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INTERVENÇÃO FONOAUDIOLOGICA BASEADA NA


PERSPECTIVA COMPORTAMENTAL EM TRANSTORNO
GLOBAL DO DESENVOLVIMENTO (TGD): RELATO DE CASO

Speech-language therapy based on behaviorist perspective in


pervasive development disorder: case report
Ana Paola Nicolielo (1), Bianca Rodrigues Lopes Gonçalves (2),
Jordana Montenegro Prado Arruda (3), Simone Aparecida Lopes-Herrera (4)

RESUMO

O objetivo deste trabalho foi descrever um processo de intervenção fonoaudiológica focado na ade-
quação das habilidades linguísticas, sociais e cognitivas de uma criança com Distúrbio de Linguagem
como parte de um Transtorno Global do Desenvolvimento (TGD), sob a perspectiva comportamental. A
criança em questão era do gênero feminino e foi diagnosticada numa clínica-escola de Fonoaudiologia
e encaminhada ao diagnóstico neurológico aos 2 anos de idade. Logo após o diagnóstico iniciou-se
a intervenção fonoaudiológica individual, com base numa perspectiva comportamentalista de base
mais tradicional; no entanto, ao longo do processo, houve mudanças no direcionamento da interven-
ção, sendo aqui relatados os dois primeiros anos de intervenção e apresentados dados da reavalia-
ção fonoaudiológica no início do terceiro ano de intervenção. Como resultado da intervenção, houve
melhora da linguagem receptiva e expressiva, sendo que a criança apresentou evolução quanto ao
aspecto comportamental e aquisição de habilidades comunicativas, associando respostas verbais à
ações. Além disso, houve aumento do contato ocular e do tempo de atenção e de aspectos relacio-
nados ao simbolismo. O caso foi descrito com a preocupação de deixar claro que nem sempre é fácil
a identificação da melhor abordagem terapêutica para essas crianças logo no início do processo,
sendo que as decisões acerca da abordagem adequada devem ser repensadas constantemente não
somente em decorrência do diagnóstico em si, mas também das manifestações da sintomatologia
geral e específica – que variam conforme o desenvolvimento da criança e a evolução do processo
de intervenção. Essas decisões devem ser pautadas na experiência do profissional, mas também na
expectativa e no limite de cada família.

DESCRITORES: Fonoaudiologia; Transtorno Autístico; Linguagem Infantil; Desenvolvimento Infantil;


Estudos de Intervenção; Resultado de Tratamento

„„ INTRODUÇÃO
(1)
Clínica de Fonoaudiologia da Faculdade de Odontologia de
Bauru da Universidade de São Paulo, Bauru, SP, Brasil.
(2)
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de Diversos quadros podem afetar o desenvol-
São Paulo – FOB/USP, Bauru, SP, Brasil. vimento infantil logo nos primeiros anos de vida,
(3)
Empresa Engemed de São Paulo, São Paulo, SP, Brasil. ocasionando danos significantes em diversas áreas
(4)
Departamento de Fonoaudiologia da FOB/USP; Docente do desenvolvimento e afetando o indivíduo ao longo
do Curso de Graduação e Pós-Graduação (Mestrado) em
de toda sua vida1. Aqueles que se caracterizam por
Fonoaudiologia da FOB/USP, Bauru, SP, Brasil.
um desenvolvimento acentuadamente alterado em
Este trabalho foi realizado na Clínica de Fonoaudiologia da
Faculdade de Odontologia de Bauru da Universidade de São três áreas principais, envolvendo a interação social,
Paulo. a comunicação e presença de repertório restrito
Conflito de interesses: inexistente de atividades e interesses, são denominados de

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Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD)2. que se quer obter da criança. Em contrapartida, os


