CARACTERIZACIÓN DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO (PARTICIPANT

Participante: Procedencia: Contextos Comunitarios: Contexto Institucional: Entidades

Programa de Aprendices: Programa Juventud Productiva: Unidades

Requerimientos de formación al CFS: Escuela Técnica Productiva: Centros P

Facilitador: Promotor Técnico Productivo: Maestro Técnico Productivo:

I. DATOS PERSONALES

1. Nombres y Apellidos:

2. Lugar de nacimiento: 3. Fecha de n

4. Edad: años 5. Nacionalidad: V- E- 6. Cédula de identidad:

8. Pertenece a un Pueblo Indígena: Sí No indique cuál: Do

9. Presenta alguna discapacidad: Sí No Tipo de discapacidad:

9.1. Esta registrado en el CONAPDIS? Sí No Código de CONAPDIS:

10. Pertenece a una comunidad migrante: Sí No Identifique el país de origen:

II. DATOS FAMILIARES

10. Estado Civil: Soltero(a) Casado(a) Unión Estable de Hecho Divorciado (a)

11. Tiene hijos: Sí No Cantidad de hijos por grupo de edad: 0- 12 años

12. Tiene hijos con discapacidad: Sí No Explique:

12.1. Esta registrado en el CONAPDIS? Sí No Código de CONAPDIS:

12.2. Persona de Contacto en Caso de Emergencia

N° Nombres y Apellidos Parentesco

1
2
3

13. Caracterización del grupo familiar

N° Nombres y Apellidos Edad Paren

1
2
3
4

III. DATOS DE UBICACIÓN DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO:

14. Dirección:
Estado: Municipio:

Comunidad: Urbana Rural Indígena Penitenciaria

Dirección de habitación:

15. Información de Contacto:

Número de teléfono 1: Fijo Número de teléfono 2: Fijo

Correo electrónico: Twitter:

IV. DATOS SOCIOCULTURALES

16. ¿Practica algún deporte? Sí No Indique cuál(es):

Tiempo practicando Recreativo: Competitivo:

17. ¿Participa en actividades culturales? Sí No Indique cuáles y rol:

18. Uso del Tiempo Libre

Oír Música Ver Televisión Leer Reunión Familiar Juegos de Ba

Asistir a Fiesta Manualidades Sellado 5 y 6 Juegos de Video Elaborar

Elevar Papagayo Jugar Perinola Chapitas Ludos Dados

Otros Cuáles
V. DATOS SOCIOPOLÍTICOS

19. ¿Pertenece a una organización social y/o política? Sí No Especifique:

20. Pertenece a la Mesa Técnica: Energía y Gas Sí No Telecomunicaciones Sí

21. Existe el Comité de Tierras en su comunidad: Sí No 22. Participa en el Comité de Tierras:

23. ¿Pertenece a un Consejo Comunal? Sí No Nombre del Consejo Comunal:

24. ¿Participa en el Consejo Comunal? Sí No Vocero Sí No Colaborad

25. ¿Participa en alguna Misión Social? Sí No Especifique:

26. Es beneficiario de la Misión Social: Sí No Especifique:

27. ¿Esta conformado en una Organización Socioproductiva (OSP)? Sí No Especifique:

28. ¿Está interesado en conformar una OSP? Sí No 29. Esta Inscrito el Registro Electora

VI. FORMACIÓN EMPÍRICA Y ACADÉMICA

29. Formación Académica:

Educación
Estudios de Técnico Superior
Universitario Media/
Postgrado Universitario
Diversificada
Nivel educativo: C I P C I P C I P C I P

Último grado o año cursado: Título obtenido:

Cursos, Talleres, u otros tipos de formación realizadas en otras instituciones educativas (últimos 5 años)

30. Experiencia Docente académica:

Sí No Años de experiencia: Área (s) de conocimiento:

Nivel educativo en el cuál se desempeña

Estudios de Postgrado: Universitario: Técnico Superior Universitario: Educación Media/ D

Indique cuál (es):

31. Experiencia laboral:

Profesión u ocupación:

Entidad de trabajo: Cargo que de

Fecha de ingreso: Años de servicio:

 Dirección de la Entidad y/o Centro de Trabajo:

32. Condición laboral:

Ocupado: Dependiente: Independiente: Desocupado:

VII. ACREDITACIÓN DE EXPERIENCIA EN EJERCICIO, FORMACIÓN Y AUTOFORMACIÓN PRODUCTIVA

33. Área (s) de Conocimiento para la Certificación y Acreditación de Saberes Empíricos y Académicos:

Demostración de Saberes Portafolio de Evidencias (Link)

Área (s) de Conocimiento para la Certificación y Acreditación por Experiencia de Saberes Empíricos y Académicos:

Nº Área de Conocimiento Tiempo de Experiencia

1
2
3

34. Necesidades formativas:

Nº Requerimiento o Necesidad de Formación Sub- sector Económico Sector Econó

1
2
3
4
Indique el tiempo disponible para recibir la formación:
Días de Formación TURNO
L M M J V S D M T N

35. ¿Utiliza las Tecnologías de Información y comunicación (TIC)?

