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Setembro de 2019

Guia Prático de Atualização


Departamento Científico de Infectologia (2016-2018)
Departamento Científico de Emergência (2016-2018)
Departamento Científico de Terapia Intensiva (2016-2018)

Dengue

Departamento Científico de Infectologia


Presidente: Marco Aurélio Palazzi Sáfadi
Secretária: Analíria Moraes Pimentel
Conselho Científico: Aroldo Prohmann de Carvalho, Jaqueline Dario Capobiango,
Leda Lucia Moraes Ferreira, Maria Ângela Wanderley Rocha,
Robério Dias Leite, Sílvia Regina Marques

Departamento Científico de Emergência


Presidente: Hany Simon Junior
Secretário: Sulim Abramovici
Conselho Científico: Carlos Frederico Oldenburg Neto,Katia Telles Nogueira, Sérgio Luís Amantéa,
Milena de Paulis, Marcelo Conrado dos Reis, Amélia Gorete Afonso da Costa Reis

Departamento Científico de Terapia Intensiva


Presidente: Werther Brunow De Carvalho
Secretário: Ricardo Maria Nobre Othon Sidou
Conselho Científico: Lara De Araújo Torreão, Norma Suely Oliveira, Michelle Luiza Cortez Gonin,
Helena Muller, Marcelo Barciela Brandão

Introdução gue no mundo, com aproximadamente 80-85%


da nossa população vivendo em áreas endêmi-
cas para a doença2. Nos anos de 2015 e 2016,
A dengue é considerada a virose urbana mais vivenciamos as piores epidemias do país, com
difundida no mundo, estimando-se em aproxi-
aproximadamente 3 milhões de casos prováveis
madamente 3,6 bilhões o número de pessoas
de dengue relatados durante estes dois anos e
que vivem em países endêmicos, com quase 100
mais de mil mortes. As morbidade e mortalidade
milhões de casos de dengue relatados e 9000
elevadas da dengue no nosso país tornam impe-
mortes anualmente1. No Brasil, a doença vem
rativa a necessidade de revisarmos os principais
sendo particularmente associada a morbidade
aspectos desta doença.
e mortalidade significativas nos últimos anos,
sendo atualmente o país responsável pelo maior A Dengue pode se comportar como uma sep-
número de casos anualmente relatados de den- se viral com peculiaridades distintas e únicas

1
Dengue

que devem ser conhecidas para manejo adequa- Este documento da SBP, escrito em parceria
do do seu tratamento. O conhecimento da fisio- com os departamentos de Infectologia, Emer-
patologia da Dengue permite o estadiamento de gência e Terapia Intensiva tem, portanto, o ob-
gravidade e a melhora da qualidade na condução jetivo de servir como ferramenta de consulta e
clínica do tratamento. A gravidade é determina- de atualização dos pediatras brasileiros para o
da pelo extravasamento de fluídos e proteínas manejo adequado da dengue.
do leito vascular para os espaços intersticiais e
cavidades serosas, devido ao aumento de per-
meabilidade vascular generalizada, ocasionada
Etiopatogênese
por resposta inflamatória sistêmica generaliza-
da ou seletiva que quando desregulada leva às
formas de Choque e à Síndrome de Disfunção de O virus da dengue é um RNA vírus do gêne-
Múltiplos Órgãos. ro Flavivirus, pertencente à família Flaviviridae.
São conhecidos quatro sorotipos diferentes do
Quanto à fisiopatologia, o principal deter- virus da dengue: DENV-1, -2, -3, e -4. A infec-
minante de gravidade é o extravasamento de ção com um tipo de DENV promove imunidade
fluídos, sendo que o principal determinante de permanente contra este tipo e imunidade fugaz,
mortalidade, entretanto, são as disfunções orgâ- de curta duração (geralmente de meses) contra
nicas que estão relacionadas ao estado de hipo- a infecção causada pelos demais tipos de DENV.
perfusão tecidual não identificadas. A presença Cada um dos quatro sorotipos tem variantes
de sangramento não define a gravidade da doen- genéticas, existindo uma associação entre de-
ça, pois esse fenômeno pode estar presente em terminadas variantes genéticas dos sorotipos
todas as suas formas clínicas. com maior gravidade da infecção5,6. Entre essas
variantes associadas à doença mais grave em in-
A incorporação do termo Síndrome da res- fecções secundárias, destacam-se os genótipos
posta inflamatória sistêmica e disfunção orgâni- “Asiáticos” dos DENV-2 e DENV-37,8.
ca na abordagem atual pela nova classificação da
OMS 2009 facilita o entendimento da fisiopato- A patogênese da dengue é multifatorial, re-
logia e a percepção de inúmeras situações, ditas sultante de interações complexas entre caracte-
sepse-símile. Apresenta boa acurácia em relação rísticas do hospedeiro e do agente viral.
à definição das formas mais graves e serve para Estudos de soroprevalência em Cuba e na
orientar a conduta terapêutica inicial, aproxi- Tailândia dão suporte para o papel da infecção
mando o tratamento da dengue aos protocolos secundária heterotípica como fator de risco para
e rotinas já implantados na assistência médica. a ocorrência de formas graves de dengue, ape-
Além disso, incorpora conceitos atuais da fisio- sar de haver relatos de casos graves associados à
patologia da dengue como SIRS, choque, seus primo-infecção. O intervalo de tempo decorrido
estágios evolutivos e disfunção orgânica que entre infecções também parece desempenhar
podem levar a quadros como SARA (desconforto papel na gravidade dos casos, tendo sido obser-
respiratório grave) e CIVD (coagulação intravas- vado maior gravidade em infecções separadas
cular disseminada; formas de hemorragia impor- por períodos maiores de 20 anos em compara-
tantes)3. ção a intervalos mais curtos1, 6-11.

Essa revisão de nomenclatura, substituindo a A teoria da “facilitação por anticorpos da


antiga classificação OMS 1996 (DF/FHD/ SSD), foi penetração em monócitos” (antibody dependent
útil para dar ênfase aos sinais de alarme e cho- enhancement, ADE), inicialmente formulada por
que, já que a situação que coloca o paciente em Halstead na década de 1970, é uma hipótese
risco é o choque, secundário ao extravasamento para justificar a maior gravidade da dengue em
plasmático3,4. infecções secundárias ou em lactentes filhos de