Tais transtornos são marcados pelo início precoce modelos de intervenção funcionais, com base numa
de atrasos e desvios do desenvolvimento, cujo perspectiva pragmática, têm como primeira meta
quadro clínico costuma ser complexo e variável, fazer com que as crianças se comuniquem de forma
visto que os sintomas dependem da gravidade do eficaz, não importando os meios de comunicação
quadro, da fase de desenvolvimento da criança e utilizados ou quanto a desvios nas formas linguís-
da presença ou não de outras alterações mentais ticas expressadas. São os interesses da criança
associadas, compondo um espectro ou continuum que direcionam os objetivos da sessão e, por meio
que varia de sintomatologias leves a severas3. deles, o fonoaudiólogo organiza as dimensões da
As alterações de linguagem são encontradas linguagem, sendo estas focadas todas ao mesmo
de forma sistemática nos diferentes quadros que tempo8.
compõem o referido espectro, sendo observada Ressalta-se que crianças com TGD apresentam
grande variedade qualitativa e quantitativa na uma proficiente habilidade de regular o comporta-
gama de comportamentos comunicativos nesta mento do outro para satisfazer uma necessidade
população2. A linguagem sempre representa um ligada à regulação do ambiente; em contrapartida,
aspecto fundamental estando ligada ao prognóstico existe uma deficiência na habilidade de atrair
desses quadros 4,5. a atenção do adulto para si próprio ou para um
Nestes casos, podem ser encontrados prejuízos objeto, tendo a interação como finalidade. O foco
na interação social, evidente pela inabilidade na do direcionamento do aprimoramento da comuni-
relação com o outro, sendo esta a característica cação deve ser o desenvolvimento das habilidades
mais peculiar, usualmente combinada com os funcionais de comunicação. Um trabalho voltado
déficits de linguagem e alterações de comporta- aos interesses da criança proporcionará aumento
mento que caracterizam, de forma geral, o espectro da frequência dos comportamentos comunicativos
autista. No entanto, estas alterações não atingem intencionais e as funções dos mesmos de maneira
todas as áreas do comportamento na mesma mais natural9.
proporção, sendo causadoras de um prejuízo No entanto, este trabalho anteriormente citado9,
difuso6. O diagnóstico é fundamentalmente clínico, aliado a uma abordagem comportamental, com
não sendo conhecido, até o momento, nenhum princípios da Análise Comportamental Aplicada,
marcador biológico que caracterize as alterações pode ser de grande valia para o sucesso terapêutico,
classificadas entre os transtornos globais do no qual comportamentos indesejados tais como
desenvolvimento7. estereotipias e falta de atenção, podem ser elimi-
nados ou diminuídos em frequência de manifes-
Grande variedade de fundamentos teóricos
tação e comportamentos desejáveis, como por
é citada quando se trata de abordagens terapêu-
exemplo, a intenção comunicativa, além de serem
ticas nos casos de TGD, partindo de pressupostos
reforçados e modelados por meio de estratégias
distintos. Entretanto, apesar das estratégias e
específicas7.
enfoques serem diversos, os objetivos finais
almejados em todo processo de intervenção são Levando em consideração os pontos levan-
os mesmos – melhorar as habilidades linguísticas, tados, este presente estudo de caso teve como
sociais e cognitivas do indivíduo. Por outro lado, objetivo descrever o processo de intervenção
nada impede que hajam princípios funcionais fonoaudiológica de uma criança com diagnóstico de
regendo um trabalho comportamental de base, autismo, sendo que tal intervenção foi realizada sob
desde que se entenda que todo comportamento a perspectiva comportamental. Ressalta-se que,
trabalhado deva ter uma funcionalidade dentro do no início da intervenção, era adotado um enfoque
contexto e do ambiente da criança e sua família. comportamentalista de base mais tradicional; no
entanto, ao longo do processo, o foco da abordagem
Basicamente, como formas de intervenção,
passou a ser mais funcional, sendo este o foco do
podem ser encontradas as abordagens formais e as
estudo de caso aqui apresentado.
funcionais. Nos modelos tradicionais de intervenção
terapêutica em linguagem – também denominados
formais – os objetivos da intervenção são centrados „„ APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO
nas dimensões da linguagem individualmente e
nos processos psicolinguísticos envolvidos com Este estudo teve aprovação do Comitê de
estas dimensões. Os objetivos são selecionados e Ética em Pesquisa em Seres Humanos da FOB/
dirigidos pelo fonoaudiólogo, que elege o aspecto USP (Processo no. 187/2011). Os pais assinaram
a ser trabalhado construindo, previamente, as o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
estratégias a serem utilizadas para atingir o objetivo consentindo, desta forma, com a realização e divul-
proposto, especificando de antemão a resposta gação deste estudo de caso e seus resultados.O

