SUBSISTEMAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

INTEGRAL: SISTEMA DE SEGURIDAD

SOCIAL EN SALUD
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 SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL
EN SALUD (SGSSS)

En el año de 1993 con la Ley 100 se inició el camino para lograr la cobertura
en salud para todos los colombianos. La reforma al sistema de salud tuvo
como fin evitar el monopolio del Estado y permitir el derecho de la
competencia con la incorporación de Empresas Prestadoras de Salud.

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¿Cuál es el objetivo del SGSSS ?

Tiene como objetivo regular el derecho fundamental de la salud y crear

condiciones de acceso, en todos los niveles de atención, para toda la
población residente en Colombia.

¿Cómo está integrado el SGSSS?

1. Por el Estado, a través del Ministerio de Salud y Protección Social, quien

actúa como organismo de coordinación, dirección y control.
2. Por las Entidades Promotoras de Salud (EPS), responsables de la afiliación
y el recaudo de las cotizaciones y de garantizar la prestación del servicio a
los afiliados.
3. Por las instituciones prestadores de salud (IPS), que son los hospitales,
clínicas y laboratorios, etc, encargadas de prestar la atención a los
usuarios.
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4. Por las Entidades Territoriales y la Superintendencia Nacional de Salud.

¿Cómo se accede al SGSSS?

Se accede a través del Régimen Contributivo y a través del Régimen

Subsidiado.

Al Régimen Contributivo deben afiliarse: todas las personas vinculadas a

través de contrato de trabajo, los servidores públicos, los pensionados, los
trabajadores independientes con capacidad de pago, las madres comunitarias
y los aprendices en etapa lectiva y productiva. Estas personas deben hacer un
aporte mensual (cotización) a una EPS, para que esta les garantice la
atención en salud a través de las IPS.
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En el caso de un empleado, el valor de la cotización es de

12,5% del salario mensual, 8,5% le corresponde pagarlo al
empleador y 4% al empleado; el trabajador independiente
paga mensualmente 12,5% de sus ingresos como valor de
la cotización (ver Decreto 1273 del 23 de julio de 2018);
el pensionado, paga 12% de su ingreso mensual; y en el
caso de los aprendices en etapa lectiva y productiva, la
cotización será cubierta plenamente por la empresa
patrocinadora, sobre la base de un salario mínimo legal
mensual vigente.
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Si por razón de enfermedad o por causa de un accidente no relacionado con
el trabajo, el afiliado debe soportar una incapacidad temporal, su afiliación
le da derecho a recibir, durante ese tiempo, un auxilio monetario así:
 Los primeros 2 días deben ser asumidos por el empleador sobre mínimo el
66.67 % del IBC.
 Del día 3 al día 90 el pago del subsidio de incapacidad estará a cargo de la
EPS con el mismo porcentaje: 66,67%.
 Del día 91 al 180, lo paga la EPS al 50% del IBC.
 Del día 181 al 540, deberá pagar el fondo de pensiones al que se
encuentre afiliado el trabajador incapacitado, y se mantendrá el 50 % del
IBC.
 Para incapacidades mayores a 540 días las debe pagar la EPS al 50%, de
acuerdo con la Ley 1753 de 2015 art. 67 literal a) y el Decreto 1333 del 27
de julio de 2018.
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En el Régimen Subsidiado deben estar afiliadas las personas que sin tener las
calidades para ser afiliados en el Régimen Contributivo o a/ Régimen Especial o de
Excepción, cumplan las condiciones establecidas en el Decreto Único
Reglamentario Sector Salud 780 de 2016, en su art. 2.1.5.1., tales como: las
clasificadas en los niveles 1 o 2 del Sisbén, y las poblaciones especiales
prioritarias, tales como personas en condición de desplazamiento, población
infantil abandonada a cargo del ICBF, menores desvinculados del conflicto armado,
comunidades indígenas; personas mayores en centros de protección; población
rural migratoria; personas del programa de protección a testigos; población
habitante de calle; los voluntarios acreditados y activos de la Defensa Civil
Colombiana, Cruz Roja Colombiana y cuerpo de bomberos, así como su núcleo
familiar; entre otros.

La identificación de los beneficiarios del Régimen Subsidiado se hará en todos los

municipios del país mediante la aplicación de la encuesta Sisbén (Sistema de
Selección de Beneficiarios), la cual es una encuesta de clasificación
socioeconómica, diseñada por el Departamento Nacional de Planeación (DNP).
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Las personas afiliadas al Régimen Subsidiado recibirán los

mismos servicios de salud del Régimen Contributivo, pero
no se les pagará incapacidades por enfermedad general,
ni por maternidad, ni paternidad, pues estas solo se
reconocen a los afiliados cotizantes del Régimen
Contributivo.

