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Sangue tipo O bombay: não tem

Transfusão: indicações e reações adversas substância H, N-


O grupo sanguíneo “mais importante” para a medicina transfusional é o acetilgalactosamina (A) e nem
ABO, pois apresenta grande carga antigênica e apresenta uma galactose (B). Ou seja, só recebe
aloimunização (prefixo alo: outro) natural com mais frequência e sangue do mesmo tipo. <0,1% das
intensidade. Ou seja, nós naturalmente desenvolvemos aloanticorpos pessoas apresentam esse tipo!!
contra outros grupos do ABO logo no início da vida.

Outro grupo imprante é o Rh. Existem mais de 40 antígenos neste grupo, mas o mais
importante é o antígeno D que quando presente define “positividade” do Rh. Quem é Rh
negativo desenvolve uma PODEROSA ALOIMUNIZAÇÃO se receber sangue Rh positivo ou
gestação com feto Rh positivo. Na primeira exposição não há reação, mas nas subsequentes
resultarão em reação hemolítica transfusional ou doença hemolítica perinatal (IgG atravessa a
placenta), respectivamente.

Testagem pré-transfusão Em uma emergência um paciente


São realizados três testes de rotina: Rh negativo pode receber sangue
Rh positivo. Lembre-se que não
1. Tipagem sanguínea: feita em duas etapas. Primeiro a Forward
ocorre aloimunização “natural”.
Type que amostras do sangue dos pacientes são misturadas a
Se o receptor for uma mulher em
“anti-soros” (Anti-A, Anti-B e anti-D), para identificar o grupo ABO
idade fértil, associar
e o Rh. Na segunda etapa, a Reverse Type, o soro do paciente é
imunoglobulina anti-D junto à
misturado com hemácias de diferentes tipos ABO, buscando
transfusão para evitar a
isoaglutininas presentes em seu sangue, buscando, claro, a
aloimunização.
concordância entre os dois testes.
2. Screening: busca identificar a presença de aloanticorpos contra
outros grupos sanguíneos. Utilizam-se amostras de hemácias tipo O com antígenos
específicos de certos grupos. Assim, pode-se determinar se o receptor possui
aloanticorpos contra esses antígenos ou não.
3. Reação cruzada: após passar pelas duas etapas anteriores, uma pequena parte do
sangue é retirada da bolsa e é misturada diretamente com o sangue do paciente. Se
não aglutinar, confirma compatibilidade ABO, Rh e afasta a presença de aloanticorpos
clinicamente significativos.

Os hemocomponentes
Após uma coleta de sangue (cerca de 450-500 ml), o “sangue total” é fracionado em
hemocomponentes.

1. O 1º passo é a centrifugação lenta, separando um concentrado de hemácias (CHA) do


“plasma rico em plaquetas”.
2. Este último é submetido à centrifugação rápida, gerando uma unidade de concentrado
de plaquetas e uma unidade de plasma fresco. Este será congelado em até 8h e
teremos assim o plasma fresco congelado
3. O PFC pode ser reaquecido, o que faz suas principais proteínas se Na transfusão de plaquetas
precipitarem e com uma nova centrifugação essas proteínas são convencional, várias unidades
separadas e obtém-se o crioprecipitado (rico em fibrinogênio, precisam ser ministradas. Assim,
fator VIII e fator de von Willebrand). acabam por ser oriundas de
4. Na aférese apenas as plaquetas são coletadas na doação. Com doadores distintos, recebendo o
este procedimento, obtém-se o Concentrado de Plaquetas de nome de concentrados de
Doador Único (CDPU). Muito útil para pacientes “plaquetas randômicas”.
politransfundidos que apresentam aloimunização contra o HLA,
pois é mais fácil selecionar uma bolsa CPDU HLA-compatível do
que múltiplas bolsas randômicas.

Processamento dos hemocomponentes


1. Concentrado de hemácias
a. Pode ser leucodepletado, lavado e/ou irradiado.
b. A LEUCODEPLEÇÃO consiste na passagem do CHA por um filtro de leucócitos
que reduz o número de células brancas (<5x 10^6 leucócitos por bolsa), sem
eliminá-las por completo. Deve ser feito no momento da coleta pois os
leucócitos eliminam citocinas pró-inflamatórias com o passar do tempo. Essas
citocinas podem justificar reação febris não hemolíticas, efeito
imunomodulador (que aumenta o risco de infecção em pacientes
politransfundidos) e diminui a transmissão do CM e aloimunização contra o
HLA.
i. Imunossuprimidos crônicos (transplantados) com sorologia anti-CMV
negativa obrigatoriamente devem receber CHA’s leucodepletados ou
de indivíduos anti-CMV negativo. O mesmo é válido para doenças que
precisam de uma elevada demanda de transfusão: o CHA
leucodepletados evita a aloimunização contra o HLA.
c. A LAVAGEM é feita para remover o plasma (~20% do volume da bolsa) em
pacientes com história de reação transfusional alérgica (ex. urticária). 1 a cada
700 nascidos vivos apresentam deficiência congênita de IgA, então após uma
segunda transfusão ele teria anticorpos anti-IgA, que causaria uma reação
alérgica. Paciente com história de anafilaxia induzida por hemotransfusão só
poderão receber PFC de indivíduos deficientes de IgA

d. A IRRADIAÇÃO serve para “inativar” os leucócitos remanescentes na bolsa


após a leucodepleção. Isso quebra a cadeia de DNA (logo, mata as células
nucleadas, lembrando que hemácias e plaquetas não têm núcleo).
i. Deve ser feito quando o paciente transfundido for profundamente
imunodeprimido ou quando o doador e receptor forem parentes de
primeiro grau. Nessas situação é grande a chance da doença do
enxerto versus o hospedeiro.