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estudo foi feito por meio da análise dos dados audição dentro dos parâmetros de normalidade,
presentes nos relatórios que se encontram no tendo sido realizada a timpanometria e a audio-
prontuário da referida criança. metria comportamental, visto que a criança não
Trata-se do caso de uma criança do sexo permitia a colocação dos fones para realização da
feminino, com 6 anos de idade na época desta audiometria tonal liminar.
descrição do caso, com diagnóstico fonoaudio- O diagnóstico fonoaudiológico foi o de distúrbio
lógico de Distúrbio de Linguagem como parte de um de linguagem indicando um transtorno global do
Transtorno Global do Desenvolvimento. desenvolvimento (TGD). Como conduta, após a
A criança iniciou atendimento na Clínica de avaliação fonoaudiológica, a criança foi encami-
Fonoaudiologia da instituição de origem quando nhada para terapia fonoaudiológica individual,
apresentava dois anos e sete meses de idade, sendo duas vezes por semana, na própria clínica de
submetida à avaliação fonoaudiológica. Nesta Fonoaudiologia da instituição de origem e a um
ocasião foram realizadas anamnese e avaliação serviço de atendimento especializado na educação
fonoaudiológica. Dados do histórico revelaram de crianças especiais, ao qual a família não quis
que, durante a gestação, a mãe fez uso de antide- procurar antes da definição do diagnóstico médico.
pressivo a partir do 4º mês de gestação, sendo Foi realizado o encaminhamento ao neurologista
este medicamento receitado pelo médico. O parto infantil para fechamento do diagnóstico, sendo que
ocorreu sem intercorrências. Dados da primeira este confirmou o diagnóstico de TGD, solicitando
infância revelam que a mãe amamentou a criança acompanhamento do caso após início da inter-
por 40 dias e deixou de amamentá-la devido ao uso venção, para definir melhor a categoria de TGD
do antidepressivo. A criança apresentou episódios em que a criança se encaixaria, tendo por base o
recorrentes de otite, sendo realizado tratamento acompanhamento da evolução.
medicamentoso, o qual a mãe não soube referir Basicamente, o objetivo geral do processo
o nome da medicação utilizada. Não há relato de de intervenção fonoaudiológica, inicialmente,
atraso no desenvolvimento neuropsicomotor. focou a adequação das habilidades linguísticas,
Referente ao desenvolvimento da linguagem sociais e cognitivas da criança. Os objetivos
oral, a emissão das primeiras palavras ocorreu específicos trabalhados no primeiro ano da inter-
com um ano de idade e por volta de um ano e venção envolveram o trabalho para aumento do
oito meses a criança começou a combinar duas tempo de atenção, do contato ocular, da intenção
palavras para formar pequenas frases. Aos dois comunicativa e estimulação da linguagem oral,
anos de idade, a mãe refere que a filha passou sendo tais aspectos trabalhados por meio de ativi-
a ficar desatenta, parecendo que não escutava e dades lúdicas. Neste momento, foi adotada uma
que não tinha atenção. Parou de falar, deixou de perspectiva comportamental mais de base (Análise
manifestar interesse por brinquedos, não acatava Comportamental Aplicada), com uso de princípios
ordens. Passou a se comunicar por meio de gestos de condicionamento com uso de reforços positivos
e a utilizar outras pessoas como instrumento aos comportamentos-alvo estipulados pela
para realizar as atividades que ela desejava. Não terapeuta. Os comportamentos-alvo iniciais foram
apresentava linguagem oral, somente balbucios estabelecimento de contato ocular, permanência em
que utilizava de forma aleatória. A mãe relata que a sala de terapia, reconhecimento do outro e estabe-
criança tinha dificuldade em perceber perigos reais lecimento de atenção conjunta. Comportamentos
e demonstrava muito nervosismo quando sua rotina considerados inadequados, como birras, uso do
era modificada, demonstrando dificuldade em se adulto como objetos ou estereotipias – quando
adaptar quando tais mudanças ocorriam. apresentados – eram ignorados pela terapeuta e
A avaliação fonoaudiológica antes do início da os pais eram orientados ao mesmo, para que tais
intervenção constou basicamente da observação comportamentos não fossem reforçados. No início
de aspectos do desenvolvimento. Este aspecto foi do processo de intervenção, foi possível observar
avaliado por meio da utilização da Escala ELM10,do que a criança apresentava comportamentos repeti-
Inventário Portage Operacionalizado11 e da Escala tivos, brincando da mesma forma com o mesmo
de Desenvolvimento Comportamental de Gesell e brinquedo por um tempo prolongado, mostrando-se
Amatruda12. Os achados evidenciaram atraso do resistente à troca de brinquedos ou de atividade
desenvolvimento em todas as áreas observadas pela fonoaudióloga. Na maior parte do tempo,
(linguagem, motor, cognição, autocuidados e socia- durante as sessões, a criança fazia uso da função
lização). Ressalta-se que, em muitos momentos instrumental, solicitando objetos por meio de
durante a avaliação, a criança utilizou o avaliador gestos, realizando pouco contato ocular. Produzia
ou a mãe como instrumento para realizar as ativi- poucas vocalizações, sendo estas feitas de forma
dades desejadas. A avaliação audiológica constatou isolada e sem entonação. Quanto ao aspecto

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comportamental, não permanecia em sala de Durante a interação em terapia, observava-se


