Formulas Magistrais Chinesa

Data: ___/___/____

Anamnese de Medicina Tradicional Chinesa

Nome: Idade:
Cônjuge:
Nasc: / / Est. Civil: Profissão: Filhos:
Tel./Res:/ Tel. Com: Tel.Cel:
Email:

Principais:...................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Queixas

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
Anteriores:..................................................................................................................
....................................................................................................................................
...................................................................................................................................

Medicamentos de Uso Atual:.............................................................................................

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Tratamentos anteriores:....................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
Outras doenças em tratamento:.........................................................................................
............................................................................................................................................
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Uso do Médico

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Tenho agora Doenças
 Anemia
 Artrose
 Artrite
 Asma
 Bronquite crônica
 Câncer
 Cegueira em um olho
 Cirrose hepática
 Cistite
 Colite/cólon irritado
 Derrame Cerebral
 Diabetes Melitus
 Diarréia/disenteria
 Displasia mamaria
 Enfizema
 Febre reumática
 Flebite
 Gastrite
 Depressão
 Glaucoma
 Gota
 Hemorróidas
 Hipertensão Arterial
 Infecção urinária
 Menopausa
 Pedra na vesícula
 Pedra nos rins
 Problemas da Próstata
 Problemas de tiróide
 Problemas Emocionais Sérios
 Problemas ginecológicos
 Problemas Menstruais
 Sopro no Coração
 Surdez
 Tensão pré menstrual
 Tuberculose
 Úlcera estômago/duodeno
 Varizes
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Tive no passado Data aproximada
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
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 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
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 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
 ____/____/____
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Hábitos

 Fumo Maços pôr dia: _____

 Bebo cerveja Copos de cerveja pôr dia: _____
 Bebo vinho Copos de vinho pôr dia: _____
 Bebo destilados Copos de destilados pôr dia: _____
 Bebo refrigerantes Copos de refrigerante pôr dia: _____
 Bebo café Xícaras de café pôr dia: _____
 Estou fazendo regime/dieta emagrecimento
 Estou com sobrecarga de trabalho/serviço
 Estou com aborrecimento e preocupação
 Tomo anticoncepcional
 Tenho atividades intelectuais
 Tenho trabalho noturno
 Tenho atividade que exige força física
 Tenho atividade estressante
 Tenho exposição a produtos tóxicos
 Sedentarismo
 Consumo excessivo de açucares refinados
 Consumo excessivo de alimentos gordurosos
 Consumo excessivo de proteínas
 Consumo excessivo de conservas e congelados
 Consumo excessivo de alimentos salgados
 Vegetariano
Quantas horas dorme por noite em geral: ______

Atividade Física/Exercício

 Corro Quantas vezes por semana: ______

 Ando mais de 30 minutos Quantas vezes por semana: ______
 Ando de bicicleta Quantas vezes por semana: ______
 Ioga Quantas vezes por semana: ______
 Taichi Quantas vezes por semana: ______
 Outras. Quais? Quantas vezes por semana: ______

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Alguma vez efetuou algum destes exames ?

Efetuado – Data Alterado
Sangue:
Hemograma completo ___/___/____ 
TGO/ TGP ___/___/____ 
Bilirrubinas (totais e frações) ___/___/____ 
Cálcio e sódio senicos ___/___/____ 
Colesterol (total, HDL, total/HDL) ___/___/____ 
Triglicerides ___/___/____ 
Glicemia ___/___/____ 
Ácido Úrico ___/___/____ 
Ureia ___/___/____ 
Creatimina ___/___/____ 
Gama Glutamil Transferase ___/___/____ 
Fosfatase Alcalina ___/___/____ 

Urina tipo I ___/___/____ 

Rx Tórax ___/___/____ 
Densitometria Óssea ___/___/____ 
Avaliação Prostática ___/___/____ 
Avaliação Ginecológica ___/___/____ 

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Responda as Questões abaixo, o Melhor que puder, segundo o esquema:

Sp =sempre; Fq= freqüente; Av= as vezes; Rr= raro; Nc= nunca.