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mães infectadas que apresentam infecção por artrópode, há raros relatos de transmissão em
um tipo heterólogo no primeiro ano de vida12. transplantes de órgãos, transfusão de sangue, e
De acordo com esta teoria, os pacientes que transmissão vertical, de uma mãe infectada para
sofrem uma segunda infecção, por um soroti- o feto1-6.
po diferente daquele responsável pela primo-
Os sintomas da dengue no homem, geral-
-infecção, apresentam risco maior de desenvol-
mente, se iniciam 4 a 7 dias após a picada do
ver as formas graves de dengue. Os anticorpos
mosquito, podendo este período de incubação
heterólogos pré-existentes, não neutralizantes,
(conhecido como período intrínseco de incuba-
reconhecem o novo vírus infectante, forman-
ção) variar de 3 a 14 dias (figura 1). Para que a
do complexos antígeno-anticorpo, que pene-
transmissão do DENV ocorra, o mosquito deve
tram e multiplicam-se nas células do sistema
picar o individuo infectado durante a fase vi-
fagocítico-mononuclear paradoxalmente com
rêmica, que dura em geral 5 a 7 dias, inician-
maior eficiência, aumentando assim o número
do-se já desde 1 a 2 dias antes do início dos
de células infectadas e exacerbando a infecção.
sintomas. Importante salientar que esta fase
Ocorre ativação dos linfócitos T e liberação de
virêmica ocorre também em indivíduos assinto-
citocinas (mediadores vasoativos – IL-2, TNFα,
máticos, podendo, portanto, haver transmissão
INFγ, FAP), resultando em aumento da perme-
do DENV ao mosquito caso seja picado. No or-
abilidade vascular, extravasamento de plasma,
ganismo do mosquito o DENV necessita de 8 a
destruição plaquetária e manifestações he-
12 dias para iniciar o processo de replicação e
morrágicas que caracterizam as formas graves
poder ser transmitido a outros humanos (perí-
da dengue. A participação dos linfócitos T de
odo extrínseco de incubação), permanecendo
memória ativados em uma infecção secundária
potencialmente infectante pelo resto de sua
com sorotipos heterólogos, além da ativação do
vida. O mosquito macho não transmite a doen-
sistema complemento, são fatores que podem
ça, pois alimenta-se de seiva de plantas, sendo
contribuir para o desenvolvimento das formas
que a fêmea age predominantemente de dia1,6.
graves de dengue.
(Figura 1)
Em relação às características genéticas do
hospedeiro associadas à maior gravidade, des-
Figura 1: Ciclo de transmissão do vírus da dengue.
tacamos a idade (mais frequente em crianças),
sexo (feminino), raça (branca) e indivíduos com
doenças crônicas (especialmente asma, diabe- Transmissão do Vírus da
tes, hemoglobinopatias)1,6-14. Dengue pelo Aedes aegypri

Mosquito pica/ Mosquito pica de novo/


adquire o vírus transmite o vírus

Epidemiologia Extrínseco Intrínseco


Período Período
de incubação de incubação
Os mosquitos do gênero Aedes são os res-
ponsáveis pela transmissão da dengue ao ho- Viremia Viremia
mem. O vetor artrópode primário é o Aedes 0 5 8 12 16 20 24 28
aegypti, havendo também, em menor escala, Doença DIAS Doença
transmissão pelo Aedes albopictus e pelo Ae-
Homem #1 Homem #2
des polynesiensis em algumas regiões. Na Áfri-
ca e no sudoeste da Ásia foi descrito um ciclo
silvestre de transmissão do DENV para primatas A doença é endêmica em vários países das
não humanos, mas sem transmissão consistente regiões tropicais e subtropicais, ocorrendo
para o homem. Além da transmissão pelo vetor anualmente durante a estação em que os mos-

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Dengue

quitos do gênero Aedes encontram condições A distribuição de casos de acordo com os


ideais de se proliferar, ou seja, no período de sorotipos mostra grande diversidade, com pre-
chuvas. Epidemias podem ocorrer quando há domínio do DENV-1 no início dos anos 2000, se-
acúmulo de mosquitos vetores, em uma popu- guido por um período de maior prevalência do
lação de indivíduos sem imunidade a algum dos DENV-3 a partir de 2003 e do DENV-2 a partir de
quatro sorotipos de DENV, oferecendo assim 2006. Nos últimos anos, até 2018, houve predo-
condições propícias para a infecção de gran- mínio de circulação do sorotipo 1.
de número de pessoas em um curto espaço de
Em 2017 foram registrados 239 mil casos
tempo1-4.
prováveis de dengue no país, com confirmação
O vetor Aedes aegypti havia sido erradica- de 293 casos de dengue grave e 2709 casos de
do do Brasil e das Américas na década de 1950, dengue com sinais de alarme, com 185 óbitos.
como resultado do programa de controle da fe- Em 2018 o panorama se manteve relativamente
bre amarela, implementado pela Organização estável, com 266 mil casos prováveis de den-
Pan Americana de Saúde (OPAS). Entretanto, o gue, 321 casos de dengue grave e 3616 casos de
término do programa fez com que a região vol- dengue com sinais de alarme e 155 óbitos. Em
tasse a ser infestada pelo mosquito15. No Brasil a 2019, notamos uma tendência de aumento na
partir da década de 1980 as taxas de incidência circulação do vírus, com predominância do soro-
da doença aumentaram de maneira consistente, tipo 2, responsável por 85% das amostras sub-
sendo que no período entre 2000 e 2010 fo- metidas a identificação nos primeiros 3 meses
ram relatados quase 8 milhões e 500 mil casos do ano. Até a 11ª semana (16/03/2019), foram
(200.000 casos em 2000 e mais de um milhão de registrados 229.064 casos prováveis de dengue
casos em 2010)2. Neste mesmo período ocorre- no país, 173 casos confirmados de dengue gra-
ram 221 mil casos de dengue grave, com 3.058 ve, 2052 casos de dengue com sinais de alarme
mortes. Historicamente, as regiões mais afetadas e 62 óbitos17.
do país são as regiões Sudeste e Nordeste, sen-
do que em anos recentes a região Centro-Oeste
passou também a apresentar elevadas taxas de Quadro clínico
incidência da doença.

Observa-se claro padrão sazonal da doença, As manifestações clínicas da doença são


com predomínio absoluto de casos entre os me- bastante variadas, desde formas assintomáticas
ses de janeiro e junho, correspondendo ao perí- até formas graves da doença, podendo evoluir
odo de chuvas e intensa umidade, facilitando a para o óbito6,16.
sobrevivência e proliferação do Aedes aegypti.
O quadro da dengue clássica é caracterizado
Existe uma tendência de maior número de casos
por febre alta, de início abrupto, com duração de
em mulheres do que em homens, a exemplo do
2 a 7 dias (fase febril), acompanhada de dor de
observado em outros países da América Latina.
cabeça, odinofagia, mialgia, artralgias, dores na
Em relação aos grupos etários acometidos, o
região retro-orbital, anorexia, astenia, hiperemia
Brasil mostrava tendência, nas últimas décadas,
conjuntival, náuseas, vômitos, rash macular ou
de maior prevalência da doença, especialmente
maculopapular, e, em alguns casos, gengivorra-
de casos graves, em adultos jovens. Entretanto,
gia, epistaxe e aparecimento de petéquias pelo
a partir de 2006 nota-se uma mudança neste
corpo.
padrão, com aumento no número de hospita-
lizações de crianças menores de 15 anos de Três fases clínicas são descritas: febril, crítica
idade2,16. e de recuperação16. (Figura 2)

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Figura 2: Fases clínicas da Dengue

Adaptado de Yip WCL. Dengue haemorrhagic fever: current approaches to management. Medical Progress, 1980, 7:13.

Fase febril quatro evacuações por dia, o que facilita o diag-


nóstico diferencial com gastroenterites de ou-
A primeira manifestação é a febre, geral-
tras causas. Após a fase febril, grande parte dos
mente elevada (39ºC a 40ºC), de início abrup-
pacientes recupera-se gradativamente com me-
to, com duração de 2 a 7 dias, acompanhada de
lhora do estado geral e retorno do apetite. Po-
cefaleia, adinamia, mialgia, artralgias e dores na
rém a convalescência pode ser prolongada por
região retro-orbital. As manifestações clínicas
até dois meses com astenia e depressão
na criança são de uma síndrome febril com sinais
e sintomas inespecíficos, como apatia ou sono-
Fase crítica
lência, inapetência, vômitos e diarreia. Entre os
menores de dois anos, os sintomas álgicos se Esta fase pode estar presente em alguns pa-
manifestam como choro intenso, adinamia e ir- cientes, podendo evoluir para as formas graves
ritabilidade. Exantema maculopapular pode es- e, por esta razão, medidas diferenciadas de ma-
tar presente, atingindo face, tronco e membros nejo clínico e observação devem ser adotadas
ao mesmo tempo, que pode surgir no início da imediatamente.
febre ou um a dois dias após a defervescência.
Nesta fase, após um período inicial similar ao
Após a remissão do exantema, pode surgir pruri-
da dengue clássica, durante a fase de deferves-
do palmo-plantar.
cência da febre, a partir de 3 a 7 dias do início
Anorexia e manifestações gastrointestinais dos sintomas, ocorre aumento da permeabili-
como náuseas, vômitos e diarreia podem estar dade vascular com extravasamento de fluidos e
presentes. A diarreia está presente em percen- proteínas do leito vascular para os espaços in-
tual significativo dos casos, cursando apenas tersticiais e cavidades serosas, com elevação do
com fezes pastosas numa frequência de três a hematócrito.

