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Manual do Curso de

Suporte Imediato de Vida


SIV 2006
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Manual do Curso de
Suporte Imediato de Vida

SIV

Edição para o Conselho Português de Ressuscitação (CPR)

Segundo as recomendações do Resuscitation Council UK

2ª edição
2006

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 2
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Manual de Suporte Imediato de Vida

SIV

Segundo as recomendações do Resuscitation Council UK


2ª edição de 2006

Editado para o Conselho Português de Ressuscitação (CPR)

O Curso de SIV tem a duração de um dia e destina-se No CSIV aprende-se a iniciar a reanimação em função
a treinar operacionais para lidar com as paragens do contexto clínico, incluindo as compressões torácicas
cardíacas no adulto até à chegada da equipa de eficazes, a ventilação e a desfibrilhação precoce. O
reanimação. O curso prepara igualmente os programa limita-se a discutir os fármacos
operacionais para integrarem as equipas de recomendados para os primeiros minutos da
reanimação, mas não substitui um Curso de Suporte reanimação.
Avançado de Vida (CSAV).
A maioria do programa é preenchida com bancas de
O conteúdo deste manual refere-se essencialmente à competências sendo as palestras reduzidas ao mínimo.
reanimação em contexto de hospital de agudos.
Contudo, os princípios da reanimação são os mesmos Dá-se agora grande ênfase à avaliação do doente
em todos os restantes contextos. crítico, utilizando uma metodologia ABCDE, com a
intenção de reconhecer os doentes em risco de
As intervenções que permitem salvar efectivamente paragem cardio-respiratória (PCR). A formação em SIV
vidas podem ser vistas como uma cadeia: “cadeia de permite aos formados reconhecerem os doentes em
sobrevivência”. Esta, como todas as cadeias, tem a risco, proporcionando a oportunidade de intervenção e
força que tiver o seu elo mais fraco (parte pelo elo mais prevenção de algumas PCR. Mas se a PCR acontece,
fraco), por isso os elos têm de ter todos a mesma a intervenção com recurso às competências treinadas
solidez. As intervenções que contribuem para a no curso de SIV são as que têm maior probabilidade de
sobrevida depois da paragem cardíaca são: recuperar a PCR, se implementadas de imediato.

¾ Reconhecimento precoce e pedido de ajuda;


¾ Suporte básico de vida de imediato (SBV);
¾ Desfibrilhação precoce;
¾ Cuidados pós-reanimação.

No curso de SIV (CSIV) aprende-se o que é essencial


em cada um dos elos da cadeia de sobrevivência.

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

IMMEDIATE LIFE SUPPORT


ISBN 1-903812-12-7

Second Edition

Editors
Jasmeet Soar (Chairman)
Jerry Nolan
Gavin Perkins
Mike Scott
Neville Goodman
Sarah Mitchell

Charles Deakin Sara Harris David Pitcher


David Gabbott Andrew Lockey Mike Scott
Neville Goodman Oliver Meyer Gary Smith
Carl Gwinnutt Sarah Mitchell Jasmeet Soar
Anthony Handley Jerry Nolan Karla Wright
Bob Harris Gavin Perkins

Contributors
Acknowledgements
The editors would like to thank all those who were involved in the production of this manual.
Special thanks go to the models in the photographs and Paul Wood at TT Litho Printers Limited.
We would also like to thank all the course centres and instructors for their contributions to the Immediate Life Support course.

© Resuscitation Council (UK) 2006


Photographs © Mike Scott
Published by Resuscitation Council (UK)
5th Floor, Tavistock House North, Tavistock Square, London WC1H 9HR
Tel: 020 7388 4678 Fax: 020 7383 0773 E-mail: enquiries@resus.org.uk Website: http://www.resus.org.uk
Printed by: TT Litho Printers Limited
Corporation Street, Rochester, Kent. ME1 1NN
Tel: 01634 845397 Fax: 01634 846807
Email: admin@ttlitho.co.uk
Website: http://www.ttlitho.co.uk

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Índice

Capítulo 1 Reconhecimento do doente crítico e prevenção da paragem cardio-respiratória (PCR) 5

Capítulo 2 Reanimação intra-hospitalar 14

Capítulo 3 Algoritmo de Suporte Avançado de Vida (SAV) 21

Capítulo 4 Abordagem da via aérea e ventilação 27

Capítulo 5 Monitorização e reconhecimento dos ritmos de paragem cardíaca 35

Capítulo 6 Desfibrilhação 41

Capítulo 7 Administração de fármacos 49

Capítulo 8 Fármacos 53

Capítulo 9 Cuidados pós-reanimação 56

Apêndices Suporte Básico de Vida para Leigos 60

Websites úteis 67

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Capítulo 1. Reconhecimento do doente crítico e prevenção da paragem cardio-respiratória


(PCR)

Objectivos: diagnóstico e tratamento dessas alterações não ocorre


Compreender: tantas vezes quanto desejável. Hoje muitos hospitais
usam índices de alerta ou de activação da emergência,
¾ A importância do reconhecimento precoce do doente com a intenção de detectar precocemente os doentes
crítico. críticos. Nesta estratégia os profissionais incentivam a
¾ As causas de paragem cardio-respiratória nos monitorização ou activam o médico residente ou a
adultos, equipa de emergência quando um dos valores ou o
¾ Como identificar os doentes em risco de paragem índice de emergência atingem valores de alarme pré-
cardio-respiratória pela abordagem ABCDE. definidos. Noutras situações os sinais de alarme são
activados a partir de dados da monitorização de rotina,
Introdução quando ultrapassam limites previamente definidos. Não
é claro qual destes dois sistemas é melhor. A verdade
A maioria das pessoas que sofrem de paragem é que mesmo quando os médicos são alertados para
cardíaca (PCR) morre. A maioria dos que sobrevivem à as alterações fisiopatológicas a ajuda é muitas vezes
paragem cardíaca têm geralmente paragens cardíacas atrasada.
em FV testemunhadas e monitorizadas, causadas por
isquemia do miocárdio e que foram desfibrilhados com Resposta ao doente crítico
sucesso de imediato (p.ex. numa UCIC).
A resposta tradicional às situações de paragem
A maioria das paragens cardíacas não é nem súbita cardíaca é reactiva. As equipas de emergência só são
nem imprevisível. Em cerca de 80% dos casos há activadas em caso de paragem cardíaca. Em alguns
sinais clínicos de deterioração horas antes da hospitais a equipa de reanimação foi substituída por
paragem. Estes doentes têm frequentemente equipas de emergência, com médicos e enfermeiros
deterioração fisiológica lenta e progressiva, que muitas que respondem aos doentes com alterações
vezes não é reconhecida ou é insuficientemente fisiopatológicas agudas e graves específicas (Tabela
tratada, como a hipóxia ou a hipotensão. Nestes 1.1). Qualquer membro da equipe de saúde pode
doentes o ritmo cardíaco é na maioria dos casos não activar estas equipas de emergência (MET = medical
desfibrilhável (assistolia e actividade eléctrica sem emergency team). A activação precoce das equipas de
pulso) e poucos são os que sobrevivem. emergência é essencial para prevenir mortes, paragens
cardíacas e admissões não planeadas em cuidados
O reconhecimento precoce e o tratamento eficaz do intensivos. A intervenção da equipa de emergência é
doente crítico pode prevenir algumas paragens muitas vezes tão simples como prescrever oxigénio ou
cardíacas, mortes e internamentos imprevistos em fluidos iv, mas os benefícios das equipas de
cuidados intensivos. O reconhecimento emergência documentados em resultados continua por
precoceitambém ajuda a identificar os indivíduos sem demonstrar.
indicação para serem reanimados ou que não desejam
submeter-se às manobras de reanimação. Os doentes críticos devem ser tratados em áreas de
cuidados intensivos, intermédios ou até salas de
A maior parte deste livro centra-se no doente crítico emergência. Estas áreas devem estar dotadas de
hospitalizado. Contudo, os princípios básicos são os médicos e enfermeiros especificamente qualificados
mesmos em ambiente extra hospitalar. para cuidar destes doentes.

Reconhecimento do doente crítico Durante as noites e fins-de-semana o pessoal está


reduzido, o que influi na monitorização, tratamento e
Os sinais clínicos reveladores da doença crítica são, resultados. Os internamentos durante a noite nas
em geral, idênticos, independentemente do processo enfermarias ou aos fins-de-semana nos hospitais
subjacente na medida em que traduzem a falência associa-se a aumento da mortalidade. Os doentes com
respiratória, cardiovascular e neurológica, ou seja os alta dos cuidados intensivos durante a noite têm maior
problemas ABCDE. mortalidade do que os que são internados em unidades
intermédias durante o dia.
É frequente que os doentes internados em enfermarias
sofram de graves perturbações fisiopatológicas, mas o

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álcool, opióides ou anestésicos gerais. Nos doentes


Tabela 1.1 Critérios de activação das semi-inconscientes que mantêm capacidade reflexa, o
Equipas de Emergência Médica estímulo da via aérea pode provocar laringospasmo por
Alterações agudas Fisiologia estimulação.
Via aérea Sempre que a permeabilidade estiver
em risco Reconhecimento
Respiração Todas as paragens respiratórias
Frequência respiratória < 5 min-1
Frequência respiratória > 36min-1 Avaliar a permeabilidade da via aérea em todas as
Circulação Todas as paragens cardíacas situações de risco. Um doente consciente pode
Frequência do pulso < 40min-1 queixar-se de dificuldade respiratória, pode ter
Frequência respiratória > 140min-1
obstrução da via aérea e manifestar grande angústia.
Pressão arterial sistólica < 90mmHg
Neurológicas Deterioração súbita do nível da Se a obstrução for parcial o esforço respiratório é
consciência ruidoso. Se a obstrução é total o esforço não provoca
Queda > 2 pontos na escala de ruído na medida em que não há passagem de ar para a
Glasgow via aérea. Nestas condições o esforço respiratório é
Convulsões repetidas e prolongadas
Outras Qualquer doente que cause extenuante, com evidência de recurso aos músculos
preocupação e que não esteja acessórios, movimentos do tórax “em barco”, às vezes
incluído nestes critérios com depressão supra-esternal, retracção do tórax com
protusão abdominal na inspiração e em sentido
Causas de paragem cardio-respiratória contrário na expiração (consequência da contracção
forçada do diafragma).
A paragem cardio-respiratória pode ser consequência
de problemas ao nível da via aérea, respiratórios ou Tratamento
circulatórios.
A prioridade é no sentido de assegurar a
Obstrução da via aérea permeabilidade da via aérea. Corrigir o que quer que
ponha a via aérea em risco: aspirar sangue ou
(no capítulo 4 o assunto é revisto em detalhe) conteúdo digestivo que possa existir na via aérea. A
menos que haja contra-indicação colocar o doente em
Causas decúbito lateral. Nos indivíduos com depressão da
consciência assumir a possibilidade de obstrução da
A obstrução da via aérea pode ser parcial ou total. A via aérea ocorrida ou eminente. Nestes doentes é
obstrução parcial precede muitas vezes a obstrução necessário assegurar a permeabilidade da via aérea
total, que por sua vez leva rapidamente a paragem e/ou prevenir complicações como a aspiração do
cardíaca. A obstrução parcial pode provocar edema conteúdo gástrico. Pode ser necessário colocar o
pulmonar e/ou cerebral, exaustão, apneia secundária doente em decúbito lateral e/ou executar manobras de
lesões cerebrais pós-hipoxémicas e eventualmente permeabilização da via aérea (hiperextensão do
paragem cardíaca. pescoço, elevação do queixo, protusão da mandíbula).
Considerar a indicação para utilizar auxiliares de
Causas de obstrução da via aérea permeabilização da via aérea (orofaríngea ou
9 Depressão do SNC nasofaríngea) ou entubação traqueal e até
9 Sangue traqueostomia. Considerar a oportunidade de
9 Vómito drenagem gástrica por entubação oro ou naso gástrica.
9 Corpos estranhos (dentes, alimentos, …) Em todos os casos administrar sempre oxigénio
9 Traumatismo directo da face ou do pescoço suplementar.
9 Epiglotite
9 Laringospasmo Problemas com a respiração
9 Edema da faringe (infecção, inflamação, ..)
9 Broncoconstrição Causas
9 Secreções brônquicas
A disfunção respiratória pode ser aguda ou crónica.
A depressão do nível da consciência pode Pode ser suficientemente grave para provocar apneia.
comprometer a permeabilidade da via aérea. De entre À paragem respiratória segue-se rapidamente a
as causas possíveis, considerar o traumatismo crânio- paragem cardíaca se não houver intervenção eficaz
cerebral, hipercápnia, outras alterações metabólicas imediata.
tais como a hiperglicemia no diabético e drogas como

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A paragem respiratória é muitas vezes secundária à permitem, em geral, identificar a causa. A hipóxia e a
associação de factores precipitantes. No doente hipercápnia provocam irritabilidade, letargia, confusão
respiratório crónico, uma simples infecção respiratória, e depressão da consciência. A cianose é um sinal
diminuição da força muscular ou fractura de costelas tardio. Uma frequência respiratória elevada (>30min-1)
podem ser suficientes para levarem à exaustão, é por isso sinal de dificuldade respiratória relevante. A
deprimindo ainda mais a função. Se a respiração for oximetria de pulso é um processo rápido, não invasivo
insuficiente para oxigenar o sangue os órgãos vitais e fiável de avaliação do estado de oxigenação do
entram em sofrimento, incluindo a perda de sangue capilar, mas não fornece informação sobre o
consciência com risco de paragem cardíaca. estado da ventilação. Para avaliar o estado da
ventilação (PaCO2) é necessário recorrer à gasometria
O estímulo respiratório do sangue arterial. Os doentes que hipoventilam
tendem a aumentar a PaCO2, em relação ao seu valor
A depressão do SNC pode diminuir ou abolir o estímulo basal.
respiratório. As causas são as mesmas que podem
levar à obstrução da via aérea por lesão do SNC. Tratamento

Sinais de dificuldade respiratória Todos os doentes com hipóxia devem ser tratados com
O2 suplementar ao mesmo tempo que se procura
O diafragma os intercostais são os principais músculos corrigir a causa, o que pode passar pela drenagem de
da respiração. Estes são enervados pelos intercostais pneumotórax, tratamento de infecção pulmonar, …Os
e podem ficar paralisados se ocorrerem lesões da doentes em dificuldade respiratória com sinais de
coluna vertebral acima do seu nível. A enervação do cansaço ou exaustão podem precisar de ajuda,
diafragma origina-se nos intercostais do 3º, 4º e 5º incluindo a ventilação mecânica não invasiva por
espaços intervertebrais. Se houver lesão grave da máscara. Estes doentes devem ser lidados por
espinal-medula acima deste nível, o doente não especialistas capazes de tratar as complicações e se
consegue respirar. necessário e indicado escalar para a entubação
traqueal
Há muitas outras situações que comprometem a
eficácia respiratória por lesão muscular ou neurológica Problemas circulatórios
(miastenia gravis, síndrome de Guillain-Barré,
esclerose múltipla). O mesmo se pode passar com Causas
doenças consumptivas graves ou malnutrição crónica
extrema. Neste grupo incluem-se problemas cardíacos primários
e secundários. A paragem cardíaca pode ser súbita ou
Há ainda situações como a cifoescoliose em que a surgir na sequência da deterioração progressiva do
dificuldade respiratória é agravada pela restrição débito cardíaco.
provocada pela deformidade à expansão torácica. O
mesmo acontece se a expansão torácica e a Problemas cardíacos primários
capacidade de tossir estiverem limitadas pela dor:
fracturas costais ou do esterno, cicatrizes cirúrgicas, … A paragem cardíaca súbita, na maioria das situações é
provocada por arritmia secundária a doença cardíaca
Doenças pulmonares isquémica. O ritmo de paragem cardíaca inicial mais
frequente é a fibrilhação ventricular (FV)
As doenças pulmonares graves (infecções, DPOC
(doença pulmonar crónica obstrutiva), asma, embolia Síndromes coronários agudos (SCA)
pulmonar, ARDS (Síndrome de dificuldade respiratória
agudo) e edema pulmonar) podem cursar com Incluem a angina instável, o enfarte agudo do
compromisso das trocas alvéolo-capilares. O mesmo miocárdio sem elevação do ST (EAMsST) e o enfarte
pode acontecer com pneumotórax, que se for agudo do miocárdio com elevação do ST (EAMcST).
hipertensivo causa deterioração rápida das trocas e São todos consequência do mesmo processo
redução do retorno venoso ao coração direito, seguido fisiopatológico: trombose coronária geralmente
de colapso cardio-circulatório. precipitada por fractura / fissura de placa de ateroma. A
dimensão do compromisso da perfusão coronária
Reconhecimento determina a síndrome clínica.
Se o doente está acordado, queixa-se de dificuldade
respiratória e/ou dispneia. A anamnese o exame físico Problemas cardíacos secundários

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9 Alterações electrolíticas (do potássio, magnésio,


O coração é influenciado pelas alterações cálcio)
fisiopatológicas de origem extra-cardíaca. A paragem 9 Hipotermia
respiratória é seguida de paragem cardíaca secundária 9 Electrocussão
por hipóxia. A função cardíaca pode ser igualmente
afectada por anemia grave, hipotermia extrema, Há casos em que a manifestação são cólicas
mediadores da sépsis, com risco de paragem cardíaca. abdominais que simulam uma “indigestão”.

Reconhecimento O EAMcSST típico apresenta-se com dor précordial


persistente (mais de 30 min) e supra-desnivelamento
As manifestações de doença cardíaca incluem angor, do ST em mais de uma das derivações do ECG de 12
dispneia, taquicardia, bradicardia, taquipneia, derivações.
hipotensão, alterações da perfusão periférica
(preenchimento capilar retardado, pele fria e Há doentes com clínica sugestiva mas sem alterações
marmórea, …) alterações mentais, síncope e oligúria. do ECG significativas (elevação do ST, inversão da
A maioria das paragens cardíacas ocorre em pessoas onda T). Num doente com clínica sugestiva de SCA e
que já tinham doença cardíaca, que por vezes não elevação da troponina (com ou sem elevação dos
tinha sido diagnosticada. De entre as doenças enzimas cardíacos) estabelece-se o diagnóstico de
cardíacas silenciosas ou assintomáticas salienta-se a lesão do miocárdio. Designa-se por EAMsST. A angina
hipertensão arterial sistémica, doenças valvular aórtica, instável manifesta-se por clínica de angor sem motivo
miocardite, fibrose e isquemia do miocárdio silenciosa. precipitante, sem alterações electrocardiográficas e
Há situações de paragem cardíaca em indivíduos sem sem evidência laboratorial de lesão do miocárdio.
doença cardíaca prévia e em coração aparentemente
normal. Estas vítimas tendem a ser jovens, activas e Tratamento
sem outra doença conhecida.
Tratamento imediato em caso de SCA:
Nos factores de risco para doença cardíaca incluem-se 9 Oxigénio em alta concentração,
a idade, história familiar pesada, sexo masculino, 9 Administrar de imediato Aspirina 300 mg, por via oral
tabaco, diabetes mellitus, hiperlipidemia e hipertensão. mastigada ou esmagada
9 Nitroglicerina, sob a forma de gliceril trinitrato
Reconhecem-se cada vez mais doenças cardíacas sublingual (comprimidos ou spray)
com origem genética, como a cardiomiopatia 9 Morfina (ou diamorfina) intravenosa com
hipertrófica, a cardiomiopatia do ventrículo direito, monitorização do risco de depressão respiratória
síndrome do QT longo.
O tratamento seguinte depende do diagnóstico exacto
A apresentação típica do enfarte agudo do miocárdio do SCA e inclui a possibilidade de trombólise,
(EAM) é com dor torácica, referida muitas vezes como intervenção coronária percutânea (angiografia
sensação de opressão, peso ou desconforto torácico / coronária, colocação de stent, …)
epigástrico como se se tratasse de dificuldades de
digestão. A dor/desconforto irradia frequentemente A maioria dos doentes com SCA sente-se melhor
para o pescoço, mandíbula um ou ambos os membros sentados, porque deitados podem agravar. Considerar
superiores (mais vezes para a esquerda). Há doentes a utilização de anti-eméticos se houver náuseas. Os
que referem este desconforto mais intenso na área de doentes reanimados pós-fibrilhação ventricular, têm
irradiação do que no précordio. maior probabilidade de voltar a fibrilhar se não fizerem
tratamento preventivo. Podem precisar de anti-
Causas de fibrilhação ventricular arrítmicos. Em circunstâncias específicas há doentes
com alto risco de recidivar a fibrilhação, com FV
9 Síndromes coronários agudos recorrente ou sem causa determinada pelo que pode
9 Doença cardíaca hipertensiva haver indicação para colocar desfibrilhador implantável.
9 Doença valvular
9 Fármacos (anti-arrtimicos, anti depressores O tratamento da causa nas situações secundárias pode
tricíclicos, digoxina) ser suficiente para prevenir novas FV, como o
9 Doenças cardíacas hereditárias (síndrome de QT tratamento precoce da sépsis, numa lógica ABCDE, a
longo) correcção das alterações electrolíticas e ácido-base, o
9 Acidemia controlo da frequência e ritmo cardíaco se indicado. Em
casos seleccionados pode haver indicação para

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monitorização mais intensiva e/ou invasiva, com a ¾ Monitorizar precocemente os sinais vitais: a
intenção de optimizar o preenchimento a titulação de oximetria de pulso, o ECG e a pressão arterial e em
aminas vasoactivas (vasopressores, inotrópicos, …) todos os doentes críticos;
¾ Assegurar acesso venoso o mais depressa
Abordagem ABCDE possível. Colher sangue para análise.

Princípios subjacentes A – via aérea

A abordagem de todos os doentes críticos deve A obstrução da via aérea é uma emergência – pedir
respeitar princípios básicos. ajuda de imediato sempre que necessário;
1. Pesquisar sinais de obstrução da via aérea:
¾ Seguir a sequência A (Airway), B (Breathing), C 9 Se a via aérea estiver em obstrução total há
(Circulation), D (Disability), e E (Exposure) na movimentos respiratórios paradoxais, retracção do
avaliação e tratamento, tórax na inspiração e expansão abdominal com
¾ Depois da avaliação inicial completa fazer uso de músculos acessórios. A cianose central é
reavaliações periódicas, um sinal tardio na obstrução da via aérea. Nos
¾ Resolver prioritariamente as situações associadas a casos de obstrução total não há circulação de ar
risco de vida antes de passar à etapa seguinte, pelo que não há sons respiratórios. Se a obstrução
¾ Avaliar o resultado dos tratamentos, é parcial há ruídos respiratórios associado à
¾ Pedir ajuda precocemente e sempre que indicado, turbulência gerada pela redução de calibre;
¾ Mobilizar todos os membros da equipa com a 2. A obstrução da via aérea é uma emergência a exigir
intenção de cumprir em simultâneo as intervenções correcção imediata:
necessárias: avaliação, monitorização, acessos 9 Na maioria dos casos o problema resolve-se com
intravenosos, métodos simples (manobras de permeabilização
¾ Comunicar com eficácia, da via aérea, aspiração, adjuvantes simples da via
¾ O objectivo do tratamento inicial é assegurar a vida e aérea). Se necessário promover a entubação
melhorar a situação do doente. Estas intervenções traqueal;
permitem ganhar tempo para o tratamento e para 3. Administrar O2 em alta concentração:
obter ajuda, 9 Administrar oxigénio em alta concentração com
¾ Ter consciência de que os tratamentos levam máscara conectada a reservatório ou administrar
minutos a serem eficazes, pelo que os resultados com alto fluxo (>10L/min-1);
não são sempre instantâneos. 9 Em caso de insuficiência respiratória aguda
¾ A abordagem ABCDE pode e deve ser utilizada procurar manter a PaO2 (aproximadamente 13 kPa
independentemente do treino e experiência do ou 100 mmHg ou oximetria de pulso de 97-100%).
operador na avaliação clínica de cada doente. O No doente crítico grave estes objectivos nem
tratamento e respectiva sequência dependem do sempre se conseguem alcançar. Nestas condições
treino e conhecimento, sendo o pedido de ajuda o limite aceitável são os 8 kPa (60 mmHg) ou
parte das competências de cada operador. oximetria de pulso de 90-92%.