Você tem Febre? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc
Sua febre é alta?
Sua febre é baixa?
Febre COM calafrios?
Febre SEM calafrios?
SOMENTE Calafrios?
Febre COM calor?
Febre e Calafrios ALTERNADOS?
Quando com febre, tem Suor?
Suor Abundante?
Pouco/ Nenhum Suor?
Suor só na cabeça?
Infecções ouvido, garganta?

Você tem Tosse? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc
Aguda?
Crônica?
Sua Garganta Arranha?
Sua Garganta Coça?
Rouca?
Sua Garganta DOE?
Mais Dor de Garganta que tosse?
Tosse em crises?
Tosse SECA?
Tosse COM CATARRO?
Catarro FLUIDO ABUNDANTE?
Catarro ADERENTE?
Catarro CLARO/BRANCO
Catarro VERDE?
Catarro AMARELO?
Catarro c/ SANGUE?

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Sobre os seus MEMBROS (Superior e Inferior):

Sp Fq Av Rr Nc
Mãos e Pés Frios?
Mãos e Pés Quentes?
Dor pés?
Dor joelhos?
Dor quadril?
Dor nas mãos?
Dor piora com Frio?
Dor piora com Calor?
Dor piora com Movimentos?
Dor piora com Repouso?
Dor piora com Mudança de Tempo?
Dor piora com pressão?
Dor melhora com pressão?
Dor melhora com Frio?
Dor melhora com Calor?
Dor melhora com Movimentos?
Dor melhora com Repouso?
Dor fixa?
Dor que muda de lugar?
Dor com sensação de peso?
Dor nas articulações?
Dor nos músculos?
Dor apenas em 1 local?
Dor mais de 1 local?
Presença de inchaço (edema)?
Presença de inflamação?
Rigidez músculos, tendões?
Movimentos limitados?

Você tem DOR de CABEÇA ? ( )Sim ( )Não [passe adiante]

Sp Fq Av Rr Nc
No topo da Cabeça?
Nas têmporas?
Do lado da cabeça?
Na NUCA?
Junto do pescoço?
PULSÁTIL?
CONTÍNUA?
FACADA?
Sensação Cabeça Pesada?
Dificuldade de raciocínio?
Tem Náuseas na dor?
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Tem tonturas na dor?

O vento incomoda com a dor?
Tem alterações visuais na dor?
Tem zumbidos na dor?
Melhora quando deita?
Melhora se alimenta?
Melhora repousa?
Melhora com o frio?
Piora quando deita?
Piora com emocional?
Piora em jejum?
Piora com fadiga?
Piora com esforços?
Piora digitando?
Piora com Calor?
Piora com mudança de tempo?
Piora com TPM?
Piora com Vento?

Você tem TONTURAS, VERTIGENS, LABIRINTITE? ( )Sim( )Não

[passe adiante]
Sp Fq Av Rr Nc
Sensação Cabeça Pesada?
Dificuldade de raciocínio?
Tem Náuseas na tontura?
Tem dor de cabeça na tontura?
O vento incomoda com a tontura?
Tem Alterações visuais na tontura?
Tem Zumbidos na tontura?
Melhora quando deita?
Melhora quando se alimenta?
Melhora quando repousa?
Melhora com o frio?
Piora quando deita?
Piora com emocional?
Piora em jejum?
Piora com fadiga?
Piora com esforços?
Piora digitando?
Piora com Calor?
Piora com mudança de tempo?
Piora com TPM?
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Piora com Vento?

Sobre FEZES
Sp Fq Av Rr Nc
FEZES secas – coprólitos?
FEZES secas inteiras?
FEZES/ alteração cor?
FEZES/ alteração cheiro?
Frequência Intestinal? (diária/ semanal)
Intestino funciona mais de 2 vezes ao dia?
Intestino não funciona todo dia?
Sangue VIVO nas fezes?
Fezes negras (CARVÃO)?
Prurido anal?
Sangramento anal?
Dor anal?
Diarréia FEZES LÍQUIDAS?
Diarréia FEZES MOLES?

