Anexo I

Descrição e Indicações do Procedimento:

O PEIM (procedimento estético injetável para microvasos) é um tratamento destinado à eliminação das telangiectasias
(microvasos) e veias reticulares, utilizando um líquido muito concentrado, chamado esclerosante, é injetado através de
microagulhas, que são extremamente finas, dentro do vasinho. A finalidade do tratamento é a oclusão do tronco varicoso em
questão. A idéia é introduzir na veia uma substância irritante, que induza um processo inflamatório, levando à fibrose, fazendo com
que o vaso perca seu caráter cilíndrico e excluindo-o do caminho da circulação.
Contra-Indicações, Reações Adversas e Precauções:
Mesmo com objetivos estéticos, o PEIM é um procedimento invasivo e como tal, tem indicações e contraindicações que me foram
apresentadas e verificadas pelo profissional, em consulta prévia, na qual declaro não ter omitido nenhuma informação sobre meu
estado de saúde, doenças prévias, cicatrização hipertrófica, gravidez, amamentação, idade, cirurgias anteriores, uso de
medicações, implantes ou próteses, realização de outros tratamentos e alergias.
Sou alérgico a:_________________________________________________________________________
Declaro não estar grávida ou amamentando.
O tratamento é passível de reações adversas imediatas ou tardias, que são previstas e devem desaparecer em até 20 dias, como
vermelhidão, edema, sangramento leve e descoloração da região. Comprometo-me em reportar ao profissional qualquer reação
não prevista que ocorra na área tradada durante o tratamento.
Até 2 semanas após cada aplicação ou enquanto houver hematomas, a exposição da região ao sol poderá manchar a pele, como
ocorre com qualquer hematoma quando exposto ao sol. Caso o tratamento ocorra em áreas expostas, é necessário aplicar filtro
solar FPS 30 de 3 em 3 horas, durante todo o tratamento e enquanto houver hematomas. Durante o mesmo período após cada
aplicação, a exposição da área ao calor ou a pressão pontual podem interferir nas características e distribuição do medicamento
recém-aplicado e, consequentemente, no seu efeito. Compreendo que essas ocorrências são de minha responsabilidade.
No dia da aplicação não é recomendado realizar atividade física intensa, porém não deve fazer repouso, paciente deve andar, e
pode retornar as suas atividades desde que sem esforço físico.

Plano de Tratamento Proposto e Responsabilidades

A elaboração do plano de tratamento depende de e varia com os objetivos e características individuais de cada paciente. Faz parte
do plano de tratamento como um todo, que o paciente compareça às sessões, siga as orientações médicas e as precauções acima
descritas, de preferência utilize meias de compressão e siga as orientações fornecidas pelo profissional, cumprindo o plano
conforme sugerido. Sendo assim, compreendo que cada tratamento é único, os resultados variam de paciente para paciente e não
me podem ser dadas promessas de resultados, principalmente porque eles dependerão também do paciente.
Registros, Uso de Imagens e Consentimento Geral
Autorizo o registro das minhas medidas corporais, fotos de antes e depois dos procedimentos, pois compreendo que isto
representa uma fonte de esclarecimento dos resultados alcançados, tanto para o profissional quanto para mim. As fotos poderão
ser enviadas ao cliente via e-mail ao término do tratamento, ficando também arquivadas em seu prontuário. De forma a preservar
minha identidade, autorizo expor meus resultados de forma pontual e profissional. Compreendo todos os riscos do tratamento e
aceito os custos e responsabilidades que envolvem e que me foram previamente apresentados. Tive a oportunidade de esclarecer
minhas dúvidas relativas ao procedimento que voluntariamente irei me submeter, tendo lido, compreendido e consentido as
informações contidas neste documento antes da sua assinatura. Assim, não restando dúvidas, eu autorizo a realização dos
procedimentos propostos neste termo.
Assim sendo entendo que os resultados obtidos podem variar de pessoa para pessoa levando em conta hábitos
diários, metabolismo, sexo e idade. Eatesto também que estou ciente dos possíveis resultados e reações adversas

Petrópolis, _____ de ___________ de ___________

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Profissional Assinatura do(a) paciente