Primeiros passos B – Respiração (Breathing)

¾ Garantir a segurança pessoal; Na avaliação inicial da respiração é vital identificar e


¾ Avaliar na globalidade com a intenção de ver se ele corrigir as situações que podem constituir risco de vida:
está bem ou não; asma grave, edema pulmonar, pneumotórax
¾ No doente acordado começar por lhe perguntar hipertensivo e hemotórax maciço:
“como está”. Se não está consciente abanar
suavemente e perguntar “está bem?”. Se responde ¾ Ver, ouvir e sentir as manifestações de dificuldade
de forma adequada conclui-se que a via aérea está respiratória: sudação, cianose central, uso dos
permeável, que a respiração é suficiente e que o músculos acessórios e presença de respiração
cérebro está a ser perfundido. Se responder com abdominal;
palavras ou frases curtas pode ter dificuldade ¾ Avaliar a frequência respiratória. A frequência normal
respiratória, tem de ser melhor avaliado. Se não é 12-20min-1. A taquipneia é um marcador de
responde temos um problema que pode ser crítico gravidade e exige atenção porque o doente se pode
e por isso tem de ser identificado prioritariamente. deteriorar rapidamente e ficar exausto;
¾ Avaliar a amplitude, simetria e padrão de cada
excursão respiratória;

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¾ Identificar possíveis deformidades torácicas, porque impedir a hipóxia grave sem deprimir o centro
estas alertam para a possibilidade de a reserva respiratório.
respiratória ser menor para suportar o esforço, ¾ Se a amplitude / frequência dos movimentos
procurar a eventual presença de drenos torácicos, respiratórios está diminuída ou ocorreu paragem
lembrar que a distensão abdominal excessiva pode respiratória o doente deve ser imediatamente
restringir os movimentos do diafragma e agravar a ventilado por máscara, activando o sistema de
dificuldade respiratória; emergência para pedir ajuda.
¾ Ter uma oximetria normal não significa que a
respiração é eficaz. Uma determinada concentração C – Circulação
de O2 no sangue arterial é ou não normal
dependendo da FiO2 que esse doente estava a Em todas as emergências com hipotensão / choque,
respirar no momento da colheita / observação da cirúrgicas ou não, considerar a possibilidade de
oximetria. O que permite saber se as trocas alvéolo- existência de hipovolemia até prova em contrário. A
capilares são ou não adequadas é a relação menos que haja sinais claros de doença cardíaca
PaO2/FiO2; A oximetria de pulso permite monitorizar (angor, sinais de insuficiência cardíaca) considerar a
a oxigenação mas nada diz sobre a PaCO2. administração de fluidos iv a todos os doentes com
¾ Os ruídos da respiração devem ser ouvidos extremidades frias e frequência cardíaca alta. Nos
aproximando muito o ouvido do observador da boca doentes cirúrgicos excluir rapidamente a possibilidade
do doente. Sons de gorgolejo ocorrem na presença de hemorragia (externa ou oculta).
de secreções /fluidos na via aérea e sugerem que o
doente não os consegue expulsar (tossir) pelo que Não esquecer que situações como o pneumotórax é
devem ser rapidamente aspirados. Os sibilos e uma das causas de colapso cardio-circulatório e neste
estridor traduzem turbulência do ar a passar pela via caso a drenagem pleural tem prioridade sobre todos os
aérea de calibre reduzido e são sinal de outros tratamentos.
broncoconstrição; ¾ Avaliar a coloração da pele e extremidades: há
¾ É importante confirmar que a traqueia (na fúrcula cianose, palidez, pele marmórea ou a pele e
esternal) está em posição mediana: pode estar mucosas estão coradas?
empurrada (pneumotórax hipertensivo, derrame ¾ Avaliar a temperatura da pele palpando as
pleural maciço) ou repuxada (fibrose cicatricial, …). extremidades: estão frias ou quentes?
¾ A palpação do tórax pode identificar a presença de ¾ Medir o tempo de preenchimento capilar. Exercer,
enfisema subcutâneo, que sugere, até prova em durante 5 segundos, pressão na ponta do dedo,
contrário a presença de pneumotórax / enfisema elevado ao nível do coração, de forma a provocar
mediastínico; palidez da pele. Depois de libertar a pressão avaliar
¾ A percussão do tórax é igualmente importante. A o tempo de preenchimento capilar (até a pele voltar
presença de hiper ressonância sugere a presença de a ter a cor do membro envolvente), que nas
pneumotórax enquanto que a presença de macissez situações normais é inferior a 2 segundos. O
exige o diagnóstico diferencial com derrame pleural / prolongamento do tempo de preenchimento capilar
consolidação pulmonar; sugere alterações da perfusão periférica. Há outros
¾ Na auscultação podem-se ainda identificar sinais de factores que podem influenciar esta resposta:
consolidação pulmonar (aumento da transmissão ambiente frio, idade avançada, más condições de
das vibrações vocais / sons respiratórios) ao passo iluminação).
que a ausência ou diminuição do murmúrio sugere ¾ Avaliar o estado do preenchimento venoso. Pode
interposição de ar (pneumotórax) / fluido (derrame sugerir depleção de volume (colapso em caso de
pleural) entre o pulmão e a parede torácica; hipovolemia).
¾ O tratamento específico depende da doença ¾ Palpar e caracterizar o pulso central e periférico
subjacente. Contudo, deve ser administrado oxigénio quanto à amplitude, preenchimento, regularidade,
a todos os doentes críticos. Há doentes que fazem ritmicidade e frequência. Nos casos em que o
retenção crónica de CO2 (DPOC) nos quais a débito está diminuído o pulso pode estar diminuído
administração de O2 em doses elevadas pode e até mal se palpar, enquanto que nos estados
deprimir o centro respiratório, pelo que a hiperdinâmicos (determinadas fases da sépsis)
administração de O2 é necessária mas tem de ser pode estar hipercinético
criteriosamente controlada e monitorizada. O ¾ Medir a pressão arterial. Uma diastólica baixa é
objectivo geral é o de obter uma PaO2 > 8kPa mais frequente em estados de vasodilatação
(60mmHg) o que equivale a uma saturação obtida (sépsis, anafilaxia) ao passo que a proximidade
por oximetria de pulso > 90-92%, com a intenção de entre a diastólica e a sistólica (normal 35-45mmHg)
é mais frequente nos estados de vasoconstrição

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(insuficiência cardíaca, hipovolemia). O doente em ¾ O doente com dor torácica primária e suspeita de
choque mas que tem reserva para compensar os SCA deve receber O2 em alta concentração (a
mecanismos do choque pode ter a pressão arterial menos que esteja contra-indicado – DPOC)
ainda em valores normais, pelo que é necessário aspirina, nitroglicerina e morfina (criteriosamente
manter monitorização contínua e apertada. monitorizada para o controlo da dor sem deprimir a
¾ Os operadores treinados devem fazer a respiração).
auscultação cardíaca;
¾ Avaliar e registar outros sinais de ineficácia do D- Disfunção neurológica
débito cardíaco como as alterações do nível da
consciência e a redução da diurese (<0.5 ml kg-1/h- Entre as causas de deterioração do nível da
1) consciência incluem-se a hipóxia, hipercapnia,
¾ Procurar activamente sinais de hemorragia, pelas hipoperfusão cerebral, administração recente de
cicatrizes, pelos drenos. Considerar a possibilidade analgésicos e sedativos.
de hemorragia oculta (intra-torácica, intra-
abdominal, digestiva). Não assumir que se o dreno ¾ Rever a sequência ABC, corrigindo as alterações:
não tem sangue não há hemorragia, porque o excluir a hipóxia e a hipotensão.
dreno pode ter obstruído, ou a hemorragia ser num ¾ Confirmar a medicação administrada procurando
território que não está a ser drenado. potenciais depressores do SNC. Se indicado
¾ O tratamento depende da causa, mas deve ter considerar a possibilidade de administrar
sempre presente a necessidade de repor volume, antagonistas específicos (naloxona para os
quando indicado controlar hemorragia e optimizar a opióides).
perfusão periférica. Pesquisar e tratar ¾ Examinar o tamanho, simetria e reactividade à luz
prioritariamente as situações que podem ser das pupilas.
rapidamente fatais: tamponamento cardíaco, ¾ Avaliar rapidamente o nível da consciência,
hemorragia maciça, sépsis grave. classificando-o em: AVDN
¾ Colocar acesso vascular curto (porque permite A - Acordado
melhores débitos) e de bom calibre (14 ou 16 G) V - Verbaliza
¾ Colher sangue para estudo hematológico, D - Só reage à Dor
bioquímico, coagulação, microbiológico e tipagem, N - Não responde
logo que haja acesso vascular adequado. Os profissionais treinados podem utilizar a escala de
¾ Considerar a administração rápida de fluidos (300- coma de Glasgow.
500mL ou 10mL /Kg-1 de colóides ou 500-1000mL ¾ Medir a glicemia e em caso de hipoglicemia
ou 20mL/Kg-1 de cristalóides em 30min) nos <3mmol/L-1, administrar 50 ml de glucose 10% iv
doentes com instabilidade hemodinâmica, se não ¾ O doente inconsciente sem protecção da via aérea,
houver contra-indicação (insuficiência cardíaca deve ser colocado em decúbito lateral se não
descompensada), monitorizando (em contínuo ou houver contra-indicações (lesão da coluna
cada 10min a pressão arterial, pulso, perfusão cervical).
periférica e pressões de preenchimento vascular,
quando disponíveis). Pesquisar sinais de edema E-Exposição
pulmonar (auscultação). Se o doente está em
edema pulmonar considerar a redução do volume a Examinar detalhadamente o doente expondo toda a
perfundir, pedir ajuda qualificada e considerar a superfície corporal, com respeito pela dignidade do
monitorização invasiva. doente e cuidado para não provocar ou aumentar a
¾ Reavaliar pulso, pressão arterial e frequência perda de calor.
cardíaca em contínuo ou cada 5min com o
objectivo de obter a sua pressão arterial sistólica Informação adicional
normal ou pelo menos > 90mmHg.
¾ Se a situação não melhorar considerar a ¾ Fazer a anamnese o mais completa possível com a
administração de mais fluidos iv. colaboração do doente, dos familiares e/ou dos
¾ No doente com sinais de edema pulmonar profissionais que cuidam do doente;
(dispneia, em particular de decúbito, taquipneia, ¾ 2. Quando indicado rever os registos clínicos do
taquicardia e crepitações à auscultação pulmonar, doente;
secreções pulmonares róseas e arejadas), reduzir ¾ 3. Analisar os dados da monitorização (sinais vitais)
os fluidos iv e pedir ajuda qualificada. Pode ser e principalmente a sua evolução recente.
necessário administrar medicamentos vasoactivos ¾ 4. Confirmar a prescrição, administração e horário
(nitratos, aminas) e diuréticos. da medicação de rotina mais importante.

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¾ 5. Rever o resultado dos exames analíticos e das 3. Devem-se usar sistemas / tabelas de estratificação
imagens existentes. dos sinais de alarme para identificar os doentes em
¾ 6. Considerar o nível de monitorização e tratamento risco de paragem cardio-respiratória;
de que o doente necessita (UCI, unidade
intermédia, …) 4. As PCR podem ser provocadas por problemas da via
¾ 7. Registar as observações feitas, as decisões e aérea, da respiração ou da circulação;
tratamentos prescritos e a resposta do doente a
essas intervenções. 5. A avaliação e tratamento dos doentes críticos deve
¾ 8. Considerar indicação para tratamento definitivo ser feita com a metodologia ABCDE.
quando indicado.
Bibliografia adicional
Pontos-chave a reter:
International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4. Advanced
Life Support 2005 International Consensus on Cardiopulmonary
1. A maioria dos doentes que fazem paragem cardíaca Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
intra-hospitalar tem sinais de alerta antes da Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 213-247.
paragem; Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:
2. O reconhecimento e tratamento precoces do doente S39- S86.
crítico previnem algumas dessas paragens cardio- National Confidential Enquiry into Patient Outcome and Death. An
respiratórias; Acute Problem? London: National

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Capítulo 2. Reanimação intra-hospitalar


Objectivos As recomendações que se seguem destinam-se a
Saber profissionais de saúde que fazem a primeira resposta,
em caso de PC, em ambiente hospitalar. A maioria
¾ Como iniciar a reanimação em ambiente hospitalar destas recomendações aplica-se também às situações
¾ Como fazer e manter a reanimação até à chegada em que os profissionais de saúde respondem noutros
de ajuda mais diferenciada contextos.

Introdução Aptidões de quem faz resposta inicial

Em contexto de paragem cardio-respiratória (PCR) Todos os profissionais de saúde devem ser capazes de
intra-hospitalar, a divisão entre suporte básico e reconhecer uma PC, pedir ajuda e iniciar a reanimação.
avançado de vida é arbitrária. A reanimação é um Cada um deve fazer aquilo para que foi treinado. Os
processo contínuo que exige bom senso. profissionais treinados na emergência podem ter mais
e melhores competências do que os que só reanimam
É de esperar que uma instituição qualificada tenha ocasionalmente.
condições para assegurar:
Mesmo os profissionais que respondem à PC têm
¾ Que as PCR são identificadas de imediato diferentes níveis de perícia na abordagem da via aérea,
¾ Que a ajuda é activada de imediato por via de um respiração e circulação. O reanimador deve utilizar as
telefone dedicado a esse fim competências para as quais foi treinado.
¾ Se inicia de imediato a reanimação com recurso a
ventilação por máscara e desfibrilhação imediata Número de reanimadores
<3min (quando indicada)
O reanimador que está só deve assegurar-se sempre
Porque é que as recomendações para a reanimação de que há ajuda que vem a caminho. Na maior parte
intra-hospitalar são diferentes? das vezes há outros profissionais por perto pelo que
podem ser iniciadas várias acções em simultâneo.
A sequência precisa das acções na reanimação da
paragem cardíaca intra-hospitalar depende de vários Equipamento disponível
factores:
Nas áreas clínicas, os profissionais devem ter
¾ Localização (ocorreu em área clínica ou não clínica, disponível de imediato o equipamento e fármacos de
o doente estava monitorizado ou não); reanimação. O ideal é que o equipamento da
¾ Competência de quem identifica a paragem; reanimação, incluindo desfibrilhadores, organização do
¾ Número de reanimadores presentes; equipamento e fármacos estejam estandardizados em
¾ Equipamento disponível; toda a instituição. Os profissionais devem estar
¾ Sistema de resposta à emergência nesse hospital familiarizados com o equipamento utilizado na sua área
(equipa de paragens / equipa de emergência) de trabalho.

Localização Equipamento da reanimação

Nos doentes monitorizados a paragem cardíaca (PC), A equipa de reanimação pode ser uma equipa clássica
por norma é identificada de imediato. Os doentes de resposta aos casos de paragem cardíaca, activada
internados nas enfermarias têm frequentemente sinais só para PCR. Em alternativa podem ter sido
de deterioração progressiva antes da PC não implementadas estratégias de reconhecimento precoce
testemunhada. O ideal seria que todos os doentes em dos doentes em risco de PCR, seguidas de activação
risco de PC estivessem em áreas dotadas de de equipas de emergência que se ocupam da
monitorização que permitisse resposta imediata. correcção das alterações que podem resultar em PCR.
Além destas circunstâncias qualquer outra pessoa
(visitantes, fornecedores, profissionais de saúde) pode Sequência de procedimentos recomendados para o
ser vítima de PCR no hospital, tanto em áreas clínicas doente que colapsa em ambiente intra-hospitalar
como noutro sítio qualquer (corredores, parque
automóvel, …)

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Algoritmo para a reanimação intra-hospitalar

Doente grave ou em colapso

Gritar por ajuda e avaliar o doente

Não Tem sinais de vida? Sim

Chamar a equipa de reanimação Avaliar o ABCDE


Reconhecer e tratar
Monitorizar, administrar oxigénio
e assegurar acesso iv
Iniciar SBV 30:2
Com oxigénio e adjuvantes da via
aérea
Chamar a equipa de reanimação
Se indicado

Aplicar as pás e monitorizar


Desfibrilhar se indicado

Passar o doente à
equipa de reanimação

Suporte Avançado de Vida


quando a equipa de reanimação chegar

Fig 2.1 Algoritmo para a PCR em ambiente intra-hospitalar.

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1. Avaliar e assegurar condições de segurança

Há relatos de reanimadores que contraíram doenças


durante a reanimação.
9 A segurança do reanimador e da equipa são
prioritárias em qualquer tentativa de reanimação;
9 Confirmar as condições de segurança em volta da
vítima;
9 Calçar luvas logo que possível. Em situações
específicas tomar outras medidas de protecção
incluindo máscara facial com protecção ocular,
aventais;
9 O risco de infecção é baixo mas há relatos isolados Fig. 2.2 Abanar suavemente e perguntar em voz alta “está bem,
de infecção como a tuberculose (TB) e SARS sente-se bem?”
(severe acute respiratory syndrome). A transmissão
do HIV durante a reanimação nunca foi descrita 9 Se ao lado estiver outro profissional iniciam-se de
imediato as acções seguintes;
Devem-se usar máscaras faciais com filtro ou
equipamentos com válvulas unidireccionais, durante a 3A Se o doente responde
reanimação, para reduzir o risco de infecção durante a
ventilação da reanimação. Contudo, não há prova 9 É necessário avaliação médica urgente (residente,
conclusiva de que os filtros das “face shields” previnam equipa de emergência, conforme a organização
definitivamente a transmissão de infecção. local). Até o médico chegar, avaliar o doente na
9 O reanimador deve estar completamente equipado sequência ABCDE, administrar oxigénio, monitorizar
com fato de protecção nos casos de suspeita de TB o doente e colocar acesso venoso (se ainda não
ou SARS; tem).
9 Deve-se ter o maior cuidado com utensílios cortantes
ou perfurantes que devem ser sempre colocados nas 3B Se não responde
caixas de protecção;
9 Ter precauções durante a execução da mobilização 9 A sequência de procedimentos depende do treino do
do doente operador na avaliação da respiração e circulação do
9 Ter precauções com os doentes expostos a tóxicos. doente crítico. Na primeira fase a seguir à paragem
Se a vítima foi exposta a gás de cianeto ou sulfito de cardíaca é frequente encontrar o doente com
hidrogénio, a ventilação deve ser feita com sistema respiração agónica (inspirações irregulares,
sem retorno que impeça o refluir do ar expirado. Os ocasionais, lentas, com esforço, ruidosas) situação
tóxicos corrosivos (tais como os ácidos fortes, alcalis que não deve ser considerado sinal de vida;
ou paraquat) ou tóxicos como os organofosforados 9 Se ainda não foi pedida ajuda fazê-lo agora;
são facilmente absorvidos pela pele e pela mucosa 9 Colocar a vítima em decúbito dorsal;
respiratória. Nestas circunstâncias é necessário ter o 9 Permeabilizar a via aérea com extensão da cabeça e
maior cuidado ao manipular as roupas dos doentes e elevação do queixo (Figure 2.3).
os fluidos corporais, em especial o vómito
9 Não há relatos de infecções contraídas durante o
treino da reanimação. Isso não significa que não se
deva ser cauteloso no sentido de evitar possíveis
infecções cruzadas relacionadas com os manequins,
Iimpando-os e desinfectando-os regularmente.

1. Avaliar a resposta do doente

Perante um doente em colapso ou aparentemente


inconsciente numa área clínica a primeira intervenção é
pedir ajuda. De seguida avaliar a resposta abanando-o
suavemente e inquirindo em voz alta “está bem, sente-
se bem?” Figura 2.2.

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Figura 2.4 Pesquisar sinais de vida

9 Mesmo o pessoal treinado pode ter dificuldade em


avaliar se há ou não pulso. Se a vítima não evidencia
sinais de vida (não tem movimentos, não respira,
nem tosse) inicia-se a reanimação até chegar gente
mais diferenciada ou até o doente expressar sinais
de vida.
9 Os profissionais treinados na avaliação de doentes
graves ao mesmo tempo que pesquisam sinais de
Figura 2.3 Extensão da cabeça e elevação do queixo vida palpam o pulso carotídeo (Figure 2.5), até 10
segundos.
9 Explorar a boca. Se houver corpos estranhos ou
fluidos remover com pinça ou aspiração.
9 Em caso de risco de lesão da coluna cervical,
permeabilizar a via aérea com protusão da
mandíbula, ou elevação do queixo com alinhamento,
com ajuda manual, da cabeça e pescoço.
9 Em situação de risco de vida, a permeabilização da
via aérea tem prioridade sobre a protecção da coluna
cervical. Se as manobras anteriores não permitem
permeabilizar a via aérea deve ser feita a extensão
do pescoço necessária para permeabilizar a via
aérea durante o tempo necessária para a tornar
segura.
9 Depois de permeabilizar a via aérea ver, ouvir e
sentir (VOS) até 10 segundos (Figura 2.4) e avaliar
se a respiração é normal. Uma inspiração ocasional,
lenta, com esforço e ruidosa (gasping) não é Figura 2.5 Pesquisar em simultâneo pulso e sinais de vida
respiração normal;
V = Ver se há movimentos torácicos (ventilação 9 Se não há sinais de vida, nem pulso ou se há
ou tosse); dúvidas inicia-se a reanimação.
Verificar se a vítima tem outros 9 Todos os atrasos na intervenção, em caso de
movimentos que signifiquem sinais de vida; paragem cardíaca aumentam a probabilidade de
O = Ouvir se há sons respiratórios; morte, pelo que em caso de dúvida iniciar-se a
S = Sentir de há fluxo de ar com a respiração. reanimação. Mesmo que o doente não esteja em
PCR, mas com débito cardíaco muito baixo, o SBV
pode ajudar e é improvável o piore mais.

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9 É necessário confirmar sem demora a PCR, mesmo


no doente monitorizado;

4A Se tem pulso e sinais de vida

É necessário avaliação médica urgente (residente,


equipa de emergência, conforme a organização local).
Até o médico chegar, avaliar o doente na sequência
ABCDE, administrar oxigénio, monitorizar o doente e
colocar acesso venoso (se ainda não tem).

