JOURNAL CLUB

SERVIÇO DE
MEDICINA
DIRECTOR DO SERVIÇO:
DR. MÁRIO LÁZARO

Teresa Martins
IFG Equipa Dr. Carlos Cabrita
Julho 2019
Índice
1 Introdução

2 Controlo da FC
Agudo | Crónico | Restrito vs Permissivo

3 Controlo de Ritmo

4 Antiarrítmicos em idosos
Índice
5 Ablação em idosos

6 Controlo da FC ou ritmo
em doentes com IC

7 Estratégia de ablação e
pace

8 Controlo da FC ou ritmo –
como escolher?
Índice
9 Redução agressiva de FR

10 Conclusões
Introdução
Fibrilhação Auricular
 Fibrilhação Auricular

• Arritmia mais frequente; incidência aumenta com a idade (até 10% prevalência >75 anos)

Envelhecimento → fibrose do miocárdio e dilatação auricular (alterações

electrofisiológicas e electroanatómicas do miocárdio auricular)

• Por si só não é causa de morte

MAS... → duplica mortalidade causada por AVC, IC ou morte súbita

• Além da anticoagulação apropriada (pilar na prevenção de AVC), o controlo do ritmo e da

frequência → 2 das principais estratégias a longo termo

• Objectivos a atingir em poucos anos, e não

IDADE JÁ NÃO décadas!
É FACTOR • Menor nível de actividade, menor tolerância à
LIMITANTE! medicação, mais comorbilidades
Controlo
da FC
 Controlo FC

1ª Linha em doentes idosos

• Escolha ideal para doentes assintomáticos

• Nos doentes sintomáticos é geralmente suficiente para controlar sintomas

Evidência sobre o melhor tipo

Controlo da • FA persiste
• ↓FC por ↓ condução de controlo e intensidade
FC do nódulo AV ainda pouco clara
 Our TeamAgudo
Controlo Style
• ↓ aguda da FC ⇢ estabilidade hemodinâmica

• Causas ↑ FC na FA ‘de novo’ – infecção aguda, anemia, alterações endócrinas, TEP, etc.

↑ Tónus Simpático
• ß-bloqueadores ou BCC não-dihidropiridínicos devem ser preferidos em relação à digoxina

FE do VE < 40%
• ß-bloqueadores e/ou digitálicos devem ser preferidos em relação BCC (por terem efeito inotrópico
negativo)
Doentes críticos ou com ↓ acentuada da função sistólica
• Amiodarona EV deve ser usada quando o ↑ da FC leva a instabilidade hemodinâmica

Doentes com instabilidade hemodinâmica

• Cardioversão urgente
 Our Team
Controlo Style
a Longo Termo

Monoterapia
Terapia combinada

ß-bloqueadores BCC não-dihidropiridínicos

• Sem impacto no prognóstico MAS... • Podem ser usados como alternativa: razoável
• Melhoria do status funcional e sintomático controlo da FC e melhoria sintomática
• Bom perfil de tolerabilidade em todas as idades • Evitar em IC (efeito inotrópico negativo)

VERSUS...
Estudos comparativos entre ß-bloqueadores e BCC não-dihidropiridínicos NÃO
MOSTRARAM vantagem de um agente em relação ao outro
→ Razoável troca de agente no caso de resposta inadequada ao tratamento inicial
 Our Team
Controlo Style
a Longo Termo
Digitálicos
• 1ª linha em doentes com IC
• Digoxina é FR independente para morte em doentes SEM IC; usar com cuidado em idosos com TFG
diminuída

Todos os estudos que mostram uma mortalidade aumentada com a digoxina são observacionais!

Digoxina é segura para ser usada rotineiramente em doentes com FA?