Reação adversas à hemotransfusão


Reações imunes

1. Reação febril não hemolítica – é a mais comum (1-4 casos a cada 100 transfusões). Se
dá por presenta de ac anti-HLA no soro do receptor que atacam os leucócitos do
doador, levando a liberação de citocinas pirogênicas. Logo, pode ser prevenida com a
leucodepleção. A conduta e interromper a transfusão e administração de antitérmicos.
2. Injuria Pulmonar Aguda Relacionada à Transfusão (TRALI) – presença de ac anti-HLA no
soro do doador que atacam os leucócitos do receptor, promovendo sua agregação e
degranulação no interior do leito vascular pulmonar, o que aumenta a permeabilidade
dos capilares alveolares causando edema agudo de pulmão não cardiogênico. O
quadro se inicia durante ou em até 6h após o término da transfusão. Evoluindo com
dispneia progressiva, hipoxemia e infiltrados bilaterais no Rx de tórax. O tratamento
consiste em medidas de suporte (ex. VNI, intubação). O diagnóstico é confirmado pela
documentação de Ac anti-HLA no sangue doado.
3. Reação hemolítica transfusional AGUDA – presença de aloanticorpos pré-formados no
soro do receptor que atacam as hemácias transfundidas. A forma mais comum é a
incompatibilidade ABO, mas Rh, Kell e Duffy também podem ser responsabilizados. O
quadro clínico se inicia minutos após o início da transfusão com desconforto na região
do acesso venoso, febre com calarios, taquipneia, taquicardia, hipotensão, dor no
peito, nos flancos e urina escura. Laboratorialmente temos marcadores de hemólise
(aumento de LDH e bb indireta, queda da haptoglobina, hemoglobinemia,
hemoglobinúria), além de CIVD (pela liberação de fator tecidual a partir das hemácias
lisadas). Conduta: interromper a transfusão, hiper-hidratar o paciente, forçando sua
diurese. Assim, com o paciente volemicamente reposto, podemos administrar
furosemida para lavar a hemoglobina dos túbulos renais e evitar a NTA. Confirmação
diagnóstica pelo surgimento de hemólise e comprovando que se trata de mecanismo
imunomediado pelo coombs direto. Tipagem sanguínea e prova cruzada para buscar
erro operacional.
4. RHT TARDIA – também causada por aloanticorpos no soro de um receptor
previamente aloimunizado, mas aqui os títulos estão baixos, sequer sendo detectados
nas testagens pré-transfusionais. Cerca de 1-2 semanas após a transfusão por conta de
uma memória imunológica, a síntese desses ac aumenta e as hemácias transfundidas
são hemolisadas de forma gradual e progressiva. A principal manifestação é a volta dos
valores hematimétricos pré-transfusionais, necessitando de uma nova transfusão.
Laboratorialmente, aparecem sinais de hemólise com teste de coombs direto
tornando-se positivo, assim como o screening para aloanticorpos anteriormente
negativo, pode ficar positivo. Como para outros grupos sanguíneos que não o ABO.
5. Reação alérgica/anafilática – Mediada por proteínas plasmáticas do doador contra as
quais o receptor foi previamente sensibilizado. Se reação cutânea urticariforme deve-
se interromper a transfusão e ministrar anti-histamínico (difenidramina 50mg) e
retornar a transfusão. Se reação urticariforme, deve ser pre-medicado com anti-
histamínico e receber concentrado de hemácias lavadas. Nas formas graves, suspensão
imediata e administração de adrenalina subcutânea (0,5-1ml da solução 1:1000), além
de anti-Hist. e glicocorticoide IV.
6. Doença do enxerto versus hospedeiro – mediada por LT do doador que não é
destruído e ataca múltiplos órgãos e tecidos. Clinicamente temos febre, rash cutâneo,
diarreia e alterações da função hepática. Se dá pois ou o receptor é profundamente
imunodeprimido ou o receptor e doador são parentes (compatibilidade HLA
compatível) e assim os LT do doador não são eliminados. Sinais e sintomas após 8-10
dias e óbito após 3-4 semanas. Em pacientes de alto risco a prevenção é feita com
IRRADIAÇÃO das bolsas.
7. Púrpura pós-transfusional

Reações não imunes

1. Sobrecarga circulatória associada a transfusão – principal DD da TRALI, mas aqui é um


edema de pulmão cardiogênico – aumento da pressão no coração esquerdo. Quadro
clínico marcado por dispneia, hipoxemia e infiltrados bilaterais no Rx do tórax, além de
hipertensão arterial (pred. Sistólica). Prevenção com administração IV lenta, e o
tratamento se dá com suspensão temporária da transfusão associada à
diureticoterapia (pode ter também VNI, suplementação de O2).
2. Hipotermia – as hemácias são armazenadas a 4ºC e alguns hemocomponentes como o
plasma a -18ºC, então uma infusão rápida ou volumosa pode causar hipotermia. Essa
hipotermia pode causar defeito no funcionamento do NSA e na eficiência do sistema
hemostático.