Sí No indique cuales:

VIII. PARTICIPACIÓN EN PROCESOS FORMATIVOS INCES

36. ¿En cuántos Procesos Formativos del INCES ha participado? (últimos 5 años)

Lapso de ejecución
Nº Denominación de los Procesos Formativos del INCES
Fecha de inicio Fecha de

IX. DATOS DE SALUD DEL SUJETO SOCIAL PROTAGÓNICO

37. Padece Alguna Enfermedad: Si No: Especifique:

38. Padece Algún Síntoma Asociado a: Convulsiones Dolores de Cabeza Insomnio

Asma Vista Caries Otros Especifique:

39. Está Bajo Control Médico: Si No Especifique:

40. Consume Bebidas Alcohólicas con Frecuencia: Si No 41. Fuma Habitualmente:

X. DATOS DE VIVIENDA

42. Tenencia de la Vivienda: 45. Servicios Básicos Esenciales: Si No

Propia Preescolar
Pagando Casa de Cuidado Diario
Alquilada Vías de Acceso
Prestada Electricidad
Compartida Aseo Urbano
Invadida Agua
En Construcción Teléfono
Otro Gas Doméstico
Especifique Escuelas
Dispensarios
43. Tipo de Vivienda: Consultorio Barrio Adentro
Edificio Centro Comunal
Quinta Plazas
Casa Parque Infantil
Casa Vecinal Cancha y/o Campo Deportivo
Pensión Capilla / Iglesia
Anexo

44. Condición de la vivienda:

Servicios Techos Piso Baño

Electricidad Zinc Tierra Pozo séptico
Aguas Blancas Teja Cemento Letrina
Aguas Servidas Platabanda Cerámica Sanitario de cerámica
Gas

XI. FORMACIÓN CIUDADANA

48. Identificar qué tipo de formación desea recibir

Educación Sexual Planificación Familiar Prevención de Drogas y Alcoholismo

Enfermedades de Transmisión Sexual Milicia Nacional Actualidad política, social y económic

Prevención del delito Otros Especifique:

XII. OBSERVACIONES

OPCION FORMATIVA DE SU
DATOS ADICIONALES
PREFERENCIA
ORGANIZACION COMUNAL: NOMBRE: CONTACTO:
L PROTAGÓNICO (PARTICIPANTE Y FACILITADOR)
Entidades de Trabajo:

Unidades Educativas:

Centros Penitenciarios: Otro:

3. Fecha de nacimiento (día/mes/año):

7. Sexo:

Domina el idioma originario indígena: Si No

Posee pensión de incapacidad del IVSS: Si No

Religión:

Viudo(a)

13- 18 años 19 años o más

Posee pensión de incapacidad del IVSS: Si No

Parentesco Teléfono

Sexo
Parentesco M F
 Parroquia:

Celular

Salud:

Juegos de Baraja Loterías Bingo

Elaborar Artesanías Jugar Metras

Uso de las redes sociales

 No Agua Sí No

Sí No

Colaborador Sí No

29. Esta Inscrito el Registro Electoral Permanente: Si No

Educación Básica Alfabetizado

C I P SI NO

as (últimos 5 años)

Educación Media/ Diversificada: Educación Básica: Otros:

Años de experiencia:

Cargo que desempeña:

 Número de Teléfono:

ÓN PRODUCTIVA

s y Académicos:

Entidad de trabajo

Sector Económico Motor Productivo

 TURNO DISPONIBLE
MIXTO En Línea

Lapso de ejecución CFS donde realizó la

Nº Horas
Fecha de culminación formación

Mareos con Frecuencia

41. Fuma Habitualmente: Si No

No 46. Viabilidad:
Veredas
Calles de Tierra
Calles Asfaltadas
Fluvial

47. Transporte:
Particular
Metro Cable
Metro
Ferrocarril
Por Puesto
Autobuses
 Jeep
Transporte acuático
Otros
Especifique

Baños
Pozo séptico
Letrina
Sanitario de cerámica

Discapacidad

Actualidad política, social y económica

OPCIONAL

TELEF.:

Firma del Sujeto Social Protagónico