Una persona no puede estar afiliada a la vez al Régimen

Contributivo y al Subsidiado.
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Aspectos importantes a resaltar de la nueva Ley

Estatutaria de Salud: Ley 1751 del 16 de febrero de
2015.
 Elevó la salud al nivel de derecho fundamental
autónomo, pues antes estaba consagrada como un
servicio evolucionando poco a poco a derecho, lo que
quiere decir que la salud debe ser garantizada bajo la
responsabilidad del Estado a todas las personas sin
distingo de ninguna naturaleza.
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 El POS se acaba, ya que el servicio de salud se debe prestar de

manera integral, los pacientes recibirán lo que necesiten para
recuperarse sin incurrir en abusos o excesos, para no poner en
riesgo los recursos del sistema.

 Los usuarios no tendrán derecho a: servicios de corte estético,

suntuario o cosmético; terapias, medicamentos o tratamientos
experimentales cuya eficacia no esté científicamente probada o
que se ofrezcan en el exterior, sabiendo que en Colombia hay
alternativas. El Ministerio de Salud definirá ese listado de
exclusiones. (Resolución 5267 de 2017, primera lista de
exclusiones).
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 Las personas estarán afiliadas al Sistema de Salud no a una EPS,

por lo tanto existe la movilidad entre regímenes.

 Todas las IPS deben atender las urgencias, por lo tanto no podrán
colocar obstáculos, exigir pagos o solicitar autorizaciones.
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¿Cuáles son las reglas de afiliación al Sistema de Salud?

El Decreto 2353 del 3 de diciembre de 2015 (ya

incorporado en el Decreto Único Reglamentario Sector
Salud 780 de 2016 a partir del art. 2.1.1.1.) unifica y
actualiza las reglas de afiliación al sistema de salud.
Además, crea el Sistema de Afiliación Transaccional (SAT)
y define los instrumentos para garantizar la continuidad
de la afiliación y el goce efectivo del derecho a la salud.
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¿Qué es el Sistema de Afiliación Transaccional?

Es una plataforma que dispondrá el Ministerio de Salud y Protección
Social para registrar y consultar, en tiempo real, los datos de la
información básica y complementaria de los afiliados, la afiliación y
sus novedades en el SGSSS. (www.miseguridadsocial.gov.co)
(Mediante la Resolución 768 del 8 de marzo de 2018 se adoptan las
reglas y condiciones generales para la operación del SAT).

¿Cómo se define la afiliación al SGSSS?

Como un acto que se realiza por una sola vez, por medio del cual se
adquieren los derechos y obligaciones que del mismo se derivan.
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¿Cómo se efectúa la afiliación al SGSSS?

Mediante el registro en el SAT y la inscripción a una sola EPS.

¿Cuáles son los principales beneficios del Decreto 2353

de 2015?
 La afiliación se realiza por una solo vez en el Sistema y la
desafiliación solo ocurre por la muerte del cotizante, el
cabeza de familia o el beneficiario.
 No es condición para la afiliación “diligenciar la declaratoria
de salud”. Por tanto, la EPS no la puede exigir sino después
de efectuada la afiliación.
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 Desde la fecha de la afiliación los afiliados tienen derecho a todo el
plan de beneficios y no solo a la atención inicial de urgencias en el
primer mes de afiliación como ocurría antes.
 Se amplió la composición del núcleo familiar del cotizante, ahora
podrán permanecer como beneficiarios los hijos menores de
veinticinco (25) años de edad que dependen económicamente del
cotizante sin que sea necesario acreditar la calidad de estudiante;
además, podrán incluirse como beneficiarios a los nietos mientras la
madre o el padre tenga la condición de beneficiario; los sobrinos y
hermanos menores de veinticinco (25) años de edad o de cualquier
edad si tienen incapacidad permanente y dependen económicamente
del cotizante si los padres han fallecido o han perdido la patria
potestad o están ausentes; y los menores de dieciocho (18) años
entregados en custodia legal por la autoridad competente.
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 El cotizante podrá inscribir en su núcleo familiar mediante el
pago de una Unidad de Pago por Capitación-UPC adicional a
otras personas que tengan la condición de familiares que se
encuentren hasta el cuarto grado de consanguinidad o
segundo de afinidad, tales como: hijos mayores de 25 años
de edad; padre o madre cuando no puedan ser inscritos
como beneficiarios, hermano(a)s, abuelo(a)s, sobrino(a)s,
tío(a)s, primo(a)s, suegro(a), yerno/nuera, cuñado(a)s,
abuelos del cónyuge si dependen económicamente de él y no
cumplen las condiciones para ser cotizantes o beneficiarios
en el Régimen Contributivo. Estas personas se denominan
“Afiliados Adicionales”.
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 Si una persona reúne las condiciones para ser
beneficiario de un cotizante y este se niegue a su
inscripción, podrá acudir a la afiliación de oficio.
 Para trasladarse de EPS el afiliado debe: diligenciar el
formulario de reporte de novedades; llevar inscrito en
la EPS 360 días calendario continuos o discontinuos; no
estar él o alguno de sus beneficiarios internado en una
IPS, y si es independiente estar al día en el pago de
aportes.
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Para tener en cuenta….

