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Hematologia Clínica e Banco de Sangue 2
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Copyright © 2015 Editora etb Ltda. 1ª edição

Todos os direitos reservados.

Diretora acadêmica: Simone Savarego Coordenadora editorial: Rosiane Aparecida Marinho Botelho Produção editorial: Lab 212

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Palavra da Abril Educação

Palavra da Abril Educação Desenvolver uma geração de profissionais capazes de estar à frente de um

Desenvolver uma geração de profissionais capazes de estar à frente de um mercado de trabalho desafiador, que exige cada vez mais eficiência e competências comprovadas, é uma das preocupações mais evidentes dos Governos Federal, Estaduais e Municipais, dos gestores de políticas públicas e dos desenvolvedores de programas implementados.

Com o objetivo de conquistar esse desafio e contribuir para a formação de profissionais competentes e eficazes, o Sistema etb de ensino técnico apresenta uma proposta de apoio ao processo de ensino-aprendizagem, a partir de um material didático desenvolvido especificamente para programas de formação profissional – Cursos Profissionalizantes de Nível Médio – na modalidade Subsequente e Concomitante.

Abrangendo mais de 12 eixos de conhecimento e com mais de 50 coleções de “cadernos de conteúdo”, o Sistema etb cobre mais de 90% das demandas de formação profissional por todo o Brasil, contando com o endosso da Abril Educação, cuja trajetória bem-sucedida já atravessa cinco décadas.

O Sistema etb tem ao seu dispor a experiência e a abrangência de um dos maiores expoentes no

setor educacional, com destaque para metodologias diferenciadas e recursos educacionais exclusivos

para a educação profissional.

A oferta de programas de formação profissional, baseada em um material didático de qualidade

e focado no desenvolvimento de habilidades e competências, associada à sequência de políticas

públicas que estimulam o investimento no setor da educação profissional compõem uma proposta aos cidadãos para que consigam entrar no mercado de trabalho pela porta da frente, como convidados

a exercer suas atividades de maneira segura e eficiente em empresas que clamam por profissionais diferenciados.

Este livro é mais um convite na direção da real compreensão da expressão SER PROFISSIONAL.

O objetivo deste curso é a formação de profissionais que não só tenham conhecimento profundo e

capacidade de resolver problemas, mas também sejam criativos, éticos e preocupados com ações e processos sustentáveis.

A reunião de autores renomados na área do ensino fortalece o caráter criterioso e responsável dos

capítulos componentes desta obra, para que, com eles, o aluno esteja provido do material necessário para iniciar sua carreira profissional, a qual será repleta de conquistas e outras lições.

Ivan Sartori

Diretor de Novos Negócios da Abril Educação Mantenedora do etb – Editora Técnica do Brasil

Autor(es)

Autor(es) Alessandra Kaliniczenko Biomédica formada na Universidade de Mogi das Cruzes, Especialista em Hematologia e

Alessandra Kaliniczenko

Biomédica formada na Universidade de Mogi das Cruzes, Especialista em Hematologia e Hemoterapia e Mestre em Hematologia e Hemoterapia pela Universidade Federal de São Paulo. Atuou como biomédica no Hemocentro do Hospital Samaritano e Hospital Beneficência Portuguesa. Atuou também como docente no Instituto de Ensino e Pesquisa de São Paulo no curso de Análises Clínicas. Atualmente atua como docente da UNIP e líder da disciplina de Hemoterapia e doutoranda do setor de Hematologia da Fundação de Medicina do ABC Paulista.

Lúcia Maria de Lima Galvão

Especialista em Hematologia e Hemoterapia pela UNESP e Graduada em Ciências Biológicas – Modalidade Médica, pela Universidade Estadual Paulista – Júlio de Mesquita Filho – UNESP. Atou como biomédica responsável pela Agência Transfusional do Hospital Amaral Carvalho em Jaú – SP. Atualmente atua como Biomédica, na Agência Transfusional do Hospital das Clinicas Unesp – Botucatu.

Meire Luiz

Biomédica, formada pela Universidade de Mogi das Cruzes. Atuou como plantonista em laboratórios de urgência e emergência de alguns dos principais serviços de saúde da cidade de São Paulo, entre eles: Hospital São Camilo, Hospital São Luiz e Hospital São Cristóvão. Atualmente, professora do curso técnico em análises clínicas Pronatec – Universidade Paulista - UNIP.

Suraya Abdallah da Rocha

Doutora e mestre em Fisiologia Vegetal área de concentração Botânica, pela Universidade Estadual Paulista - Júlio de Mesquita Filho - UNESP. Graduada em Ciências Biológicas, pela Universidade do Sagrado Coração. Atuou como professor do ensino fundamental e médio, em escola pública, ensino técnico e Programa de Educação para o Trabalho (PET) na área de saúde no Senac, Telecurso 2000 no Senai e Aprendendo a Empreender no Sebrae.

Sumário Hematologia Clínica e Banco de Sangue Alessandra Kaliniczenko, Lúcia Maria de Lima Galvão, Meire
Sumário Hematologia Clínica e Banco de Sangue Alessandra Kaliniczenko, Lúcia Maria de Lima Galvão, Meire

Sumário

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Alessandra Kaliniczenko, Lúcia Maria de Lima Galvão, Meire Luiz e Suraya Abdallah da Rocha

HEMOPOESE: FISIOLOGIA E REGULAÇÃO

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FATORES DE CRESCIMENTO

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CÉLULAS SANGUÍNEAS E FUNÇÃO

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SÉRIE ERITROCITÁRIA: ERITROPOESE

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MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS ERITRÓCITOS

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HEMOGLOBINA

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ANEMIAS

19

HEMOGLOBINOPATIAS

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POLIGLOBULIAS / POLICITEMIAS

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SÉRIE LEUCOCITÁRIA LEUCOPOESE

22

MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS LEUCÓCITOS

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ALTERAÇÕES QUALITATIVAS E FUNCIONAIS DOS LEUCÓCITOS

24

LEUCEMIAS: CONCEITO, CLASSIFICAÇÕES E QUADRO HEMATOLÓGICO

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PLAQUETAS: PLAQUETOPOESE, MORFOLOGIA E FUNÇÕES

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ALTERAÇÕES: PÚRPURAS E TROMBOCITOPENIAS – CONCEITO, CLASSIFICAÇÃO, QUADRO HEMATOLÓGICO E LABORATORIAL

27

HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO

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HISTÓRIA, LEGISLAÇÃO DA HEMOTERAPIA E APLICABILIDADE TERAPÊUTICA DOS HEMOCOMPONENTES

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DOAÇÕES DE SANGUE E PROCESSAMENTO DE HEMOCOMPONENTES E OU HEMODERIVADOS

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TÉCNICAS LABORATORIAIS E CONTROLE DE QUALIDADE EM IMUNOHEMATOLOGIA

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EXERCÍCIO 1

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TÉCNICAS LABORATORIAIS PRÉ-TRANSFUSIONAIS E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

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TÉCNICAS DE COLETA DE SANGUE

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CONDIÇÕES PRÉ-COLETA (USO DE MEDICAMENTOS E PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS)

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JEJUM E TEMPO DE GARROTEAMENTO

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ANTICOAGULANTES

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NOÇÕES SOBRE OS DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NA COLETA – USO, ESCOLHA, DESCARTE, AGULHAS, TUBOS 64

NOÇÕES SOBRE OS DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NA COLETA – USO, ESCOLHA, DESCARTE, AGULHAS, TUBOS

64

TEMPO DE SANGRAMENTO

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TEMPO DE COAGULAÇÃO

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TEMPO DE PROTROMBINA (TAP OU TP), TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (PTT OU TTPA) E TEMPO DE TROMBINA (TT)

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PROVA DO LAÇO

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CONFECÇÃO DA EXTENSÃO DE SANGUE EM LÂMINA PARA CONTAGEM DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

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FRACIONAMENTO CELULAR (SORO, PLASMA, SANGUE TOTAL)

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DETERMINAÇÃO DA HEMOGLOBINA

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DETERMINAÇÃO DO HEMATÓCRITO

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CÁLCULO DOS ÍNDICES HEMANTIMÉTRICOS (VCM, HCM E CHCM E RDW)

70

CONTAGEM ABSOLUTA E RELATIVA DE LEUCÓCITOS

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TIPAGEM SANGUÍNEA

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ANTICORPOS INESPECÍFICOS

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EXERCÍCIO 2

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ATIVIDADE COMPLEMENTAR 1

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ATIVIDADE COMPLEMENTAR 2

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ATIVIDADE COMPLEMENTAR 3

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ATIVIDADE COMPLEMENTAR 4

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GABARITO - EXERCÍCIO 1

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GABARITO - EXERCÍCIO 2

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GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 1

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GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 2

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GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 3

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GABARITO - ATIVIDADE COMPLEMENTAR 4

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GLOSSÁRIO (PALAVRAS, PREFIXOS E SUFIXOS)

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue Hematologia Clínica e Banco de Sangue Alessandra Kaliniczenko, Lúcia Maria

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Alessandra Kaliniczenko, Lúcia Maria de Lima Galvão, Meire Luiz e Suraya Abdallah da Rocha

HEMOPOESE: FISIOLOGIA E REGULAÇÃO

Hematologia Geral

Introdução

A hematologia é o estudo do tecido sanguíneo. O sangue é um tecido fluido e muito importante, que

desempenha várias funções no organismo, como transporte de gases e nutrientes; mecanismos de defesa

e mecanismos de coagulação; regulação térmica, hídrica e equilíbrio do ácido-básico. Ele é composto

por células diferenciadas: glóbulos vermelhos (eritrócitos), glóbulos brancos (linfócito, granulócitos e

monócitos) e as plaquetas; e por uma porção líquida (plasma) que possui diversas substâncias, e, dentre elas, os fatores responsáveis pela coagulação.

O estudo da hematologia engloba a origem e a formação das células sanguíneas, a fisiologia de cada

uma delas, as alterações morfofuncionais do sangue, a coleta e o fracionamento dos hemocomponentes utilizados em hemoterapia, a fisiologia e diagnóstico das coagulopatias, as técnicas empregadas no diagnóstico laboratorial do hemograma e outras peculiaridades pertinentes às patologias do sangue.

Com este material, pretende-se abranger de forma clara e direta todos os aspectos que envolvem a hematologia geral e clínica, hemoterapia e banco de sangue, procedimentos de coleta, noções sobre as técnicas aplicadas ao hemograma e perfis de coagulação.

A hemopoese, ou hematopoese, é o processo que explica a origem das células sanguíneas. O volume

total de sangue no indivíduo pode variar de acordo com o sexo e com a idade. Para um homem adulto, o volume total de sangue circulante está em torno de 3.500 a 5.800 ml. Para uma mulher adulta, a variação fica em torno de 3.000 a 4.500ml. O sangue é formado por, aproximadamente, 50% a 60% de plasma, sendo os outros 40% a 50% elementos figurados. A porção de plasma tem aproximadamente 90% de água, e 10% dividido entre proteínas, carboidratos, lipídeos, hormônios, sais minerais e eletrólitos. Dos elementos figurados, fazem parte os glóbulos vermelhos (hemácias ou eritrócitos), os glóbulos brancos (linfócitos, granulócitos e monócitos) e as plaquetas.

Expondo em números, as quantidades de células presentes no tecido sanguíneo são, aproximadamente,

eritrócitos, na quantidade de 4.500.000 a 6.000.000/ mm³; glóbulos brancos, com a quantidade de 4.500

a 10.000/ mm³; e plaquetas, na quantidade de 140.000 a 400.000/mm³, logicamente variando de acordo com a idade, altura, peso e sexo.

O processo de formação das células sanguíneas ocorre nos órgãos hematopoiéticos (medula óssea e sistema linfático), e, portanto, possui duas linhagens: Mieloide e Linfoide.

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A medula óssea é composta de células do estroma e de uma rede microvascular, que

A medula óssea é composta de células do estroma e de uma rede microvascular, que constituem

um microambiente adequado para a multiplicação e a maturação de células-tronco. A medula óssea está presente até aproximadamente o 3º ano de vida de um indivíduo, em praticamente todos os ossos do corpo.

Durante a formação intrauterina, a hematopoese, ou hemopoese, passa por diferentes fases. Sendo que, após o nascimento, outros órgãos e tecidos se tornam responsáveis pela formação das células sanguíneas.

• Fase Pré-hepática ou embrionária: ocorre até o 2º mês de vida do embrião no saco vitelino.

• Fase hepática: o fígado assume uma função hematopoiética até o 7º mês de vida do feto.

• Fase fetal: a partir do 7º mês de vida intrauterina, funcionam o baço, a medula óssea (M.O.), e os linfonodos até o nascimento.

• Pós natal: M.O. integralmente ativa, sendo altamente vascularizada (vermelha), havendo, também, intensa atividade de timo e linfonodos. Há um predomínio linfocítico nesta fase.

A partir do 3º ano, inicia-se processo involutivo, em que ocorre um aumento progressivo da porcentagem de gordura na medula, sendo chamada de medula amarela (M.O. ativa apenas aos ossos do tronco: vértebras, costelas, crânio, esterno, sacro, pelve e extremidade proximal do fêmur).

• Fase senil: após os 40anos, a produção fica equilibrada nos ossos do tronco.

Em condições patológicas como na anemia grave, o baço e o fígado podem voltar a produzir células, sendo este um processo conhecido como metaplasia Mieloide, ou seja, uma hematopoese extramedular.

O processo da hemopoese tem início na medula, em uma porção reduzida de células indiferenciadas,

que são as células-tronco medulares chamadas stem cell, ou simplesmente célula hemocitopoiética pluripotente. Estas células, dependendo do estímulo que receberem pelos chamados fatores estimuladores da proliferação e diferenciação celular, podem se transformar em células que darão

origem às linhagens Mieloide e Linfoide da hematopoese. Esses fatores de diferenciação, proliferação

e maturação celular são chamados de interleucinas e fatores estimulantes de colônia, e têm sua função regulada por um mecanismo de feedback, que faz com que haja maior ou menor produção celular, dependendo da necessidade.

Ocorre, a partir desta célula-tronco pluripotente, a diferenciação para o setor Mieloide ou Linfoide. No setor Mieloide, as células amadurecerão e serão diferenciadas em hemácias, monócitos, granulócitos

(basófilos, neutrófilos ou eosinófilos) e plaquetas. Já a série linfocítica sofrerá diferenciação em linfócitos

B e linfócitos T.

A figura a seguir representa a hematopoese sanguínea em humanos e as diferenciações celulares sofridas pela Stem Cell (ST).

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 1 - Hematopoese em humanos. 1- Célula tronco 2.
Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 1 - Hematopoese em humanos. 1- Célula tronco 2.

Figura 1 - Hematopoese em humanos. 1- Célula tronco 2. Célula indiferenciada Mieloide 2.1. Megacarioblasto 2.2. Megacariócito basófilo 2.3. Megacariócito acidófilo 2.4. Plaquetas 2.5. Pró-eritoblasto 2.6. Eritoblasto basófilo 2.7. Eritoblasto policromático 2.8. Eritoblasto ortocromático 2.9. Reticulócito 2.10. Eritrócito 2.11. Mastócito 2.12. Mieloblasto 2.13. Promielócito 2.14. Mielócito basófilo 2.15. Metamielófito basófilo 2.16. Bastonete basófilo 2.17. Basófilo 2.18. Promielócito 2.19. Mielócito neutrófilo 2.20. Metamielócito neutrófilo 2.21. Bastonete neutrófilo 2.22. Neutrófilo 2.23. Promielócito 2.24. Mielócito eosinófilo 2.25. Metamielócito eosinófilo 2.26. Bastonete eosinófilo 2.27. Eosinófilo 2.28 Monoblasto 2.29. Promonócito 2.30. Monócito 2.31. Macrófago 2.32. Célula dendritica 3. Célula indiferenciada linfoide 3.1. Linfoblasto 3.2. Prolinfócito 3.3. Linfócito maduro 3.4. Células exterminadoras naturais 3.5. Linfócto B 3.6. Linfócito T 3.7. Plasmócito 3.8. Célula dendritica Linfoide

FATORES DE CRESCIMENTO

Para regular as funções das células sanguíneas maduras e a diferenciação e proliferação das células progenitoras hematopoéticas, existem fatores de crescimento, que são hormônios glicoprotéicos.

Os fatores de crescimento possuem receptores específicos nas células-alvo. Os linfócitos T, os monócitos (também os macrófagos) e as células do estroma são as principais fontes dos fatores de crescimento. As exceções são a eritropoitina, que é principalmente sintetizada pelo rim, e a trombopoitina, que é principalmente sintetizada pelo fígado. A ação desses fatores de crescimento, também chamados de interleucinas (IL), podem estimular a produção de outras interleucinas ou receptores de fatores de crescimento.

Os fatores de crescimento também aumentam a sobrevida celular, evitando a apoptose, que seria a morte natural da célula, mediada por proteínas intracelulares. Esse processo é um importante regulador do mecanismo de produção e maturação celular. Quando a célula cumpriu as funções para as quais foi designada, Inicia-se, então, o processo de apoptose. Proteínas intracelulares são ativadas para a digestão do núcleo e a desintegração do esqueleto celular.

A apoptose pode ser ativada por dois tipos de mecanismo. Um deles é a ativação das proteínas da própria membrana celular, o outro seria a liberação da substância citocromo c pela mitocôndria.

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Sabendo como ocorre a morte celular natural, é possível observar o papel dos fatores de

Sabendo como ocorre a morte celular natural, é possível observar o papel dos fatores de crescimento, preservando a sobrevida celular. Pela ação dos fatores de crescimento, ocorre o desenvolvimento, a maturação e a diferenciação celular, para que as mesmas possam exercer as funções para as quais são designadas.

Entre as propriedades e características comuns aos fatores de crescimento, é possível citar:

Todos ocorrem naturalmente, porém, muitos estão disponíveis na sua forma purificada;

a grande maioria deles é uma proteína de baixo peso molecular, que deve se ligar a um receptor de membrana celular para exercer sua função;

possuem atividade específica em graus variados.

Cada linhagem celular sofre diferenciação para manter as linhagens celulares nas porcentagens adequadas às situações vigentes. Em, por exemplo, um aumento de células da linhagem granulocítica em casos de infecção bacteriana, ou um aumento da linhagem linfocítica para casos de infecções virais.

Este exemplo é uma forma de demonstrar como a hematopoese se comporta de acordo com as necessidades do organismo perante situações específicas. Dessa maneira, é possível compreender que, se há a necessidade de maior produção de neutrófilos, os fatores de crescimento, ou as interleucinas responsáveis pela diferenciação celular das Stem Cells, farão com que elas amadureçam e se diferenciem em unidades formadoras de colônias mieloides, que, por sua vez, serão estimuladas por outros fatores de crescimento, fazendo com que a diferenciação e a maturação sejam para linhagem granulocítica e, por fim, lançada na circulação um neutrófilo.

A formação de cada tipo de célula sanguínea

Uma célula-tronco hematopoiética, ou stem cell, é capaz de produzir até um milhão de células sanguíneas maduras após sofrer até vinte divisões celulares. Assim, podem ser produzidas até seis bilhões de células sanguíneas/dia/kg de peso de um indivíduo.

A stem cell multipotente, pela interação com os fatores de crescimento, dá origem a dois tipos de células progenitoras: CFU-GEMM (unidade formadora de colônia de granulócitos, eritrócitos, monócitos e megacariócitos) e CFU-L (unidade formadora de colônias de linfócitos).

A CFU-GEMM, que é uma célula precursora Mieloide, estimulada pelos fatores estimulantes de colônias (CSF), dá origem ao próeritroblasto. Esta célula é o início da produção dos eritrócitos.

Paralelo a isto, a CFU-GEMM pode ser estimulada por outros CSF’, dando origem a mieloblastos, que são as células precursoras dos granulócitos, ou aos monoblastos, que antecedem a maturação do monócito, ou também podem dar origem ao megacarioblasto, que antecede a maturação das plaquetas.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue A CFU-L é a unidade formadora de colônia Linfoide, e,

A CFU-L é a unidade formadora de colônia Linfoide, e, por interação aos fatores estimulantes de colônias, dará origem aos linfoblastos.

