FECHA

FICHA DEL PROVEEDOR

DATOS DEL PROVEEDOR
RIF PROVEEDOR NOMBRE Y APELLIDOS / RAZON SOCIAL

NOMBRE COMERCIAL TIPO DE ASISTENCIA A PRESTAR HORARIO DE SERVICIO

VIAL MÉDICA DOMICILIARIA

DIRECCION FISCAL

DIRECCION -SEDE PRINCIPAL

PERSONA CONTACTO TELEFONO FIJO TELEFONO CELULAR

CORREO ELECTRÓNICO AUTORIZO A LA EMPRESA A ENVIAR FINIQUITOS , RETENCIONES DE IVA E ISLR AL

CORREO ELECTRÓNICO:

ENTIDAD BANCARIA PARA EL PAGO TIPO DE CUENTA NUMERO DE CUENTA

DATOS DE LOS SOCIOS/ PERSONAS CONTACTO

(COLOCAR COMO NUMERO 1 AL REPRESENTANTE LEGAL)

NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA IDENTIDAD NOMBRE Y APELLIDOS CEDULA IDENTIDAD

1 4

2 5
3 6

DOCUMENTOS ANEXOS
(VIGENTE Y LEGIBLE)
1 COPIA CEDULA IDENTIDAD Y RIF REPRESENTANTE LEGAL 7 CONTRATO DE SERVICIO FIRMADO Y SELLADO

2 COPIA INSTRUMENTO BANCARIO PERSONALIZADO O

COPIA R.I.F EMPRESA. 8
REFERENCIA BANCARIA
3 COPIA ACTA CONSTITUTIVA Y ESTATUTOS SOCIALES /
9 COPIA PÓLIZA SEGUROS O RCV VEHÍCULOS
MODIFICACIONES
4 COPIA REGISTRO MERCANTIL 10 COPIA FACTURA LEGAL DEL PROVEEDOR

5 COPIA DOCUMENTOS DE PROPIEDAD VEHÍCULOS Y CARTA DESIGNACION RESPONSABLE MÉDICO

11
HOMOLOGACIÓN ANTE ORGANISMO EN CASO AMBULANCIAS
6 DOS CONSTANCIAS DE PRESTACION DE SERVICIOS 12 RESUMEN CURRICULAR, ACREDITACIONES Y TITULOS DE
EMITIDAS POR CLIENTES ( ASISTENCIA VIAL-REMOLQUE) MÉDICOS Y PARAMÉDICOS Y CARTA CULMINACIÓN ART. 8

DECLARACION DE ORIGEN DE LOS FONDOS

Yo,_________________________, titular de la Cédula de Identidad N° _____________, de Estado Civil______________, de
nacionalidad ________________, domiciliado en:________________________________________________________________,
actuando en éste acto en representación de:_____________________________________________________,(antes identificado) por
medio de la presente, declaro bajo fe de juramento que los dineros, capitales, haberes, valores o títulos utilizados para la creación y
funcionamiento de las actividades propias de mi representada, provienen de una fuente licita y no tienen relación alguna con actividades
producto del delito de legitimación de capitales y no guardan ninguna vinculación con acciones ilícitas a las que se refiere la Ley
Orgánica Contra la Delincuencia Organizada y el Financiamiento al Terrorismo, publicada en la Gaceta Oficial Nº 39.912 del 30 de abril
de 2012 y lo establecido en la Ley Orgánica de Drogas publicada en Gaceta Oficial Nº 39546 del 05 de noviembre de 2010, todo esto
GP-FR-013-07/17(REV.00)

en cumplimiento con lo establecido en la Providencia 514 dictada por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora en fecha 18 de
febrero de 2011 y publicada en Gaceta Oficial Ordinaria Nro. 39.621 del 22 de febrero de 2011 con posterior Reforma publicada en
Gaceta Oficial N° 39.694 de fecha 13 de Junio de 2011.
Declaración que hago a los fines consiguientes, en ____________ ___ de ______________ de 20___.

NOTA: Coloque el sello húmedo de la empresa en la casilla anterior

ELABORADO POR CARGO FIRMA Y HUELLA REPRESENTANTE LEGAL