Assistencia de Enfermagem Intervencionista - Final PDF

Assistência de Enfermagem
Intervencionista
Brasília-DF.
Elaboração
Camilla Aparecida Martins dos Santos
Produção
Equipe Técnica de Avaliação, Revisão Linguística e Editoração

Sumário
Apresentação.................................................................................................................................. 5
Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 6
Introdução.................................................................................................................................... 8
Unidade I
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM INTERVENCIONISTA EM CARDIOLOGIA.................................................. 11
Capítulo 1
Introdução à Enfermagem Intervencionista em Cardiologia.................................... 11
Capítulo 2
Construindo a segurança do paciente na unidade de terapia intensiva
em Cardiologia.................................................................................................................. 15
Capítulo 3
Avaliação cardiovascular............................................................................................... 19
Unidade iI
PROCEDIMENTOS INVASIVOS................................................................................................................ 32
Capítulo 1
Assistência de Enfermagem nas principais intervenções realizadas em unidades de
terapia intensivas com foco para cardiologia............................................................ 32
Capítulo 2
Assistência de enfermagem na circulação extracorpórea na UTI............................. 58
Unidade iII
SITUAÇÕES CRÍTICAS............................................................................................................................ 62
Capítulo 1
Assistência de enfermagem no infarto agudo do miocárdio e na
revascularização do miocárdio.................................................................................... 62
Capítulo 2
Choque cardiogênico..................................................................................................... 83
Capítulo 3
Assistência de enfermagem na parada cardiorrespiratória – atualização 2015
suporte avançado de vida em cardiologia................................................................... 89
Unidade iV
TRANSPLANTE CARDÍACO E SEPSE...................................................................................................... 103
Capítulo 1
Assistência de Enfermagem na captação de órgãos ao transplante cardíaco.... 103
Capítulo 2
Assistência de enfermagem ao paciente com sepse na UTI.......................................... 111
Unidade V
HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA...................... 118
Capítulo 1
Assistência de enfermagem humanizada na unidade de terapia intensiva.................. 118
Para (não) Finalizar.................................................................................................................... 130
Referências................................................................................................................................. 131
Apresentação
Caro aluno
A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

entendem necessários para o desenvolvimento do estudo com segurança e qualidade.
Caracteriza-se pela atualidade, dinâmica e pertinência de seu conteúdo, bem como pela
interatividade e modernidade de sua estrutura formal, adequadas à metodologia da
Educação a Distância – EaD.
Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

dos conhecimentos a serem oferecidos, possibilitando-lhe ampliar conceitos
específicos da área e atuar de forma competente e conscienciosa, como convém
ao profissional que busca a formação continuada para vencer os desafios que a
evolução científico-tecnológica impõe ao mundo contemporâneo.
Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

a facilitar sua caminhada na trajetória a ser percorrida tanto na vida pessoal quanto na
profissional. Utilize-a como instrumento para seu sucesso na carreira.
Conselho Editorial
5
Organização do Caderno
de Estudos e Pesquisa
Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

capítulos, de forma didática, objetiva e coerente. Eles serão abordados por meio de textos
básicos, com questões para reflexão, entre outros recursos editoriais que visam tornar
sua leitura mais agradável. Ao final, serão indicadas, também, fontes de consulta para
aprofundar seus estudos com leituras e pesquisas complementares.
A seguir, apresentamos uma breve descrição dos ícones utilizados na organização dos
Cadernos de Estudos e Pesquisa.
Provocação
Textos que buscam instigar o aluno a refletir sobre determinado assunto antes
mesmo de iniciar sua leitura ou após algum trecho pertinente para o autor
conteudista.
Para refletir
Questões inseridas no decorrer do estudo a fim de que o aluno faça uma pausa e reflita
sobre o conteúdo estudado ou temas que o ajudem em seu raciocínio. É importante
que ele verifique seus conhecimentos, suas experiências e seus sentimentos. As
reflexões são o ponto de partida para a construção de suas conclusões.
Sugestão de estudo complementar
Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

discussões em fóruns ou encontros presenciais quando for o caso.
Atenção
Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

síntese/conclusão do assunto abordado.
6
Saiba mais
Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

sobre o assunto abordado.
Sintetizando
Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

entendimento pelo aluno sobre trechos mais complexos.
Para (não) finalizar
Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

ou estimula ponderações complementares sobre o módulo estudado.
7
Introdução
A unidade de terapia intensiva (UTI) pode ser um ambiente perturbador para o paciente.
Ao passar por esta unidade muitos descrevem lembranças do tipo, “o local é muito
barulhento” “tem um monte de coisa apitando ao mesmo tempo” “é cheio até alta horas
da noite” “dá medo de dormir”.
Fatores como, ambiente fechado e desconhecido, restrição ao leito, dependência do

médico, de equipamentos e medicações, procedimentos dolorosos repetidos, ruídos,
falta de casa e da família, também podem contribuir para a geração de intensa angústia
ao indivíduo internado em uma UTI.
Neste contexto é possível afirmar que o período de recuperação em uma unidade de

terapia intensiva é um tanto estressante.
Para tanto, o enfermeiro intensivista, deve adquirir uma série de subsídios que vão
desde o conhecimento sobre afecções, assistência de enfermagem, liderança, gestão,
assim como a humanização da assistência de enfermagem. Somente assim, será possível
tratar do indivíduo internado na UTI de maneira integral.
As UTIs são unidades com espaço físico específico e complexo, recurso humano
especializado, que possuem recursos tecnológicos avançados, sendo destinados ao
atendimento de pacientes graves, o que as tornam unidades de alto custo. (CIAMPONE
et al., 2006)
Pelo fato de a UTI ser um setor preparado para o atendimento a pacientes graves ou
potencialmente graves, a assistência de qualidade e humanizada deve ser priorizada a
fim de maximizar as chances de sobrevida de cada paciente.
No entanto, o processo é complexo, visto que a construção de uma assistência

humanizada, acontece de maneira lenta e gradual sendo necessário o envolvimento
de toda a equipe multiprofissional, modificando antigas ações em novos hábitos, com
soluções úteis e adequadas a cada realidade. (REIS; SENA; FERNANDES, 2016)
Saiba mais sobre a política nacional humanização, em:
<http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/politica_nacional_humanizacao_
pnh_folheto.pdf>.
8
Objetivos
»» Identificar a importância do estudo da assistência de Enfermagem
intervencionista em Cardiologia.
»» Conhecer os principais procedimentos realizados em pacientes com

afecções e/ou complicações cardiovasculares e seus respectivos cuidados
de enfermagem.
»» Compreender o trabalho do enfermeiro frente à assistência de enfermagem

na unidade de terapia intensiva cardiovascular.
»» Estudar a humanização da assistência de enfermagem em unidades de

terapia intensiva cardiovascular.
9
10
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM Unidade I
INTERVENCIONISTA EM
CARDIOLOGIA
Capítulo 1
Introdução à Enfermagem
Intervencionista em Cardiologia
UTIs são ambientes de trabalhos complexos e exigentes. Nesse âmbito, o enfermeiro

realiza vários procedimentos, assim como, supervisiona as ações dos profissionais de
enfermagem de sua equipe, atua na admissão, internação e alta do paciente, interage
com dispositivos médicos e ainda responde às necessidades dos pacientes e de suas
famílias. (MCGILLIS HALL; PEDERSEN; FAIRLEY, 2010)
Papel do enfermeiro na UTI

O enfermeiro tem relevante importância na UTI. Dessa forma, é necessário implantar
ações que permitam ao profissional desenvolver habilidades, identificar o problema,
ou o risco, para o problema, e assim estabelecer atendimento preciso, garantindo
adequado plano de intervenções que busque a solução, ou mesmo controle do problema,
prevenindo complicações e retardando possíveis agravos, um desafio permanente, na
atuação do enfermeiro e de sua equipe.
Ressaltamos ainda que para prestar uma adequada assistência a pacientes com afecções
cardiovasculares, é necessário que o enfermeiro possua conhecimentos específicos,
atualizando-se constantemente, por meio do desenvolvimento contínuo de suas
habilidades, identificando o real problema assim como o risco para o problema, levando
em consideração a prevenção de agravos e a promoção da saúde.
Sendo assim, para garantir que todo o processo do cuidado ocorra de forma adequada,
o enfermeiro conta com a sistematização da assistência de enfermagem (SAE).
11
UNIDADE I │ ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM INTERVENCIONISTA EM CARDIOLOGIA
A SAE é uma ferramenta que contribui para a interação entre o enfermeiro e o cliente,
ainda em fase de expansão dentro dos hospitais. Os fatores de interação enfermeiro/cliente
não são tão recentes quanto possa parecer. Florence Nightingale, em 1863, já previa
a necessidade de que os pacientes fossem agrupados para facilitar seu atendimento
durante o processo de cura. Nesse período, entre meados de 1940 até o final da década de
1950, a assistência de enfermagem aos pacientes graves foi se tornando mais complexa
e científica. Nos últimos anos, a pesquisa na área da enfermagem em terapia intensiva
foi incrementada, visando à melhora da qualidade da assistência, humanizando
as ações UTI, quanto na recuperação do cliente. (KUHNEN et al., 2007; PEREIRA;
SCHWANTZ, 2009)
Considerando que a SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e

estratégia de trabalho científico para a identificação das situações de saúde/doença,
subsidiando ações de assistência de enfermagem que possam contribuir para a
promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde do indivíduo, família e
comunidade. O enfermeiro deve garantir as melhores condições para que o paciente
se recupere com segurança e sucesso, logo, tudo deve estar funcionando e todos os
critérios seguidos. (FERREIRA; BORGES; FIGUEIREDO, 2009)
No contexto histórico para complementar os cuidados prestados ao paciente na UTI,

surge a SAE, para “humanizar” a assistência recebida por esse indivíduo. A SAE se
destinge pelo seu conjunto de ações através de processos interativos que promovem
e/ou recuperam a integridade e a plenitude bio-psico-sócio-espiritual do cliente.
Ela envolve sentimentos, emoções, comprometimento, ética e comunicação efetiva
que promova a troca de experiências entre o enfermeiro e o cliente. (FONSECA;
PENICHE, 2009)
A SAE trata de um conjunto de informações acerca do cliente, que envolve aspectos

sensitivos, psicológicos, cognitivos, hábitos e costumes, que podem ser investigados
por meio desse procedimento. (JORGETTO; NORONHA; ARAÚJO, 2005)
Para Grittem, Méier, Gaievicz (2006) a operacionalização da SAE segue cinco momentos,
os quais, segundo os autores, devem ser anotados no prontuário do paciente, como
respaldo legal e garantia de continuidade dos cuidados de enfermagem. Os momentos
da SAE são:
»» Avaliação: realizada pela anamnese, por meio de entrevista com o

paciente e sua família, e o exame físico.
»» Identificação de problemas: enfermeiro evidencia e registra os

problemas sentidos pelo paciente.
12
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM INTERVENCIONISTA EM CARDIOLOGIA │ UNIDADE I
»» Planejamento de cuidados: nesse momento se faz a análise dos

problemas e a elaboração da evolução e prescrição de enfermagem.
»» Implementação da assistência: a qual foi elaborada após a coleta dos

dados e evolução de enfermagem ao final da cirurgia para a efetuação de
nova prescrição para fase de recuperação ou para medidas de conforto.
Assim, para garantir uma assistência humanizada ao paciente, o enfermeiro deve

comprometer-se com a realização de todas as fases da SAE. Contudo, a literatura nos
mostra que muitos enfermeiros intensivistas não desenvolvem a SAE em sua totalidade.
(THIESEN, 2006)
Por outro lado, para a aplicabilidade dessa metodologia de trabalho é necessário que o
enfermeiro desenvolva competências que envolvam habilidades cognitivas, interpessoais
e psicomotoras, de uma forma integrada e simultânea aos instrumentos básicos do
processo básico do cuidar. A observação é descrita como o uso atentivo dos sentidos
(visão, audição, tato, olfato e paladar) para apreender características ou informações
de um evento, fenômeno e estrutura do corpo examinada. A interação, no contexto
do processo de enfermagem é compreendida como a troca recíproca de mensagens
verbais e não verbais entre duas ou mais pessoas e a mensuração consiste em medir
propriedades e características dos fenômenos e/ou estruturas examinadas, utilizando
unidades como referência. (BACHION, 2009)
Acredita-se que um instrumento de levantamento de dados e identificação dos diagnósticos

de enfermagem dos clientes, pode direcionar a assistência de enfermagem, fornecendo
subsídios para a elaboração do plano de cuidados individualizado, implementação de
intervenções, treinamento e qualificação da equipe assistencial, sistematizando sua
assistência. (ALVES et al., 2007)
Ainda se ressalta que o enfermeiro deve possuir uma série de competências para prestar
assistência de qualidade ao paciente na UTI.
As competências são definidas como conhecimento e desempenho combinados com

habilidades psicomotoras e clínicas de resolução de problemas e uma atitude responsiva.
O conceito de competência tem sido examinado por vários autores.
Meretoja et al. (2004), definem a competência de enfermagem em três dimensões:
1. a capacidade do enfermeiro de atuar profissionalmente,
2. os conhecimentos e habilidades para colaborar em práticas do mundo

real com um grau de compreensão, afeto e habilidades psicomotoras,
3. desenvolvimento profissional e a vontade de adquirir mais habilidades.

13
Já Nobahar (2016) postulou que a estrutura da competência de cuidados em Cardiologia

é composta pelo entendimento do enfermeiro sobre a avaliação abrangente do paciente
e o reajuste de suas habilidades para fornecer atendimento satisfatório ao paciente, a
gestão de intervenções médicas e dietéticas, a capacidade de avaliar corretamente e
responder à evolução rápida das condições, ao desenvolvimento pessoal e à gestão dos
programas de cuidados para alcançar resultados desejáveis para os doentes.
Meretoja et al. (2004) ainda dividem a competência em três grupos:
1. competência geral,
2. competência profissional,
3. competência e experiência clínica.
Essas competências envolvem a adequação do desempenho e a capacidade de combinar

conhecimentos e habilidades em torno de atitudes, valores e práticas. A capacidade
é traduzida como a avaliação rápida e correta das condições dos pacientes, enquanto
a competência é parte integrante de um amplo conhecimento. Em sua revisão da
competência dos enfermeiros.
A assistência de enfermagem, portanto, exige altos padrões de qualidade e competência,

e avaliar a competência dos enfermeiros nessas unidades é de vital importância, uma
vez que as vidas dos pacientes estão em jogo. O desenvolvimento desse profissional está
associado à melhoria da qualidade dos cuidados de enfermagem. (LOFTIN et al., 2013)
Na UTI o profissional desenvolve atividades em ambientes com diversas tecnologias e se

envolve em situações que requerem o tempo todo o conhecimento científico adquirido
em sua formação. No entanto, esses conhecimentos devem ser sempre renovados frente
ao desenvolvimento de novos procedimentos mais seguros e com probabilidades de
maiores benefícios que contribuam com o alívio do sofrimento do paciente. (COSTA;
PADILHA, 2010; SÁ-NETO; RODRIGUES, 2010)
Por meio da literatura existente, é possível afirmar que os avanços tecnológicos na

área de saúde têm possibilitado o desenvolvimento de novas terapias, melhoria nos
diagnósticos, e procedimentos cirúrgicos mais seguros e eficazes, o que acarreta a
necessidade do aprimoramento do profissional no conhecimento e domínio dessas
tecnologias para uma melhor assistência.
E o conhecimento do profissional não deve se restringir apenas ao saber manusear os

aparelhos, equipamentos e instrumentos de trabalho, consiste também em saber lidar
emocionalmente com a situação a qual está inserido, na tomada de decisões rápidas
assim como na tomada de medidas necessárias em casos de emergência. (JOHANN,
2011; SILVA, et al., 2011)
14
Capítulo 2
Construindo a segurança do paciente
na unidade de terapia intensiva
em Cardiologia
Segundo a Organização Mundial de Saúde, a segurança do paciente é declarada como

o princípio fundamental de bom atendimento, e que um em cada dez pacientes é
prejudicado durante o processo de cuidados hospitalares (OMS, 2002). Sendo que os
incidentes de segurança ocasionam sofrimento desnecessário, além de aumentar os
dias de internação.
Nesse contexto, por se tratar a UTI de uma unidade cheia de procedimentos e ações
complexas, aprofundar o conhecimento sobre o processo de segurança do paciente é de
extrema importância para garantir que a assistência seja dada de maneira adequada.
(NORRIS, 2009; OMS, 2008)
Sendo assim, medidas voltadas para a segurança do paciente, trabalho em equipe

e aprendizagem organizacional, incluindo o treinamento da equipe com simulações e
estudos de caso são vistas como importantes iniciativas para melhorar a qualidade e a
segurança do paciente. (PALMIERI et al., 2010)
Para tanto, o enfermeiro tem um papel central na garantia de que os pacientes recebam
uma assistência de alta complexidade, protegendo esses indivíduos de agravos e lesões,
implementando ações de segurança e proporcionando a si mesmo e a sua equipe
aprendizagem contínua, priorizando a comunicação efetiva com os demais membros
da equipe multidisciplinar, proporcionando alto nível de cuidados ao paciente crítico.
(MANSER, 2009)
Controle de infecção na UTI

As infecções hospitalares podem ser definidas como aquelas adquiridas após a admissão
do paciente e que se manifestam durante a internação ou após a alta, quando puderem
ser relacionadas com a internação ou procedimentos hospitalares. A UTI concentra os
pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves da clientela hospitalar.
Quase todos apresentam doenças ou condições clínicas predisponentes a infecções, muitas

já se encontram infectados ao serem admitidos na UTI e, quase todos, são submetidos a
procedimentos invasivos ou imunossupressivos, com finalidade diagnóstica e terapêutica,
15
alguns deles, realizados em condições de emergência, violando os tradicionais princípios de

assepsia e antissepsia.
As infecções mais comumente adquiridas em UTIs incluem infecção da corrente

sanguínea, pneumonia e infecção do trato urinário. As taxas de mortalidade em UTIs
chegam aproximadamente a 40% e as infecções hospitalares contribuem decisivamente
para essa taxa. Mais de 20% dos pacientes admitidos em UTIs em toda a Europa
desenvolvem algum tipo de infecção adquirida na UTI. (PONTES, 2006)
O fato de uma maior evidência de infecções por agentes multirresistentes nas UTIs
ocorre por serem consideradas como um núcleo de emergência e disseminação de
microrganismos resistentes, devido a algumas características peculiares, como:
»» unidade restrita, com maior frequência de contato profissional-paciente;
»» uso de dispositivos invasivos (cateteres, sondas, ventiladores);
»» maior possibilidade de transmissão cruzada de patógenos (pela reduzida

adesão à higienização das mãos em frequência e qualidade, sobrecarga
de trabalho e problemas relacionados ao acesso às pias e disponibilidade
de material);
»» alta pressão seletiva por antibióticos de largo espectro;
»» uso exacerbado de terapia antimicrobiana empiricamente;
»» vulnerabilidade dos pacientes, inerente à condição clínica.
Pesquisas apontam que mesmo microrganismos presentes em superfícies como chão

e bancadas de UTIs têm desenvolvido resistência a determinados antimicrobianos.
(MENEZES, 2009)
As mãos, nesse contexto, possuem extrema relevância, visto que são os instrumentos
mais usados nos cuidados com os pacientes, além de entrar em contato com equipamentos
e mobílias, assim, estão expostas a uma grande variedade de micro-organismos. O contato
do pessoal da área de saúde com fontes de contaminação é inevitável, porque elas
são variáveis e abundantes nos hospitais e nos centros de saúde. Lavar as mãos é a
forma mais simples e importante de se prevenir à contaminação e quando realizada de
maneira adequada, diminui a contagem de microrganismos nas mãos e as tornam um
instrumento limpo e seguro para o cuidado com os pacientes. (LEITE, 2008)
Prevenindo a contaminação, evita-se a disseminação de cepas resistentes e o agravo

na morbidade e mortalidade, causando dificuldade terapêutica e necessidade de uso
de antibióticos mais onerosos e mais tóxicos. O profissional e sua equipe têm maior
16
contato físico com o paciente, assim sendo, tem uma importância e responsabilidade
maior dentro do processo de prevenção da infecção hospitalar. (LEITE, 2008; BRAGA,
2004)
A implementação das precauções padrão (PP) é a primeira estratégia para o sucesso

na prevenção de infecções cruzadas. Essas são preconizadas para assistir a todo e
qualquer paciente. A adesão às precauções padrão reduz o risco de transmissão de
micro-organismos que possam estar presentes no sangue, fluidos corporais, secreções e
excreções (exceto suor), mucosas e pele não íntegra. As medidas preconizadas incluem,
higienização de mãos, cuidado no descarte de artigos perfurocortantes, uso de EPI
(Equipamentos de Proteção Individual) conforme risco de contato de material biológico
com o profissional de saúde, cuidados com artigos, roupas, equipamentos e superfícies.
(SILVA, 2009; PONTES, 2006; HINRICHISEN, 2007)
A lavagem das mãos com água e sabão deve obedecer às seguintes indicações:
»» quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e

outros fluídos corporais;
»» após ir ao banheiro;
»» antes e depois das refeições;
»» ao iniciar turno de trabalho;
»» antes do preparo de alimentos;
»» antes do preparo e manipulação de medicamentos;
»» nas situações descritas a se seguir para solução alcoólica.
Higienizar as mãos com antisséptico alcoólico também é uma medida importante, mas
só deve ser realizado quando a mãos não estiverem visivelmente sujas, no restante,
devem ser seguidas as indicações da lavagem das mãos. (BRASIL, 2002)
Os artigos perfurocortantes devem ser manipulados com cuidado e segurança, a fim

de evitar acidentes. Recomenda-se nunca recapar agulhas ou cateteres de punção
periférica, nunca remover agulhas das seringas, não dobrar agulhas, colocar sempre
artigos perfurocortantes em recipientes próprios de paredes rígidas. (SILVA, 2009;
PONTES, 2006; HINRICHISEN, 2007)
A utilização de EPIs é recomendada sempre que houver risco de contato com material
contaminado e em procedimentos que possam gerar respingos de sangue, fluidos
corporais, secreções ou excreções.
17
Os EPIs preconizados são luvas (utilizadas na possibilidade de contato com sangue ou

