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AULA 1

CONCEITUALIZAÇÃO DE
CASOS CLÍNICOS NA TCC

Profª Carolina Mayumi Formighieri Ikeda


INTRODUÇÃO

Nesta aula, vamos relembrar alguns conceitos importantes da terapia


cognitivo-comportamental (TCC), com um breve histórico e uma revisão dos três
níveis de cognição: pensamentos automáticos, crenças intermediárias e crenças
nucleares.
Depois, introduziremos o conceito de “conceitualização cognitiva” (ou
“conceituação cognitiva”), e vamos falar sobre sua importância no processo
terapêutico.

TEMA 1 – BREVE HISTÓRICO

Antes de aprofundarmos a conceitualização cognitiva, vamos revisar


alguns conceitos importantes.
A TCC faz parte da segunda geração (ou onda) de terapias
comportamentais. Essa terminologia foi criada para explicar de maneira didática
as diferentes correntes de terapia de base cognitiva que também levam em
consideração a importância do ambiente no qual o indivíduo está inserido e a
observação dos seus comportamentos como essenciais para entendermos melhor
como cada um de nós interpreta o mundo. A primeira onda, constituída pela
terapia comportamental, teve seu início na década de 1950 e surgiu para
questionar a efetividade da psicanálise, predominante na época, pelo viés da
modificação do comportamento.
Com base nos estudos de Bandura e na criação da teoria de aprendizagem
social, nos quais ficou claro o significado da cognição em comportamentos
voltados para a aprendizagem, estudiosos como Aaron Beck, com a terapia
cognitiva, perceberam como, por meio da modificação das cognições, seria
possível mudar a interpretação das situações e, consequentemente, influenciar no
modo como as pessoas se sentem e se comportam. Ao longo das décadas de
1970 e 1980, a TCC foi se consolidando como uma vertente importante na
psicologia mundial.

TEMA 2 – OS TRÊS NÍVEIS DE COGNIÇÃO

Como o próprio nome diz, a TCC é uma abordagem psicoterápica de base


cognitiva que usa técnicas comportamentais, considerando a influência do
ambiente na maneira como o indivíduo pensa, se sente e se comporta. Assim, é
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importante entender como nossas cognições, ou seja, qualquer coisa que passa
na nossa cabeça – pensamentos, memórias, imagens, entre outras –, muitas
vezes define nossa visão de nós mesmos e do mundo ao nosso redor. Mas, essa
nossa visão pode não ser a melhor nem a mais realista, o que pode alimentar
crenças disfuncionais.
Um exemplo de caso (que usaremos como base ao longo das aulas) mostra
isso de maneira bastante simples. Mônica é uma cliente de 34 anos, médica
casada, e procurou atendimento após duas situações que trouxeram muita
ansiedade, com as quais ela não sabia lidar. Uma das situações foi a proposta de
fazer uma palestra para profissionais de outras unidades de saúde de sua cidade,
representado a unidade onde trabalhava.
A princípio, esse momento poderia trazer muito orgulho para ela, por ter
sido escolhida para realizar essa tarefa por sua competência, de acordo com
quem a escolheu. O único problema é que, a partir do momento que ela ficou
sabendo que tinha sido escolhida, o que passou pela sua cabeça foi algo como:
“Não vou conseguir falar direito lá na frente, vão me achar uma idiota”.
Essa conclusão a deixou bastante ansiosa, seu coração estava batendo
mais rápido e suas mãos suavam mais. E vários outros pensamentos relacionados
à ansiedade foram surgindo ao mesmo tempo, como ela achar que tudo vai dar
errado, que ela vai esquecer o que tem pra falar, que ninguém vai entender o que
ela quer dizer – e isso a faria imaginar o julgamento de todas as pessoas
presentes –, ela pensaria que é uma profissional ruim, que tem algo de errado
com ela e que ela não merece estar lá.
Ufa! Você percebe o quanto o pensamento dela “andou”? Começou
pensando sobre sua palestra e acabou como uma situação totalmente
catastrófica. O problema desses pensamentos é exatamente isso: quando estão
passando por nossa mente, temos uma tendência a acreditar neles como se
fossem reflexo da realidade.
Continuando o exemplo, pensamentos desse tipo continuaram na cabeça
de Mônica ao longo das duas semanas que antecederam a palestra. Podemos
imaginar o quanto ela sofreu com as sensações de ansiedade, que dificultaram
sua preparação.
Quando chegou a manhã do dia marcado, ela alegou que estava doente e
não podia ir trabalhar. Mônica acabou se comportando de modo a fugir do que
estava causando ansiedade. Isso trouxe um alívio na hora, com certeza, mas não