CÉLULAS SANGUÍNEAS E FUNÇÃO

Conforme abordado anteriormente, o sangue é um tecido fluido, formado por uma porção líquida (plasma) e uma porção “sólida” (elementos figurados ou células sanguíneas). Essas células estão distribuídas de forma uniforme, e cada uma delas tem suas próprias características e funções.

uma delas tem suas próprias características e funções. Figura 2 - Representação do sangue e seus

Figura 2 - Representação do sangue e seus componentes no interior do vaso sanguíneo.

Glóbulos vermelhos são as hemácias ou os eritrócitos. Estão presentes em cerca de 4,5 a 6 milhões/ mm3 de sangue. Cada hemácia tem uma vida média de 120 dias. Por dia são produzidos aproximadamente 1012 unidades de eritrócitos. A formação completa, ou eritropoese, de um eritrócito a partir da stem cell é de aproximadamente 7 dias. Sua principal função é o transporte de gases. Os eritrócitos são compostos principalmente por hemoglobina, uma proteína que contém ferro que se liga e transporta o oxigênio (O2) aos órgãos e tecidos. Os eritrócitos do sangue arterial sistêmico transportam oxigênio (O2) dos pulmões aos tecidos e voltam no sangue venoso, com o gás carbônico (CO2) aos pulmões.

no sangue venoso, com o gás carbônico (CO2) aos pulmões. Figura 3 - Imagem produzida por

Figura 3 - Imagem produzida por computação gráfica dos eritrócitos para demonstrar a forma esférica e bicôncava das hemácias. Fonte: 123RF®, ©vectomart, ID da imagem: 20922797

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Figura 4 - Imagem obtida por microscopia ótica demonstrando hemácias em esfregaço realizado em lâmina
Figura 4 - Imagem obtida por microscopia ótica demonstrando hemácias em esfregaço realizado em lâmina

Figura 4 - Imagem obtida por microscopia ótica demonstrando hemácias em esfregaço realizado em lâmina e corado pelo corante Giemsa, demonstrando hemácias normais. A aparência do esfregaço não permite a visualização da biconcavidade. Fonte: Wikimedia Commons, ©Keith Chambers (commons.wikimedia.org/wiki/File:Normal_Adult_Blood_Smear.JPG?uselang=pt-br)

Glóbulos brancos são os leucócitos ou granulócitos (neutrófilos, basófilos e eosinófilos). Esses três tipos de células têm em seu citoplasma grânulos específicos, e suas funções estão ligadas à defesa do organismo. Estão presentes em cerca de 5 a 10 mil/mm³ de sangue, tendo um curto tempo de vida na circulação, de aproximadamente cinco a sete dias. A formação dos granulócitos ou granulopoese dura aproximadamente onze dias. Estas células granulocíticas maduras atravessam as paredes dos vasos em direção aos tecidos, nos quais exercem suas funções de fagocitose e de destruição de agentes patogênicos. Após saírem da corrente sanguínea, os granulócitos não retornam, e sua sobrevida fica reduzida a apenas alguns dias.

Na formação da linhagem granulocítica existem três tipos de células que as células progenitoras se diferenciam:

1. Neutrófilos: uma célula com núcleo denso e característico (polimorfonuclear), apresentando de dois a cinco lobos. Apresentam granulação secundária às células precursoras que apresentam também uma granulação primária. O neutrófilo maduro tende a durar, na circulação periférica, de 10 a 12 horas. Uma pequena parte de neutrófilos maduros que foi produzida permanece na medula óssea como uma população reserva, chamada de pool de reserva medular. O aumento da contagem de neutrófilos no sangue periférico é característico de processos infecciosos ou inflamatórios e é denominado neutrofilia. Em condições normais, é possível observar a neutrofilia em recém-nascidos, mulheres grávidas e após práticas de exercício físico.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 5 - Neutrófilo segmentado ou granulócito polimorfonuclear. Observar a
Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 5 - Neutrófilo segmentado ou granulócito polimorfonuclear. Observar a

Figura 5 - Neutrófilo segmentado ou granulócito polimorfonuclear. Observar a granulação fina e o núcleo denso e multilobular. Fonte: Wikimedia Commons, ©Ed Uthman (commons.wikimedia.org/wiki/File:Hyperlobated_Neutrophil_(8612790151). jpg?uselang=pt-br)

2. Eosinófilos: possuem progenitor Mieloide, porém diferem dos neutrófilos por possuírem granulação diferenciada. Seus grânulos são compostos por uma proteína alcalina que tem afinidade por corante ácido. Essa proteína é particularmente prejudicial aos componentes da parede celular de muitos parasitas e microrganismos. O núcleo também é segmentado, tendo raramente mais do que três lobos. Os eosinófilos constituem cerca de 2 a 7% da contagem relativa do leucograma no sangue periférico, e sua sobrevida na corrente sanguínea é um pouco maior do que a dos neutrófilos. No esfregaço sanguíneo, apresentam um citoplasma com grânulos de coloração róseo-alaranjada em virtude da alcalinidade das proteínas granulares. Os eosinófilos penetram em exudatos inflamatórios, em que seu principal papel é a remoção da fibrina formada durante a inflamação. Outra característica especial dos eosinófilos é a importante participação nas respostas alérgicas e na defesa contra parasitoses. A figura a seguir representa um esfregaço sanguíneo corado pela coloração de Leishman, e, em destaque, um eosinófilo com núcleo segmentado e grânulos característicos apresentando coloração róseo-alaranjada.

característicos apresentando coloração róseo-alaranjada. Figura 6 - Eosinófilos com dois lobos e granulação mais

Figura 6 - Eosinófilos com dois lobos e granulação mais grosseira e alaranjada. Fonte: Wikimedia Commons, ©Ed Uthman (commons. wikimedia.org/wiki/File:Eosinophils_in_peripheral_blood.jpg?uselang=pt-br)

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3. Basófilos: constituem de 0,5 a 1% da celularidade do sangue periférico, comparados aos outros

3. Basófilos: constituem de 0,5 a 1% da celularidade do sangue periférico, comparados aos outros granulócitos. Sua granulação é ácida, e, por afinidade ao corante alcalino, têm seus grânulos corados de um azul escuro, quase preto, ricos em histamina e heparina. Seu núcleo é igualmente segmentado, porém não costuma apresentar mais de dois lobos. Geralmente estão envolvidos em respostas alérgicas de hipersensibilidade imediata, causando rinites, broncoconstrição, reações anafiláticas a drogas e urticária. A basofilia periférica pode ocorrer durante a lipemia pós-prandial (participam do metabolismo dos triglicérides), e também nos casos de Policitemia Vera e leucemia mieloide crônica. Nos casos de processos infecciosos agudos, esta célula não aparece circulante. Na figura a seguir, é possível observar a granulação característica de um basófilo em esfregaço de sangue periférico corado por Leishman.

em esfregaço de sangue periférico corado por Leishman. Figura 7 - Basófilo com granulação bem grosseira

Figura 7 - Basófilo com granulação bem grosseira e escura. Fonte: Wikimedia Commons, ©CS99

• Monócitos: são células grandes que se originam de células precursoras da linhagem Mieloide, tendo sua formação denominada de monocitopoiese. Permanecem pouco tempo na circulação (em torno de 8 horas) e migram para os tecidos transformando-se em macrófagos, permanecendo nesta condição por longos meses. Têm um citoplasma abundante e de coloração azul-acinzentada. Podem apresentar uma fina granulação e, ocasionalmente, vacúolos. Seu núcleo apresenta cromatina irregular com pontos de condensação.

• Plaquetas: a formação das plaquetas, ou megacariocitopoiese, ou simplesmente trombocitopoiese, constitui a fragmentação citoplasmática do megacariócito maduro. Cada megacariócito é responsável pela formação de aproximadamente 4 mil plaquetas, cuja sobrevida média normal é de 7 a 10 dias. A principal função das plaquetas é a formação de um tampão mecânico durante a resposta hemostática normal à lesão vascular e sua atividade coagulante.

• Linfócitos: são células que derivam de precursores da linhagem Linfoide. Possuem citoplasma escasso e de coloração azulada, além de cromatina nuclear condensada. Sua diferenciação celular produz células que sofrerão maturação em linfócitos B e linfócitos T, sendo que cada um deles sofre essa maturação em locais distintos. Os linfócitos B sofrem a diferenciação e maturação na medula óssea, já os linfócitos T têm seus precursores, deixando a medula e migrando para o timo, no qual sofrerão essa diferenciação. Os linfócitos também compõem a linhagem de defesa, sendo seu principal papel a produção de anticorpos (pelos linfócitos B) e a ação citotóxica (pelos linfócitos T). A ação citotóxica dos linfócitos T pode causar doenças autoimunes.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue SÉRIE ERITROCITÁRIA: ERITROPOESE A eritropoese é regulada pelo hormônio

SÉRIE ERITROCITÁRIA: ERITROPOESE

A eritropoese é regulada pelo hormônio eritropoetina e 90% da produção desse hormônio renal

(células intersticiais peritubulares), sendo os outros 10% de produção hepática e outros locais.

Por dia, são destruídos e repostos de 0,8 a 1% do total de eritrócitos circulantes. Este é um fenômeno adaptativo, pois pode ser alterado de acordo com a necessidade de demanda, como, por exemplo, em casos de perdas hemorrágicas a eritropoese pode aumentar cerca de 7 a 8 vezes.

O controle da eritropoese é feito por um feedback negativo, ou seja:

Diminuição da Hemoglobina hipóxia renal estímulo da produção de eritropoetina eritropoetina estimula a M.O. a produzir eritrócitos aumento do número de eritrócitos e, consequentemente, aumento da hemoglobina.

Além da baixa de O2, hemorragias e exercício físico intenso também estimulam a produção de

eritrócitos. As células eritróides constituem de 10 a 30% das células hematopoiéticas da medula óssea,

e

a sua formação se inicia nas células-tronco pluripotentes.

A

eritropoese pode ser dividida em dois compartimentos principais: o compartimento de reprodução

e

o compartimento de maturação.

O compartimento de reprodução é onde ocorre a proliferação celular. O próeritroblasto sofre

uma única divisão, o eritroblasto basófilo se divide duas vezes e o eritroblasto policromático se divide uma única vez. Já no compartimento de maturação, não ocorrem mais as divisões celulares, uma vez que ali ocorre a hemoglobinização e a perda do núcleo. Compreende o eritroblasto ortocromático e o reticulócitos, que são ativos na síntese de hemoglobina, e o eritrócito maduro, que não mais sintetiza hemoglobina.

O próeritroblasto é a primeira célula distinguível da série eritrocítica na M.O. Seu citoplasma é intensamente basófilo (cor azulada) e de núcleo com cromatina frouxa, apresentando dois ou mais nucléolos. Constitui cerca de 1% das células da medula.

O eritroblasto basófilo já tem um núcleo de cromatina mais condensada e não apresenta

nucléolos. A basofilia citoplasmática diminui devido à hemoglobinização. Constitui de 1 a 4% das células da medula.

O eritroblasto policromático tem a relação núcleo-citoplasma diminuída, e a acidofilia citoplasmática aumenta ainda mais em virtude do aumento da síntese de hemoglobina. Constitui de 10 a 20% da celularidade medular.

No eritroblasto ortocromático, o núcleo é picnótico e excêntrico, o citoplasma apresenta cor alaranjada e constitui em torno de 5 a 10% das células da medula.

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Nos reticulócitos, as células já perderam o núcleo e o citoplasma acidófilo ainda contém resquícios

Nos reticulócitos, as células já perderam o núcleo e o citoplasma acidófilo ainda contém resquícios de DNA que se coram em azul. Os reticulócitos lançados no sangue periférico permanecem nessa condição de 24 a 48 horas, até a maturação completa em eritrócito.

Para avaliar a presença de reticulócitos que não se coram pelos corantes utilizados normalmente para a avaliação do hemograma, utiliza-se uma técnica que submete o sangue total a um corante chamado azul dicresil brilhante, que evidencia a presença dos resquícios de DNA na hemácia, possibilitando, assim, a contagem dos reticulócitos.

Por fim, o eritrócito propriamente dito, que é a célula madura, é responsável pelo transporte dos gases e incapaz de sintetizar hemoglobina. Por esse motivo, tem seu período ativo na circulação de 120 dias, quando ocorre um esgotamento metabólico.

MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS ERITRÓCITOS

O eritrócito tem uma forma de disco bicôncavo flexível de aproximadamente 8µm e é capaz de

passar repetidas vezes por capilares da microcirculação com diâmetros de 3,5µm, sem perder seu equilíbrio osmótico.

A membrana da hemácia é uma camada dupla de fosfolipídios que segue o modelo “mosaico fluido”

em que estão ligadas as cadeias de açúcares que dão origem aos antígenos eritrocitários do grupo ABO.

O interior da hemácia é desprovido de organelas e de núcleo. Durante a formação, as células precursoras dos eritrócitos possuem núcleo e organelas que são expulsos durante o processo de maturação.

organelas que são expulsos durante o processo de maturação. Figura 8 - Estrutura da membrana celular

Figura 8 - Estrutura da membrana celular da hemácia.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Após 120 dias de vida do eritrócito, o baço realiza

Após 120 dias de vida do eritrócito, o baço realiza a função de tirá-lo da circulação periférica, que ocorre da seguinte maneira:

Destroem pelos macrófagos do baço, que digerem a membrana celular;

separam o grupo heme da hemoglobina;

hidrolisam a globina (liberando aminoácidos);

removem o ferro do grupo heme;

convertem o heme em biliverdina;

convertem biliverdina em bilirrubina indireta.

Os aminoácidos, então, são reaproveitados. O ferro retorna à circulação formando reservas ou é reaproveitado, e a bilirrubina indireta é conjugada pelo fígado, transformando-se em bilirrubina direta, sendo eliminada pelas fezes como estercobilinogênio e pela urina como urobilinogênio.

As alterações que podem ocorrer com os eritrócitos e que são importantes achados no hemograma são:

• TAMANHO (anisocitose):

microcitose (hemácias pequenas);

macrocitose (hemácias grandes).

• FORMA (poiquilocitose):

codócitos (em forma de alvo);

acantócitos (espículada);

dacriócitos (em forma de lágrima);

esferócitos (formas redondas);

eliptócitos (forma alongada ovoide);

estomatócitos (forma com halo transparente em formato de boca).

• COR (anisocromia):

hipocromia (coloração pálida);

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– hipercromica (termo empregado nos casos de hcm maior do que o normal); – policromasia

hipercromica (termo empregado nos casos de hcm maior do que o normal);

policromasia (quando existe mais de uma população eritrocítica, como, por exemplo, eritrobastos poli ou ortocromáticos).

HEMOGLOBINA

A hemoglobina é o principal componente da hemácia, mas em seu interior também se encontram

íons, glicose, enzimas e água. A hemácia, como um todo, tem o objetivo de manter a hemoglobina funcional e ativa, e, para isso, o eritrócito possui um sistema metabólico capaz de viabilizar esses componentes.

Se houver alterações no conteúdo proteico da hemácia, estrutural ou quantitativa, essas alterações podem levar a uma hemólise precoce do eritrócito.

Alguns fatores exógenos são importantes para a eritropoese e, consequentemente, a síntese de hemoglobina, como: ferro sérico, vitamina B12 e folatos.

Tabela 1 - Valores normais de eritrócitos (x106/mm³)

Recém-nascidos

4 - 5,6

Crianças (3 meses)

4,5 - 4,7

Crianças (1 ano)

4,0 - 4,7

Crianças (10 – 12 anos)

4,5 – 4,7

Mulheres (grávidas)

3,9 – 5,6

Mulheres (não grávidas)

4,0 – 5,6

Homens

4,5 – 6,5

Adaptado de: Hoffbrand,A.V.; Pettit,J.E.;Moss, P.A.H. Fundamentos em Hematologia. 4ª Ed. Artmed. Porto Alegre.2004.

A molécula de hemoglobina é formada por uma porção heme e a porção proteica globina. A porção

heme é composta por quatro grupos contendo um átomo de ferro em cada. A porção globina é composta por dois pares de cadeias polipeptídicas α e dois pares de cadeias α.

A porção heme é a responsável por carrear o oxigênio, pois o mesmo tem afinidade pelos átomos

de ferro existentes nessa porção. Já a porção globina é a que tem afinidade pelo gás carbônico e é onde esse gás se liga para poder voltar ao pulmão e ser expelido. Essa ligação do gás carbônico com a porção

globina forma a carboxihemoglobina.

A síntese da porção heme ocorre nas mitocôndrias das células precursoras dos eritrócitos, sendo

que o reticulócito é responsável por cerca de 35% da produção total da hemoglobina. Para a síntese da porção heme, é necessário um suprimento adequado de ferro que chega às células precursoras pelo sangue através da ferritina; e da síntese das protoporfirinas.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Para completar a síntese da hemoglobina, a porção globina deve

Para completar a síntese da hemoglobina, a porção globina deve ser sintetizada, ocorrendo nos ribossomos através da expressão dos genes herdados. As cadeias polipeptídicas agrupam-se de 2 em 2, formando diferentes tipos de hemoglobina. Alterações na síntese da globina podem ocasionar defeitos na funcionalidade e na atividade do eritrócito.

ANEMIAS

Anemia é o estado em que a concentração de hemoglobina está abaixo dos valores de normalidade. Acidentes, cirurgias, hemorragias no tubo gastrintestinal e hemorragias genitais são as causas mais frequentes da hemorragia aguda. O volume perdido de sangue indica se há a necessidade de intervenção imediata, através de transfusões, evitando, assim, o choque hipovolêmico. Entretanto, se o volume perdido for pequeno, o organismo recupera-se espontaneamente por mecanismos fisiológicos. Muitas anemias são resultados da produção insuficiente de eritrócitos pela medula óssea.

Embora haja uma pequena variação entre os laboratórios, é possível considerar quadros de anemia quando os pacientes apresentem valores de hemoglobina menores que 13,5 g/dl para homens adultos, menores que 11,5 g/dl para mulheres adultas e menores que 11 g/dl para crianças a partir dos três meses de idade até a puberdade.

A altitude da localidade em que vive o indivíduo também deve ser considerada, pois a concentração de O² por unidade de volume de ar atmosférico diminui à medida que a altitude aumenta.

A carência de vitamina B12 ou de ácido fólico resultam em anemias megaloblásticas. Esta anemia

caracteriza-se pela inibição da síntese de DNA, resultando em um defeito da multiplicação celular e da maturação nuclear, ou seja, carência nos fatores de reprodução. Porém, o citoplasma continua se desenvolvendo, o que gera um crescimento celular anormal (macrocitose). Algumas outras situações podem causar macrocitose sem serem consideradas anemias megaloblásticas. São elas: alcoolismo, hepatopatias, drogas citotóxicas, síndromes mielodisplásicas, anemias aplásicas, gravidez, tabagismo, mieloma e em recém-nascidos.

Nas anemias microcíticas, ocorre uma diminuição da quantidade de hemoglobina sintetizada pela célula, acarretando na formação de hemácias de menor volume. Tais anemias podem ser de três tipos:

ferropriva, sideroblástica e talassemia.

Na anemia ferropriva, a deficiência é do fator de maturação (ferro), que é um importante fator na hemoglobinização de hemácia. A deficiência do ferro pode estar relacionada à ingestão, à absorção ou ao transporte e ao estoque. A deficiência na absorção pode estar ligada ao tipo de alimento ingerido. O ferro da carne, por exemplo, é imediatamente absorvido. Em alguns alimentos, o ferro livre pode formar complexos insolúveis com determinadas substâncias e ser excretado. Também pode ocorrer a chamada anemia perniciosa, em que a má absorção está ligada à lesão autoimune, que leva à atrofia da mucosa gastrointestinal.