4B Se não tem pulso nem sinais de vida


Figura 2.8 Mãos a meio da metade inferior do esterno
9 Iniciar SBV. Pedir ajuda ou mandar pedir ajuda da
equipa de reanimação (Figure 2.6), reunir o 9 Colocar a eminência tenar e hipotenar de uma das
equipamento de reanimação e o desfibrilhador. mãos no meio do tórax, sobrepor a outra mão como
9 Se o reanimador está só, primeiro pede ajuda e vai na figura 2.7 e 2.8;
buscar o equipamento de reanimação; 9 As compressões devem deprimir o esterno 4-5 cm
9 De seguida faz de imediato 30 compressões com uma frequência de 100 compressões min-1.
torácicas seguidas de duas ventilações; Depois da compressão o tórax deve voltar à posição
9 A qualidade das compressões torácicas é essencial. inicial. O tempo de compressão e relaxamento deve
As mãos colocam-se a meio da metade inferior do ser igual.
esterno (Figure 2.7); 9 Ao iniciar ou retomar as compressões torácicas
colocar de imediato sem demora as mãos no centro
do tórax e iniciar as compressões torácicas sem
atrasos;
9 A palpação do pulso carotídeo ou femural, durante
as compressões torácicas, é insuficiente para avaliar
a eficácia do fluxo arterial;
9 Para iniciar a permeabilização da via aérea e a
ventilação, usar o equipamento que estiver
imediatamente disponível. Até pode ser uma “pocket
mask”, que deve ser associada ao enriquecimento do
ar inspirado com O2, se disponível (Figure 2.9). Na
maioria dos hospitais haverá insufladores manuais
com máscara facial e nalgumas situações máscara
laríngea
9 A entubação traqueal só deve ser tentada por peritos
treinados.
Figura 2.6 Chamar a equipa de reanimação

Figura 2.7 Posição das mãos para as compressões torácicas

Figura 2.9 Uso da “pocket mask”

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9 A insuflação deve demorar 1 segundo e o volume


deve ser o suficiente para provocar expansão visível
do tórax. Logo que possível adicionar ao ar inspirado
O2 suplementar;
9 Evitar insuflações rápidas e forçadas;
9 Se o doente já tem entubação traqueal as
compressões torácicas devem ser contínuas, não
parando nem para ventilar (interrompidas apenas
para desfibrilhar e avaliar sinais de circulação) com
uma frequência de 100 min-1, associadas a
ventilações com uma frequência de 10 min-1. Evitar
hiperventilar.
9 Na ausência de equipamento apropriado a Figura 2.11 Pás de desfibrilhação para diagnóstico rápido
alternativa é a ventilação boca a boca. Todas as
áreas clínicas devem estar equipadas com máscaras 9 Se há pás auto-adesivas e estão presentes mais do
faciais e insufladores manuais, ou pelo menos que um reanimador, mantêm-se as compressões
“pocket masks”. Se há razões para não fazer torácicas enquanto se colocam as pás (Figure 2.10).
ventilação boca a boca, devem-se iniciar de imediato 9 Se o desfibrilhador disponível é manual, os
compressões torácicas até chegar equipamento operadores treinados na identificação de ritmos
apropriado. desfibrilháveis devem avaliar o ritmo e se indicado
9 Logo que o desfibrilhador esteja disponível, adaptar desfibrilhar de imediato..
os eléctrodos e analisar o ritmo. Em alternativa 9 Se têm um DAE (Desfibrilhador automático externo)
colocar pás auto-adesivas (Figure 2.10) ou avaliar o devem ligá-lo e seguir as instruções visuais e
ritmo com as pás do desfibrilhador (Figure 2.11), que sonoras (capítulo 6).
permite a identificação mais rápida do ritmo, do que 9 As compressões devem-se iniciar imediatamente a
a colocação dos eléctrodos. seguir à desfibrilhação, sem qualquer pausa para
avaliar o ritmo nem o pulso. As interrupções das
compressões torácicas devem ser reduzidas ao
mínimo possível.
9 Manter SBV até chegar a equipa de reanimação ou
surgirem sinais de vida. Quando se usam DAE
seguem-se as instruções do DAE.
9 Se o desfibrilhador é manual seguir o algoritmo de
SAV (suporte avançado de vida) (capítulo 3);
9 Se os membros da equipa forem suficientes, logo
que a reanimação se inicia, colocar acesso venoso,
se ainda não tiver e preparar os fármacos da
reanimação (adrenalina, …);
9 Designar o coordenador da equipa. Localizar o
processo clínico do doente.
9 As compressões torácicas eficazes são cansativas,
pelo que a equipa se deve preparar para rodar de
operador cada 2min;
9 Muitas vezes a qualidade das compressões torácicas
Figura 2.10 Aplicar as “pás auto-adesivas” sem interromper as
compressões torácicas durante a reanimação é má. Se houver necessidade
e disponibilidade o coordenador da equipa deve
corrigir a técnica ou até rodar os operadores.
9 Utilizar um relógio para marcar os tempos da
reanimação e manter a contagem dos ciclos de 30:2.

4C Se há pulso mas não respira (paragem


respiratória)

9 Iniciar a ventilação (como foi descrito) e avaliar a


circulação após cada 10 insuflações (cerca de 1min);

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9 O diagnóstico só tem consistência se se estiver abordagem, do número de operadores


seguro da avaliação da respiração e do pulso ou se o disponíveis, do equipamento existente e do tipo
doente exibir outros sinais de vida (extremidades de organização da resposta à emergência /
quentes e bem perfundidas, com bom preenchimento paragens cardíacas, nesse hospital.
capilar);
9 Em caso de dúvida sobre a existência de pulso, pedir 2. A segurança dos reanimadores é sempre
ajuda e iniciar as compressões torácicas enquanto a prioritária, em todas as situações;
ajuda não chega;
9 Todos os doentes em paragem respiratória evoluem 3. As compressões torácicas devem ter o mínimo
para paragem cardíaca se a situação não for de interrupções possível.
corrigida de imediato.
Bibliografia adicional
5 Se o doente está monitorizado e a paragem
cardíaca é monitorizada ¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4.
Advanced Life Support. 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
9 Confirmar a paragem cardíaca e pedir ajuda; Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
9 Considerar indicação para aplicar um murro pré- 2005; 67: 213-247.
cordial (capítulo 3) caso o ritmo da paragem seja ¾ Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
uma FV (fibrilhação ventricular) ou uma TVsp 4: Adult advanced life
(Taquicardia Ventricular sem pulso) e não houver ¾ support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S39- S86.
desfibrilhador imediatamente disponível; ¾ Abella BS, Alvarado JP, Myklebust H, et al. Quality of
9 Se o ritmo inicial é FV / TVsp e há desfibrilhador cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest.
JAMA 2005; 293: 305-310.
disponível, aplicar o primeiro choque; ¾ Gabbott D, Smith G, Mitchell S, et al. Cardiopulmonary
9 Iniciar SBV imediatamente a seguir à desfibrilhação. resuscitation standards for clinical practice and training in the UK.
Resuscitation 2005; 64: 13-19.
Pontos-chave a reter: ¾ Guidance for safer handling during resuscitation in hospitals. July
2001. Resuscitation Council UK.
¾ Handley AJ. Teaching hand placement for chest compression – a
1. A sequência de acções na reanimação, em simpler technique. Resuscitation 2002;53:29-36.
ambiente intra-hospitalar, depende do local onde
esta ocorre e do treino de quem faz a primeira

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Capítulo 3. Algoritmo de SAV (Suporte Avançado de Vida)

Objectivos Nos módulos DAE, o aparelho emite comandos


Saber sonoros e visuais que o reanimador deve seguir.

¾ A função do algoritmo de SAV Ritmos desfibrilháveis que são a fibrilhação


¾ O tratamento dos ritmos desfibrilháveis ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem
¾ O tratamento dos ritmos não-desfibrilháveis pulso (TVsp) ´
¾ As indicações e técnica de aplicação do murro pré-
cordial No adulto o ritmo de paragem cardíaca (PC) mais
¾ As causas de PCR potencialmente reversíveis frequente é a FV.

Introdução Confirmada a PC, pedir ajuda incluindo o desfibrilhador


e iniciar SBV, iniciando pelas compressões torácicas
Os ritmos cardíacos associados a paragem cardíaca numa relação de 30:2 com as ventilações, como se
dividem-se em dois grupos: descreve no capítulo anterior.

¾ Ritmos desfibrilháveis que são a fibrilhação Logo que chega o desfibrilhador aplicar as pás
ventricular (FV) e a Taquicardia Ventricular sem manuais ou auto-adesivas e identificar o ritmo
pulso (TVsp) e cardíaco. Se é uma FV/TVsp, seguir os passos
¾ Ritmos NÃO-desfibrilháveis que são a assistolia e a seguintes:
Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp) e
Tratamento dos ritmos desfibrilháveis (VF/TVsp)
A diferença fundamental no tratamento destes dois
grupos é a indicação ou não para desfibrilhar. As 9 Administrar o primeiro choque (150-200J se bifásico
intervenções seguintes são comuns aos dois grupos, e e 360J monofásico).
incluem: 9 Iniciar de imediato, sem avaliação do ritmo nem do
9 As compressões torácicas, pulso, compressões torácicas seguidas de
9 Permeabilização da via aérea e ventilação ventilações numa relação de 30:2;
9 Colocação de acesso venosos 9 Manter SBV durante 2 min e então parar o tempo
9 Administração de adrenalina suficiente para avaliar o ritmo;
9 Pesquisar e corrigir factores potencialmente
reversíveis Se a VF/TVsp persiste:
9 Administrar o segundo choque (150-360J se bifásico
O algoritmo de SAV (Figura 3.1) é um modelo de e 360J monofásico);
sistematizado de abordagem de doentes em paragem 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
cardio-respiratória (PCR). Tem a grande vantagem de 9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;
permitir que o tratamento se inicie de imediato, sem
que diferentes protagonistas proponham diferentes Se a VF/TVsp persiste:
intervenções. Os membros das equipas treinadas 9 Administrar 1mg de adrenalina iv, seguida de
sabem qual é a sequência de passos, pelo que se pode imediato do terceiro choque (150-360J se bifásico e
antecipar a sequência de intervenções, aumentando a 360J monofásico);
eficiência da equipa. 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;
Quer a desfibrilhação precoce quer o SBV
(compressões torácicas e ventilação) iniciado de Se a VF/TVsp persiste:
imediato, contribuem para salvar vidas. Durante o SAV 9 Administrar 300mg de amiodarona iv, seguida de
as atenções devem-se centrar na desfibrilhação imediato do quarto choque (150-360J se bifásico e
precoce e nas compressões torácicas de grande 360J monofásico);
qualidade e sem interrupções. 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;
Para os operadores sem treino no reconhecimento de
ritmos cardíacos há a possibilidade de usar DAE Se a VF/TVsp persiste:
(desfibrilhadores automáticos externos). Há 9 Administrar 1mg de adrenalina iv, com intervalos
desfibrilhadores com módulos automáticos e manuais. aproximados de 3-5min (ciclos alternados)

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 21
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

9 Administrar mais choques (150-360J se bifásico e 9 Retomar de imediato SBV durante 2 min;
360J monofásico) cada 2 min se a FV/TVsp persistir; 9 Interromper o tempo suficiente para avaliar o ritmo;

Figure 3.1 The ALS algorithm

Algoritmo de Suporte Avançado de Vida


ERC - SAV 2005

Não responde?

Permeabilizar a via aérea e


pesquisar sinais de vida Pedir ajuda - chamar a
equipa de reanimação
Iniciar compressões torácicas e ventilações 30:2
até conectar ao monitor/desfibrilhador

Identificar do ritmo
Ritmo desfibrilhável Ritmo Não desfibrilhável
FV / Tv sem pulso AEsP / Assistolia
Durante a reanimação
Corrigir causas de PCR
Um choque a reversíveis;
150-360J bifásico
ou Se não estiver feito:
Verificar eléctrodos
360J monofásico Posição e contactos
Retomar SBV 30:2
Proceder ou confirmar: de imediato
Entubação traqueal durante 2min
Administrar O2
Retomar SBV 30:2 Acesso vascular;
de imediato
durante 2min Administrar
Adrenalina: 1mg cada 3-5min;
Considerar indicações para:
Amiodarona,
Sulfato de Mg,
Atropina / “pacing”,
Corrigir desequilíbrios ácido base

Causas de PCR potencialmente reversíveis


¾ Hipóxia ¾ pneumoTórax hiperTensivo
¾ Hipovolemia ¾ Tamponamento
¾ Hiper / Hipocaliemia /alterações metabólicas ¾ Tóxicos / iaTrogenia medicamentos
¾ Hipotermia ¾ Tromboembolismo / obstrução mecânica
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Se surgir ritmo eléctrico compatível com débito e pesquisar sinais de vida. A manobra deve ser rápida
cardíaco, pesquisar pulso e sinais de vida: e só se faz se o ritmo for organizado e potencialmente
eficaz.
9 Se houver sinais de vida ou pulso iniciar cuidados
pós-reanimação; Durante os 2min de SBV a seguir ao choque NÃO se
9 Se não houver sinais de vida, nem pulso (AEsp) interrompem as compressões torácicas mesmo que se
manter o SBV e passar para o algoritmo dos ritmos tenha identificado um ritmo potencialmente eficaz, a
NÃO desfibrilháveis; menos que o doente expresse sinais de vida, que
sugerem o retorno da circulação espontânea (RDCE).
Se surgir assistolia manter SBV e entrar no
algoritmo dos ritmos NÃO desfibrilháveis: Sempre que houver dúvidas sobre a existência de
sinais de vida ou pulso retomar as compressões
O intervalo entre a interrupção das compressões torácicas, mesmo que haja ritmo organizado. Em caso
torácicas deve ser minimizado e não ultrapassar os 10 de RDCE iniciar os procedimentos pós-reanimação. Se
segundos. Pausas mais prolongadas reduzem a o ritmo cardíaco passou a assistolia ou AEsp passar à
probabilidade de recuperação da circulação sequência dos ritmos NÃO desfibrilháveis.
espontânea.
A lidocaína (100mg iv) é uma alternativa se não existir
As compressões torácicas devem ser retomadas Amiodarona, mas NÃO pode ser administrada se o
imediatamente a seguir ao choque sem avaliar o pulso doente já recebeu Amiodarona.
nem o ritmo, mesmo que a desfibrilhação tenha sido
eficaz. Habitualmente o pulso não é palpável no Quando a FV/TVsp resiste aos choques devem-se
imediato a seguir à retoma de ritmo cardíaco eficaz. O confirmar as posições e contactos dos eléctrodos/pás
tempo perdido à procura do pulso pode comprometer a de desfibrilhação. A duração da tentativa de
perfusão do miocárdio se o débito cardíaco não for reanimação depende da probabilidade de êxito e deve
eficaz. Mas se o débito cardíaco for eficaz as ser decidida com apoio de Médico Sénior.
compressões torácicas não aumentam a probabilidade
de recidiva da fibrilhação ventricular. Por outro lado nos Em caso de dúvida se o ritmo é fibrilhação fina ou
casos de assistolia pós-choque as compressões assistolia NÃO tentar desfibrilhar, mas manter SBV. As
torácicas facilitam a probabilidade de reentrar em fibrilhações finas que se confundem com assistolia
fibrilhação ventricular. dificilmente revertem com choque, mas se mantiver
SBV eficaz a perfusão coronária pode fazer aumentar a
A primeira dose de adrenalina administra-se amplitude e frequência da fibrilhação o que aumenta a
imediatamente antes do 3º choque e depois de probabilidade de desfibrilhar com choque. Se o ritmo é
confirmar que o ritmo é FV. claramente uma desfibrilhação deve-se administrar um
choque de imediato.
Sequência:
fármaco-choque-SBV-avaliação do ritmo. Murro précordial

As doses seguintes de adrenalina administram-se Em caso de colapso por FV/TVsp testemunhada e


imediatamente antes do choque, depois de confirmar monitorizada sem desfibrilhador imediatamente
que a FV, em ciclos alternados (3º, 5º, 7º, …) enquanto disponível, considerar a possibilidade de aplicar um só
persistir a FV/TVsp. murro précordial. O murro précordial só deve ser
aplicado por profissionais de saúde treinados nessa
A adrenalina deve estar pré-preparada para que o técnica. Usa-se a face cubital do punho fechado e
atraso da administração seja mínimo. Sendo administra-se um murro seco trazendo a mão de uma
administrada imediatamente antes do choque, a altura de 20cm acima do tórax, a cair sobre a metade
adrenalina é impulsionada para a circulação pelas inferior do esterno, retirando-a de imediato para criar
compressões torácicas que se seguem ao choque. um efeito de impulso. (Figure 3.2). A maior
probabilidade do murro précordial ser eficaz é na TVsp,
Nunca atrasar o choque por causa da adrenalina. Se que pode passar a ritmo sinusal. A FV tem menor
não estiver pronta administra-se depois do choque. probabilidade de reversão para ritmo eficaz. Em todos
os relatados de eficácia do murro précordial este foi
Quando se avalia o ritmo, depois de 2 min de SBV, se aplicado nos 10 segundos que se seguiram à
o ritmo for potencialmente eficaz, tenta-se palpar pulso instalação da FV. Há alguns relatos de ritmos com

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débito convertidos em ritmos sem débito na sequência 9 Reavaliar o ritmo cada 2 min e procede em
de murros pré cordiais. conformidade;
9 Administrar 1mg de adrenalina iv cada 3-5min
(ciclos alternados).

Tratamento da assistolia e da AEsp com frequência


< 60 min-1

¾ Iniciar SBV a 30:2.


¾ Confirmar se os eléctrodos estão bem conectados,
sem parar o SBV;
¾ Administrar 1mg de adrenalina iv logo que possível
¾ Administrar 3mg de atropina uma única vez, porque
esta dose provoca bloqueio vagal completo;
¾ Manter SBV a 30:2 até que a via aérea esteja segura
(entubação traqueal) e nessa altura manter
compressões torácicas contínuas sem interrupções;
¾ Reavaliar o ritmo cada 2 min e procede em
Figura 3.2 Murro précordial conformidade;
¾ Administrar 1mg de adrenalina iv cada 3-5min (ciclos
Ritmos NÃO desfibrilháveis: assistolia e Actividade alternados).
Eléctrica sem pulso – AEsp ¾ No caso de se tratar de assistolia analisar
cuidadosamente o ECG pela possibilidade de
Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp) define-se como existirem ondas P. Neste caso é possível obter
actividade eléctrica cardíaca organizada na ausência resposta com pacemaker, o que não tem qualquer
de pulso palpável. A maioria destes doentes tem sentido se for uma assistolia verdadeira;
contracções do miocárdio que são demasiado fracas ¾ Se surge uma FV / TVsp, mudar de lado do
para pulso e pressão arterial detectáveis. A AEsp tem algoritmo;
muitas vezes causa reversível e a sobrevida dos
doentes com AEsp ou assistolia é improvável quando Durante o SBV
se não identifica e trata eficazmente uma causa
reversível Durante o tratamento da FV/TVsp ou AEsp / assistolia,
a atenção deve concentrar-se nas compressões
Tratamento da AEsp torácicas com boa técnica, entre desfibrilhações,
pesquisa e tratamento de causas reversíveis, obter
¾ Iniciar SBV a 30:2; acesso venoso e assegurar via aérea segura
¾ Administrar 1mg de adrenalina iv logo que possível;
¾ Manter SBV a 30:2 até que a via aérea esteja segura Durante a reanimação a 30:2 a avaliação do ritmo faz-
(entubação traqueal) e nessa altura manter se durante a pausa para ventilar. Se nesta pausa
compressões torácicas contínuas sem interrupções; detectar FV/TVsp, NÃO interromper as compressões
¾ Reavaliar o ritmo cada 2 min; antes dos 2 minutos, qualquer que seja o braço do
¾ Quando a actividade eléctrica é organizada algoritmo em que se encontre. No final dos 2min de
pesquisam-se pulso e sinais de vida compressões a equipa deve estar preparada para
• Se houver pulso ou sinais de vida iniciar cuidados desfibrilhar de imediato.
pós-reanimação;
• Se não há pulso nem sinais de vida = AEsp; O prognóstico depende da eficácia das compressões
9 Manter SBV. torácicas e da ventilação, que nem sempre são
9 Reavaliar o ritmo cada 2 min e procede em correctamente feitas pelos profissionais de saúde.
conformidade; Fazer SBV a 30:2 é fatigante e se a via aérea estiver
9 Administrar 1mg de adrenalina iv cada 3-5min segura as compressões são contínuas sem pausa.
(ciclos alternados). Para preservar a eficácia das compressões o
¾ Se na avaliação do ritmo, surge uma FV / TVsp, operacional nestas funções deve ser substituído cada
mudar de lado do algoritmo; 2min
¾ Se na avaliação do ritmo, surge uma assistolia ou
um ritmo agónico: Via aérea e ventilação
9 Manter SBV.

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A entubação traqueal proporciona a via aérea mais são habitualmente divididos em dois grupos de quatro:
segura mas só deve ser tentada por profissionais os 4Hs e os 4Ts
treinados. A laringoscopia deve ser tentada sem 4Hs
interromper as compressões torácicas, apesar de ser ¾ Hipóxia;
necessária uma pequena pausa para passar pelas ¾ Hipovolemia;
cordas vocais. Pode ser melhor entubar só depois de ¾ Hiperkalémia, hipokalémia, hipoglicemia,
RDCE. A tentativa de entubação não deve demorar hipocalcemia, acidose e outras alterações
mais de 30 segundos. Se não for conseguida neste metabólicas;
período, retomar a ventilação com máscara e ¾ Hipotermia;
insuflador. Depois da entubação traqueal é necessário 4Ts
confirmar se a posição do tubo é correcta e então ¾ Pneumotórax hipertensivo;
manter compressões torácicas sem interrupção com a ¾ Tamponamento cardíaco;
frequência de 100min-1. Sempre que as compressões ¾ Tóxicos
são interrompidas o débito coronário cai e depois leva ¾ Trombose (embolia pulmonar ou coronária)
algum tempo a voltar aos valores pré interrupção. Por
isso as compressões devem ser contínuas para que a Os 4 Hs
perfusão coronária seja a melhor possível porque que
as perfusões coronárias mais altas estão associadas a O risco de hipóxia reduz-se nos doentes ventilados se
melhor sobrevida. administrar O2 a 100%. Verificar se há expansão
torácica e ventilação bilateral a cada insuflação.
As ventilações devem prosseguir à razão de 10min-1. Confirmar que o tubo traqueal não está num brônquio
Não se deve hiperventilar porque este é outro dos ou no esófago (capítulo 4).
factores de redução da perfusão coronária. As
alternativas à entubação traqueal são a máscara A AEsp pode ser provocada por hipovolemia e é
laríngea, ProSeal LMA, ou outro dos utensílios supra- geralmente provocada por hemorragia, com causas
glóticos (capítulo 4). Depois de colocada, tentar manter como o trauma, hemorragia digestiva, rotura de
as compressões contínuas sem interrupção para gravidez ectópica, rotura de aneurisma da Aorta. A
ventilar. Se a fuga de ar for grande e a ventilação reposição de volume intravascular pode ser feita com
pouco eficaz ter-se-ão de interromper as compressões cristalóides ou colóides. É óbvio que estes doentes
para ventilar. precisam de controlo urgente da hemorragia por via
cirúrgica ou outra.
Acesso intra-venosos
Hiperkalémia, hipokalémia, hipocalcemia, acidose ou
Se ainda não estiver feito colocar acesso iv. Se bem outras alterações metabólicas são sugeridas pela
que o nível sérico de medicamentos é maior se estes história clínica do doente (como a insuficiência renal) e
forem administrados por um acesso central, a sua confirmadas pelos exames bioquímicos. As alterações
colocação obriga a interromper as compressões no ECG de 12 derivações podem contribuir para o
torácicas além do risco de ter complicações. A diagnóstico.
cateterização venosa periférica é mais rápida, fácil e
com menos riscos. Os medicamentos administrados Se há hiperkalémia, hipocalcemia ou intoxicação por
por via periférica devem ser empurrados para a bloqueadores dos canais de cálcio, há indicação para
circulação central com um bolus de 20mL de soro tratamento com cloreto de cálcio.
fisiológico. Com a mesma intenção a elevação, 10-20
segundos, do membro onde se administrou o fármaco A glicemia deve ser sempre avaliada e em caso de
e a sua aspersão no sentido proximal acelera a hipoglicemia <3mmol/L-1, administrar 50mL de glicose a
chegada à circulação central. 10%.
No capítulo 7 discutem-se as vias alternativas para
administrar fármacos da reanimação; intra-ósseas, Em caso de hipotermia controlar com termómetro para
endo-traqueais. baixas temperaturas

Causas reversíveis Os 4Ts

Em qualquer situação de paragem cardíaca devem-se O Pneumotórax hipertensivo é uma das causas de
pesquisar causas / situações potencialmente AEsp e é uma das complicações possíveis da
reversíveis e tratáveis. Para facilitar a memorização cateterização venosa central, em particular se foi
colocado depois de tentativas múltiplas. As

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

manifestações incluem aumento da dificuldade de


insuflação do ar / aumento das pressões inspiratórias, 1. O algoritmo de SAV proporciona uma
redução do volume corrente, hiper ressonância à metodologia de reanimação aplicável a todos
percussão do tórax do lado do pneumotórax os adultos em PC;
hipertensivo e nos casos mais graves, até pode haver
empurramento da traqueia para o lado oposto. O 2. O tratamento depende do ritmo de paragem;
tratamento exige descompressão imediata com agulha,
seguida de colocação de dreno pleural. 3. A Fibrilhação ventricular e a TVsp são os
ritmos desfibrilháveis;
O tamponamento cardíaco é outras das causas, difícil
de diagnosticar, porque as suas manifestações mais 4. A AEsp e a assistolia são ritmos NÃO
características (turgescência das jugulares, hipotensão) desfibrilháveis;
estão camufladas pela própria paragem. Em caso de
trauma torácico penetrante se a causa não é 5. Sempre que possível deve – se tentar obter
hipovolémica considerar a possibilidade de uma via aérea segura para que as
tamponamento, que a existir impõe drenagem por compressões torácicas sejam contínuas e sem
pericardiocentese/toracotomia. interrupções;

As intoxicações (medicamentosas ou tóxicas) 6. A qualidade das compressões torácicas e da


diagnosticam-se pela história intoxicação acidental ou ventilação influenciam o prognóstico;
voluntária ou pelos exames analíticos. Nos casos em
que tal é possível o diagnóstico exacto é importante 7. As interrupções nas compressões torácicas
para permitir a administração de antídotos específicos, devem ser sempre minimizadas;
mas na maioria das situações o tratamento é de
suporte dos órgãos vitais. 8. Devem-se pesquisar as causas de PCR
reversíveis e se presentes tratá-las.
A principal causa de choque obstrutivo é a embolia
pulmonar maciça. A ocorrência de PC nestas Bibliografia adicional
circunstâncias justifica considerar a possibilidade de
trombólise imediata. ¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3.
Defibrillation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
Sinais de vida Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 203-211.
¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4.
A presença de sinais de vida (respiração espontânea Advanced Life Support. 2005 International Consensus on
normal, aumento do CO2 expirado, pressão arterial Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
satisfatória) durante a reanimação assinala a RDCE e Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
2005; 67: 213-247.
nessas circunstâncias suspender as manobras de ¾ Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
reanimação e confirmar os dados da monitorização. Se Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
o ritmo cardíaco é organizado, palpar pulso. Se o pulso 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:
for palpável iniciar cuidados pós-reanimação, incluindo S39-S86.
a correcção de disritmias péri-paragem se necessário. ¾ Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical
Se não há sinais de circulação ou estes são dúbios therapies: automated external defibrillators, defibrillation,
manter a reanimação segundo o algoritmo. cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S25-
S37.