ü Taxa de mortalidade depende da concentração sérica de digoxina

ü Baixas doses de digoxina (≤ 250mg/dia) correspondem a níveis séricos de 0,5-
0,9 ng/mL, podem estar associados a um melhor prognóstico
 Our Team
Controlo Style
a Longo Termo
Amiodarona
• Droga de eleição para controlo da FC MAS...
• Efeitos adversos extra-cardíacos consideráveis!
• Guidelines ESC – fármaco de última linha em doentes cuja FC não é controlável pela terapia combinada

Controlo da FC é também escolha de tratamento quando não se consegue a conversão a Ritmo Sinusal

ü Doentes FA com controlo da FC têm de ter controlo regular para vigilância do

potencial desenvolvimento de cardiomiopatia relacionada com a taquicardia
ü Se sintomas ou sinais de disfunção VE → considerar mudança na estratégia
(controlo de ritmo ou pacemaker)
 Our Team
Restrito Style
vs Permissivo

Estudo RACE II
Controlo Restrito Controlo Permissivo
80 bpm em repouso 110 bpm em repouso
110 bpm em exercício moderado

Não encontraram diferença nos eventos clínicos, classe NYHA ou hospitalizações

→ Controlo restrito não parece afectar a taxa de mortalidade, o controlo sintomático ou a
qualidade de vida
→ Controlo permissivo não afecta significativamente a probabilidade de remodelação cardíaca
(dilatação auricular e ventricular esquerda)
 Our Team
Restrito Style
vs Permissivo

Final do Follow-up
Controlo Restrito Controlo Permissivo
Média da FC em repouso 75 bpm Média da FC em repouso 85 bpm

ü Estratégia aceitável
ü Desde que o doente se mantenha
assintomático ou minimamente sintomático

Controlo Permissivo vs. Restrito → escolha do clínico

• Conforme sintomas
• Evitar bradicardia
• Evitar cardiomiopatia mediada por taquicardia
Controlo de
Ritmo
 Cardioversão
Farmacológica
• Bem sucedida ~ 50% das FA
(frequentemente em FA ‘de novo’)
• Conveniente em idosos porque não
requer sedação
• Amiodarona (mais usado)
• Propafenona usada para estratégia
“Pill in the pocket” (no caso de
palpitações)
Eléctrica
• Mandatória na instabilidade
hemodinâmica
• Tratamento de escolha quando há
RV rápida sem resposta imediata a
medicação EV, ou após isquémia
miocárdica, hipotensão ou IC
• Deve ser evitada se episódios de FA
são muito frequentes, se intoxicação
por digitálicos ou se hipocaliémia
• Segura sob sedação e monitorização
contínua da PA e oximetria
 Fármacos
Antiarrítmicos
em Idosos
 Idosos → frequente existência de comorbilidades (DRC, DHC, IC, ...) → limitações na escolha

ß- bloqueadores Provavelmente mais usados, investigados e seguros neste grupo

Seguros na IC – Metoprolol e bisoprolol

Evitar na IC e DRC – Atenolol e nadolol (apesar de terem menos efeitos secundários

centrais, quando comparados com outros ß-bloqueadores)

Bloqueadores Evitar na IC - Verapamil e Diltiazem (inotrópicos negativos)

Canais Cálcio

Combinação destes agentes com ß-bloqueadores pode levar a bradicárdia severa

ou aumento da condução do nódulo AV, com risco de BAV

Verapamil aumenta níveis séricos de digoxina!

Digitálicos – ↑ concentração sérica de digoxina → ↑ taxa de mortalidade
Digoxina
Não recomendada como 1ª linha ou monoterapia (afecta apenas a FC em repouso,
sem alteração da em esforço)
Usada em idosos sedentários ou acamados

IC Aguda com FA com RV rápida - única escolha (ß-bloqueadores e BCC contra-

indicados)

Antiarrítmicos Considerar quando FA refratária a outras terapêuticas

classe III –
Amiodarona

Menos efeitos secundários (principalmente a nível de pró-arritmia, bradicárdia ou

hipotensão)
Ablação em
doentes
idosos
 Antes...

