ANAMNESE

ROTEIRODEENTREVISTAPARAAVALIAÇÃOPSICOLÓGICA

01- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO:

Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Religião:
Curso: Centro: Período:
Matrícula: Protocolo:
Contato:
Encaminhado por:
ENCAMINHAMENTO:
PROFISSIONAL RESPONSÁVEL:

02- DADOS DE INDENTIFICAÇÃO DOS PAIS:

Nome Pai: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Nome Mãe: Idade:
Profissão: Empresa:
Grau de instrução:
Endereço:
Telefone: E-mail
Estado civil:

03- QUEIXA PRINCIPAL:

04- EVOLUÇÃO DA QUEIXA:

-Início da queixa:

- Súbita ou progressiva:

- Quais as mudanças que ocorreram/ o que afetou:

- Sintomas:

1
05- QUEIXAS SECUNDÁRIAS:

06- HISTÓRIA CLÍNICA:

-Doença crônica: -

-Uso de medicamentos. Quais:

-Casos de internação:

-Enfrentamento:

-Sintomas físicos e/ou psicológicos:

- Psicoterapia/fono/fisio/neuro/psiquiatria:

- Hábitos Alimentares:

Para crianças ou adolescentes:

- Condições de Nascimento:

- Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Doenças infantis:
- Casos de convulsões,epilepsia,desmaios etc: -

07- HISTÓRIA FAMILIAR:

Composição Familiar: (genotograma)

2
-Dinâmica Familiar:

- Eventos Significativos:

-Rede de Apoio:

08- HISTÓRIA SOCIAL:

- Vida Social:
- Hábitos de lazer:
- Inserção em Grupos:
- Rede de Apoio:

09- DADOS ESCOLARES:

- Casos de reprovação:

- Áreas de dificuldade:

- Hábitos de Estudo:.

10- CONSIDERAÇÕES FINAIS::

11- SUGESTÃO DE ENCAMINHAMENTO:

3
Assinatura do profissional