Diarréia ODOR MUITO MUITO FORTE?

Diarréia com QUEIMAÇÃO NO ANUS?

Diarréia/Fezes com alimentos?

Diarréia/Fezes com muco?

Outras alterações fezes? Quais?

Sobre o seu QI (energia do seu corpo).

Sp Fq Av Rr Nc
Sente Cansaço?
Sem FOLÊGO?
Suor Abundante esforço?
Voz fraca?
Sem vontade de falar?

Sobre o seu Sangue (sistema circulatório e fluidos do organismo).

Sp Fq Av Rr Nc
Tem pele Seca?
Unhas fracas/Quebradiças?
Queda Cabelo?
Cabelo quebradiço?
Enxerga pontos brilhantes
Tonturas?
Vertigens fugazes?
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Vertigens Constantes?
Memória Fraca?
Anemia?

Sobre o seu Frio (resíduos de energia fria no organismo).

Sp Fq Av Rr Nc
INCHAÇO nos pés?
Mãos / pés FRIOS?
Frio no CORPO TODO?
DIARRÉIA?
GASES?
URINA FREQÜENTE?
Urina CLARA como Água?
É FRIORENTO?
Sensação de FRIO no LOMBAR?

Sobre o seu Calor (resíduos de energia quente no organismo)

Sp Fq Av Rr Nc
Boca/ Garganta SECA á noite?
Boca/ Garganta SECA pelo dia?
Boca/ Garganta SECA pelo dia e noite?
Sente muita SEDE a noite?
Sente muita SEDE dia/noite?
Prefere líquido GELADO?
Toma GRANDES QTDES
Toma PQNOS GOLES?
Olhos Vermelhos?
Boca AMARGA?
QUEIMAÇÃO Estômago
AFTAS na língua
AFTAS na bochecha
SANGRAMENTO gengival
FEZES secas – coprólitos?
FEZES secas inteiras?
FEZES/ alteração cor?
FEZES/ alteração cheiro?
Frequência Intestinal? (diária/ semanal)
Urina POUCO?
Urina CHEIRO FORTE?
SUOR espontâneo de DIA?
SUOR noturno?
Lesões em PELE?
É CALORENTO?

Sobre o seu Shen – Mente (as emoções e o pensamento)

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Sp Fq Av Rr Nc
é ANSIOSO?
é AGITADO?
é TRISTE?
tem CHORO FÁCIL?
MUDA FÁCIL de humor?
DESANIMADO?
Sente-se MAGOADO?
guarda RANCORES?
é PREOCUPADO?
Passa muito tempo AVALIANDO as situações?
é INSEGURO?
é IRRITADO?
é EXPLOSIVO?
Entra em PÂNICO?
Tem FOBIAS (MEDOS)?
Compulsão por COMER?
Desejo DOCES?
Sensação caroço garganta?

Sobre o Coração (a energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc
Seu coração DISPARA?
DOR no peito?
APERTO no peito
DEMORA pegar no sono?
ACORDA muito cedo?
Acorda VÁRIAS VEZES durante a noite?
Acorda CANSADO?
Sonolência CONSTANTE?
SONHOS freqüentes?
Sono AGITADO?
AFTAS na língua?

Sobre a seu INTESTINO (energia/funcionamento da víscera)

Sp Fq Av Rr Nc
Intestino funciona mais de 2 vezes ao dia?
Intestino não funciona todo dia?
Intestino ALTERNA entre preso e solto?
Sangue VIVO nas fezes?
Fezes negras (CARVÃO)?
Hemorróidas atacadas?
Prurido anal?
Sangramento anal?
Dor anal?