A anemia sideroblástica é caracterizada por hipocromia no sangue periférico e aumento do ferro

medular. Também chamada de anemia refratária, é classificada em diferentes tipos, sendo que o elo

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comum entre elas é um defeito na síntese do grupo heme, que pode fazer com

comum entre elas é um defeito na síntese do grupo heme, que pode fazer com que haja no sangue periférico eritroblastos anormais com um anel perinuclear de grânulos de ferro.

As hemácias circulantes possuem uma vida de aproximadamente 120 dias a partir da saída da medula óssea. Entretanto, se o tempo de sobrevida for menor, ocorrerá a síndrome hemolítica. Se a medula óssea não for capaz de compensar essa destruição, consequentemente acontecerá a anemia. Nas anemias hemolíticas, as hemólises têm a possibilidade de acontecer de modo intravascular, ou extravascular, em que as células são capturadas e digeridas pelos macrófagos no baço ou no fígado. As anemias hemolíticas podem ser divididas em dois grupos: intrínsecas (quando o defeito está no eritrócito) ou extrínsecas (quando a causa da hemólise é uma agressão externa ao eritrócito).

No caso da anemia hemolítica extraglobular, ou extrínseca, a destruição das hemácias pode ser por alguma substância tóxica, como picada de serpentes ou parasitoses, destruição por traumas mecânicos (doenças vasculares como CIVD) ou por anticorpos (como DHRN e anemias autoimunes e aloimunes).

No grupo das anemias hemolíticas intrínsecas, é possível citar:

Esferocitose hereditária (EH), que é causada por um defeito nas proteínas da membrana celular que faz com que o eritrócito maduro perca gradativamente a biconcavidade e se torne esférico;

deficiência de G6PD (deficiência metabólica), que é causada por um defeito genético que faz com que haja hemólise em resposta ao estresse oxidativo. Este processo é mais comum em homens (herança ligada ao sexo) e negros orientais ou mediterrâneos, ocasionando deficiência grave em indivíduos brancos;

hemoglobinúria paroxística noturna (HPN), que é uma anemia hemolítica adquirida que se caracteriza por hemólise intravascular e hemoglobinúria, geralmente noturna. Ocorre em virtude de um defeito na membrana do glóbulo vermelho.

Alguns sintomas são característicos causados pela baixa dos níveis de oxigênio no organismo. São eles: fraqueza muscular, taquicardia, tonturas, zumbidos no ouvido, hipertensão arterial, amenorréia, sopros cardíacos, hipodesenvolvimento, sinais de insuficiência cardíaca, palidez cutaneomucosa e dispneia.

HEMOGLOBINOPATIAS

Hemoglobinopatias são defeitos nas sínteses das porções globina, ou seja, alterações genéticas que afetam a produção normal das cadeias alfa e beta da porção polipeptídica da hemoglobina.

Dentre as mais comuns, é possível citar:

Hemoglobinopatias S (anemia falciforme), que apresenta cadeias beta anormais e, ao ser exposta a baixas concentrações de oxigênio, precipita-se em longos cristais no interior da hemácia. Esses cristais alongam a hemácia dando-lhe a aparência de foice e não de disco bicôncavo.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 9 - Hemácias em formato de foice, em esfregaço
Hematologia Clínica e Banco de Sangue Figura 9 - Hemácias em formato de foice, em esfregaço

Figura 9 - Hemácias em formato de foice, em esfregaço comum corados por corante panótico. Fonte da imagem Fonte: Flickr®, ©Ed Uthman (flickr.com/photos/euthman/)

Observa-se Hb de 5-8 g/dl, bilirrubina indireta (BI) 2-6 mg%, reticulócitos (Rt) > 15%, hipocromia e eliptocitose; drepanócitos (inconstantes); sinais regenerativos, eritroblastos, leucocitose, plaquetas aumentadas ou normais; corpúscolos de Howell-Jolly. Confirmação: teste de falcização e eletroforese de hemoglobina.

Síndromes Talassêmicas (Talassemia alfa ou beta): na Talassemia α há diminuição na síntese de cadeia α da hemoglobina. Clinicamente aparece como: – Major: anemia de Cooley. Há alterações ósseas típicas, anemia intensa, trombocitopenia e leucopenia, além de Hb entre 2-3g/dl;

• Intermédia: anemia hemolítica moderada;

• Minor: anemia microcítica e hipocrômica;

• Mínima: assintomática;

• Talassemia alfa: é mais rara que a α. Nela, há redução de síntese de cadeias α, que normalmente é composta de 141 aminoácidos. A expressão gênica é variável, acarretando, também, variações clínicas;

• Hidropsia Fetal: Hb Barts (α4), sendo incompatível com a vida.

Doença da Hb H: a Hb H (α 4) apresentam níveis que variam de 5 a 30%.

• Traço Talassêmico alfa: dificilmente diagnosticada em adultos.

Anemia aplásica: estudos correlacionam o desenvolvimento da anemia aplástica ou aplasia medular com exposição a drogas, agentes químicos, radiação e uma variedade de doenças (agentes virais, como hepatite e HIV, bem como doenças imunes). Pode ser adquirida quando não há qualquer fator predisponente para o seu desenvolvimento ou constitucional; quando há associação a determinadas doenças congênitas, genéticas ou familiares. Ocorre queda nos valores dos eritrócitos, neutrófilos e plaquetas. Manifestações hemorrágicas secundárias à trobocitopenia são as mais alarmantes. Habitualmente, elas se exteriorizam por petéquias na pele, sangramento de gengivas e expistaxe. Na vigência da infecção, a pancitopenia se agrava. As hemácias são normocrômicas e moderadamente macrocíticas. Os reticulócitos variam de 0 a 3%. Também pode apresentar neutropenia e monocitopenia.

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POLIGLOBULIAS / POLICITEMIAS A policitemia, ou poliglobulia, está relacionada ao aumento de todas as linhagens

POLIGLOBULIAS / POLICITEMIAS

A policitemia, ou poliglobulia, está relacionada ao aumento de todas as linhagens sanguíneas da circulação periférica. As policitemias podem ser classificadas em:

Policitemia relativa (diminuição do volume plasmático);

policitemia absoluta (aumento da celularidade no sangue),

A policitemia absoluta divide-se em secundária, familial benigna e vera.

Policitemia relativa aguda pode acontecer em casos agudos que resultem em hemoconcentração, como queimaduras, diarreias, sudorese intensa, choque e altitudes elevadas.

A policitemia absoluta secundária pode estar relacionada com fatores como estímulo hipóxico

(más-formações cardíacas e vasculares, distúrbios pulmonares, pressões barométricas baixas), produção inapropriada de eritropoetina e excesso de esteróides ou adenocorticóides.

A policitemia familial benigna é mais comum em crianças com um aumento de massa eritrocitária sem leucocitose ou trombocitose.

A policitemia vera é um distúrbio mieloproliferativo (a medula óssea é hiperplásica), que ocasiona um aumento de eritrócitos, leucócitos e plaquetas geralmente acompanhados de esplenomegalia. A maioria das manifestações clínicas está relacionada ao aumento do volume e da celularidade sanguínea, causando sobrecarga cardiovascular com trombose microvascular, provavelmente pelo aumento da viscosidade sanguínea e consequente diminuição do fluxo, bem como o aumento do número de plaquetas. Os valores obtidos nos hemogramas de indivíduos com policitemia vera são impressionantes, havendo uma contagem de eritrócitos de 6 a 10 milhões/mm³, hematócrito acima de 55%, hemoglobina entre 18 e 24g/dl, leucometria podendo chegar a 25.000/mm³ e plaquetas acima de 500.000/mm³.

SÉRIE LEUCOCITÁRIA LEUCOPOESE

Como já foi observado, a granulopoese provém da linhagem Mieloide, que, dependendo dos fatores de crescimento, maturação e diferenciação, formarão os neutrófilos, basófilos e eosinófilos. A granulopoese dura de 10 a 11 dias e ocorre nos compartimentos a seguir:

Compartimento de reprodução, em que ocorre as divisões celulares dos Mieloblastos, promielócitos e mielócitos;

compartimento de maturação, em que ocorre o aparecimento das granulações específicas e o processo de lobulação do núcleo. Nesse compartimento, estão presentes metamielócitos, bastonetes e segmentados.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue • compartimento marginal, que abriga na monocamada endotelial dos vasos

compartimento marginal, que abriga na monocamada endotelial dos vasos sanguíneos uma considerável reserva de neutrófilos. Dependendo do estímulo aplicado (como exercícios físicos, ansiedade, ou alimentação), podem resultar em uma leucocitose transitória.

Existem as seguintes células granulocíticas:

• Mi= Mieloblasto. Apresenta escassas granulações primárias, núcleo grande, cromatina frouxa e pode ser visualizado um ou mais nucléolos.

• PM= Promielócito. Apresenta nucléolos pouco evidentes, sendo que a cromatina se torna mais condensada.

• M = Mielócito. Apresenta o início da granulação específica (secundárias). O núcleo é geralmente oval e excêntrico, e os nucléolos não são mais evidentes. Corresponde de 2 a 10% da celularidade medular.

• MM, MMb e MMe = Metamielócito neutrófilo, metamielócito basófilo e metamielócito eosinófilo. Inicia a envaginação nuclear, sendo que este não é mais capaz de dividir-se. As granulações específicas são mais abundantes.

• BT, BTb e BTe = Bastonete neutrófilo, bastonete basófilo e bastonete eosinófilo. Apresentam chanfradura nuclear intensa, deixando-o na forma de bastão. Constituem de 1 a 5% da celularidade da circulação periférica, e de 10 a 40% da celularidade medular.

• SG, SGb e SGe = Segmentado neutrófilo, segmentado basófilo e segmentado eosinófilo. O núcleo é separado em lobos (de 2 a 5) interligados por filamentos finos de cromatina. A granulação do neutrófilo é fina e rósea, do basófilo é densa e escura, e do eosinófilo é alaranjada e grosseira.

MORFOLOGIA E FUNÇÕES DOS LEUCÓCITOS

Os neutrófilos têm sua vida média na circulação de 7 a 8 horas, distribuindo-se pelos tecidos de forma aleatória. Atuam na defesa do organismo em virtude de suas propriedades de mobilidade, quimiotaxia, fagocitose e digestão de microrganismos. Quando na vigência de um processo inflamatório, podem apresentar, em seu citoplasma, vacúolos, granulações toxicas ou inclusões citoplasmáticas. A neutropenia, quando não genética, pode ocorrer em determinadas infecções, como rubéola, gripe, mononucleose, malária, entre outras.

A principal característica dos eosinófilos é a coloração grosseira e alaranjada do seu citoplasma. Essa granulação é formada por um cristal tóxico para alguns parasitas e algumas células tumorais. Normalmente, deixam a circulação periférica dentro de 8 horas e migram para os tecidos, nos quais permanecem por mais 12 horas. Embora seja uma célula capaz de realizar fagocitose, acredita-se que esta não seja sua função principal, pois participa modulando os processos imunológicos de sensibilidade. A eosinofilia está presente em processos alérgicos e em algumas infestações parasitárias.

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Os basófilos possuem grânulos ricos em histamina e heparina, e seu mecanismo de ação está

Os basófilos possuem grânulos ricos em histamina e heparina, e seu mecanismo de ação está particularmente envolvido nas reações alérgicas de hipersensibilidade imediatas. Os basófilos aparecem, também, na policitemia vera e na leucemia Mieloide crônica.

ALTERAÇÕES QUALITATIVAS E FUNCIONAIS DOS LEUCÓCITOS

Os granulócitos segmentados estão presentes na circulação periférica, mas, quando aumentados nas contagens absolutas, estão geralmente associadas a processos infecciosos e inflamatórios. Se aparecer na circulação, além dos segmentados, bastonetes e metamielócitos, trata-se de um desvio à esquerda.

Os quadros de leucocitose podem apresentar neutrofilia, eosinofilia ou basofilia. Como citado anteriormente, o aumento da celularidade da circulação periférica pode estar relacionado a diversos fatores, como:

A neutrofilia acontece nos quadros de leucocitose relacionadas, principalmente, às infecções bacterianas. A eosinofilia é o aumento da população de eosinófilos na vigência de processos alérgicos ou em infestações parasitárias. Já a basofilia está associada às reações anafiláticas ou processos mais severos, como na policitemia vera ou na leucemia Mieloide crônica.

como na policitemia vera ou na leucemia Mieloide crônica. Figura 10 - Eosinofilia absoluta. Fonte: Wikimedia

Figura 10 - Eosinofilia absoluta. Fonte: Wikimedia Commons, ©Ed Uthman (commons.wikimedia.org/wiki/File:Eosinophils_in_ peripheral_blood.jpg?uselang=pt-br)

Quanto mais grave o processo infeccioso, maior será o desvio à esquerda, pois a medula terá um tempo insuficiente para realizar a maturação das células que estão sendo lançadas na circulação.

Outra condição que gera leucocitose é a reação Leucemoide, que caracteriza-se pelo aumento exagerado dos glóbulos brancos, podendo ser confundida com LMC. Ela é reacional e consequente a um processo infeccioso.

Anormalidade corrigida com erradicação da infecção.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Tabela 2 - Tabela comparativa de uma reação Leucemoide em

Tabela 2 - Tabela comparativa de uma reação Leucemoide em comparação a uma condição leucêmica.

 

Reação Leucemoide

Reação Leucêmica

Nº de GB

30 a 60.000/mm³

20 a 50.000/mm³

Eosinófilos e basófilos

Diminuídos

Elevados

Série vermelha

Normo/normo

Normo/normo

Plaquetas

Morfologia normal

Plaquetas gigantes

Fosfatase alcalina dos neutrófilos

Aumentada

Reduzida ou ausente

Neutrófilos

Desvio escalonado

Desvio não escalonado

Adaptado de: Oliveira, M.R.A de A. Hematologia Básica – Fundamentos e Estudo Laboratorial. 2ª Ed. American Med. São Paulo. 1998.

LEUCEMIAS: CONCEITO, CLASSIFICAÇÕES E QUADRO HEMATOLÓGICO

O termo leucemia refere-se a um grupo de doenças complexas e diferentes entre si que afetam a

produção dos glóbulos brancos, também chamados de leucócitos, que são células responsáveis pela defesa do organismo.

Existem os seguintes tipos de leucemia:

Leucemia Mieloide aguda (LMA);

leucemia Mieloide crônica (LMC);

leucemia Linfoide aguda (LLA);

leucemia Linfoide crônica (LLC).

A causa exata ainda não é conhecida, mas a doença tem sua probabilidade influenciada por

fatores genéticos e ambientais que resultam de mutações somáticas no DNA, as quais podem ocorrer

espontaneamente ou em função de exposição à radiação ou a substâncias cancerígenas.

A leucemia aguda é caracterizada pelo crescimento rápido de células imaturas do sangue. Ocorre o

acumulo de células malignas, que invadem a circulação periférica e outros órgãos. Em geral, acomete crianças, adultos e jovens.

A leucemia crônica é caracterizada pelo aumento de células maduras, porém anormais. Sua progressão pode demorar de meses a anos. Geralmente, acomete pessoas mais velhas.

As leucemias são classificadas entre linfoblásticas ou leucemias Linfoides, que indicam que uma mudança cancerosa ocorreu em um tipo de célula da medula óssea. Essa célula geralmente toma forma de linfócitos e leucemias Mieloides, que podem ter vários subtipos: mieloblástica, promielocítica, mielomonocítica, monocítica, eritrocítica e megacariocítica.

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As células leucêmicas ocupam cada vez mais a medula óssea, não deixando mais as células

As células leucêmicas ocupam cada vez mais a medula óssea, não deixando mais as células normais (hemácias, leucócitos e plaquetas) se reproduzirem normalmente e saírem da medula óssea, causando os seguintes sintomas:

Síndrome anêmica: aparecem pela redução da produção dos eritrócitos pela medula óssea. Outros sintomas que também são associados à leucemia são: sonolência, cansaço, irritabilidade, fraqueza, redução de apetite e consequente emagrecimento, palpitações, dores de cabeça, tonturas e desmaios.

Hematomas (manchas roxas) que aparecem e reaparecem, sucessivamente, após pequeno trauma ou grandes manchas que aparecem e reaparecem sem trauma algum. Ocorre o aparecimento de Petéquias na pele (pequenos pontinhos vermelhos de sangue que aparecem na pele) e dentro da boca, além de sangramento gengival, menstruação excessiva (no caso das mulheres) e, algumas vezes, sangue nas fezes.

Ocorre a presença de células imaturas ou uma proliferação excessiva de células aparentemente maduras. O hemograma não serve para classificar a leucemia, mas geralmente é o primeiro exame em que se nota alguma alteração. Nele, também se verifica se há presença de anemia e trombocitopenia.

• Leucemia Linfoide aguda (LLA): os linfoblastos são células da linhagem Linfoide que possuem a capacidade de multiplicação, mas não a de diferenciação. Essas células estão presentes em grande número na medula óssea, no timo e nos gânglios linfáticos. A incidência da LLA é maior em crianças do que em adultos. Seu diagnóstico pode ser feito por meio de estudos imunofenotípicos por citometria de fluxo e biologia molecular. O hemograma pode revelar anemias normocítica e normocrômica e trombocitopenia. A medula óssea encontra-se hipercelular com substituição dos espaços adiposos e elementos medulares normais por células leucêmicas.

• Leucemia Mieloide aguda (LMA): é uma doença maligna, resultante de uma alteração genética adquirida (não herdada) no DNA de células em desenvolvimento na medula óssea. Pode ocorrer em vários passos da diferenciação celular. Os mieloblastos são células que perderam a capacidade de diferenciação, mas mantêm a capacidade de multiplicação. Os exames realizados para estabelecer o diagnóstico nos mieloblastos leucêmicos são citoquímica, imunofenotipagem e biologia molecular.

• Leucemia Linfoide crônica (LLC): resulta de lesão adquirida (não hereditária) no DNA de uma única célula, e de um linfócito da medula óssea. Essa lesão confere à célula maior capacidade de crescimento e sobrevivência, tornando-a anormal e maligna (leucêmica). Há um grande aumento das células leucêmicas na medula óssea e, consequentemente, no sangue, porém, isso não impossibilita a produção de células saudáveis. A LLC é incomum em indivíduos com menos de 45 anos de idade. Através de exames, é possível observar o aumento de linfócitos no sangue e na medula óssea.

• Leucemia Mieloide crônica (LMC): é uma doença clonal maligna caracterizada pelas seguintes linhagens:

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– Fase Crônica (FC): excessiva proliferação da linhagem Mieloide;

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue – Fase Acelerada (FA): perda progressiva da diferenciação celular; –

– Fase Acelerada (FA): perda progressiva da diferenciação celular;

– Fase Blástica (FB): leucemia aguda.

Na LMC, ocorre a formação de um novo gene leucemia-específico, o BCR-ABL, detectável por polymerase-chain-reaction assay (PCR). O transplante de medula óssea é a única modalidade curativa.

PLAQUETAS: PLAQUETOPOESE, MORFOLOGIA E FUNÇÕES

A plaqueta sanguínea, ou trombócito, é um fragmento citoplasmático anucleado, que é formado

na medula óssea a partir do megacariócito. Ela participa do processo de coagulação sanguínea. Uma pessoa normal tem de 150.000 e 400.000 plaquetas por milímetro cúbico de sangue. Sua diminuição ou disfunção pode levar a sangramentos, assim como seu aumento pode aumentar o risco de trombose.

Algumas condições podem levar a uma alteração nas contagens plaquetárias, como, por exemplo:

aumento do sequestro esplênico, aumento da destruição plaquetária, indução por fármacos e dengue. As plaquetas apresentam cerca de 2 a 4µ de diâmetro, e uma vida média de 9 dias na circulação periférica. Um indivíduo normal possui 2/3 da produção plaquetária circulante e 1/3 no baço.