Pontos-chave a reter:

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Capítulo 4. Via aérea e ventilação

Objectivos
Saber Nos doentes com obstrução da via aérea a entrada do
ar está diminuída e é ruidosa;
¾ Causas de obstrução da via aérea; 9 A presença de estridor inspiratório denuncia
¾ Como reconhecer a obstrução da via aérea; obstrução alta da via aérea, ao nível da laringe ou
¾ Técnicas básicas para permeabilizar a via aérea no acima;
início da reanimação; 9 Os sibilos expiratórios sugerem obstrução das
¾ Utilizar adjuvantes simples para permeabilizar a via pequenas vias aéreas distais que tendem a colapsar
aérea; durante a expiração;
¾ Usar utensílios simples para ventilar 9 Gorgolejo sugere a existência de líquidos ou fluidos
ao nível da via aérea alta;
Introdução 9 Ressonar é o ruído de timbre grave originado na
faringe parcialmente ocluído pela língua ou palato
Os doentes que necessitam de ser reanimados têm mole
muitas vezes obstrução da via aérea. Na maioria das 9 O estridor é provocado ao nível da laringe por
vezes a causa é a perda de consciência, mas há espasmo ou obstrução.
situações em que é a causa primária da PCR. A
permeabilização imediata da via aérea é essencial para Durante a respiração normal o abdómen faz protusão à
prevenir a possibilidade de lesões cerebrais ou de medida que o tórax se expande. No caso de haver
outros órgãos vitais secundárias à hipóxia. Sem obstrução da via aérea o abdómen retrai quando a
oxigenação adequada o coração pode ser incapaz de vítima faz esforço para tentar inspirar – respiração
RDCE. paradoxal.

Causas de obstrução da via aérea Em caso de obstrução da via aérea há recurso aos
músculos acessórios da respiração, com contracção
A obstrução pode ser parcial ou total. Pode ocorrer em dos músculos do pescoço e intercostais que tentam
qualquer nível da via aérea do nariz e boca até à contribuir para a expansão do tórax.
traqueia. No doente inconsciente o local de obstrução
mais frequente é ao nível da faringe. À medida que o Com este esforço vê-se a retracção dos espaços
nível da consciência deprime o tonus muscular diminui intercostais e subcostais. A avaliação adequada destas
permitindo a queda da língua e tecidos moles manifestações exige observação e avaliação
adjacentes de forma a ocluir a via aérea. cuidadosas e por vezes é difícil distinguir movimentos
paradoxais da respiração normal, sendo necessário
Outras causas de obstrução incluem o vómito, sangue, auscultar para verificar se há ou não murmúrio
regurgitação do conteúdo gástrico, trauma da via aérea vesicular presente. Se a obstrução da via aérea for
ou corpos estranhos. A obstrução laríngea pode total não há sons respiratórios à auscultação.
resultar do edema secundária a queimaduras, À auscultação a respiração normal tem murmúrio
inflamação ou anafilaxia. suave, a obstrução provoca silêncio auscultatório e o
aumento de intensidade e alteração de frequência dos
A estimulação da via aérea superior pode provocar sons traqueo-brônquicos diagnosticam obstrução do
espasmo laríngeo reflexo (laringospasmo). A obstrução calibre da via aérea.
infra-laríngea é menos frequente, mas pode ocorrer se
as secreções brônquicas estiverem aumentadas e/ou Se a ventilação é ineficaz e compromete as trocas
não forem adequadamente eliminadas, na sequência alvéolo-capilares provocando hipóxia os órgãos nobres
de episódios de broncoconstrição, edema pulmonar ou vão entrar em sofrimento a menos que a situação seja
até aspiração do conteúdo gástrico. revertida em minutos. A hipóxia sustentada provoca
lesão neurológica, de outros órgãos nobres e pode
Diagnóstico de obstrução da via aérea culminar em paragem cardio-respiratória. Sempre que
possível administrar O2 em altas concentrações
Faz-se com a abordagem VOS (Ver, Ouvir e Sentir) durante as tentativas de tratamento da obstrução da via
9 Ver se há movimentos torácicos ou abdominais; aérea. Quando a obstrução se resolve a saturação da
9 Ouvir e Sentir se há fluxo de ar saindo da via hemoglobina corrige tanto mais depressa quanto maior
aérea; for a percentagem de O2 no ar inspirado.

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Técnicas básicas para permeabilizar a via aérea Técnica para fazer a protusão da mandíbula

Logo que a obstrução é identificada é necessário 9 Identificar o ângulo da mandíbula;


actuar de imediato de forma a desobstruir a via aérea. 9 Exercer pressão continua, com o indicador e os
Há três manobras básicas: dedos colocados por trás da mandíbula, para cima e
¾ Extensão do pescoço para a frente;
¾ Elevação do queixo 9 Ao mesmo tempo, com o polegar, pressionar a
¾ Protusão da mandíbula mandíbula para baixo abrir a boca.

Extensão do pescoço e elevação do queixo

Colocar uma mão na testa do doente rodando


suavemente a cabeça para trás. Com os dedos da
outra mão elevar a ponta do queixo de forma a estirar
para a frente as estruturas anteriores do pescoço
(Figura 4.1).

Figura 4.2 Protusão da mandíbula

A associação destas três manobras é em geral


suficiente para abrir a via aérea quando a causa da
obstrução é a hipotonia dos tecidos moles peri-glóticos.
Para verificar se a intervenção foi adequada repetir a
operação VOS.

Se persistirem os sinais de obstrução considerar a


Figura 4.1 Extensão do pescoço e elevação do queixo observação da boca à procura de potencias corpos
estranhos que devem ser retirados. Considerar
Protusão da mandíbula igualmente a remoção das placas / prótese que
possam estar soltas/partidas, mas não retirar as
A protusão da mandíbula é outra das técnicas para dentaduras bem fixas porque ajudam a manter a
trazer a mandíbula para a frente, repuxando a língua e morfologia normal da boca e facilitam as manobras de
dessa forma desobstruir a faringe. (Figura 4.2). É mais ventilação boca a boca e a adaptação das máscaras
eficaz quando se associa à extensão do pescoço faciais.

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Permeabilizar a via aérea no doente com suspeita A via aérea orofaríngea só se deve utilizar em doentes
de lesão da coluna cervical inconscientes porque se o doente tem reflexos
faríngeos de defesa pode despertar reflexamente o
No doente com suspeita de lesão da coluna cervical vómito ou laringospasmo. Se o doente reage à
(vítima de queda, com trauma do pescoço ou cabeça, colocação do tubo de Guedel é porque não precisa
pós-afogamento em águas pouco profundas), a dele.
mobilização do pescoço pode provocar ou agravar a
lesão da medula cervical. Nestes casos deve-se preferi Técnica de inserção da via aérea orofaríngea
a protusão da mandíbula associada à elevação do
queixo ou fazer a estabilização manual com ¾ Abrir a via aérea do doente e verificar se não há lá
alinhamento do tronco, coluna e cabeça, com a dentro nenhum corpo estranho que possa ser
colaboração de um ajudante. Caso persista risco de deslocado para a faringe. Aspirar a orofaringe se
vida por obstrução da via aérea depois de feita a necessário;
protusão da mandíbula e elevação do queixo, fazer ¾ Introduz-se o tubo, na vertical e em posição inversa
discreta e cuidadosa extensão do pescoço por rotação daquela em que vai ficar, através dos dentes em
da cabeça até conseguir permeabilizar a via aérea. A direcção ao palato duro e nesse ponto faz-se a
permeabilização da via aérea tem prioridade sobre a rotação de 180º à medida que progride em direcção
possibilidade de lesão da espinal-medula cervical à orofaringe (Figura 4.5). Esta manobra diminui a
probabilidade de empurramento da língua para
Adjuvantes básicos da via aérea baixo. Deve ser tido cuidado para não lesar os
incisivos. O doente deve ter um nível de
Os adjuvantes básicos da via aérea são muitas vezes consciência suficientemente deprimido para não
úteis e às vezes essenciais para permeabilizar a via despertar resposta reflexa nem resistência à
aérea, em particular quando as reanimações são progressão. Caso haja resposta reflexa a via aérea
prolongadas. Quer a via orofaríngea quer a deve ser retirada. Quando a colocação é correcta a
nasofaríngea, ultrapassam a obstrução provocada pela obstrução é aliviada e a forma achatada e
queda da língua, se bem que possa ser necessário reforçada do tubo adapta-o de forma estável à
fazer igualmente a extensão do pescoço e elevação do fenda dentária entre os incisivos ou gengivas,
queixo

Via aérea orofaríngea (Guedel)


É um tubo de plástico de secção achatada, modelado
de forma a adaptar-se à morfologia entre a língua e o
palato duro (Figura 4.3)

Figura 4.3 Via aérea orofaríngea e nasofaríngea

Há tamanhos apropriados para recém-nascidos e para


adultos. Para escolher o tamanho mais adequado
escolhe-se o tubo que na vertical tem tamanho igual à
distância que vai da linha dos incisivos até ao ângulo
da mandíbula (Figura 4.4). Os tamanhos mais usados
para adultos são 2 para pequenos, 3 para os médios e Figura 4.4 Escolha do tamanho do tubo orofaríngeo
4 para os grandes

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Figura 4.5 Inserção da via aérea orofaríngea

¾ Depois da inserção confirmar a permeabilidade


pela técnica VOS, enquanto se mantém o
Figura 4.6 Inserção do tubo nasofaríngeo
alinhamento do pescoço e a cabeça com extensão
do pescoço, com elevação do queixo e protusão da
Oxigénio
mandíbula.
Administrar oxigénio sempre que disponível em
Via aérea nasofaríngea
concentrações superiores a 50% se disponível.
Quando se usa máscara de Venturi administram-se
São feitas de material plástico flexível, com um
concentrações de O2 de 24-60%. Deve-se começar por
desenho em bisel na ponta de inserção e um batente
administrar a maior concentração possível – o que se
na extremidade oposta para apoio na narina (Figura
pode conseguir com a associação a um reservatório o
4.3). Os doentes semi-comatosos toleram-nos melhor
que pode aumentar a concentração de O2 até aos 85%,
do que as vias aéreas orofaríngea. Podem salvar a
com fluxos que cheguem aos 10-15L min-1. Monitorizar
vida de doentes com maxilares bloqueados, trismo ou
a oxigenação com saturímetro de pulso (Sat O2).
lesões maxilo-faciais. Têm de ser utilizados com
grande precaução em doentes com fractura da base do
Aspiração
crânio e por vezes podem provocar hemorragia nasal.
Os tubos naso-faríngeos têm dimensões classificadas
Aspirar um tubo de aspiração rígido para aspirar fluidos
em milímetros que representam o calibre interno e
da via aérea superior (sangue, saliva e conteúdo
quanto maior o calibre mais longo o tubo. O tamanho
gástrico) (Figura 4.7). É necessário ser cauteloso
do adulto tem habitualmente 6-7mm. Os tubos longos
quando o reflexo de regurgitação permanece activo,
de mais podem estimular reflexos laríngeos ou vómitos.
porque a aspiração pode precipitar o vómito. Em
doentes com a boca semi cerrada pode ser necessário
Técnica de introdução do tubo nasofaríngeo
usar uma sonda fina e flexível para aspiração da boca
e orofaringe, que pode ser utilizado igualmente através
9 Alguns designs incluem alfinete de segurança para
das vias orofaríngea (Guedel) e nasofaríngea. Os
impedir que o tubo deslize e suma pelas narinas;
cateteres muito finos não são adequados para aspirar
9 A via aérea tem de ser lubrificada com gel hidro-
fluidos com partículas
solúvel;
9 Primeiro insere-se a extremidade em bisel, na
vertical seguindo a base da narina e avançando com
rotações (Figura 4.6). Tenta-se primeiro pela narina
direita. Quando há resistência retirar e tentar
introduzir pela narina esquerda.
9 Depois de colocado no sítio, confirmar a
permeabilidade utilizando o método VOS, mantendo
o alinhamento da cabeça e pescoço, com elevação
do queixo ou protusão da mandíbula.

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9 Se a via aérea estiver desalinhada, o que aumenta


a resistência à insuflação do ar
9 Os volumes correntes forem demasiado altos
¾ Nos doentes em paragem cardíaca porque têm
sempre incompetência do esfíncter esofágico

Quando se usa oxigénio suplementar basta utilizar


volumes correntes de 400-600 mL, sem grande risco
de insuflação gástrica e sendo suficiente para expandir
o tórax.

Com 1 segundo de tempo de insuflação e volume


corrente suficiente para provocar expansão torácica
visível, há um compromisso equilibrado entre volume
corrente suficiente, risco de insuflação gástrica
minimizado e tempo suficiente para as compressões
Figura 4.7 Aspiração torácicas. Se durante a reanimação, a via aérea não
está segura devem-se fazer 2 ventilações depois de
Ventilação cada série de 30 compressões torácicas.

Os doentes que não conseguem respirar ou que estão Técnica de ventilação boca a boca
em dificuldade respiratória podem ter que ser
submetidos a ventilação mecânica. A ventilação com ar 9 Colocar o doente em decúbito dorsal, com o nariz em
expirado é eficaz mas esse ar tem apenas 16-17%, “posição de cheirar”, ou seja com o pescoço em
pelo que deve ser substituído o mais depressa possível flexão ligeira e a cabeça sobre uma almofada e em
por uma alternativa com ar enriquecido com O2. A ligeira extensão em relação ao pescoço;
vantagem da ventilação boca a boca é a circunstância 9 Fixar a máscara, com os polegares de ambas as
de não necessitar qualquer equipamento. O mãos, à face do doente;
inconveniente é a indisponibilidade de algumas
pessoas para executarem essa técnica com
desconhecidos e as dificuldades que todos têm se a
vítima vomitou ou sangrou. Há adjuvantes que limitam
o contacto pessoa a pessoa.

Máscara de bolso - “Pocket mask”

É muito utilizada e parece uma máscara como as que


se usam na anestesia, mas que permite a ventilação
boca-máscara. Tem válvula unidireccional, para que o
ar expirado pela vítima não retorne para o reanimador.
São transparentes para permitir identificar vómito ou
sangue. Há máscaras com entrada suplementar para
oxigénio, que é unidireccional pelo que não há fuga de
oxigénio. Quando se utiliza uma máscara que não tem
entrada para oxigénio suplementar, este pode ser
administrado por um tubo colocado sob a máscara
assegurando que fica bem selada, mas a maior
dificuldade é a capacidade de manter o tubo de O2
selado, pelo que é preferível utilizar fazê-lo com duas
mãos (Figura 4.8). Figura 4.8 Ventilação com insuflador-máscara

O risco de distensão gástrica e subsequente 9 Com os dedos restantes, elevar a mandíbula contra
regurgitação aumenta se: a máscara, exercendo pressão por trás do ângulo da
¾ A pressão proximal da via aérea estiver elevada, mandíbula (protusão da mandíbula) ao mesmo
como acontece: tempo que se pressiona a máscara, contra a face,

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

com os polegares selando-a o melhor possível dificultando ainda mais a ventilação e aumentando o
(Figura 4.8). risco de regurgitação.
9 Insuflar pela válvula unidireccional confirmando se o
tórax se expande; A ventilação com insuflador–máscara faz-se melhor
9 Parar a insuflação e observar a deflação do tórax a com dois operadores (Figura 4.9). Um dos operadores
voltar à posição inicial; fixa a máscara à face, com as duas mãos e o outro
9 Procurar reduzir as fugas entre a máscara e a face comprime o insuflador. Desta forma a selagem é
ajustando a posição e a pressão, tentando a melhor melhor o que permite que a ventilação seja mais eficaz
posição para os dedos, polegares e melhorando a e segura.
protusão da mandíbula;
9 Se houver O2 disponível adicionar ligando-o à Máscara laríngea
entrada apropriada com um fluxo de 10 L min-1.
A máscara laríngea (ML) tal como os outros
Insuflador manual dispositivos para a via aérea que se colocam em
posição supra-glótica, permite ventilar com maior
Os insufladores manuais podem-se adaptar às eficácia do que a máscara-insuflador e reduz a
mascaras faciais, às ML (máscara laríngea) ou tubos probabilidade de insuflação gástrica.
traqueais e permitem o enriquecimento do ar inspirado
com O2. Sem suplemento de O2 o insuflador A ML é um tubo grosso com um “cuff” elíptico insuflável
proporciona ventilação com 21% de O2 no ar inspirado, na ponta, que se destina a ser colocado acima da
mas com a adição de 5-6L min-1, permitem que se fenda laríngea (Figura 4.10). Foi introduzido na prática
chegue a 45% de oxigénio no ar inspirado e quando se anestésica em meados dos anos 80, é fiável, segura,
conecta um reservatório de O2, com um débito de O2 pode ser colocada com facilidade e a sua colocação
de 10L min-1, pode-se chegar aos 85% de O2 no ar tem elevada taxa de sucesso ao fim de um período de
inspirado. treino curto. A ML não garante a protecção da via
aérea mas a aspiração é uma complicação invulgar.
Desde que o volume corrente não gere pressões de
insuflação demasiado altas (>20cm H2O) é improvável
a ocorrência de insuflação gástrica. A colocação da ML
não exige movimentos vigorosos para alinhar o
pescoço e a cabeça pelo que pode ser um auxiliar útil
em caso de suspeita de lesão da coluna cervical. É um
auxiliar que, em contexto de reanimação, pode ser
utilizado com eficácia por enfermeiros e paramédicos
treinados para esse fim. Tal como acontece com a
entubação traqueal, exige que o doente esteja
profundamente adormecido / inconsciente. É
particularmente útil quando a entubação traqueal não
foi conseguida e a ventilação com insuflador – máscara
é impossível ou ineficaz. Pode ser esterilizada cerca de
40 vezes, havendo, contudo, múltiplos de produtos
para uso único. Algumas das ML para uso único têm
Figura 4.9 Técnica de ventilação insuflador-máscara, com dois formas distintas e são feitas de materiais ligeiramente
operadores
diferentes, pelo que o seu desempenho pode não ser
igual.
A ventilação com insuflador permite obter uma boa %
de O2 no ar inspirado, mas a sua utilização eficaz exige
Técnica de inserção da ML
treino e perícia. Quando utilizado com máscara facial é
difícil conseguir uma boa selagem da máscara com a
9 Seleccionar a ML com tamanho apropriado, 4 a 5 em
face do doente enquanto com uma mão se faz
adultos pequenos. Exsuflar totalmente o “cuff”.
protusão da mandíbula e com a outra mão se
Aplicar gel lubrificante na superfície externa do “cuff”;
comprime o insuflador. Nesta técnica é fácil hipoventilar
9 Colocar o doente em decúbito dorsal, com pescoço e
por causa das fugas ou forçar e pressionar
cabeça alinhados. O ideal é que o pescoço esteja em
excessivamente e dessa forma obstruir a via aérea. Por
extensão a menos que haja suspeita de lesão da
outro lado se a pressão de compressão, durante a
coluna cervical;
ventilação com insuflador-máscara for excessiva, o
volume pode ser demasiado e insuflar o estômago

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 32
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

9 A ML pode ser introduzida pela frente nos casos em Ouvir sons de fuga significativa sugere que está mal
que o doente não é abordável por trás; posicionada. As pequenas fugas são aceitáveis
9 A ML introduz-se pela boca, segurando o tubo como desde que a expansão torácica seja adequada;
se fosse uma caneta, dirigindo a ponta para o palato 9 Fixar bem o tubo e inserir um rolo de gaze na fenda
duro e acompanhando a sua superfície, usando o dentária para impedir que o doente trinque o tubo e
indicador como guia, até chegar à parede faríngea obstrua a via aérea, ao acordar;
posterior (Figura 4.11). Mantendo o tubo na linha
média, pressiona-se a máscara para trás e para Limitações da ML
baixo contornando a curvatura faríngea até sentir a
resistência que resulta do seu posicionamento na 9 A probabilidade de fuga, com risco de hipoventilação,
faringe posterior; é tanto maior quanto maior for a resistência à
9 Insuflar o “cuff” com ar, sem fixar a ML durante a insuflação pulmonar (edema pulmonar,
insuflação, porque o tubo se deve exteriorizar broncoconstrição, DPOC). A maior parte do ar sai
ligeiramente à medida que a laringe é pressionada pela boca, mas pode ir para o estômago;
para a frente. 9 Não se sabe se a ventilação durante a reanimação
sem interromper as compressões torácicas é eficaz.
A resistência à insuflação gerada pelas compressões
torácicas provoca, pelo menos, alguma fuga de ar
em volta da ML durante a insuflação. Portanto é
preciso testar a importância da fuga, tentando
ventilar durante as compressões, mas se a fuga e
consequente hipoventilação é relevante
interrompem-se as compressões para ventilar;
9 A ML não sela a laringe como o tubo endotraqueal e
por isso, com a ML, há risco teórico de fuga de ar
para o estômago, que na prática clínica é rara;
9 Se o doente não está profundamente inconsciente
pode reagir com tosse ou até espasmo laríngeo;
9 Quando não se consegue assegurar uma boa
Figura 4.10 Máscara laríngea (ML) permeabilidade da via aérea, deve-se retirar a ML,
exsuflar o “cuff” e fazer uma nova tentativa de
Volume de ar para insuflar o “cuff” entubação, assegurando que o alinhamento do
3 - Adulto pequeno - até 20 mL pescoço e cabeça é o mais adequado e que a
4 - Adulto médio / maioria das mulheres até - 30 mL técnica de colocação é a mais correcta possível;
5 - Adulto grande / maioria dos homens até - 40 mL 9 Ocasionalmente durante a introdução a epiglote
pode ficar dobrada para o lúmen o que pode
provocar a obstrução da via aérea. Nesse caso a ML
tem de ser retirada e reiniciada a técnica desde o
início. A competência na colocação da ML exige
treino em doentes o que deve ser feito sob
supervisão de um anestesiologista experiente, em
ambiente apropriado

Doentes traqueostomizados ou com estoma


traqueal permanente

9 O doente traqueostomizado ou com estoma traqueal


permanente (geralmente pós-laringectomia) pode ter
obstrução da via aérea por problemas quer ao nível
do estoma quer do tubo da traqueostomia. Nestes
casos a obstrução NÃO pode ocorrer ao nível da
faringe (como as situações de queda da língua).
Figura 4.11 Inserção da máscara laríngea 9 Retirar, quando indicado, do estoma/ traqueostomia
qualquer eventual corpo estranho, ou quando
9 Confirmar a permeabilidade da via aérea por aplicável retirar a cânula. Administrar oxigénio e
auscultação e observação da expansão torácica.

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

quando necessário ventilar pela traqueostomia 3. Há auxiliares da via aérea simples que tornam a
/estoma e NÃO pela boca; permeabilização da via aérea mais eficaz e
9 Em caso de dúvida pedir ajuda; adequada;
9 Assegurar que as áreas que cuidam de doentes
traqueostomizados têm o equipamento necessário 4. A ML é uma alternativa adequada para quem não
(sistemas de aspiração, cânulas de traqueostomia, tem treino específico em entubação traqueal.
…) para lidar com estas situações.