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permitiu que ela pudesse enfrentar a situação temida e perceber, por exemplo,
que seu desempenho poderia ter sido melhor que o esperado, por apenas se
permitir viver a realidade da situação. Essa atitude também gerou um sentimento
de culpa por ter assumido um compromisso que não cumpriu, na sua visão, por
sua “fraqueza”.
Tal exemplo é bastante ilustrativo para entendermos que a sensação de
ansiedade não é algo que podemos simplesmente ignorar. Faz total sentindo nos
sentirmos ansiosos diante de uma exposição, como dar uma palestra. O problema
é que, para ela, a ansiedade chegou a um nível exagerado, o que aumentou a
força de pensamentos relacionados à sua incapacidade e comportamentos para
tentar aliviar essa sensação desconfortável.
Também chegamos a um dos conceitos principais da TCC: “uma mesma
situação produz reações distintas em diferentes pessoas, e uma mesma pessoa
pode ter reações distintas a uma mesma situação em diferentes momentos da
vida” (Rangé et al., 2011, p. 21). Esses pensamentos ou conteúdos cognitivos
influenciam na maneira como nos sentimos e nos comportamos, estabelecendo
um ciclo.
Com isso, já conseguimos entender a importância de identificar e aprender
a reestruturar nossas cognições. Podemos dividi-las em 3 níveis:
Pensamentos automáticos: como o próprio nome diz, é tudo que passa
pela nossa cabeça, a todo momento. São chamados de “automáticos” por conta
da rapidez com que passam, o que dificulta sua identificação. Devido a essa
rapidez, também não conseguimos questioná-los no mesmo momento, o que nos
faz acreditar facilmente no seu conteúdo. Como no primeiro pensamento do
exemplo anterior, Mônica nem questionou a ideia de conseguir ou não falar bem
na palestra; ela simplesmente acreditou que não iria conseguir, o que
desencadeou a reação negativa.
Pressupostos subjacentes: os pressupostos subjacentes são regras,
atitudes ou pressupostos baseados nas crenças nucleares. Usando o mesmo
exemplo, ela poderia, ao longo das duas semanas, ter pensado: “Pessoas que
conseguem dar palestras são bem-sucedidas” e “Se eu não conseguir, então sou
um fracasso”. Fica bem claro como um pressuposto desses pode aumentar a
ansiedade de qualquer pessoa, pois a consequência de não conseguir fazer a
palestra afeta como ela se vê, e a faz acreditar que isso é uma prova de que é
fracassada.

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Crenças nucleares: são o terceiro nível da cognição, o mais profundo de
todos. Com origem, em grande parte, na mistura do nosso temperamento com
nossas experiências iniciais de vida, elas formam ideias inflexíveis e, com base
nelas, interpretamos nossa realidade. No exemplo de Mônica, podemos identificar
uma crença nuclear de si mesma como um fracasso. Uma vez colocada para fazer
a palestra, é possível perceber que essa ideia de si mesma, que é bastante
enraizada, vai contribuir para pensamentos automáticos disfuncionais, como
duvidar de sua capacidade, e para confirmar a ideia de que, segundo seu
pressuposto, será um fracasso se não conseguir cumprir a tarefa.
Entender esses conceitos da TCC é a base do processo terapêutico. A
psicoeducação do cliente baseada nos princípios básicos da abordagem, vistos
anteriormente, é feita desde a primeira sessão, para que ele se familiarize com
essa nova visão de suas dificuldades.

TEMA 3 – ESTRUTURA DAS SESSÕES

Uma sessão baseada nos pressupostos da TCC é constituída de alguns


passos importantes:

• Verificação do humor: geralmente é feita logo no início da sessão, com


questionários específicos ou perguntas diretas do terapeuta. Uma opção
simples seria perguntar ao cliente com qual emoção ou emoções da
imagem a seguir ele se identificou na semana e se conseguiu perceber o
que causou tal mudança;

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Figura 1 – Possibilidades de humor na terapia

Fonte: Kolonko/Shutterstock.

• Ponte com a sessão anterior: inclui a revisão das tarefas dadas no último
encontro;
• Agenda da sessão: feita em conjunto com o cliente, com os tópicos que
vão ser abordados;
• Discussão dos tópicos: responsável pela maior parcela da sessão e
concluída com uma nova tarefa combinada entre ambas as partes;
• Resumo final e feedback do cliente: para o terapeuta, com sua
percepção da sessão.