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Sobre o seu Estômago (a energia/funcionamento da víscera)

Sp Fq Av Rr Nc
QUEIMAÇÃO / AZIA?
ERUCTAÇÃO freqüente?
DOR no estômago
Sintomas MELHORAM quando come?
Sintomas PIORAM quando come?
Possui SOLUÇOS?
NAUSEAS freqüentes?
NAUSEAS matinais?
REFLUXO gástrico?
Digestão Lenta?

Sobre o Baço-Pâncreas (a energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc
EMPACHAMENTO (após a refeição)
Perda do PALADAR?
Falta de APETITE?
GASES sem cheiro?
Gases COM cheiro?
Pernas Pesadas?
Sonolência (após a refeição)?
Sonolência Constante?
Diarréia FEZES LÍQUIDAS?
Diarréia FEZES MOLES?
Diarréia ODOR MUITO MUITO FORTE?
Diarréia com QUEIMAÇÃO NO ANUS?
Diarréia/Fezes com alimentos?
Diarréia/Fezes com muco?
Outras alterações fezes? Quais?

Sobre o seu Pulmão (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc
Resfriado/gripe freqüente?
Otite/ Amigdalite?

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Rinite ou Sinusite?
Prurido (coceira) Nasal?
Congestão Nasal?
Espirros com freqüência?
O nariz ESCORRE?
Coriza FLUIDA e CLARA?
Coriza ESPESSA? (catarro)
Catarro CLARO/BRANCO
Catarro VERDE?
Catarro AMARELO?
Catarro c/ SANGUE?
Dor na Face?
Secura Nasal?
Quando esses sintomas atacam, você tem
FEBRE?
Asma? (falta de ar)
Com chiado no Peito?
Piora quando deita?
Rouquidão?

Sobre o seu Rim (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc
Dor LOMBAR/JOELHOS/ PÉS
EJACULAÇÃO Precoce
Frio quadril, nadegas
ZUMBIDO no Ouvido
Perda Auditiva
Sensação CABEÇA VAZIA
Acorda a NOITE para URINAR
INFERTILIDADE
Alteração DESEJO SEXUAL
DENTES FRACOS
Alteração libido?
Alteração erétil?
Alteração ejaculação?

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Sobre o seu Fígado (energia/funcionamento do órgão)

Sp Fq Av Rr Nc
Sua boca é AMARGA?
Olhos AVERMELHADOS?
FORMIGAMENTOS nos membros ou no
corpo?
DOR embaixo das costelas?
Bocejos ou SUSPIROS freqüentes?
CÂIMBRAS?
TREMORES?
Pontos Brilhantes?
Vista EMBAÇADA?

Sobre a sua Bexiga (energia/funcionamento da víscera)

Sp Fq Av Rr Nc
DOR na Micção?
QUEIMAÇÃO na Micção?
DOR em baixo Ventre
Jato de urina ENFRAQUECIDO?
ESPUMA na urina?
SANGUE na URINA?
Urina ESCURA?
Urina FREQUENTEMENTE
Urina com DIFICULDADE?
Urina clara como AGUA?
Urina FREQUENTE?
Urina á NOITE?
Perda urinária?
Sensação bexiga não esvaziada?
Aumento vontade urinar?
Urgência urinária?
Tem PEDRAS nos RINS?
Outras alterações URINA? Quais?

Sobre a sua Menstruação (caso seja homem, passe adiante. Caso seja
menopausada, responda somente o cabível para o momento.)
Sp Fq Av Rr Nc

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Não menstrua a mais de três meses?

Menstruação ADIANTA?
Menstruação ATRASA?
Menstruação IRREGULAR?
Tem TPM?
Fluxo AUMENTADO?
Fluxo DIMINUIDO?
MUITOS dias menstruada
POUCOS dias menstruada?
Fluxo sangue CLARO?
Fluxo sangue ESCURO?
Tem CÓLICAS menstruais
COÁGULOS no fluxo?
DOR DE CABEÇA na menstruação?
Possui CORRIMENTO Branco?
Possui CORRIMENTO Amarelo?
COCEIRA vaginal?
CALORES da menopausa?

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