fluidos corporais, mucosa, pele não integra, ou superfícies contaminadas, devendo-
se trocá-las entre e após cada procedimento nos pacientes, e antes de tocar artigos e
superfícies não contaminadas), avental (utilizado quando existir a possibilidade de sujar
ou contaminar roupas e a pele do profissional de saúde com respingos de sangue, fluidos
e secreções, desprezar após o uso), máscara, óculos e protetor facial (utilizadas em risco
de exposição a respingos de material biológico, durante procedimentos com o paciente
ou no manuseio de matérias contaminantes). (PONTES, 2006; HINRICHISEN, 2007)
Ainda deve haver um controle rigoroso do uso de antimicrobianos, se possível baseado

no resultado de culturas e antibiograma, em tempo limitado e não repetindo várias
vezes a mesma terapia, buscando conscientização da equipe médica que tem contato
direto com pacientes, adotando critérios nas profilaxias antimicrobianas e antifúngicas.
(SILVA, 2009; PONTES, 2006; HINRICHISEN, 2007; KUPLICH, 2011)
Assim, é um ato responsável por parte da equipe multiprofissional a adesão às

recomendações de isolamento e precauções de contato, indicada nesses casos, para o
paciente colonizado ou infectado e o(s) contactante(s) que deram entrada no hospital
a menos de 24horas (cultura de vigilância), verifica-se até três culturas negativas com
intervalo de 24 horas a uma semana, de diferentes sítios (fezes ou swab retal, axilas,
orofaringe, períneo, umbigo, cateter, e colostomias), sendo que a primeira deve ser
realizada após admissão do paciente na UTI antes do início do uso (se necessário) de
antimicrobianos e a desinfecção diária do ambiente.
Se necessário, deve-se fazer a interdição da unidade para novas admissões,

concomitantemente com um sistema de vigilância laboratorial para detecção de cepas
resistentes (cultura de fezes ou swab retal para detecção do MR), cabendo ao profissional
nortear e planejar todas essas ações, fazendo parte das medidas e dos cuidados de forma
direta, e indireta. (ANVISA, 2006; HOSPITAL REGIONAL DE TAGUATINGA, 2008)
18
Capítulo 3
Avaliação cardiovascular
A avaliação do sistema cardiovascular de um paciente inclui uma história de saúde e o

exame físico.
Para obter uma história de saúde do sistema cardiovascular de um paciente, comece

por se apresentar e explicar o que irá acontecer durante a história de saúde e o exame
físico. Em seguida, obtenha as seguintes informações:
Queixa principal
Pergunte detalhes sobre a queixa principal do paciente. Os pacientes com problemas
cardiovasculares citam tipicamente as queixas específicas, incluindo:
»» dor torácica;
»» palpitações ou batimentos cardíacos irregulares;
»» falta de ar aos esforços, quando deitado ou à noite;
»» tosse;
»» fraqueza ou fadiga;
»» alteração de peso inexplicada;
»» edema dos membros;
»» tonteira;
»» cefaleia;
»» alterações cutâneas periféricas, como distribuição diminuída dos pelos,

alterações da coloração da pele, uma aparência brilhosa e fina da pele, ou
uma úlcera na perna que não se consegue curar;
»» dor nos membros, como dores nas pernas ou cãibras.
História pessoal e familiar

Pergunte ao paciente detalhes sobre a história de sua família e sobre a sua história
médica pregressa. Também pergunte sobre:
19
»» estressores na vida do paciente e as estratégias de enfrentamento que ele

utiliza para lidar com eles;
»» hábitos de saúde atuais, como fumo, ingesta de álcool, ingesta de cafeína,

exercício e ingesta de lipídios e sódio na dieta;
»» medicamentos que o paciente está tomando, inclusive os medicamentos

prescritos, medicamentos populares e preparação à base de ervas;
»» cirurgias prévias;
»» considerações ambientais ou ocupacionais;
»» atividades da vida diária (AVDs);
»» menopausa (quando aplicável).
Quantificando a dor
Muitos pacientes com problemas cardiovasculares se queixam de dor torácica. Se o
paciente está experimentando dor torácica, peça a ele para quantificar a dor em uma
escala de 0 a 10, na qual 0 indica a ausência de dor e 10 indica a pior dor torácica
imaginável. É vital avaliar por completo a dor.
Se o paciente não está sofrendo, faça perguntas que demandem respostas além de sim
ou não. Utilize expressões familiares em lugar de termos médicos, sempre que possível.
Em suas próprias palavras
Deixe que o paciente descreva sua condição em suas próprias palavras. Peça a
ele para descrever a localização, radiação, intensidade e duração da dor e de
quaisquer fatores precipitantes, exacerbadores ou de alívio para obter uma
descrição exata da dor torácica.
Exame físico
A doença cardiovascular afeta pessoas de todas as idades e pode assumir muitas formas.
Para identificar melhor as anormalidades, use uma conduta consistente e metodológica
para o exame físico.
Para tanto é importante conhecer os tipos de dor torácica.
20
Quadro 1. Compreendendo a dor torácica.
Como se apresenta Onde de localiza O que a agrava O que a causa O que a melhora
Dor contusa, opressiva, pressão, Subesternal; pode irradiar- Alimentação, esforço Angina de peito. Repouso, nitroglicerina.
maciça, em queimação; se para a mandíbula, físico, fumo, frio, estresse,
(Nota: a angina instável
geralmente diminui dentro de 10 pescoço, braços e costas. raiva, fome, deitar-se.
aparece mesmo em
minutos.
repouso).
Dor em aperto ou pressão; em Tipicamente através do Esforço, ansiedade. Infarto agudo do Analgésicos opioides,
queimação, contusa, possivelmente tórax, porém, pode irradiar- miocárdio como morfina,
acompanhada por falta de ar, se para a mandíbula, nitroglicerina.
sudorese, fraqueza, ansiedade pescoço, braços ou costas.
ou náusea; início súbito; dura 30
minutos a 2 horas.
Aguda e contínua; pode Subesternal; pode irradiar- Respiração profunda, Pericardite. Sentado, inclinado para
ser acompanhado por atrito se para o pescoço ou posição de decúbito a frente, agentes anti-
pericárdico; início súbito. braço esquerdo. dorsal. inflamatórios.
Dor excruciante, lacerante; pode Retroesternal, abdominal Não aplicável. Aneurisma Analgésicos, cirurgia.
ser acompanhada por diferença superior ou epigástrica; dissecante da
na pressão arterial entre os braços pode irradiar-se para as aorta.
esquerdo e direito; início súbito. costas, pescoço ou ombros.
Dor súbita, penetrante; pode Sobre a área pulmonar. Inspiração. Embolia pulmonar. Analgésicos.
ser acompanhada por cianose,
dispneia ou tosse com hemoptise.
Dor súbita e intensa; por vezes Lateral do tórax. Respiração normal. Pneumotórax. Analgésicos, inserção de
acompanhada por dispneia, dreno torácico.
frequência de pulso aumentada,
sons respiratórios diminuídos ou
desvio da traqueia.
Fonte: Williams e Wilkins, 2005.
Preparando-se para o exame físico

Antes que você comece o exame físico, lave suas mãos completamente. Obtenha
um estetoscópio com uma campânula e diafragma, um esfigmomanômetro com
o tamanho adequado e uma lanterna. Da mesma forma, certifique-se de que o
ambiente está tranquilo.
Retire todas as roupas do paciente, excetuando-se as roupas íntimas, e vista um

avental de exame. Faça com que ele deite em decúbito dorsal, com a cabeceira
do leite em um ângulo de 30 a 45 graus.
Quando realizar o exame da saúde cardíaca de um paciente, proceda na seguinte ordem:
»» inspeção;
»» palpação;
»» percussão;
»» ausculta.
21
Inspeção
Em primeiro lugar, despenda um tempo para avaliar a aparência geral do paciente.
»» Obtendo as primeiras impressões – O paciente é magro ou obeso?

Ele está alerta? Ele parece ansioso? Observe a cor da pele do paciente.
Os dedos exibem baqueteamento? (O baqueteamento é um sinal de hipóxia
crônica causada por um distúrbio cardiovascular ou respiratório duradouro).
Se o paciente possui pele escura, inspecione as mucosas para a palidez.
»» Verificando o tórax – Inspecione o tórax. Note os marcos anatômicos

que você pode empregar para descrever seus achados, bem como as
estruturas subjacentes à parede torácica. Observe as pulsações, simetria
de movimento, retrações ou impulsos (fortes golpes para fora na parede
torácica que ocorrem durante a sístole).
»» Inspecionando o impulso – Posicione uma fonte luminosa, como

uma lanterna, de modo que ela provoque um sombreamento sobre o
tórax do paciente. Observe a localização do impulso apical. Em geral, esse
também é o ponto do impulso máximo (PIM) e deve estar localizado no
quinto espaço intercostal, medial à linha medioclavicular esquerda.
O impulso apical fornece uma indicação do quão bem o ventrículo esquerdo está
atuando, porque ele corresponde ao ápice do coração. Para descobrir o impulso apical
em uma mulher com mamas grandes, desloque as mamas durante o exame.
Figura 1.
Fonte: Fisiando, 2011.
22
Figura 2.
Fonte: Williams e Wilkins, 2005.
As figuras relatam os marcos anatômicos e os critérios utilizados para realizar uma

adequada avaliação cardiovascular.
Achados anormais na inspeção
Aqui estão alguns dos achados anormais que você pode perceber na inspeção e o que
tais achados lhe dizem:
»» A inspeção pode revelar cianose, palidez ou pele fria ou gelada, o que

pode indicar o débito cardíaco e perfusão tissular deficientes.
»» A pele pode estar ruborizada quando o paciente apresenta uma febre.
»» A ausência de pelos corporais nos braços ou pernas pode indicar o fluxo

sanguíneo arterial diminuído para essas regiões.
»» O edema pode indicar a insuficiência cardíaca ou a insuficiência venosa.

Ela também pode ser causada por varicosidades ou tromboflebite.
»» A insuficiência cardíaca direita crônica pode provocar ascite e edema

generalizado.
23
Avaliando as insuficiências arterial e venosa

Você deve estar ciente de como os achados da avaliação diferem entre pacientes saudáveis
e aqueles com insuficiência arterial ou com insuficiência venosa crônica.
Quadro 2.
Insuficiência arterial Insuficiência venosa crônica

Em um paciente com insuficiência arterial, os pulsos podem estar Em um paciente com insuficiência venosa crônica, verifique para as
diminuídos ou ausentes. A pele é fria, pálida e brilhante, sendo que o ulcerações ao redor de seu tornozelo. Os pulsos estão presentes,
paciente pode apresentar dor em suas pernas e pés. Tipicamente, as porém, podem ser difíceis de encontrar por causa do edema
ulcerações ocorrem na área ao redor dos artelhos, sendo que o pé depressível. O pé pode ficar cianótico quando dependente, sendo que
comumente fica intensamente avermelhado quando dependente. As você pode observar uma pigmentação acastanhada e o espessamento
unhas podem ser espessas e sulcadas. da pele ao redor do tornozelo.
Fonte: Williams; Wilkins, 2005.
Tipos de tórax
A inspeção pode revelar o tórax em barril (arcabouço torácico arredondado causado por
doença pulmonar obstrutiva crônica), escoliose (curvatura lateral da coluna vertebral),
ou cifose (curvatura convexa da coluna torácica). Quando suficientemente graves, essas
condições podem comprometer o débito cardíaco ao evitar a expansão torácica e ao
inibir o movimento do músculo cardíaco.
As retrações (indentações visíveis dos tecidos moles que cobrem a parede torácica)
ou o uso dos músculos acessórios para respirar resultam tipicamente de um distúrbio
respiratório, mas também podem acontecer com um defeito cardíaco congênito ou com
a insuficiência cardíaca.
Palpação
Observe a temperatura cutânea, turgor e textura da pele. Usando a palma de sua mão
e, em seguida, as pontas dos seus dedos, palpe delicadamente sobre o precórdio para
encontrar o impulso apical. Observe os impulsos ou frêmitos (vibrações finas que se
assemelham ao ronronar de um gato).
24
O impulso apical pode ser difícil de palpar nos pacientes que são obesos ou nas grávidas
e nos pacientes com paredes torácicas espessas. Se for difícil palpar com o paciente em
decúbito dorsal, faça com que ele fique em decúbito lateral esquerdo ou sente.
Também palpe as áreas esternoclavicular, aórtica, pulmonar, tricúspide e epigástrica

para as pulsações anormais. As pulsações geralmente não são sentidas nessas
áreas. Entretanto, uma pulsação do arco aórtico na área esternoclavicular ou uma
pulsação da aorta abdominal na área epigástrica pode ser um achado normal em um
paciente magro.
Percussão
A percussão é menos útil que outros métodos de avaliação, mas ela pode ajudar você a
localizar as bordas cardíacas.
Comece percutindo na linha axilar anterior e continue no sentido do esterno ao longo

do quinto espaço intercostal. O som muda da ressonância para a submacicez sobre a
borda esquerda do coração, normalmente na linha medioclavicular. A borda direita do
coração geralmente está alinhada com o esterno e não pode ser percutida.
Ausculta
Você pode aprender muito a respeito do coração ao auscultar os batimentos cardíacos.
A ausculta cardíaca requer uma conduta metódica e muita prática.
Em primeiro lugar, identifique os sítios da ausculta, o que inclui os sítios sobre as quatro
válvulas cardíacas, no ponto de Erb, e no terceiro espaço intercostal na borda esternal
esquerda. Utilize a campânula para ouvir os sons graves e o diafragma para ouvir os
sons agudos.
Comece por aquecer o estetoscópio em suas mãos. Ausculte os sons cardíacos com o
paciente em três posições:
1. Deitado em decúbito dorsal com a cabeceira do leito elevada em 30 a 5

graus.
2. Sentado.
3. Deitado em decúbito lateral esquerdo.
25
Sítios dos sons cardíacos
Quando auscultar os sons cardíacos, coloque o estetoscópio sobre os quatro sítios

diferentes, ilustrados a seguir.
Os sons cardíacos normais indicam os eventos no ciclo cardíaco, como o fechamento

das válvulas cardíacas, e são refletidos em áreas específicas da parede torácica. Os sítios
de ausculta são identificados pelos nomes das válvulas cardíacas, mas não se localizam
diretamente sobre as válvulas. Em lugar disso, esses sítios se localizam ao longo do
trajeto que o sangue percorre quando ele flui através das câmaras e válvulas cardíacas.
Figura 3.
Fonte: Woods, 2012.
Utilize um padrão de ziguezague sobre o precórdio. Comece no ápice e prossiga para cima ou
para a base e siga para baixo. Qualquer que seja a conduta que você utilize, seja consistente.
Use o diafragma para ouvir à medida que você vai em uma direção; use a campânula
quando você volta em outra direção. Certifique-se de ouvir sobre todo o precórdio, não
apenas sobre as válvulas. Observe o ritmo e a frequência cardíaca do paciente.
Sístole e diástole
A sístole é o período da contração ventricular. À medida que a pressão nos ventrículos

aumenta, as válvulas mitral e tricúspide se fecham fazendo estalido. O fechamento
produz o primeiro batimento cardíaco, B1.
26
No final da contração ventricular, as válvulas aórtica e pulmonar se fecham fazendo

estalido. Isto produz o segundo batimento cardíaco, B2.
Sempre identifique B1 e B2 e, em seguida, escute para os sons adventícios, como o terceiro

e quarto batimentos cardíacos (B3 e B4). Também escute sopros (sons vibrantes, em
sopro ou ruflar) e atritos (sons ásperos, de arranhadura, rangido ou raspagem).
Escute o “tá”
Comece auscultando a área aórtica onde o B2 é o mais audível.
Um B2 é mais bem ouvido na base do coração no final da sístole ventricular. Ele ocorre
quando as válvulas pulmonar e aórtica se fecham e, em geral, é descrito como soando
semelhante a “tá”.
Quando a válvula pulmonar se fecha depois da válvula aórtica durante a inspiração,

você ouve um B2 desdobrado.
Escute o “tum”
A partir da base do coração, mova-se para a área pulmonar e, em seguida, para baixo
até a área tricúspide. Depois, mova-se para a área mitral, onde B1 é o mais alto.
Um B1 é mais bem ouvido no ápice do coração. Ele ocorre com o fechamento das válvulas
mitral e tricúspide e, em geral, é descrito como soando semelhante a “tum”. Ele é grave
e maciço.
Um B1 ocorre no início da sístole ventricular. Ele pode estar desdobrado quando a

válvula mitral de fecha exatamente antes da válvula tricúspide.
Na ausculta, você pode detectar os sons cardíacos B1 e B2 que estão acentuados, diminuídos
ou inaudíveis. Os outros sons cardíacos anormais – como B3, B4 e sopros – podem resultar
das alterações de pressão, disfunções valvulares e de defeitos de condução.
O terceiro batimento cardíaco – também conhecido como B3 ou galope ventricular – é

um ruído alto, mais bem ouvido ao se colocar a campânula do estetoscópio ao ápice
do coração.
Galope de Kentucky
Seu ritmo se assemelha a um galope de cavalo, sendo que sua cadência se assemelha à
palavra “Ken-tuc-ky” (tum-tá-tá). Ouça o B3 com o paciente em uma posição de decúbito
dorsal ou de decúbito lateral esquerdo.
27
Em geral, um B3 ocorre durante o início da diástole até a metade da diástole, no final

da fase de enchimento passivo de ambos os ventrículos. Ouça esse som imediatamente
após o B2. Ele pode significar que o ventrículo não está suficientemente complacente
para aceitar o volume de enchimento sem força adicional.
Um B3 pode ocorrer normalmente em uma criança ou adulto jovem. Em um paciente

com mais de 30 anos de idade, no entanto, ele geralmente indica um distúrbio, como:
»» insuficiência cardíaca direita;
»» insuficiência cardíaca esquerda;
»» congestão pulmonar;
»» shunt sanguíneo intracardíaco;
»» infarto do miocárdio (IM);
»» anemia;
»» tireotoxicose.
Já o quarto batimento cardíaco, ou B4, é um som anormal que ocorre tardiamente na

diástole, exatamente antes da elevação do pulso. Ele antecede imediatamente o B1
do ciclo seguinte. É conhecido como galope atrial ou pré-sistólico e ocorre durante a
contração atrial.
Um B4 compartilha a mesma cadência da palavra “Ten-nes-see” (tim-tum-tá). Ele é

mais bem ouvido com a campânula do estetoscópio e com o paciente na posição de
decúbito dorsal.
O que diz o B4?
Um B4 pode indicar a doença cardiovascular, como:
»» IAM;
»» hipertensão;
»» cardiopatia coronária (CAD);
»» miocardiopatia;
»» angina;
»» anemia;
28
»» pressão ventricular esquerda elevada;
»» estenose aórtica.
Quando o som de B4 persiste, ele pode indicar a complacência ventricular prejudicada ou

sobrecarga de volume. O B4 comumente aparece nos pacientes idosos com hipertensão
sistólica ligada à idade e estenose aórtica.
Sopros
Um sopro que é ouvido por mais tempo que um batimento cardíaco provoca um ruído
de vibração, sopro ou ruflar. Exatamente como a água turbulenta em um fluxo de água
rumoreja quando ela atravessa um ponto estreito, o fluxo sanguíneo turbulento produz
um sopro.
Quando você detecta um sopro, identifique onde ele é mais audível, aponte o momento
em que ele ocorre durante o ciclo cardíaco, e descreva sua tonalidade, padrão, qualidade
e intensidade.
Os sopros podem ocorrer em qualquer sítio de ausculta cardíaca e podem irradiar-se de

um local para outro.
Para identificar a área de irradiação, ausculte a partir do local onde o sopro parece mais
alto até o local mais distante em que ele ainda é ouvido. Observe o marco anatômico
desse sítio mais distante.
Determine se o sopro ocorre durante a sístole (entre B1 e B2) ou diástole (entre o B2 e

o B1 seguinte). Depois, aponte quando o sopro ocorre no ciclo cardíaco – por exemplo,
durante a fase média ou final da sístole. Um sopro ouvido durante toda a sístole é
chamado de sopro holossistólico ou pansistólico, sendo que um sopro ouvido durante
toda a diástole é chamado de um sopro pandiastólico. Ocasionalmente, os sopros
ocorrem durante ambas as partes do ciclo (sopro contínuo).
Quadro 3. Identificando os sopros cardíacos.
Para identificar um sopro cardíaco, em primeiro lugar escute rigorosamente para determinar seu momento no ciclo cardíaco. Em seguida, determine
suas outras características, incluindo a qualidade, tonalidade e localização, bem como as possíveis causas.
Regulação temporal Qualidade e tonalidade Localização Causas possíveis

Áspero, rude com tonalidade de
Pulmonar Estenose pulmonar
média a alta
Mesossistólico (ejeção sistólica)
Áspero, rude com tonalidade de
Aórtica e incisura supraesternal Estenose aórtica
média a alta
Áspero com tonalidade Tricúspide Defeito septal ventricular
Holossistólico (pansistólico) Sopro com alta tonalidade Mitral, borda esternal inferior esquerda Insuficiência mitral
Sopro com alta tonalidade Tricúspide Insuficiência tricúspide
29
Regulação temporal Qualidade e tonalidade Localização Causas possíveis

Borda esternal média esquerda
Sopro com alta tonalidade Insuficiência aórtica
(não na área aórtica)
Diastólico precoce
Sopro com alta tonalidade Pulmonar Insuficiência pulmonar
Ruflar com baixa tonalidade Ápice Estenose mitral

Mesodiastólico a diastólico tardio
Ruflar com baixa tonalidade Tricúspide, borda inferior direita Estenose tricúspide
Fonte: Woods, 2012.
Dependendo da velocidade e da pressão do fluxo sanguíneo, a tonalidade pode ser

alta, média ou baixa. Você pode ouvir melhor um sopro grave com a campânula
do estetoscópio, um sopro agudo com o diafragma e um sopro de tonalidade média
com ambos.
O crescendo acontece quando a velocidade do fluxo sanguíneo aumenta e o sopro se

torna mais audível. O decrescendo ocorre quando a velocidade diminui e o sopro fica
menos audível.
Um padrão de crescendo-decrescendo descreve um sopro com intensidade crescente

seguida por abafamento crescente.
O volume do fluxo sanguíneo, a força de contração e o grau de comprometimento

valvular contribuem, sem exceção, para a qualidade do sopro. Os termos usados para
descrever a qualidade incluem: musical, em sopro, áspero, em raspagem, em ruflar ou
em maquinário.
Para identificar a intensidade do sopro utilize uma escala de graduação padronizada de

seis níveis para descrever a intensidade do sopro:
Quadro 4.
Extremamente suave.
Grau I
Raramente audível mesmo para um ouvido treinado.
Suave e baixo.
Grau II
Facilmente audível para o ouvido treinado.
Moderadamente alto.
Grau III
Aproximadamente igual à intensidade dos sons cardíacos normais.
Grau IV Alto com um frêmito palpável no sítio do sopro.
Muito alto com um frêmito palpável.

