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ADMISSÃO

Paciente deu entrada neste setor hospitalar para tratamento clínico aos cuidados do Dr . Proveniente do .
Deu entrada neste setor (deambulando/cadeira de rodas/maca), acompanhada por técnico de enfermagem e
familiares. Foi acomodado no quarto no leito .Refere ser hipertenso e diabético, porém, não faz uso de
medicamento e desconhece alergia a alguma medicação. Oxigenoterapia com cateter nasal a 3llmin. Foi
puncionado acesso venoso em MSD com abocath 20 +torneirinha, recebendo soroterapia em boa infusão,
presença edemas (++/ ) em MM11. Apresenta ulcera por pressão em região sacral, com curativo ocluído, limpo e
seco. Consciente, orientado em tempo e espaço, comunica-se verbalmente, deambula e movimenta-se no leito
com auxílio. Refere boa condição de mastigação e deglutição, com aceitação (total ou parcial) da dieta. Diurese
presente em média quantidade (uripen) e evacuação ausente até o momento. Aferido e anotado SSVW. Segue
sob cuidados.

ANOTAÇÃO DIÁRIA
Paciente encontra-se no leito, em decúbito lateral esquerdo, consciente, orientado em tempo e espaço, e
comunica-se verbalmente. Mantém oxigenoterapia com cateter nasal à 3l/min, permanece com punção venosa
periférica em MSE recebendo soroterapia com boa infusão, mantém com SNE para alimentação e medicação.
Apresenta MMII edemaciados, realizado curativo em úlcera por pressão e ocluído com gaze. Eliminações
fisiológicas espontâneas, em fralda. Realizado banho no leito sem intercorrências. Aferido e anotado SSVW.

PRÉ OPERATÓRIO
Paciente admitindo nesta unidade para tratamento cirúrgico aos cuidados do Dr .Proveniente do
(deambulando/cadeira de rodas/maca), acompanhado pela enfermagem e familiares. Foi acomodado no quarto
e leito . Paciente refere ser hipertenso e diabético, porém não faz uso de medicamento e desconhece alergia a
alguma medicação. Encontra-se consciente, orientado em tempo e espaço, comunicando-se verbalmente. Foi
comunicado e passados todas informações importantes em relação à retirada de acessórios (próteses, relógio,
colar, anel), roupas intimas e realizado tricotomia em região . Encontra-se de jejum desde as hs. Aferidos
SSVV e anotados e segue aguardando a chamada do Centro cirúrgico.

POS- OPERATÓRIO
Paciente retornou do CC de maca, acompanhado pela enfermagem, após a submeter-se à cirurgia de , e foi
acomodado no leito. Respira ar ambiente, punção venosa em MSD recebendo soroterapia em boa infusão.
Incisão cirúrgica em região abdome, com curativo ocluído, com presença ou sem secreção sanguinolenta.
Puérpera Consciente, orientada, sonolenta verbalmente, referindo dor no local da incisão cirúrgica. Mantém
dieta zero até segunda ordem e Segue em observação e aos cuidados da enfermagem. No exame físico a
puérpera apresenta mamas flácidas, mamilos protusos com presença de colostro, útero contraindo, loquios
fisiológicos em (pequena/média/grande) quantidades.

EM CASO DE TRANSFERÊNCİADE UNIDADE: ALTA HOSPITALAR:


- Data e hora - Data e hora;
- Motivo da transferência - Condições de salda (deambulando, maca, cadeira de
- Setor de destino rodas).
- Procedimentos realizados (punção venosa, oxigênio, - Procedimentos/cuidados realizados: SSVW, retirado
ssvv. de retirada de acesso venoso.
- Condições (maca, cadeira rodas) Acompanhante - Orientações prestadas (retorno, receita)
(familiares/enfermagem). -Acompanhante

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