A trombocitopoese ocorre da linhagem mielocítica medular e sua diferenciação é seguida por

megacarioblasto, promegacariócito, megacariócito granular e megacariócito liberador de plaquetas. O precursor do megacariócito é o megacarioblasto, que surge por intermédio de diferenciação da célula- tronco hematopoiética. A principal responsável pela regulação da trombopoiese é a trombopoitina, a qual aumenta o número e o ritmo de maturação dos megacariócitos.

As glicoproteínas de revestimento da superfície plaquetária são extremamente importantes nas reações de adesão e agregação que levam à formação do tampão plaquetário.

ALTERAÇÕES: PÚRPURAS E TROMBOCITOPENIAS – CONCEITO, CLASSIFICAÇÃO, QUADRO HEMATOLÓGICO E LABORATORIAL

As trombocitopenias são a diminuição das plaquetas no sangue periférico. Elas ocorrem por produção

insuficiente, destruição, utilização ou sequestração excessiva das plaquetas pelo baço. A deficiência de

produção ocorre nas aplasias medulares ou infiltrações leucêmicas, que geram um número deficiente de megacariócitos. Nos casos de carência de vitamina B12 e ácido fólico também pode haver uma trombocitopoese ineficaz.

Por destruição ou utilização excessivas, quando associadas a mecanismos autoimunes, em que a presença de anticorpos pode provocar destruição plaquetária (DHRN, transfusão) ou por auto anticorpos de origem idiopática. O aumento do consumo, como no caso da CIVD, por alteração na superfície vascular também constitui causa de trombocitopenia.

A púrpura trombocitopênica idiopática (PTI) pode ser dividia em forma crônica e aguda. A forma crônica é relativamente comum e tem uma alta incidência em mulheres de 15 e 50 anos. A forma

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mais comum da PTI crônica é idiopática, porém, pode ocorrer associada a outras doenças, como

mais comum da PTI crônica é idiopática, porém, pode ocorrer associada a outras doenças, como lúpus eritematoso sistêmico, infecções por HIV e HCV, leucemia linfocítica crônica, doença de Hodgkin e anemia hemolítica autoimune.

Quando as plaquetas são sensibilizadas por anticorpos, resulta na remoção prematura da circulação pelos macrófagos do sistema reticulo-endotelial, especialmente do baço. A sobrevida média das plaquetas na circulação é de aproximadamente 7 dias, mas nos casos de PTI essa sobrevida é reduzida para poucas horas.

A PTI aguda é mais comum em crianças, sendo que a maioria dos casos se deve à ligação a imuno

complexos inespecíficos, por processos de vacinação e infecção por varicela ou mononucleose infecciosa. Felizmente, a morbidade e a mortalidade na PTI são muito baixas.

A trombocitopenia pode ser induzida por drogas, sendo a quinina e a heparina as drogas mais comumente associadas à trombocitopenias.

No diagnóstico laboratorial são avaliadas as contagens plaquetárias. Os valores de referência normais para plaquetas estão em torno de 150.000 a 400.000/ml de sangue. Nos casos de trombocitopenias, essa contagem chega a ficar abaixo dos 100.000/ml. O esfregaço sanguíneo demonstra um número reduzido de plaquetas, sendo que as mesmas estão em tamanho aumentado (macroplaquetas). A medula óssea pode apresentar numero normal ou aumentado de megacariócitos. Dosagens de anticorpos associados às contagens plaquetárias costumam ser inespecíficas.

às contagens plaquetárias costumam ser inespecíficas. Figura 11 - Petéquias. Pequenos pontos avermelhados pela

Figura 11 - Petéquias. Pequenos pontos avermelhados pela pele que podem estar ou não acompanhados de hematomas. Demonstram a fragilidade capilar e a diminuição nas contagens plaquetárias (trombocitopenia). Fonte: Flickr®, ©Care_SMC (flickr.

com/photos/75491103@N00/)

HEMOSTASIA E COAGULAÇÃO

A hemostasia é baseada na finalização fisiológica de um sangramento, impedindo perdas de sangue

de uma lesão vascular, além de conservar a fluidez do sangue, evitando, com isso, a formação de trombos. Assim, conclui-se que em um indivíduo saudável acontece um equilíbrio entre a manutenção do sangue em sua forma líquida e sua capacidade de consolidar-se em um ponto de lesão da árvore

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue circulatória. Um desequilíbrio nos elementos da hemostasia apresenta a

circulatória. Um desequilíbrio nos elementos da hemostasia apresenta a possibilidade de causar doenças trombofílicas ou hemorrágicas. Os fatores que participam da hemostasia são:

• vasos sanguíneos: participam da hemostasia por sua centralidade no local da lesão vascular e pela propriedade de resistência a variações da pressão intravascular. Ademais, a parede vascular participa da hemostasia por meio da secreção de substâncias anticoagulantes e substâncias coagulantes;

• plaquetas: contribuem para a hemostasia pela capacidade de se juntar e aderir às lesões vasculares. Ajudam a aumentar a Vasoconstrição, iniciam a reconstituição da parede vascular, além de fornecerem fosfolipídios para as reações da coagulação.

As plaquetas e os vasos sanguíneos são os elementos que motivam a fase inicial da interrupção de um sangramento, na qual tal fase pode ser chamada de hemostasia primária (processo em que se produzem um tampão plaquetário no local do traumatismo vascular). Tal processo depende de uma aderência plaquetária e de uma Vasoconstrição rápidas. A superfície da árvore circulatória é envolvida por uma monocamada de células endoteliais. Tais células mostram propriedades anticoagulantes, que ajudam na fluidez do sangue em condições normais. Entretanto, nos lugares de lesão vascular, as células endoteliais vão de um estado de antitrombótico para pré-trombótico, em que obtêm a perda de substâncias antiplaquetárias. Apesar de a hemostasia primária interromper o sangramento, a força de cisalhamento do fluxo sanguíneo é considerável para diluir esse tampão. A partir disso, nota-se a importância da hemostasia secundária, uma vez que ela aumenta a “rolha” plaquetária diante da formação de um coágulo estável de fibrina, chamado de tampão hemostático.

Coagulação fundamenta-se na ativação sucessiva em cascata de diversas proteínas plasmáticas, na qual terminam com a formação de fibrina, aumentando, em relação ao seu começo, o tampão plaquetário. Tal processo também é chamado de tampão secundário, sendo este dividido em três vias: extrínseca, intrínseca e comum. Todavia, para a interpretação das provas de triagem “in vitro” da coagulação, é conveniente separar as vias. Apesar das atividades fisiológicas da via intrínseca não serem totalmente definidas, é muito provável que essa via seja ativada após a interação do fator XII.

A ativação do fator XII em fator XIIa gera a ativação do fator XI. O fator XIa ativa o fator IX, que ativa o fator X, em que essa última reação da via intrínseca necessita do fator VIIIa como co-fator. A via extrínseca caracteriza-se pela ativação direta do fator X por um complexo formado entre fator VIIa e fator Tecidual (tromboplastina tecidual). A via final comum corresponde à convergência das vias intrínseca e extrínseca. Nesta via, o fator Xa forma complexo com o Va e ativa a Protrombina para formar trombina, que cliva fibrinogênio para formar monômeros de fibrina, sendo vinculados por ligações cruzadas ao fator XIIIa, formando o coágulo estável de fibrina.

O sistema coagulante contrapõe-se ao sistema anticoagulante, em que se tem como objetivo evitar a coagulação excessiva intravascular e a formação de trombos. Assim, como o endotélio intacto e normal promove a fluidez do sangue, ele também é fundamental na anticoagulação natural do sangue, uma vez que impede o acúmulo de fibrina.

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O sistema fibrinolítico é um mecanismo que tem como objetivo destruir o excesso de fibrina

O sistema fibrinolítico é um mecanismo que tem como objetivo destruir o excesso de fibrina construída e recanalizar os vasos, em que a hemostasia já está completa. Algumas coagulopatias estão relacionadas à herança genética. São as chamadas hemofilias.

A deficiência do fator VIII (hemofilia clássica ou hemofilia A) é herdada como caráter recessivo ligado ao sexo. O gene do fator VIII, assim como o fator IX (hemofilia B), localiza-se no braço longo do cromossomo X. Os homens com alelo defeituoso no único cromossomo X não transmitem esse gene aos filhos, porém todas as suas filhas são portadoras obrigatórias. Já as portadoras só transmitem o distúrbio da coagulação à metade de seus filhos, enquanto a metade das filhas é portadora. As portadoras podem manifestar sintomas semelhantes à hemofilia, quando o alelo defeituoso é expresso preferencialmente ao alelo normal (lionização).

Pode ocorrer a hemofilia em mulheres, por consequência do casamento de um homem hemofílico com uma mulher portadora. Em geral, os pacientes com deficiência de fator VIII ou IX são identificados pouco depois do nascimento, durante a circuncisão ou quando a criança se torna ativa e se observam hematomas e sangramentos frequentes. Nos casos leves (nível de fator VIII > 5%), a doença pode não ser reconhecida, até que o paciente participe ativamente de esportes, seja submetido a procedimento cirúrgico ou sofra traumatismo. O diagnóstico é estabelecido no laboratório após avaliação dos sintomas clínicos e obtenção de um histórico familiar. Dentre as provas de triagem, apenas o TTPA está prolongado. Os testes subsequentes incluem pesquisa do fator VIII, do fator de Von Willebrand, sendo também importante excluir a possibilidade de inibidor do fator VIII (auto-anticorpo). O tratamento das hemofilias envolve a reposição do fator deficiente durante os episódios de sangramento, bem como uma abordagem global do paciente e sua família, com educação, assistência psicossocial e cuidados dentários e ortopédicos periódicos.

Doença de Von Willebrand

Em 1926, Erik Von Willebrand descreveu uma doença hemorrágica de herança autossômica dominante que afeta ambos os sexos, conhecida, atualmente, como deficiência do fator Von Willebrand (DfvW). Essa doença é o distúrbio hemorrágico mais comum, com prevalência de 2% da população, sem predomínio étnico. Os pacientes com essa doença apresentam, em sua maioria, uma doença leve que pode não ser diagnosticada até a ocorrência de traumatismo ou de cirurgia. Os indivíduos sintomáticos exibem equimoses e sangramento das mucosas. A menorragia afeta 65% das mulheres. O FVW desempenha três papéis importantes na hemostasia: promove a adesão das plaquetas à parede do vaso lesado, aumenta a interação entre as plaquetas, e estabiliza o fator VIII. Dentre os testes de triagem para a coagulação, o TTPA e o tempo de sangramento estarão alterados. O TTPA, de acordo com a necessidade do FVW como cofator do FVIII da via intrínseca, e o tempo de sangramento estará prolongado, devido à deficiência de agregação plaquetária. O ensaio de agregação plaquetária induzida pela ristocetina é utilizado para confirmar e detectar os tipos variantes dessa doença. O tratamento da doença de Von Willebrand é controvertido, porém, o crioprecipitado constitui a forma preferida de reposição para sangramento ativo ou profilaxia, tendo como objetivo aumentar a atividade do fator VIII.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue HISTÓRIA, LEGISLAÇÃO DA HEMOTERAPIA E APLICABILIDADE TERAPÊUTICA DOS

HISTÓRIA, LEGISLAÇÃO DA HEMOTERAPIA E APLICABILIDADE TERAPÊUTICA DOS HEMOCOMPONENTES

Hemoterapia é a terapia com hemocomponentes, ou seja, um tratamento que utiliza partes do sangue para reverter um quadro patológico do mesmo.

As tentativas de usar sangue para curar doenças provêm de antes do período que compreende o início da historia antiga da medicina. A história da hemoterapia pode ser dividida em três períodos:

• Pré-histórico: da antiguidade (Grécia/Egito antigos) até a descrição da circulação sanguínea pelo médico Willian Harvey (início do século XVII);

• pré-científico: período que se inicia em 1616 (século XVII), até a época em que o pesquisador austríaco Landsteiner descobre o grupo sanguíneo ABO (por volta de 1900), no início do século XX;

• período científico: desde a descoberta de Lansteiner até os dias atuais. Em 1921, ocorre a fundação, em Londres, do primeiro banco de sangue. O segundo banco fundado foi em Moscou, em 1926, no período da segunda guerra mundial.

No Brasil, é possível dividir a história da hemoterapia em:

empírica, que vai até 1900 (com a descoberta de Landsteiner);

• científica: de 1900 adiante.

Na década de 40, já existiam, no Brasil, vários serviços de hemoterapia, destacando o STS (Serviço de Transfusão de Sangue), que tinha como sede o Rio de Janeiro, mas com filiais em Salvador, Minas Gerais e Recife. Nesta época, destacava-se o cuidado com a seleção de doadores, que eram pagos pelos serviços de hemoterapia para tal.

A década de 50 foi marcada pela fundação da Sociedade Brasileira de Hematologia e Hemoterapia (SBHH), e a promulgação da lei federal que dispunha sobre a doação voluntária de sangue.

A partir de 1961, a França iniciou um programa de cooperação com o Brasil, durante a presidência de Jânio da Silva Quadros, que tentou “comprar” dois bancos de sangue franceses para instalá-los no Brasil. Entretanto, com sua renúncia isto não ocorreu. Em 1962, a França concedeu quatro bolsas de estudos para especialização em hemoterapia e transfusão de sangue. Em 1977, com a intensificação do programa Brasil-França, foi criado o primeiro banco de sangue em Pernambuco, concebido de acordo com o modelo dos centros franceses de hemoterapia.

Bem como ocorreu no mundo todo, as principais mudanças no sistema hemoterápico não ocorreram essencialmente por causa dos especialistas, nem por grandes feitos governamentais, mas sim por conta da necessidade de adequação a eventos aleatórios, como no advento da AIDS. Em 1980, no Brasil,

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cerca de 2% dos casos de AIDS eram transmitidos por transfusão e 50% dos hemofílicos

cerca de 2% dos casos de AIDS eram transmitidos por transfusão e 50% dos hemofílicos apresentavam infecção por HIV.

Com isso, novos procedimentos passaram a ser introduzidos, como a substituição da doação anônima pela personalizada, o incremento dos métodos de Autotransfusão e a disciplina no uso do sangue e de seus componentes por meio de criteriosa avaliação do trinômio risco/benefício/custo. Toda transfusão traz em si um risco, seja imediato ou tardio, devendo ser criteriosamente indicada.

“Será tempo de apreciarmos nossas conquistas e nossos defeitos, nestes 50

anos,

e tentar prever o radioso futuro do século XXI” (Pedro Clóvis Junqueira,

XXIV

Congresso Brasileiro de Hematologia, maio de 2000)

Em 16 de dezembro de 2010, o Ministério da saúde e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária determinam o regulamento sanitário (RDC - Resolução da Diretoria Colegiada nº 57) para serviços que desenvolvem atividades relacionadas ao ciclo do sangue humano, componentes e procedimentos transfusionais. Dentre eles, estão:

captação de doadores;

coleta;

processamento;

testagem;

armazenamento;

distribuição;

transporte;

transfusão;

controle de qualidade;

proteção ao doador e receptor.

Os itens e procedimentos relacionados abaixo ocorrem dentro do laboratório de um serviço de hemoterapia:

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registros informatizados;

sistema de codificação desde a coleta até a liberação, que garanta rastreabilidade do produto e do pessoal técnico responsável pelas atividades;

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue • procedimentos de contingências; • documentação arquivada; • área

procedimentos de contingências;

documentação arquivada;

área física adequada;

planta arquitetônica aprovada pelo órgão competente;

salas e setores identificados e sinalizados de acordo com normas de biossegurança;

bom estado de conservação, manutenção e limpeza;

equipamentos e dispositivos de segurança dentro do prazo de validade;

sistema emergencial de energia elétrica;

planos de contingência;

equipamentos de combate a incêndio;

manutenção preventiva de equipamentos;

biossegurança;

medidas registradas em POPs;

treinamento periódico de equipe;

manuseio de resíduos de serviço de saúde.

Essas normas e diretrizes contribuem para a garantia de um serviço de excelência e qualidade, visando o fornecimento de um hemocomponente de qualidade que minimize ao máximo os riscos ao receptor.

DOAÇÕES DE SANGUE E PROCESSAMENTO DE HEMOCOMPONENTES E OU HEMODERIVADOS

O princípio básico para um doador de sangue e hemocomponentes é saber que sua doação será voluntária, anônima, altruísta e não remunerada. Existem algumas formas de doação:

• doação de reposição: quando a doação possui um fator motivacional, um paciente específico e pode ser efetuada antes ou após o uso do sangue ou hemocomponente pelo paciente;

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• doação vinculada, dirigida ou personalizada: subgrupo da doação de reposição que tem como fator

• doação vinculada, dirigida ou personalizada: subgrupo da doação de reposição que tem como fator motivacional um paciente específico;

• doação espontânea: totalmente altruísta e voluntária, do indivíduo que procura o serviço de hemoterapia espontaneamente, independente de paciente específico;

• doação autóloga: sangue coletado e destinado a ser utilizado pelo próprio doador, como no caso de uma cirurgia eletiva.

Triagem clínica

A triagem clínica é realizada por meio de entrevista individual feita por um profissional da saúde

com nível superior, garantindo privacidade e sigilo do doador. Nesta entrevista, é dada ao doador a possibilidade de auto-exclusão, que se trata de um recurso utilizado para garantir a qualidade do sangue, permitindo que doadores em situação de risco declarem que seu sangue não é seguro. Assim,

é garantido ao doador sigilo absoluto das informações, uma vez que o mesmo assina um termo de consentimento livre e esclarecido.

Por outro lado, o serviço de hemoterapia estabelece seus próprios critérios de triagem, pré-triagem

e seleção de doadores, que visam a proteção do receptor, bem como manter a integridade do doador, sendo os principais:

idade limite para aceitar doações que não coloquem em risco o doador (normalmente acima dos 16 anos e abaixo dos 67);

peso acima dos 50 quilos;

frequência e intervalo de doações, para que não sejam menores do que 90 dias para mulheres e 60 dias para homens, objetivando que o volume e as perdas celulares sejam completamente repostas;

informação sobre as doenças atuais ou anteriores, para manter um histórico do doador, mesmo com os testes sorológicos de triagem sendo obrigatórios;

medicamentos que o doador tome e que possamcausar alterações no sangue e no hemocomponente doado, ou causar alguma reação adversa no receptor.

demais itens que podem levar a uma exclusão da doação, como anemia, pulso, pressão arterial, gravidez, menstruação, aborto, peso, volume a ser coletado, jejum, alimentação, alcoolismo, doador sem aspecto saudável, temperatura, vacinações, local da punção venosa, transfusões, doenças infecciosas e cirurgias.

As causas de inaptidão para doação de sangue podem ser definitivas ou temporárias.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Definitivas: • alcoolismo crônico; • bronquite e asma; • câncer

Definitivas:

alcoolismo crônico;

bronquite e asma;

câncer (inclusive leucemia);

cardiopatias graves;

diabetes tipo I;

doença de Chagas;

doença renal crônica;

doenças hemorrágicas;

hanseníase;

uso de hormônio de crescimento.

Temporárias:

diabetes tipo II não controlada (normalizando após o controle);

abortamento ou parto, por um período de 3 meses após a ocorrência;

acupuntura ou piercing realizados com material descartável, por um período de 3 dias após a realização;

sem material descartável, por um período de 6 meses;

diarréia, por um período de 1 semana após a cura;

labirintite, por um período de 30 dias após a crise e sem uso de medicamentos;

lesões de pele no local da punção, até que sejam curadas.

Principais medicamentos que excluem temporariamente a doação:

• antibióticos e quimioterápicos antibacterianos: inaptidão temporária de acordo com a vida média da droga;

• anticoagulantes: 10 dias após interrupção;

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• anticonvulsivantes: enquanto estiver usando o medicamento. Doenças infecciosas e o tempo que elas excluem

• anticonvulsivantes: enquanto estiver usando o medicamento.

Doenças infecciosas e o tempo que elas excluem a possibilidade de doação:

• Gripes ou resfriados: 1 semana após cessarem os sintomas;

• Tuberculose: 5 anos após a cura;

• Dengue: 4 semanas após a cura;

• Dengue hemorrágica: 6 meses após a cura.