Grau V
Audível com o estetoscópio em contato parcial com o tórax.
Extremamente alto, com um frêmito palpável.
Grau VI
Audível com o estetoscópio sobre o tórax, mas não em contato com ele.
Fonte: Woods, 2012.
30
Para detectar um atrito pericárdico, use o diafragma do estetoscópio para auscultar no

terceiro espaço intercostal ao longo da borda esternal esquerda inferior.
Escute um som áspero, em arranhadura, raspagem ou em rangido que ocorre durante

toda a sístole, diástole ou em ambas. Para aumentar o som, faça com que o paciente
sente ereto e se incline para a frente ou expire. Em geral, um atrito indica a pericardite.
31
PROCEDIMENTOS Unidade iI
INVASIVOS
Capítulo 1
Assistência de Enfermagem nas
principais intervenções realizadas em
unidades de terapia intensivas com
foco para cardiologia
Punção arterial para análise dos

gases sanguíneos
Esse tipo de procedimento é realizado para analisar os gases sanguíneos arteriais
(gasometria arterial) para determinação do pH, da pressão arterial parcial do dióxido de
carbono (PaCO2), da pressão arterial parcial do oxigênio (PaO2), do nível de bicarbonato
(HCO3) e do percentual de saturação de oxiemoglobina (SaO2) para avaliar as condições
respiratórias, metabólicas e acidobásicas do sangue.
Para realizar esse procedimento o enfermeiro deve utilizar os seguintes materiais

e método:
Quadro 5.
1. Higienizar as mãos.
2. Conferir o pedido de exame e comunicar o que será realizado ao paciente.
3. Preparar etiqueta de identificação do material, com nome completo do paciente, hora da coleta, registro de internação, leito e data.
4. Preparar material na bandeja.
5. Higienizar as mãos com álcool gel.
6. Colocar equipamentos de proteção individual (EPIs).
7. Heparinizar a seringa e o escalpe (caso seja utilizado). Aspirar aproximadamente 0,1ml de heparina, puxando o êmbolo para trás em posição
vertical; logo após empurrar o embolo retirando toda heparina (somente a luz interna da seringa deve ficar heparinizada).
8. Identificar a seringa com a etiqueta do paciente.
9. Higienizar novamente as mãos com álcool gel.
10. Levar a bandeja até o leito do paciente e colocá-la na mesa de cabeceira.
32
PROCEDIMENTOS INVASIVOS │ UNIDADE II
11. Apresentar-se ao paciente e acompanhante e comunicar o que será feito.

12. Conferir os dados de identificação na pulseira do paciente com a etiqueta identificada na seringa.
13. Posicionar o paciente em decúbito dorsal, expondo apenas a área de punção, elevar o pulso com um pequeno travesseiro ou coxim e pedir que
estenda os dedos para baixo (isso dobra o pulso e coloca a artéria radial mais perto da superfície).
14. Escolher o local da punção, sentindo o pulso periférico com o dedo indicador e médio (braquial ou radial). Em caso de punção em região radial
realizar teste de Allen.
15. Realizar a antissepsia local com swab ou algodão embebido em álcool 70%, realizando 3 fricções, a partir do ponto selecionado com
movimentos circulares de dentro para fora.
16. Introduzir a agulha no plano subcutâneo com o bisel voltado para cima, em um ângulo de 45º; na direção do sentido da artéria (radial ou
braquial). Caso seja femoral utilizar ângulo de 90°.
17. Tracionar delicadamente o êmbolo, mas não mantenha tracionado continuamente.
18. Certificar-se que puncionou a artéria, observando a característica do sangue.
19. Aspirar aproximadamente 1,0 ml de sangue.
20. Retirar a agulha comprimindo o local da punção com algodão ou gaze seca por aproximadamente 3 minutos ou até total hemostasia.
21. Realizar movimento centrifugo suave na seringa entre as mãos, para homogeneizar o sangue e a heparina.
22. Retirar bolhas de ar da seringa.
23. Retirar as luvas de procedimento.
24. Higienizar as mãos com água e sabão.
25. Deixar o paciente confortável.
26. Organizar a unidade do paciente.
27. Desprezar o material utilizado em local apropriado.
28. Realizar as anotações necessárias, assinando e carimbando o relato no prontuário do paciente.
29. Entregar imediatamente o material coletado ao laboratório.
Fonte: Fischbach, 2010; Oliveira, 2016; Cheever; Hinkle, 2015.
Bolhas de ar na seringa ou seringa sem vedação da agulha podem ≥ 10% do

volume da amostra pode aumentar o valor do pO2 em cerca de 11mmHg.
Quantidade excessiva de heparina (pode reduzir o valor da pCO2 em cerca de

40% e pode alterar o pH). (BONINI et al., 2002)
Existem kits com seringas de plástico para gasometria arterial que se acompanham de
instruções específicas para o tipo de seringa de coleta oferecida.
A determinação do nível dos gases em uma amostra de sangue venoso (gasometria

venosa) é valiosa quando não há preocupações em relação à oxigenação (ou seja,
gasometrias arteriais prévias mostraram uma correlação boa o suficiente com as
saturações determinadas por oximetria e não existe a suspeita de modificações
substancial da oxigenação). No entanto a cateterização arterial pode ser uma boa opção
se forem necessárias frequentes coletas de gasometrias arteriais.
33
UNIDADE II │ PROCEDIMENTOS INVASIVOS
A coleta de gasometria arterial está contraindicada em casos de:
»» A doença vascular periférica (DVP) torna mais difícil a coleta de sangue

arterial.
»» A punção de uma artéria reconstruída cirurgicamente que pode:
›› resultar em pseudo-aneurisma,
›› comprometer o local do enxerto,
›› contaminar o corpo estranho, tornando-o um nicho de infecção.
Portanto o enfermeiro deve se atentar às seguintes situações:
»» Se for utilizada uma seringa de plástico, os seguintes erros podem ser

cometidos:
›› Valores falsamente baixos de PaO2 porque o O2 da amostra consegue

difundir-se para a atmosfera sempre que a PO2 é superior a 221 mmHg.
›› As seringas plásticas com elevadas razões de área de superfície/volume

(ou seja, seringas de tuberculina) aumentam os erros relacionados com
a permeabilidade dos gases em comparação com as seringas de 3 ml.
Por esse motivo não devem ser utilizados kits de infusão com agulhas
butterfly e equipos compridos.
›› As seringas retêm, de forma significativa, as bolhas de ar, sendo

necessário esforço extra para retirá-las.
›› O plástico prejudica o movimento do êmbolo, fazendo com que o sangue

arterial se comporte como o sangue venoso (ou seja, baixo fluxo de
pressão) e levantando a suspeita de que a amostra seja de sangue venoso.
›› Se a retração do êmbolo resultar em aspiração, bolhas de gás podem

ser trazidas para a solução. Se as bolhas forem expelidas, as tensões
medidas de PaO2 e PaCO2 podem ser falsamente reduzidas.
»» Heparina demais faz com que a concentração de gases dissolvidos se

aproxime da concentração de heparina (PO2 = 150 mmHg; PCO2 < 0,3
mmHg ao nível do mar e à temperatura ambiente). Existe um erro de diluição
de apenas 4% quando um volume de 0,2 ml de heparina é usado para 3 a
5 ml de sangue; contudo, um volume menor de heparina implica risco de
uma amostra coagulada. O uso de heparina cristalina não é acompanhado
do risco de erro de diluição; contudo, persiste o risco de coagulação.
34
»» Se a amostra de sangue arterial colhida para a análise dos gases não

for analisada nos primeiros 60 segundos depois da coleta ou se não for
imediatamente resfriada a 2ºC, a PO2 e o pH caem e a PCO2 se eleva graças
à respiração celular e ao consumo de O2 pelos leucócitos e plaquetas. Essa
possibilidade é preocupante, principalmente se a contagem de leucócitos
for superior a 40 x 109/L ou a contagem de plaquetas for de 1.000 x 109/L.
»» A coleta inadvertida de sangue venoso resulta em um laudo de PO2 arterial

baixa.
»» O ato de prender a respiração durante 35 segundos, em indivíduos

normais, foi associado a uma queda da PaO2 de 50 mmHg e do pH de
0,07 e elevação da PaCO2 de 10 mmHg.
A escolha do local da punção deve seguir os seguintes critérios:
»» Escolher uma artéria que apresente uma boa circulação colateral de

modo que, se ocorrer espasmo ou coagulação, o tecido distal não sofrerá
por causa de má perfusão. Além disso, selecionar uma artéria superficial
por causa da facilidade de penetração, bem como para minimizar a dor.
A artéria radial é o local mais indicado para a punção arterial.
»» Se a artéria radial não for acessível, as alternativas consistem nas artérias

pediosa, dorsal, tibial posterior e temporal superficial (no caso de lactentes)
e nas artérias braquial e femoral.
»» A punção das artérias braquial e femoral não é preconizada quando o

paciente apresenta uma coagulopatia porque não é possível o tamponamento
adequado do vaso.
»» Os vasos reconstruídos cirurgicamente não devem ser puncionados pelo

receio de criar um pseudo-aneurisma, de comprometer a integridade do
enxerto ou de semear um corpo estranho que poderia tornar-se um nicho
de infecção.
Valores normais e correções
»» pH: 7,35 a 7,45.
»» PaCO2: 35 a 45.
»» PaO2 (em uma pessoa normal, não fumante, em posição ortostática, de 40

a 90 anos de idade): 108,75 x (0,39 x idade em anos).
35
»» Temperatura: por convenção, as amostras colhidas para gasometria

arterial são analisadas a 38ºC. Embora nenhum estudo tenha demonstrado
que a correção para a temperatura do paciente seja clinicamente
necessária, as amostras de sangue arterial colhidas em temperaturas
superiores a 39ºC devem ser corrigidas porque a solubilidade de O2 e do
CO2 aumenta à medida que o sangue é resfriado, tornando os pacientes
com hipertermia mais acidóticos e menos hipoxêmicos do que os valores
não corrigidos indicariam.
»» Quando se determina a concentração de eletrólitos na mesma amostra de

sangue arterial, deve-se pensar em formulações balanceadas de heparina
com lítio ou eletrólitos como agente anticoagulante porque as heparinas
sódicas podem elevar, artificialmente, os níveis de sódio e reduzir os níveis
de potássio por meio de ligação. Pode ocorrer erro de diluição quando são
usadas doses excessivas de anticoagulante.
Cateter arterial, colocação e cuidados

Os cateteres arteriais têm como principal finalidade monitorizar fidedignamente a
pressão arterial continuamente, mesmo quando há diminuição do débito cardíaco.
Isso ocorre por meio de técnica invasiva onde um cateter é colocado diretamente
na artéria, e apesar desse ser um procedimento médico, cabe ao enfermeiro e à sua
equipe realizar a sua correta manutenção. Também pode ser utilizado para coleta de
gasometria arterial.
A monitorização é visualizada em um monitor eletrônico, conectado a um transdutor e

a um cateter intra-arterial.
Esse procedimento é indicado em pacientes que necessitam de:
»» Monitoração hemodinâmica:
›› alterações de um batimento para outro;
›› inspeção da forma das ondas;
›› o efeito da arritmia cardíaca na perfusão.
»» Coletas frequentes de sangue para gasometria arterial (mais de duas

determinações ao dia).
»» Administração intra-arterial de fármacos, como os trombolíticos.
36
Colocação de balão intra-aórtico
O procedimento em si deve ser realizado pelo médico, contudo cabe à equipe de enfermagem
providenciar o material necessário para a passagem.
Procedimento
»» Equipamento: O equipamento necessário para exibir e medir as formas

de ondas arteriais inclui:
›› um cateter intravascular apropriado;
›› equipo de infusão não complacente preenchido com líquido e conexões;
›› um dispositivo de infusão constante;
›› o equipamento de monitoração eletrônica consiste em um cabo de

conexão, um monitor com amplificador, um monitor e um aparelho
de registro.
»» Fontes de erro:
›› O fator isolado de erro mais importante é o sistema que não é zerado

de forma apropriada.
›› De modo geral, não é necessário calibrar o sistema por causa da

padronização do transdutor descartável.
›› Se a calibração do sistema for correta e o sistema estiver zerado

corretamente, um teste de infusão rápida avaliará a resposta dinâmica
do sistema.
›› Um teste de infusão ótimo resulta em undershoot, seguido por um

pequeno overshoot e, depois, forma de onda normal do paciente.
›› De modo geral, os traçados muito amortecidos são provocados por bolhas

de ar, dobraduras do equipo, formação do coágulo, equipo complacente,
conexões frouxas, bolsa de pressão desinsuflada ou fatores anatômicos.
Todos esses problemas são, em geral, passíveis de correção.
›› Os traçados pouco amortecidos são causados por equipos compridos

ou por um estado inotrópico ou cronotrópico aumentado.
37
Figura 4. Teste com infusão rápida. (A) Sistema amortecido demais. (B) Sistema infra-amortecido. (C)
Amortecimento ótimo.
Fonte: Braunwald, 2012.
Importantes considerações pós-procedimento
Complicações
»» Trombose:
›› A trombose é a complicação isolada mais frequente dos cateteres intra-

arteriais. Sua incidência varia de 5% a 25%.
›› Oclusão sintomática que exige intervenção cirúrgica ocorre em menos

de 1% dos casos.
›› A maioria dos pacientes acaba recanalizando, geralmente nas primeiras

três semanas depois da retirada do cateter.
›› Se houver evidências de isquemia persistente depois da retirada

do cateter, as opções terapêuticas incluem agentes trombolíticos,
embolectomia radiológica ou cirúrgica ou bloqueio simpático cervical.
»» Embolização cerebral:
›› Os fatores que aumentam o risco de passagem retrógrada de ar para a

circulação cerebral são o tamanho e a posição do paciente (o ar ascende
quando o paciente está sentado), o local da injeção e a velocidade da
infusão.
›› O risco é minimizado pela retirada de todo o ar do equipo antes de

infundir a solução salina heparinizada, pela abertura da válvula de
infusão durante apenas 2 a 3 segundos e ao evitar infusão manual
muito agressiva da solução salina.
38
»» Perda de sangue por causa de exames para fins diagnósticos:
›› Nos pacientes submetidos a determinações frequentes da gasometria

arterial, a perda de sangue pode ser substancial e resultar em
necessidade de transfusão.
›› Esse tipo de perda sanguínea pode ser minimizado de várias maneiras,

inclusive pelo emprego de equipo com um reservatório para coleta de
sangue, monitoração intra-arterial contínua dos gases sanguíneos,
microanálise química e uso de tubos de coleta pediátricos.
»» Infecção:
›› As sequelas infecciosas são as complicações clínicas mais importantes

associadas à canulação arterial.
›› Os profissionais têm de lavar as mãos e calçar luvas estéreis durante a

inserção do cateter arterial, assim como durante os cuidados com o mesmo.
›› Os profissionais de enfermagem devem seguir as diretrizes de segurança

durante a coleta de amostras de sangue ou a manipulação do equipo.
›› A inserção diária do local da canulação arterial é obrigatória, e o cateter

deve ser retirado imediatamente se forem observados sinais de infecção.
›› Não é mais necessário trocar os cateteres arteriais rotineiramente,

porque os estudos de indivíduos cujos cateteres permaneceram
implantados por uma semana ou mais não apresentaram uma taxa
mais elevada de infecção.
Quadro 6. Complicações associadas à cateterização arterial.
Local Complicação
Todos os locais Dor e edema
Trombose
»» Assintomática
»» Sintomática
Embolização
Hematoma
Hemorragia
Isquemia de um membro
Infecção relacionada com o cateter
»» Local
»» Sistêmica
Perda de sangue associada a exames realizados com fins diagnósticos
Pseudo-aneurisma
Trombocitopenia associada a heparina
39
Artéria radial Embolização cerebral

Neuropatia periférica
Artéria femoral Hemorragia retroperitoneal
Perfuração intestinal
Fístula arteriovenosa
Artéria axilar Embolização cerebral
Plexopatia braquial
Artéria braquial Lesão do nervo mediano
Embolização cerebral
Fonte: Braunwald, 2012.
Cateter venoso central
Segundo Villela et al. (2010) o cateter venoso central (CVC) é utilizado para a infundir
soluções capazes de irritar a camada íntima vascular, como é o caso da nutrição parenteral
com alta osmolalidade (acima de 800 a 900mOsm/L) e dos fármacos utilizados na
quimioterapia do câncer, além de permitir o monitoramento hemodinâmico de doentes
graves. Entretanto, oferece risco de infecção que aumenta a morbidade, a mortalidade
e os custos decorrentes do tratamento.
Apesar de serem amplamente utilizados, esses dispositivos expõem o cliente a complicações,

tais como infecção da corrente sanguínea, trombose, pneumotórax, dentre outras.
Essas complicações agravam o quadro clínico, sendo causa importante de morbidade e
mortalidade.
Tendo em vista que os AVC’s respondem por uma parcela significativa das infecções
hospitalares, cuidados com a sua manutenção são fundamentais, tais como:
»» limpeza do local de inserção do cateter com clorexidina alcoólica 0,5%;
»» aplicação de curativo oclusivo estéril;
»» inspeção e palpação do óstio de saída do cateter;
»» limpeza das conexões com álcool 70%;
»» controle rigoroso das soluções infundidas e da validade das conexões.

(SPRINGHOUSE COMPANY, 2010)
O curativo do acesso venoso central é uma maneira de proteger o sítio de inserção

do cateter da colonização por bactérias. Atualmente, existem diferentes curativos no
mercado, sendo que o de gaze e fita e o filme transparente de poliuretano são os mais
40
utilizados. Esses curativos variam na durabilidade, facilidade de aplicação, capacidade

de desenvolver reação cutânea e capacidade de prevenir infecções. (PEDROLO
et al., 2011)
Entre os tipos de cateteres venosos centrais temos:
Figura 5. Uma única luz.
Fonte: Pedrolo et al., 2011.
Figura 6. Múltiplas luzes (duas, três ou quatro).
Figura 7. Cateter para hemodiálise com duas luzes.
41
Esses tipos de dispositivos são indicados em casos de:
»» Monitorização da hidratação.
»» Administração de medicamentos irritantes ou de substâncias vasoativas.
»» Nutrição parenteral total.
»» Hemodiálise.
»» Colocação de marca-passo temporário por via intravenosa.
»» Obtenção de acesso venoso quando a punção de uma veia periférica não