terapia sem a presença dos pais e quando não era aumento do contato ocular e maior interesse nas
compreendida ou era repreendida, devido ao seu atividades propostas, apresentando melhora quanto
comportamento inadequado, apresentava compor- à atenção. Referente à compreensão, raramente
tamentos de birra e gritos. demonstrava compreender as solicitações da
Foi necessária a realização de um trabalho fonoaudióloga, seja por comandos verbais ou
de orientação constante com a família, visto que gestuais, apresentando respostas assistemáticas.
os pais eram bastante resistentes em realizar as Durante a manipulação dos objetos e brinquedos,
solicitações da fonoaudióloga e se deixavam ser a criança ainda apresentava comportamentos
utilizados pela criança como instrumento para repetitivos, visto que brincava da mesma forma
realização de ações desejadas pela mesma. Além com o mesmo brinquedo por um tempo prolongado,
disso, evidenciavam dificuldade em estabelecer evidenciando apenas uso convencional de alguns
para a criança uma rotina de atividades diárias, a objetos. Manipulava os mesmos sem organização,
qual também não era apresentada por toda família. desistindo da atividade em alguns momentos e,
Sendo assim, as orientações englobavam a impor- em muitos outros, utilizando a fonoaudióloga como
tância da estimulação adequada da linguagem oral, meio para superar algum obstáculo ou dificuldade
do estabelecimento de uma rotina de atividades durante as atividades realizadas. Quanto à brinca-
diárias e do controle de estímulos do ambiente. deira simbólica, esta ainda se encontrava no estágio
Ressalta-se que a criança tinha muita dificuldade sensório-motor. Em terapia, a criança mostrava-se
em se adaptar ao ambiente escolar. Muitas vezes, resistente à troca de brinquedos ou de atividade. Tal
os pais referiram que a criança demonstrava fato também ocorria na vida diária como relatado
comportamentos agressivos, recusando-se a entrar pelos pais. Devido à baixa resposta da criança em
na escola. Os professores relatavam aos pais que desenvolver uma comunicação funcional verbal e
a criança ficava um tempo isolada dos colegas, sendo esta a expectativa da família, foi indicado à
mas, aos poucos, realizava algumas das atividades mesma o trabalho com comunicação alternativa, ao
propostas (atividades lúdicas), entretanto, sem qual a família recusou, mesmo sendo oferecido o
muita interação com as demais crianças. Diante apoio de uma instituição especializada na cidade
deste comportamento, os pais mudaram a criança que oferecia o serviço. Desta forma, foi dada conti-
para outra escola, que possuía uma sala de estimu- nuidade à intervenção fonoaudiológica, mas com
lação para crianças com necessidades especiais. alguns redirecionamentos.
Quanto à evolução no primeiro ano de inter- Portanto, no segundo ano de intervenção,
venção fonoaudiológica, constatou-se melhora foi feito um redirecionamento do caso, com uma
no que diz respeito ao aspecto comportamental, proposta de intervenção ainda comportamental,
visto que a criança já entrava e permanecia em mas com um caráter mais funcional – isto é –
sala de terapia sozinha, não mais necessitando embora a intervenção passasse a ter um caráter
da presença dos pais. Além disso, os comporta- funcional, ainda assim utilizava princípios comporta-
mentos de birra diante de uma situação indesejada mentais de base para o controle do comportamento
diminuíram. Quanto às habilidades comunicativas, e direcionamento de atenção da criança. Assim, o
referente às habilidades dialógicas ou conversa- foco são comportamentos que tenham funciona-
cionais, a criança passou a apresentar intenção lidade no contexto e ambiente da criança, sendo
comunicativa, buscando, em alguns momentos, que a intervenção passa a ser mais planejada
interação com a fonoaudióloga. No entanto, as conforme os interesses da mesma. A intervenção,
respostas vocais ou verbais ao interlocutor, bem embora voltada aos interesses da criança, tinha
como a participação ativa na atividade dialógica como objetivo direto o aumento da frequência dos
ainda eram ausentes. Relacionado às funções comportamentos comunicativos intencionais e das
comunicativas, houve aumento da ocorrência da funções dos mesmos de maneira mais natural. O
função instrumental, porém, sem melhora quanto à redirecionamento foi feito, portanto, considerando
oralidade, sendo esta função realizada, ainda, por a perspectiva de valorizar os intercâmbios linguís-
meio de gestos. As demais funções encontravam-se ticos e comunicativos e entende a linguagem como
ausentes. Referente aos meios de comunicação, tendo, além da função simbólica, uma função social
a criança utilizava vocalizações não-articuladas e de comunicação. Sendo assim, a principal meta
e articuladas com entonação da língua (jargão), terapêutica foi a de desenvolver a compreensão
gestos não-simbólicos, como pegar na mão e levar das situações de comunicação e a intencionalidade
até o objeto, e, quanto aos meios verbais, era da mesma, por meio do uso de habilidades comuni-
possível observar apenas algumas onomatopéias cativas não-verbais e verbais, visando à melhoria
que referiam aos animais. na inserção social, escolar e familiar da criança.