O processo terapêutico na TCC é bastante estruturado e voltado para o


momento presente, buscando uma melhor qualidade de vida para o cliente. É um
processo com começo, meio e fim, cujo objetivo é desenvolver novas habilidades
no cliente, para ele entender suas questões com outra perspectiva e lidar da
melhor maneira possível com sua vida.
A construção de uma boa relação terapêutica também é outro aspecto
importante para o andamento da terapia. O papel do terapeuta como alguém com
uma postura empática, interessada e que preza pela colaboração com seu cliente
é essencial para que o processo seja bem-sucedido.
Como é possível perceber, o terapeuta precisa se aperfeiçoar a todo
momento para guiar esse processo, pois precisa prezar pela organização e
estrutura da sessão, ao mesmo tempo que está ali para lidar com as demandas
do cliente conforme elas aparecem, e acolher seu sofrimento.

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Assim, para darmos conta de todos esses fatores durante uma sessão, a
conceitualização é um recurso que facilita o raciocínio do terapeuta e o
entendimento do cliente, colaborando para chegar ao objetivo.

TEMA 4 – O QUE É CONCEITUALIZAÇÃO?

A conceitualização cognitiva, tema principal da nossa aula, é uma


ferramenta essencial para o processo terapêutico em TCC. Relembramos, nos
tópicos anteriores, conceitos necessários para conseguirmos desenvolver essa
conceitualização da melhor maneira possível.
Sabemos que a TCC é uma abordagem baseada em evidências. Diversos
estudos e pesquisas são realizadas com frequência e buscam criar protocolos e
modelos de entendimento e intervenção terapêutica, o que acaba atraindo
profissionais e pessoas em busca de atendimento. Para Kuyken, Padesky e
Dudley (2010, p. 41), “apesar da necessidade de mais pesquisas relacionadas ao
entendimento da contribuição da conceitualização em si, acreditamos que ela nos
desafia a desenvolver modelos mais prováveis de atender aos padrões baseados
em evidências”.
Conceitualização é a união entre teoria, pesquisa e experiências do cliente.
Ela valoriza tanto a habilidade do terapeuta em trazer seu conhecimento e domínio
do lado teórico como a contribuição do cliente com suas observações e
consciência sobre experiências internas e externas. Todas essas informações são
essenciais para entender cada caso, deixando evidente que a conceitualização é
uma ferramenta a ser usada com o cliente, e não como algo restrito ao terapeuta.
Além de auxiliar o profissional a entender da melhor maneira possível as
demandas do cliente e como elas podem se relacionar, a colaboração entre as
duas partes também o estimula a permanecer interessado e concentrado no que
está acontecendo, pois o torna ativo no próprio tratamento, provocando seu
interesse ao compreender, com o respaldo da teoria, dificuldades que muitas
vezes estiveram sempre presentes em sua vida.

TEMA 5 – IMPORTÂNCIA DA CONCEITUALIZAÇÃO

O momento em que o cliente busca a terapia é muito significativo em sua


vida pois, na maioria das vezes, é quando desvantagens ou perdas começam a
superar as vantagens ou ganhos de não se abrir a uma pessoa estranha. Então,

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o que o terapeuta puder fazer para motivá-lo a continuar e conseguir ver uma
melhora é de grande ajuda para ambas as partes.
Uma das habilidades mais importantes de um terapeuta é a empatia.
Independentemente de sua abordagem e da maneira como trabalha, o terapeuta
precisa sempre colocar em prática a capacidade de se colocar no lugar do cliente
e, principalmente, de mostrar que seu sofrimento tem sentido; a validação de suas
dificuldades e questões mostra acolhimento e apoio. Muitas vezes, é no ambiente
terapêutico a primeira vez que o cliente obtém essa validação e compaixão de
alguém. Mas também ajuda quem já buscou se abrir com alguém e teve seus
sentimentos diminuídos e invalidados, como se não existisse motivo para se sentir
de determinada maneira.
Desse modo, a conceitualização, por si só, já é um exercício de validar os
problemas do cliente. Com isso, a possibilidade de esse cliente se sentir à vontade
para se abrir é muito maior.
Ao longo das sessões durante o período de avaliação, a colaboração entre
terapeuta e cliente também pode abrir espaço para testar as hipóteses elaboradas
pelo profissional sobre seu funcionamento. Uma vez que as informações foram
analisadas, pode-se identificar os gatilhos para as dificuldades, o que mantém
essas dificuldades e quais são os fatores que ajudam ou atrapalham o cliente.
A partir daí, tarefas como preencher o registro de pensamentos
disfuncionais (RPD), que vamos ver com mais detalhes posteriormente, podem
auxiliar a comprovar ou desmentir hipóteses sobre os problemas apresentados.
A investigação da história de vida também conta com muito do que o cliente
traz. Entender o andamento da sua vida e como ele vê o que aconteceu colabora
para identificar a possível origem de certas crenças e por que são tão presentes
na sua vida. Muitas vezes, tais crenças são internalizadas desde muito cedo.
O contexto cultural em que o cliente nasceu e cresceu também pode
influenciar. Famílias asiáticas, como as de origem japonesa, são mais conhecidas
pela valorização da inibição emocional, ao contrário de famílias italianas, por
exemplo.
Precisamos sempre lembrar que, apesar de nosso estudo e constante
aprimoramento na TCC, o cliente é o maior especialista de si mesmo. É o único
com acesso às suas experiências internas, incluindo sua interpretação muito
particular das situações que o afetam.