Mensagens essenciais Bibliografia adicional


¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4.
Advanced Life Support. 2005 International Consensus on
1. A permeabilização da via aérea e a ventilação são Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
componentes essenciais da reanimação por Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
PCR; 2005; 67: 213-247.
¾ Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
2. A maioria das obstruções da via aérea pode ser 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:
resolvida com intervenções simples; S39-S86.

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Capítulo 5. Ritmos de paragem cardíaca: monitorização e reconhecimento

Objectivos No caso das taquicardias o mais importante é a


Saber avaliação das repercussões hemodinâmicas, porque na
maioria das situações a selecção do tratamento e a
¾ Porque é que é necessário monitorizar o ECG; emergência de intervenção dependem das
¾ Como se monitoriza o ECG; repercussões hemodinâmicas. Estas dependem, por
¾ Reconhecer os ritmos associado a PCR sua vez, do estado prévio do coração, já que a mesma
disritmia pode ter repercussões diferentes em doentes
Introdução com reserva cardíaca diferente. A classificação precisa
da disritmia, em contexto de reanimação, é geralmente
A monitorização do ECG permite identificar ritmos menos importante.
cardíacos no doente em paragem cardio-respiratória
(PCR). A monitorização dos doentes em risco de Regra básica: tratar o doente e não o ECG
desenvolver disritmias permite tratar as complicações e
prevenir a PCR. Monitorização cardíaca

Nos doentes em risco incluem-se: os que têm dor Monitorização planeada


torácica, sofreram colapso ou síncope, têm palpitações
ou estão em choque. Uma só derivação do ECG é Quando há tempo para planear a monitorização ECG
insuficiente para identificar alterações isquémicas. Em colocam-se eléctrodos auto-adesivos na posição
doentes com dor torácica ou Síndrome Coronário correcta do tórax, o que permite obter registos
Agudo (SCA) é necessário fazer ECG de doze equivalentes aos das derivações DI, II e III do ECG
derivações seriadas. convencional. De entre estas deve-se seleccionar o
registo onde se veja melhor a onda P, quando existe, e
A análise criteriosa das alterações do ritmo exige a amplitude do QRS seja adequada. Na maioria das
experiência mas há regras básicas para interpretação vezes é DII.
dos ritmos que permitem identificar e tratar a maioria
das situações, em contexto de reanimação. Os cabos do ECG têm geralmente cores codificadas:
A principal limitação ao uso de desfibrilhadores 9 Vermelho para ombro direito;
manuais é a incapacidade de diagnosticar a Fibrilhação 9 Amarelo para o ombro esquerdo;
Ventricular (FV) e outros ritmos desfibrilháveis. Os DAE 9 Verde para a região infra-peitoral esquerda (sobre o
(desfibrilhadores automáticos externos) resolveram baço).
este problema porque permitem a análise automática
do ritmo. Em caso de ritmo desfibrilhável o aparelho
carrega-se com a energia pré determinada e fornece
ao operador instruções vocais e visuais referentes à
necessidade de desfibrilhar. Com os DAE há mais
pessoas que podem desfibrilhar com segurança. Os
que não têm formação segura na interpretação de
ritmos cardíacos devem utilizar DAE.

As disritmias peri-paragem podem ser difíceis de


diagnosticar, mas há regras simples e precisas que
permitem classificá-las de forma adequada para
reconhecer que o ritmo é anormal e quais as são as
Figura 5.1 ECG monitorizado com três derivações
repercussões clínicas e com esses dados decidir o
tratamento apropriado.
Os eléctrodos colocados sobre superfícies ósseas têm
menos interferências das contracções musculares
Por exemplo é mais importante reconhecer que durante
adjacente. O précordio deve ficar livre para a
uma bradicardia há manifestações de hipoperfusão e
possibilidade de compressões torácicas / desfibrilhação
indicação para usar atropina e/ou pace do que
Se possível fazer tricotomia e limpeza da pele com
classificar com precisão qual é o ritmo.
álcool, nas áreas de colocação dos eléctrodos. A
maioria dos eléctrodos traz gel para melhorar os

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 35
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

contactos. No doente acordado e colaborante reduzem-


se as interferências fazendo com que o doente se sinta
confortável e confiante.

Monitorização de emergência

O ritmo cardíaco deve ser monitorizado, em contínuo,


pelo ECG, imediatamente a seguir à paragem cardíaca,
se ainda não estiver. Há dois modelos de
monitorização contínua com o desfibrilhador:

Pás de desfibrilhação auto-adesivas

Podem ser utilizadas quer para a


monitorização quer para a desfibrilhação com mão
livres (Figura 5.2). Figura 5.3 Monitorização com pás para análise rápida

Se as pás não estão imobilizadas com firmeza há


movimentos e interferências que podem dificultar a
interpretação do ritmo. O contacto melhora com gel
entre as pás e a pele.

Diagnosticar com base na monitorização cardíaca

Os registos da monitorização servem apenas para


caracterização de ritmos e não para diagnóstico
electrocardiográfico preciso e detalhado.
Figura 5.2 Eléctrodos de desfibrilhação auto-adesivos
Electrocardiografia básica
A posição dos eléctrodos é a convencional: um abaixo
da clavícula direita e outro à esquerda, na face latero- A frequência cardíaca normal no adulto é 60-100 min-1.
inferior do tórax ao nível da linha axilar média. Se não Frequência < 60 min-1 designa-se bradicardia e > 100
for possível colocar nestas posições (trauma, pace
permanente à direita) colocá-los em posição antero-
posterior (ver capítulo 6).

Pás para diagnóstico rápido

A maioria dos desfibrilhadores actuais têm uma função


que permite analisar o ritmo com as pás de
desfibrilhação colocadas no tórax (Figura 5.3). Têm o
inconveniente exigir um operador que as mantenha
firmemente em posição e têm de ser retiradas durante
as compressões torácicas, o que só permite dar uma
olhadela rápida ao ritmo.

Figura 5.4 Tecido de condução eléctrica do coração

min-1 taquicardia.

A despolarização normal inicia-se no nó sino-auricular


(SA), localizado na aurícula direita e constituído por
células com propriedades especiais (Figura 5.4). A
onda de despolarização espalha-se pelo músculo
auricular e provoca no ECG a onda P (Figura 5.5). a

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 36
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

contracção auricular é a resposta do miocárdio a este


estímulo eléctrico.

Da aurícula a onda de despolarização passa para o


Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) fina
ventrículo pelo sistema de condução especializado His-
Purkinje. O feixe de His ramifica-se em dois ramos que
A FV pode ter uma aparência grosseira ou fina, em
levam o estímulo eléctrico para despolarizar um para
função da amplitude dos complexos. Por vezes a FV
cada ventrículo. A despolarização ventricular traduz-se
fina pode-se confundir com assistolia. Neste caso NÃO
no ECG pelo complexo QRS. A sequência descrita é a
tentar desfibrilhar mas continuar SBV 2min e depois
normal e designa-se por ritmo sinusal. Ao QRS segue-
avaliar o ritmo. É improvável que a FV fina reverta com
se a onda T que reflecte a repolarização ventricular.
a desfibrilhação, mas o SBV eficaz pode transformá-la
em FV grosseira que já tem maior probabilidade de
O sistema SA – His-Purkinge é constituído por tecido
desfibrilhar com o choque apropriado. Se não há
especializado que facilita a progressão do estímulo
dúvidas de que se trata de FV desfibrilhar de imediato.
eléctrico e assim promove uma despolarização
sequencial e coordenada e por isso mais rápida. Se a
Taquicardia ventricular (TV)
despolarização é normal, o QRS é curto, < 0,12
segundos. Se um dos ramos do feixe HIS está
A TV, em particular se a frequência é rápida pode
comprometido a condução fica mais lenta e o QRS
comprometer o funcionamento do coração (em
alarga-se > 0,12 segundos (o que equivale a três
particular se o coração era previamente doente) com
quadradinhos mais pequenos do ECG).
queda grave do débito. Se não tem pulso trata-se com
o mesmo algoritmo da FV. No ECG vê-se a taquicardia
de complexos largos, com ritmo regular e frequência de
100-300 min-1 (Figura 5.7).

Figura 5.7 Taquicardia Ventricular (TV)

Assistolia

Traduz-se por uma linha sem sinais de actividade


eléctrica ventricular ou auricular (Figura 5.8). Podem
aparecer deflexões, causadas pelas manobras de
reanimação, pela ventilação ou serem apenas
artefactos da linha da base, que podem confundir este
ritmo com a FV fina.
Figura 5.5 Registo de ECG normal
Uma linha recta significa desconexão do monitor e não
assistolia
Os ritmos da paragem cardíaca

Fibrilhação ventricular (FV)

Na FV miocárdio ventricular despolariza-se de forma


anárquica, o que se traduz no ECG por ondas rápidas Figura 5.8 Assistolia
de formas bizarras, grosseiras ou finas, de amplitudes
e ritmo totalmente irregular (Figura 5.6). Perante a suspeita de assistolia fazer sempre:
9 Confirmar se as conexões dos eléctrodos estão bem;
9 Aumentar a amplitude do registo do ECG;
9 Mudar de derivação;
Há casos em que a actividade auricular persiste alguns
minutos antes da assistolia auricular (Figura 5.9).
Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) grosseira Estes doentes têm indicação para colocar pace.

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 37
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Figura 5.9 Assistolia ventricular com onda P

Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp)

Também referida como dissociação electromecânica


significa que há um ritmo cardíaco potencialmente
eficaz mas sem débito adequado e trata-se como as
situações de paragem cardíaca. O diagnóstico faz-se
pela confrontando o ritmo eléctrico com a avaliação da
perfusão periférica / débito cardíaco.

Bradicardia

O tratamento das bradicardias (< 60 min-1) depende


das repercussões hemodinâmicas. Bradicardia pode
significar paragem cardíaca eminente.

Ritmo agónico

O ritmo agónico é caracterizado por complexos


irregulares, alargados, de formas variadas e com
frequência baixa (Figure 5.10). Surgem, geralmente na
fase terminal das reanimações sem recuperação. Os
complexos tornam-se progressivamente mais
dismórficos e alargados com redução progressiva da
frequência até à perda de toda a actividade eléctrica.

Figura 5.10 Ritmo agónico

Mensagens essenciais

1. Todos os doentes em PCR devem ter


monitorização do ECG;

2. Os DAE identificam os ritmos desfibrilháveis e


estão dotados de software que recomenda por
comandos sonoros e visuais os procedimentos
seguintes;

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Os ritmos da paragem cardíaca


Fibrilhação ventricular (FV)

Na FV miocárdio ventricular despolariza-se de forma anárquica, o que se traduz no ECG por ondas rápidas de formas
bizarras, grosseiras ou finas, de amplitudes e ritmo totalmente irregular (Figura 5.6).

Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) grosseira

Figura 5.6 fibrilhação ventricular (FV) fina

A FV pode ter uma aparência grosseira ou fina, em função da amplitude dos complexos. Por vezes a FV fina pode-se
confundir com assistolia. Neste caso NÃO tentar desfibrilhar mas continuar SBV 2min e depois avaliar o ritmo. É
improvável que a FV fina reverta com a desfibrilhação, mas o SBV eficaz pode transformá-la em FV grosseira que já tem
maior probabilidade de desfibrilhar com o choque apropriado. Se não há dúvidas de que se trata de FV desfibrilhar de
imediato.

Taquicardia ventricular (TV)

A TV, em particular se a frequência é rápida pode comprometer o funcionamento do coração (em particular se o coração
era previamente doente) com queda grave do débito. Se não tem pulso trata-se com o mesmo algoritmo da FV. No ECG
vê-se a taquicardia de complexos largos, com ritmo regular e frequência de 100-300 min-1 (Figura 5.7).

Figura 5.7 Taquicardia Ventricular (TV)

Assistolia

Traduz-se por uma linha sem sinais de actividade eléctrica ventricular ou auricular (Figura 5.8). Podem aparecer
deflexões, causadas pelas manobras de reanimação, pela ventilação ou serem apenas artefactos da linha da base, que
podem confundir este ritmo com a FV fina.

Uma linha recta significa desconexão do monitor e não assistolia

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Figura 5.8 Assistolia

Perante a suspeita de assistolia fazer sempre:


9 Confirmar se as conexões dos eléctrodos estão bem;
9 Aumentar a amplitude do registo do ECG;
9 Mudar de derivação;

Há casos em que a actividade auricular persiste alguns minutos antes da assistolia auricular (Figura 5.9). Estes doentes
têm indicação para colocar pace.

Figura 5.9 Assistolia ventricular com onda P

Actividade Eléctrica sem pulso (AEsp)

Também referida como dissociação electromecânica significa que há um ritmo cardíaco potencialmente eficaz mas sem
débito adequado e trata-se como as situações de paragem cardíaca. O diagnóstico faz-se pela confrontando o ritmo
eléctrico com a avaliação da perfusão periférica / débito cardíaco.

Bradicardia

O tratamento das bradicardias (< 60 min-1) depende das repercussões hemodinâmicas. Bradicardia pode significar
paragem cardíaca eminente.

Ritmo agónico

O ritmo agónico é caracterizado por complexos irregulares, alargados, de formas variadas e com frequência baixa
(Figure 5.10). Surgem, geralmente na fase terminal das reanimações sem recuperação. Os complexos tornam-se
progressivamente mais dismórficos e alargados com redução progressiva da frequência até à perda de toda a actividade
eléctrica.

Figura 5.10 Ritmo agónico

Mensagens finais

¾ Todos os doentes em PCR devem ter monitorização do ECG;


¾ Os DAE identificam os ritmos desfibrilháveis e estão dotados de software que recomenda por comandos sonoros e
visuais os procedimentos seguintes;

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Capítulo 6. Desfibrilhação

Objectivos
Compreender: A energia do acumulador pode ser medida e para uma
determinada impedância torácica o fluxo da corrente é
¾ Os mecanismos da desfibrilhação; proporcional à energia. Há desfibrilhadores que medem
¾ As circunstâncias que influenciam o sucesso da a impedância trans-torácica e ajustam a intensidade da
desfibrilhação; corrente compensando-a para a impedância medida.
¾ Como desfibrilhar com segurança utilizando um Não há relação directa entre o tamanho do corpo e a
DAE; energia necessária para a desfibrilhação ser eficaz. O
¾ Como desfibrilhar com eficácia e segurança com sucesso da desfibrilhação é influenciado por factores
desfibrilhador manual. como: o estado metabólico do doente, o nível de
isquemia do miocárdio e a terapêutica prévia, se bem
Introdução que, durante a desfibrilhação pouco se possa interferir
nestes factores.
Quando ocorre paragem cardíaca (PC) o cérebro sofre
lesões secundárias à hipóxia que se começam a Factores que afectam o sucesso da desfibrilhação
instalar três minutos depois. A recuperação neurológica
total exige intervenção precoce e se não existir um Impedância trans-torácica
desfibrilhador disponível deve-se iniciar SBV
imediatamente, com a intenção de ganhar tempo e É influenciada pelo tamanho dos eléctrodos / pás, o
aumentar a probabilidade de a desfibrilhação, quando tipo de inter-acção entre os eléctrodos e a pele, a
indicada, ter sucesso. pressão, sobre o tórax exercida com as pás e a fase da
ventilação. Se existirem “patch” de medicamentos na
Se o ritmo de paragem é FV ou TVsp o tratamento parede torácica durante a desfibrilhação isso é
definitivo é a desfibrilhação. Quanto menor for o suficiente para dificultar a aplicação do choque além de
intervalo entre o início da FV/TVsp e a desfibrilhação poder provocar um arco voltaico ou queimaduras da
maior é a probabilidade de reverter a ritmo eficaz. pele se as pás de desfibrilhação tocarem nesse
material.
Mecanismos da desfibrilhação
Todos os “selos”, pensos ou outras formas de
Desfibrilhação define-se como ausência de FV/ TVsp 5 aplicação de medicamentos ou outros materiais na pele
segundos depois de administrado o choque. Para o da área da desfibrilhação, devem ser retirados antes da
conseguir faz-se passar, através do miocárdio, uma desfibrilhação, limpando e secando de seguida essa
corrente eléctrica com a intenção de despolarizar de área, antes da desfibrilhação.
forma síncrona a massa critica de miocárdio suficiente
para permitir a retoma do controlo da despolarização Tricotomia
pelo pacemaker natural.
Os pelos aumentam a impedância e diminuem a
Os desfibrilhadores são dotados de fonte de energia eficácia da desfibrilhação, podendo provocar
que fornece directamente a corrente eléctrica, um queimaduras, pelo que é conveniente fazer a tricotomia
acumulador com capacidade para ser carregado até do local onde se implantam os eléctrodos, mas não se
níveis de energia pré-definidos e dois eléctrodos que pode atrasar a desfibrilhação por causa da tricotomia.
se aplicam no tórax da vítima, através dos quais se faz Enquanto um dos profissionais faz SBV o outro tenta
passar a descarga eléctrica. fazer a tricotomia, sem atrasar ou interromper a
reanimação.
O sucesso depende da descarga de energia suficiente
(medida em amperes) ao miocárdio, se bem que seja Tamanho dos eléctrodos
difícil determinar a quantidade exacta de energia
necessária. Esta depende da impedância trans- Quanto maiores forem os eléctrodos menor é a
torácica, da posição dos eléctrodos e da dispersão da impedância, mas se forem demasiado grandes
corrente para outras vias que não o coração, de tal diminuem excessivamente a corrente transmiocárdica.
forma que a corrente que chega efectivamente ao Na desfibrilhação do adulto, quer as pás manuais quer
coração não é mais de 4% . as auto-adesivas, com diâmetros de 8-12cm,
funcionam bem.

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Agentes condutores ¾ Um sobre o précordio, à esquerda e outro nas


costas logo abaixo da ponta da omoplata esquerda.
Com as pás manuais é preferível usar almofadas de
gel do que pastas ou gel em bisnaga, porque estes O eixo maior da pá apical deve ser orientado no
podem espalhar-se pelo tórax, fazer comunicar os dois sentido crânio-caudal.
eléctrodos e provocar arcos voltaicos ou curto-circuitos.
Não se devem usar pás sem a protecção de um Pás manuais e auto-adesivas
condutor, porque nessas circunstâncias a resistência
da pele fica é maior e por isso aumenta a probabilidade As pás (eléctrodo multi-funções) auto-adesivos, são
de queimadura local. eficazes e seguros e melhores do que as pás manuais
clássicas. São a melhor opção nas situações peri-
Não utilizar gel de uso clínico (ecografia) na medida em paragem nas quais o acesso ao doente é difícil. Têm
que a têm condutividade muito baixa. impedância trans-torácica equivalente à das pás
manuais e por isso têm igual eficácia, mas permitem ao
Pressão a exercer com as pás manuais operador desfibrilhar sem se debruçar sobre a vítima.
Permitem monitorizar o ritmo e desfibrilhar mais
Quando se utilizam pás manuais o ideal é fazer uma depressa do que os eléctrodos clássicos e são mais
pressão sobre a parede torácica de cerca de 8Kg, no rápidas do que as pás manuais.
adulto. A pressão reduz a impedância trans-torácica,
melhora o contacto dos eléctrodos com a pele e até Choque único
reduz o volume torácico.
A taxa de sucesso para o primeiro choque com onda
Posição dos eléctrodos bifásica excede os 90%. O insucesso sugere que é
necessário um período de SBV. Por isso a seguir a um
Os eléctrodos devem ser posicionados de forma a choque único retoma-se de imediato SBV (30
proporcionar a maior quantidade possível de fluxo de compressões: 2 ventilações) durante 2min, antes de
corrente através do miocárdio. As posições tradicionais administrar outro choque (se indicado). Mesmo que a
são abaixo da clavícula à direita do esterno e na linha desfibrilhação tenha sido eficaz a restaurar um ritmo
axilar média esquerda ao nível da ponta do coração potencialmente eficaz, é muito raro conseguir palpar
(local de V6 do ECG), com o cuidado de afastar o pulso de imediato. Se o débito não é suficiente o
tecido mamário (Figura 6.1). Apesar de os eléctrodos miocárdio fica em sofrimento. Mas mesmo que se
serem pólo positivo e negativo podem ser colocados tenha restabelecido um ritmo eficaz as compressões
indiferentemente em qualquer um destes locais. torácicas não aumentam a probabilidade de voltar a
fibrilhar. Por outro lado se a seguir ao choque ocorrer
uma assistolia o SBV eficaz facilita o retorno a FV

Energia do choque forma das ondas

Desfibrilhadores monofásicos

Já não se fazem desfibrilhadores monofásicos, apesar


de ainda estarem em uso. Geram corrente que flúi num
só sentido (Figura 6.2). Como a onda monofásica é
menos eficaz do que a bifásica a energia de
desfibrilhação recomendada para as ondas
monofásicas é de 360J. Apesar de esta intensidade
Figura 6.1 Posição standard dos eléctrodos para a desfibrilhação
poder lesar mais o miocárdio, os benefícios de
correntes da maior probabilidade de cardioverter de
Localizações alternativas para as pás da
imediato superam os inconvenientes.
desfibrilhação:

¾ Em posição bi-axilar um do lado esquerdo e outro


do lado direito;
¾ Um na posição apical tradicional e o outro, nas
costas, na região dorsal superior quer à esquerda
quer à direita;

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não se tem a certeza da dose recomendada e o


primeiro choque foi administrado com 200J, o segundo
e subsequentes devem ter energia igual ou superior,
dependendo das características do aparelho.

Fibrilhação ventricular recorrente

Se ocorrer recidiva em ritmo desfibrilhável depois de


um choque com sucesso (com ou sem retorno da
circulação espontânea) administrar o seguinte com a
mesma energia daquele que foi eficaz.
Figura 6.2 Onda monofásica sinusoidal
Segurança
Desfibrilhadores bifásicos
A equipa de reanimação não deve ser posta em risco.
É necessário cautela com roupas e ambiente
As ondas bifásicas geram corrente que flúi
molhados: limpar e secar o tórax do doente antes de
alternadamente no sentido positivo e negativo (Figura
tentar a desfibrilhação, caso esteja molhado.
6.3). Há desfibrilhadores que se ajustam
automaticamente à impedância trans-torácica,
Pessoas e roupas devem estar directa e indirectamente
alterando a amplitude e duração da onda.
afastados da vítima. Não segurar nem estar a tocar nos
sistemas de soros durante a desfibrilhação. O operador
Recomenda-se o uso de ondas bifásicas sempre que
não deve tocar e nenhuma parte da superfície dos
possível, porque são mais eficazes, é maior a
eléctrodos e o gel não deve ser espalhado pelo tórax.
probabilidade desfibrilhar ao primeiro choque no caso
O ideal é usar placas pré-impregnadas de gel
da FV/TVsp e requerem menos energia. Os
acumuladores destes aparelhos são menores,
O operador tem de se certificar de que todos estão
precisam de baterias com menor capacidade, o que
afastados e em segurança antes de desfibrilhar.
permite que sejam mais pequenos, mais leves e mais
fáceis de transportar.
Uso do oxigénio durante a reanimação em
condições de segurança

Num ambiente rico em O2, uma faísca saída de uma


das pás mal adaptada pode provocar um incêndio, que
pode ser reduzido com as seguintes precauções:
9 Retirar todas as fontes de oxigénio (máscara,
cânula,..) afastando-as até 1mg do tórax da vítima
(Figura 6.4).

