HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE FILIACION

Nombre :
Edad :
Fecha de nacimiento :
Lugar de nacimiento :
Grado de instrucción :
Estado civil :
Ocupación :
Domicilio :
Teléfono :
Fecha de entrevista :
Informante :

II. PROBLEMA ACTUAL

2.1. MOTIVO DE CONSULTA

Inicia su consumo de drogas con alcohol a la edad de XX años en la secundaria,

consumiendo esporádicamente (cerveza, trago corto) para luego a la edad de XX años
llega a consumir hasta tres veces a la semana un promedio de tres botellas de cerveza por
vez. Su última fecha de consumo fue el 18/12/06.

A la edad XX años consume de forma experimental marihuana y PBC siendo su consumo

en dos oportunidades afirma “nunca mas los probé por que no me gustaron, además un
amigo me recomendó no hacerlo por que la marihuana me podía volver loco y la pasta te
malogra rápido”. En esta misma edad consume CHC al inicio su consumo era cada 15 a
30 días para posteriormente a los 20 años consumir de forma diaria “cuando fallece mi
padre me dedique mas ala droga”. Su última fecha de consumo fue el 05/08/05.

III. HISTORIA PERSONAL

3.1.Desarrollo inicial

Paciente nace en la ciudad de Lima. A los 3 meses le diagnosticaron “asma”, tuvo fiebres
continuas llegando a los 40º. “fue un niño delicado hasta los 2 años”. No tuvo dificultades
para aprender a caminar. Demoro en hablar por lo que lo llevaron a un psicólogo que lo
trato.

3.2.Educación

Ingresa a la educación inicial a los 3 años sin problemas para la adaptación. A los 6 años
ingresa a la educación primaria, no repite en esta etapa, su rendimiento académico fue
regular, concluye a los 11 años. Presento problemas de disciplina, desobediencia, no
cumplía con labores y tareas escolares, no prestaba atención a las clases por lo cual es
llamado la atención constantemente, molestaba a compañeros (les quitaba su lonchera).
No participaba de actividades extracurriculares (actuaciones), salvo las de su agrado como
el fútbol.
Culmina la primaria con matricula condicional por lo cual es cambiado de centro
educativo.
En la secundaria es cambiado en tres oportunidades de colegio por problemas de
indisciplina “ningún colegio me quería aceptar”. Registra ausencias escolares, cambios
en su rendimiento escolar por lo cual repite el 2 año, falsificaba firmas de la madre para
no ser descubierto, se mosto desafiante ante la autoridad, formaba grupos que fomentaban
la indisciplina, siendo líder, hurtos del objetos del colegio en esta etapa inicia consumo
de drogas.
En el hogar presenta las mismas características, padre desautorizaba a la madre cuando
esta establecía las reglas y normas o trataba de sancionar las faltas, presentándose
conflictos entre ambos. Paciente realiza estudios universitarios inconclusos “lo deje por
que estaba muy metido en las drogas”

3.3.Ocupación

Paciente realiza trabajos esporádicos, no logra estabilidad, siendo despedido por

constantes tardanzas y faltas. Empleaba su dinero obtenido en gastos personales (ropa,
paseos, fiestas) y consumo de drogas. Ha permanecido desempleado por periodos largos,
siendo la familia quien solventaba sus gastos económicos hasta la actualidad.

IV. HISTORIA FAMILLIAR

Historia del hogar

El paciente se desenvolvió en un ambiente conflictivo, debido a que la familia de parte de
padre intervenía constantemente ocasionando conflictos. Vivian en la misma casa
ocupando el un espacio reducido. Solo el padre trabajaba hasta antes de fallecer,
obteniendo un salario adecuado para cubrir sus necesidades, no registra cambios de
residencia. El paciente es mayor de tres hermanos de padre y madre, mientras que tiene
dos hermanos mayores de parte de madre de los cuales solo vivió con una, teniendo una
relación hostil con esta. Padre permisivo con poca puesta de limites en especial al paciente
“era su engreído”, desautorizando a la madre, motivo por el cual en la actualidad la
relación entre madre e hijo no es adecuada “el me tiene cólera por que yo lo castigaba no
le aguantaba sus travesuras”. Actualmente la madre se ha quedado en cargo del paciente
y sus dos hijas menores, recibiendo apoyo económico eventual de sus familiares.

V. EVALUACIÓN
Poner los resultados arrojadas, tablas, etc
VI. PRUEBAS APLICADAS

Se aplican pruebas psicológicas:

•
•

VI. CONCLUSIONES DIAGNOSTICAS

6.1.Diagnóstico clínico

• Personalidad:

Características de personalidad de tipo sicopático previo al consumo de drogas. F60.2

• Evaluación de drogadicción (nombre de la prueba)

6.2.Diagnostico funcional

a) Conductas en exceso:
- consumo de SPA
- pensamientos recurrentes de consumo
- mentiras
- agresividad
- justificación de sus actos
- manipulación
- conductas de riesgo y desafío ( exposición al peligro)
- conductas de evitación y de escape
- desconfianza
- ansiedad

b) Conductas debilitadas
- asistencia al trabajo
- cumplir las obligaciones del hogar
- aseo y cuidado personal
- aceptar normas y reglas
- solución del problemas
- conciencia de enfermedad
- compromiso afectivo (relaciones afectivas superficiales)
- planteamiento de metas y proyectos de vida

c) Conductas en déficit
- aceptar criticas de otros
- capacidad de interrelacionarse socialmente (habilidades sociales)
 - manejo y control de las emociones
- tolerancia a la frustración
- decir la verdad
- motivación para el cambio
- autoestima

X. RECOMENDACIONES

Se recomienda tratamiento con Terapia cognitivo conductual tanto para el paciente como
para la familia.