é possível.
»» Aspiração de ar nos procedimentos cirúrgicos considerados de alto risco

para embolia gasosa venosa (por exemplo, craniotomia da fossa posterior
com o paciente sentado).
Após o médico passar o cateter venoso central, é necessário solicitar radiografia de tórax
para confirmar a posição adequada do cateter e para garantir a ausência de pneumotórax.
»» O posicionamento da ponta do cateter no átrio direito ou no ventrículo

direito pode resultar em perfuração da parede cardíaca e tamponamento.
»» As arritmias cardíacas decorrentes de irritação mecânica também podem

ser resultado da posição errônea da ponta do cateter. A junção entre a
veia cava e o átrio se encontra a aproximadamente entre 13 e 17 cm da
VSC à direita ou dos locais de inserção da VJI e de 15 a 20 cm para as
inserções à esquerda.
Complicações decorrentes da terapia

intravenosa
As complicações decorrentes da terapia intravenosa estão geralmente relacionadas com
o manuseio e a manutenção dos cateteres. Outro estudo aponta que o desenvolvimento
de pH a osmolaridade dos medicamentos e fluidos; tempo de permanência, tipo
e localização do cateter; a idade, o sexo e a função circulatória do paciente; e a
habilidade de punção do profissional que instala a terapia intravenosa, o que gera a
necessidade de treinamentos periódicos dos profissionais que lidam com esse material.
(URBANETTO, 2011)
Dentre as complicações mais comuns na infusão por meio da terapia intravenosa

destacam-se a flebite, o extravasamento, a obstrução ou a saída acidental do dispositivo.
42
A flebite é considerada uma das complicações mais frequentes e uma das principais
falhas da infusão ocasionando a interrupção da terapia intravenosa além de ser uma das
causas preveníveis, de morbimortalidade de pacientes. (SILVA et al., 2011; MAGEROTE
et al., 2011)
Em outras palavras a flebite consiste em uma inflamação das células endoteliais da parede
venosa, tornando-as inflamadas e ásperas, o que permite a aderência de plaquetas, e
podem ser causadas por fatores mecânicos, químicos ou infecciosos. (MAGEROTE
et al., 2011; VALENTE, GODOY’s, 2009; GOMES et al., 2011)
Podem ser classificadas da seguinte forma: locais, sistêmicas ou circunstanciais

e geralmente ocorre na parte inferior dos cateteres o que reforça a necessidade por
parte dos profissionais responsáveis pela indicação de uso, treinamento especial.
Além disso, estima-se que cerca de 30% a 70% dos pacientes que tenham recebido
terapia intravenosa possam ter desenvolvido algum grau de flebite. (SILVA et al., 2011;
BAGGIO, BAZZI, BILIBIO, 2010; MARINHO et al., 2011)
A flebite classifica-se ainda como flebite mecânica, química e bacteriana. A mecânica

ocorre em resposta a um trauma durante a inserção, decorrente da retirada ou movimentação
do dispositivo no interior do vaso. Pode ser observado entre 48 e 72 horas após a
inserção ou retirada do dispositivo. Já a química relaciona-se com a agressão
ocorrida na parede da veia pelas infusões de soluções ou medicamentos irritantes
diluídos inadequadamente ou devido à mistura de medicamentos incompatíveis ou
infusão muito rápida e a presença de pequenas partículas na solução. E a bacteriana é
originada pela falta de higiene e pós-infusão. (VENTURI, 2009; TOLEDO, OLIVEIRA,
ROMÃO, 2009)
A Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular aponta que, conforme suas

características, a flebite pode ser classificada em quatro graus, sendo eles:
»» Grau 1: apresenta eritema com ou sem dor local ou edema, sem

endurecimento e cordão fibroso não palpável.
»» Grau 2: apresenta eritema com ou sem dor local ou edema, com

endurecimento e cordão fibroso não palpável.
»» Grau 3: todos os sinais clínicos do Grau 2, acrescentando a presença de

um cordão fibroso palpável ao longo da veia.
»» Grau 4: todos os sinais do Grau 3, além de apresentar um cordão venoso

palpável maior que 1 centímetro, com drenagem purulenta. (TOLEDO;
OLIVEIRA; ROMÃO, 2009)
43
A patologia da flebite envolve a vasodilatação dos vasos locais, o aumento da permeabilidade

dos capilares, a migração de granulócitos e monócitos para o tecido e o edema. Além da
ativação do sistema de macrófagos por meio de inúmeros produtos teciduais, em
decorrência disso, as células começam a fagocitar os tecidos destruídos. (MARTINHO;
RODRIGUES, 2008)
Dentre os sintomas associados à flebite estão: eritema ao redor do local da inserção do

cateter de inserção periférica, ou ao longo do trajeto da veia, calor e edema local, cordão
fibroso palpável ao longo da veia, velocidade de infusão lenta. Dentre os cuidados
na prevenção da flebite, é preciso observar o momento da aplicação e o conteúdo
injetado. Nesse cenário, é fundamental a lavagem das mãos de forma correta, o preparo
adequado da pele no local que vai receber a inserção, além da renovação constante dos
dispositivos antissépticos. Em relação à solução, é necessário observar a temperatura, a
periodicidade em que é aplicada e o controle da quantidade injetada por vez. (TOLEDO;
OLIVEIRA; ROMÃO, 2009)
Estudos apontam que o profissional é um dos principais responsáveis pelo manuseio de

cateteres na terapia intravenosa, e por estar envolvido nesse processo se torna também
responsável pela prevenção de complicações relacionadas com o seu uso. (JESUS;
SECOLI, 2007; MARTINS et al. 2008)
No processo de terapia intravenosa a inserção de um cateter periférico pressupõe um

conjunto de medidas que devem ser realizadas pela equipe multiprofissional com o
objetivo de evitar complicações. Entre as principais intervenções está a higienização
das mãos, em todas as fases do processo, tido como procedimento imprescindível
para a prevenção de complicações. Estudos demonstraram que o calibre do cateter
a ser utilizado e a localização da punção também podem ser fatores desencadeantes
de flebites. Visto que a punção em dobras com na região da fossa cubital auxiliam no
aparecimento de flebites traumáticas. (OLIVEIRA; PARREIRA, 2010)
A fixação é outra questão que deve ser considerada. A utilização do material para a
fixação do acesso após a punção, seja ela uma película transparente, ou material adesivo
opaco, nos casos do esparadrapo, ou Micropore®, não influenciam na detecção precoce
de flebites, e sim os cuidados prestados diariamente, como, por exemplo, a troca de
fixação uma vez ao dia, identificar data da troca, data da punção, calibre do dispositivo,
entre outros. (USLUSOY; METE, 2008)
Ainda podemos destacar a importância da antissepsia no local escolhido para punção

com o objetivo de retirar microrganismos patogênicos, e a assepsia dos dispositivos
antes e após cada manuseio. (USLUSOY; METE, 2008)
44
O tempo de permanência do cateter é uma das variáveis estudadas que depende, na

maioria dos casos, da tomada de decisão do profissional. O limite de tempo mais
frequentemente referenciado no sentido de prevenir a ocorrência de flebites é às 72
horas. (OLIVEIRA; PARREIRA, 2010; USLUSOY; METE, 2008)
Medidas preventivas para se evitar complicações

provenientes do uso de cateteres venosos
Existe nesse contexto a preocupação sobre a substituição do cateter venoso periférico

(CVP), após as 72 horas, onde, além da importância de se prevenir complicações, é
necessário primar pelo bem-estar e conforto da pessoa. Para tanto, a inspeção diária
tem maior recomendação. (OLIVEIRA; PARREIRA, 2010; USLUSOY; METE, 2008)
Outra das intervenções realizadas é a lavagem (flushing) do cateter com o objetivo

de promover a manutenção da sua permeabilidade e prevenir complicações. Nessa
intervenção, é habitualmente utilizado soro fisiológico a 0.9%, ou heparina diluída em
soro fisiológico. (OLIVEIRA; SILVA, 2006)
Já às intervenções multiprofissionais direcionadas à administração da medicação, estão

ligadas ao tipo de infusão seja ela contínua ou intermitente, existindo maior incidência
nas infusões intermitentes, que oferecem pausa de uma dose para outra. Contudo,
em relação aos fármacos utilizados, não existem relações significativas entre a taxa de
flebites e o tipo de fármaco administrado. (MONCAIO; FIGUEIREDO, 2009)
No entanto, os antibióticos aumentam substancialmente o risco de flebites quando

comparados com outros tipos de medicação, devido a ser, em sua grande maioria,
altamente irritante à parede do vaso sanguíneo. A adoção das precauções tem fundamental
importância para garantir a segurança do paciente. Nesse sentido, o monitoramento, a
prevenção e a detecção precoce das complicações advindas da terapia endovenosa são
de responsabilidade do profissional. (MONCAIO; FIGUEIREDO, 2009)
Para a manutenção da permeabilidade do acesso venoso, esse necessita ser lavado (flush)
entre uma medicação e outra e ao final do procedimento. Essa lavagem, conhecida
como “salinização”, consiste em administrar, sob pressão positiva, solução salina (soro
fisiológico a 0,9%) logo após o término da infusão da medicação, ou manter o acesso
aqualizado, onde se repete o procedimento anterior, só que com água destilada. (LEITE;
FIGUEIREDO, 2006)
Esses procedimentos objetivam prevenir a formação de coágulos, evitar o contato de

drogas incompatíveis devido a Ph diferenciado, garantir a infusão de todo o medicamento
que possa ter ficado no sistema, além de evitar retorno sanguíneo, mantendo o cateter
45
pérvio para a próxima infusão. Para possibilitar a salinização, existem diversas opções
de obturadores, ou seja, tampas que fecham o cateter impedindo o retorno venoso,
porém, permitem a infusão do medicamento. (ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE ESTUDOS
E CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR, 2006)
Alguns profissionais ainda utilizam solução heparinizada para manutenção da

permeabilidade dos acessos venosos periféricos. Todavia, existem estudos que não
demonstram diferenças significativas entre a salinização e a heparinização, em cateteres
periféricos para garantir sua permeabilidade. Além do que, a solução fisiológica acaba
por ser mais vantajosa devido à inexistência de riscos para o paciente, incompatibilidade
com drogas e a diminuição de gastos hospitalares com fármacos adicionais para a
manutenção de um acesso venoso periférico.
Atualmente, novos estudos relatam sobre como as variáveis e os tipos de sistemas de

infusão, a utilização de sistemas fechados ou não, tipos de conectores e treinamento da
equipe multiprofissional podem influenciar nas taxas de complicações para o acesso
venoso periférico. (CIRELLI; FIGUEIREDO; ZEM-MASCARENHAS, 2007)
Compete ao profissional e sua equipe buscar atualização e novos conhecimentos, pois

na maioria das vezes o cuidado é norteado por meio de protocolos estabelecidos por
estudos nacionais e internacionais, que necessitam ser atualizados frequentemente.
(CIRELLI; FIGUEIREDO; ZEM-MASCARENHAS, 2007)
Como fatores predisponentes à flebite tem-se, a idade superior a 65 anos da população

estudada, que é considerada na literatura como um fator intrínseco para o
desenvolvimento de flebite, a diluição incorreta da medicação, onde se identificaram
erros de diluição, em até seis vezes acima do recomendado, bem como diluições com
soro fisiológico 0,9%, e o uso de outras medicações com potencial para flebite, como a
Amicacina, a Cefazolina, a gentamicina e a morfina. (MARTINHO, RODRIGUES, 2008)
Cateter de artéria pulmonar
O cateter de Swan Ganz foi desenvolvido em meados da década de 1970, e foi utilizado
inicialmente para o acompanhamento terapêutico de pacientes com infarto agudo
do miocárdio. Atualmente, pode ser utilizado tanto para fins diagnósticos como para
fins terapêuticos em pacientes classificados com críticos. (IRWIN, RIPPE, 2010).
A implantação desse dispositivo fornece informações sobre:
»» pressão venosa central;
»» pressão intracardíaca direita;
46
»» pressão arterial pulmonar;
»» pressão de oclusão da artéria pulmonar.
A colocação adequada do cateter tem por objetivo:
»» Avaliar a função do ventrículo esquerdo (VE) ou do ventrículo direito

(VD).
»» Monitorar as condições hemodinâmicas.
»» Orientar o tratamento.
»» Obter informações prognósticas.
Esse tipo de cateter é indicado em casos de:
»» Doença cardiovascular:
›› infarto do miocárdio, associado a choque cardiogênico, complicações

mecânicas ou falência cardíaca direita;
›› insuficiência cardíaca congestiva (ICC) grave ou progressiva;
›› para diagnóstico de hipertensão pulmonar primária e para orientar a

terapia com agentes vasodilatadores;
›› choque.
»» Período perioperatório:
›› cirurgia cardíaca;
›› cirurgia em aorta e cirurgia vascular periférica;
›› cirurgia de grande porte em tórax e abdome.
»» Doenças críticas:
›› traumatismo importante;
›› sepse grave e choque séptico;
›› insuficiência renal aguda;
›› queimaduras importantes;
›› síndrome de angústia respiratória do adulto (SARA) associada à

disfunção de múltiplos órgãos;
47
›› traumatismo cranioencefálico (TCE) grave associado à hipertensão

intracraniana refratária;
›› vasoespasmo cerebral;
›› pré-eclampsia grave/eclampsia.
O cateter tem um comprimento padrão de 110 cm e o diâmetro externo mais empregado

é 5 ou 7 French. E apresenta um balão a 1 a 2 mm da ponta; quando o balão é insuflado
com ar ou CO2 filtrado, ele orienta o cateter desde as grandes veias intratorácicas, passando
pelas câmaras cardíacas direitas, até a artéria pulmonar. (IRWIN; RIPPE, 2010)
O cateter de AP padrão utilizado nas unidades de tratamento intensivo (UTI) possui

quatro luzes ou lumens. Um dos lumens contém os cabos elétricos de um termistor
posicionado na superfície do cateter, 4 cm próximo de sua ponta. O termistor mede
a temperatura sanguínea na artéria pulmonar e permite a determinação do débito
cardíaco por termodiluição. (WOODS et al., 2012)
Já um cateter de cinco lumens permite a passagem de uma sonda-eletrodo bipolar (2,4

Fr) através do lúmen extra para estimulação intracardíaca. A determinação contínua
da saturação de oxigênio no sangue venoso misto é possível na prática clínica graças
ao uso de um cateter de AP de fibra óptica e com cinco lumens. (IRWIN; RIPPE, 2010)
Os cateteres equipados com termistores de resposta rápida (95 milissegundos) permitem

a determinação da fração de ejeção do ventrículo direito (FEVD) e dos intervalos de
tempo sistólico do VD. (IRWIN; RIPPE, 2010)
Após o procedimento é importante considerar:
»» Interpretação da pressão e da forma das ondas:
›› A pressão normal de repouso do átrio direito é de 0 a 6 mm Hg.
›› A pressão normal de repouso do ventrículo direito é de 17 a 30/0 a 6

mm Hg.
›› A pressão sistólica do VD deve ser igual à pressão sistólica da AP (exceto

nos casos de estenose pulmonar ou obstrução do efluxo do VD).
›› A pressão do VD deve ser igual à pressão atrial direita média durante a

diástole quando a valva tricúspide está aberta.
›› A pressão de repouso normal da AP é de 15 a 30/5 a 13 mm Hg, com

uma pressão média normal de 10 a 18 mm Hg.
48
›› A pressão encunhada em artéria pulmonar (PEAP) de repouso normal

é de 2 a 12 mm Hg, com uma média de 2 a 7 mm Hg abaixo da pressão
média da AP.
›› A posição encunhada pode ser confirmada pela determinação de uma

saturação de oxigênio de 95% ou mais em sangue coletado no lúmen
distal.
›› A PEAP deve ser aferida na porção final da expiração porque a pressão

pleural retorna aos níveis basais ao final da desinsuflação passiva.
»» Medida do débito cardíaco:
›› A maioria dos cateteres de AP está equipada com um termistor

localizado a 4 cm da ponta. O termistor permite o cálculo do débito
cardíaco graças ao princípio de termodiluição.
›› Na prática, um volume conhecido de solução fria ou à temperatura

ambiente (tipicamente 10 ml de soro fisiológico em adultos e 5 ml de
soro fisiológico em crianças) é injetado no átrio direito pelo acesso
proximal do cateter.
›› O termistor possibilita o registro da temperatura basal do sangue na

AP e a subsequente mudança na temperatura.
›› O débito cardíaco é inversamente proporcional à integral da curva de

tempo versus temperatura.
›› A determinação por termodiluição do débito cardíaco não é acurada nos

estados de baixo débito, na regurgitação tricúspide e nos defeitos dos
septos interatrial (comunicação interatrial ou CIA) e interventricular
(comunicação interventricular ou CIV).
Entre as principais complicações da passagem do cateter temos:
»» Ruptura do balão.
»» Dobradura do cateter.
»» Infarto pulmonar (migração periférica do cateter com encunhamento

não detectado persistente do cateter).
»» Perfuração da AP:
›› A incidência é de aproximadamente 0,1% a 0,2%, embora dados

anatomopatológicos recentes sugiram que a incidência verdadeira da
perfuração da artéria pulmonar é mais elevada.
49
›› Os fatores de risco incluem hipertensão pulmonar, valvopatia mitral,

idade avançada, hipotermia e terapia com anticoagulantes.
›› Os fatores técnicos relacionados com hemorragia em AP são a colocação

ou a migração do cateter, manipulação excessiva do cateter, uso de
cateteres mais rígidos e insuflações prolongadas ou múltiplas do balão
do cateter.
›› A perfuração da AP manifesta-se, tipicamente, com hemoptise.
›› A conduta de emergência quando o sangramento é significativo inclui:
·· Broncoscopia e arteriografia imediata com encunhamento, intubação

do pulmão não acometido e levar em consideração a embolização de
emergência da artéria sangrante ou pneumectomia ou lobectomia
de emergência.
·· Em um relato de caso, o tamponamento com o balão do cateter de

AP resultou em controle rápido do sangramento.
·· A aplicação de pressão expiratória final positiva (PEEP) em pacientes

intubados também pode provocar tamponamento da hemorragia
provocada por um cateter de AP.
»» Complicações tromboembólicas.
»» Transtornos do ritmo cardíaco:
›› Arritmias atriais e ventriculares ocorrem frequentemente durante a

colocação dos cateteres de AP.
›› Pacientes com bloqueio de ramo esquerdo (BRE) preexistente correm

risco de desenvolver bloqueio atrioventricular (BAV) completo durante
a colocação do cateter.
»» Lesão intracardíaca.
»» Endocardite bacteriana e infecção da corrente sanguínea relacionadas

com o cateter. (IRWIN; RIPPE, 2010)
Marca-passo cardíaco
Os marca-passos cardíacos são dispositivos implantáveis que podem monitorar o ritmo

cardíaco e gerar estímulos para corrigir bradiarritmias. Entre as opções de marca-
50
passo temos o marca-passo temporário que geralmente é inserido em uma emergência.

O aparelho consiste em um gerador de pulso externo, movido à bateria e uma derivação
ou sistema de eletrodo.
Tipicamente, os marca-passos temporários são de três tipos, incluindo:
1. transcutâneo;
2. transvenoso;
3. epicárdico.
Em uma situação de risco de morte, um marca-passo transcutâneo é a melhor escolha.

Esse aparelho age ao enviar um impulso elétrico a partir do gerador de pulso para o
coração do paciente por meio de dois eletrodos, os quais são colocados na frente e por
trás do tórax do paciente.
O marca-passo transcutâneo é rápido e efetivo, porém, somente é utilizado até que o

médico possa instituir o marca-passo transvenoso.
Mais confortável e mais confiável
Além de ser mais confortável para o paciente, um marca-passo transvenoso é mais

confiável que um marca-passo transcutâneo.
O marca-passo transvenoso envolve introduzir um cateter com eletrodo, através de

uma veia, dentro do átrio direito ou ventrículo direito do paciente. O eletrodo é ligado
a um gerador de pulso externo que fornece um estímulo elétrico diretamente para o
endocárdio.
As indicações para o marca-passo transvenoso temporário incluem:
»» tratamento da bradicardia;
»» presença de taquiarritmias;
»» outros distúrbios do sistema de condução.
A inserção do marca-passo transvenoso temporário tem como finalidades:
»» Manter a integridade circulatória ao fornecer a estimulação necessária no

caso de bloqueio cardíaco completo súbito.
»» Aumentar a frequência cardíaca durante períodos de bradicardia

sintomática.
51
»» Ocasionalmente, controlar a taquicardia ventricular ou supraventricular

sustentada.
Entre as opções de estimulação temos:
Durante a cirurgia cardíaca, o cirurgião pode inserir eletrodos através do epicárdio

do ventrículo direito e, quando ele quer instituir a estimulação AV sequenciada, do
átrio direito. A partir daí os eletrodos atravessam a parede torácica, onde permanecem
disponíveis, caso o marca-passo temporário se torne necessário. Isso é chamado de
marca-passo epicárdico.
Dentre as contraindicações e limitações para a terapia com marca-passo estão a dissociação

eletromecânica e a fibrilação ventricular, desconforto para o paciente, má captura
(particularmente em pacientes obesos), grandes artefatos de estímulo.
O quadro a seguir destaca a organização e o preparo para passagem de marca-passo

temporário assim como os cuidados pós-passagem na unidade de terapia intensiva.
Quadro 7. Implantação em beira do leito de um cateter-eletrodo temporário.
1. Organização
»» Preparação estéril (capote, luvas, máscaras, campos, gorro).
»» Equipamento (cateter-eletrodo de marca-passo, gerador de pulso, eletrodos de superfície, bainha).
»» Conexões:
›› Eletrodo de superfície V1 conecta-se ao eletrodo distal.
›› Cateter-eletrodo proximal conecta-se ao polo positivo gerador de pulso.
2. Pós-procedimento
»» Documente a distância do eletrodo no interior da bainha.
»» Confirme a posição com uma radiografia de tórax.
»» Cuidados de rotina do marca-passo e local, incluindo:
›› Parâmetros do marca-passo (limite, frequência, sensibilidade, saída), região cutânea (procurar sinais de infecção).
Fonte: ANTONIO et al., 2010.
Sendo assim, podemos dividir os cuidados de enfermagem em dois principais momentos:
»» Cuidados pré e intrapassagem de BIA:
›› Explique o procedimento ao paciente.
›› Antes da inserção do marca-passo, depile o tórax do paciente desde a

axila até a linha média e desde a clavícula até a linha mamilar no lado
selecionado pelo médico.
›› Estabeleça uma linha intravenosa.
52
›› Obtenha os sinais vitais basais e um ECG basal.
›› Forneça a sedação, conforme prescrito.
»» Cuidados pós-passagem de BIA:
›› Monitore o ECG do paciente para verificar arritmias e para garantir o

funcionamento correto do marca-passo.
›› Verifique o curativo para os sinais de sangramento e infecção.
›› Troque o curativo de acordo com a política da instituição.
›› Verifique os sinais vitais e o nível de consciência a cada 15 minutos

durante a primeira hora, a cada hora durante as 4 horas seguintes,
depois a cada 4 horas.
›› Forneça um cartão de identificação ao paciente o qual liste o tipo e o

fabricante do marca-passo, o número de série, o parâmetro de frequência
do marca-passo, a data do implante e o nome do médico.
Considerações de enfermagem
»» Ensine as medidas para evitar o microchoque; advirta o paciente para
não usar qualquer equipamento elétrico que não esteja aterrado.
»» Use outras medidas de segurança, como colocar uma cobertura de

plástico (suprida pelo fabricante) sobre os controles do marca-passo,
a fim de evitar uma mudança acidental dos parâmetros. Se o paciente
precisar de desfibrilação de emergência, certifique-se de que o marca-
passo possa suportar o procedimento. Quando você não tiver certeza,
desconecte o gerador de pulso para evitar o dano.
»» Quando usar um marca-passo transcutâneo, não coloque os eletrodos

sobre uma área óssea porque o osso conduz mal a corrente elétrica.
Com uma paciente de sexo feminino, coloque o eletrodo anterior sob
a mama, mas não sobre seu diafragma.
»» Quando o médico insere o fio do marca-passo transvenoso através da

veia femoral ou braquial, imobilize a perna ou braço do paciente para
evitar colocar tensão sobre os fios do marca-passo.
»» Depois da inserção de qualquer marca-passo temporário, avalie os

sinais vitais, coloração da pele, nível de consciência e pulsos periféricos
53
do paciente para determinar a eficácia do ritmo estimulado. Realize