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Posteriormente, vamos auxiliar o cliente a entender se tais percepções são
muito disfuncionais ou irrealistas, mas, num primeiro momento, saber qual é a
visão dele sobre o que acontece e ajudar a entender qual é a dinâmica
estabelecida é outro ponto essencial.
Como vimos, a TCC consiste em sessões estruturadas, nas quais fazemos
uma agenda no início para organizar os tópicos a serem trabalhados e
coordenamos o tempo de modo mais efetivo. No sentido prático, a
conceitualização também acaba sendo muito importante, pois é ela que nos
auxilia a “traduzir” as experiências do cliente a certos padrões, que consistem no
conjunto de algumas de suas crenças relacionadas a determinada situação.
Esse conjunto, que chamamos de “esquemas”, interpreta as informações
do ambiente pelo filtro das crenças, somado às estratégias comportamentais
adotadas no momento, formando o modo. Podemos pegar o exemplo de Mônica
para ilustrar isso. Ela ficou ansiosa quando soube da proposta da palestra, o que
influenciou seu modo de se ver e se sentir ao longo das semanas que
antecederam o compromisso, assim como na maneira como se comportou,
quando fugiu da situação.
Percebemos que a conceitualização, no geral, é vista como ferramenta
essencial para o período de avaliação de um caso. Mas também podemos vê-la
como uma intervenção, e pode ser usada com esse objetivo, na medida em que
ensina uma perspectiva diferente sobre o funcionamento do cliente. Assim, sua
presença é importante em todas as fases da terapia, auxiliando o terapeuta a
desenvolver sua visão do indivíduo e possíveis intervenções, além de estimular a
participação ativa do cliente.
Aliás, em fases mais avançadas do processo, a terapia pode parecer
“emperrada”. As intervenções propostas pelo terapeuta, baseadas nas hipóteses
elaboradas na conceitualização, podem não surtir o efeito esperado. Algo muito
importante a ser lembrado e reforçado sempre para o cliente é que a
conceitualização está em constante mudança durante o processo. Algo novo que
o cliente traz pode mudar muito o entendimento do caso, e o terapeuta precisa ser
flexível para incorporar as novas informações.

FINALIZANDO

O objetivo desta aula foi revisar alguns conceitos básicos da TCC para o
entendimento da conceitualização cognitiva no processo terapêutico, assim como

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explicar como essa ferramenta pode ajudar o profissional em diversos momentos
da terapia.
Posteriormente, vamos aprender como fazer uma conceitualização,
passando por todos os tópicos necessários para descrever, avaliar e planejar a
intervenção do caso pela ótica da TCC.

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REFERÊNCIAS

KUYKEN, W.; PADESKY, C. A.; DUDLEY, R. O dilema de Procrusto. In: _____.


Conceitualização de casos colaborativa: o trabalho em equipe com clientes em
terapia cognitivo comportamental. Porto Alegre: Artmed, 2010. p. 19-43.

PALMA, P. C.; RIOS, B. F.; NEUFELD, C. B. Conceitualização cognitiva: um


exemplo de caso. In: ARAÚJO, N. C.; RUBINO, J. P.; OLIVEIRA, M. I. S. (Org.).
Avaliação e intervenção na clínica em terapia cognitivo-comportamental: a
prática ilustrada. Novo Hamburgo: Synopsys, 2018. p. 132-160.

RANGÉ, B. et al. Terapia cognitiva. In: _____. Psicoterapias cognitivo-


comportamentais: um diálogo com a psiquiatria. 2. ed. Porto
Alegre: Artmed, 2011. p. 20-32.

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