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Dengue

A) Dengue com sinais de alarme sinais de disfunção orgânica comprometendo o


sistema nervoso central (SNC), coração, pulmões,
Sinais de alarme para a possibilidade de evo-
rins e o fígado. Pode-se observar a presença de
lução para as formas graves ocorrem no final da
derrame pleural e ascite. O extravasamento
fase febril e incluem a presença de vômitos per-
plasmático provoca também hipoalbuminemia
sistentes, dor abdominal intensa, sangramento
e aumento do hematócrito, cuja magnitude tem
em mucosas, dificuldade respiratória, acúmulo
relação com a gravidade do quadro.
de líquidos (ascite, derrame pleural, derrame
pericárdico), hepatomegalia maior do que 2 cm Em crianças, as formas graves geralmente
abaixo do rebordo costal, alterações do nível de surgem por volta do 3º dia da doença, acompa-
consciência (sonolência / irritabilidade), acom- nhadas ou não da defervescência.
panhados de queda rápida das plaquetas e au-
Na dengue grave podemos observar quadros
mento do hematócrito (hemoconcentração)16.
de16:
Nas crianças pequenas, os sinais de alarme
podem não ser tão evidentes levando a maior B.1) Choque
risco de gravidade. A maioria dos sinais de alar- Tem início com a defervescência da febre, en-
me ocorre devido ao aumento da permeabilida- tre o terceiro e o sétimo dia do início da doença.
de vascular (Quadro 1). Geralmente é precedido pelos sinais de alarme.
O período de extravasamento plasmático e cho-
Quadro.1 - Sinais de Alarme que, que pode ser compensado ou não, no geral,
tem duração de cerca de 24 a 48 horas, devendo
• Dor abdominal intensa e contínua (referida ser monitorado e tratado de acordo com a evo-
ou à palpação) lução. As mortes geralmente ocorrem neste mo-
• Vômitos persistentes mento, sendo, portanto, de fundamental impor-
• Hipotensão postural tância o tratamento oportuno e adequado para o
prognóstico destes casos. O prolongamento do
• Sonolência e/ou irritabilidade
choque pode levar a hipoperfusão e comprome-
• Hepatomegalia dolorosa
timento progressivo dos órgãos, acidose metabó-
• Hemorragias (mucosa, hematêmese e/ou me-
lica e coagulação intravascular disseminada, com
lena)
queda do hematócrito e agravamento do quadro
• Queda abrupta das plaquetas
de choque. São também observadas alterações
• Diminuição da diurese
cardíacas (com miocardite, insuficiência cardíaca
• Aumento repentino do hematócrito e choque cardiogênico) e desconforto respirató-
• Desconforto respiratório rio (Síndrome da angústia respiratória)16.
• Sinal clínico de acúmulo de fluído (ascite,
derrame pleural, pericárdico) B.2) Hemorragia grave

Casos de hemorragias graves, como por


Os pacientes devem ser orientados a procu- exemplo no aparelho digestivo, também carac-
rarem atendimento médico imediato caso apre- terizam as formas de dengue grave. Estes casos
sentem sinais de alarme. não se associam necessariamente à presença de
plaquetotopenia.

B) Dengue grave B.3) Disfunção orgânica


A dengue grave caracteriza-se pela presença O comprometimento grave de órgãos, como
de extravasamento de plasma, levando ao cho- o fígado (alguns pacientes podem apresentar
que ou acúmulo de líquidos com consequente comprometimento grave da função hepática
desconforto respiratório, sangramento grave ou e elevação significativa das transaminases em

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até 10 vezes), coração (miocardites, com eleva- De acordo com a nova classificação há mu-
ção das enzimas cardíacas e alterações no ritmo danças também na definição de casos e a inclu-
cardíaco), SNC (meningites, encefalites, polirra- são de uma definição específica para crianças16.
diculoneurites e outras alterações neurológicas,
descritas tanto na fase febril como na fase de Serão considerados casos suspeitos de dengue:
recuperação) e rins (insuficiência renal, em geral
Quaisquer pessoas que vivam ou tenham via-
associada à pior prognóstico) pode ocorrer inde-
jado nos últimos 14 dias para área onde esteja
pendentemente da presença de extravasamento
ocorrendo transmissão de dengue ou tenha a
plasmático ou choque.
presença de Aedes aegypti, que apresenta febre,
usualmente entre 2 e 7 dias, e apresente duas ou
Fase de recuperação
mais das seguintes manifestações: náusea, vô-
Os doentes que passaram pela fase crítica, mitos, exantema, mialgia, artralgia, cefaleia, dor
apresentam reabsorção do líquido extravasado retro orbitária, petéquias, prova do laço positiva
para interstício e terceiro espaço e apresentam ou leucopenia.
melhora clínica gradativa. Durante a fase de re-
cuperação da dengue, geralmente entre o 6º e Também deve ser considerado caso suspeito
8º dias da doença, podem ocorrer sinais de com- toda criança proveniente ou residente em área
plicação infecciosa bacteriana, como pneumonia com transmissão de dengue, com quadro febril
ou sepse, cujo quadro, às vezes, se superpõe ao agudo, usualmente entre 2 a 7 dias, e sem foco
quadro da dengue. Alguns pacientes desenvol- de infecção aparente.
vem bradicardia sem repercussão hemodinâmi- Todo caso suspeito de dengue deve ser no-
ca, desaparecendo no final da convalescência. tificado à Vigilância Epidemiológica e quando
apresenta a forma grave, a notificação deve ser
imediata.
Classificação de dengue
A prova do laço, que avalia a fragilidade ca-
pilar, pode ser positiva tanto nos pacientes com
O novo sistema de classificação, de acor-
dengue clássica como nos casos graves, e deve
do com a Organização Mundial da Saúde (OMS)
ser realizada em todos os pacientes com suspei-
e adotada pelo Ministério da Saúde, propõe o
ta de dengue (Quadro 2).
agrupamento dos casos em duas categorias, ten-
do como base a gravidade da doença: DENGUE
COM OU SEM SINAIS DE ALARME E DENGUE GRA- Quadro 2 - Prova do Laço
VE (Figura 3). Essa nova denominação se mos-
trou mais sensível para captar os casos graves • Desenhar um quadrado de 2,5 cm de lado no
e com isso contribuir para melhorar o diagnós- antebraço do paciente,
tico, estadiamento/manejo dos pacientes, pos- • Verificar a pressão arterial (sentado ou dei-
sível redução da letalidade por dengue e maior tado),
aproximação entre vigilância epidemiológica e • Calcular o valor médio (pressão arterial sistó-
assistência. O Ministério da Saúde propõe uma lica + pressão arterial diastólica/ 2),
abordagem clínico-evolutiva, classificando os • Insuflar o manguito até o valor médio e aguar-
pacientes em grupos: A (Dengue sem sinais de dar 5 minutos (em crianças, 3 minutos),
alarme, sem condição especial, sem risco social • Contar o número de petéquias dentro da mar-
e sem comorbidades), B (Dengue sem sinais de cação feita,
alarme, com condição especial, ou com risco so- • Considerar positiva a prova quando houver
cial e com comorbidades), C (Sinais de alarme 20 ou mais petéquias em adultos e 10 ou
presente e sinais de gravidade ausentes) e D mais em crianças
(Dengue grave) (Figura 3).