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Os objetivos específicos foram desenvolvimento da criança, motivando-a a participar dos intercâmbios
atenção conjunta, do contato ocular, da capacidade comunicativos.
de imitação, da atividade simbólica, além do estabe- A fonoaudióloga passou a observar e analisar
lecimento de turnos interacionais e atribuição de os comportamentos apresentados pela criança,
funcionalidade a objetos e situações comunicativas. de forma a verificar quais atitudes eram facilita-
O desenvolvimento das estratégias terapêuticas doras para o desenvolvimento da capacidade
considerou a utilização de inputs facilitadores para comunicativa, propondo atividades lúdicas que
o desenvolvimento linguístico. A contingência de criassem situações, as mais naturais possíveis,
fala, que é a habilidade em responder ao compor- para realização das atividades dialógicas. A curio-
tamento da criança, seja ele na modalidade verbal sidade da criança sempre era instigada em tudo
ou não, dando continuidade ao tópico de interesse
que era novo. Um exemplo de atividade realizada
da criança, passou a ser utilizada em terapia, ofere-
era quando a fonoaudióloga oferecia à criança um
cendo maior participação da criança na atividade
pote fechado com tampa, dizendo-lhe que dentro
dialógica. Foram propostas atividades envolvendo
deste pote havia um brinquedo, posteriormente
atenção compartilhada, tendo por objetivo levar a
criança a ter atenção à fala do outro e a atuar de entregava à criança para que ela tentasse abri-lo.
forma compartilhada em contextos comunicativos. Sendo assim, o objeto de desejo permanecia fora
do alcance da criança. Durante essas atividades,
Durante as atividades lúdicas, eram criadas
a criança passou a direcionar mais sua atenção e
situações que levassem a criança a prestar atenção
começou a buscar a interação com a fonoaudióloga
às instruções verbais, para que ela parasse a
para que esta a ajudasse na tarefa que estava
manipulação dos objetos que persistia em explorar
de forma não-funcional e direcionasse a atenção sendo realizada. Quando não conseguia realizar
à fonoaudióloga e/ou à atividade proposta. a tarefa proposta (abrir o pote para alcançar o
Ressalta-se aqui a importância, considerada objeto), a fonoaudióloga fornecia o modelo para
dentro da abordagem funcional, das relações da a criança e esta observava atentamente, para
criança com os adultos para o desenvolvimento reproduzir em seguida, utilizando uma estratégia
das habilidades linguísticas do infante, sendo que denominada modelagem. A técnica de modelagem
ambos contribuem com suas experiências e conhe- é um procedimento comportamental no qual se
cimentos para a interação. Aliada a esta estratégia, realizam aproximações sucessivas da resposta do
foram ainda utilizadas estratégias da abordagem indivíduo ao comportamento esperado, buscando,
comportamental de base no reforçamento positivo assim, a ampliação do repertório comportamental
e diferencial de estímulos, em que somente os com aquisição de novas respostas9 .
comportamentos considerados adequados pela A cada sessão, na medida em que a criança
fonoaudióloga eram reforçados, como, por exemplo, conseguia realizar as atividades propostas,
direcionar atenção ao que era solicitado e realizar aumentava-se o grau de complexidade das mesmas.
emissões verbais; os reforços eram dados por
Após conseguir alcançar o objeto de desejo
meio do oferecimento de um objeto de interesse da
(brinquedo escondido, por exemplo), era proposta
criança, frases e palavras motivadoras, sendo que
uma nova interação entre a criança e a fonoaudi-
os demais comportamentos, como, por exemplo,
óloga, de forma a atuar sob o mesmo brinquedo
não direcionar a atenção ao outro, eram ignorados
pela fonoaudióloga, que mais uma vez dava início de forma interativa e mais diversificada, sendo
à interação verbal planejada. Assim, por meio da trabalhada a atividade simbólica e a exploração
utilização desta estratégia, os comportamentos funcional do objeto em questão de forma conjunta.
desejados tiveram sua frequência aumentada Para que a criança não realizasse a atividade de
em oposição aos comportamentos diferentes do forma isolada sem a participação da fonoaudióloga
desejado, ocorrendo diminuição na variabilidade ou sem a utilização do objeto utilizado, o que não
na topografia (forma) da resposta (comportamento) propiciaria interação e troca de experiências, era
reforçada9. solicitada a atenção da criança de forma siste-
Para direcionamento da atenção e obtenção mática e dirigida. Utilizando os princípios da Análise
de comportamentos atencionais adequados, o Comportamental Aplicada, já citados anteriormente,
ambiente terapêutico teve que ser rearranjado, a criança era recompensada, por meio de reforços
excluindo-se os estímulos dispersivos e competi- positivos sociais (como sorrisos, palmas, palavras
tivos, sendo composto pela presença da criança, de incentivo com entonação variada), sempre
da fonoaudióloga e de apenas um objeto previa- que realizava as atividades propostas ou quando
mente escolhido para a interação. As atividades demonstrava comportamentos desejáveis, tornando
propostas buscavam despertar o interesse da a situação de interação agradável e gratificante.

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„„ RESULTADOS previamente estabelecido (por exemplo, o nome do