Figura 6.3 Onda exponencial bifásica truncada

Recomenda-se que o choque inicial com onda bifásica


seja de pelo menos 150 J, qualquer que seja a forma
da onda. No caso de se desconhecer a dose
recomendada para esse desfibrilhador administrar 200J
para o primeiro choque porque esta dose está dentro
da margem recomendada para o primeiro choque e
seguintes e está ao alcance de todos os
desfibrilhadores bifásicos actuais. Se o desfibrilhador
tiver bem visível a dose recomendada pelo fabricante e
o operador estiver familiarizado com ele, pode não ser Figura 6.4 Remover a mascara de oxigénio
necessário administrar a dose de segurança de 200J.
9 Se o insuflador estiver conectado ao tubo traqueal
Se o primeiro choque NÃO for eficaz, o segundo e pode ser deixado no lugar com o cuidado de não
seguintes devem ter a mesma ou maior energia (150- precipitar a desconexão do tubo / insuflador. Se o
360 J), conforme recomendação do fabricante. Quando insuflador estiver bem conectado ao tubo traqueal ou

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da máscara laríngea não há aumento da


concentração de O2, mesmo com fluxos de 15L min- Utilização de DAE em meio hospitalar
1, mas se for desconectado a fonte de O2 deve ser

afastado para 1m de distância. Nas áreas do hospital em que os profissionais não têm
9 Se o doente estiver em ventilação mecânica deixar o competência para reconhecer ritmos, ou em que as
sistema fechado. reanimações são raras, deve-se considerar o uso de
9 O uso de pás / eléctrodos multi-funções auto- DAE. Deve ser instalado um sistema eficaz de treino e
adesivos diminui o risco de faísca durante o choque. recertificação, dotado de pessoal qualificado e
suficiente de forma a cumprir o objectivo de administrar
Segurança ao usar desfibrilhadores manuais o primeiro choque em menos de 3min, depois do
colapso, em qualquer área do hospital. Os profissionais
Os desfibrilhadores manuais só se carregam quando do hospital devem ser treinados equipados e
as pás estão firmemente sobre o tórax do doente e autorizados a desfibrilhar, na medida em que
nunca quando andam pelo ar. A equipa é alertada logo desfibrilhação pela primeira testemunha é principal
que as pás pousam no tórax do doente, quer essa determinante de sobrevida após PC.
manobra seja para desfibrilhar quer seja para
monitorização rápida do ritmo. Se depois de carregado Os desfibrilhadores podem ser automáticos, manuais
o desfibrilhador o ritmo muda e não há indicação para ou terem as duas modalidades. A escolha deve
desfibrilhar, pede-se a outro membro da equipa que depender das competências dos profissionais que
desligue a carga ou que rode o selector de energia trabalham nessa área. Quando justificado o ideal é o
para o zero, porque os desfibrilhadores modernos desfibrilhador com capacidade para as duas
descarregam-se com essa manobra. modalidades.

DAE = Desfibrilhadores Automáticos Externos A importância de não interromper as compressões


torácicas
São aparelhos computorizados e sofisticados, que
estão programados para utilizar comandos visuais e Em todo o manual se reforça a importância de iniciar
sonoros para guiarem o reanimador em função dos precocemente e manter compressões torácicas sem
dados da análise automática do ritmo que fazem interrupção O reanimador só deve interromper as
(Figura 6.5). compressões para analisar o ritmo e administrar o
choque, devem do estar preparado para reiniciar de
imediato as compressões imediatamente a seguir ao
choque.

Figura 6.5 DAE Desfibrilhador Automático Externo

Análise automática do ritmo

É quase impossível errar na administração de choque


com um DAE. É muito mais fácil treinar o uso de DAE
do que de desfibrilhadores manuais. Estes
equipamentos automáticos permitirem que as
tentativas de desfibrilhação fossem praticadas não só Figura 6.6 Manter as compressões torácicas durante a colocação das
pás auto-adesivas
por médicos mas também paramédicos, enfermeiros
leigos como os polícias e socorristas. No futuro a
tecnologia destes aparelhos permitirá também analisar Se há dois reanimadores, um inicia SBV enquanto o
a adequação das compressões torácicas, durante a outro coloca os eléctrodos, sem interromper as
reanimação. compressões (Figura 6.6). O operador do DAE deve

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estar preparado para administrar o choque logo que a 9 Ligar o desfibrilhador e conectar os eléctrodos. Se
análise do ritmo reconheça um ritmo desfibrilhável, há mais do que um reanimador o SBV continua
assegurando-se ao mesmo tempo de que ninguém enquanto se fazem estas operações;
está em contacto com a vítima. 9 Seguir os comandos sonoros e visuais;
9 Garantir que ninguém toca na vítima enquanto o
O reanimador isolado deve treinar a prática de SBV DAE analisa o ritmo;
eficaz em articulação com a operação do DAE.

Programa de acesso público à desfibrilhação

Presume-se que estes programas de acesso público à


desfibrilhação aumentem o número de vítimas
reanimadas com SBV e desfibrilhação precoces,
praticados pela primeira testemunha, no local, e por
essa via melhore a sobrevida das vítimas de PC extra-
hospitalar. Estes programas exigem resposta prática e
organizada de reanimadores treinados e equipados
para reconhecerem situações de emergência,
activarem os sistemas de emergência médica
(ambulâncias) iniciarem SBV e usarem DAE.

Os programas que incluíam DAE, envolvendo leigos


em aeroportos, casinos, aviões e estudos envolvendo
polícias na primeira resposta obtiveram taxas de
sobrevida de 49-74%.

Esses programas devem incluir:


¾ Capacidade de resposta pragmática e planificada;
¾ Treino dos operacionais em SBV e DAE;
¾ Articulação com o sistema de emergência médica
(ambulâncias) local;
¾ Programas de auditoria e melhoria contínua de
qualidade;

Os programas de acesso público à desfibrilhação têm


maior probabilidade de melhorar a sobrevida por PC se
se localizarem em áreas em que o colapso das vítimas
seja testemunhado. São candidatas a este critério as
situações em que: ocorra uma PC em pelo menos cada
2 anos (aeroportos, casinos pavilhões desportivos).
Cerca de 80% das PC ocorrem na residência ou
ambientes privados o que é, à partida uma importante
limitação para a influência que estes programas têm na Figura 6.7 Operar um DAE e fazer SBV eficaz
mortalidade.
5A Se o choque estiver indicado:
Sequência para a utilização do DAE: 9 Assegurar que ninguém toca na vítima (Figura 6.7
– em cima).
1. garantir a segurança da vítima e testemunhas; 9 Pressionar o comando em conformidade com as
2. Se vítima não responde e não respira normalmente instruções (os DAE automáticos administram o
9 Mandar buscar o DAE e chamar a ambulância ou choque automaticamente) (Figura 6.7 – ao meio).
activar o sistema de emergência; 9 Prosseguir de acordo com as instruções do DAE;
9 se não houver mais ninguém o próprio faz estas 5B. Se o choque NÃO estiver indicado:
funções; 9 Retomar de imediato SBV com 30 compressões: 2
3. Iniciar SBV Segundo as recomendações (capítulo 2). ventilações) (Figura 6.7 – em baixo).
4. Logo que chegue o desfibrilhador: 9 Prosseguir de acordo com as instruções do DAE;
6. Seguir as instruções do DAE até:

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9 Chegar ajuda qualificada (e ambulância, equipa de


reanimação) e tomar conta da ocorrência; Sequência para uso de desfibrilhadores manuais
9 A vítima iniciar respiração normal;
9 O reanimador ficar exausto É parte integral do algoritmo de SAV (capítulo 3):

Na mala do DAE deve existir: 1. Confirmar a paragem cardíaca (PC) – avaliar a


9 Tesoura forte para cortar a roupa da vítima e respiração e simultaneamente pesquisar pulso e
aceder ao tórax de imediato; sinais de vida;
9 Lâmina ou aparelho de tricotomia para cortar os 2. Confirmar a FV/TVsp no monitor do ECG, com as
pelos do peito. pás manuais ou auto-adesivas, tal como se
descreve nos passos 3 e 4;
O algoritmo da DAE 3. Adaptar as placas auto-adesivas ou por gel no tórax
da vítima – abaixo da clavícula direita e na linha
A Figura 6.8 mostra o algoritmo de DAE, que se dirige médio axilar esquerda ao nível da ponta do
ao reanimador leigo em ambiente extra-hospitalar. coração (posição de V6). Se há mais de um
reanimador, fazer SBV durante estas operações
Os profissionais de saúde, em consonância com a 4. Quando se usam pás manuais devem-se fixar na
política local, além do uso do DAE devem considerar: parede do tórax com firmeza (Figura 6.10).
9 Avaliação do pulso e sinais de vida;
9 Activação da equipa de emergência / reanimação;
9 Pesquisa e tratamento de situações potencialmente
reversíveis;
9 Uso de outras intervenções (entubação traqueal,
colocação de acesso iv, administração de fármacos),
incluídas no algoritmo de SAV (capítulo 3).

Desfibrilhadores manuais

Os desfibrilhadores manuais (Figura 6.9) têm algumas


vantagens sobre os DAE. Permitem que o operador
diagnostique o ritmo e choque de imediato sem esperar
pela análise do DAE, o que minimiza o tempo de
interrupção das compressões torácicas. Os
desfibrilhadores têm frequentemente outras
funcionalidades como a possibilidade de administrar Figura 6.10 Aplicar as pás com firmeza sobre o gel
choque sincronizado e pacing externo. A grande
desvantagem é que exigem operadores treinados e 5. Seleccionar a energia recomendada (150-200 J para
experientes. as ondas bifásicas ou 360 J para as monofásicas
no primeiro choque. Nos seguintes administrar
150-360 J para os bifásicos e 360 J para os
monofásicos).
6. Assegurar que não há fluxos elevados de O2 a
passar pela zona de descarga eléctrica;
7. Avisar todos os presentes para se afastarem e
carregar o desfibrilhador;
8. Olhar rapidamente em volta para garantir que todos
se afastaram;
9. Administrar o choque;
10. Minimizar o intervalo entre a interrupção das
compressões e o choque que deve ser <10
segundos;
11. Quando se usam pás manuais voltar a pousá-las
no desfibrilhador;
12. Reiniciar de imediato SBV 30:2, sem avaliar o ritmo
nem pesquisar pulso;
Figura 6.9 Desfibrilhador manual

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13. Manter SBV durante 2min, interromper


momentaneamente para avaliar o ritmo no Há desfibrilhadores que exigem a reprogramação da
monitor; sincronização de todas as vezes que se faz a
14. Se tem FV/TV, repetir a sequência de 4-12 e cardioversão. Mas há desfibrilhadores nos quais a
administrar novo choque se a FV/TV persistir; sincronização fica em “on” se não for desligada. É
15. Manter SBV mais 2min e voltar a avaliar o ritmo; preciso ter muito cuidado com estes desfibrilhadores
16. Se a FV/TV persiste administrar 1mg de adrenalina porque se a sincronização estiver no “on” e o doente (o
iv, seguida de um terceiro choque e mais 2min de mesmo ou o seguinte) estiver em fibrilhação
SBV; ventricular, o desfibrilhador NÃO descarrega quando se
17. Repetir a sequência se a FV/TV persistir; acciona o botão do choque porque não reconhece
18. Repetir a administração de adrenalina em ciclos ondas R para sincronizar.
alternados (com intervalos de cerca de 3-5min);
19. Depois do terceiro choque considerar a indicação Pacemakers cardíacos e desfibrilhadores /
para administrar 300mg de amiodarona iv; cardioversores implantáveis (DCI)
20. Se surgir actividade eléctrica organizada, pesquisar
pulso / sinais de vida Nos doentes com desfibrilhadores/cardioversores
9 se estiverem presentes iniciar cuidados pós- implantáveis (DCI) é preciso muito cuidado com a
reanimação. colocação das pás de desfibrilhação e eléctrodos,
9 se NÃO estiverem presentes passar para o porque apesar de os aparelhos modernos terem
algoritmo dos ritmos NÃO desfibrilháveis;. circuitos de segurança / protecção a corrente pode
21. Se surge assistolia manter SBV e continuar o viajar pelo cabo do desfibrilhador ou pelo próprio
algoritmo para ritmos NÃO desfibrilháveis. aparelho e causar queimaduras nos pontos de contacto
do eléctrodo com o miocárdio. Se isto acontecer fica
Desfibrilhação pré-hospitalar uma cicatriz nesse local e a resistência ao estímulo
eléctrico do DCI pode aumentar, com consequente
Há estudos recentes que sugerem que a seguir a uma aumento do limiar de despolarização do DCI.
PCR prolongada a probabilidade de sucesso da
desfibrilhação é maior se a reanimação se iniciar por Os eléctrodos do desfibrilhador devem ser colocados a
um período de SBV antes de tentar a desfibrilhação. 12-15cm do pacemaker para minimizar esse risco. Se a
Por isso se recomenda que se a PCR ocorreu há mais reanimação for eficaz é necessário testar o
de 5min, a reanimação deve iniciar-se por 2min de funcionamento do Decidistes a operacionalidade do
SBV. O mais frequente é que ninguém saiba, ao certo, DCI e voltar a testar pelo menos cada 12 meses.
há quanto tempo ocorreu a PCR e pode ser mais fácil
se os operacionais da emergência pré-hospitalar Mensagens a reter:
iniciarem a reanimação com dois minutos de SBV em
todos os casos em que não foram eles a presenciar o 1. A desfibrilhação precoce é o único tratamento
colapso. eficaz para restabelecer a circulação espontânea
eficaz no doente em fibrilhação ventricular:
Cardioversão sincronizada
2. A interrupção das compressões para desfibrilhar
Quando se administrar um choque para tratar deve durar o mínimo de tempo possível;
fibrilhação auricular ou taquidisritmias ventriculares
(excepto TVsp), o choque deve ser sincronizado, com a 3. Os desfibrilhadores bifásicos modernos têm uma
intenção de evitar o fenómeno R em T (que o choque eficácia ao primeiro choque muito elevada;
caia em cima da fase vulnerável da onda T) e desta
forma reduzir o risco de precipitar uma FV. A maioria 4. Aplicar um choque único entre cada 2min de SBV
do desfibrilhadores manuais têm possibilidade de com 30:2 enquanto persistir ritmo desfibrilhável.
sincronização. O procedimento nestas cardioversões é
idêntico ao da desfibrilhação, mas quando se acciona o Bibliografia adicional
botão da descarga há um discreto atraso até à
descarga do choque para que este só ocorra sobra a ¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 3.
onda R seguinte. É óbvio que as pás do desfibrilhador Defibrillation. 2005 International Consensus on Cardiopulmonary
Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with
devem estar bem fixas e firmes durante este período. Treatment Recommendations. Resuscitation 2005; 67: 203-211.
A cardioversão sincronizada é eficaz no tratamento das ¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4.
taquicardias, mas o doente deve ser sedado / Advanced Life Support. 2005 International Consensus on
anestesiado se estiver acordado. Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 47
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation


2005; 67: 213-247.
¾ Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:
S39-S86.
¾ Deakin CD, Nolan JP. European Resuscitation Council
Guidelines for Resuscitation 2005. Section 3: Electrical
therapies: automated external defibrillators, defibrillation,
cardioversion and pacing. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1: S25-
S37.

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 48
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Capítulo 7. Administração de fármacos

Objectivos ¾ Cateteres com guia metálico (G), em que os


Compreender maiores têm menor G;
¾ French gauge (FG): que se refere ao diâmetro
¾ Porque é necessário dispor de acesso iv durante a externo em milímetros e que significa que quanto
reanimação; maior for o FG maior é o diâmetro;
¾ Qual o material necessário para assegurar um
acesso venoso; Cateter sobre agulha
¾ Vantagens e inconvenientes dos acessos vasculares
periféricos e centrais; É o modelo mais frequente, existe em diversos calibres
¾ Complicações potenciais da cateterização venosa; com versões para cateterização periférica e central.
¾ Como utilizar as vias intra-óssea e endotraqueal para Todos os cateteres têm conexões standard tipo “Luer-
administrar fármacos. lock” e alguns têm também uma via para administração
de fármacos com válvula para injectáveis.
Introdução
Cateteres tipo Seldinger
Durante a reanimação é necessário ter acesso venoso
para: São usados essencialmente para cateterização de
9 Administrar fármacos iv, vasos centrais. Punciona-se a veia com uma agulha
9 Administrar fluidos iv; fina, através da qual se introduz um guia metálico
9 Colher sangue apara análise; flexível. Com este processo introduzem-se cateteres de
9 Implantar pacemaker transvenoso. grande calibre com maior segurança.

A mais utilizada durante as manobras de SAV, é a via Acessos para veias periféricas
iv, mas se não for possível conseguir acesso iv, é
possível administrar fármacos por via endotraqueal ou Na maioria das vezes utilizam-se as veias superficiais
intra-óssea. dos membros superiores (Figura 7.1). A jugular externa
é outra excelente alternativa e nos doentes em
Acessos intravenosos paragem cardíaca está muitas vezes ingurgitada. As
veias femurais também permitem administrar os
A via iv é a mais fiável das vias de administração de fármacos mais depressa do que pelos acessos
fármacos durante a reanimação. Se já existir um periféricos.
acesso iv, confirma-se se está permeável e é esse que
deve ser utilizado em primeiro lugar.

O acesso venoso central é a forma mais eficaz e rápida


de aceder à circulação central, mas a sua colocação
requer perícia e tem risco de complicações. Se já
estiver colocado um cateter venoso central é esse que
deve ser utilizado, caso contrário é mais rápido e
seguro, durante a reanimação cateterisar um acesso
periférico. A velocidade de administração dos fármacos
pode ser acelerada dando um bolus de 20mL de soro
fisiológico depois da administração iv do fármaco e de
seguida elevando o membro para facilitar a sua
progressão para circulação central.

Equipamento
Figura 7.1 Colocação de acesso venoso periférico
¾ O tamanho do cateter e dado pelo calibre. Há duas
classificações para o calibre: O calibre do cateter depende dos objectivos para que é
colocado. Quando se querem administrar grandes

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 49
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

volumes depressa escolhem-se cateteres de calibre É relativamente simples:


largo: 14 ou 16 G. É muito importante fixar bem as 9 Fazer ligeira extensão do pescoço (15º), para ajudar
cânulas porque durante as manobras de reanimação, a preencher a veia;
saem facilmente do sítio. 9 Com um dedo comprimir a porção distal da jugular
externa, imediatamente acima da clavícula, para a
veia ficar mais túrgida com a acumulação do sangue;
9 É mais seguro puncionar a veia com a técnica de
Seldinger;

Veia femural

A veia femural corre em posição interna e paralela à


artéria. Durante a paragem cardíaca a ausência de
pulso pode tornar difícil a localização da veia. O pulso
gerado pelas compressões torácicas pode ser uma
ajuda para superar essa dificuldade.

Complicações

Na maioria, as complicações da punção percutânea,


Figura 7.1 Injecção iv pela porta acessória para administração de destas veias, são minor:
fármacos
Complicações precoces:
A cateterização deve ser feita cumprindo as
precauções universais (luvas, …), sem esquecer de ¾ Cateterização falhada. É preferível tentar a primeira
colocar rapidamente a agulha metálica no contentor de punção pela extremidade mais distal do membro,
segurança. para que não haja extravasamento de fluído e
medicamentos no caso de se conseguir depois uma
Veia jugular externa punção venosa eficaz em posição distal à perfuração
venosa falhada. A eficácia é proporcional à
A jugular externa é facilmente identificável e acessível, experiência do operador a puncionar veias.
no pescoço. Percorre um trajecto, superficial, coberto ¾ Hematoma: secundário à cateterização falhada, que
apenas pela pele, fascia e a fina camada muscular do não foi seguida de compressão adequada para
platisma. Segue uma orientação para baixo e para a prevenir o extravasamento de sangue pelo local de
frente do ângulo da mandíbula, em direcção à porção perfuração da veia, o que é agravado se garrotar
média da clavícula (Figura 7.2). acima desse local para puncionar noutro local;
¾ Extravasamento de fluidos e fármacos, na maioria
das vezes porque não é feito o diagnóstico de que a
cânula está fora da veia. Quando há extravasamento
essa cânula não deve voltar a ser utilizada. A
extensão das lesões tecidulares depende do que
extravasou;
¾ Lesão de outras estruturas locais: por má técnica,
falta de conhecimentos de anatomia, …
¾ Embolia gasosa: por entrada de ar para veia durante
a cateterização. É improvável em cateterizações
periféricas, mas possível na cateterização da jugular
externa, em particular se o doente estiver com a
cabeça, mais elevada do que o local da punção e a
veia está sob “pressão sub-atmosférica” (fase da
inspiração com pressões “pressão sub-
atmosféricas”). Pode ser fatal se não for
Figura 7.2 Anatomia da veia jugular externa direita
reconhecida;
¾ Laceração da cânula, com risco de deixar
Cateterização da jugular externa fragmentos em circulação. Na maioria dos casos é
causada pela reintrodução da agulha metálica dentro

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da cânula, depois de a ter retirado. Esta manobra


nunca deve ser feita. A cânula deve ser retirada na
totalidade e a punção tentada noutro sítio.

Complicações tardias:

9 Tromboflebite, geralmente causada por


concentrações de fármacos, de fluidos com pH
ácido, alcalino ou com osmolaridade elevada;
9 Celulite, geralmente causada por falha na assépsia,
durante a cateterização, uso prolongado ou Figura 7.3 Agulha intra-óssea
extravasamento venoso;
Administração de fármacos por via traqueal
Acessos venosos centrais
Há situações em que é necessária alternativa ao
Quando há dificuldade de acesso aos vasos periféricos acesso iv (hipovolemia extrema com colapso venoso,
colapsados os centrais são uma alternativa. Os toxicodependentes iv, ausência de peritos para colocar
fármacos administrados por esta via chegam mais acesso central).
depressa ao coração. Mas a reanimação tem de ser
interrompida para a cateterização e são vasos que Há fármacos que podem ser administrados por via
passam ao lado das grandes artérias, nervos e outras endotraqueal:
estruturas vitais, fáceis de lesar por uma cateterização 9 adrenalina,
mais intempestiva ou menos correcta. Por isso exige 9 atropina,
maior experiência e só deve ser feita por peritos 9 lidocaína e
experientes. 9 naloxona

Administração de fármacos por via intra-óssea Outros não podem ser administrados por via
endotraqueal como a: amiodarona, sulfato de
Quando os acessos venosos são difíceis ou magnésio, sais de cálcio e bicarbonato de sódio.
impossíveis, considerar a via intra-óssea. Apesar de
considerada a via alternativa para a criança, também Para atingir níveis terapêuticas por via endotraqueal, os
pode ser usada no adulto, já que os fármacos fármacos devem ter o triplo da dose iv, em 10-20mL de
administrados por esta via atingem concentrações SF ou água para injectáveis, administradas dentro do
séricas adequadas ao fim do mesmo tempo que as tubo traqueal. Ex: adrenalina 3mg em 10-20mL de SF
injecções por veias centrais e mais depressa e fiável do ou água ppi. Uma boa solução alternativa são as
que os administrados por via endo-traqueal. seringas pré-preparadas.

Contudo, no adulto, o volume de fluidos possível de Não é possível nem recomendado administrar
perfundir por esta via poder ser insuficiente para fármacos pela máscara laríngea, porque a maior parte
corrigir a hipovolemia. do fármaco fica depositado na laringe.

Permite ainda colher sangue medular para estudo Mensagens a reter:


electrolítico, hematócrito e gasometria.
1. Pode-se obter um bom acesso vascular com uma
No adulto o melhor sítio para punção intra-óssea é a cânula numa veia periférica;
face antero-interna da tíbia 2cm abaixo da
tuberosidade tibial. Há várias agulhas para punção 2. No início da reanimação, se já existir acesso
intra-óssea (Figura 7.3). venoso periférico, funcionante, é esse que deve
se utilizado;

3. O acesso venoso central permite que os


fármacos cheguem ao coração mais depressa
mas, para serem colocados, exigem equipamento
específico e peritos treinados;

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 51
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

4. Nos casos em que é impossível obter acesso


venoso, considerar a possibilidade de
administrar fármacos por via endo-traqueal
(ajustando a dose) e/ou intra-óssea;

5. A via intra-óssea é mais fiável do que a via endo-


traqueal.

Bibliografia adicional

¾ International Liaison Committee on Resuscitation. 2005


International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment
Recommendations. Part 4. Advanced Life Support. Resuscitation
2005;67:213-247.
¾ Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005;67 Suppl 1:
S39-S86.

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 52
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Capítulo 8. Fármacos

Objectivos dentro do tubo traqueal. A absorção traqueal é muito


Conhecer variável e aleatória.