7
Dengue

Figura 3: Fluxograma para classificação de risco de dengue

Fluxograma para classificação de risco de dengue e prioridade de atendimento


Suspeita de Dengue
Relato de febre, usualmente entre dois e sete dias de duração, e duas ou mais das seguintes manifestações: náusea,
vômitos, exantema; mialgias, artralgia; cefaleia, dor retro-orbital; petéquias; prova do laço positiva; leucopenia. Também
pode ser considerado caso suspeito toda criança com quadro febril agudo, usualmente entre dois e sete dias de
duração, e sem foco de infecção aparente.
***

Tem sinal de alarme ou de gravidade?

NÃO SIM

Pesquisar sangramento espontâneo de pele ou induzido (prova Grupo C Grupo D


do laço, condição clínica especial, risco social ou comorbidades). Sinais de alarme presente e Dengue grave
sinais de gravidade ausentes
• Extravasamento grave de
NÃO SIM
• Dor abdominal intensa plasma, levando ao choque
(referida ou à palpação) e evidenciado por taquicardia;
contínua. extremidades distais frias; pulso
Grupo A Grupo B • Vômitos persistentes.
Dengue sem sinais de Dengue sem sinais de • Acúmulo de líquidos (ascite, capilar lento (>2 segundos);
alarme, sem condição alarme, com condição derrame pleural, derrame pressão arterial convergente (<
especial, sem risco social especial, ou com risco social pericárdico). 20 mm Hg); taquipneia;oliguria
e sem comorbidades. e com comorbidades. • Hipotensão postural e/ou (< 1,5 ml/kg/h); hipotensão
lipotímia. arterial (fase tardia do choque);
• Hepatomegalia maior do que cianose (fase tardia do choque);
2 cm abaixo do rebordo costal. acumulação de líquidos com
• Sangramento de mucosa.
• Letargia e/ou irritabilidade. • Sangramento grave.
• Aumento progressivo do • Comprometimento grave de
hematócrito. órgãos.

Hidratação oral para pacientes do grupo A e B. Hidratação venosa para pacientes dos grupos C e D.

Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento Acompanhamento


Ambulatorial. Em leito de observação até resultado Em leito de internação Em leito de emergência.
de exames e reavaliação clínica. até estabilização.

Condições clínicas especiais e/ou risco social ou comorbidades: lactentes (< 2 anos), gestantes, adultos com idade > 65 anos, com
hipertensão arterial ou outras doenças cardiovasculares, diabetes mellitus , Dpoc, doenças hematológicas crônicas (principalmente anemia
falciforme), doença renal crônica, doença ácido péptica e doenças autoimunes. Estes pacientes podem apresentar evolução desfavorável e
devem ter acompanhamento diferenciado.

Azul: Grupo A – atendimento de acordo com o horário de chegada.


Verde: Grupo B – prioridade não urgente.
Amarelo: Grupo C – urgência, atendimento o mais rápido possível.
Vermelho: Grupo D – emergência, paciente com necessidade de atendimento imediato.

Fonte: Adaptado de: BRASIL. Ministério da Saúde. Sec retaria de Vigilância em Saúde.
Adaptado de ref.Dengue:
16 diagnóstico e manejo clínico: adulto e criança: recurso eletrônico.
5. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2016b. 58 p. Disponível em:
< http://portalsaude.saude.gov.br/images/pdf/2016/marco/30/dengue-manejo-
adulto-crianca-5d.pdf>.
Caso suspeito de dengue com sinais de alarme: - Acúmulo de líquidos (ascite, derrame pleural,
pericárdico),
É todo caso de dengue que, no período de
defervescência da febre apresenta um ou mais - Sangramento de mucosas,
dos seguintes sinais de alarme: - Letargia ou irritabilidade, hipotensão postural
- Dor abdominal intensa e contínua, ou dor a (lipotímia),
palpação do abdomen - Hepatomegalia maior do que 2 cm,
- Vômitos persistentes, - Aumento progressivo do hematócrito.

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Caso suspeito de dengue grave: casos com suspeita clínica e propiciar informa-
ção epidemiológica adequada às autoridades
Será todo caso de dengue que apresente um
sanitárias. Importante destacar que o manejo
ou mais dos seguintes eventos:
clínico não depende do diagnóstico laborato-
1. Extravasamento plasmático grave levando a rial, sendo sua realização reservada a situações
específicas. Os métodos utilizados para o diag-
• Choque: evidenciado por taquicardia, ex-
nóstico laboratorial da dengue incluem a de-
tremidades frias e tempo de enchimento
capilar igual ou maior a três segundos, pul- tecção do vírus ou/e de algum dos seus compo-
so débil ou indetectável, pressão diferen- nentes (antígeno de dengue, genoma viral) ou
cial convergente ≤ 20 mm Hg; hipotensão provas sorológicas (pesquisa de anticorpos da
arterial em fase tardia. classe IgM e IgG)1,6,16-18. O desenvolvimento re-
cente de testes rápidos (point of care), uma vez
• Acúmulo de fluido com desconforto respira-
que demostrem sensibilidade e especificidade
tório
adequadas em locais de alta endemicidade tra-
2. Sangramento grave rá grande benefício para o manejo da doença19.

• segundo a avaliação do médico (exemplos:


Após o início dos sintomas, durante a fase
hematêmese, melena, metrorragia volu-
aguda febril, o diagnóstico pode ser feito por
mosa, sangramento do sistema nervoso
isolamento do vírus, detecção de RNA do DENV
central)
por reação em cadeia de polimerase por trans-
3. Envolvimento grave de órgãos criptase reversa (RT-PCR) ou detecção do an-
tígeno da proteína 1 não estrutural (NS-1) do
• Fígado: AST ou ALT > 1000
DENV por ensaio imunoenzimático. A detecção
• SNC: alteração da consciência da antigenemia NS-1 é ferramenta útil para o
• Coração (miocardite) e outros órgãos diagnóstico em pacientes que se encontram
nos três primeiros dias do início dos sintomas;
seu desempenho é equivalente ao do RT-PCR,
porém, não permite a identificação do soroti-
Diagnóstico diferencial
po; atualmente, o Ministério da Saúde dispo-
nibiliza kits para o uso em amostras de unida-
A dengue tem amplo espectro clínico, mas des-sentinela de monitoramento do vírus da
as principais doenças a serem consideradas no dengue17.
diagnóstico diferencial, além das outras arbovi-
roses em circulação (Zika, Chikungunya, oropu- O período adequado para a realização do tes-
che, febre amarela, etc.) são: influenza, saram- te para isolamento viral é até o quinto dia do iní-
po, rubéola, mononucleose, escarlatina e outras cio dos sintomas.
infecções virais, bacterianas e exantemáticas.
Na primo-infecção, a viremia ocorre desde
Nos casos de dengue grave deve-se também fa-
1 a 2 dias antes do início dos sintomas até 4 a
zer o diagnóstico diferencial com outras doen-
5 dias após. A presença de anticorpos da classe
ças como: meningococcemia, leptospirose, fe-
IgM pode ser detectada apenas a partir de 3 a 5
bre amarela, malária, hepatite infecciosa, assim
dias após o início dos sintomas, em aproximada-
como outras febres hemorrágicas transmitidas
mente 50% dos casos, aumentando para mais de
por mosquitos ou carrapatos15-17.
95% nos dias 6 a 10, ocorrendo então uma que-
da gradual nos seus títulos até o completo desa-
Diagnóstico laboratorial
parecimento após 2 ou 3 meses. Recomenda-se,
O diagnóstico laboratorial da dengue tem portanto, que a sorologia seja idealmente feita
como principais objetivos a confirmação dos após o 6º dia de sintomas (Figura 4).