um ECG de 12 derivações para servir como uma linha de base e, depois,
realize ECGs adicionais diariamente ou com as alterações clínicas. Da
mesma forma, quando possível, obtenha uma fita de ritmo antes,
durante e depois da aplicação do marca-passo; em qualquer momento
em que os parâmetros do marca-passo são mudados; e sempre
que o paciente receber tratamento por causa de uma complicação
decorrente do marca-passo.
»» Monitore continuamente a leitura do ECG, observando a captura,

sensação, frequência, batimentos intrínsecos e a competição entre
os ritmos estimulado e intrínseco. Se o marca-passo estiver colocado
corretamente, o indicador da sensação no gerador de pulso deve
piscar a cada batimento.
»» Registre a data e a hora da inserção do marca-passo, o tipo de marca-

passo, o motivo para a inserção e a reposta do paciente. Observe os
parâmetros do marca-passo. Documente quaisquer complicações e as
intervenções empreendidas.
»» Se o paciente possui fios de marca-passo epicárdicos em posição,

limpe o sítio de inserção e troque diariamente o curativo. Ao mesmo
tempo, monitore o local para os sinais de infecção. Sempre mantenha
o gerador de pulso próximo no caso de a estimulação se tornar
necessária. (ANTONIO et al., 2010)
Balão intra-aórtico
O desenvolvimento do mecanismo de contrapulsação aórtica tem seus
primeiros registros nos primeiros anos da década de 1950. A partir do
ano de 1980, houve grande ganho de conhecimento científico, associado
a importante investimento técnico industrial, com o desenvolvimento
do sistema de implante através da punção da artéria femoral com bainha
e dilatador, e o uso do balão intra-aórtico (BIA) em vários ambientes
hospitalares, associando-se a isso um grande desenvolvimento
dos mecanismos de controle, que hoje praticamente se tornaram
auto-ajustáveis. (PIVATTO JUNIOR et al., 2012)
O BIA é um dispositivo de assistência circulatória para pacientes com quadro de angina

instável, insuficiência ventricular esquerda, regurgitação mitral ou choque cardiogênico.
54
O objetivo dessa terapêutica é melhorar a função ventricular, aumentando a oferta de

oxigênio do miocárdio. Pode aumentar o fluxo ou perfusão com consequente diminuição
da carga de trabalho do coração (redução da pós-carga).
O BIA é constituito por dois componentes:
»» o cateter em poliuretano com balão,
»» e um sistema de acionamento mecânico, que, quando ligado ao cateter,

faz com que o balão infle e desinfle de acordo com o ciclo cardíaco.
Figura 8.
Fonte: Schultz, 2016.
O padrão de inflação e deflação da bomba é o oposto da contração do coração, ocorrendo

no momento de relaxamento dos ventrículos, ou seja, no momento da diástole, o
balão infla, deslocando o volume de sangue do seio coronariano para a via sistêmica.
Logo, o balão esvazia imediatamente antes da ejeção ventricular (sístole), diminuindo
a pressão que o ventrículo sofre durante a contração para ejetar o sangue (pós-carga).
Isso é chamado de contrapulsação. (SCHULTZ, 2016)
Assistência de enfermagem ao paciente

submetido à implantação de BIA
»» Explique ao paciente que o médico está indo colocar um cateter na aorta
para ajudar seu coração a bombear com maior facilidade. Diga a ele que,
55
enquanto o cateter estiver no lugar, ele não pode se sentar, curvar seu
joelho ou flexionar seu quadril em mais de 30 graus.
»» Ligue o paciente a um monitor contínuo do ECG e certifique-se que ele

apresente uma linha arterial, um cateter de AP e uma linha IV periférica
em posição.
»» Reúna uma bandeja cirúrgica para a inserção do cateter percutâneo,

heparina, soro fisiológico normal, o cateter de BIA e o console da bomba.
Conecte o monitor do ECG ao console da bomba. Em seguida, prepare o
sítio femoral.
»» Depois da inserção do cateter de BIA, selecione a forma de onda arterial

ou do ECG para regular a insuflação e desinsuflação do balão. Com a
forma de onda do ECG, a bomba insufla o balão na metade da onda T
(diástole) e desinsufla com a onda R (antes da sístole). Com a forma de
onda arterial, a elevação da onda arterial deflagra a insuflação do balão.
»» Avalie frequentemente o sítio de inserção. Não eleve a cabeceira do leito

em mais de 30 graus, a fim de evitar a migração do cateter para cima e
a oclusão da artéria subclávia esquerda. Se o balão oclui a artéria, você
pode ver um pulso radial esquerdo diminuído, sendo que o paciente pode
reportar tontura. A posição incorreta do balão também pode causar dor
no flanco ou uma súbita diminuição no débito urinário.
»» Avalie os pulsos distais, coloração, temperatura e enchimento capilar dos

membros do paciente a cada 15 minutos durante as primeiras 4 horas
depois da inserção. Depois de 4 horas, avalie a cada hora para a duração
da terapia com BIA.
»» Observe os sinais de formação de trombo, como um enfraquecimento

súbito dos pulsos pediosos, dor e perda motora ou sensorial.
»» Quando indicado, aplique meias antiembólicas.
»» Encoraje os exercícios de AM ativos a cada 2 horas para os braços, a perna

não afetada e o tornozelo afetado.
»» Mantenha a hidratação adequada para ajudar a evitar a formação de

trombo.
»» Se o sangramento ocorre no sítio de inserção do cateter, aplique a pressão

direta e notifique ao médico.
56
»» Um alarme no console pode indicar um extravasamento de gás a partir de

um cateter danificado ou do balão rompido. Se o alarme soa ou você vê
sangue no cateter, desligue o console da bomba e coloque imediatamente
o paciente na posição de Trendelenburg para evitar que um êmbolo
alcance o cérebro. Então notifique o médico.
»» Depois que os sinais e sintomas da insuficiência cardíaca esquerda

diminuem e o paciente quer apenas o suporte medicamentoso mínimo,
o médico começa a desmamá-lo da contrapulsação por BIA. Isso pode
ser feito ao reduzir a frequência do bombeamento ou ao diminuir o
volume do balão; um volume ou proporção de bombeamento mínimos
devem ser mantidos para evitar a formação de trombos. Muitos consoles
possuem uma função de flutter que move o balão para evitar a formação
de coágulo. Use a função de flutter quando o paciente for desmamado da
contrapulsação, porém, o cateter ainda não é removido.
»» Para interromper a BIA, o médico desinsufla o balão, retira as suturas,

remove o cateter e permite que o local sangre durante 5 segundos para
expelir os coágulos.
»» Depois que o médico interrompe a BIA, aplique a pressão direta por 30

minutos e, em seguida, aplique um curativo compressivo. Avalie o sítio
para o sangramento e a formação de hematoma a cada hora durante as 4
horas seguintes.
57
Capítulo 2
Assistência de enfermagem na
circulação extracorpórea na UTI
Embora o tratamento clínico de doenças cardíacas tenha progredido de ano para ano e
a abordagem menos invasiva esteja se expandindo rapidamente, a cirurgia cardíaca é a
intervenção preferida em alguns casos de doenças cardíacas.
A Circulação Extracorpórea é um conjunto de técnicas, máquinas e dispositivos conduzidos

pelo perfusionista durante o tempo principal do procedimento cirúrgico. Ela é necessária
na grande maioria das cirurgias cardiovasculares e consiste em desviar o sangue para
tubos, reservatórios, oxigenadores descartáveis e máquina com bombas propulsoras
que substituem as funções do coração e pulmão, isolando esses órgãos da circulação,
permitindo que o cirurgião faça todas as correções cirúrgicas necessárias. (TORRATI;
DANTAS, 2012)
Atualmente, a tecnologia extracorpórea e o profundo conhecimento da fisiologia do

corpo humano, fisiopatologia das doenças cardiovasculares e fisiopatologia da circulação
extracorpórea permitem não só substituir as funções cardiopulmonares durante o
procedimento cirúrgico, mas também realizar a perfusão dos tecidos e órgãos com
total segurança preservando ao máximo suas funções dentro dos limites fisiológicos.
São utilizadas diversas formas de conduzir a Circulação Extracorpórea. (TORRATI;
DANTAS, 2012)
Figura 9.
Fonte: Torrati e Dantas, 2012.
58
Porém, o que vai definir esse planejamento é a avaliação do paciente e dos resultados dos
seus exames feitos no período pré-operatório imediato, em conjunto com o cirurgião.
A partir dessa avaliação, o perfusionista define técnicas, oxigenadores, cânulas, drogas
a serem utilizados, além de realizar cálculos para previsão de hemodiluição e uso de
hemoderivados, fluxos de perfusão, resistência vascular periférica etc.
Uma das principais técnicas utilizadas é a drenagem venosa assistida a vácuo, técnica
benéfica para o paciente, comprovada por pesquisas com resultados estatísticos
significativos no que diz respeito ao nível reduzido de sangramento e edema no
pós-operatório imediato, com redução do uso de hemoderivados, redução de eventos
adversos no pós-operatório como reação inflamatória sistêmica e redução do tempo de
internação em UTI e hospitalar. (TORRATI, DANTAS, 2012)
No entanto, quando o planejamento da Circulação Extracorpórea exige, também são

utilizadas técnicas de drenagem venosa gravitacional (convencional), hemofiltros,
sistema de Mini-CEC e bombeamento do sangue por meio de bomba centrífuga.
Vale ressaltar que existem fatores que podem limitar o uso da CBP, como as complicações
que incluem distúrbios sanguíneos, disfunção renal com necessidade de terapias de
substituição, hemorragia intracraniana, alterações hemodinâmicas e infecção, além das
complicações técnicas, como falha do oxigenador, problemas com as cânulas, tubos,
bombas e trocadores de calor. (COSTA et al., 2011)
Todavia, a circulação extracorpórea (CBP) continua sendo um procedimento frequente,

visando proporcionar um campo cirúrgico limpo, preservar as características funcionais
do coração e oferecer segurança à equipe cirúrgica. (TORRATI; DANTAS, 2012)
No entanto, o CBP produz uma resposta inflamatória sistêmica, incluindo:
»» a liberação de substâncias que prejudicam a coagulação e a resposta

imunológica dos pacientes;
»» aumento do tônus venoso;
»» grande produção de catecolaminas;
»» alteração dos líquidos sanguíneos e estado dos eletrólitos;
»» disfunção miocárdica, lesão ou necrose celular e disfunção pulmonar leve.
Essa resposta inflamatória leva a um movimento dos fluidos do espaço intravascular

para o intersticial, devido às alterações na permeabilidade vascular e diminuição da
pressão oncótica, o que acarreta algumas complicações no pós-operatório imediato.
59
Os efeitos nocivos do CBP são amplamente conhecidos e podem resultar em:
»» edema;
»» complicações respiratórias;
»» aglutinação de leucócitos com depósito na microcirculação;
»» distúrbios neurológicos;
»» insuficiência renal aguda;
»» arritmias;
»» síndromes de baixo débito;
»» sangramento pós-operatório;
»» infecções e dificuldades de controle da glicose. (TORRATI; DANTAS, 2012)
Quanto mais longa for a duração do CBP, mais grave será o desequilíbrio fisiológico do
paciente e as complicações que esse procedimento pode provocar. Vários pesquisadores
tentaram demonstrar as vantagens da cirurgia cardíaca sem PBC em comparação com a
cirurgia cardíaca convencional. (WOODS et al., 2012)
Os pacientes com CBP mais longo apresentaram mais défices neurológicos, incluindo
sonolência excessiva, alterações da função cognitiva e intelectual em comparação com
pacientes que passaram menos tempo no PBC. Destaca-se que a incidência de disfunção
cognitiva tem sido maior nos pacientes após cirurgias cardíacas do que nos pacientes
submetidos a outros procedimentos cirúrgicos. Essa incidência é ainda maior entre os
pacientes mais idosos. (WOODS et al., 2012)
Mediante isso, uma das principais preocupações da equipe de enfermagem deve ser a
prevenção de infecção, visto que o seu aparecimento pode comprometer o sucesso
do tratamento. Sendo a higienização das mãos a principal medida para controlar essa
problemática, assim como a utilização de técnicas assépticas para realizar procedimentos,
como troca de curativo de acesso venoso central, por exemplo.
Outra medida essencial é o controle rigoroso dos sinais vitais. Alterações dos sinais vitais
podem indicar infecções, alterações no sistema de coagulação, choque, entre outros.
Controlando o uso de catecolaminas para corrigir a baixa da resistência periférica
vascular e manter uma pressão arterial média satisfatória. A tensão arterial média foi
mantida entre 65 e 80 mmHg e a frequência cardíaca entre 60 e 100 bpm.
Pacientes com CBP devem manter ventilação mecânica com pressão positiva durante
todo o período CBP, mantendo a PEEP entre 10 a 15 cmH2O, o volume corrente em torno
60
de 2 ml/kg e a fração de O2 em torno de 50%, com um fluxo de O2 na CBP mantendo-se

entre 3 a 5l/min e fração de O2 entre 60 e 100%.
Dois dos requisitos indispensáveis para pacientes em tratamento com CBP são a sedação
e curarização, indicados em pacientes com baixa complacência torácica ou pulmonar,
desadaptados à ventilação mecânica ou com risco de barotrauma devido às pressões
elevadas das vias aéreas.
Para se avaliar o grau de sedação, pode-se utilizar a escala de RASS. Essa escala avalia
desde a agitação, ansiedade, ou ambas, até o coma irresponsivo. Existem quatro níveis
de agitação graduados de forma crescente de um a quatro positivos, e mais cinco níveis
de sedação graduados de um a cinco negativos. O paciente alerta e calmo representa o
zero da escala. (CREMASCO et al., 2009)
Na sedação profunda, a incapacidade de acompanhar o status neurológico do paciente

crítico é uma desvantagem. Pacientes profundamente sedados são difíceis de serem
avaliados neurologicamente, podendo desenvolver complicações imperceptíveis à
primeira vista. (CREMASCO et al., 2009)
Desse modo, a avaliação realizada pela enfermagem é de grande importância. Exame

físico e avaliação pupilar são realizados para detectar tais problemas precocemente, o
que possibilita a intervenção rápida e eficiente.
A despeito da dificuldade do autocuidado do paciente, o banho no leito é realizado por

três a quatro técnicos de enfermagem e supervisionado pela enfermeira, uma vez que
essa técnica pode causar hipotermia, hipoxemia ou outros eventos adversos, sendo um
risco para o paciente crítico. (CREMASCO et al., 2009)
A utilização da CBP pode comprometer a integridade da pele, uma vez que é necessária
a restrição da manipulação. O aparecimento de úlcera pode ser uma complicação de
fácil ocorrência, seja pela dificuldade na realização de medidas de prevenção, seja pela
gravidade do paciente. (FERNANDES; CALIRI, 2008)
Dessa forma, o risco UPP era estabelecido diariamente, por meio da escala de Braden,
que fornece seis parâmetros para avaliação desse risco. O escore de Braden abaixo
de 18 pontos está associado à maior ocorrência de UPP. (CREMASCO et al., 2009;
FERNANDES; CALIRI, 2008)
61
SITUAÇÕES CRÍTICAS Unidade iII
Capítulo 1
Assistência de enfermagem no
infarto agudo do miocárdio e na
revascularização do miocárdio
Dor torácica é um sintoma associado a múltiplas entidades patológicas, muitas delas de

etiologia benigna. A etiologia da dor torácica pode variar de acordo com a faixa etária,
fatores de risco, nível cultural, nacionalidade e comorbidades associadas. Esses aspectos
devem sempre fazer parte da abordagem do paciente, auxiliando o diagnóstico.
Estudos prospectivos da literatura apontam que aproximadamente 60% dos casos de

dor torácica não estão relacionados a órgãos internos. As doenças musculoesqueléticas
figuram como as principais, entre elas a costocondrite, que é responsável por até
13% dos casos. Das causas cardíacas, a angina estável seria responsável por 11%
das queixas de dor, enquanto o infarto agudo do miocárdio e a angina instável,
responsáveis apenas por 1,5% dos casos. Apesar dessa pequena porcentagem, um dos
principais objetivos da história e dos exames complementares é excluir as síndromes
coronarianas agudas, em função das implicações desses diagnósticos. (MAGEE et al.,
2011; MATTOS, 2011)
A síndrome coronariana aguda (SCA) envolve um largo espectro de condições clínicas

que incluem desde a isquemia silenciosa, passando pela angina aos esforços, da angina
instável ao infarto agudo do miocárdio, com ou sem supradesnivelamento do segmento
sT. A angina instável e o infarto do miocárdio são as síndromes caracterizadas
por pior prognóstico, com maior chance de sequelas e risco aumentado de óbito.
(FONSECA, 2005)
Entretanto, em unidades de emergência, é importante que seja feito o diagnóstico diferencial

entre doenças que causam risco primário de morte como a SCA, tromboembolismo
pulmonar e dissecção de aorta, por exemplo. (ARAÚJO; MARQUES, 2007)
62
SITUAÇÕES CRÍTICAS │ UNIDADE III
No caso da SCA, a tríade já consagrada para avaliação inicial é sustentada pela

história e exame físico, pelo eletrocardiograma (ECG) e pelos marcadores cardíacos.
(MATTOS, 2011)
A história tem seu valor particular, principalmente na admissão e triagem do paciente

no que diz respeito ao diagnóstico diferencial, pois, quando associada à epidemiologia
em que o paciente está inserido, eleva a acurácia diagnóstica. A história típica da dor
torácica da SCA pode ser descrita como peso, queimação ou constrição de localização
retroesternal, podendo irradiar para extremidades superiores, ombro ou mandíbula
esquerda. (ARAÚJO; MARQUES, 2007)
A dor do infarto é, geralmente, semelhante à dor da angina estável, mas pode ocorrer
sem estresse desencadeante, apresenta-se mais intensa, com duração maior que
vinte minutos e não melhora após o uso de nitratos. O paciente pode encontrar-se
sudoreico, com náuseas, vômitos, dispneico e com palpitações, importantes sintomas
em cerca de 20% dos pacientes, como idosos, mulheres e diabéticos, que apresentam
dor torácica atípica, ou mesmo para os que tiveram o diagnóstico fechado de IAM,
mas não tiveram dor precordial em nenhum momento. Algumas vezes, náuseas e
vômitos podem ser os únicos sintomas em pacientes com IAM de parede inferior.
(ARAÚJO; MARQUES, 2007)
A partir do controle dos fatores de riscos cardiovasculares, aliado a um diagnóstico

precoce e preciso e à intervenção na saúde desses pacientes acometidos por esses
problemas, será possível uma melhoria na qualidade de vida e aumento da sobrevida
dessas pessoas. (ARAÚJO; MARQUES, 2007; MATTOS, 2011)
Apesar de existirem inúmeras doenças que causam dor torácica, aquelas originadas
do aparelho cardiovascular são as que trazem maiores preocupações ao médico e ao
próprio paciente, conforme mencionado. Uma abordagem adequada contribui de forma
significativa para a redução da mortalidade e dos custos hospitalares relacionados a esses
atendimentos sendo assim, a identificação ágil e o pronto-atendimento ao paciente com
dor torácica é hoje parte integral das atividades rotineiras dos serviços de emergência.
(BELLUCCI JUNIOR; MATSUDA, 2011)
Dor torácica, também conhecida como dor precordial, pode ser sinal de infarto agudo do
miocárdio (IAM). Contudo, em muitos casos esse sintoma soa como alarme falso para
IAM, podendo, após exames específicos, ser diagnosticado como dor de origem muscular
e até mesmo acúmulo de gazes intestinais. (BELLUCCI JUNIOR JÁ; MATSUDA, 2011)
Nesse contexto, para que o diagnóstico seja efetivo, é importante que o enfermeiro
tenha uma atuação adequada, desde o processo de triagem, orientando esse paciente de
63
UNIDADE III │ SITUAÇÕES CRÍTICAS
maneira a atendê-lo prontamente, segundo os preceitos estabelecidos pelo acolhimento

e classificação de risco. (BELLUCCI JUNIOR JÁ, MATSUDA, 2011)
Mediante a isto, vale ressaltar que todo paciente com quadro de dor torácica deve ter
prioridade no atendimento.
O enfermeiro que atua nesse setor necessita ter conhecimento científico, prático e técnico,
tomar decisões rápidas e concretas; deve reconhecer situações que ofereçam riscos aos
pacientes, familiaridade com síndrome coronariana aguda; manejo com medicações e
viabilizar a execução de exames. (ARAÚJO; MARQUES, 2007)
Nos ambientes de cuidados de saúde complexos, o enfermeiro deve ser capaz de

resolver problemas de forma precisa, eficaz e rápida. Isso significa que ele deve ser
capaz de rever uma enorme quantidade de informações, pensar criticamente, fazer
julgamentos corretos e decidir que direção a avaliação deverá tomar, realizando,
assim, uma coleta de dados orientada para o problema, enfocando a situação atual do
cliente. (BRASIL, 2006)
O trabalho do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco se baseia na

tomada de decisão, em que a escuta qualificada e o julgamento clínico e crítico das
queixas induzem a um o raciocínio lógico, que determinará o risco. Ele é o profissional
preparado para exercer a função de sujeito no processo de classificação de risco, tendo
para tal, o respaldo da Lei no 7.498, de 25 de junho de 1986, que garante ao profissional
enfermeiro, privativamente, a consulta de enfermagem e a prescrição de medicamentos
estabelecidos em programas de saúde pública através de protocolos implantados no
setor de atuação e rotinas aprovadas pela instituição de saúde. (BRASIL, 2004)
Nesse contexto, os protocolos de classificação de risco são ferramentas que dão subsídios
para a avaliação e que vem constituir o respaldo legal para as condutas tomadas pelo
enfermeiro e sua equipe. Contudo não se mostram suficientes, visto que, deixa de abranger
outros aspectos do paciente, ou seja, o que faz dele um ser holístico, e cuja compreensão
é fundamental para a efetividade da avaliação de riscos. Ainda vale ressaltar que os
protocolos não substituem o diálogo, o respeito e a escuta das necessidades do paciente.
(SANTOS, PIAGGI, 2010)
Nesse sentido, durante o processo de acolhimento e classificação de risco, o enfermeiro

deve identificar os problemas de saúde prioritários do usuário através do conhecimento
dos sintomas e sinais clínicos característicos do IAM. Os sintomas mais presentes no
IAM são dor precordial intensa em aperto ou esmagamento, irradiação da dor para
o membro superior esquerdo, pescoço e/ou mandíbula, e, ocasionalmente, náuseas,
vômito e/ou epigastralgia. (SANTOS; PIAGGI, 2010)
64
No exame físico, pode-se perceber a presença de batimentos cardíacos com B3,