objeto). A criança passou a produzir algumas sílabas
A criança demonstrou evolução no que diz isoladas, fazendo referência a alguns objetos,
respeito ao aumento do foco de atenção, sendo como, por exemplo, emitia a sílaba /bƆ/ se referindo
que foi possível realizar as atividades propostas à /bƆla/. Algumas produções verbais também
com mais de um objeto ou brinquedo em sala. Não estavam associadas às ações, tais como a emissão
foi mais necessário o rearranjo ambiental, ou seja, de /ʃa/ solicitando a /ʃave/, para que pudesse abrir o
excluir da sala de terapia estímulos que, inicial- armário no qual estavam guardados os brinquedos,
mente, eram considerados competitivos, tais como fazendo uso, portanto, da função instrumental por
outros brinquedos, móveis e objetos de decoração. meio da utilização de uma emissão verbal, o que
anteriormente não era observado. Também passou
Após conseguir evolução no estabelecimento
a identificar figuras de ação, representado-as por
da atenção conjunta, foi possível inserir o proce-
meio de gestos tais como lavar as mãos, tomar
dimento do modelo dirigido à criança, também
banho e comer, realizando emissões orais que as
utilizado nas sessões terapêuticas. Tal proce-
representassem, como o som /ʃ/ para lavar as mãos
dimento utilizou a técnica comportamental da
e tomar banho e “hmmm” para comer.
imitação, na qual a fonoaudióloga, de posse do
objeto desejado, apresentava o modelo verbal Pôde-se observar evolução quanto às funções
referente ao mesmo, bem como realizava emissões comunicativas, cuja presença não era observada
que representassem as ações ou gestos comunica- anteriormente, tais como função de protesto,
tivos, para que a criança associasse as emissões estando esta associada a uma emissão verbal,
orais/verbais com os objetos e ações que estas em que a criança realizava gesto de “não” com a
representavam. Buscava-se, assim, a estimulação cabeça e emitia /nãna/ quando não queria realizar
da compreensão da linguagem oral e o desenvol- alguma atividade proposta; da função interativa por
vimento da capacidade de abstrair e simbolizar o meio de gestos tais como gesto com a mão para “oi”
código linguístico verbal, bem como a imitação das e “tchau”; função de nomeação, nomeando alguns
produções orais da fonoaudióloga. Inicialmente, animais por meio de onomatopéias. Passou a
a criança não apresentava resposta, ou seja, não fazer uso da função heurística, por meio de gestos,
imitava as produções verbais. Nessas ocasiões, o quando se questionava onde estava o brinquedo
objeto em questão era fornecido à criança após a de interesse (gesto de “cadê” com as mãos). Além
terceira tentativa sem resposta, de forma a propiciar disso, a criança apresentou aumento da intenção
a experenciação deste, sendo repetido, posterior- comunicativa, começou a iniciar, com maior frequ-
mente, o nome do objeto em diversas situações. ência, a interação e a apresentar respostas ao inter-
A técnica de espera também foi utilizada, na locutor, conseguindo aguardar seu turno de maneira
qual eram realizadas pausas/silêncio em respeito à adequada. O aumento da funcionalidade bem como
troca de turnos, estando esta associada a proce- da intenção comunicativa ocorreu em resposta
dimentos comportamentais, durante as interações. ao redirecionamento para uma abordagem mais
Sendo assim, a fonoaudióloga sempre aguardava a funcional. Esta observação foi feita no intuito de
resposta da criança para que as intenções comuni- auxiliar fonoaudiólogos a realizarem adaptações às
cativas desta pudessem ter a oportunidade de suas estratégias, mesmo quando utilizam recursos
aparecer com maior frequência9. comportamentais, para que estas possam ser
adaptadas para objetivos mais funcionais, sem a
A criança começou a apresentar mais respostas
perda do foco característico da intervenção original.
verbais, visto que passou a imitar algumas onoma-
topéias e gestos comunicativos associados à Durante o processo de intervenção, pôde-se
emissão de jargão. Ao longo de toda interação, a verificar melhora na linguagem receptiva, visto que a
fonoaudióloga solicitava uma resposta da criança, criança passou a apresentar nível de compreensão
de forma a levar esta a desenvolver a habilidade de da linguagem oral não identificado anteriormente
fornecer uma informação quando solicitada. Quando devido à ausência de respostas. A criança passou
a criança não conseguia fornecer a informação, a a compreender ordens situacionais com até três
fonoaudióloga oferecia o modelo adequado com ações, não acompanhadas de gestos. Demonstrou
objetivo de conseguir com que a criança passasse compreender o que lhe era solicitado, fornecendo
a seguir instruções e modelos e como forma de respostas por meio de gestos e algumas emissões
habilitá-la em seu processo de desenvolvimento da orais.
linguagem. A cada resposta da criança, a fonoau- Juntamente com a evolução das habilidades
dióloga utilizava a técnica de modelagem, reali- comunicativas, houve evolução das condutas
zando aproximações sucessivas desta resposta ao simbólicas, apresentadas com maior frequência
comportamento terminal ou esperado, sendo este pela criança, que passou a utilizar esquemas