Cirurgias e o tempo que elas excluem a possibilidade de doação:

• cirurgia cardíaca: definitivo;

• gastrectomia total: definitivo;

• esplenectomia: definitivo, exceto se for pós trauma;

• hemorroidectomia: 3 meses;

• histerectomia: 6 meses;

• politrauma: 1 ano;

• tratamento de cana: 1 semana;

• extração dentária: 7 dias;

• remoção de tártaro e outros procedimentos com anestesia local: 3 dias.

Principais vacinas e o tempo que elas excluem a possibilidade de doação:

• febre amarela: 3 semanas;

• rubéola: 4 semanas;

• tétano: 48 horas;

• hepatite b: 1 ano.

Candidatos inaptos na triagem clínica necessitam apenas de orientação. A doação é feita com supervisão médica ou de um profissional da saúde de nível superior, qualificado, capacitado e conhecedor

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue de normas. O profissional deverá observar, durante e após a

de normas. O profissional deverá observar, durante e após a coleta do sangue, possíveis reações adversas, registrando o ocorrido na ficha de triagem e mantendo o doador nas dependências do serviço até sua total recuperação.

Durante a triagem clínica em caso de rejeição, é necessário informar o motivo ao doador. Na triagem laboratorial, o responsável técnico deverá informar anormalidades observadas nos exames e a necessidade de realizar a repetição deles.

A coleta de sangue deve ser realizada em condições assépticas, por meio de uma única punção venosa e em sistema de coleta fechado e estéril, estando o ambiente limpo e confortável. O tempo de coleta não deve ser maior do que 15 minutos e as amostras devem ser encaminhadas para provas de laboratório coletadas da veia do doador ao final da doação.

Após a coleta, o sangue deve ser armazenado de 2 a 8ºC, exceto como fonte de plaquetas. Neste caso,

o armazenado deverá ser de 20 a 24ºC por 8 horas, até a separação de plaquetas. No caso de extrações

terapêuticas de sangue (sangrias terapêuticas), o paciente deverá apresentar solicitação médica por escrito e a sangria deverá ser realizada com a supervisão de hemoterapeuta, não podendo utilizar o sangue coletado para transfusão alogênica.

A avaliação da amostra do doador é realizada por meio de testes laboratoriais em todas as doações, sejam de repetição ou de primeira vez.

Os testes obrigatórios são:

doença de Chagas;

sífilis;

hepatite B/C;

HTLV I/II;

HIV 1/2.

Esses são testes de alta sensibilidade que visam à proteção do receptor contra conhecidos agentes passíveis de transmissão pelo sangue, porém, não servem como teste diagnóstico, havendo grandes possibilidades de resultado “falso negativo”.

Existe, também, a janela imunológica, que é o período entre o contato com o agente infeccioso e

a produção de anticorpos pelo organismo em quantidade suficiente para serem detectados nos testes laboratoriais. Essas janelas variam de acordo com o tipo de infecção.

No caso do vírus HIV, a janela imunológica para a infecção é de aproximadamente 22 dias. Isto significa que se uma pessoa que foi infectada doar sangue nos 22 dias subsequentes da data da infecção,

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seu sangue será aceito para doação, já que os testes convencionais de triagem não vão

seu sangue será aceito para doação, já que os testes convencionais de triagem não vão detectar anticorpos anti-HIV.

No caso da hepatite C, a janela sorológica é ainda maior, de dois a três meses. Dessa forma, o risco de um portador do vírus HCV ser “falso negativo” na triagem é ainda maior. Em virtude disso, a triagem clínica procura identificar e excluir candidatos que possuam comportamento de risco para agentes infecciosos, e que ainda não tenham anticorpos detectáveis nos testes.

Se, por ventura, os testes da triagem sorológica derem resultados positivos, os doadores são convocados e orientados. Os exames são repetidos e, se houver necessidade, o doador é encaminhado para acompanhamento.

• Convocação: quando o resultado da triagem sorológica é positivo para qualquer um dos agentes pesquisados, o mesmo é repetido. Se o resultado for novamente positivo, a bolsa é descartada e o doador é convocado, de forma sigilosa, para tomar ciência do resultado;

• Orientação: o paciente é orientado a respeito dos procedimentos formais do serviço de hemoterapia, bem como da realização de nova coleta para confirmação dos resultados.

• Repetição de exames: a nova coleta é realizada para a confirmação do teste em outra amostra, e o resultado é encaminhado para o doador

• Liberação ou encaminhamento para serviços de referência: se o resultado for positivo na nova amostra, o doador é encaminhado para o serviço de saúde especializado, a fim de que se inicie o tratamento.

A bolsa de sangue “não reativa” para as doenças investigadas é distribuída aos hospitais para uso. Nesse caso, o doador receberá uma “carteirinha”, atestando a sua condição de doador de sangue para a amostra colhida naquela data.

Estima-se que apenas 2% da população brasileira doem sangue. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), esse percentual está bem abaixo do necessário, já que o número de doações anuais deve representar de 3% a 5% da população de um país.

Processamento do sangue

As bolsas de sangue coletadas são processadas para a obtenção de um ou mais dos seguintes componentes:

eritrocitários;

plasmáticos;

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plaquetários.

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue As bolsas em que o material é coletado devem ser

As bolsas em que o material é coletado devem ser de PVC, material que possui as características necessárias para melhorar o fracionamento e o armazenamento dos hemocomponentes.

o fracionamento e o armazenamento dos hemocomponentes. Figura 12 - Representação de um sistema de captação

Figura 12 - Representação de um sistema de captação de sangue. Fonte: Flickr®, ©Wellcome Images (flickr.com/photos/wellcomeimages/)

O armazenamento proporciona a perda gradativa da funcionalidade das células e a viabilidade tende a diminuir com o tempo de estocagem. Os anticoagulantes utilizados são CPDA1, que promove uma vida média de aproximadamente 35 dias para os hemocomponentes, e SAGM, que possui tempo de estocagem de até 42 dias.

De acordo com o volume coletado, o tipo de bolsa utilizada e o tempo de duração da coleta, serão definidos quais hemocomponentes serão utilizados.

• Abaixo de 300ml de sangue total: desprezar ST;

• de 300 a 404 ml: preparar CH de baixo volume e desprezar plasma;

• de 405 a 495 ml: prepara CH, CP, PFC e Criopreservado;

• acima de 521 ml: desprezar ST.

Até o início do processamento, a bolsa deve ser mantida em temperatura de 2 a 6 ºC por um período máximo de 8 horas, exceto se entre os produtos a serem produzidos estiverem incluídos concentrados de plaquetas. Nesse caso, a temperatura deverá ser de 20 a 24 ºC.

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Rotulagem No rótulo, deve haver: • nome e endereço do serviço de hemoterapia; • grupo

Rotulagem

No rótulo, deve haver:

nome e endereço do serviço de hemoterapia;

grupo sanguíneo ABO/Rh. Nas bolsas Rh negativas; pesquisa CDE;

data da coleta e validade da bolsa;

tipo de anticoagulante;

tipo e volume do hemocomponente;

temperatura de armazenamento;

resultado dos testes sorológicos realizados;

pesquisa de anticorpos irregulares (quando for positiva);

fenótipo eritrocitário (quando forem fenotipadas);

caso o produto seja irradiado ou deslecoutizado, deve-se identificar a bolsa como tal;

doação autóloga (quando for o caso);

No rótulo do fabricante da bolsa, devem conter as informações técnicas:

não adicionar medicamentos;

identificar corretamente o receptor;

realizar obrigatoriamente as provas pré-transfusionais;

não realizar transfusão sem prescrição médica;

destruir a bolsa após o uso;

Hemocomponentes

Sangue total

O volume médio é de 450 ml de sangue somadas a 63 ml de solução preservante e anticoagulante. Em geral, não se encontra disponível nos serviços de hemoterapia e há raras indicações. Não traz vantagens

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue na correção de anemias em virtude da sobrecarga de volume.

na correção de anemias em virtude da sobrecarga de volume. Quando estocado por mais de 24 horas, contém poucas plaquetas, leucócitos e fatores de coagulação viáveis. O armazenamento é realizado em geladeira, com temperatura de 2 a 6ºC

Dose:

• Adulto: 1 unidade de ST aumenta o nível de hemoglobina em cerca de 1 g/dl;

• crianças: 8 ml/kg resulta numa elevação no nível de hemoglobina em cerca de 1 g/dl.

Tempo de infusão é de até 4 horas e a compatibilidade é com ABO/RH, PAI, TAD e prova cruzada.

Concentrado de hemácias

O concentrado é preparado a partir de uma unidade de sangue total por meio da remoção de aproximadamente 130 a 230 ml de plasma. O volume final é de aproximadamente 220 a 320 ml, com hematócrito de 65 a 80%.

É indicado no tratamento de anemia em pacientes com necessidade de aumento do transporte de

oxigênio. Possui níveis de hemoglobina discutíveis e anemia crônica abaixo de 8g/dl. Geralmente, caso haja de 8 a 10 g/dl, a possibilidade de o médico solicitar transfusão é pequena, dependendo de sintomas clínicos e na presença de sangramento ou perda maior que 10-15% da volemia.

O armazenamento é realizado em geladeira na temperatura de 2 a 6ºC, com validade de 35 dias caso

seja colhido com CPDA1. Os valores de dose, tempo de infusão e compatibilidade são iguais ao ST.

• Leucorredução: uso de filtro de remoção de leucócitos;

• Indicações: Prevenção de reações transfusionais não hemolíticas e profilaxia em pacientes politransfundidos. Também como prevenção de infecção pelo CMV;

• Irradiação: dose de 2.500 rads (irradiador);

• Indicação: prevenir doença do enxerto versus hospedeiro. Os grupos de risco que necessitam de radiação nas bolsas são: imunodeficiências congênitas, TMO, exanguíneo transfusão, transfusão intra-utero, neoplasias hematológicas e pacientes em quimioterapia.

Hemácias lavadas com solução salina estéril, através de centrifugação, para remoção de restos celulares, potássio, leucócitos, plasma e plaquetas.

• Indicação: redução da reação alérgica às proteínas do plasma;

armazenamento, validade, dose e compatibilidade iguais ao CH.

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Concentrado de plaquetas Esse concentrado é preparado a partir de uma unidade de sangue total

Concentrado de plaquetas

Esse concentrado é preparado a partir de uma unidade de sangue total por centrifugação. Seu volume final é de 50 a 70 ml, devendo conter 5,5x10 plaquetas.

• Indicação: Se a contagem plaquetária for inferior a 20.000/mm3, associada a situações de temperatura maior que 38,5ºC, CIVD, sepse ou contagem inferior a 10.000/mm3;

• Dose: 1 unidade /10kg de peso corpóreo;

• armazenamento: 20-24ºC sob agitação constante;

• validade: 5 dias;

• tempo de infusão: rápido;

Aférese plaquetária

É obtido por meio da coleta em máquina de aférese, a partir de doador único.

• Volume final: 200ml;

• Deve conter: 3,0x10 11 plaquetas;

Vantagens em relação ao concentrado de plaquetas.

Plasma fresco congelado

Obtido a partir de ST, pela separação e congelamento, após 8 horas da coleta.

• Volume final: 170ml;

• indicação: Reposição de fatores de coagulação, deficiência de proteínas C, S e ATIII;

• armazenamento: temperatura -20ºC ou menor;

• descongelamento: 30 a 37ºC-validade a 1 a 6 horas após descongelado e depois de descongelado, pode ser armazenado em geladeira por até 24 horas;

• validade: 1 ano;

• dose: 10-15 ml/kg;

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• tempo de infusão: rápido.

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue Crioprecipitado Obtido por meio do descongelamento em temperatura de até

Crioprecipitado

Obtido por meio do descongelamento em temperatura de até 4ºC de uma unidade de PFC, retirando plasma sobrenadante e deixando de 10 a 15 ml de plasma, sendo recongelado a -20ºC.

• Volume final: 10 a 30 ml;

• Composição: fibrinogênio, fatorVIII, fatorXIII, fator Von Willebrand;

• Armazenamento: -20ºC;

• Descongelamento: 30 a 37ºC;

• Depois de descongelado: armazenar na geladeira por até 6 horas;

• Validade: 1 ano;

• Dose: de uma a duas unidades por quilo de peso;

• Tempo de infusão: rápido.

Transporte e acondicionamento de hemocomponentes

• concentrado de hemácias: acondicionamento em recipiente térmico para transporte de 1 a

10ºC;

• concentrado de plaquetas: acondicionamento em recipiente térmico para transporte de 20 a 24ºC;

• plasma fresco congelado: acondicionado em recipiente térmico para manter a -18ºC;

• criopreservado: acondicionamento em recipiente térmico para manter a -18ºC.

TÉCNICAS LABORATORIAIS E CONTROLE DE QUALIDADE EM IMUNOHEMATOLOGIA

Em um laboratório de imunohematologia, alguns testes obrigatórios devem ser realizados. Para uma triagem laboratorial, realizam-se alguns testes pré-transfusionais, que compreendem tipagem sanguínea, pesquisa de anticorpos irregulares, teste de antiglobulina direta e prova cruzada.

Em doadores de sangue, é necessário realizar tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares; em gestantes, tipagem sanguínea e pesquisa de anticorpos irregulares até 72 horas após o parto; em recém-nascidos, tipagem sanguínea e teste de antiglobulina direta.

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Anticorpos incompletos, não aglutinantes se ligam a hemácias que possuem antígeno específico, mas não as

Anticorpos incompletos, não aglutinantes se ligam a hemácias que possuem antígeno específico, mas não as aglutinam em meio salino, necessitando de um mecanismo artificial. Anticorpos IgM completos são capazes de aglutinar hemácias nessas condições.

Em 1945, Coombs, Mourant e Race demonstraram que, sensibilizando animais (cabras ou coelhos) com injeções de imunoglobulinas humanas, haveria produção de anticorpos contra frações Fc dessas imunoglobulinas. Foi criado, então, o soro de Coombs, que contém anticorpos humanos (antiglobulina humana).

Anticorpos IgM podem atingir potencial zeta crítico em meio salino. Anticorpos IgG não diminuem as forças de repulsão a ponto de atingir o potencial zeta crítico, e necessitam do soro de antiglobulina humana (ou soro de Coombs). O soro de Coombs pode ser poliespecífico, que contêm anticorpos contra IgG humana e contra frações de complemento ou monoespecífico, o qual contêm apenas anticorpos contra um tipo de imunoglobulina.

O teste pode ser realizado de duas maneiras:

teste de antiglobulina indireto (PAI ou Coombs indireto);

teste de antiglobulina direto (TAD ou Coombs direto).

PAI (Pesquisa de anticorpos irregulares)

Esse tipo de pesquisa investiga a presença de anticorpos no soro/plasma, sendo realizada com o objetivo de identificar anticorpos irregulares e testes de compatibilidade pré-transfusionais. A sensibilidade do teste pode ser aumentada por substâncias que modificam a primeira etapa da reação, que é a fixação de anticorpos, sendo que os epítopos dos anticorpos são carregados positivamente, neutralizando as cargas negativas das hemácias.

O tratamento enzimático: bromelina, papaína ou ficina removem fragmentos de proteínas das hemácias. Enzimas expõem alguns antígenos membranários, como ABO, Rh, Lewis e Kidd, e destroem outros, como MNS e Duffy.

A adição de substâncias macromoleculares, como a albumina e o PEG (polietilenoglicol), alteram a constante dielétrica do meio Liss, que modifica a força iônica do meio. Outros fatores, como Ph entre 6,5 a 7,5, temperatura para IgG: 37ºC, IgM: 4ºC e concentração de anticorpos, também podem alterar a sensibilidade do teste. Com isso, é necessário sempre seguir bulas e POP’s.

Anticorpos irregulares ocorrem em aproximadamente 0,3% a 2,0% da população e o risco de aloimunização é de 1% por unidade transfundida. Para pacientes politransfundidos, essa porcentagem aumenta para 9%; para pacientes falciformes, 36%; e em pacientes talassêmicos, em torno de 10%.

Esse teste verifica a presença ou a ausência de anticorpos irregulares no soro ou no plasma. O teste é obrigatório e utiliza células de pelo menos dois doadores do tipo O. Colocam-se essas hemácias

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue com soro/plasma do paciente, realizando uma leitura em diversas fases,

com soro/plasma do paciente, realizando uma leitura em diversas fases, dependendo da metodologia escolhida. Em tubo: Fase TA, 37ºC, fase da antiglobulina humana. Dependendo do potencializador, é possível eliminar uma fase.

Interpretação dos resultados: positivo em qualquer uma das fases indica a presença de anticorpos irregulares que podem ser identificados por meio de um painel de hemácias.

TAD (teste de antiglobulina direta)

Esse tipo de teste pesquisa a presença de hemácias sensibilizadas por anticorpos ou frações de complemento. É utilizado para estudo de doença hemolítica do recém-nascido, anemia hemolítica autoimune, hemólise induzida por drogas, reações hemolíticas pós-transfusionais.

O teste é realizado adicionando reagente antiglobulina humana à suspensão de hemácias teste lavadas. Ele detecta anticorpos não aglutinantes da classe IgG, ligados às hemácias. O teste em coluna é mais sensível que em tubo. Um resultado positivo indica a presença de autoanticorpos, como na anemia hemolítica autoimune ou induzida por drogas, como também aloanticorpos do paciente fixados nas hemácias da bolsa transfundida, ou anticorpo materno transferido ao feto.

Falsos resultados ocorrem em virtude da lavagem incorreta dos glóbulos vermelhos, de uma execução rápida do teste, da ausência de controle de qualidade dos reagentes, de teste positivo em gel e negativo em tubo, de hemácias provindas de amostras contendo microcoágulos e sub ou ultracentrifugação. A administração de concentrado de hemácias nessas condições pode ser responsável pela aloimunização após transfusão. O indivíduo é exposto a substâncias reconhecidas como “não próprias”, ocorrendo ativação do sistema imune.

Classe dos anticorpos IgM são naturais e regulares no sistema ABO e Rh, e naturais e irregulares nos sistemas Lewis, P, MNS. Os da classe IgG são imunes e irregulares nos sistemas Rh, Kell, Kidd, Duffy e MNS. Os anticorpos da classe IgA incluem pequeno percentual dos anticorpos ABO.

Prova cruzada maior

Essa prova consiste em um teste pré-transfusional que verifica in vitro a reação entre antígeno e anticorpo. Anticorpos reativos em antiglobulina humana possuem importância clínica. Uma prova positiva indica presença de anticorpo no receptor, reagindo contra hemácias do doador. É realizada fenotipagem ABO, e, caso o resultado seja incompatível, é necessário realizar o teste confirmatório da prova direta da fenotipagem ABO. A prova é realizada adicionando plasma/soro do indivíduo a ser testado, com suspensão de hemácias A1 e B.

Discrepâncias ABO

Anticorpos fracos ou ausentes, anticorpos irregulares, antígenos extras, antígenos ABO fracos ou ausentes podem causar discrepância na tipagem ABO.

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Autocontrole Adiciona-se suspensão de hemácias de um indivíduo com seu próprio soro. Se positivo, indica

Autocontrole

Adiciona-se suspensão de hemácias de um indivíduo com seu próprio soro. Se positivo, indica presença de auto-anticorpos frios ou quentes, e pode causar reações transfusionais hemolíticas.

Controle Rh

Esse teste serve para validar a tipagem Rh(D), possuindo apenas meio diluente. Um resultado positivo indica provável presença de anticorpos ligados à hemácia.

Painel de hemácias

Quando é detectada a presença de anticorpos irregulares, o painel de hemácias é realizado, utilizando de 8 a 30 hemácias teste do grupo O, com fenótipos conhecidos dos sistemas imunogênicos. As hemácias são testadas contra soro/plasma do paciente na mesma técnica que apresentou PAI positivo. É necessário confirmar a especificidade do anticorpo com pelo menos três hemácias negativas e positivas para o antígeno correspondente. Além disso, é necessário acrescentar autocontrole para detecção de possíveis autoanticorpos. Vem acompanhado de um diagrama com o fenótipo dos antígenos mais importantes em bancos de sangue. Identificado o anticorpo, é possível determinar sua relevância clínica.