B4 e o início recente de um sopro. Quando o IAM gera uma insuficiência cardíaca,
ocorre distensão venosa aumentada. A pressão arterial pode estar elevada por causa
da estimulação simpática ou diminuída em razão de contratilidade diminuída,
choque cardiogênico iminente ou medicamentos. (IGLESIAS; SANTIAGO; JESUS;
SANTORO, 2010)
No entanto, é de extrema relevância que o enfermeiro possua competências técnicas

necessárias durante a coleta de informações referentes ao eletrocardiograma (ECG).
Visto que, por meio da análise do ECG, o enfermeiro poderá perceber anormalidades
na atividade elétrica cardíaca e, sucessivamente, na construção dos cuidados de
enfermagem. (SANTOS; PIAGGI, 2010)
Doenças de origem isquêmica como a doença arterial coronária (DAC) ocorrem em

maior frequência pela obstrução da artéria coronária por placas de ateroma e o acúmulo
dessas placas caracteriza a aterosclerose, que é o processo no qual ocorre uma deposição
de substâncias gordurosas (principalmente colesterol) ao longo da camada interna dos
vasos, estreitando progressivamente a luz do vazo. (ALVES et al., 2013)
A complexidade das doenças cardíacas isquêmicas requer urgência na interrupção do

seu curso. E para tanto, há alguns anos, o tratamento dos problemas cardiovasculares
vem obtendo avanços terapêuticos, clínicos e cirúrgicos. E quando o tratamento clínico
não responde as expectativas, realiza-se o tratamento cirúrgico. (PIVOTO; FILHO;
COSTA, 2010)
Mais da metade dos pacientes vítimas de IAM apresentam o evento em repouso. Apesar
do grande avanço da investigação laboratorial do IAM, a história clínica do paciente
associada ao eletrocardiograma permanece como elementos primordiais na elucidação
diagnóstica e orientação terapêutica. (MARCOLINO et al., 2013)
A evolução natural da aterosclerose se inicia nos primeiros anos de vida (estria

gordurosa) e se perpetua por décadas seguintes (placa estável). A instabilidade e a
ruptura dessas placas promovem a formação de trombos no lúmen arterial responsável
pela interrupção abrupta do fluxo sanguíneo, isquemia e necrose do território adjacente.
(CARVALHO et al., 2005)
Placas estáveis obstrutivas são responsáveis pela angina estável (AE), e as placas
instáveis e rotas estão associadas às síndromes coronarianas (SCA), angina instável
(AI) e infarto agudo do miocárdio (IAM). (HUDAK; GALLO, 2007)
O sintoma clínico mais comumente referido pelo paciente com IAM é a dor precordial. Em
cerca de 60% dos pacientes é possível extrair sintomas precedentes ao evento isquêmico.
65
Classicamente a dor precordial referida pelo paciente é forte, opressiva, pesada, constritiva
e limitante, associada à náusea, vômito, sudorese fria e profusa. Há, no entanto, sintomas
gerais inespecíficos, principalmente no grupo dos pacientes idosos, como, por exemplo:
tonturas, palpitações, calafrios, exaustão e síncope. (MARCOLINO et al., 2013)
Aproximadamente 50% dos IAM não fatais ocorrem de forma silenciosa, particularmente
nos pacientes diabéticos, obesos e hipertensos. (MARCOLINO et al., 2013)
Para se diagnosticar o IAM, o eletrocardiograma (ECG) é o método de diagnóstico mais

utilizado na avaliação inicial das dores precordiais. O registro eletrocardiográfico não
somente pode estabelecer a relação entre sintoma clínico e diagnóstico das síndromes
coronarianas agudas, como também prover informações relevantes para a melhor
opção terapêutica e a estratificação prognóstica do paciente. (SILVA; MORESCO, 2011)
Existem, no entanto, muitos fatores que limitam a capacidade discriminadora do ECG

em diagnosticar o IAM, como, por exemplo, tamanho da lesão miocárdica, tempo de
evolução, localização do segmento da parede afetada, presença de hipertrofia ventricular
esquerda e bloqueio do ramo esquerdo. Outras situações que podem dificultar a análise
do ECG são: infartos prévios, pericardite aguda, síndrome de pré-excitação ventricular
e distúrbios eletrolíticos. (CALUZA et al., 2012)
Entre os principais testes de marcadores séricos de necrose miocárdica podemos

destacar os que utilizam anticorpos específicos contra a subunidade M e B da CK,
ou seja, CK-MB, e são utilizados, até hoje, devido ao baixo custo, disponibilidade e
facilidade de realização. (CALUZA et al., 2012)
O IAM reflete a morte celular secundária à isquemia miocárdica decorrente do desequilíbrio

entre a oferta e a demanda de oxigênio. A necrose miocárdica é acompanhada pela
liberação de macromoléculas intracelulares e proteínas estruturais no interstício cardíaco.
(FERGUSON et al., 2002)
Figura 10.
Fonte: Castro et al., 2011.
66
Inicialmente, utilizava-se apenas a medida da atividade de determinadas enzimas e

se inferia sobre a extensão da lesão miocárdica. Posteriormente, vieram os testes
imunológicos para dosagem da concentração proteica do marcador, independentemente
de a enzima estar ativa ou não. (SILVA; MORESCO, 2011; CASTRO et al., 2011)
Nesse contexto, a mioglobina foi o primeiro marcador proteico a ser empregado,

utilizando-se técnicas de rádio-imunoensaio. Os testes de troponina T e de troponina
I para diagnóstico do IAM foram descritos há cerca de 10 anos e representam, hoje, o
teste diagnóstico mais importante na detecção precoce de lesão miocárdica. (SILVA;
MORESCO, 2011; CASTRO et al., 2011)
Com relação ao CK-MB, a curva de elevação e normatização da atividade desse marcador

é padrão para o diagnóstico do IAM. Caracteristicamente, essa enzima se eleva em
quatro a seis horas após o início dos sintomas, com pico em torno de 18 horas, e se
normaliza dentro de 48 a 72 horas. Permite o diagnóstico tardio do IAM, após 12 horas
do início dos sintomas, quando sua sensibilidade é de 93%. Entretanto, é pouco sensível
para o diagnóstico precoce, isto é, nas primeiras seis horas. (SILVA; MORESCO, 2011;
CASTRO et al., 2011)
Já a utilização de testes imunológicos que dosam a concentração proteica da CK-MB

em nanogramas por mililitro (mg/ml) melhorou a sensibilidade e a especificidade desse
exame, superando as outras técnicas de dosagem da CK-MB disponíveis. A CK-MB massa
se eleva entre 3 e 6 horas após o início dos sintomas, com pico entre 16 e 24 horas e
normalização entre 48 e 72 horas. (SILVA; MORESCO, 2011)
Esses testes imunológicos são altamente precisos e permitem a detecção de baixas

concentrações de CK-MB na circulação sanguínea. Por isso, pacientes com isquemia
aguda podem apresentar elevações de seus níveis sem preencher os critérios para
diagnóstico de IAM. (SILVA; MORESCO, 2011)
A mioglobina é uma hemoproteína citoplasmática transportadora de O2, encontrada

no músculo esquelético e cardíaco. É rapidamente liberada pelo miocárdio necrótico,
elevando-se em torno de 2 horas após o início dos sintomas, com pico entre 6 e 9 horas
e normalização entre 12 e 24 horas. (SILVA; MORESCO, 2011)
Por seu elevado valor preditivo negativo (de 83% a 98%) é considerada excelente para
excluir o diagnóstico de IAM. Esse valor preditivo negativo é importante somente em
pacientes com alterações eletrocardiográficas que dificultem o diagnóstico de IAM.
(SILVA; MORESCO, 2011)
Todavia, a troponina, por ser diretamente ligada ao complexo contrátil celular, é

praticamente indetectável na circulação sanguínea. Apesar da troponina I e T possuírem
67
o mesmo poder de estratificação de risco, elas devem ser consideradas proteínas

distintas. As troponinas se elevam entre 3 e 8 horas do início dos sintomas, com
pico entre 36 e 72 horas e normalização entre 5 e 14 dias. Apresentam sensibilidade
diagnóstica ligeiramente superior à CK-MB e são imprescindíveis para o diagnóstico de
IAM em pacientes que apresentam doenças que diminuem a especificidade da CK-MB.
(CASTRO et al., 2011)
A proteína C-reativa (PCR) é uma proteína de fase aguda e um marcador inflamatório.

É sintetizada principalmente nos hepatócitos e possui uma meia vida plasmática
em torno de 19 horas. É regulada pela interleucina-6 (IL-6), interleucina-1 (IL-1) e
outras citocinas. Inicialmente acreditava-se que a PCR seria somente um marcador de
inflamação vascular, mas estudos indicam que ela também desempenha um papel ativo
na doença aterosclerótica. (CLEARFIELD, 2005)
Com o desenvolvimento de técnicas com sensibilidade aumentada, surgiu o ensaio de

PCR ultrassensível que detecta níveis de PCR muito baixos, demonstrando servir como
um forte preditor de eventos cardíacos futuros, mesmo em pacientes com resultados
negativos de cTn. A inflamação desempenha um importante papel na aterotrombose,
acelerando a aterosclerose e precipitando a ruptura da placa. (CLEARFIELD, 2005)
A interleucina (IL) 6 é uma citocina pró-inflamatória e um mediador intracelular.

É produzida por uma variedade de células do organismo e sua concentração plasmática
reflete tanto a vulnerabilidade da placa ateromatosa quanto sua ruptura. Regula a
expressão de outras citocinas inflamatórias, como a IL-1 e o fator de necrose tumoral α
(TNF-α). (RAMOS et al., 2008)
Está envolvida na patogênese da SCA e demonstra os seguintes efeitos: estimulação da

produção linear de fibrinogênio e PCR, estimulação dos macrófagos para produzir fator
tecidual e metaloproteinases da matriz (MMP), agregação plaquetária, moléculas de
adesão, fator de necrose tumoral e a proliferação das células musculares lisas vasculares.
Estudos comprovam que a IL-6 participa da instabilidade coronariana e que também
está envolvida na ruptura ou erosão da placa de aterosclerose. (RAMOS et al., 2008)
A mieloperoxidase (MPO) é uma hemoproteína secretada na circulação pelos

granulócitos neutrófilos ativados que possui poderosas propriedades pró-oxidativas
e pró-inflamatórias, além de desempenhar um papel importante na patogênese da
desestabilização da doença arterial coronariana. Tem sido implicada como participante
na aterosclerose por meio de mecanismos relacionados com seu papel na inflamação,
oxidação das lipoproteínas de baixa densidade e consumo de óxido nítrico derivado
do endotélio, reduzindo a sua biodisponibilidade e prejudicando suas propriedades
vasodilatadoras e anti-inflamatórias. (RAMOS et al., 2008)
68
Metaloproteinases da matriz (MMP) são endoproteases zinco dependentes, com

atividade colagenase e/ou gelatinase, que estão envolvidas na patogênese de um amplo
espectro de desordens cardiovasculares. A placa ateromatosa vulnerável à ruptura
demonstra intensa inflamação com infiltração de macrófagos, linfócitos e mastócitos.
Nesse meio inflamatório, os macrófagos secretam MMP que progressivamente
degradam os componentes colagenosos da cápsula fibrosa. (RAMOS et al., 2008)
O sistema CD40 é expresso em uma ampla variedade de tipos celulares da placa

ateromatosa, incluindo plaquetas ativadas, células endoteliais vasculares, células
musculares lisas vasculares, monócitos e macrófagos. (LEE et al., 2006)
O fator de necrose tumoral-alfa (TNF-α) interage com receptores de células endoteliais

vasculares, o que leva a um aumento na permeabilidade vascular. Ele é secretado por
macrófagos, linfócitos e monócitos, sendo seu principal efeito fisiológico promover a
resposta imune e inflamatória. (LEE et al., 2006)
Também é expresso em resposta à isquemia transitória do miocárdio e à reperfusão,

além de estar envolvido na associação de hipertensão e dislipidemia com obesidade e
resistência à insulina. (SILVA; MORESCO, 2011)
O D-dímero é um marcador exclusivo de degradação da fibrina, formado pela ação

sequencial de três enzimas: trombina, fator XIIIa e plasmina. Primeiro, a trombina
cliva o fibrinogênio, produzindo monômeros de fibrina que polimerizam e servem como
um modelo para a formação de fator XIIIa e plasmina. (SILVA; MORESCO, 2011)
Durante a isquemia, ainda podemos ter como biomarcadores os ácidos graxos livres
(FFA) de cadeia longa não esterificada, que representam a principal fonte metabólica
para a contratilidade do miocárdio, respondendo por quase dois terços do ATP gerado,
sendo que o metabolismo da glicose gera o terço restante da demanda de oxigênio para
o miocárdio. (SILVA; MORESCO, 2011)
Devido à alteração morfológica em seu N-terminal provocada pela isquemia, a albumina

perde a capacidade de se ligar a metais de transição, como cobre, níquel e cobalto. Essa
alteração da albumina ocorre muito rapidamente após a isquemia, com um pico em seis
horas, e permanece assim até 12 horas após o evento isquêmico, permitindo detectar
uma isquemia antes do desenvolvimento da necrose miocárdica. (IMMANUEL;
SANJAYA, 2006)
O peptídeo natriurético tipo B (BNP) é um neuro-hormônio sintetizado predominantemente

no ventrículo miocárdico e liberado na circulação em resposta à dilatação ventricular
e sobrecarga de pressão na parede miocárdica, na ausência de necrose, precedendo a
angina e as alterações no segmento ST. (SILVA; MORESCO, 2011)
69
Como o ECG pode ser inespecífico nas primeiras horas, é importante avaliar
traçados seriados em curto período de tempo (5-10 min), se o paciente permanecer
sintomático. Contudo outros métodos podem colaborar para um diagnóstico mais
preciso e precoce do IAM. Entre eles destaca-se a eletrocardiografia ambulatorial pelo
sistema Holter, graças à evolução tecnológica na última década, permite a avaliação
prolongada dos padrões eletrocardiográficos de pacientes, com a possibilidade da
detecção, classificação e quantificação dos vários tipos de arritmias, especialmente
as ventriculares; da detecção e quantificação das elevações e depressões do segmento
ST, fornecendo dados sobre a existência de isquemia espontânea e carga isquêmica
total; e, finalmente, a obtenção dos cálculos e dos parâmetros da variabilidade da
frequência cardíaca (VFC), informando sobre o estado da modulação autonômica do
coração. (ZIPES et al., 2006)
Assim, o Holter, exame não invasivo, de fácil execução e de baixo custo, permite uma
avaliação da existência de isquemia residual e informa sobre o substrato arritmogênico,
duas das condições que, associadas ao grau de disfunção ventricular esquerda,
representam os pilares determinantes do prognóstico futuro para os pacientes pós-
infarto. (ZIPES et al., 2006)
Visto que os pacientes sobreviventes, após um infarto do miocárdio, apresentam um

risco aumentado de morte súbita, com incidência maior no primeiro ano após o evento.
As principais causas de morte súbita nesses pacientes são a taquicardia ventricular e a
fibrilação ventricular. A presença de arritmias ventriculares complexas, detectadas pelo
Holter após a fase aguda do infarto do miocárdio, é indicativa de mau prognóstico para
a evolução em médio prazo. (ZIPES et al., 2006)
Tratamento farmacológico
Entre os tratamentos utilizados para o infarto agudo do miocárdio estão os tratamentos

farmacológicos como, por exemplo, os anticoagulantes, também conhecidos como,
fibrinolíticos e os trombolíticos, entre eles destacam-se o tecnecteplase (TNK-tPA),
único disponível e utilizado em dose única; e a reteplase (rPA), administrada na forma
de duplo-bolo. (BJORKLUND et al., 2006)
Para tanto ao se realizar a fibrinólise deve-se levar em conta os seguintes conhecimentos:
»» é baixa a taxa de IAM entre os pacientes atendidos por dor torácica pelas
ambulâncias ou nas salas de emergência gerais (5%-10%),
»» a taxa de pacientes atendidos em domicílio com IAM e que são elegíveis

para o tratamento fibrinolítico gira em torno de 30%23 e
70
»» é elevado o valor monetário calculado para cada vida salva com a utilização
da fibrinólise pré-hospitalar. (BJORKLUND et al, 2006)
Entre os trombolíticos temos a enoxaparina como principal medicação, e deve ser

administrada quando do diagnóstico do IAMCST, nas seguintes doses: em pacientes
com idade < 75 anos: 30 mg IV em bolo e após 1,0 mg/kg de peso subcutâneo de 12/12
horas até a alta hospitalar; em pacientes com idade > 75 anos: não administrar o bolo e
iniciar com 0,75 mg/kg subcutâneo de 12/12 horas. (ANTMAN et al., 2006)
Embora a enoxaparina não tenha demonstrado redução de mortalidade, houve redução do

desfecho primário de morte ou infarto do miocárdio não fatal, sem um aumento importante
de sangramento. Para cada 1.000 pacientes tratados com enoxaparina, houve uma redução
de 15 reinfartos não fatais, 7 episódios de revascularização urgente e 6 mortes, com 4
episódios adicionais de sangramento maior não fatais. (ANTMAN et al., 2006)
Essas medicações atuam na destruição do coágulo de fibrina (produto da coagulação

do sangue). Essa fibrina é degradada pela plasmina levando à produção de fragmentos
circulantes que são depois destruídas por outras proteinases ou pelos rins e fígado.
(PIVOTO; FILHO; COSTA, 2010)
Entre as principais medicações para o tratamento do infarto agudo do miocárdio

podemos destacar os:
»» Nitratos: devem ser utilizados na formulação sublingual (nitroglicerina,

mononitrato de isossorbida ou dinitrato de isossorbida), para reversão de
eventual espasmo e/ou para alívio de sintoma doloroso. Também estão
recomendados para controle da hipertensão arterial ou alívio da congestão
pulmonar, se presentes. Estão contraindicados na presença de hipotensão
arterial (pressão arterial sistólica < 100 mmHg) ou uso prévio de sildenafil
nas últimas 24h. A dose sublingual preconizada é de: nitroglicerina, 0,4
mg; mononitrato de isossorbida, 5 mg; ou dinitrato de isossorbida, 5 mg.
Devem ser administradas no máximo três doses, separadas por intervalos
de 5min. (BRADLEY et al., 2006; AVEZUM et al., 2005)
»» Ácido acetilsalicílico: indicado rotineiramente para todos os

pacientes com suspeita de IAM, exceto nos casos de contraindicação
(alergia ou intolerância ao medicamento, sangramento ativo, hemofilia,
úlcera péptica ativa). Pacientes com maior risco de doença coronariana
e que apresentam qualquer contraindicação devem ser instruídos por
seus médicos assistentes a tomar aspirina não tamponada. O modo de
administração é o mesmo utilizado na fase intra-hospitalar. (BRADLEY
et al., 2006; AVEZUM et al., 2005)
71
É o antiplaquetário de eleição a ser utilizado no IAM visto que reduz a

mortalidade em 20%, isoladamente, quase tanto quanto a estreptoquinase.
Além disso, tem ação sinérgica com o próprio fibrinolítico, levando à
associação de ambos os medicamentos a um decréscimo de 42% na
mortalidade. A dose recomendada é de 160 mg/dia a 325 mg/dia, devendo
a primeira dose ser utilizada de forma mastigável quando da chegada
do paciente ao hospital, ainda antes da realização da eletrocardiografia.
(BRADLEY et al., 2006)
»» Betabloqueadores: inibem competitivamente os efeitos das

catecolaminas circulantes. Diminuem a frequência cardíaca, a pressão
arterial e a contratilidade miocárdica, reduzindo, assim, o consumo de
oxigênio pelo miocárdio. Na ausência de contraindicações, essa classe de
medicamentos deve ser iniciada imediatamente, de preferência por via
oral, após a admissão do paciente. Não existem, até o momento, dados
sobre a avaliação sistemática de seu emprego na fase pré-hospitalar.
(BRADLEY et al., 2006)
»» Heparinas: tanto as heparinas não fracionadas como as heparinas de

baixo peso molecular, por não terem sido testadas na fase pré-hospitalar,
não recebem indicação para seu uso, nesse momento. (BRADLEY et al.,
2006)
»» Fibrinólise pré-hospitalar: a utilização da terapêutica fibrinolítica

pré-hospitalar baseia-se no conceito clássico experimental de que, ao
se abreviar o tempo de isquemia miocárdica aguda, se reduz o tamanho
do infarto do miocárdio, resultando na redução da mortalidade – não
só hospitalar como pré-hospitalar – e das complicações imediatas e
tardias, notadamente as decorrentes da disfunção contrátil ventricular.
Diversos ensaios clínicos demonstraram que quanto mais precocemente
é administrada a terapêutica fibrinolítica menores são a mortalidade
tanto imediata como tardia e o grau de disfunção ventricular. Por outro
lado, não há vantagem em se administrar fibrinolíticos após 12h do início
da oclusão coronariana. (BRADLEY et al., 2006; AVEZUM et al., 2005)
Todavia ainda se ressalta a necessidade de haver um processo de aperfeiçoamento

constante do processo de trabalho por parte do enfermeiro com base na educação
permanente em saúde. Propiciando a criação de ambientes capazes de fornecer um
processo de aprendizagem contínuo referente às necessidades pessoais e profissionais
de cada trabalhador, bem como a produção de um cuidado mais qualificado para os
usuários. (BRASIL, 2004)
72
Segundo Alves et al. (2013), no IAM, o eletrocardiograma pode demonstrar alterações