Indicações a hemotransfusão

1. Concentrado de hemácias de adulto


a. Hemorragia aguda: perda volêmica > 30% sempre requer transfusão de CHA
em conjunto com a reposição de cristaloide. Se instabilidade hemodinâmica,
anemia preexistente, hemorragia ininterrupta ou doença
cardiorrespiratória/cerebrovascular crônica, indicada se perda volêmica > 15%.
O hematócrito pode sernormal nas primeiras 48-72h de sangramento e
portanto não é um bom parâmetro. FC> 100, queda >30mmHg na PA sistólica,
oligúria e alteração do sensório indicam perdas expressivas.
b. Pré-operatório:
i. recomenda-se transfundir se Hb < 8g/dl ou Ht<24% se perda
sanguínea prevista for >= 250ml/h ou >=1L ou distúrbio da hemostasia
ii. Recomenda-se transfundir se Hb <10g/dl ou Ht <30% se perda
sanguínea for >= 250ml/h ou >=1L em pacientes
com comorbidades (CRespiratória ou CVascular) Para calcular a “dose” de CHA
iii. Em todos os casos se Hb <7g/dl ou Ht <21% considere a seguinte regra:
c. Anemia: transfundir os casos de “anemia cada bolsa de CHA eleva a
hemoglobina em 1 g/dl (o
descompensada, ou seja, quando o paciente apresentar
hematócrito aumenta,
as seguintes manifestações POR CAUSA da anemia:
proporcionalmente, em 3%).
i. ICC
Assim, se o paciente tem Hb =
ii. Angina 5 g/dl, e o nosso objetivo é
iii. Alterações do sensório elevar a concentração de
iv. De modo geral isso ocorre quando Hb<7g/dl ou hemoglobina para 7 g/dl,
Ht <21% ou 9 e 27% se portador de cormobidade devemos prescrever 2 CHA!
2. Concentrado de plaquetas
a. A dose é de uma unidade de plaquetas randômicas para
cada 10kg de peso, sendo a média no adulto em torno de 6 unidades (o que
equivale a uma unidade extraída por aférese (CPDU). Num adulto de
constituição média, espera-se que haja um incremento de 30.000 pontos na
contagem plaquetária na primeira hora após a transfusão e de 5.000 a 10.000
pontos em 24h.
b. Considera-se o paciente refratário se o incremento após uma hora for menor
do que 10.000/mm³ (para 6 unidades de plaquetas randômicas ou 1 extraída
por aférese) ou se o incremento for inferior a 2.000 por cada unidade de
plaquetas randômicas transfundida.
c. A transfusão de plaquetas é CONTRAINDICADA na púrpura trombocitopênica
trombótica e na trombocitopenia induzida por heparina pois podem aumentar
a formação de trombos e agravar as consequências clínicas da doença.
3. PLASMA FRESCO CONGELADO
a. Contém TODOS os fatores da coagulação, além de outros proteínas como a
albumina
b. Não se utiliza mais para expansão volêmica ou cicatrização pós-operatória,
mesmo sendo útil nessas situações
c. A dose é de 15-20 ml/kg
d. Principais distúrbios ou condições que indicam a resposição de PFC
i. Intoxicação por cumarínicos
ii. Insuficiência hepática
iii. CIVD
iv. PTT
v. Coagulopatia hereditárias (Exceto hemofilia A)
e. Com esses distúrbios acima, o PFC só está indicado se houver sangramento por
coagulopatia ou se o pct for submetido a procedimento invasivo e tiver um
coagulograma com INR > 1,5, atividade de protrombiba <50% ou PTTa >55s.
Na PTT, a transfusão de plasma fresco pode ser uma alternativa à
plasmaférese.
4. CRIOPRECIPITADO
a. Contém fibrinogênio, fator VIII, fvW, fator XIII e fibronectina
b. Indicado na CIVD, a dose é de 1 bolsa para cada 5kg, o que faz o fibrinogênio
sérico aumentar 70-100mg/dl num adulto com 70kg.
c. Também indicado na reposição de fibrinogênio na
afibrinogenemia/hipofibrinogenemia congênita.
d. Eventualmente, pode ser usado para tratar a doença de von Willebrand e na
rara deficiência de fator XIII, bastando uma única unidade de plasma fresco
congelado para normalizar a hemostasia, não sendo necessário se dispor do
crioprecipitado.

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