¾ Indicações, dose e modo de acção dos fármacos Actuação


utilizados durante a paragem cardíaca;
¾ Precauções especiais ou contra indicações para o É uma amina simpaticomimética, com acção e efeito
uso destes fármacos; directo quer nos receptores α quer nos β. Nas doses
utilizadas na reanimação estimula tanto os receptores
Introdução α1 como os α2, provocando vasoconstrição. Aumenta a
resistência vascular periférica, durante a reanimação,
São poucos os fármacos com indicação para serem melhorando a perfusão coronária e cerebral. Quando o
administrados na paragem cardíaca e a evidência coração volta a bater a adrenalina provoca taquicardia
científica que suporta o seu uso é limitada. Os por estimulação dos receptores β aumenta força de
fármacos só têm lugar depois de estarem asseguradas contracção do miocárdio, o que pode ser um problema
compressões torácicas e a ventilação e quando porque aumenta o consumo de O2 e pode agravar a
indicado, ter sido tentada a desfibrilhação. isquemia. O efeito β-adrenérgico pode aumentar o fluxo
cerebral e é independente do efeito α -vasopressor. É
Sempre que possível, devem ser utilizadas seringas arritmogénica porque aumenta a excitabilidade
pré-cheias, para apressar e facilitar a administração em miocárdica, em particular se este está em hipóxia e/ou
tempo oportuno. Neste capítulo disponibilizam-se as hipoperfusão, de tal forma que na fase pós-reanimação
informações necessárias para o uso destes fármacos, pode precipitar a recidiva da FV.
mas a actualização científica não dispensa a consulta
das recomendações do fabricante. Amiodarona

Oxigénio Indicações Dose


FV/TVsp refractárias 300mg iv
Sempre que possível administrar O2, em concentrações
elevadas, aos doentes em paragem cardíaca, com a Utilização
intenção de atingir a concentração normal de O2, no
sangue periférico logo que seja restabelecida a Administra-se na dose de 300mg iv se ao fim do 3º
circulação espontânea (RDCE) e durante o tratamento choque persistir a FV/TVsp. Deve estar pré-preparada,
das disritmias péri-paragem. Titular as necessidades para este fim, em seringa com SG5% até 20mL. Pode
em O2, depois da RDCE em função da saturação da casuar tromboflebites pelo que deve ser administrada
hemoglobina capilar. por cateter central se já estiver colocado, caso
contrário, em contexto de PCR pode ser administrada
Adrenalina em bolus por via periférica, seguida de um bom flash
de SG 5%.
Indicações Dose
PCR de todas as etiologias 1mg iv ou IO cada 3-5min Actuação

Utilização É um anti-arrítmico, estabilizador de membrana que


aumenta a duração do potencial de acção e o período
Habitualmente usam-se diluições: refractário quer ao nível da aurícula quer do ventrículo.
¾ 1 para 10 000 (10mL desta preparação têm 1mg de
adrenalina e cada mL tem 100mcg de adrenalina); Lidocaína
¾ 1 para 1 000 (1mL desta preparação tem 1mg de
adrenalina); Indicações Dose
FV/TVsp se não existir Amiodarona 300mg iv
Se durante a PCR não existirem acessos venosos nem
intra-ósseo, administrar 3 mg em 10-20 mL de SF

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Utilização e o mais frequente é coexistirem com outras alterações


electrolíticas, em particular hipokalémia,
Se não houver Amiodarona e a FV/TVsp persistir hipofosfatemia, hiponatremia e hipocalcemia.
depois de 3 choques, considerar a administração de
100mg (1-1,5 mg /Kg-1). O Bolus pode ser repetido, na Outros fármacos
dose de 50 mg se necessário, sem ultrapassar os 3 mg
/Kg-1. Como é metabolizada no fígado, a semi-vida está Como acontece com a maioria dos fármacos utilizados
prolongada em caso de redução da perfusão hepática em contexto de reanimação, as provas de que são
tal como sucede nos estados de baixo débito, na benéficas, são limitadas, incluindo o uso por rotina de:
insuficiência hepática e nos velhos. atropina, cálcio e bicarbonato de sódio

Durante a paragem cardíaca as doses séricas podem Atropina


ser muito elevadas, mesmo depois de administrada
uma só dose. Torna-se menos eficaz se houver Indicações Dose
hipokalémia e hipomagnesemia, pelo que se estas Na assistolia 3mg iv – dose única
forem conhecidas devem ser corrigidas. Na AEsp com bradicardia < 60min-1 3mg iv – dose única

Actuação Utilização

Reduz a automaticidade ventricular e suprime a Não há evidência conclusiva de que a atropina seja
actividade ectópica ventricular. Aumenta o limiar da FV eficaz, mas há relatos de sucesso ocasionais e é
improvável que prejudique os doentes em PCR.
Em sobre dosagem produz parestesias, sonolência,
estados confusionais e mioclonias que podem progredir A dose recomendada para o adulto, quer em assistolia
até às convulsões. Nesta situação a perfusão deve ser quer com AEsp com bradicardia < 60 min-1, é de 3mg iv
imediatamente interrompida. A Lidocaína deprime a em dose única.
contractilidade do miocárdio.
Actuação
Sulfato de magnésio
A atropina antagoniza os efeitos neurotransmissores da
Indicações Dose acetilcolina nos receptores muscarínicos. Bloqueia a
acção do nervo vago (vagolítica), quer a nível sino-
FV/TVsp, refractária, na presença de 2 000mg iv em bolus
hipomagnesemia auricular (SA) quer a nível aurículo-ventricular (AV),
aumentando a actividade sinusal e facilitando a
passagem AV do estímulo eléctrico.
Utilização
Tem como efeitos secundários: turvar a visão, secar a
Em caso de FV/TVsp, refractária aos choques
pele e mucosas, risco de retenção urinária, que. em
considerar, um bolus inicial de 2 000mg de Lidocaína iv
contexto de PCR, não são relevantes. Quando
(4mL de sulfato de Mg a 50% = 8mmol). Esta dose
administrada iv pode precipitar um estado confusional.
pode ser repetida 10-15min depois.
Em contexto de paragem cardíaca, a midríase fixa não
Actuação
deve ser atribuída à atropina.
É um substrato importante para muitas enzimas, em
Cálcio
particular as que são responsáveis por gerar energia
no músculo. Reduz a libertação de acetilcolina na
transmissão neuromuscular e reduz a sensibilidade da Indicações Dose
AEsp causada por: 10mL de
placa motora distal. 9 Hipokalémia; cloreto de Ca a
9 Hipocalcemia 10% iv
O magnésio deprime a função muscular incluindo a 9 Intoxicação com bloqueadores dos
miocárdica, porque actua como antagonista fisiológico canais de Ca
do cálcio, tal como o potássio também faz. A
hipomagnesemia está muitas vezes associada a Utilização
hipokalémia, podendo funcionar como factor facilitador
de arritmias incluindo a PCR. As situações com Pode provocar bradicardia e precipitar disritmias. Em
hipomagnesemia não são raras em contexto hospitalar contexto de PCR pode ser administrado em bolus iv

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

directo, mas se há circulação espontânea deve ser 9 A acidose ligeira provoca vasodilatação o que
dado lentamente. As soluções de Ca e as de melhora a circulação cerebral. Em teoria, a correcção
bicarbonato de sódio são incompatíveis, pelo que não total do pH do sangue reduz a circulação cerebral
podem ser administradas em simultâneo pela mesma num momento crítico;
via. A dose inicial é 10 mL de cloreto de Ca a 10% (6.8 9 Como o bicarbonato é metabolizado em CO2 a
mmol Ca++) que pode ser repetida se necessário. eliminar pelos pulmões, é necessária uma
hiperventilação relativa desse doente.
Actuação
Por todas estas razões a acidose tem de ser grave
O cálcio é essencial nos mecanismos celulares para justificar a administração de bicarbonato de sódio
subjacentes à contractilidade do miocárdio. Há muito durante a reanimação por PCR.
poucos dados suportando a eficácia da administração
de Ca na maioria dos casos de PCR e os elevados Fluidos
níveis atingidos, a seguir à injecção iv podem ser
eventualmente prejudiciais para o miocárdio além de Hipovolemia é uma causa potencial de PCR, reversível.
poderem comprometer a recuperação cerebral. POR Em caso de suspeita de hipovolemia administrar soro
isso só se deve administrar Ca com indicações fisiológico ou solução de Hartman. Não há vantagens
precisas e específicas. claras no uso de colóides. Não utilizar Soros
Glicosados, porque transudam imediatamente para o 3º
Bicarbonato de sódio espaço com risco de provocar hiponatremia, hipo-
osmolaridade, hiperglicemia tudo factores que podem
Indicações Dose piorar o prognóstico pós PCR.
9 Hiperkalémia com risco de vida; 50mL de bicarbonato de
9 Paragem cardíaca associada a sódio a 8,4% iv Nos casos em que há indicação cirúrgica com intenção
Hiperkalémia curativa:
Intoxicação por anti-depressores 50mL de bicarbonato de 9 trauma,
tricíclicos sódio a 8,4% iv 9 pós-operatórios,
9 ruptura de aneurismas da aorta abdominal,
Utilização 9 ruptura de gravidez ectópica,
a perfusão deve ser lenta desde que haja um pulso
NÃO se recomenda o uso de bicarbonato de sódio, por palpável. Neste contexto volume e líquidos a mais
rotina, nas PCR, em particular extra-hospitalares, nem podem aumentar a hemorragia e hemodiluir os factores
depois da RDCE. de coagulação.

Nas PCR associadas a Hiperkalémia ou intoxicação Mensagens a reter:


por anti-depressores tricíclicos administrar 50mL de
bicarbonato de sódio a 8,4%, dose que pode ser 1. Os fármacos, em contexto de PCR, têm papel
repetida de acordo com a situação clínica e com os secundário face às tentativas de desfibrilhação
resultados das gasometrias de sangue arterial, e ao SBV correcto (compressões torácicas
seriadas. Há autores que recomendam a administração eficazes e ventilação) assim como ao oxigénio;
de bicarbonato quando o pH < 7,1, o que é discutível.
2. Não há prova de que nenhum dos fármacos
Actuação utilizados na reanimação influencie o resultado
a longo prazo.
Efeitos do bicarbonato de sódio:
9 Produz CO2 que difunde para dentro das células e Bibliografia adicional
agrava a acidose intracelular;
9 Tem efeitos inotrópicos negativos no miocárdio ¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 4.
isquémico; Advanced Life Support. 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
9 Desvia a curva de dissociação da hemoglobina para
Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
a esquerda e por isso dificulta a libertação do O2 2005; 67: 213-247.
para os tecidos; ¾ Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Bottiger BW, Smith G. European
9 É osmoticamente activo, provocando sobrecarga de Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005. Section
sódio num contexto em que a circulação cerebral já 4: Adult advanced life support. Resuscitation 2005; 67 Suppl 1:
S39-S86.
está comprometida;

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

Capítulo 9. Cuidados pós-reanimação

Objectivos
Compreender Outros doentes podem não recuperar de imediato o
seu estado neurológico prévio, mesmo depois de uma
¾ A necessidade de manter a reanimação depois da reanimação rápida e sucedida. Quer a hipóxia quer a
recuperação da circulação espontânea (RDCE); hipercapnia contribuem para precipitar nova PC e para
¾ A necessidade de manter a monitorização e as lesões neurológicas secundárias. Por isso nos
prosseguir a investigação; doentes com deterioração do nível de consciência é de
¾ Como proceder à transferência do doente em considerar a indicação para entubação e ventilação
segurança; mecânica, o que exige ajuda de peritos qualificados.
¾ A necessidade de assegurar que a função dos
órgãos nobres, depois da PCR, seja optimizada; Observar o doente verificando se a expansão torácica
¾ Como avaliar o prognóstico pós-PCR. e a auscultação dos pulmões são adequadas e
simétricas:
Introdução ¾ O tubo traqueal pode estar demasiado introduzido,
no brônquio direito e não ventilar à esquerda;
Os procedimentos descritos para o suporte de vida ¾ Podem ter ocorrido fracturas costais durante a
imediato podem ter sucesso antes da chegada da reanimação e haver complicações associadas como:
ajuda. O objectivo imediato é o retorno da circulação 9 pneumotórax (traduzido por hipofonese ou
espontânea (RDCE) mas o objectivo final da ausência de sons respiratórios);
reanimação é o retorno do doente a um ritmo cardíaco 9 retalho costal, com ”vollet”;
estável, hemodinamicamente estável e com função ¾ Podem surgir sinais esteto-acústicos traduzindo
neurológica idêntica à que tinha antes da PCR. A edema pulmonar ou aspiração bronco-pulmonar;
qualidade do tratamento no período pós-reanimação é
determinante para o resultado final. Drenar o estômago com sonda naso ou oro-gástrica,
em particular se foi feita ventilação boca a boca ou
Os cuidados pós-reanimação começam com a máscara-boca. Diminui a pressão sobre o diafragma e
recuperação de débito cardíaco espontâneo, mas logo contribui para prevenir a aspiração do conteúdo
que o doente esteja estabilizado deve ser monitorizado gástrico;
e prosseguir tratamento e investigação na área
diferenciada mais apropriada para essa situação, que Se o doente foi entubado e recupera a consciência,
pode ser uma área de cuidados intensivos ou respirando normalmente depois de recuperada a
intermédios, recorrendo à ajuda de peritos em lidar circulação espontânea, considerar a extubação, porque
com situações pós-PCR. os acesso de tosse e desconforto provocados pelo tubo
traqueal aumentam a libertação de catecolaminas
Manter a reanimação endógenas, que são arritmogéneas e hipertensoras.

O princípio geral é sempre o de manter a sequência Antes de extubar administrar O2 em alta concentração,
ABCDE, descrita no capítulo 1, qualquer que seja a assegurar que há sistema de aspiração pronto e a
fase e o destino do doente.. funcionar eficazmente.

A - Via aérea Se a extubação não está indicada, o doente deve ser


B - Respiração sedado para optimizar a ventilação e o conforto.

Objectivo: assegurar a permeabilidade da via aérea e C - Circulação


uma ventilação e oxigenação adequadas. O doente
vítima de PCR, que responde de imediato ao Objectivo: manter ritmo e débitos cardíacos adequados
tratamento, ex:: FV testemunhada que reverte de à boa perfusão dos órgãos vitais. A seguir à PCR o
imediato para ritmo sinusal, pode retomar de imediato a doente pode persistir em instabilidade hemodinâmica,
função cerebral prévia. Um doente nestas condições pelo que deve ficar com monitorização contínua do
não precisa de entubação traqueal, nem ventilação ECG, bem como registo do pulso, pressão arterial e
mecânica, mas necessita de O2, administrado por avaliação dos sinais de perfusão periférica:
máscara facial. .

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

temperatura, cor da pele e extremidades e tempo de Avaliação secundária


preenchimento capilar.
Anamnese
A existência de marcada turgescência jugular no
doente em posição semi-sentada, sugere disfunção Objectivo: estabelecer o estado de saúde prévio à
ventricular direita. PCR e saber a medicação que fazia. Deve-se obter o
mais depressa possível uma história detalhada, que
A presença de sinais de edema pulmonar (crepitações pode obter contributos importantes dos que socorreram
à auscultação nas zonas pendentes, sinais de esforço o doente em primeira linha, dos familiares e dos
respiratório e expectoração arejada e rosada) sugere conviventes. Interessa saber especificamente se houve
disfunção esquerda. manifestações de doença cardíaca. Nos casos em que
tal pareça improvável considerar alternativas, incluindo
É necessário ECG de 12 derivações. A presença de intoxicações, hemorragia sub-aracnoideia.
alterações do ST ou BCRE (bloqueio completo de ramo
esquerdo) de novo, em doente com clínica sugestiva Procurar saber especificamente se:
de EAM (enfarte agudo do miocárdio), são indicação 9 a paragem foi presenciada,
para tratamento de reperfusão coronária: quer 9 se ouve manobras de reanimação
trombólise quer intervenção coronária percutânea. 9 quanto tempo depois da paragem se iniciaram,
9 que resultados tiveram e
D - Disfunção 9 quanto tempo duraram.
E- Exposição
Na medida em que são factores que afectam o
Objectivo: avaliar a função neurológica, com a intenção prognóstico.
de verificar se há doença médica ou cirúrgica
associada, que possa ter contribuído para a PCR e que Monitorização
necessite de intervenção imediata.
Objectivo: avaliar em contínuo o funcionamento dos
Apesar de a maioria das PC serem primariamente de principais órgãos e reconhecer a sua evolução.
causa cardíaca, há outras causas a considerar como:
hemorragia maciça, insuficiência respiratória, em Iniciar a monitorização do ECG, Sat O2, pressão arterial
particular em contexto hospitalar. A avaliação dos e frequência cardíaca o mais depressa possível. Com a
outros órgãos e sistemas tem a intenção de identificar chegada da equipa de reanimação / emergência
tratamentos adicionais de que o doente precise nesta podem ser instituídos outros parâmetros de
fase. monitorização: capnometria, pressões invasivas, …

Avaliar e registar o nível da consciência pela escala de Investigações


coma de Glasgow (máxino=15, mínimo=3), se bem que
não seja imediatamente necessário, para o tratamento, Na fase imediatamente a seguir à PCR podem ser
nesta fase identificados vários parâmetros anormais, sendo
necessário analisar dados bioquímicos e cardiológicos:
Escala de Coma de Glasgow
Abertura dos olhos Espontânea 4 Tabela 9.2 – investigações a seguir a uma PCR
À fala 3
À dor 2 Hemograma 9 Excluir a possibilidade de anemia e
Não responde 1 completo 9 Identificar os valores basais à admissão
Melhor resposta verbal Espontânea 4 Bioquímica Definir o estado da
À fala 3 9 função renal,
À dor 2 9 electrólitos: K+, Mg++, Ca++, Na+ Cl-
Não responde 1 9 Glicemia
Melhor resposta motora Cumpre ordens 6 9 Enzimas do miocárdio seriados
Localiza 5 ECG de 12 Para identificar sinais de:
Flexão normal 4 derivações 9 isquemia aguda do miocárdio,
Flexão normal 3 9 isquemia antiga,
Extensão 2 9 ritmo cardíaco à admissão
Não responde 1
Rx de tórax Para identificar:
9 Posição do tubo traqueal e gástrico,
9 Identificar a posição dos acessos vasculares
centrais e complicações potenciais,
9 Excluir sinais sugestivos de insuficiência cardíaca

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Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

esquerda,
9 Pesquisar sinais sugestivos de aspiração bronco- Perfusão cerebral
pulmonar,
9 Estabelecer a forma tamanho do coração e a
morfologia pulmonar à admissão. O restabelecimento de circulação eficaz provoca de
Gasometria de 9 Verificar se a oxigenação e ventilação são imediato um período de hiperémia cerebral, 15-30 min
sangue arterial adequadas, depois, o que se vê é um estado de hipoperfusão
9 Identificar e corrigir as possíveis alterações ácido- generalizada. Perde-se a capacidade de auto-
base. regulação da circulação cerebral deixando o cérebro à
mercê do valor da pressão arterial média. Nestas
Transferência do doente circunstâncias os períodos de hipotensão lesam
seriamente o cérebro, agravando ainda mais as lesões
Objectivo: fazer com que a transferência do doente pré existentes. É importante tentar manter a pressão
ocorra em segurança, do local da observação até ao arterial nos níveis normais para esse doente.
local de destino.
Controlo das convulsões
A seguir ao período de reanimação e estabilização
inicial o doente deve ser transferido para o local de Em 5-15% de todos os adultos que recuperam a
destino: UCI, unidade intermédia, bloco operatório… A circulação cerebral eficaz pós-PCR e em cerca de 40%
decisão de transferir só deve acontecer depois de de todos os doente em coma há convulsões e/ou
discutir o caso com o Sénior do local de destino mioclonias. As convulsões, por si só aumentam o
A monitorização já estabelecida deve continuar e é metabolismo cerebral em cerca de 4X. As convulsões
necessário assegurar que todos os cateteres, drenos, prolongadas provocam lesão cerebral e devem ser
tubos estão bem fixos e seguros. controladas com benzodiazepinas, fenitoína, propofol
ou barbitúricos.
Fazer uma reavaliação global do funcionamento de
todos estes utensílios antes da partida. Confirmar que Qualquer um destes fármacos pode provocar
a equipa de transferência tem condições para aspirar o hipotensão, que deve ser corrigida de imediato. As
doente, para oxigenar e ventilar (se necessário) para convulsões as mioclonias, por si só, não têm
monitorização cardíaca e desfibrilhação (se significado prognóstico, mas os estados convulsivos
necessário), de forma a corresponder a qualquer mioclónicos persistentes associam-se a mau
alteração imprevista. prognóstico.

A Sociedade Português de Cuidados Intensivos Controlo da temperatura


publicou recomendações para o transporte de doentes
críticos, com indicações sobre pessoal, equipamento e Tratamento da hipertermia
condições de transferência.
Nas primeiras 48h após a recuperação da paragem é
Prevenir e optimizar as disfunções de órgão frequente um período de hipertermia. O risco de
agravar o prognóstico neurológico aumenta por cada
Objectivo: optimizar as disfunções de órgão e prevenir grau acima 37ºC. A hipertermia, nas primeiras 72h pós-
lesões secundárias, a qual depende da capacidade de PCR, deve ser tratadas com anti-piréticos e
optimizar o fornecimento de O2. arrefecimento activo.

O coração e o sistema cardio-circulatório Hipotermia terapêutica

Depois de recuperar a PCR é frequente a existência de Crê-se que a hipotermia ligeira pode diminuir muitas
instabilidade cardio-circulatória, traduzida por das reacções químicas precipitadas pelos estados de
hipotensão, disritmia e sinais de baixo débito. A maioria hipoperfusão. Nestas inclui-se a produção de radicais
dos casos de disfunção miocárdica é consequência do livres, a libertação de aminoácidos excitatórios, desvios
período de hipoperfusão hipóxica e tende a recuperar na calcemia que por sua vez são causa de lesão
em 24-48h. O objectivo: pressão arterial normal, refere- mitocondrial e apoptose (morte celular programada).
se à pressão arterial normal para esse doente concreto Os adultos com RDCE pós-PCR devem ser arrefecidos
(necessária para assegurar boa perfusão dos órgãos a 32-34ºC, o mais depressa possível e nas 12-24h
periféricos: diurese). seguintes, podendo também, beneficiar os doentes
inconscientes com RDCE pós-PCR por ritmo NÃO
Cérebro e recuperação neurológica desfibrilhável. A decisão de quais os doentes a

Versão portuguesa da responsabilidade do CPR com base na 2ª edição editada pelo Resuscitaion Council UK 58
Manual de Suporte Imediato de Vida - 2006

submeter a arrefecimento é uma questão de política Os familiares, por sua vez também precisam de apoio,
organizacional, mas há situações que o contra-indicam quer a reanimação tenha sido sucedida ou não, tendo
como: infecção sistémica grave, disfunção orgânica em conta as crenças religiosas de cada um.
múltipla, e choque cardiogénico grave. O
reaquecimento deve ser muito lento (0.25-0.5ºC-h-1) Mensagens a reter:
com a intenção de evitar a hipertermia.
1. Depois de uma PCR o RDCE é apenas a primeira
Outros tratamentos de suporte fase de um processo que continua;

Controlo da glicemia 2. O prognóstico final depende grandemente da


qualidade dos cuidados pós-reanimação;
Há uma forte correlação entre hiperglicemia pós-
reanimação por PCR e mau prognóstico neurológico. 3. Os doentes necessitam de monitorização
Tal como acontece com os outros doentes críticos adequada, suporte contínuo das disfunções de
internados na UCI, estes devem ter controlo e órgão e transferência em condições de
tratamento apertados para que a glicemia, em segurança para UCI ou unidade intermédia, em
conformidade com as estratégias institucionais. função das necessidades do doente;

Avaliação do prognóstico 4. A nossa actual capacidade para predizer o


prognóstico final dos doentes que persistem em
Objectivo: tentar identificar o mais depressa possível coma pós PCR é limitada.
quais são os doentes que não sobreviverão apesar do
retorno da circulação espontânea. Bibliografia adicional

De um grupo de 22,105 vítimas de PCR internadas em ¾ Booth CM, Boone RH, Tomlinson G, Detsky AS. Is this patient
cuidados intensivos, no Reino Unido, sobreviveram dead, vegetative, or severely neurologically impaired? Assessing
outcome for comatose survivors of cardiac arrest. JAMA
9,974 (45%) ao internamento em CI e destes 6353 2004;291:870-9.
(30%) tiveram alta hospitalar vivo. [data from Intensive ¾ Nolan JP, Morley PT, Vanden Hoek TL, Hickey RW. Therapeutic
Care National Audit and Research Centre (ICNARC), hypothermia after cardiac arrest. An advisory statement by the
London, December 1995-October 2004]. Quando se Advanced Life Support Task
consegue RDCE com ritmo e débito estáveis, o estado ¾ Force of the International Liaison Committee on Resuscitation.
Resuscitation 2003;57:231-5.
do cérebro passa ser o principal critério a influenciar o
¾ Langhelle A, Nolan J, Herlitz J, et al. Recommended guidelines for
prognóstico vital. Destes, 2/3 dos que morrem depois reviewing, reporting, and conducting research on post-
de internados em UCI por PCR pré hospitalar e ¼ dos resuscitation care: The Utstein style. Resuscitation 2005;66:271-
que foram admitidos na UCI por PCR intra-hospitalar, 83.
morrem por lesão neurológica.