Anticorpos irregulares são clinicamente significantes, geralmente reativos a 37ºC ou em fase de antiglobulina humana, IgG ou IgM, causando reações transfusionais hemolíticas.

É necessário realizar uma contra prova para o antígeno correspondente. Essa contra prova consiste em fenotipar a hemácia do paciente para o antígeno correspondente ao anticorpo identificado. Por exemplo: se o aloanticorpo de especificidade anti-K(K1) for detectado, a hemácia do indivíduo deve ser K negativo. Deve-se fenotipar a bolsa que apresentou prova cruzada negativa e observar informações como sexo, raça, diagnóstico, histórico transfusional e registros anteriores em outros bancos de sangue

EXERCÍCIO 1

1. Quais as principais partes do sangue?

a) eritrócitos, granulócitos, monócitos, linfócitos, plaquetas e promielócitos;

b) eritrócitos, granulócitos, linfócitos, monócitos, plasma e megacariócitos;

c) eritrócitos, granulócitos, linfócitos, monócitos, plaquetas e plasma;

d) eritroblastos, granulócitos, linfócitos, monócitos, plaquetas e plasma;

e) nenhuma das alternativas anteriores.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue 2. Quais as funções, respectivamente, dos glóbulos vermelhos e brancos,

2. Quais as funções, respectivamente, dos glóbulos vermelhos e brancos, e das plaquetas?

a) transporte de anticorpos, defesa e coagulação;

b) transporte de gases, defesa e coagulação;

c) transporte de plasma, defesa e regeneração;

d) transporte de água, coagulação e defesa;

e) todas as alternativas anteriores.

3. Em que lugar as células sanguíneas são originadas?

a) pâncreas e sistema vascular;

b) medula óssea e sistema linfático;

c) fígado e sistema endócrino;

d) medula óssea e sistema endócrino;

e) nenhuma das alternativas anteriores.

4. Na fase fetal, onde ocorre a hematopoese?

a) medula óssea, baço e linfonodos.

b) fígado, baço e linfonodos.

c) fígado, pâncreas e medula óssea.

d) medula óssea, pâncreas e linfonodos.

e) nenhuma das alternativas anteriores.

5. É correto afirmar a respeito da stem cell:

a) é a célula precursora da célula tronco;

b) é uma célula diferenciada;

c) é uma célula anucleada;

d) é uma célula com resquícios de DNA;

e) nenhuma das alternativas anteriores.

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6.

A hemácia é:

6. A hemácia é: a) uma célula bicôncava; b) uma célula anucleada; c) uma célula sem

a) uma célula bicôncava;

b) uma célula anucleada;

c) uma célula sem organelas;

d) uma célula de transporte de gases;

e) todas as alternativas anteriores estão corretas.

7. Os granulócitos se dividem em:

a) eritrócitos, neutrófilos e basófilos;

b) monócitos, basófilos e eosinófilos;

c) neutrófilos, basófilos e eosinófilos;

d) neutrófilos, linfócitos e monócitos;

e) linfócitos, basófilos e eosinófilos.

8. Em relação às plaquetas, pode-se afirmar corretamente que:

a) é a fragmentação citoplasmática do megacariócito;

b) é a fragmentação nuclear do megacariocito;

c) é a fragmentação citoplasmática do megacarioblasto;

d) é a fragmentação nuclear do megacariócito;

e) nenhuma das alternativas anteriores.

9. Célula-tronco hematopoiética primitiva dá origem às células formadoras da linhagem Mieloide e Linfoide. Qual das células listadas abaixo não poderia ser originada da linhagem Mieloide?

a) eosinófilos;

b) neutrófilos segmentados;

c) hemácias;

d) linfócitos T;

e) neutrófilos bastonetes.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue 10. A deficiência de qual nutriente pode acarretar a anemia

10. A deficiência de qual nutriente pode acarretar a anemia caracterizada por hemácias macrocíticas?

a) vitamina K;

b) vitamina C;

c) vitamina B12;

d) ferro;

e) vitamina A.

11. Existem diversos tipos de anemia, tais como a falciforme, a ferropriva e as talassemias. Sobre a anemia ferropriva, marque a alternativa correta.

a) a anemia ferropriva tem causa genética e, por isso, não pode ser tratada com o aumento de ferro na dieta;

b) a anemia ferropriva caracteriza-se principalmente pela presença de hemácias com o formato de foice;

c) a anemia ferropriva pode ser relacionada com grande perda de sangue, como menstruações que permanecem por um grande período;

d) a anemia ferropriva é relacionada com a produção incorreta de cadeias de hemoglobina, e pode ser tratada com o aumento de ferro na alimentação;

e) nenhuma das alternativas anteriores.

12. Considere cada anemia abaixo relacionada individualmente.

Hemácias microcíticas e hipocrômicas NÃO podem ser encontradas na seguinte anemia:

a) anemia ferropriva;

b) na forma leve de talassemia;

c) anemia sideroblástica congênita;

d) anemia por deficiência de vitamina B12;

e) anemia da doença crônica.

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13.

O esferócito pode ser considerado uma célula característica da seguinte condição hematológica:

característica da seguinte condição hematológica: a) anemia ferropriva; b) leucemias agudas; c) anemia

a) anemia ferropriva;

b) leucemias agudas;

c) anemia megaloblástica;

d) anemia hemolítica;

e) talassemia.

14. Qual das seguintes alterações é encontrada no hemograma e está associado à helmintoses?

a) policitemia;

b) leucopeina;

c) eosinofilia;

d) linfopenia;

e) linfocitose.

15. A anemia falciforme é uma doença de caráter hereditário cuja deficiência está localizada:

a) na membrana do eritrócito

b) no metabolismo do eritrócito;

c) na síntese da globina;

d) na forma do eritrócito;

e) na síntese do heme.

16. O sangue é formado por plasma e alguns tipos celulares, como hemácias, leucócitos e plaquetas. Entretanto, muitos autores não consideram as plaquetas como células, uma vez que elas são:

a) fragmentos de megacariócitos;

b) fragmentos de monócitos;

c) fragmentos de hemácias;

d) fragmentos de leucócitos;

e) fragmentos de megamacrófagos.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue 17. O número de plaquetas em um indivíduo normal varia

17. O número de plaquetas em um indivíduo normal varia de 140.000 a 400.000 por milímetro cúbico de sangue. Se uma pessoa apresenta valores inferiores ao mínimo indicado, ela pode ter:

a) trombose;

b) hemorragia;

c) anemia;

d) leucopenia;

e) leucemia.

18. Sobre os elementos figurados do sangue, são feitas as afirmativas abaixo:

I – Os leucócitos são os elementos figurados mais numerosos na corrente sanguínea e desempenham importante papel na defesa do organismo.

II – As hemácias são elementos figurados anucleados presentes na circulação, desempenhando um importante papel no transporte de gases.

III – As plaquetas são elementos celulares menos numerosos, presentes na circulação, atuando nos processos de coagulação sanguínea.

Sobre as afirmativas acima, marque a alternativa correta:

a) I, II e III são verdadeiras;

b) somente I e II são verdadeiras;

c) somente II e III são verdadeiras;

d) somente II é verdadeira;

e) somente III é verdadeira.

19. Considerando a produção e a função das células sanguíneas, analise as afirmativas:

I – As hemácias têm forma homogênea de corpúsculos discoides, bicôncavas, de tamanho relativamente uniforme.

II – No adulto, a hemoglobina encontrada nas hemácias é predominantemente do tipo A, constituída de duas cadeias alfa e duas cadeias beta; não se detectam hemoglobina fetal e A2.

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III – Neutrófilos atuam na defesa do organismo através de propriedades, como mobilidade, quimiotaxia, fagocitose,

III – Neutrófilos atuam na defesa do organismo através de propriedades, como mobilidade, quimiotaxia, fagocitose, ação bactericida e digestão de micro-organismos. Suas granulações são ricas em fosfatase alcalina e peroxidase.

IV – É possível diferenciar claramente linfócitos B e T em uma lâmina de esfregaço de hemograma.

V – O principal leucócito encontrado no hemograma de um indivíduo saudável é o eosinófilo.

Sobre as afirmativas acima, marque a alternativa correta:

a) apenas I e II estão corretas;

b) I, II, III estão corretas;

c) IV e V estão corretas;

d) I e III estão corretas;

e) todas as alternativas anteriores estão corretas.

20. Para regular a produção e o amadurecimento das células sanguíneas, são necessárias interleucinas, também chamados fatores de crescimento. Entretanto, a eritropoitina e a trombopoitina são sintetizadas, respectivamente:

a) rim e baço;

b) fígado e baço;

c) rim e fígado;

d) rim e medula óssea;

e) medula óssea e fígado.

21. Analise as afirmativas a seguir e assinale a alternativa que as descreve.

I – São responsáveis pela defesa do organismo principalmente na vigência de processos alérgicos e parasitários.

II – São responsáveis pela formação de um tampão que regenera a lesão vascular.

a) basófilos e macrófagos;

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b) eosinófilos e macrófagos;

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue c) monócitos e eosinófilos; d) linfócitos e plaquetas; e) eosinófilos

c) monócitos e eosinófilos;

d) linfócitos e plaquetas;

e) eosinófilos e plaquetas.

22. Medula hiperplásica, sobrecarga vascular, trombose vascular e aumento da viscosidade sanguínea estão relacionados à qual distúrbio hematológico?

a) esferocitose hereditária;

b) neutrofilia infecciosa;

c) policitema vera;

d) leucemia Linfoide aguda;

e) doença hemolítica do recém-nascido.

23. Com relação às leucemias, é correto afirmar que:

a) a progressão de uma leucemia crônica é caracterizada pelo aumento de células maduras, porém anormais;

b) a leucemia faz parte de um grupo de doenças complexas que possuem as mesmas características;

c) a causa das leucemias é sempre genética;

d) nas leucemias Mieloides, a célula que se encontra alterada é o metamielócito;

e) o hemograma é o exame ideal para classificar uma leucemia.

24. Com relação à púrpura trombocitopênica idiopática, é incorreto afirmar:

a) pode ser classificada em crônica e aguda;

b) pode estar associada com outra doença, como HIV, lúpus ou doença de Hodgkin;

c) a sobrevida das plaquetas na circulação é de aproximadamente 7 dias;

d) a PTI aguda é mais comum em crianças;

e) nenhuma das anteriores.

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25. As hemofilias, ou coagulopatias, são distúrbios da coagulação ligados à herança genética. Portanto, é

25. As hemofilias, ou coagulopatias, são distúrbios da coagulação ligados à herança genética. Portanto, é correto afirmar que:

a) a Hemofilia A term. caráter recessivo e é ligada ao sexo;

b) o gene da hemofilia está presente no cromossomo X;

c) as mulheres portadoras podem apresentar características da doença;

d) no geral, a hemofilia é diagnosticada ainda na primeira infância;

e) todas as alternativas estão corretas.

TÉCNICAS LABORATORIAIS PRÉ-TRANSFUSIONAIS E REAÇÕES TRANSFUSIONAIS

Nos serviços de hemoterapia ou bancos de sangue humanos, a primordial intenção é a utilização de hemocomponentes seguros para o paciente a ser transfundido. Para que uma transfusão ocorra, muitas etapas anteriores à transfusão devem ser realizadas. Como observado anteriormente, as regras que envolvem a legislação dos serviços de hemoterapia, bem como a triagem do doador, o processamento e a armazenagem dos hemocomponentes são rigorosas. O não cumprimento de tais regras pode acarretar risco de morte ao paciente receptor e consequências legais ao serviço de hemoterapia envolvido.

Porém, mesmo cumprindo com todas as exigências protocolares do serviço, os casos de aloimunização em pacientes multitransfundidos são grandes, bem como a quantidade de reações que elas podem causar. Essas reações recebem o nome de reações transfusionais, que são agravos durante ou após a transfusão sanguínea, e que, na maioria das vezes, não colocam em risco a vida do paciente. Podem ser classificadas em:

• Incidentes transfusionais imediatos: ocorrem no início da instalação do hemocomponente ou até 24 horas após;

• incidentes transfusionais tardios: ocorrem após 24 horas depois da transfusão realizada.

Os principais sinais ou sintomas associados a uma reação transfusional aguda são febre com ou sem tremores, com aumento de 1ºC de temperatura; tremores ou calafrios com ou sem febre; dor no sítio de infusão, tórax e abdome; alteração na pressão sanguínea com hipertensão ou hipotensão; aparecimento de rubor, eritema, urticária ou edema generalizado ou localizado; náuseas com ou sem vômitos; choque; mudança na coloração da urina (sinal mais precoce de uma reação hemolítica aguda em pacientes anestesiados).

O profissional de enfermagem é geralmente o primeiro a suspeitar e dar atenção adequada.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue É necessário interromper a transfusão de imediato e checar o

É necessário interromper a transfusão de imediato e checar o rótulo da bolsa, a identificação e os

registros do paciente, Além disso, é necessário avisar o médico e manter acesso com SF 0,9%. Bolsa, equipo, soluções conectadas e rótulos devem ser enviadas ao banco de sangue. É necessário colher urina pós reação.

O médico deverá avaliar o tipo de reação e solicitar exames. O laboratório deve, após notificação e

recebimento do material, checar possíveis erros de identificação, hemólise e incompatibilidade sanguínea. Deve, também, checar as amostras e hemocomponente, e avisar o médico de alguma discrepância para não colocar em risco outro paciente.

É necessário fazer a checagem de hemólise, inspecionar soro ou plasma das amostras pós reação

e comparar com amostra pré. Hemólise intravascular produz coloração rósea ou vermelha. Amostras

colhidas após 5 a 7 horas da hemólise > coloração amarela ou marrom. É importante repetir os testes

pré e pós transfusionais.

Nas reações transfusionais imediatas, geralmente é observada hemólise imuno mediada, a qual é a reação hemolítica mais grave, e ocorrem se hemácias transfundidas reagem com anticorpos do paciente.

A reação antígeno X anticorpo ocasiona uma sequência de respostas neuroendócrinas, ocorrendo

ativação do complemento e da cascata da coagulação, além de liberação de citocinas, causando manifestações clínicas secundárias à transfusão de hemácias ABO incompatíveis.

Tratamento: corrigir a hipotensão e a promoção de fluxo renal adequado, prevenindo o choque e a insuficiência renal. Diuréticos melhoram o fluxo renal e aumentam o débito urinário.

No caso de CIVD, é necessário realizar transfusão de plasma fresco congelado, plaquetas e crioprecipitado, sendo indicados de acordo com resultados de TP, TTPA e contagem de plaquetas.

A causa mais comum de transfusão ABO incompatível é a identificação incorreta da amostra ou do receptor. A estimativa de mortalidade: de 1 para 100.000 a 1 para 600.000 nos EUA.

Para prevenir uma reação transfusional, é necessário observar a identificação correta das amostras,

e realizar a checagem do rótulo do receptor e doador à beira do leito

Hemólise não imuno-mediada pode ocorrer se hemácias submetidas à transfusão são expostas a temperaturas impróprias durante transporte, estocagem ou manuseio. Hemólise mecânica pode ocorrer em virtude do uso de bombas de roletes, bombas de infusão e agulhas de pequeno diâmetro. Adição de drogas ou solução hipotônica também pode ocasionar hemólise.

Para prevenir, é necessário realizar um treinamento adequado de todo o pessoal envolvido com a transfusão, respeitando o uso dos equipamentos envolvidos e dos procedimentos transfusionais em si.

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Reações febris não hemolíticas (RFNH) Essas reações ocorrem se houver aumento de temperatura de 1ºC

Reações febris não hemolíticas (RFNH)

Essas reações ocorrem se houver aumento de temperatura de 1ºC associada com a transfusão sem qualquer outra explicação. Sua incidência é de 0,5 a 1,5% a cada transfusão de concentrado de hemácias. Podem estar associadas a tremores ou calafrios. Em pacientes politransfundidos, a reação pode ser mais acentuada. Geralmente são benignas, podendo causar desconforto ou alterações hemodinâmicas, além de aumento de temperatura imediato ou tardio (início após várias horas da transfusão). As situações que levam a RFNH são gravidez e múltiplas transfusões.

As RFNH resultam da interação entre anticorpos no plasma do receptor e antígenos presentes nos linfócitos, granulócitos ou plaquetas do doador, ou infusão de substâncias bioativas, incluindo citocinas

e os chamados modificadores das respostas biológicas, acumuladas nas bolsas de sangue.

Para tratamento, é necessário interromper a transfusão, e, caso ocorra febre, deve-se administrar

antipiréticos e meperidina em caso de calafrios e tremores. Para prevenção de reações febris, é necessária

a administração de antitérmicos antes da transfusão. Se o paciente apresentar novo episódio, mesmo com pré-medicação, deve-se utilizar hemocomponentes filtrados.

O concentrado de hemácias desleucotizado ou leucorreduzido retira mais de 99,9% dos leucócitos dos componentes e é obtido através de filtros de leucócitos, devendo conter menos que 5X106 leucócitos por componente. Possui validade de 24 horas em sistema aberto, e validade original em sistema fechado.

Reação urticariforme

Reação urticariforme se define como hipersensibilidade desencadeada pela exposição a substâncias

presentes no plasma do doador, que o receptor já estava sensibilizado. É caracterizada por rash ou urticária

e prurido, usualmente não acompanhados de febre ou outros achados. Possui uma frequência de 1-3%

de transfusões. Se ocorrer apenas urticária, a transfusão deverá ser interrompida temporariamente e administrar anti-histamínico oral ou parietal.

Para prevenir, é necessário administrar anti-histamínicos antes das transfusões. Caso ocorram reações recorrentes severas, deve-se administrar hemocomponentes lavados. O concentrado de hemácias lavado

é obtido após lavagens com solução isotônica de cloreto de sódio eliminar maior quantidade possível de plasma. Contém leucócitos e plaquetas, e sua validade é de 24 horas.

Reações anafiláticas

Reações anafiláticas possuem incidência baixa nos Estados Unidos da América (1/20.000 a 1/50.000), causando mortalidade de 1 caso ao ano, que geralmente ocorrem no início da transfusão. Os sintomas mais graves são perda de consciência, choque e, em casos raros, morte. Essas reações envolvem sistema respiratório (tosse, broncoespasmo, dispnéia), trato gastrointestinal (náuseas, vômitos e diarréia), sistema circulatório, arritmias, hipotensão e pele (rash generalizado e urticária).

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue A principal causa é a deficiência de IgA, na qual

A principal causa é a deficiência de IgA, na qual pacientes apresentam anticorpos IgA em pessoas deficientes desta imunoglobulina. Ocorre a cada 700-800 pessoas de descendência européia, em que 30% têm anticorpos anti-IgA circulantes.

Para tratamento, é necessário parar a transfusão, manter acesso com salina, tratar hipotensão, bem como possuir hemocomponentes sem IgA.

TRALI: (Lesão pulmonar aguda relacionada à transfusão ou edema pulmonar agudo não cardiogênico)

Uma lesão é considerada TRALI quando receptores apresentam insuficiência respiratória ou achados radiológicos com edema bilateral, sem insuficiência cardíaca. Ocorre em 1/5.000 a 1/190.000 transfusões. Sua severidade não tem relação com volume transfundido. Podem ocorrer tremores, febre, calafrios, cianose e hipotensão.

A TRALI pode resultar de transfusões de anticorpos anti-HLA classe I ou II. Anticorpos neutrofílicos podem reagir com leucócitos do receptor, causando uma sequência de eventos que aumentam a permeabilidade da microcirculação pulmonar e a entrada de fluídos nos espaços alveolares. Raramente anticorpos no receptor podem interagir com granulócitos transfundidos e iniciar os mesmos eventos. A ativação do complemento pode gerar anafilotoxinas C3a e C5a. A agregação de granulócitos aloja-se na microvasculatura pulmonar.