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simbólicos para solicitar ou obter algum objeto fora A avaliação do vocabulário receptivo foi
de seu alcance, emissões com significado e repre- realizada por meio do Teste de Vocabulário por
sentação simbólica, como brincar de dar banho em Imagens Peabody – TVIP14, no qual a criança
uma boneca. obteve pontuação classificada como baixa inferior.
O trabalho de orientação aos pais também teve O desempenho da criança no PROC13 confirmou a
efeito positivo, visto que os mesmos passaram a evolução observada nas habilidades dialógicas, em
realizar as atividades propostas em casa, conse- que foi possível observar a presença de intenção
guindo aproveitar, da melhor forma possível, os comunicativa, de início da interação com partici-
pação na atividade dialógica. Foi observado que
momentos de interação natural e espontânea para
tais comportamentos estavam presentes em menor
realizar a estimulação da linguagem. Passaram
frequência quando comparados às respostas
a demonstrar maior preocupação com relação
dadas ao interlocutor e ao aguardo de sua partici-
à forma correta de estimular o desenvolvimento
pação no turno comunicativo. Referente às funções
da linguagem, tornando-se participantes ativos
comunicativas, constatou-se que as funções
na intervenção proposta. Os pais começaram a
instrumental, interativa e de nomeação estavam
observar e interpretar e a responder às diferentes presentes raramente, enquanto que a função
formas de comunicação fornecida pela criança, informativa estava ausente. A função de protesto
conseguindo compreender o que ela queria dizer, foi a que estava presente com maior frequência. A
passando a respeitar os turnos comunicativos. Ao criança utilizava, no momento da reavaliação, como
longo de todo processo de intervenção, a criança meios de comunicação, vocalizações articuladas e
demonstrou boa capacidade de generalização não-articuladas com a entonação da língua (jargão),
perante as metas terapêuticas. As observações com a presença de gestos não-simbólicos elemen-
realizadas ao longo do processo terapêutico consta- tares com a produção de algumas palavras isoladas.
taram evolução das respostas da criança frente à A linguagem referia-se somente à situação imediata
abordagem pragmática utilizada, evidenciada pelo e concreta. Demonstrava compreensão de ordens
aumento da funcionalidade e da intenção comuni- com 3 ou mais ações, solicitações ou comentários.
cativa, não observados anteriormente. Referente ao desenvolvimento cognitivo, quanto à
Os dados da reavaliação aqui apresentados manipulação dos objetos, apresentou exploração
são do início do terceiro ano de intervenção e esta rápida e superficial, persistindo na atividade quando
constou, principalmente, da observação compor- surgia algum obstáculo, tentando superá-lo. Fez
tamental, utilizando o Protocolo de Observação uso convencional dos objetos apresentando início
Comportamental- PROC13, avaliação do vocabu- da brincadeira simbólica encontrando-se no início
lário receptivo por meio do Teste de Vocabulário do período representativo.
por Imagens Peabody – TVIP11, avaliação do
desenvolvimento por meio da aplicação da „„ DISCUSSÃO
Escala de Desenvolvimento Comportamental
de Gesell e Amatruda12 e do Inventário Portage
As manifestações clínicas nos casos de
Operacionalizado11. Este último revelou que,
Transtorno Global do Desenvolvimento começam a
referente à socialização, a criança encontrava-se
ser observadas antes do terceiro ano de vida, ressal-
adequada ao que se espera para a faixa etária tando a importância do diagnóstico e do processo de
de 6 anos nas habilidades que não envolviam a intervenção precoces, o que certamente contribui
linguagem oral, tais como manifestar seus senti- para a evolução da criança na busca do desenvolvi-
mentos, brincar com quatro crianças ou mais em mento de uma comunicação funcional. No presente
uma atividade de cooperação sem supervisão caso, as manifestações clínicas, tais como perda
constante, imitar papeis de adulto, confortar colegas de interesse por brinquedos e utilização do outro
quando estes estão tristes, escolher seus próprios como instrumento para realização das atividades
amigos, planejar e construir e dramatizar trechos de desejadas, começaram a ser observadas pela mãe
história (sendo está realizada por meio de gestos a partir dos 2 anos de idade, momento em que a
e vocalizações). As atividades envolvendo a utili- família procurou o atendimento fonoaudiológico. Os
zação da linguagem oral estavam aquém do que achados da avaliação pré-intervenção evidenciaram
se espera para sua faixa etária. No que diz respeito atraso do desenvolvimento em todas as áreas
à cognição, apresentou desempenho compatível observadas (linguagem, motor, cognição, autocui-
com a faixa etária de 2 a 3 anos, ressaltando que dados e socialização), chegando à conclusão da
referente aos comportamentos que envolviam a presença de Distúrbio de Linguagem como parte
linguagem oral a criança os realizava por meio de de um Transtorno Global do Desenvolvimento,
gestos associados a vocalizações. que posteriormente foi confirmado por diagnóstico