Nas primeiras horas pós-reanimação não há sinais


neurológicos que permitam predizer o prognóstico.
Aos 3 dias de coma por paragem cardíaca, morreram
50% dos doentes que não tinham possibilidade de
recuperação. Nos restantes, a ausência de reflexo
pupilar à luz ou a ausência de resposta à dor ao 3º dia,
são marcadores de mau prognóstico neurológico
(morte ou estado vegetativo persistente) independentes
e com elevada especificidade

Cuidar de quem cuida

É importante auditar todas as tentativas de reanimação


e dar “feedback” aos profissionais envolvidos,
promovendo uma cultura construtiva e não a caça ao
erro e culpa.

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Apêndice

SBV para o leigo

Introdução simplificações vêm consagrar dados da investigação


recente, mas noutros casos foram adoptadas
Neste apêndice descrevem-se os procedimentos para simplesmente porque não há evidência de que os
o suporte básico de vida (SBV) recomendados para o procedimentos mais complicados sejam mais eficazes.
leigo em ambiente pré-hospitalar. O conceito de SBV
assenta na noção de que não se utilizam quaisquer Outras das modificações nas recomendações são a
equipamentos para além dos utensílios de protecção recomendação para que se inicie sempre e de imediato
para segurança do reanimador. a reanimação, mesmo que só com compressões
torácicas se o reanimador não for capaz ou não quiser
Está bem documentado que as interrupções das fazer ventilação boca a boca. É bem reconhecida a
compressões torácicas comprometem o prognóstico da relutância de alguns reanimadores em iniciarem a
vítima em PCR e na prática actual são muito ventilação a desconhecidos, mesmo sabendo que a
frequentes. O ideal é manter as compressões em literatura refere que o risco é muito reduzido.
contínuo mesmo durante a ventilação. Só se consegue
este objectivo quando a via área está segura com As recomendações de 2000 tinham introduzido o
entubação traqueal. conceito de “sinais de circulação”, porque se sabia que
o diagnóstico pelo reconhecimento do pulso carotídeo
A outra situação em que tal acontece é na reanimação consome tempo e não é fiável, em particular, mas não
sem ventilação, só com compressões torácicas, que é só, quando o reanimador não é profissional de saúde.
eficaz por um período de tempo limitado (5min) e não é
o procedimento standard recomendado para o SBV Estudos posteriores confirmaram que a pesquisa da
pré-hospitalar. ventilação também propicia erros em particular a
confusão entre movimentos agónicos (gasping) e a
Nas recomendações de 2005 fizeram-se algumas ventilação eficaz. Nas recomendações de 2005
alterações no SBV, reflectindo a maior importância mantém-se o conceito de que na vítima inconsciente a
dada às compressões torácicas e redução ao mínimo ausência de respiração é o principal sinal de PCR.
do tempo de interrupção: Reforça-se também a necessidade de identificar e não
confundir movimentos agónicos (gasping) com
1. O diagnóstico de paragem cardio-respiratória (PCR) respiração normal.
é feito quando a vítima não responde e não respira
normalmente; Finalmente reconhece-se que a prática de
compressões torácicas é cansativa, pelo que se
2. O reanimador deve colocar a mão no centro do recomenda que sempre que haja mais de um
tórax, em vez de perder tempo à procura do rebordo reanimador, devem alternar as compressões torácicas
costal; cada 2min, com o cuidado de demorar o mínimo de
tempo possível. A intenção é diminuir o cansaço
3. O tempo de insuflação deve ser 1 segundo e não 2; (aumentar o tempo de reanimação) e a qualidade das
compressões (que diminuem se o reanimador está
4. A relação compressões torácicas / ventilações deve cansado).
ser de 30:2 em todos os adultos vítima de PCR. O
leigo deve utilizar a mesma relação na criança; A sequência do SBV no adulto

5. A reanimação do adulto deve iniciar-se


imediatamente por 30 compressões torácicas

A sequência de acções foi simplificada para facilitar a


aprendizagem, acelerar os procedimentos e facilitar a
retenção dos conhecimentos. Algumas das

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Suporte básico de vida no adulto

Não responde
Gritar por ajuda
Permeabilizar a via aérea

A respiração é normal?
VOS

Se a respiração NÃO é normal?

Chamar 112

Iniciar compressões torácicas


30 por minuto
Iniciar ventilações
2 depois de cada 30 compressões

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Sequência de procedimentos: Colocar a mão na testa da vítima e provocar a extensão


do pescoço com cuidado, mantendo o indicador e o
1. Verificar as condições de segurança polegar livre para ocluir o nariz em caso de ser
necessário ventilar. (Figura 2.5).
2. Avaliar a resposta da vítima (Figura 2.2): Abanar
suavemente os ombros e dizer em voz alta: “está bem?” Abrir a via aérea elevando o queixo com a ponta dos
dedos na ponta do queixo.

Fig. 2.2 A vítima responde?

3A. Se responde:
Deixá-la na posição em que estava e verificar se não há
Fig. 2.5 Suavemente flectir a cabeça para trás
outros perigos. Tentar ver o que se passa com a vítima e
pedir ajuda, se necessário.
Voltar a avaliá-la com regularidade. 4. Manter a via aérea aberta, ver, ouvir e sentir a
circulação do ar. (Figura 2.6):
3B. Se não responde: 9 Ver se há movimentos do tórax ou abdómen;
Gritar por ajuda (Figura 2.3). 9 Ouvir se há sons saindo da boca da vítima;
9 Sentir, com a face do reanimador, se há fluxo de ar
vindo da vítima.

Não confundir movimentos de respiração agónica, que


podem ocorrer nos primeiros minutos a seguir à paragem,
com respiração normal.

Ver, ouvir e sentir até 10s verificando se a vítima respira


normalmente. Se houver alguma dúvida sobre a
normalidade da respiração proceder como se não fosse
normal.
Fig. 2.3 Gritar por ajuda

Deitar a vítima de costas e abrir a via aérea com


extensão do pescoço e elevação do queixo (Figura 2.4).

Fig. 2.6. Ver, ouvir e sentir se a respiração é normal

5A. Se a respiração é normal:


9 Colocar a vítima em posição lateral de segurança
Fig. 2.4 Colocar uma mão na testa e fazer a extensão do pescoço e com
a outra elevar o queixo (PLS) (ver na secção sobre PLS).
9 Ir ou mandar buscar a ajuda.
9 Manter a vigilância da eficácia da respiração.

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5B. Se não respira normalmente:


Mandar alguém buscar ajuda.
Se o reanimador está só, abandona a vítima e vai buscar
ajuda de uma ambulância e ao voltar inicia compressões
torácicas:
9 Ajoelhar ao lado da vítima
9 Apoiar a eminência tenar de uma das mãos no tórax da
vítima.

Colocar a palma da outra mão por cima da primeira


(Figura 2.8).

Fig.2.10 Entrelaçar os dedos das duas mãos, assegurando que a


pressão se faz sobre o esterno e não sobre as costelas

9 A seguir a cada compressão aliviar completamente a


pressão sobre o tórax, sem perder o contacto da mão
com o tórax. Repetir as compressões à razão de 100
compressões por minuto (ligeiramente menos do que
duas compressões por segundo).
9 O tempo de compressão e o tempo de relaxamento
deve ser igual.

6A. Combinar compressões torácicas com


ventilações:
Fig.2.8 Colocar a palma da outra mão por cima da primeira 9 Depois de 30 compressões. Permeabilizar a via aérea
com extensão do pescoço e elevação do queixo
Entrelaçar os dedos das duas mãos, assegurando que a (Figura 2.11).
pressão se faz sobre o esterno e não sobre as costelas.
Não fazer pressão sobre a parte superior do abdómen
nem sobre a ponta inferior do esterno (Figura 2.9).

Fig.2.11 Permeabilizar a via aérea com extensão do pescoço e elevação


do queixo

9 Com o polegar e indicador da mão que está apoiada na


testa ocluir o nariz comprimindo a sua parte mole.
Fig.2.9 O reanimador coloca-se numa posição perpendicular ao tórax da
vítima
9 Manter o queixo elevado e permitir a abertura da boca.
9 Fazer uma inspiração normal, selar a boca da vítima
9 O reanimador coloca-se numa posição perpendicular com os lábios do reanimador.
ao tórax da vítima, com os braços estendidos
pressionando o esterno de forma a deprimi-lo cerca de
4 – 5 cm (Figura 2.10).

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6B. Compressões torácicas sem ventilação:


9 Quando se não é capaz ou não se quer fazer
ventilação boca-a-boca devem-se fazer compressões
torácicas.

9 Se a reanimação decorrer só com compressões


torácicas, deve-se manter o ritmo de 100min-1.

9 A reanimação só se interrompe para avaliar a vítima se


ocorrer retoma da respiração, de resto a reanimação
Fig.2.12 Soprar para a boca da vítima com um fluxo continuo, não se interrompe.
verificando se o tórax expande

7. Manter a reanimação até:


9 Soprar para a boca da vítima com um fluxo continuo, 9 Chegar ajuda qualificada que assuma a
verificando se o tórax expande; para a insuflação ser responsabilidade do doente.
considerada eficaz o tórax deve expandir. (Figura 9 A vítima começa a respirar normalmente.
2.12). 9 O reanimador está exausto.
9 Manter a extensão do pescoço e a elevação do queixo Notas explicativas:
e afastar a boca da vítima observando a descida do
tórax com a saída do ar. (Figura 2.13). Risco para o reanimador

A segurança do reanimador e da vítima, durante a


tentativa de reanimação são fundamentais. São poucos
os incidentes sofridos pelos reanimadores durante a
reanimação, como sejam casos isolados de tuberculose e
de SARS. Não há descrições de infecções pelo HIV
durante a RCP. Também não há estudos em humanos
que documentem a eficácia dos utensílios de barreira
utilizados na RCP; contudo os ensaios laboratoriais
demonstraram que alguns filtros, ou barreiras com
válvulas unidireccionais, previnem a transmissão oral de
Fig.2.13 Manter a extensão do pescoço e elevação do queixo e afastar bactérias da vítima para o reanimador durante a
a boca da vítima observando a descida do tórax com a saída do ar
ventilação boca a boca.
9 Inspirar de novo e voltar a insuflar para a boca da Os reanimadores devem tomar precauções adequadas,
vítima de forma a fazer duas ventilações eficazes. em particular se sabem que a vítima é portadora de
Recolocar rapidamente as mãos na posição correcta doença infecciosa grave, tais como a TB ou SARS. Nas
no esterno e fazer 30 compressões. epidemias de doenças altamente contagiosas como o
9 Manter as compressões e ventilações à razão de 30:2. SARS, é essencial o uso de protecção total.
9 Só se deve parar, para reavaliar a vítima se ela
começar a respirar normalmente; a não ser assim não Ventilações iniciais na reanimação
se interrompe a reanimação.
Nos primeiros minutos a seguir a uma PCR de causa
Se a insuflação inicial não fez expandir o tórax, como na não asfíxica o conteúdo arterial em oxigénio ainda é
respiração normal, antes da ventilação seguinte: alto, pelo que a prioridade não é ventilar mas sim iniciar
compressões torácicas eficazes.
9 Rever a boca da vítima e remover quaisquer corpos
estranhos. Está igualmente bem demonstrado que um dos
9 Reconfirmar que a extensão do pescoço e elevação do principais factores que facilita a retenção de
queixo são correctas. conhecimentos é a simplificação, incluindo os
9 Não tentar mais de duas ventilações de cada vez antes procedimentos recomendados para o SBV.
de retomar as compressões.
9 Se há mais do que um reanimador devem-se revezar Reconhece-se igualmente que há muitos reanimadores
cada 2min, para prevenir a fadiga. Assegurar que o que não querem fazer ventilação boca a boca, por
tempo decorrido na troca de reanimadores é mínimo. razões variadas, incluindo o medo de infecções.

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Enfatiza-se, por isso, que o SBV se inicie pelas que na maioria das vezes se encontra a posição
compressões torácicas. correcta para as compressões torácicas localizando
apenas o centro do tórax, desde que no treino se faça
Protusão da mandíbula a demonstração correcta do local (metade inferior do
esterno) e forma de iniciar as compressões torácicas,
O ensino da técnica de protusão da mandíbula não pondo depois a outra mão sobre a primeira.
está recomendado para o leigo, porque é difícil de
aprender e de praticar. O leigo deve permeabilizar a via Durante as compressões torácicas:
aérea fazendo extensão do pescoço e elevação do
queixo. a. Ao retomar as compressões torácicas o reanimador
deve colocar de imediato as mãos no centro do
Movimentos agónicos (“gasping”) tórax;
b. Comprimir com uma frequência de 100min-1.
Em 40% das vítimas de PCR há movimentos agónicos. c. Prestar atenção à depressão torácica que, no adulto,
O leigo deve ser treinado a iniciar SBV sempre que a deve ser de 4-5cm;
vítima não responde NÃO respira normalmente. d. Depois da compressão permitir que o tórax expanda
Durante o treino deve ser reforçado o conceito de que na totalidade;
a vítima pode exibir movimentos torácicos agónicos e. Demorar para a compressão o mesmo tempo que
“gasping”, nos primeiros minutos pós PCR. A sua para a descompressão:
presença é indicação para iniciar a reanimação e não f. Minimizar as interrupções nas compressões
devem ser confundidos com ventilação. torácicas;
g. Não confiar apenas na presença de pulso femural ou
Ventilação boca-nariz carotídeo como sinal único de fluxo arterial eficaz;
h. Frequência das compressões é o número de
É uma alternativa eficaz à ventilação boca a boca e compressões / minuto e não o nº total de
deve ser considerada se a vítima tem lesões na boca, compressões em cada minuto, já que este é
se a não consegue abrir convenientemente e na influenciado pelas interrupções para permeabilizar a
reanimação na água, situação em que é difícil selar os via aérea, ventilar, analisar o ritmo e desfibrilhar.
lábios da vítima.
SBV só com compressões torácicas
Ventilação boca-traqueostomia
Há estudos demonstrando que nos primeiros minutos,
É uma alternativa nos doentes traqueostomizados que em caso de PCR de causa NÃO asfíxica, as
precisam de ser ventilados. compressões torácicas isoladas são tão eficazes como
as compressões-ventilações. O leigo deve ser
Ventilação com máscara e insuflador encorajado a fazer só compressões torácicas, caso não
queira ou não seja capaz de ventilar boca a boca.
Exigem perícia e prática consideráveis. O reanimador
só, tem de ser capaz de abrir a boca, fazendo a SBV por cima da cabeça
protusão da mandíbula com uma das mãos e com a
outra comprimir o insuflador. Esta técnica só está ao Em espaços confinados pode ser necessário fazer a
alcance de leigos com elevado nível de especialização, reanimação com o reanimador acedendo à vítima por
como os que trabalham em ambiente com cianeto ou cima da cabeça.
exposição a outros tóxicos ou os que têm treino e
recertificação como socorristas especificamente Posição lateral de segurança
treinados no uso de máscara com insuflador. Nestes
casos as regras de treino são idênticas às dos Há diversas variações da posição lateral de segurança,
profissionais e é preferível a utilização da técnica com cada uma com as suas vantagens e limitações.
dois operadores Nenhuma é perfeita. Todas devem manter a vítima
estável, o mais próximo possível da posição lateral,
Compressões torácicas com a cabeça em declive inferior (facilitar a drenagem
da boca) e sem compressão do tórax que limite a
Na maioria das situações é possível localizar o sítio expansão.
correcto para iniciar as compressões torácicas sem
necessidade de despir a vítima. Em caso de dúvida Sequência de procedimentos recomendados:
remover as peças de roupa exteriores. Demonstrou-se 9 Colocar a vítima em decúbito dorsal;

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9 Tirar os óculos da vítima; não produzem


9 Ajoelhar ao lado da vítima, esticar as duas pernas da qualquer som;
vítima, colocando-as lado a lado; ¾ A vítima pode acabar
9 Coloca-se o braço da vítima, do lado do reanimador, por perder a
em ângulo recto com o corpo e com o antebraço, que consciência.
deve ficar apoiado com as palmas para cima;
9 Trazer o outro braço para o lado do reanimador, Sequência de procedimentos no engasgamento do
encostar as costas dessa mão à face da vítima, do adulto (que podem igualmente ser utilizados na
lado do reanimador; criança)
9 A mão livre pega no joelho da perna mais distante e
puxa-a para cima sem levantar os pés do chão; 1 Se a vítima tem sinais de obstrução ligeira
9 Puxar a vítima, pelo joelho, para o lado do ¾ Encorajá-la a tossir, mas não fazer mais nada;
reanimador, até estabilizar em posição lateral. Com a
outra mão, fixa a que está apoiada na face da vítima; 2 Se a vítima tem sinais de obstrução grave e está
9 Corrigir a posição da perna superior de forma a que consciente:
faça ângulo recto com o corpo e com a perna da ¾ Aplicar até cinco palmadas nas costas;
vítima; ¾ O reanimador coloca-se ao lado da vítima e
9 Estender o pescoço e a cabeça para trás para que a ligeiramente ao lado;
vítima ventile sem esforço. Pode ser necessário 9 Com um dos braços, o reanimador apoia o tórax e
ajustar a posição do queixo; com a outra inclina o doente bem para a frente,
9 Confirmar regularmente a eficácia da ventilação: para que se sair algum corpo estranho, ele caia
para fora da boca e não volte a entrar com uma
Se a vítima precisar de estar em PLS mais de 30min, inspiração profunda e sôfrega;
deve ser rodada para o lado contrário para aliviar a 9 Aplicar até 5 palmadas bem assentes, nas costas,
pressão sobre o braço que ficou debaixo do corpo da entre as omoplatas, com a região tenar da outra
vítima. mão;
¾ Confirmar depois de cada palmada se a via aérea
Engasgamento desobstruiu. O objectivo é tentar a desobstrução com
cada uma das palmadas e não é administrar as 5;
Reconhecimento ¾ Se a obstrução não alivia depois das 5 palmadas,
fazer compressões abdominais:
O reconhecimento do engasgamento (obstrução da via 9 O reanimador coloca-se por trás da vítima, com os
aérea por corpo estranho) é vital para o sucesso da dois braços em volta da região abdominal
intervenção. Por isso não se deve confundir com superior;
desmaio, síncope, ataque cardíaco, convulsão, ou 9 Inclinar a vítima para a frente;
outra situação que também possa provocar dificuldade 9 O reanimador cerra o punho e coloca-o entre o
respiratória com cianose de instalação súbita. umbigo e a extremidade inferior do esterno;
9 Com a outra mão agarra o punho cerrado e dá um
Um corpo estranho tanto pode provocar obstrução esticão súbito para trás e para cima;
parcial como total: 9 A manobra, se necessário pode repetir-se até
cinco vezes;
Sinais gerais de engasgamento ¾ Se mesmo assim a obstrução persiste, continuar a
¾ Surge quando a vítima está a comer; alternar 5 palmadas fortes nas costas com 5
¾ A vítima tende a agarrar-se o pescoço compressões abdominais
Sinais de obstrução ligeira Sinais de obstrução grave
da via aérea da via aérea 3 Se vitima ficar inconsciente:
9 Apoiar a vítima para que não cai desamparada no
¾ O doente consegue ¾ A vítima não consegue chão;
falar, quando falar; 9 Ligar de imediato para o 112
inquirido; ¾ Pode responder a 9 Iniciar SBV, na sequência para o adulto;
¾ A vítima além de falar cabecear;
tosse e consegue ¾ Não consegue respirar Os profissionais de saúde treinados na avaliação do
respirar e quando tenta respirar pulso, devem iniciar compressões torácicas na vítima
o som é sibilante ou que ficou inconsciente e NÃO responde, mesmo que se
estriduloso; palpe pulso.
¾ As tentativas de tossir

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Notas explicativas: ¾ Comprimir o tórax, com a intenção de deprimir o


tórax em 1/3 do seu diâmetro antero-posterior. Na
Depois de um desengasgamento com sucesso, não se criança com menos de um ano utilizar os dois
podem deixar quaisquer corpos estranhos na via aérea polegares. Na criança > 1 ano utilizar as duas mãos
superior ou inferior, para que não surjam mais se necessário, para assegurar adequada
complicações. profundidade da compressão do tórax.

As vítimas com tosse persistente ou dificuldade de Em caso de afogamento, se o reanimador está só,
deglutição, ou com sensação de corpo estranho “na deve iniciar a reanimação por cinco ventilações
garganta” devem ter observação médica dirigida. seguidas de um minuto de CPR e só depois abandonar
a vítima para ir buscar ajuda (se necessário). Estas
As compressões abdominais podem causar sérios alterações ao algoritmo só devem ser treinadas com os
problemas nas vísceras intra-abdominais. Todas as potenciais reanimadores com a missão de socorrerem
vítimas sujeitas a compressões abdominais devem vítimas de afogamento (nadadores-salvadores).
fazer consulta médica de controlo.
Em caso de afogamento a causa de PCR é fácil de
Reanimação em crianças e vítimas de afogamento identificar para um leigo, ao contrário do que acontece
na PCR por intoxicação ou trauma e por isso estas
Nas circunstâncias em que as reservas de oxigénio se vítimas devem ser tratadas com o protocolo clássico.
esgotaram (decorreram 4-6 min de paragem após PCR
por FV ou a PCR foi precipitada por episódio asfíxico), Bibliografia adicional:
as reservas intra-cardíacas de O2 estão depletadas
pelo que a ventilação e as compressões torácicas são ¾ International Liaison Committee on Resuscitation. Part 2. Adult
igualmente importantes. Basic Life Support. 2005 International Consensus on
Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular
Care Science with Treatment Recommendations. Resuscitation
As recomendações prévias tinham em linha de conta a 2005; 67: 187-201.
causa provável da PCR e em função disso ¾ Handley AJ, Koster R, Monsieurs K, Perkins GD, Davies S,
recomendavam que nas paragens pós asfixia Bossaert L. European Resuscitation Council Guidelines for
(afogamento, engasgamento, intoxicações e nas Resuscitation 2005. Section 2 Adult basic life support and use of
automated external defibrillators. Resuscitation 2005; 67 Suppl
crianças) a reanimação se iniciasse pela ventilação, 1:S7-S23.
seguida de compressões torácicas durante 1min e só
depois é que o reanimador que estivesse só deveria ir Apêndice – Websites úteis
activar o 112.
www.resus.org.uk Resuscitation Council UK
A maioria das vítimas é adulta e tem PCR em FV. www.erc.edu European Resuscitation Council
Assim sendo estas recomendações adicionais só www.c2005.org 2005 International Consensus on CPR
juntavam complexidade ao algoritmo; and ECC Science with Treatment Recommendations
www.bcs.com British Cardiac Society
É igualmente importante saber que a maioria das www.escardio.org European Society of Cardiology
crianças não é reanimada porque as testemunhas têm www.amercianheart.org American Heart Association
medo de as magoar. È um estranho e infundado receio, www.ics.ac.uk Intensive Care Society
É, de longe, preferível reanimar uma criança com as www.aagbi.org Association of Anaesthetists of Great
recomendações para SBV no adulto do que ficar se Britain and Ireland
fazer nada www.bestbets.org Best evidence topics in emergency
medicine
Com a justificação da simplificação e retenção de
conhecimentos, o leigo deve ser ensinado a que a
sequência de procedimentos do adulto também pode
ser aplicada à criança que não respira.

¾ Há contudo alterações do algoritmo do adulto que


tornam o algoritmo mais adequado à criança:
¾ Fazer cinco insuflações iniciais antes de iniciar as
compressões torácicas (sequência de acções para
o adulto – 5B)

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