Para tratamento, é necessário ocorrer reversão da hipoxemia com oxigenoterapia e assistência ventilatória, corticosteroides. A maioria dos pacientes recupera a função pulmonar em 2 a 4 dias.

Sobrecarga circulatória

Sobrecarga circulatória é uma terapia transfusional que pode causar Edema Pulmonar Agudo e sobrecarga de volume. Crianças e idosos são a população de maior risco. Ocorre um rápido aumento de volume pouco tolerado, comprometendo, assim, funções cardíacas ou pulmonares.

No quadro clínico, observa-se hipervolemia, dispnéia, cianose, cefaléia, hipertensão ou insuficiência cardíaca congestiva, durante ou após transfusão. Para o tratamento, deve-se suspender a transfusão, colocar o paciente sentado, aplicar diuréticos e oxigênio.

Transfundir lentamente na dose de 1ml/kg/hora. Se a quantidade desejada ultrapassar 4 horas, transfundir alíquotas e administrar diuréticos antes e durante a transfusão.

TÉCNICAS DE COLETA DE SANGUE

Dependendo do tipo de análise que será realizado, a coleta do sangue poderá ser feita no sangue total (hemograma contendo anticoagulante, por exemplo), no plasma (glicose e provas de coagulação, por exemplo), no soro (bioquímicos e sorológicos, por exemplo). Quando a análise for realizada no soro, este será obtido por meio da coleta em tubo sem anticoagulante (tubo seco), para que ocorra o processo

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de coagulação. Quando se pretende fazer a análise no plasma, a amostra deverá ser colhida

de coagulação. Quando se pretende fazer a análise no plasma, a amostra deverá ser colhida em tubo de ensaio contendo anticoagulante específico. Neste caso, não ocorre a coagulação, pois o anticoagulante irá inibir um dos fatores da coagulação (geralmente cálcio), impedindo, assim, a formação do coágulo. No mercado atual, os tipos de anticoagulantes e/ou aditivos disponíveis obedecem a uma regra de cores para as tampas dos seus tubos, como será observado a seguir:

Tabela 3 - Relacionando as cores das tampas dos tubos ao anticoagulante e ao setor que o utiliza para a realização do exame.

Rolhas

Anticoagulante

Setor

Roxa

EDTA

Hematologia

Amarelo

Gel separador com ativador de coágulo

Sorologia e Bioquímica

Azul

Citrato de Sódio

Hematologia (Coagulação)

Vermelho

Siliconizado sem anti-coagulante

Sorologia e bioquímica

Verde

Heparina Sódica

Bioquímica e imunologia

Branco

Fluoreto de sódio + EDTA

Bioquímica

A sequência de coleta recomendada para minimizar erros pré-analíticos é:

tubos para amostras estéreis;

tubos para provas de coagulação (exemplo: Citrato);

tubos sem aditivos;

tubos com outros aditivos (exemplo: EDTA, fluoreto e gel).

Os serviços de laboratório, bem como os hospitais, possuem instalações adequadas para serem realizadas as coletas de sangue. As salas de coleta devem apresentar:

sala bem iluminada e ventilada;

lavatório;

cadeira reta com braçadeira regulável ou maca;

garrote;

algodão hidrófilo;

álcool etílico a 70% ou substância equivalente para antissepsia;

agulha descartável;

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue • seringa descartável; • sistema a vácuo: suporte, tubo e

seringa descartável;

sistema a vácuo: suporte, tubo e agulha descartável;

tubos com e sem anticoagulante;

etiquetas para identificação de amostras;

recipiente rígido e próprio para desprezar material pérfurocortante;

avental e máscara;

luvas descartáveis;

estantes para os tubos.

Em um ambiente adequado que segue as normas de biossegurança para garantir um bom trabalho do profissional da saúde e a satisfação do cliente que irá realizar os exames, a coleta de sangue deve ser realizada da seguinte forma:

Com as mãos higienizadas, calçar luvas apropriadas a fim de que não haja sobras no caso de uma luva grande demais, e nem uma luva apertada demais que possa garrotear os dedos do colaborador.

A coleta infantil constitui uma frequente problemática para o colaborador, bem como para o acompanhante, que em geral é um dos pais ou parentes bem próximos. A conversa é sempre um bom caminho a seguir, pois as crianças entendem e tendem a criar confiança em quem as respeita. Essa confiança pode ser obtida utilizando as próprias atitudes da criança, como, por exemplo, utilizar um brinquedo que esteja em posse da mesma ou falar de personagens e heróis que a façam parte de filmes ou programas do momento.

O momento da coleta é crucial e não é aconselhável que o acompanhante participe da coleta, pois pode gerar insegurança e toda a confiança criada anteriormente pode ser perdida. Em casos de crianças muito rebeldes ou com vias de acesso muito difíceis, talvez seja necessário fazer mais de uma punção. Se isso ocorrer, seria melhor que outra pessoa o fizesse, pois a criança vai achar que se for o mesmo colaborador, pode dar errado de novo. Isso é mais frequente em casos de crianças internadas. A maioria delas chora muito, mas há algumas vezes em que elas se debatem demais, podendo haver a necessidade da criança se contida.

Quando a coleta é realizada em postos, geralmente a criança fica sentada no colo do acompanhante, ficando de lado para o coletor. De preferência, deve-se evitar que ela veja o procedimento da coleta, pedindo para que a mesma feche os olhos no momento da punção para minimizar o medo.

Para neonatos e bebês, é comum a utilização de microcoleta. A amostra é obtida através de perfuração com lanceta da região digital ou do calcanhar. Os sistemas para microcoleta

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apresentam alguns recursos, como: microtubos com funil, microtubos e tubo capilar, e escalpes de calibre

apresentam alguns recursos, como: microtubos com funil, microtubos e tubo capilar, e escalpes de calibre bem finos.

Coleta venosa ou venopunção

Para este tipo de coleta, é necessário abrir a embalagem da seringa estéril, mas deixá-la envolta na própria embalagem até o momento do uso. Caso a agulha não esteja acoplada à seringa na própria embalagem, deve-se abrir a embalagem da agulha e encaixá-la na seringa. Nos sistemas de coleta a vácuo, utilizam-se agulhas apropriadas ao canhão (nome dado ao adaptador em que a agulha é fixada e acoplam-se os tubos). Já nos sistemas de coleta fechados, os scalps são fabricados com um adaptador que realiza a coleta em um tubo tanto a vácuo como por aspiração.

Avaliar os braços e as mãos do paciente para eleger a via de punção. Muitas vezes, as veias são mais profundas e difíceis de visualizar. Nestes casos a colocação do garrote auxilia na escolha da via de punção. As principais veias que são utilizadas na punção são: cefálica, basílica e mediana do cotovelo.

Colocar o garrote a 5 cm do local da punção de maneira firme, mas de modo a não impedir a circulação sanguínea do paciente; pedir ao paciente que abra e feche a mão várias vezes, a fim de aumentar a circulação venosa; escolher a veia a ser puncionada, que deve ser calibrosa e firme à palpação. Fazer a antissepsia do local, deixando a área secar antes de puncionar. Uma vez limpa, não colocar a mão sobre a área. Caso seja necessário, proceder a antissepsia novamente; pedir ao paciente que mantenha a mão fechada; pegar a seringa e colocar o dedo indicador sobre o mandril da agulha para guiá-la durante a introdução na veia; esticar a pele com o polegar da outra mão, a 5 cm abaixo do local da punção, mas sem tocá-lo. Inserir rápida e firmemente a agulha com o bisel para cima; o sangue fluirá para a seringa espontaneamente. Se o êmbolo estiver muito preso, como acontece com a maioria das seringas de plástico, puxe lentamente o êmbolo para verificar se a agulha está na veia; retirar a quantidade de sangue necessária e soltar o garrote; retirar a agulha e colocar um pedaço de algodão seco no local, pressionando por um tempo (a pressão irá ativar o mecanismo de coagulação local e impedirá que o sangue extravase sob o tecido epitelial).

Desprezar a agulha em recipiente adequado ao descarte de perfuro- cortantes sem encapá-la e com todo o cuidado transferir o sangue colhido para os tubos. Escorrer lentamente o sangue pelas paredes dos tubos sem provocar a formação de espuma. Desprezar a seringa em local apropriado; deixar o braço do paciente esticado e orientar para que não faça esforço ou carregue peso com o braço onde foi realizada a coleta. Colocar um curativo no local.

Coleta arterial

Este tipo de coleta deve ser realizado por médicos, enfermeiros ou biomédicos em virtude da responsabilidade técnica envolvida no procedimento.

As principais artérias que são utilizadas para coleta são: radial, braquial ou femoral.

A amostra de sangue arterial é indicada apenas para a avaliação de gasometria arterial. Os demais exames são realizados com amostras de sangue venoso.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue PROCEDIMENTOS E BOAS PRÁTICAS DE COLETA De acordo com a

PROCEDIMENTOS E BOAS PRÁTICAS DE COLETA

De acordo com a RDC nº63 de 25 de novembro de 2011, que dispõe sobre as boas práticas de funcionamento para os serviços de saúde e que se aplica a todos os serviços de saúde no país, sejam eles públicos, privados, filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa, existem as seguintes definições pertinentes às boas práticas para o setor de coleta, dentre outras:

garantia de qualidade;

gerenciamento de tecnologias;

humanização da atenção e gestão da saúde;

licença atualizada;

Plano de Gerenciamento de Resíduos de Serviços de Saúde (PGRSS);

política de qualidade;

profissional legalmente habilitado;

segurança do paciente.

Além das definições acima, estabelecidas pela resolução da ANVISA, é necessário enfatizar a educação em segurança aos colaboradores e profissionais da saúde.

Durante a execução das funções diárias, por inúmeras vezes os profissionais da saúde entram em contato com uma infinidade de situações que os expõe a uma série de microrganismos e agentes patogênicos. Isto não significa que os mesmos irão desenvolver alguma patologia, mas em algumas situações o cuidado no manuseio de equipamentos e substâncias deve ser redobrado.

A biossegurança é um conjunto de procedimentos, ações, técnicas, metodologias, equipamentos e dispositivos capazes de eliminar ou minimizar riscos inerentes às atividades de pesquisa, produção, ensino, desenvolvimento tecnológico e prestação de serviços, que podem comprometer a saúde do homem, animais ou meio ambiente, ou somente a qualidade dos trabalhos desenvolvidos.

A higienização das mãos é a maneira mais eficiente e menos dispendiosa para a prevenção de infecções hospitalares ou transmissão cruzada de agentes potencialmente infectantes. A importância dessa prática é reconhecida pelo Ministério da Saúde e regulamentada pela ANVISA, que elaborou um manual de higienização das mãos.

Além da higienização das mãos, a higienização do local de trabalho associada às práticas de descontaminação e desinfecção promove o bom atendimento e a qualidade nos serviços de saúde

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prestados. Outra importante prática no atendimento a pacientes é a atenção à identificação de amostras.

prestados. Outra importante prática no atendimento a pacientes é a atenção à identificação de amostras. Trabalhos como estes requerem muitos cuidados e dedicação, pois a vida do paciente pode depender do resultado do exame que será realizado e a condição em que a coleta será realizada, depende exclusivamente do profissional que a fará.

Os fatores abaixo podem interferir na qualidade do sangue coletado:

coleta inadequada;

tempo prolongado entre a coleta e a realização do exame;

stress do paciente;

volume inadequado;

conservantes (físicos e químicos) inadequados;

medicação;

contaminação da amostra;

alimentação antes da coleta, provocando lipemia;

garroteamento prolongado, provocando hemólise;

temperatura inadequada de armazenamento da amostra.

CONDIÇÕES PRÉ-COLETA (USO DE MEDICAMENTOS E PRÁTICA DE EXERCÍCIOS FÍSICOS)

Algumas condições físicas do paciente, anteriores à punção venosa, podem interferir em certas dosagens. Para que não ocorra tal prejuízo, é necessário ter em mente a correta orientação ao paciente de acordo com todos os tipos de exames solicitados pelo médico.

O uso de certos medicamentos pode alterar significativamente dosagens séricas ou contagens celulares, como, por exemplo, o uso de antibióticos. O uso de antibióticos pode causar diminuição temporária no estímulo medular para a produção dos leucócitos, podendo o paciente apresentar uma leucopenia no seu hemograma, ou causar o não crescimento bacteriano, se o exame em questão for uma hemocultura.

Medicamentos anti-coagulantes, amplamente utilizados para evitar tromboses ou cardiopatias, alteram os testes referentes à avaliação da coagulação sanguínea. Contudo, sabe-se da necessidade dos pacientes que fazem uso contínuo de medicações, como no caso de anticonvulsivantes. Nessas condições, a coleta é realizada, porém o setor técnico deve ser avisado e o médico responsável pela solicitação também deve estar ciente e solicitar ou não a interrupção do uso da droga.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Exercícios físicos ou esforços realizados antes de alguns exames também

Exercícios físicos ou esforços realizados antes de alguns exames também causam alterações, como

é o caso da neutrofilia temporária, que pode ocorrer no hemograma, ou de alterações nas dosagens do

hormônio prolactina, em que se deve obrigatoriamente realizar um repouso de pelo menos 30 minutos antes da realização da coleta do sangue.

JEJUM E TEMPO DE GARROTEAMENTO

O jejum é necessário para as dosagens bioquímicas que são alteradas após a alimentação, como glicose, colesterol, triglicérides.

Para os demais exames, é suficiente que seja realizado antes das principais refeições ou pelo menos três horas depois.

É sabido que para cada tipo de dosagem existe uma orientação específica. Portanto, deve-se orientar o

paciente de acordo com a preconização do serviço de saúde no qual ele está realizando os exames, pois os mesmos determinam as orientações de acordo com os instrumentos, equipamentos e reagentes que utiliza.

Em relação ao tempo de garroteamento utilizado para realizar a punção venosa, sabe-se que a vasoconstrição ativa os mecanismos de coagulação, e, portanto, deve ser o mais breve possível (em torno de um minuto), a fim de não causar alterações quantitativas por consumo prévio de algum substrato ou cofator precursor de uma reação de coagulação, bem como a hemoconcentração causada pelo represamento do sangue.

ANTICOAGULANTES

As substâncias anticoagulantes, como o próprio nome já diz, agem impedindo ou retardando a coagulação do sangue. Na utilização in vitro, os anticoagulantes favorecem as determinações laboratoriais, porém, a escolha ou a quantidade errada de um anticoagulante pode causar um erro no resultado do teste.

Um exemplo é o EDTA potássico, que não pode ser utilizado no setor da bioquímica por interferir nas dosagens de potássio, ou um excesso de anticoagulante líquido que poderia interferir nas determinações quantitativas por diluição da amostra.

Alguns anticoagulantes conservam melhor a morfologia celular da amostra, e, por esse motivo, são utilizados na hematologia; outros conservam as propriedades plasmáticas e são mais úteis nas avaliações da coagulação.

Abaixo serão apresentados os principais anticoagulantes e suas utilizações.

Ácido etilenodiaminotetracético potássico (EDTA)

É utilizado para contagens celulares por preservar sua morfologia. É semelhante aos oxalatos para

a determinação de hematócrito, porém, é superior para os estudos das formas celulares. É ideal para

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a confecção do esfregaço, ou distensão celular, que podem ser preparados de duas a três

a confecção do esfregaço, ou distensão celular, que podem ser preparados de duas a três horas após a coleta, se mantido refrigerado o sangue. Além de conservar a morfologia celular, impede a agregação das plaquetas, mas não pode ser utilizado para os testes de protrombina ou função plaquetária, pois impede o mecanismo de coagulação ao quelar o cálcio.

Heparina

A heparina não afeta o volume corpuscular nem o hematócrito, porém não é satisfatório para contagens de leucócitos ou plaquetas, devido à aglutinação celular. Não altera a morfologia nem o tamanho celular e é o melhor anticoagulante para evitar a hemólise, bem como para os testes de fragilidade osmótica. É muito utilizado para a realização de gasometrias.

Citrato de sódio

Quando combinado a outros anticoagulantes, pode ser utilizado para as transfusões sanguíneas, formando o ACD (ácido cítrico, cloreto de sódio, dextrose e fosfato monossódico). Para a utilização em diagnósticos, é utilizado em solução a 3% para a realização dos testes de coagulação, como atividade de protrombina, tomboplastina parcial ativada, fibrinogênio, entre outros.

Oxalato de potássio e oxalato de amônio

São utilizados para determinações hematológicas, mas sua utilização para a confecção de esfregaços está limitada aos dois primeiros minutos, devido às alterações dos leucócitos e a agregação plaquetária que também é favorecida.

Fluoreto de sódio

Este tubo de tampa cinza é especialmente utilizado para as dosagens de glicemia, pois impede a glicólise que continua ocorrendo mesmo após a coleta. As hemácias são excelentes consumidoras de glicose, e o fluoreto de sódio impede esse mecanismo.

Tubos com gel e siliconizados

Quando se pretende fazer uma análise bioquímica ou sorológica, deve ser utilizada uma amostra de soro, que é obtida através de uma amostra sem anticoagulante, ou seja, uma amostra de soro. Para tanto, pode-se utilizar tubos de tampa vermelha, com ou sem silicatos, que auxiliam na formação do coágulo, ou tubos de tampa amarela que possuem gel separador.

NOÇÕES SOBRE OS DIFERENTES MATERIAIS UTILIZADOS NA COLETA – USO, ESCOLHA, DESCARTE, AGULHAS, TUBOS

As técnicas de coleta não envolvem apenas a anatomia humana e as metodologias empregadas na punção. O conhecimento dos diferentes materiais disponíveis no mercado de suprimentos hospitalares também é um diferencial para o profissional da saúde.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue Sabe-se que agulhas siliconadas facilitam a punção e diminuem o

Sabe-se que agulhas siliconadas facilitam a punção e diminuem o desconforto do paciente no momento da picada. Um esquema de cores padronizado facilita a identificação do calibre da agulha.

Em sistemas de coleta múltipla, ou sistema a vácuo, há a possibilidade de obtenção de um maior volume de amostra em variados tubos, porém, este tipo de sistema não é recomendado para os casos de veias difíceis.

Existem também os chamados “sistemas fechados” de coleta, em que somente tubos-seringa, scalpes e adaptadores que são da mesma marca se conectam entre si.

No setor de coleta, o colaborador é o responsável pelo descarte do material utilizado. De acordo com as orientações em relação ao gerenciamento de resíduos, sabe-se que agulhas e seringas contendo sangue ou outros fluidos devem ser desprezadas em recipiente apropriado para descarte de perfuro cortante. Já os materiais que são livres de agulhas, escalpes ou lancetas podem ser desprezados em sacos brancos, leitosos, resistentes e impermeáveis que possuam o símbolo indicando material potencialmente infectante.

Atualmente, os serviços de saúde, em sua corrida diária na busca da excelência do serviço prestado, utilizam cada vez mais materiais descartáveis, e, com isso, além de aumentar a segurança do paciente, promovem a segurança do colaborador e do ambiente de trabalho.

TEMPO DE SANGRAMENTO

O tempo de sangramento, a contagem plaquetária e a avaliação da função plaquetária são os principais testes realizados para diagnosticar alterações da hemostasia primária.

O TS de Duke, ou simplesmente tempo de sangramento, é o teste que mede a função plaquetária in

vivo. Consiste na realização de uma perfuração com não mais de 1 mm de profundidade, de modo a lesar apenas pequenos vasos e avaliar, então, a hemostasia primária. O sangue deve ser absorvido com um papel filtro a intervalos de tempo regulares, evitando tocar no “plug” plaquetário em formação. O TS de Duke é preferencialmente realizado no lóbulo da orelha, pois a polpa digital é mais sujeita a variações determinadas

por vasoconstrição ou vasodilatação. Possui valor de referência normal, sendo de 1 a 3 minutos.