9
b) Detecção de antígenos virais: NS1, isolamento viral, RT-PCR e imunohis-
toquímica. Devem ser solicitados até o quinto dia do início dos sintomas.
Dengue
Se positivos confirmam o caso; se negativos, uma nova amostra para
sorologia IgM deve ser realizada para confirmação ou descarte.
Figura 4 – Evolução clínica e laboratorial da dengue

Figura 2 – evolução clínica e laboratorial da dengue

Choque
Sangramento

  Fonte:
Adaptado de ref.World
16 Health Organization – WHO (2009), com adaptações.

31
Ainda na primo-infecção, observamos au- • Em períodos não-epidêmicos, solicitar o exa-
mento gradual e lento nos títulos de IgG, que me de todos os casos suspeitos;
se tornam elevados apenas após 9 ou 10 dias • Em períodos epidêmicos, solicitar o exame em
do início dos sintomas, persistindo em títulos todo paciente grave ou com dúvidas no diag-
baixos pelo resto da vida do indivíduo. Nas in- nóstico, além de seguir as orientações da Vigi-
fecções secundárias observamos, em geral, títu- lância Epidemiológica de cada região.
los mais baixos de IgM. Atenção deve ser dada
Entre os achados laboratoriais inespecíficos
à possibilidade de reações falso-positivas para
podemos destacar a leucopenia, com predomínio
IgG em indivíduos previamente expostos a ou-
de linfócitos e monócitos e presença de linfócitos
tros Flavivirus ou que receberam vacinas com es-
atípicos, como achado frequente nos pacientes
tes agentes (febre amarela, encefalite japonesa,
com dengue. Os casos graves podem apresentar
etc)1,6,16-19.
hemoconcentração, plaquetopenia (muitas vezes
A solicitação dos testes de isolamento viral/ com menos de 100.000/mm³), além de hipoalbu-
sorologia será orientada de acordo com a situa- minemia, elevação moderada das transaminases
ção epidemiológica: e alteração das provas de coagulação.

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A ultrassonografia possibilita o diagnóstico Conduta


precoce de derrames cavitários (derrame pleural,
a) Exames específicos:
ascite, líquido em espaço peri e pararrenal, efu-
sões subcapsulares hepática e esplênica e der- Isolamento viral/sorologia – a solicitação
rame pericárdico), que são sinais de extravasa- do isolamento viral/sorologia será orientada de
mento plasmático e de gravidade em pacientes acordo com a situação epidemiológica:
com dengue. Hepatomegalia, esplenomegalia e • Em períodos não-epidêmicos, solicitar o
aumento do pâncreas podem estar presentes em exame de todos os casos suspeitos;
alguns casos, além do espessamento da parede • Em períodos epidêmicos, solicitar o exame
vesicular, usado como critério de gravidade para em todo paciente grave ou com dúvidas no
hospitalização e identificação de risco de evolu- diagnóstico.
ção para choque20-22.
b) Exames inespecíficos:

Hemograma completo – é obrigatório para


Tratamento crianças menores de cinco anos de idade; para
pacientes com comorbidades e gestantes meno-
res de 15 anos; para os demais pacientes, a reali-
Incluímos a seguir o protocolo de tratamento zação é recomendável;
publicado pelo Ministério da Saúde para o mane-
jo da dengue em crianças16: Nos pacientes do Grupo A não há hemocon-
centração, nem queda acentuada das plaquetas
O manejo adequado dos pacientes depende (≤100 mil).
do reconhecimento precoce dos sinais de alar-
me, do contínuo monitoramento, do reestadia-
Conduta terapêutica
mento dos casos e da pronta reposição hídri-
ca. Com isso, torna-se necessária a revisão da Esses pacientes necessitam de atendimento
história clínica, acompanhada de exame físico em Unidade de Atenção Primária de Saúde.
completo a cada reavaliação do paciente, com
a) Hidratação oral:
o devido registro em instrumentos pertinen-
• Crianças: orientar hidratação no domicílio,
tes (prontuários, ficha de atendimento, ficha de
de forma precoce e abundante, com soro de
evolução clínica, cartão de acompanhamento,
reidratação oral (um terço das necessida-
etc.) (Figura 5).
des basais), complementado com líquidos
caseiros tais como água, sucos de frutas
Grupo A
naturais, chás e água de coco; evitar uso de
a) caso suspeito de dengue, de acordo com os refrigerantes; para crianças <2 anos, ofere-
critérios previamente citados: Febre por até cer 50-100 ml (1/4 a 1/2 copo) de cada vez;
sete dias, acompanhada de pelo menos dois para crianças >2 anos, 100-200 ml (1/2 a 1
sinais e sintomas inespecíficos (cefaleia, copo) de cada vez;
prostração, dor retro orbitária, exantema, • Adolescentes: calcular o volume de líqui-
mialgias e artralgias), e história epidemioló- dos em 60 a 80 ml/kg/dia, sendo um terço
gica compatível; lembrar que, nos lactentes, contendo sais de reidratarão oral e os dois
alguma irritabilidade e choro persistente po- terços restantes formados por líquidos ca-
dem ser a expressão de sintomas como cefa- seiros, tais como água, sucos de frutas na-
leia e algias. turais, chás e água de coco; evitar uso de
b) Prova do laço negativa e ausência de manifes- refrigerantes.
tações hemorrágicas espontâneas; b) Sintomáticos: o uso de sintomáticos é reco-
c) Ausência de sinais de alarme. mendado para pacientes com febre elevada

11
12
Dengue

Adaptado de ref. 16
Figura 5: Fluxograma para classificação de risco e manejo de dengue.

SAS/SVS/SE/CGDI/Editora MS - Brasília/DF - Julho/2011 - Tiragem: 225.000 exemplares - 420x297mm - OS 0002/2012


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ou dor; deve ser evitada a via intramuscular d) Hematócrito (Htc) aumentado entre 10% e
até que se conheça a contagem de plaquetas; 20% do valor basal ou maior que 38%, em
crianças, >40% em mulheres e >45% em ho-
1. Antitérmicos e analgésicos
mens, com ou sem plaquetopenia.
• Dipirona ou Acetominofen (Paracetamol)

Os anti-inflamatórios não-hormonais (Ceto-


Conduta
profeno, Ibuprofeno, Diclofenaco, Nimesulida e
outros) e as drogas com potencial hemorrágico Diagnóstico:
não devem ser utilizados.
a) Exames específicos (sorologia/isolamento vi-
2. Antieméticos ral): conforme orientado para pacientes clas-
• Bromoprida sificados no grupo A.

c) Orientações aos pacientes e familiares: b) Exames inespecíficos:

• Utilizar o Cartão de acompanhamento para Ø Hemograma completo, obrigatório para


seguimento dos pacientes; todos os pacientes, devendo a coleta ser
feita no momento do atendimento, e a li-
• Deve-se informar claramente à mãe ou res-
beração do resultado em até quatro horas;
ponsável pelo menor sobre os sinais de
avaliar a hemoconcentração e, caso ocorra,
alarme e a importância de retornar imedia-
iniciar hidratação oral ou parenteral;
tamente a uma unidade de saúde, na ocor-
rência destes; Ø Dosagem de albumina sérica;