El Ministerio de Salud y Protección Social a través de la

Resolución 3951 de agosto 2016 (modificada por las
Resoluciones 5884 del 30 de noviembre de 2016 y la 532 del 28
de febrero de 2017) implementa Mipres, una plataforma web
donde el profesional en salud podrá formular los
medicamentos, servicios y tecnologías que no se encuentren
cubiertos en el Plan de Beneficios de Salud (PBS), esto con el
fin de dar autonomía del ejercicio profesional.
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El artículo 20 de la Ley 1751 de 2015, se refiere a la política pública
en salud, estableciendo que:

“El Gobierno Nacional deberá implementar una política social de

Estado que permita la articulación intersectorial con el propósito de
garantizar los componentes esenciales del derecho, afectando de
manera positiva los determinantes sociales de la salud.

De igual manera dicha política social de Estado se deberá basar en la

promoción de la salud, prevención de la enfermedad y su atención
integral, oportuna y de calidad, al igual que rehabilitación.”
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Luego, la Ley 1753 de 2015 (por la cual se expide el Plan Nacional
de Desarrollo 2014-2018), establece en su artículo 65, que:

“El Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS), dentro del marco

de la Ley 1751 de 2015, Estatutaria en Salud, así como las demás
leyes vigentes, definirá la política en salud que recibirá la población
residente en el territorio colombiano, la cual será de obligatorio
cumplimiento para los integrantes del Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS) y de las demás entidades que tengan a su
cargo acciones en salud, en el marco de sus competencias y
funciones.”
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Dando cumplimiento al marco normativo anterior, el Ministerio de
Salud expide la Política de Atención Integral en Salud (PAIS),
adoptada a través de la Resolución 429 del 17 de febrero de 2016.

Lo que busca dicha Política es dirigir el Sistema hacia la generación

de las mejores condiciones de la salud de la población mediante la
regulación de las condiciones de intervención de los agentes hacia el
“acceso a los servicios de salud de manera oportuna, eficaz y con
calidad para la preservación, el mejoramiento y la promoción de la
salud” (artículo 2 de la Ley 1751, Estatutaria de Salud), para así
garantizar el derecho a la salud.
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La PAIS requiere un modelo operacional el cual se denominó Modelo
Integral de Atención en Salud (MIAS).

Este modelo debe adoptar las “herramientas para orientar la

intervención de los diferentes agentes del Sistema de forma que
induzcan a la transformación de la atención con miras a lograr los
resultados en salud a partir del mejoramiento del acceso a los
servicios, de manera oportuna, eficaz y con calidad. El propósito del
MIAS es por tanto la integralidad en el cuidado de la salud y el
bienestar de la población y los territorios en que se desarrollan, lo
cual requiere la armonización de los objetivos y estrategias del
Sistema alrededor del ciudadano como objetivo del mismo.”
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De acuerdo con el artículo 5 de la Resolución 429 de 2016, el MIAS tiene diez
componentes, uno de los cuales es la regulación de Rutas Integrales de Atención en
Salud – RIAS (reguladas en la Resolución 3202 del 25 de julio de 2016). Hay 3 tipos
de rutas: a) Ruta Integral de Atención para la Promoción y Mantenimiento de la
Salud; b) Rutas Integrales de Atención en Salud para poblaciones en Riesgo y c) Rutas
Integrales de Atención en salud para eventos Específicos priorizados para cada grupo
de población en riesgo.

El Ministerio de Salud definió para la Ruta del literal b) 16 grupos de riesgo y uno de
los grupos de riesgo priorizados por la PAIS es la “Población con riesgo o
enfermedad y accidentes laborales”, razón por la cual desde agosto del año 2017
se inició la construcción de la ruta de atención integral para este grupo de riesgo.

La construcción de las RIAS obedece a un proceso de priorización de grupos de riesgo

con características similares en términos de eventos de interés en salud pública, y al
poseer dichas características similares, es posible definir una respuesta social
organizada y coherente que permite su gestión integral.