O teste de retração do coágulo mede a qualidade das plaquetas e a atividade de sua proteína

tromboastenina. É uma forma de se avaliar in vitro a atividade plaquetária. O exame consiste em transferir

cerca de 5,0 ml de sangue total sem anticoagulante para um tubo cônico graduado, introduzir um pedaço de arame em forma de anzol dentro do tubo, tampá-lo e colocar em banho-maria a 37º por uma hora. Após esse tempo, é necessário realizar a leitura, removendo o coágulo formado, medindo o volume final de soro restante e realizar a interpretação qualitativa (método de McFarlane modificado). Em média, o coágulo reduz aproximadamente a metade do volume original de sangue, separando 40% a 60% do soro.

TEMPO DE COAGULAÇÃO

Pelo método do tubo capilar (Sabrazés), essa prova consiste no tempo decorrido entre a coleta do sangue (preencher um tubo capilar) e a formação do cilindro de fibrina. Normalmente, o tempo

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de coagulação por tal método varia de 2 a 8 minutos. Essa prova representa um

de coagulação por tal método varia de 2 a 8 minutos. Essa prova representa um estudo global da coagulação, não discriminando qual fator está comprometido. É um método de baixa sensibilidade, com a possibilidade de ser normal, mesmo em presença de coagulopatias, como, por exemplo, hemofilia leve.

TEMPO DE PROTROMBINA (TAP OU TP), TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (PTT OU TTPA) E TEMPO DE TROMBINA (TT)

Tempo de Protrombina (TP)

O Tempo de Protrombina (TP) é utilizado para detectar deficiências dos fatores pertencentes ao sistema extrínseco e comum da coagulação, incluindo os fatores VII, X, V e II. O teste consiste na adição de tromboplastina ao plasma (fator III tecidual) e posterior mensuração do tempo de formação do coágulo. Um TP prolongado pode indicar deficiências hereditárias, principalmente do fator VII ou adquiridas, como deficiência de vitamina K, doenças hepáticas, coagulação intravascular disseminada (CIVD) ou uso de medicamentos. Esse teste é mais sensível à deficiência de fator VII. Como as medidas do TP variam de acordo com a potência dos reagentes de tromboplastina utilizados no teste, a Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda uma padronização, utilizando-se uma tromboplastina padrão que estabelece uma curva de referência mundial. Os testes com essa tromboplastina padrão são realizados pelas empresas fabricantes da tromboplastina nacional. A cada lote produzido, o fabricante realiza um novo teste com a tomboplastina padrão e obtém um Índice de Sensibilidade Internacional (ISI) que é fornecido a cada kit. Com o valor do ISI e o resultado obtido com a amostra do paciente, é possível calcular o RNI (Razão Normatizada Internacional) do paciente, que possui um resultado interpretado da mesma maneira em qualquer lugar do mundo. O valor de normalidade considera resultados entre 10 e 14 segundos.

TTPA (Tempo de Tromboplastina Parcial Ativada)

Constitui a melhor prova para investigar as deficiências dos fatores que participam da via intrínseca e comum (cininogênio de alto peso molecular, precalicreína, fatores XII, XI, IX e VIII). O plasma citratado normal contém todos os fatores necessários para promover a coagulação intrínseca, exceto o cálcio (removido pelo citrato de sódio) e as plaquetas (removidas pela centrifugação). Essa prova consiste em adicionar, ao plasma, cálcio e cefalina ativada. A cefalina ativada é um extrato do cérebro de coelho, que contém a cefalina, o substituto fosfolipídico das plaquetas (tromboplastina parcial).

Os resultados são relatados em tempo (em segundos) e relação TTPA paciente/ TTPA média do valor de referência. Valor de normalidade varia de laboratório para laboratório, dependendo do padrão de pacientes que ocorrem, porém, em média são considerados normais valores até 30 segundos. Além disso, o TTPA é um teste muito sensível à presença de heparina, sendo o mais indicado para seu monitoramento.

TT (Tempo de Trombina)

A determinação do tempo de trombina é feita para investigar alterações na última fase da coagulação, quando ocorre a transformação do fibrinogênio em fibrina pela ação da trombina,

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue que é adicionada ao plasma-teste para determinar o tempo de

que é adicionada ao plasma-teste para determinar o tempo de formação do coágulo. O tempo de coagulação, após a adição de trombina do plasma, é inversamente proporcional à concentração de fibrinogênio plasmática. O tempo prolongado revela deficiência de fibrinogênio. O TT é usualmente solicitado em casos de pacientes infartados, logo após a administração de streptoquinases. Valores considerados normais estão entre 12 e 18 segundos.

PROVA DO LAÇO

A prova do laço consiste em medir a fragilidade dos capilares. Ele consiste em um teste que procura avaliar a capacidade dos vasos sanguíneos de resistir a uma determinada pressão. O teste é realizado com o auxilio de um esfigmomanômetro para aferição da pressão arterial do paciente. Feito isso, calcula-se a média entre a mínima e a máxima, ou seja, a média entre a pressão sistólica e a diastólica (Exemplo: se a pressão do paciente for 12 X 8, a média de 12+8 é 10mm/Hg). É possível efetuar a leitura do teste utilizando esse valor médio da pressão no antebraço do paciente, fazendo um quadrado de aproximadamente 2,5 cm com caneta e aguardando 5 minutos. Resultado negativo para até 5 petéquias na área demarcada, de 5 a 10 petéquias, indica positividade de 1+; de 10 a 20 petéquias, indica 2+; de 20 a 50 petéquias, indica 3+; e acima de 50 petéquias, 4+, ou seja, altíssima fragilidade capilar e risco de hemorragia iminente.

Os resultados positivos para prova do laço podem indicar coagulação intravascular disseminada, diminuição do fibrinogênio, diminuição da protrombina, deficiência de fator VII, trombocitopenia, tromboastenina, doença de Von Willebrand, bem como deficiência de vitamina K. Pode estar associado a doenças não relacionadas com as patologias da coagulação, como escarlatina, hipertensão, diabetes, gripe, sarampo, escorbuto e principalmente dengue.

CONFECÇÃO DA EXTENSÃO DE SANGUE EM LÂMINA PARA CONTAGEM DE CÉLULAS SANGUÍNEAS

A contagem e a descrição morfológica dos glóbulos vermelhos, brancos e plaquetas são obtidas através da observação da distenção do sangue em lâmina ou do esfregaço sanguíneo. Para uma boa descrição da lâmina, é necessário que o esfregaço seja fino e regular, e que apresente margens livres. Assim, possibilita uma adequada distribuição das células. Os esfregaços podem ser feitos a mão, mas atualmente existem equipamentos automatizados que realizam a confecção dos esfregaços. É necessário utilizar uma lâmina, que deve estar limpa e desengordurada, e um distensor ou extensor de vidro transparente (geralmente uma lâmina lapidada, ou pode-se montar um extensor com uma lamínula grudada a uma lâmina com esparadrapo). O esfregaço ideal não deve ser muito espesso nem muito fino e deve estar livre de falhas na região da cauda. Na observação ao microscópio, a região da cauda deve apresentar os eritrócitos mais separados e os leucócitos e monócitos bem distribuídos, a fim de que a leitura da lâmina, que será realizada desde a borda superior até a inferior da cauda da lâmina, possa condizer com o quadro clínico do paciente.

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Figura 13 - Esfregaço sanguíneo. Vista lateral (a), vista superior (b). Existem diversos corantes utilizados
Figura 13 - Esfregaço sanguíneo. Vista lateral (a), vista superior (b). Existem diversos corantes utilizados

Figura 13 - Esfregaço sanguíneo. Vista lateral (a), vista superior (b).

Existem diversos corantes utilizados para diferenciar os vários componentes celulares, permitindo, ao microscópio, reconhecer diversos tipos morfológicos. Entre eles, é possível destacar os corantes Geena, Wright, Mas Rünwald,

May Grünwald-Giensa, Write-Giensa e Leishman. O corante Leishman é um derivado do corante primitivo de Romanosky, em que os elementos do sangue têm afinidade para as cores de anilina ácida, básica ou neutra. Os núcleos apresentam uma coloração azulada, devido ao azul de metileno, que é um corante básico. Os citoplasmas coram-se de casina, que é um corante ácido. A coloração mais utilizada em uma rotina de laboratório é o Panótico Rápido, estabelecida por Romanowsky. Tal coloração é submetida à ação de fixador, em que, ao final da última imersão, o esfregaço encontra-se pronto para leitura. As demais colorações são utilizadas em pesquisas, por aproveitarem um maior tempo para coloração. O esfregaço deve ser preferencialmente de sangue, sem contato com anticoagulante (punção digital ou da agulha). Para obter resultados adequados, o pH da água é fundamental.

FRACIONAMENTO CELULAR (SORO, PLASMA, SANGUE TOTAL)

Noções sobre técnicas aplicadas ao eritrograma e leucograma

Através do exame hematológico, é possível obter informações do estado de saúde ou da presença de algumas doenças do organismo. O hemograma deve conter o eritrograma, o leucograma, a contagem de plaquetas e uma descrição da observação da lâmina ou do esfregaço sanguíneo.

O eritrograma caracteriza-se pela contagem de eritrócitos (CE) (106/mm3), dosagem da hemoglobina (HB= g/dl), volume globular ou hematócrito (HT= %), volume corpuscular médio (VCM= mm3 ou fm3), hemoglobina corpuscular média (HC= pg) e concentração da hemoglobina corpuscular média (CHCM= g/dl). O índice RDW avalia a amplitude da superfície dos eritrócitos.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue O leucograma inclui a contagem global e a diferencial ou

O leucograma inclui a contagem global e a diferencial ou específica dos glóbulos brancos. Os índices avaliados são: contagem total de leucócitos (CTL) (103/mm3) e contagem diferencial de

leucócitos (CDL) que incluem neutrófilos (bastonetes e segmentados), eosinófilos, basófilos, linfócitos

e monócitos. A contagem de cada leucócito é expressa em porcentagem (%), ou valor relativo, e em 103/mm3 (valor absoluto).

Para as plaquetas, os contadores automatizados fornecem o índice PDW (%), que demonstra a amplitude das superfícies das plaquetas quantificadas, e o índice MPV (fm3), que indica o volume médio plaquetário. Para a contagem absoluta de plaquetas, os valores são expressos em 103/mm3.

Essas são as análises quantitativas de um hemograma. As análises qualitativas são fundamentais

para auxiliar no diagnóstico clínico, pois através dele é possível observar o tamanho e a forma celular,

a coloração e as inclusões citoplasmáticas e nucleares, a presença de vacúolos, as atipías celulares etc.

DETERMINAÇÃO DA HEMOGLOBINA

A dosagem de hemoglobina é realizada através da leitura de uma solução de hemácias lisadas em um espectrofotômetro. Os equipamentos automatizados e semi-automatizados da hematologia realizam essas dosagens. Contudo, o princípio do método manual é o seguinte:

Utilizar padrões de hemoglobina com concentrações conhecidas, geralmente utilizando as concentrações de 5, 10 e/ou 15g/dl. Em um tubo de ensaio, pipetar 5,0 ml de reativo de Drabkin

(substância hemolisante fabricada industrialmente) e colocar 20µl de sangue total (homogeneizado

e colhido em tubo com EDTA). Incubar 10 minutos em temperatura ambiente, e fazer a leitura em espectrofotômetro em 540 nm zerando o aparelho com o reativo de Drabkin.

Cálculo:

Determina-se a densidade ótica (DO) do padrão e posteriormente calcula-se um fator que fornecerá

a concentração de cada amostra quando medida com mesmo reagente.

Portanto:

Assim:

Fator:

[ ]P

DO P

= F

concentração do fato

leitura do padrão

69
69
Então: [ ] da Hb da amostra = DO amostra x Fator. Assim: Leitura x

Então: [ ] da Hb da amostra = DO amostra x Fator.

Assim: Leitura x fator = Hb g /dl

DETERMINAÇÃO DO HEMATÓCRITO

Hematócrito (Ht) é o índice determinado pelo volume das hemácias sobre o volume total dessa amostra (que compõe, além das hemácias, as plaquetas, os leucócitos e o plasma, sendo que este representa mais da metade do volume total da amostra). Os valores diferenciam conforme a idade e o sexo, sendo a mulher de 36 – 45% e o homem de 40 – 50%. Os recém-nascidos apresentam valores elevados que diminuem até atingirem a idade adulta.

Procedimentos:

preencher ¾ do volume do tubo capilar e vedar uma das extremidades (com massa de modelar ou queimando);

colocar em seguida o tubo na micro centrífuga (colocando a parte vedada para fora);

centrifugar a 10.000 RPM por 5 minutos;

realizar a leitura em tabela apropriada.

CÁLCULO DOS ÍNDICES HEMANTIMÉTRICOS (VCM, HCM E CHCM E RDW)

VCM (Volume Corpuscular Médio): 80-98 fl (fentolitros): índice que auxilia no diagnóstico da anemia e na observação do tamanho das hemácias. Se forem pequenas, são denominadas microcíticas; se forem grandes, macrocíticas; se forem normais, normocíticas. O calculo do VCM = (HT/HE) x 10.

HCM (Hemoglobina Corpuscular Média): 27 a 32 pg (picogramas). Peso da hemoglobina na hemácia, que é obtido em picogramas. HCM = (Hb/HE) x 10.

CHCM (Concentração de Hemoglobina Corpuscular Média), em peso/volume - pg/fl ou %:

31 a 35%. Concentração da hemoglobina dentro da hemácia, sendo o intervalo normal de 32 – 36g/ dl. Pelo fato da hemácia depender da quantidade de hemoglobina, elas são denominadas hipocrômicas (<32), hipercrômicas (>36) e normocrômicas (em seu normal). É essencial notar que na esferocitose, o CHCM normalmente é alto. – CHCM = (Hb / Ht) x 100 (%). Os valores considerados acima de 36% (hipercromia) não ocorrem, pois há a perda de porções de membrana e desidratação do eritrócito, exceto na esferocitose.

RDW (Red Cell Distribution Width): índice que aponta a variação de tamanho – anisocitose, na qual o seu valor normal varia de 11 a 14%.

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Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue CONTAGEM ABSOLUTA E RELATIVA DE LEUCÓCITOS Para realizar a técnica

CONTAGEM ABSOLUTA E RELATIVA DE LEUCÓCITOS

Para realizar a técnica manual de contagem de leucócitos, ou leucograma manual, deve-se proceder da seguinte forma:

pipetar 0,4 ml do líquido de Turk (reagente comercializado) no tubo;

com pipeta automática, pipetar 0.02 ml de sangue. Limpar a ponteira com papel de filtro;

transferir os 0,02 ml (20µl) de sangue para o tubo com o líquido diluidor, lavando com ele o interior da pipeta por aspiração e expulsão do líquido. A diluição é de 1:20;

agitar suavemente por dois minutos;

encher os dois retículos da câmara de contagem, evitando excesso de líquido e bolhas de ar sob a lamínula;

deixar repousar de um a dois minutos para sedimentação dos glóbulos;

focalizar a preparação com pequeno aumento no microscópio para localizar o retículo e observar a distribuição uniforme dos leucócitos. Em seguida, observar com aumento de 100 ou 400 x, a desejar;

fazer a contagem de todos os leucócitos encontrados nos quatro quadrantes somados, multiplicar por 20 (diluição), multiplicar o resultado obtido por 10 (profundidade) e dividir o valor por 4. O resultado é em mm³.

Para a determinação relativa e absoluta dos leucócitos, a leitura do esfregaço corado é essencial, realizando uma contagem de até 100 leucócitos e anotando as quantidades encontradas de bastonetes, segmentados neutrófilos, eosinófilos, basófilos, linfócitos e monócitos. Portanto, essa será a contagem relativa, ou seja, a porcentagem de tipos celulares em 100 leucócitos contados. O valor absoluto vem da relação entre o valor obtido (relativo %) e o total de leucócitos contados em câmara. Desse modo, se forem contados 65 neutrófilos segmentados, haverá um total de 8.000 leucócitos / mm³, calculando como valor absoluto de neutrófilos = 65 * 8.000 / 100. Ou seja, o valor absoluto para neutrófilos é de 5.200/mm³. Realiza-se, então, o mesmo cálculo para a obtenção dos valores absolutos dos outros tipos celulares.

Além do hemograma, algumas outras metodologias são aplicadas em hematologia laboratorial. Dentre elas, é possível citar a VHS (Velocidade de Hemo Sedimentação).

O VHS é um exame simples, de baixo custo e de fácil realização. É frequentemente utilizado para auxiliar no diagnóstico de afecções inflamatórias, infecciosas e neoplásicas. O exame consiste na medida da altura da camada de hemácias de uma amostra de sangue venoso anticoagulado que se sedimenta em um tubo graduado num determinado período de tempo. O tubo é preenchido até a marca zero e

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deixado na posição vertical por uma hora. A VHS, expressa em mm/h, será a distância

deixado na posição vertical por uma hora. A VHS, expressa em mm/h, será a distância do menisco até o topo da coluna de eritrócitos. O exame deve ser feito até duas horas após a coleta e a uma temperatura deve estar entre 20ºC e 25ºC.

Os valores de referência da VHS variam de acordo com o sexo e a idade, sendo os valores mais altos no sexo feminino. Quanto à idade, há um aumento de 0,85mm/h a cada cinco anos. Esse aumento pode estar relacionado com o aumento de doenças ocultas em pacientes idosos. Alguns fatores podem influenciar em resultados falso-positivos, como, por exemplo, a inclinação do tubo, a concentração de anticoagulante, o uso de medicamentos (heparina) e contraceptivos orais.

A VHS é uma prova com baixa especificidade, pois é aumentada por diferentes causas, como doenças malignas, infecções, doenças inflamatórias, anemias, aumento do esforço físico, menstruação etc. Além dos erros analíticos, outros fatores interferem na diminuição da VHS, como temperatura em ambientes menores que 20°C, atraso na realização do teste, uso de medicamentos (anti-inflamatórios não hormonais e corticóides), aumento do hematócrito, hemácias falciformes, hipofibrinogenemia hereditária e coagulação intravascular. Assim, conclui-se que VHS é um teste sensível, porém não específico.

TIPAGEM SANGUÍNEA

Os tipos sanguíneos foram descobertos no início do século XX (1900 - 1901) pelo cientista austríaco Karl Landsteiner, que observou diferenças no sangue de diversos indivíduos. Landsteiner fez diferentes combinações entre plasma e hemácias, observou a presença de aglutinação dos glóbulos em alguns casos e a ausência em outros. O cientista explicou por que algumas pessoas morriam depois de transfusões de sangue e outras não. Em 1930, ele ganhou o Prêmio Nobel por esse trabalho.

Os sistemas sanguíneos incluem antígenos produzidos a partir de genes alelos de mesmo locus gênico, ou por um complexo de dois ou mais genes homólogos ligados. Os antígenos produzidos por alelos são antitéticos. Os termos homozigose e heterozigose aplicam-se a genes e não a antígenos.

Sistemas de grupos sanguíneos

Atualmente, a ISBT (International Society of Blood Transfusion) reconhece 32 sistemas sanguíneos com mais de 250 antígenos eritrocitários.

Tabela 4 - representado os sistemas sanguíneos e o numero de anticorpos associados a cada um.

Número

Nome do Sistema

Símbolo

Nº de antígenos

001

ABO

ABO

4

002

MNS

MNS

43

003

P

P1

1

004

Rh

RH

48

72
72

Hematologia Clínica e Banco de Sangue

Hematologia Clínica e Banco de Sangue Número Nome do Sistema Símbolo Nº de antígenos 005 Lutheran

Número

Nome do Sistema

Símbolo

Nº de antígenos

005

Lutheran

LU

19

006

Kell

KEL

24

007

Lewis

LE

6

008

Duffy

FY

6

009

Kidd

JK

3

010

Diego

DI

21

011

Yt

YT

2

012

Xg

XG

2

013

Scianna

SC

4

014

Dombrock

DO

5