• Orientar sobre as manifestações hemorrági- Ø Dosagem das transaminases;


cas como petéquias, gengivorragia, epista- Ø Urina: detecção de hematúria e densidade
xe e hemorragia conjuntival; atenção para a urinária, se possível;
presença de sangue nos vômitos e nas fe- Ø Realizar ultrassonografia de abpdome e
zes; radiografia de tórax, principalmente nos
• Orientar para não se ingerir alimentos escu- pacientes com dor abdominal;
ros ou vermelhos para não mascarar vômi- Ø Glicemia e eletrólitos, se não houver me-
tos sanguíneos, se presentes; lhora clínica ou laboratorial;
• O retorno deve ser no período de 24 horas, Ø Outros exames, conforme a necessidade.
ou imediatamente se apresentar sinais de
alarme; o paciente também deve retornar
Conduta terapêutica
no período de defervescência da febre.
Esses pacientes necessitam de atendimento
Grupo B em unidade de saúde com suporte para observa-
ção e hidratação venosa sob supervisão médica,
Caracterização
por um período mínimo de seis horas:
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo
a) Hidratação oral supervisionada na unidade
menos dois sinais e sintomas inespecíficos
de atendimento, iniciar antes do resultado do
(cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exan-
hemograma:
tema, mialgias e artralgias) e história epide-
miológica compatível; • Caso ocorra hemoconcentração (Htc >38%),
50 ml/kg por um período de quatro a seis
b) Prova do laço positiva ou manifestações he- horas;
morrágicas espontâneas, sem repercussão
• Em caso de vômitos e recusa da ingestão do
hemodinâmica;
soro oral, recomenda-se a administração da
c) Ausência de sinais de alarme; hidratação venosa;

13
Dengue

• Avaliação clínica sistemática para detecção d) Sintomáticos: manter as recomendações do


precoce dos sinais de alarme. Grupo A.

b) Hidratação venosa – caso ocorra hemocon- Avaliação da diurese e da densidade urinária


centração e o paciente não aceitar o soro oral: Ø Diurese normal: 1,5 ml a 4 ml/kg/h
Ø Fase de expansão Ø Oligúria: diurese <1,5 ml/kg/h – ATENÇÃO!
– Soro fisiológico – 20 ml/kg em duas ho- Ø Poliúria: diurese >4 ml/kg/h
ras, podendo ser repetida até três vezes. Ø Densidade urinária normal: 1.004 a 1.008
– Repetir o hemograma em seguida; após
a segunda ou a terceira fase de expan- Grupos C e D
são sem uma boa resposta, com piora do Caracterização
hematócrito, recomenda- se a conduta
a) Febre por até sete dias, acompanhada de pelo
do Grupo C;
menos dois sinais e sintomas inespecíficos
Ø Fase de manutenção (necessidade hídrica (cefaleia, prostração, dor retro orbitária, exan-
basal, segundo a regra de Holliday-Segar) tema, mialgias e artralgias), e história epide-
– Até 10 kg: 100 ml/kg/dia; miológica compatível;
– De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia b) Manifestações hemorrágicas presentes ou au-
para cada kg acima de 10 Kg; sentes;
– De 20 a 30 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia
c) Disfunção orgânica presente ou ausente;
para cada kg acima de 20 kg;
– Acima de 30 Kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou d) O Grupo C/D é caracterizado pela síndrome
1.700 a 2.000 ml/m²SC: de extravasamento plasmático;

– Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2 e) A presença de algum sinal de alarme e/ou


a 3 mEq/kg/dia; derrame cavitário caracteriza o Grupo C;
– Potássio: 2 mEq em 100 ml de solução f) Presença de choque, com ou sem hipotensão,
ou 2 a 4 mEq/kg/dia. caracteriza o Grupo D.

c) Avaliação clínica e laboratorial:


• Avaliação clínica rigorosa, após cada fase Conduta
de hidratação, para detecção precoce dos
Esses pacientes devem ser atendidos, inicial-
sinais de alarme;
mente, em qualquer nível de complexidade, sen-
• Monitorar volume urinário; do obrigatório o início imediato de hidratação
• Monitorar principalmente o valor do hema- venosa, inclusive durante eventual transferência
tócrito e das plaquetas, no período mínimo para uma unidade de referência.
de duas a quatro horas;
Diagnóstico:
• Manter a ingestão de líquidos por via oral;
a) Exames inespecíficos obrigatórios:
• Ao surgirem sinais de alarme ou aumento do
• Hemograma completo;
hematócrito, na vigência de hidratação ade-
quada, é indicada a internação hospitalar; • Tipagem sanguínea;

• No caso de transferência do paciente, man- • Dosagem de albumina sérica;


ter a hidratação parenteral até a unidade • Exames de imagem: radiografia de tórax (PA,
hospitalar; é importante enviar com o pa- perfil e incidência de Laurell) e ultrassono-
ciente todas as informações do manejo clí- grafia de abdome;
nico e dos exames complementares realiza- •
Outros exames, conforme necessidade,
dos. como glicose, ureia, creatinina, eletrólitos,

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transaminases, TAP, TTPA, EAS, gasometria e – Caso haja piora clínica e laboratorial, con-
ecocardiograma. duzir como Grupo D.

b) Exames específicos: • Fase de manutenção (necessidade hídrica


basal, segundo a regra de Holliday-Segar):
Isolamento viral e sorologia são obrigatórios;
na primeira coleta de sangue para exames ines- – Até 10 kg: 100 ml/kg/dia;
pecíficos, solicitar a realização dos exames espe- – De 10 a 20 kg: 1.000 ml + 50 ml/kg/dia
cíficos, atentando para a necessidade de acon- para cada kg acima de 10 kg;
dicionamento adequado (-20ºC) para realização – Acima de 20 kg: 1.500 ml + 20 ml/kg/dia
de exames sorológicos e (-70ºC) para realização para cada kg acima de 20 kg;
do isolamento viral. – Acima de 30 kg: 40 a 60 ml/kg/dia ou
1.700 a 2.000 ml/m² SC;
Conduta terapêutica: – Sódio: 3 mEq em 100 ml de solução ou 2
a 3 mEq/kg/dia (máximo de 70 mEq/dia);
Grupo C
– Potássio: 2 mEq em 100 ml de solução ou
Para paciente com sinais de alarme, Síndro- 2 a 4 mEq/kg/dia (máximo de 50 mEq/dia).
me de extravasamento plasmático (elevação do
• Fase de reposição de perdas estimadas (cau-
hematócrito, diminuição da albumina e derra-
sadas pela fuga capilar)
mes cavitários), sem sinais de choque. As for-
mas brandas do Grupo C podem não apresentar – SF 0,9% ou Ringer lactato 50% das ne-
disfunção orgânica. Esses pacientes necessitam cessidades hídricas basais, em Y com du-
de atendimento de urgência em Unidade de pla via ou em dois diferentes acessos.
Atenção Terciária em Saúde com leitos de inter-
ATENÇÃO!
nação.
Ocorrendo melhora, reduzir gradualmente
ATENÇÃO! a infusão de reposição.
Ø Assegurar vias aéreas e mantê-las pérvias Se houver piora clínica, deve-se refazer o es-
Ø Otimizar boa ventilação e oxigenação, tadiamento clínico e conduzir como Grupo D.
quando necessário
Ø Monitoração Grupo D
Ø Permita que a criança assuma posição Esses pacientes apresentam sinais de alarme,
confortável, se possível síndrome de extravasamento (elevação do he-
Ø Assegurar bom acesso venoso, o mais matócrito, diminuição da albumina e derrames
curto e calibroso possível cavitários) com choque, com ou sem hipotensão,
com uma ou mais disfunção orgânica; paciente
Hidratação do Grupo C
refratário ao manejo clínico do Grupo C.
• Fase de expansão:
ATENÇÃO!
– Soro fisiológico ou Ringer Lactato: 20 ml/
kg/h, podendo ser repetida até três ve- Ø MANTER vias aéreas pérvias, assegurar boa
zes; ventilação e oxigenação