do segmento ST e da onda T e, ainda, fornecer dados importantes como: taquicardia,
bradicardia ou arritmia cardíaca. Durante a abordagem emergencial ao usuário que
apresenta os sintomas e sinais clínicos sugestivos do IAM, deve ser realizada uma história
organizada e sistematizada a fim de garantir uma assistência integral e individualizada
ao sujeito.
Com essa informação, o enfermeiro pode iniciar a construção de um plano de cuidados no

decorrer da fase aguda da doença, de forma que atenda todas as necessidades humanas
básicas como a oxigenação/ventilação, circulação, perfusão, conforto e controle da dor,
segurança, aspectos psicossociais e espirituais, dentre outras necessidades subjetivas a
cada indivíduo. (ALVES, 2013)
O infarto agudo do miocárdio é uma afecção isquêmica que atualmente é dividida em:
elevação do segmento ST no eletrocardiograma ou infarto do miocárdio sem elevação
do ST.
Figura 11. Registro de um eletrocardiograma normal.
Fonte: Mansur et al., 2006.
Figura 12. Infarto com elevação do segmento ST.
73
Figura 13. Infarto sem elevação do segmento ST.
No entanto, as terapias são semelhantes entre os dois, e o gerenciamento global de

infarto agudo do miocárdio pode ser revisto por simplicidade.
O infarto agudo do miocárdio continua a ser uma das principais causas de morbidade
e mortalidade em todo o mundo, apesar das melhorias substanciais no prognóstico na
última década.
O progresso é resultado de várias tendências importantes, incluindo melhorias na

estratificação de risco, uso mais generalizado de uma estratégia invasiva, implantação de
sistemas de assistência priorizando a revascularização imediata por meio de intervenção
coronariana percutânea (ou fibrinólise), avanços em antiplaquetários e anticoagulantes
e maior uso de estratégias de prevenção secundária, tais como estatinas. (REED; ROSSI;
CANNON, 2017)
Entre os tratamentos utilizados para as doenças coronarianas agudas, na qual o

infarto agudo do miocárdio se encaixa, estão os tratamentos farmacológicos como, por
exemplo, os anticoagulantes e os trombolíticos, que resultam na fibrinólise, ou seja, a
medicação atua na destruição do coágulo de fibrina (produto da coagulação do sangue).
Esta fibrina é degradada pela plasmina levando à produção de fragmentos circulantes
que são depois destruídas por outras proteinases ou pelos rins e figado. (PIVOTO;
FILHO; COSTA, 2010)
Seguido pela angioplastia trasluminal percutânea que consiste na introdução de um

cateter balão na luz da artéria coronária, exatamente na porção média da lesão, sendo
o balão insuflado com contraste radiopaco, o objetivo é a expansão do diâmetro da
artéria. Angioplastia com colocação de endopróteses coronariana ou stents. (HUDAK;
GALLO, 2010)
Colocação de stent que sendo um dispositivo em formato de mola de aço inoxidável,

pequeno entrelaçado, é introduzido na artéria coronária com obstrução por meio de um
cateter balão, que é inflado, o que provoca a expansão do stent pressionando-o contra
a parede da artéria. Após o balão ser desinsuflado e retirado o stent fica na posição
permanente, mantendo o vaso aberto. (HUDAK; GALLO, 2010)
74
Entre os principais cuidados de enfermagem ao paciente com IAM, temos:
»» Durante os episódios anginosos, monitore a pressão arterial e a frequência

cardíaca. Obtenha um ECG antes de administrar a nitroglicerina ou
outros nitratos. Registre a duração da dor, quantidade de medicamento
necessária para aliviá-la e os sintomas que a acompanham.
»» Na admissão na unidade de terapia coronária, monitore e registre o

ECG, pressão arterial, temperatura e sons cardíacos e respiratórios do
paciente. Da mesma forma, avalie e registre a intensidade, localização,
tipo e duração da dor.
»» Obtenha um ECG com 12 derivações e examine a frequência cardíaca e a

pressão arterial, quando o paciente experimenta dor torácica aguda.
»» Monitore rigorosamente o estado hemodinâmico do paciente. Fique alerta

para os indicadores que sugerem débito cardíaco diminuído, como
a pressão arterial diminuída, frequência cardíaca aumentada, PAP
aumentada, PAWP aumentada, medições de débito cardíaco diminuído e
pressão atrial direita diminuída.
»» Avalie o débito urinário a cada hora.
»» Monitore os níveis de saturação de oxigênio do paciente e notifique ao

médico quando a saturação de oxigênio cai abaixo de 90%.
»» Verifique a pressão arterial do paciente depois de administrar a nitroglicerina,

principalmente a primeira dose.
»» Durante os episódios de dor torácica, monitore o ECG, pressão arterial e

leitura do cateter de AP (quando aplicável) para determinar as alterações.
»» Monitore frequentemente as fitas de ritmo do ECG para detectar as

alterações da frequência cardíaca e as arritmias.
»» Obtenha as medições seriadas dos níveis das enzimas cardíacas, conforme

ordenado.
»» Observe estertores, tosse, taquipneia e edema, que possam indicar a

insuficiência cardíaca esquerda iminente. Monitore diariamente e com
rigor o peso, balanço hídrico, frequência respiratória, níveis séricos das
enzimas, formas de onda do ECG e pressão arterial. Ausculte os galopes
de B3 ou B4.
75
»» Prepare o paciente para a terapia de reperfusão, quando indicada.
»» Administre e titule os medicamentos, conforme ordenado. Evite administrar

injeções intramusculares; a administração intravenosa propicia o alívio
mais rápido do sintoma.
»» Organize o cuidado do paciente e as atividades de modo a permitir períodos

de repouso. Se o paciente estiver imobilizado, mude frequentemente
sua posição e use os aparelhos de compressão intermitente. Aumente
gradualmente o nível de atividade do paciente, conforme tolerado.
»» Forneça uma dieta de líquidos leves até que a náusea diminua. Preveja
uma possível prescrição para uma dieta pobre em colesterol e hipossódica,
sem cafeína.
»» Forneça um emoliente fecal para evitar o esforço durante a defecação.

(WILLIAMS, WILKINS, 2005)
Ainda é possível tratar essas afecções por meio cirúrgico. Sendo três os principais
tipos de cirurgias cardíacas: as corretoras, relacionadas aos defeitos do canal arterial,
incluindo o do septo atrial e ventricular; as reconstrutoras, destinadas à revascularização
do miocárdio, plastia de valva aórtica, mitral ou tricúspide; e as substutivas, que
correspondem às trocas valvares e aos transplantes. Os tipos mais comuns de cirurgias
cardíacas são as reconstrutoras, particularmente a revascularização do miocárdio.
(SMELTZER; BARE, 2015)
A revascularização do miocárdio (RM) consiste em um enxerto arterial coronário

usando a veia safena ou mamária do próprio paciente com o objetivo de isolar o vaso
obstruído restabelecendo a perfusão sanguínea para o músculo cardíaco. Esse tipo de
cirurgia, cuja maior vantagem é durabilidade, tem a finalidade de preservar o miocárdio.
(SMELTZER; BARE, 2015)
A RM é predominantemente indicada a pacientes sintomáticos, que tenham intolerância

ao tratamento medicamentoso, lesões críticas > 70% (artéria descendente anterior) com
sinais de isquemia miocárdica, lesões de duas artérias incluindo a descendente anterior,
lesão tri-arterial, lesão de tronco de artéria coronariana esquerda, no tratamento das
complicações do IAM; e na angina instável com piora do quadro clínico.
Para tanto é importante estabelecer um conjunto de intervenções que visem à reabilitação

do paciente submetido a RM. Essas intervenções consistem, respectivamente, em:
»» Estimular mudança de decúbito pelo menos a cada três horas, a

deambulação sob supervisão da fisioterapia se possível.
76
»» Registrar queixas álgicas, administrando analgésicos conforme prescrição

médica, explicando a causa da dor.
»» Proporcionar ambiente calmo e com iluminação adequada e redução de

ruídos.
»» Observar sinais de sangramento decorrentes da incisão cirúrgica.
»» Avaliar a inserção do cateter venoso central.
»» Avaliar diariamente a presença de sinais flogísticos em ferida operatória

e acesso venoso central, variações dos padrões intestinais individuais.
»» Monitorar a pele quanto a sinais de ulcerações.
»» Evitar uso de esparadrapo quando possível.
»» Consultar o nutricionista, determinar exigências calóricas diárias realistas

e adequadas, organizar plano de cuidado para reduzir odores nauseantes.
»» Planejar o atendimento de forma que procedimentos dolorosos não

ocorram antes das refeições, considerando o uso de antiemético antes
dessas. (REPETTO et al., 2006)
Sendo assim, o enfermeiro frente ao pós-operatório imediato de RM tem papel

primordial na profilaxia de complicações e agravos, através do cuidado do indivíduo
como um ser integral. Assim como possui um papel de intermediador entre paciente e
demais profissionais de saúde. (CARVALHO et al., 2008)
Para tanto, é importante estabelecer um conjunto de intervenções, onde toda equipe

multidisciplinar possa acompanhar visando à reabilitação do paciente submetido a
RM. (FEITOSA et al., 2010)
Pacientes em pós-operatório de RM necessitam de assistência intensiva devido à

possibilidade de complicações hemodinâmicas que podem ocorrer nesse momento.
Portanto, o cuidado com as medicações, doses e horários, evitando assim interações
medicamentosas, com uma monitorização rigorosa de prescrição médica e sugerindo
ajustes de dosagens de acordo com resultados dos exames laboratoriais são de extrema
importância para um cuidado adequado. (FEITOSA et al., 2010)
Dentre as complicações que podem ocorrer no pós-operatório imediato de RM, podemos

destacar as alterações do débito cardíaco, de contratilidade da pré-carga e pós-carga,
a hipertensão arterial sistêmica, a hipertensão pulmonar, alterações da frequência e
ritmos cardíacos, pneumotórax, atelectasia, edema de glote pós extubação, paralisia
diafragmática, pneumonias, síndrome do desconforto respiratório agudo, insuficiência
77
renal, distúrbios hemorrágicos, balanço volêmico e hidroeletrolítico, problemas

neurológicos, íleo paralítico, insuficiência hepática, hemorragias gastrointestinais,
tamponamento cardíaco, síndrome pós-pericardiotomia, síndrome da resposta
inflamatória sistêmica e alterações decorrentes da dor. (ANTÔNIO et al., 2010)
Ainda deve-se realizar balanço hídrico, pois o uso prolongado de vasoativos pode causar
retenção de Na+ e H2O, necessitando de terapia diurética. Mantendo monitorização
contínua ao se administrar medicações vasoativas. Não administrar vasodilatadores
em casos de hipotensão. Checar a frequência cardíaca antes de administrar digitálicos,
se menor que 60 bpm comunicar a equipe médica. Não administrar trombolíticos
quando há suspeitas de dissecção da aorta ou doença hemorrágica conhecida. Atentar
para alergias, monitorando a prescrição médica. Avaliar a eficácia do tratamento
medicamentoso. (ANTÔNIO et al., 2010)
Diagnósticos de enfermagem para pacientes

na revascularização do miocárdio
Para auxiliá-lo em seus estudos, fizemos um quadro com os principais diagnósticos
de enfermagem de pacientes na revascularização do miocárdio. Assim fica mais fácil
pensar nas intervenções.
Quadro 8.
Troca de gases prejudicada.
Desobstrução ineficaz de vias aéreas.
Comunicação verbal prejudicada.
Mobilidade no leito prejudicada.
Integridade da pele prejudicada.
Hipotermia.
Hipertermia.
Débito cardíaco diminuído.
Perfusão tissular renal ineficaz.
Dor aguda.
Insônia.
Ansiedade.
Risco de infecção.
Risco de desequilíbrio do volume de líquidos.
Risco de glicemia instável.
Fonte: NANDA, 2015.
78
Assistência de enfermagem na administração

dos medicamentos ao paciente no POI de
revascularização do miocárdio
Pacientes em pós-operatório imediato de RM necessitam de assistência intensiva devido
à possibilidade de complicações hemodinâmicas que podem ocorrer nesse momento.
Portanto, o cuidado com as medicações, doses e horários são de extrema importância
para um cuidado adequado. (SMELTZER; BARE, 2015)
Dentre as complicações que podem ocorrer no pós-operatório imediato de RM, podemos

destacar:
»» as alterações do débito cardíaco, de contratilidade da pré-carga e

pós-carga;
»» a hipertensão arterial sistêmica;
»» a hipertensão pulmonar;
»» alterações da frequência e ritmos cardíacos;
»» pneumotórax;
»» atelectasia;
»» edema de glote pós-extubação;
»» paralisia diafragmática;
»» pneumonias;
»» síndrome do desconforto respiratório agudo;
»» insuficiência renal;
»» distúrbios hemorrágicos;
»» balanço volêmico e hidroeletrolítico;
»» problemas neurológicos;
»» íleo paralítico;
»» insuficiência hepática;
»» hemorragias gastrointestinais;
»» tamponamento cardíaco;
»» síndrome pós-pericardiotomia;
79
»» síndrome da resposta inflamatória sistêmica;
»» alterações decorrentes da dor. (SMELTZER; BARE, 2015)
Nesse contexto, deve-se realizar balanço hídrico, pois o uso prolongado de vasoativos
pode causar retenção de Na+ e H2O, necessitando de terapia diurética. Mantendo
monitorização contínua ao se administrar medicações vasoativas.
»» Não administrar vasodilatadores em casos de hipotensão.
»» Checar a frequência cardíaca antes de administrar digitálicos, se menor

que 60 bpm consultar um médico.
»» Não administrar trombolíticos quando há suspeitas de dissecção da aorta

ou doença hemorrágica conhecida.
»» Atentar para alergias antes de administrar medicações.
»» Avaliar a eficácia do tratamento medicamentoso.
»» Checar a medicação administrada e anotar em prontuário. (SMELTZER,

BARE, 2015)
Todavia como já mencionado que o controle da dor é fator determinante e indispensável

para a assistência do paciente, pois os estímulos dolorosos prolongados possivelmente
causam sofrimento e complicações no pós-operatório. No entanto a dor pós-operatória
é um fenômeno comum, que, além de causar sofrimento, pode expor os pacientes a
riscos desnecessários. (SMELTZER; BARE, 2015)
E inclui, de preferência, o sulfato de morfina endovenosa – exceto para pacientes

alérgicos a esse fármaco – na dose inicial de 2,0-8,0 mg (geralmente suficiente para
aliviar a dor e a ansiedade). Com a monitorização da pressão arterial, essas doses
podem ser repetidas em intervalos de 5-15 minutos. Em caso de não disponibilidade ou
hipersensibilidade ao fármaco, o sulfato de morfina pode ser substituído pelo sulfato de
meperidina, em doses fracionadas de 20-50 mg. Os anti-inflamatórios não esteroides
(AINES) não devem ser utilizados na vigência de IAM e, se o paciente que apresentar esse
diagnóstico fizer uso crônico de AINES, o medicamento deve ser suspenso. (FEITOSA
et al., 2010, ANTMAN et al., 2006)
Nesse contexto, a dor no pós-operatório tem sido um indicador importante

para se avaliar os danos físicos e psicológicos dos pacientes submetidos
à cirurgia cardíaca. Portanto, a analgesia é um aspecto relevante nesse
período, indispensável para o bem-estar do paciente e para a obtenção
de sua cooperação no tratamento. Além do que, os instrumentos
80
utilizados para avaliar a dor facilitam a comunicação entre o paciente e

o profissional, tornando possível determinar a incidência, a duração, a
intensidade e o alívio da dor por meio das diversas técnicas analgésicas
utilizadas. (FEITOSA et al., 2010)
O objetivo imediato da assistência de enfermagem no pós-operatório da RM deve estar

focado na adequada manutenção da ventilação, da oxigenação, controle da dor e da
estabilidade hemodinâmica. O enfermeiro ainda deve levar em consideração os aspectos
biopsicossociais do paciente e de sua família, sempre considerando o atendimento
integral. (MORTON, 2010)
A assistência nas primeiras 24 horas após a RM compreende a frequente avaliação do

estado fisiológico do paciente, a recuperação anestésica, a monitorização com foco em
evitar as complicações, o tratamento da dor e a implementação das medidas designadas
para o alcance das metas de curto, médio e longo prazo. (SMELTZER; BARE, 2015)
Sendo assim, a equipe de enfermagem tem a responsabilidade de desenvolver uma

assistência planejada, embasada no conhecimento técnico-científico especializado.
Com foco em desenvolver um cuidado de enfermagem, com segurança e de qualidade,
com o intuito de promover a recuperação plena do paciente submetido a RM sem
complicações. (ANTONIO et al., 2010)
Os cuidados de enfermagem na assistência ao paciente em POI são

direcionados no sentido de restaurar o equilíbrio homeostático,
prevenindo complicações. O enfermeiro da unidade pós-operatória
procede à avaliação inicial do paciente quando este é admitido na
unidade. Essa avaliação incluirá as condições dos sistemas neurológico,
respiratório, cardiovascular e renal; bem como o suporte nutricional
e de eliminações; a verificação e manutenção dos acessos venosos,
drenos, ferida cirúrgica; o posicionamento adequado, a identificação
da dor, a segurança e conforto do paciente. Com isso, o profissional
enfermeiro, por meio de protocolos de atendimento, poderá atuar
com melhor planejamento da assistência de enfermagem, somado
à sistematização da assistência de enfermagem a qual promove a
aplicação de intervenções eficazes aos pacientes a fim de alcançar um
melhor prognóstico. (ANTONIO et al., 2010)
Ainda, é importante que o enfermeiro realize uma avaliação sistemática completa

por meio da sistematização da assistência de enfermagem, para poder determinar a
evolução pós-operatória, detectando alterações precocemente assegurando um cuidado
de enfermagem holístico, individualizado e com qualidade. (CHITÓFORO; ZAGONEL;
CARVALHO, 2007)
81
Para tanto, a equipe de enfermagem deve ter seus atos direcionados pelo enfermeiro
com intuito de prestar um cuidado subsidiado por conhecimento técnico específico e
habilidades que fortalecem a ciência do cuidar a partir de sua organização de forma
sistemática. (SILVA; NÓBREGA, 2007)
Por fim, se faz importante ressaltar que mesmo com o grande avanço tecnológico e científico
acerca da cirurgia de RM, o seu sucesso dependerá da preparação dos profissionais
envolvidos, inclusive a equipe de enfermagem. (LAMAS; SOARES; SILVA, 2009)
Cabendo ao enfermeiro dentro da equipe multidisciplinar se capacitar com objetivo de

atender não somente o paciente revascularizado, mas também todo o contexto em que
ele se encontra, ou seja, assistir o indivíduo em seus aspectos bio-psico-socio-espiritual.
82
Capítulo 2
Choque cardiogênico
O choque cardiogênico é uma síndrome clínica caracterizada por grave redução da

perfusão de tecidos e órgãos com isquemia, desequilíbrio entre a oferta e a demanda
de oxigênio, causando hipóxia, sofrimento, lesão e disfunção celulares, agravada pela
ação de mediadores e outras substâncias ativas e tóxicas que pioram esses efeitos
deletérios sobre a membrana celular. Quando não revertido em sua fase inicial, causa
insuficiência circulatória generalizada grave (hipotensão, choque) que, se persistente,
conduz à falência múltipla de órgãos e sistemas e altíssima mortalidade.
É a causa mais comum de morte após o infarto agudo do miocárdio

(IAM). Apesar dos avanços terapêuticos na cardiologia atual, não
houve redução significativa da sua incidência. Historicamente, a
taxa de mortalidade do choque cardiogênico pós-infarto era de 80%-
90%. Estudos recentes mostram redução significativa da mortalidade
hospitalar para aproximadamente 50%. Acredita-se que essa melhora
do prognóstico possa estar relacionada a terapias de reperfusão
coronária precoce, promovendo redução no tamanho da área isquêmica.
O reconhecimento de fatores reversíveis e o tratamento agressivo
e precoce da fase aguda do quadro são de grande importância para
melhora do prognóstico. (BERNOCHE et al., 2016)
O prognóstico depende da rapidez com que o choque é identificado. No choque séptico