• Idosos sem indicação para ablação por cateter por motivos de segurança

Actualmente...
• Melhorias nas técnicas de ablação → controlo rítmico com taxa de complicação em idosos semelhante
à da população jovem

• Morte
4.5% • Tamponamento cardíaco
• AITs
casos • AVCs

Estudos retrospectivos → taxa de sucesso dos múltiplos procedimentos para FA paroxística em doentes
>75 anos é comparável aos doentes mais jovens

MAS...
Menos favorável para FA Persistente
 Estudo Nademanee et al

ü Benefício da ablação do Nódulo AV em idosos → seguro e eficiente em manter Ritmo

Sinusal

ü Taxa de complicação nas primeiras 24 horas ~7.3%

• Apenas 3,4% foram complicações major

ü Apenas 6,5% dos doentes foram re-hospitalizados no 1º mês

• 2,7% por Taquicárdia Auricular

ü 80% dos doentes tiveram uma ablação bem sucedida

ü APESAR DE...
• 44% dos doentes com ablação bem sucedida, necessitaram de mais do que um
procedimento
Controlo da
FC ou
rítmico em
doentes IC
 Fármacos anti-arrítmicos → perigo de pró-arritmia
e efeito inotrópico negativo → limitam uso em IC

Manutenção do Ritmo Sinusal → MUITO IMPORTANTE

ü Efeito positivo do RS no estado funcional
ü Possível redução da mortalidade

Fibrilhação Insuficiência
Auricular Cardíaca Estudo CASTLE-AF
• Ablação → método mais eficaz para atingir RS
• ↓ impacto da FA
• Melhoria da FE
• Média de idades dos participantes ~64 anos → não pode ser
aplicado a idosos
• Doentes com IC avançada (Classe 3 ou 4) → não beneficiam de
ablação
• Definição de Ablação bem sucedida → ↓ impacto FA EM VEZ da
prevenção da recorrência de FA
Estratégia
de Pace e
Ablação
 Our Team Style
Poucos estudos randomizados que comparem o controlo da FC farmacológico com o
pacing permanente com ablação completa do nódulo AV em doentes com IC

“Ablate and Pace”

Ablação → resolve a resposta ventricular rápida na FA (que agrava sintomas de IC)

Benefício no alívio sintomático, hospitalizações e mortalidade por IC

Considerar quando → controlo farmacológico da FC falha

Escolha óptima de pacemaker ou modo de pace não está definida → Pacing biventricular ou
apenas do VD?

Dados limitados sugerem vantagem no pacing biventricular vs. Pacing do VD em doentes

com IC
Controlo da
FC ou ritmo
– como
escolher?
 Our Team Style
Revisão sistemática + meta-análise de vários estudos randomizados → sem diferenças significativas no
prognóstico – mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, morte súbita, AVC isquémico,
embolismo sistémico e hemorragia major

A favor de controlo da FC A favor de controlo de ritmo

Doentes assintomáticos Doentes sintomáticos
Controlo FC com medicação (controlo permissivo em Controlo FC com medicação mal sucedido
doentes assintomáticos) bem sucedido
Doentes com comorbilidades Doentes sem comorbilidades
Doentes com IC classe 3-4* Doentes com IC classe 1-2*
* Poucos dados para doentes > 75 anos
VERSUS...
No fundo...

Como não há dados claros sobre benefício do controlo

da FC vs controlo do ritmo na longevidade → decisão
do clínico + doente
Redução
Agressiva
de FR
 Essencial no
Perda de Peso Controlo dos FR tratamento de doentes
com FA

Estudo REVERSE-AF investigou a associação entre

perda de peso e progressão natural da FA:

ü 10% de perda de peso + controlo de FR

cardiovasculares → reversão significativa do impacto
da FA e redução da FA com necessidade de ablação
Conclusão
ü Não existe limite de idade para escolha da terapêutica (farmacológica, pacemaker ou
ablação)

ü Não existem dados que mostrem aumento da maleficência da ablação da FA em idosos

MAS...

ü Não existem dados que confirmem um melhor outcome neste grupo

ü Considerar alterações das funções hepática e/ou renal no caso de terapêutica

farmacológica

ü Expectativas dos idosos focadas na qualidade de vida, alívio sintomático e capacidade de

desenvolver AVDs → importante saber nível de actividade do doente e estado mental