– Fazer reavaliação clínica horária e hema- Ø Monitoração


tócrito após duas horas; Ø Avaliar necessidade de intubação orotra-
– Havendo melhora clínica (sinais vitais e queal e ventilação mecânica
PA estáveis, e diurese normal) e laborato- Ø Assegurar bom acesso venoso; avaliar
rial (queda do hematócrito), iniciar a fase possibilidade de acesso venoso profundo
de manutenção e de reposição de perdas; e central; caso não seja possível, garantir

15
Dengue

dois acessos periféricos, os mais calibro- b) Hematócrito em queda e choque:


sos possíveis; em casos de extrema gravi- • Investigar hemorragias; na presença de he-
dade, usar via intraóssea morragias, administrar concentrado de he-
Ø Ficar atento para o risco de sangramento mácias (10 a 15 ml/kg/dia), se não houver
nesses pacientes resposta à reposição volêmica (cristaloide
ou coloide) ou houver perda de mais de

Necessitam de atendimento imedia-
10% do volume sanguíneo;
to. Receber hidratação venosa vigorosa
(fase de expansão) em qualquer unida- • Investigar coagulopatias de consumo e ava-
de de saúde e ser transferido, em am- liar necessidade de uso de plasma (10 ml/
bulância com suporte avançado, para Kg), vitamina K e Crioprecipitado (1 U para
um hospital de referência com leitos de cada 5-10 kg);
UTI. c) Hematócrito em queda sem sangramentos:
• É indicada internação em Unidade de Te- • Se instável, investigar hiper-hidratação, in-
rapia Intensiva. suficiência cardíaca congestiva e tratar com
diminuição da infusão de líquido, diuréticos
Avaliação periódica:
e inotrópicos, quando necessário;
• Reavaliação clínica;
• Se estável, melhora clínica;
• PA a cada duas horas;
• Reavaliação clínica e laboratorial contínua.
• Hematócrito a cada quatro horas;
• Diurese horária;
ATENÇÃO!
• Densidade urinária a cada seis horas;
Fazer controle radiológico e/ou ultrassono-
• Contagem de plaquetas de 12 em 12 horas; gráfico nos derrames cavitários para iden-
solicitar provas de coagulação (TAP, TTPA) tificar o início da melhora (reabsorção) do
em caso de sangramento significativo. derrame (pleural, pericárdico e/ou perito-
neal) e, assim, diminuir o volume oferecido
Hidratação do Grupo D
pela hidratação venosa, evitando-se uma
• Iniciar imediatamente a etapa rápida, com das causas de hiper-hidratação.
SF a 0,9%, ou Ringer lactato, na base de
20 ml/kg, em até 20 minutos em bolus, com Considerações importantes para os Grupos
reavaliação clínica contínua e hematócrito CeD
após duas horas. Se necessário, repetir por
• Oferecer O2 em todas as situações de cho-
até três vezes.
que (cateter, máscara, Cpap nasal, ventila-
• Caso haja melhora clínica e laboratorial, re- ção não-invasiva, ventilação mecânica), de-
estadiar e conduzir como Grupo C. Na piora finindo a escolha em função da tolerância e
clínica, iniciar, se possível, a monitorização da gravidade.
hemodinâmica e avaliar o grau de hemo-
• Crianças dos Grupos C e D podem apresen-
concentração:
tar edema subcutâneo generalizado e der-
a) Hematócrito em ascensão e choque, após hi- rames cavitários, pela perda capilar, que não
dratação adequada: significa, a princípio, hiper-hidratação, e que
• Utilizar expansores plasmáticos (albumina pode aumentar após hidratação satisfatória;
0,5-1 g/kg; preparar solução de albumina a o acompanhamento da reposição volêmica
5%: para cada 100 ml desta solução, usar e feita pelo HT, diurese e sinais vitais.
25 ml de albumina a 20% e 75 ml de SF a • Na maioria, dos casos, com desvio de plas-
0,9%); na falta desta, usar coloides sintéti- ma, há recuperação em 48- 72 horas. Por-
cos – 10 ml/kg/hora; tanto, punções ou drenagens de derrames

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cavitários não estão indicados, assim como • Melhora visível do quadro clínico.
procedimentos invasivos, sob risco de he- • Hematócrito normal e estável por 24 horas.
morragia incontrolável.
• Plaquetas em elevação e acima de 50.000/mm³.
• Havendo necessidade de punção venosa
profunda, recomenda-se que seja guiada
por Doppler, avaliar uso de Intraóssea. A
ventilação não invasiva deve ser considera- Prevenção
da antes da intubação, assim como o uso de
máscara laríngea 1. Vacinas
• Monitoração hemodinâmica minimamente
invasiva, como oximetria de pulso, é desejá- A busca por uma vacina contra dengue en-
vel, mas em pacientes graves, descompen- frentou inúmeros desafios nos diversos estudos
sados, de difícil manuseio, os benefícios clínicos realizados ao longo das últimas déca-
de monitoração invasiva como PAM, PVC, das. Entre os principais desafios a serem supe-
Svc02 podem suplantar os riscos. O choque rados durante as fases de estudo das vacinas,
com disfunção miocárdica pode necessitar podemos destacar a necessidade de que uma
de inotrópicos; tanto na fase de extravasa- vacina ideal contra dengue deve proteger simul-
mento como na fase de reabsorção plasmá- taneamente contra os quatro sorotipos, conferir
tica, lembrar que, na primeira fase, necessi- proteção em longo prazo e ser isenta de efei-
ta reposição hídrica e, na segunda fase, há tos adversos graves, especialmente o risco da
restrição hídrica. indução de ADE (Antibody Dependent Enhance-
ment), ou seja a possibilidade de gerar quadros
de maior gravidade em indivíduos que se expu-
Indicações para internação hospitalar16: sessem ao vírus após a imunização, fenômeno
a) Presença de sinais de alarme ou de choque, conhecido nas infecções secundárias pelo vírus
sangramento grave ou comprometimento da dengue1,23.
grave de órgão (grupos C e D).
A vacina Dengvaxia®, desenvolvida pelo la-
b) Recusa na ingestão de alimentos e líquidos. boratório Sanofi-Pasteur, foi a primeira vacina li-
c) Comprometimento respiratório: dor torácica, cenciada no mundo para a prevenção da dengue.
dificuldade respiratória, diminuição do mur- Trata-se de uma Vacina tetravalente, atenuada,
múrio vesicular ou outros sinais de gravidade. quimérica, e concebida a partir de um “arcabou-
ço” do vírus vacinal da febre amarela (cada cepa
d) Impossibilidade de seguimento ou retorno à da vacina expressa os genes da pré-membrana
unidade de saúde. (prM) e do envelope de um dos quatro sorotipos
e) Comorbidades descompensadas como dia- do vírus da dengue e tem como base a cepa do
betes mellitus, hipertensão arterial, insufi- vírus vacinal da febre amarela 17D24.
ciência cardíaca, uso de dicumarínicos, crise
As evidências acumuladas até o momento,
asmática etc.
em indivíduos de todos os grupos etários estu-
f) Outras situações a critério clínico. dados, soronegativos ao receber a vacina Den-
gvaxia®, mostraram um maior risco de hospita-
Critérios de alta hospitalar16: lização por dengue e dengue clinicamente grave
ou com sinais de alarme, quando comparado aos
Recomenda-se que todos os seguintes crité- participantes do grupo controle que receberam
rios sejam cumpridos para a alta hospitalar: placebo. Desta forma, a OMS recomenda que a
• Estabilização hemodinâmica durante 48 horas. vacina só seja administrada em indivíduos com
• Ausência de febre por 48 horas. documentação de infecção prévia por dengue25.