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neurológico, visto que o diagnóstico de TGD é na qual todo comportamento trabalhado deve ter
eminentemente médico7. por base a função deste no contexto e ambiente da
De posse dos achados da anamnese e da criança e sua família.
avaliação fonoaudiológica, o objetivo geral do Considerando que o processo de comunicação
processo de intervenção fonoaudiológica, neste envolve a interação entre, no mínimo, dois indivíduos,
estudo, focou, inicialmente, a adequação das habili- no qual há transferência de informação, seja por
dades linguísticas, sociais e cognitivas da criança. meio verbal ou não-verbal, ressalta-se a importância
A questão envolvendo a possibilidade de identifi- do desenvolvimento da atenção compartilhada, que
cação da melhor abordagem terapêutica para essas envolve direcionar e manter a atenção visual para
crianças tem sido discutida na literatura, reiterando o parceiro comunicativo, sendo imprescindível para
a importância da determinação do perfil individual a criança se engajar socialmente e desenvolver
de habilidades e inabilidades de cada sujeito como funções cognitivas. Esta habilidade é, portanto,
fundamentação para definições do modelo de inter- considerada precursora para o desenvolvimento da
venção a ser adotado e a participação da família na linguagem. Estudos apontam déficits importantes
escolha da abordagem a ser adotada15; no entanto, nesta habilidade em crianças com TGD, os quais
em casos de TGD, não há como serem ignoradas parecem estar também relacionados à severidade
questões comportamentais que permeiam todo dos sintomas sociais apresentados por estas
o desenvolvimento e interferem na aquisição das crianças16,17. Outros trabalhos apontam que, apesar
habilidades linguísticas. de a atenção compartilhada estar severamente
No processo de intervenção descrito, os comprometida e servir como um marcador precoce
objetivos específicos iniciais envolveram o trabalho desses quadros, ela não está totalmente ausente18.
para aumento do tempo de atenção, do contato Fica evidente, no caso aqui apresentado que, a
ocular, da permanência em sala, estabelecimento partir do momento que se conseguiu desenvolver a
de atenção conjunta e diminuição de comporta- atenção compartilhada, entre a criança e a fonoau-
mentos de birra, de uso do adulto como objeto e dióloga, maiores ganhos foram obtidos no processo
estereotipias não-funcionais; neste momento inicial, de intervenção, principalmente no procedimento do
optou-se por uma abordagem comportamenta- modelo dirigido à criança, possibilitando a utilização
lista de base (análise comportamental aplicada). dos princípios da análise comportamental aplicada,
Como resultados, a criança apresentou melhora com objetivo de desenvolver repertórios de habili-
no estabelecimento de contato ocular, começou dades sociais relevantes e reduzir repertórios
a permanecer mais tempo em sala de terapia e inadequados, por meio de métodos baseados em
a estabelecer um maior tempo de atenção sobre princípios comportamentais.
objetos, além de diminuir seus comportamentos A utilização de técnicas comportamentais tais
de birra e estereotipias. Em questões de intenção como imitação, espera e mando-modelo se deu por
comunicativa, passou a apresentar maior intenção serem estas estratégias facilitadoras no direcio-
comunicativa, buscando, em alguns momentos, a namento do processo terapêutico, comumente
interação e havendo o aumento da ocorrência da utilizadas nestes casos e proporcionou, para a
função instrumental realizada por meio de gestos. criança do presente estudo, aumento da ocorrência
Entretanto, muitas das habilidades comunicativas de comportamentos considerados adequados
ainda se encontravam ausentes ou defasadas, e desejáveis, tais como contato ocular, atenção
sendo proposto, portanto, um redirecionamento do direcionada, com melhora também das condutas
caso, com uma proposta de intervenção ainda de simbólicas e da intenção comunicativa com
base comportamental, mas se adotando princípios aumento das produções verbais e maior adequação
de caráter mais funcional. Este redirecionamento da interação social.
foi realizado após a família ter se recusado a Outro ponto considerado fundamental para a
procurar os serviços de comunicação alternativa evolução obtida na intervenção fonoaudiológica
indicados pela fonoaudióloga no momento e ter aqui relatada foi à orientação e maior participação
sido orientada quanto à melhor adequação desta ao dos pais na intervenção proposta, mesmo que
estabelecimento de uma comunicação eficaz para por vezes, estes tenham se recusado a seguir as
a criança. Ressalta-se que neste estudo utilizou- orientações quanto a melhor abordagem educa-
-se prioritariamente a abordagem comportamental cional a ser adotada pelo ponto de vista do desen-
de base, entretanto, a evolução apresentada pela volvimento de uma comunicação eficaz. Assim, os
criança dentro do processo terapêutico evidenciou resultados alcançados na intervenção puderam
a necessidade de se redirecionar a intervenção para também ser utilizados e observados no ambiente
uma abordagem funcional. Dentro da perspectiva natural da criança, mesmo que com limitações. O
comportamental, a abordagem funcional é aquela efeito positivo das orientações a pais voltadas às

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Intervenção em transtorno de desenvolvimento  1359
questões de comunicação e linguagem, realizadas da abordagem adequada devem ser repensadas
juntamente com o processo terapêuticoé evidente. constantemente não somente em decorrência
do diagnóstico em si, mas também das manifes-
„„ CONCLUSÃO tações da sintomatologia geral e específica – que
variam conforme o desenvolvimento da criança e
A identificação da melhor abordagem terapêutica a evolução do processo de intervenção. Essas
para crianças com distúrbio de linguagem como decisões devem ser pautadas na experiência do
parte de uma TGD deve ser realizada logo no profissional, mas também na expectativa e no limite
início do processo, sendo que as decisões acerca de cada família.

ABSTRACT

The aim of this study was to describe a process of speech-language therapy focused on the adequacy
of language skills, cognitive and social abilities with child with a language disorder as part of a Pervasive
Developmental Disorder (PDD) under the behavioral approach. The child in question was female and
was diagnosed in a Clinic of Speech-Language Pathology in a university and referred to the neurological
diagnosis at 2 years of age. Soon after the diagnosis, the individual language intervention begin based
on a behaviorist perspective of more traditional base; however, throughout the process, being reported
here the first two years of intervention and presented data from the revaluation speech-language at
the beginning of the third year of intervention. As a result of the intervention, there was improvement
in receptive and expressive language, and the child presented evolution as the behavioral aspect and
the acquisition of communicative skills, involving verbal responses to actions. Additionally, increased
eye contact and attention span and aspects related to the symbolism.
The case was described with a concern to make it clear that it is not always easy to identify the best
therapeutic approach for these children early in the process, and decisions about the appropriate
approach should be constantly rethought not only because on the diagnosis itself but also the
manifestations of general and specific symptoms – which vary according to children´s development and
progress of the intervention. These decisions should be guide by the experience of the professional,
but also in the expectation and limit of each family.

KEYWORDS: Speech, Language and Hearing Sciences; Autistic Disorder; Child Language; Child
Development; Intervention Studies; Treatment Outcome

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http://dx.doi.org/10.1590/1982-0216201423812
Recebido em: 10/10/2012 ERRATA:
Aceito em: 02/07/2013
Neste artigo, publicado no periódico Revista Cefac,
Endereço para correspondência: volume 16(4):1351-1360, página 1351, onde se lê:
Ana Paola Nicolielo
Al. Octávio Pinheiro Brisola, 9-75 – Autora: Bianca Lopes Rodrigues Gonçalves
Clínica de Fonoaudiologia
Bauru – SP – Brasil Leia-se:
CEP: 17012-901
E-mail: anapaolanicolielo@yahoo.com.br Autora: Bianca Rodrigues Lopes Gonçalves

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