17
Dengue

Nestes indivíduos com demonstração de in- de 18 meses após uma ou duas doses da vacina
fecção prévia por dengue, de 9 a 45 anos de ida- foram recentemente publicados, mostrando que
de, a vacina demonstrou benefício com redução neste prazo não foram detectados eventos ad-
de casos e de hospitalizações por dengue. versos sérios, tendo sido observadas respostas
imunes para todos os sorotipos28.
A Agência de Vigilância Sanitária do Brasil
(Anvisa) também se posicionou, solicitando em Em fases mais incipientes de desenvolvi-
bula a recomendação da não utilização da vacina mento estão as vacinas recombinantes de subu-
em indivíduos soronegativos26. A vacina Dengva- nidades (E. coli, baculovirus), Vacinas de DNA e
xia® não deve, portanto, ser administrada em in- as Vacinas inativadas29.
divíduos que não tenham sido previamente in-
fectados pelo vírus da dengue. 2. Controle do vetor:

A medida mais eficaz para reduzir a trans-


Vacinas em desenvolvimento missão da doença consiste em tentar controlar
o Aedes aegypti, através de métodos físicos,
Outras vacinas estão sendo estudadas, em
biológicos e químicos. Os inseticidas mais fre-
fases variáveis de desenvolvimento, com desta-
quentemente usados são os organofosforados
que para a vacina de vírus vivos atenuados, con-
e piretróides. Os principais problemas do uso
cebida pelo National Institute of Health (NIH) nos
destes inseticidas são o aparecimento de mos-
EUA, atualmente sendo desenvolvida pelo Insti-
quitos resistentes a esses produtos e os poten-
tuto Butantan no Brasil. Esta vacina é composta
ciais danos ambientais provocados por seu uso
dos vírus dengue 1, 3 e 4 atenuados e a quime-
intensivo. Os larvicidas, quando indicados, de-
ra do vírus dengue 2 em um arcabouço do vírus
vem ser empregados somente nos recipientes
dengue 4. Os resultados preliminares mostraram
que não possam ser removidos, destruídos, des-
que apenas uma dose subcutânea foi suficiente
cartados, cobertos ou manipulados de forma
para induzir uma resposta imune robusta nos vo-
que se tornem incapazes de permitir a reprodu-
luntários27.
ção do vetor. Em caso de surtos e/ou epidemias
O laboratório Takeda também desenvolve as aplicações de inseticida a ultrabaixo volume
uma vacina tetravalente, de vírus vivos atenua- (UBV) são utilizadas para reduzir ou mesmo in-
dos, que utiliza o vírus dengue 2 atenuado e qui- terromper a transmissão (eliminação de fêmeas
meras dos vírus dengue 1, 3 e 4 com o dengue infectadas), devendo ser programadas semanal-
2 como arcabouço. Os resultados de seguimento mente6, 17.

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Departamento Científico de Terapia Intensiva (2016-2018) • Sociedade Brasileira de Pediatria

REFERÊNCIAS

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Diretoria
Triênio 2016/2018

PRESIDENTE: Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Julia Dutra Rossetto (RJ) Flávio Diniz Capanema (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Luisa Moreira Hopker (PR) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Rosa Maria Graziano (SP) Renato Procianoy (RS)
2º VICE-PRESIDENTE: Celia Regina Nakanami (SP) EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Sidnei Ferreira (RJ) Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) Hélcio Villaça Simões (RJ) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Mauro Batista de Morais (SP) Sidnei Ferreira (RJ)
3º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Isabel Rey Madeira (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Sandra Mara Moreira Amaral (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA: Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Maria de Fátima Bazhuni Pombo March (RJ)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Nelson Augusto Rosário Filho (PR) Sílvio da Rocha Carvalho (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Consortium) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Ricardo do Rego Barros (RJ)
COORDENAÇÃO DO PRONAP
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Francisco José Penna (MG) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Fábio Ancona Lopez (SP)
Hans Walter Ferreira Greve (BA) Marun David Cury (SP) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Joel Alves Lamounier (MG)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) Sidnei Ferreira (RJ)
Analíria Moraes Pimentel (PE) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Cláudio Barsanti (SP) Cláudio Leone (SP)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Mário Roberto Hirschheimer (SP) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
COORDENADORES REGIONAIS:
Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO VIGILASUS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Anamaria Cavalcante e Silva (CE) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Rosana Alves (ES)
Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN)
Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) Edson Ferreira Liberal (RJ) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Célia Maria Stolze Silvany (BA) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Assessoria para Assuntos Parlamentares: Kátia Galeão Brandt (PE) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Marun David Cury (SP) Elizete Aparecida Lomazi (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Assessoria de Relações Institucionais: Maria Albertina Santiago Rego (MG) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Isabel Rey Madeira (RJ) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Jocileide Sales Campos (CE) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas:
Mário Roberto Hirschheimer (SP) COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Jefferson Pedro Piva (RS)
Rubens Feferbaum (SP) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
Maria Albertina Santiago Rego (MG) Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS)
Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Álvaro Machado Neto (AL) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Adolescentes com Deficiência: Cecim El Achkar (SC) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Tânia Denise Resener (RS)
Assessoria de Acompanhamento da Licença DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Maternidade e Paternidade: Dirceu Solé (SP) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Jefferson Pedro Piva (RS)
Alexandre Lopes Miralha (AM) Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Sérgio Luís Amantéa (RS)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Gil Simões Batista (RJ)
Assessoria para Campanhas: Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Aurimery Gomes Chermont (PA)
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Luciano Amedée Péret Filho (MG)
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência: Paulo César Guimarães (RJ) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Evelyn Eisenstein (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA)
COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Hélcio Maranhão (RN)
Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Edson Ferreira Liberal (RJ)
Atividade Física Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Coordenadores: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Membros: Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Kátia Laureano dos Santos (PB) Herberto José Chong Neto (PR)
Patrícia Guedes de Souza (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Profissionais de Educação Física: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Cláudio Barsanti (SP)
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Alex Pinheiro Gordia (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Gilberto Pascolat (PR)
Isabel Guimarães (BA) Virgínia Resende S. Weffort (MG) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Jorge Mota (Portugal) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Isabel Rey Madeira (RJ)
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) Luciana Rodrigues Silva (BA) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Colaborador: Coordenadores: Valmin Ramos da Silva (ES)
Dirceu Solé (SP) Nilza Perin (SC) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Metodologia Científica: Normeide Pedreira dos Santos (BA) Tânia Denise Resener (RS)
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Fábio Pessoa (GO) João Coriolano Rego Barros (SP)
Cláudio Leone (SP) PORTAL SBP Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)

Pediatria e Humanidade: Flávio Diniz Capanema (MG) Marisa Lopes Miranda (SP)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSELHO FISCAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) José Maria Lopes (RJ) Titulares:
João de Melo Régis Filho (PE) Núbia Mendonça (SE)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Nélson Grisard (SC)
Transplante em Pediatria: Altacílio Aparecido Nunes (SP)
Themis Reverbel da Silveira (RS) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Suplentes:
Irene Kazue Miura (SP)
Carmen Lúcia Bonnet (PR) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Adriana Seber (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Dirceu Solé (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Joel Alves Lamounier (MG) Presidente:
Oftalmologia Pediátrica
Coordenador: DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Mario Santoro Júnior (SP)
Fábio Ejzenbaum (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) Vice-presidente:
Membros: EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
Dirceu Solé (SP) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Jefferson Pedro Piva (RS)

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