é crítico que seja iniciado um pacote de medidas capazes de reduzir drasticamente
a mortalidade. Além da rapidez no diagnóstico e início do tratamento, a sobrevida
depende da intensidade e reversibilidade das lesões e disfunções prévias dos órgãos e
sistemas provocadas pela isquemia tecidual e resposta inflamatória sistêmica associada.
(REYNOLDS; HOCHMAN, 2008)
Os choques são classificados como hipovolêmico, cardiogênico, séptico, anafilático,

neurogênico, obstrutivo e misto. Os choques sépticos, anafiláticos e neurogênicos são
choques distributivos causados, sobretudo, por vasodilatação de arteríolas, capilares
e veias. Para efeito prático, o choque cardiogênico é dividido em coronariano e não
coronariano pelas grandes diferenças na forma de tratamento. (DUTT; PINNEY, 2014)
Entre as causas do choque cardiogênico, temos: a falência miocárdica, valvulopatias e

arritmias, aumento da pressão pericárdica ou intratorácica.
»» miocardiopatia:
83
›› metabólica;
›› escorpionismo;
›› degenerativa;
›› de depósito;
›› radiação;
›› por sepse.
»» infarto agudo do miocárdio;
»» miocardite aguda;
»» toxicidade de drogas;
»» trauma cardíaco;
»» pós-parada cardíaca;
»» pós-operatório de cirurgia;
»» pós-operatório de cirurgia cardiovascular;
»» arritmias:
›› taquicardia supraventricular,
›› taquicardia ventricular,
›› bloqueio atrioventricular.
»» ruptura aguda do septo IV;
»» disfunção valvar aguda:
›› endocardite aguda;
›› ruptura de cordoalha;
›› doença de Kawasaki;
›› disfunção de prótese.
»» tamponamento cardíaco;
»» pericardite constritiva;
84
»» pneumotórax hipertensivo;
»» tumor obstrutivo intratorácico;
»» ventilação mecânica com PPI alta;
»» crise muito grave de asma.
Os sinais de choque cardiogênico são determinados pela combinação de parâmetros

clínicos e hemodinâmicos. Quando disponíveis, os dados hemodinâmicos obtidos
com a utilização de cateter de artéria pulmonar são importantes. Os critérios mais
utilizados são:
»» história de perdas, de infecção ou de cardiopatia;
»» taquicardia;
»» pulsos finos ou de difícil palpação;
»» tempo de recoloração da pele;
»» extremidades frias;
»» hipotensão;
»» oligúria e anúria;
»» aumento do lactato;
»» diminuição do nível de consciência;
»» diferença de pressão arterial e frequência cardíaca entre o decúbito e

ortostatismo;
»» palidez e cianose periférica;
»» colapso venoso;
»» exame do precórdio;
»» hiperpneia ou polipneia.
Nas situações de choque, o papel do enfermeiro vai muito além dos previstos por
diagnósticos de enfermagem, pois tem protagonismo importante, trabalhando em
equipe em situações definidas por diagnósticos médicos e papel essencial ajudando a
manter as metas e prazos definidos nos protocolos discutidos adiante.
85
As medidas de tratamento adicionais para o choque cardiogênico podem

compreender:
»» Terapia trombolítica ou revascularização da artéria coronária para

restaurar o fluxo sanguíneo arterial coronário, quando o choque
cardiogênico se deve ao infarto agudo do miocárdio.
»» Cirurgia de emergência para reparar a ruptura do músculo papilar

ou defeito septal ventricular, caso um destes seja a causa do choque
cardiogênico.
É importante que o enfermeiro esteja atento às medidas terapêuticas mesmo que ela
seja prescrita pelo médico, pois o tratamento do choque cardiogênico, quando iniciado
precocemente, aumentam as chances de sucesso, sendo assim:
»» Comece as infusões intravenosas de soro fisiológico ou solução de

lactato de Ringer, usando um cateter calibroso (14 a 18), o que permite a
administração mais fácil de transfusões sanguíneas posteriores.
»» Administre oxigênio por máscara facial ou via aérea artificial para

garantir a oxigenação adequada dos tecidos. Ajuste a velocidade do
fluxo de oxigênio para um nível maior ou menor, conforme indicam as
medições da gasometria arterial. Muitos pacientes precisam de oxigênio
a 100%, sendo que alguns precisam de 5 a 15 cm de H2O de ventilação com
pressão término-expiratória positiva ou com pressão positiva contínua
nas vias aéreas.
»» Monitore, registre e, em seguida, monitore mais.
»» Monitore e registre a pressão arterial, pulso, frequência respiratória e

pulsos periféricos a cada 1 a 5 minutos até que o paciente se estabilize.
Monitore continuamente o ritmo cardíaco. A pressão arterial sistólica
menor que 80 mmHg geralmente resulta em fluxo sanguíneo arterial
coronário inadequado, isquemia cardíaca, arritmias e complicações
adicionais do baixo débito cardíaco.
»» Usando um cateter de AP, monitore rigorosamente a PAP, PAWP e

o débito cardíaco. Uma PAWP elevada indica insuficiência cardíaca,
resistência vascular sistêmica aumentada, débito cardíaco diminuído e
índice cardíaco diminuído, devendo ser reportada de imediato.
»» Determine quanto de líquido deve ser administrado ao verificar a pressão

arterial, débito urinário, PVC ou PAWP. (Para aumentar a exatidão, meça a
86
PVC no nível do átrio direito, usando o mesmo ponto de referência no tórax

a cada vez.) Sempre que a velocidade de infusão de líquidos é aumentada,
observe os sinais de sobrecarga de líquidos, como um aumento na PAWP.
Se o paciente está hipovolêmico, pode haver a necessidade de aumentar a
pré-carga, tipicamente realizada por líquidos IV. Entretanto, os líquidos
intravenosos devem ser administrados com cautela, sendo aumentados
gradualmente enquanto se movimentam com rigor os parâmetros
hemodinâmicos. Em tal situação, não são fornecidos diuréticos.
»» Introduza uma sonda urinária de demora para medir o débito urinário

a cada hora. Quando o débito é menor que 30 ml/hora em adultos,
aumente a velocidade de infusão de líquidos, porém, observe os sinais
de sobrecarga de líquidos, como um aumento na PAWP. Notifique ao
médico quando o débito urinário não melhora.
»» Administre um diurético, como furosemida ou bemetanida, conforme

ordenado, visando diminuir a pré-carga e melhorar o volume sistólico e
o débito cardíaco.
»» Monitore os valores gasométricos, o hemograma completo e os volumes

de eletrólitos. Espere administrar o bicarbonato de sódio por dose IV
quando o paciente estiver acidótico. Administre a terapia de reposição de
eletrólitos, conforme ordenado.
»» Durante a terapia, avalie a coloração e a temperatura da pele e observe

qualquer alteração. A pele fria e pegajosa pode ser um sinal de constrição
vascular periférica contínua, indicando o choque progressivo.
»» Quando seu paciente estiver sob a BIA, movimente-o o mínimo possível.

Nunca flexione a pena “com balão” do paciente no quadril porque isto
pode deslocar ou fraturar o cateter. Nunca coloque o paciente em uma
posição sentada por qualquer motivo (inclusive para radiografias de
tórax), enquanto o balão estiver insuflado; o balão irá lacerar a aorta e
resultará em morte imediata.
»» Durante o uso da BIA, avalie os pulsos pediosos e a temperatura e coloração

da pele para garantir a circulação periférica adequada. Verifique o curativo
sobre o sítio de inserção com frequência para o sangramento, trocando-o
de acordo com o protocolo da instituição. Também verifique o local para
hematoma ou sinais de infecção, cultivando qualquer drenagem.
»» Se o paciente fica hemodinamicamente estável, reduza gradualmente a

frequência de insuflação do balão para desmamá-lo da BIA.
87
»» Quando desmamar o paciente da BIA, observe para as alterações do ECG,

dor torácica e outros sinais de isquemia cardíaca recorrente, bem como
para o choque.
»» Prepare o paciente para o possível cateterismo cardíaco de emergência

para determinar a elegibilidade para a PTCA ou CABG para reperfundir
(restaurar o fluxo sanguíneo para) áreas com padrões de lesão reversíveis.
»» Para diminuir o estresse emocional, planeje as medidas de cuidado para

possibilitar períodos frequentes de repouso e proporcionar a maior
privacidade possível. Permita que os membros da família visitem e
confortem o paciente o máximo possível
Conheça agora os principais diagnósticos de enfermagem relacionados ao choque

cardiogênico:
Quadro 9.
Risco de choque.
Risco de débito cardíaco diminuído.
Risco de perfusão tissular periférica ineficaz.
Volume de líquidos deficiente.
Risco de volume de líquidos deficiente.
Risco de desequilíbrio de volume de líquidos.
Risco de função hepática prejudicada.
Risco de função cardiovascular prejudicada.
Risco de desequilíbrio eletrolítico. Risco de glicemia instável. Ansiedade. Medo. Integridade da pele prejudicada. Risco de integridade da pele
prejudicada. Hipotermia. Hipertermia. Risco de infecção. Risco de confusão aguda. Risco de úlcera por pressão. Risco de perfusão tissular
cerebral ineficaz.
Risco de motilidade gastrintestinal disfuncional. Risco de perfusão gastrintestinal ineficaz. Risco de perfusão renal ineficaz. Risco de sangramento.
Risco de olho seco.
Fonte: NANDA, 2015.
88
Capítulo 3
Assistência de enfermagem na parada
cardiorrespiratória – atualização 2015
suporte avançado de vida
em cardiologia
A parada cardiorrespiratória (PCR) é considerada a situação de maior emergência entre

todas as situações emergenciais atendidas nos serviços pré e intra-hospitalar. Sendo a morte
súbita uma das principais causas de óbito nos países desenvolvidos e subdesenvolvidos
visto que, em média, 95% das vítimas de PCR morrem antes de chegar ao hospital.
Segundo a Sociedade Brasileira de Cardiologia, somente no Brasil, o número de óbitos

causados por parada cardiorrespiratória chega a 200 mil, sendo que o resultado do
atendimento na PCR está diretamente ligado a esses resultados. (BIRÃO; SOUZA;
CASTRO; RABELO, 2009)
A taxa de sobrevida para alta varia de 9,5%, nos casos de parada

cardiorrespiratória extra-hospitalar, a 24,2%, no intra-hospitalar.
Dos sobreviventes, 40 a 50% permanecem com défices nas funções
cognitivas, como memória e desempenho intelectual. A lesão cerebral
pós-parada cardiorrespiratória, também denominada “síndrome
pós-parada cardiorrespiratória”, está relacionada a um complexo
processo fisiopatológico de lesão por isquemia e reperfusão.
(VANCINI-CAMPANHARO, 2015)
A PCR é uma intercorrência inesperada decorrente da parada súbita do coração, situação

que constitui grave ameaça à vida das pessoas. Nesse âmbito para melhor compreensão
a PCR pode ser classificada em quatro tipo: assistolia, atividade elétrica sem pulso
(AESP), taquicardia e fibrilação ventricular sem pulso (TV, FV) sendo que dois desses
ritmos, TV/FV necessitam além de tratamento medicamentoso, de desfibrilação.
(ROCHA et al., 2012)
E apesar de a PCR ser considerada o evento mais frequente fora do ambiente hospitalar,
dentro do hospital também é uma das principais causas de morbidade e mortalidade.
Saiba um pouco mais sobre a epidemiologia da PCR em:
<https://eccguidelines.heart.org/wp-content/uploads/2015/10/2015-AHA-
GuidelinesHighlights-Portuguese.pdf>.
89
Segundo Canova et al. (2015) “a PCR é definida pela ocorrência súbita de interrupção
da circulação sanguínea, culminando em perda da consciência, sendo responsável por
morbidade e mortalidade elevadas, mesmo em situações de atendimento ideal, com
taxa de sobrevivência de cerca de 17% no Brasil”.
“Tempo é cérebro”. Em uma PCR, essa afirmativa tem muito a dizer, pois estima-se que
em cada minuto de uma PCR sem reanimação, o indivíduo tenha 10% menos chances de
sobreviver. No entanto, medidas de ressuscitação cardiopulmonar, (suporte básico de
vida e suporte avançado de vida aumentam as chances de sobrevivência). Essas ações
ficaram conhecidas como corrente de sobrevivência. (CANOVA et al., 2015)
A RCP é reconhecida como as manobras realizadas para promover a

circulação de sangue oxigenado pelo organismo, principalmente ao
coração e ao cérebro, na tentativa de manter a viabilidade tissular, até
que sejam recuperadas as funções ventilatórias e cardíacas espontâneas.
(GONZALEZ; TIMERMAN, 2010)
Há também diferenças significativas nos resultados entre os pacientes que experimentam

uma parada cardíaca no ambiente hospitalar e requerem reanimação imediata e
tratamentos de suporte de vida. Essas diferenças podem ser influenciadas pela
qualidade do treinamento do pessoal hospitalar, adesão a protocolos baseados em
evidências, implementação de mecanismos internos de controle de qualidade e outros
fatores importantes. (CHENG et al., 2015)
A reanimação efetiva e o cuidado pós-parada cardíaca exigem trabalho em equipe

multidisciplinar, com ação eficiente e coordenada entre os profissionais, incluindo
enfermeiros e médicos, equipe de enfermagem e o fisioterapeuta.
Quando uma parada cardíaca ocorre, essas equipes precisam executar rapidamente um
plano de cuidados para pacientes, individualmente. (MANCINI et al., 2010)
Portanto, o sucesso no atendimento da PCR depende muito de medidas rápidas,

sincronizadas e imediatas, e devem ser realizadas por profissionais treinados e com
recursos adequados. No entanto, é importante, além de reconhecer precocemente a PCR
e qual o tratamento, oferecer e prevenir a ocorrência de PCRs. (GONÇALES et al., 2012)
Estudos internacionais mostram que a atividade elétrica sem pulso (AESP) e a assistolia
são os ritmos iniciais mais diagnosticados no momento da PCR ocorrida no ambiente
intra-hospitalar, seguidas por fibrilação ventricular (FV) e taquicardia ventricular
sem pulso (TVSP), sendo que esses dois últimos estão associados a menores taxas de
mortalidade das vítimas. (GONZALEZ et al., 2013)
90
Nesse contexto, a sobrevida dos pacientes pós-parada cardíaca depende de vários

fatores, como a integração dos suportes básico e avançado de vida em cardiologia, além
dos cuidados pós-ressuscitação. (GONZALEZ et al., 2013)
Treinando sua equipe

Para tanto, desenvolver e implementar protocolos de treinamento para equipes de
ressuscitação multidisciplinar ou equipes de resposta rápida pode melhorar e agilizar
a qualidade dos cuidados de reanimação dentro dos hospitais. Em suas respectivas
diretrizes e declarações, o Conselho Europeu de Ressuscitação e a AHA reconheceram
a importância do trabalho em equipe, da comunicação e da liderança para melhorar o
desempenho das equipes de ressuscitação e a eficácia de treinamento direcionado para
desenvolver esses comportamentos vitais. (HUNZIKER et al., 2011)
A qualidade da liderança dentro de uma equipe de ressuscitação afeta a prestação de

cuidados, assim como a eficácia da comunicação, coordenação e colaboração entre os
membros da equipe, todos os quais podem influenciar nos resultados dos pacientes.
As falhas de liderança e no trabalho em equipe afetam o desempenho, prejudicando os
resultados dos pacientes. (NORRIS; LOCKEY, 2012)
Felizmente, existem os programas de treinamento eficazes, projetados para melhorar

a liderança e o trabalho em equipe, e por meio da modificação de comportamentos
relevantes, esses programas de treinamento são capazes de melhorar o desempenho
da equipe e consequentemente a sobrevivência do paciente. Embora a liderança eficaz
seja difícil de definir, os líderes bem-sucedidos no campo de reanimação compartilham
traços semelhantes de extroversão, autoconfiança, flexibilidade e um comportamento
calmo. (NORRIS; LOCKEY, 2012)
Por definição, bons líderes de equipe também estão interessados em processos e ações
que podem melhorar o desempenho da equipe, como programas de desenvolvimento
profissional dos membros da equipe.
O desenvolvimento desses traços é o objetivo do treinamento direcionado de liderança,

que pode ser mais eficaz do que o treinamento técnico para melhorar o desempenho da
equipe. (HUNZIKER et al., 2011)
Se você quer ter uma boa equipe, treine-a!
91
Muitos programas de treinamento de liderança existentes podem ser usados para

cultivar melhores líderes em todo o campo da saúde. O treinamento de simulação
para equipes de ressuscitação de parada cardíaca, descrito na seção anterior, é um
método de desenvolvimento de habilidades técnicas e não técnicas necessárias.
A gestão de recursos da tripulação (também conhecida como gestão de recursos de
crise) – um método comprovado e amplamente empregado de treinamento de liderança
– foi desenvolvida pela indústria de aviação e foi aplicada com sucesso em ambientes
complexos e de alto risco da medicina de emergência. (ORNATO; PEBERDY, 2014)
Exemplos de técnicas de gerenciamento de recursos da tripulação que foram modificadas

para uso em medicina de ressuscitação incluem listas de verificação para atividades de
liderança; verificações cruzadas para garantir que os membros da equipe estão livres
dos pacientes antes da desfibrilação; e uso de chamadas e respostas padronizadas e não
ambíguas. (ORNATO; PEBERDY, 2014)
Programas de treinamento eficazes não requerem recursos extensivos, porque mesmo

o treinamento breve de liderança pode ter um impacto mensurável e duradouro sobre
os comportamentos de liderança. Portanto, esse tipo de treinamento pode ser útil para
um amplo espectro de prestadores de cuidados de saúde envolvidos na reanimação
sempre que possível. (SCHMUTZ; MANSER, 2013)
Saiba mais sobre treinamentos de liderança em <www.endh.com.br>.
Os benefícios específicos do treinamento em equipe incluem reduções no erro humano

e melhorias na comunicação, liderança, coordenação, tomada de decisões e capacidades
cognitivas e comportamentais dos membros da equipe dentro de um contexto de
equipe. Os métodos e objetivos do treinamento em equipe são variados e afetam o
impacto do treinamento sobre o desempenho de diferentes maneiras. (WEAVER; DY;
ROSEN, 2014)
Falaremos mais sobre liderança no último capítulo.
Com frequência, combinando o uso de palestras, demonstrações e simulações, o

treinamento em equipe busca desenvolver estratégias de comunicação, aumentar o
conhecimento dos praticantes, prevenir erros e promover a utilização dos recursos
disponíveis. Treinamento da equipe de sucesso, muitas vezes alinha os objetivos do
treinamento com objetivos institucionais, fornece apoio institucional às iniciativas
de treinamento da equipe, prepara o ambiente de cuidados de saúde e estagiários
em treinamento da equipe, promove o uso de habilidades de trabalho em equipe
92
no local de trabalho e monitora a eficácia do programa de treinamento da equipe.

(SALAS et al., 2009)
Cadeia de sobrevivência
Em muitos casos de parada cardíaca, a morte pode ser evitada se uma cadeia assistencial
previamente organizada for eficaz para garantir a sobrevivência do paciente, tanto em
ambiente extra-hospitalar como dentro dos hospitais.
No hospital, devem ser organizados sistemas de alerta e times de resposta rápida e

equipes de emergências médicas devidamente treinados para evitar ou atender
rapidamente os casos de parada cardiorrespiratória. No ambiente extra-hospitalar,
inclui-se o treinamento básico da população leiga, um sistema de resgate rápido e
eficiente (SAMU-192) capaz de assumir a reanimação inicial e usar técnicas mais
avançadas de reanimação, transportar o paciente para um hospital de emergência com
pessoal treinado no atendimento avançado da parada e na abordagem de suas causas.
Cadeia de sobrevivência na reanimação

cardiorrespiratória
Cadeia extra-hospitalar
Figura 14.
PCREH
Reconhecimento RCP imediata Rápida Serviços médicos Suporte

e acionamento do de alta básicos e avançado de
serviço médico de qualidade desfibrilação avançados de vida e cuidados
emergência emergências pó-PCR
Fonte: AHA, 2015.
1. Reconhecer da ausência de resposta.

2. Acionar o SAMU-192.
3. Iniciar reanimação.
4. Desfibrilação rápida.
5. Suporte avançado e transporte.
93
Cadeia intra-hospitalar
Figura 15.
PCREH
Vigilância e Reconhecimento e RCP imediata Rápida Suporte avançado

prevenção acionamento do de alta desfibrilação de vida e
serviço médico de qualidade cuidados pó-PCR
emergência
Fonte: AHA, 2015.
1. Vigilância, reconhecer a parada.

2. Acionar a equipe de resposta rápida.
3. Reanimação de alto nível imediata.
4. Desfibrilação rápida.
5. Estabilização e cuidados pós-parada.
A 5ª etapa dessa cadeia é o tratamento intensivo do paciente para estabilização após

a recuperação da parada cardiorrespiratória. Como as doenças cardíacas agudas,
sobretudo infarto e arritmias, e os traumas são as principais causas tratáveis de
parada cardíaca no adulto, a ressuscitação cardiopulmonar (RCP), o atendimento
cardiovascular de emergência (ACE) e o atendimento ao trauma usam conceitos e
condutas interligados e complementares.
Primeiras medidas
Nos primeiros minutos, três ações iniciais são muito importantes e precisam ser
feitas simultaneamente quando possível: iniciar imediatamente as compressões
torácicas de alta qualidade; pedir ajuda e acionar pelo celular o SAMU-192 ou Corpo
de Bombeiros-193, sem se afastar do paciente e buscar um desfibrilador se disponível
por perto. Enquanto o primeiro socorrista está sozinho, iniciar compressões torácicas
(30), abrir vias aéreas, aplicar duas ventilações de resgate e pedir ajuda pelo celular.
Um segundo socorrista deve assumir a abertura das vias aéreas, ventilação, acionar o
Sistema de Emergência Móvel e buscar um desfibrilador (se disponível).
A antiga sequência ABC (Airway – Breathing – Compression) de prioridades mudou para

CAB porque as compressões torácicas são mais importantes (exceto no recém-nascido na
94
sala de parto). Um reanimador leigo não treinado deve fazer apenas as compressões
torácicas. Se for capaz de fazer também a ventilação, comprimir 30 vezes e ventilar
duas vezes a cada ciclo no adulto, mantendo entre 100 e 120 compressões torácicas
por minuto.
Figura 16. Algoritmos de reanimação.
Reanimação Não responde, não respira ou gaspings.
Pedir ajuda e/ou acionar o alarme

intra-hospitalar.
Iniciar compressões torácicas fortes Ventilar com bolsa e

(5-6 cm) e rápidas (100-120/minuto) máscara 2 vezes a cada
e deixar o tórax voltar 30 compressões ou, se
completamente. intubado, 1 vez a cada 6
segundos
Monitorar a qualidade das

compressões e limitar a 10 Monitorizar e observar
segundos as interrupções para qual o tipo de parada se
checar pulso e ritmo, intubar, ou FV-TV, usar desfibrilador*
acesso venoso. ou
Acompanhar pelo DEA.
Adrenalina a cada 3 a 5 minutos EV ou

intraóssea.
Se refrataria a RCP com técnica correta: Buscar e tratar causas reversíveis (5H e 5T):
considerar intubação endotraqueal. Amiodarona hipóxia, hiperpotassemia, hipopotassemia,
se fibrilação refratária. Monitorar capnografia. hipovolemia, hipotermia, tensão no tórax,
tromboembolia pulmonar, tóxicos,
tamponamento cardíaco, trombose
coronariana (infarto).
Retorno do pulso, aumento da ETCO2 acima de

40 mmHg, pressão arterial espontaneamente
sustentada: indicar UTI – considerar volume e
aminas pressoras, tratar causas, corrigir acidose
e DH, considerar hipotermia.
Fonte: AHA, 2015.
Algumas considerações:
»» Oxigênio durante a parada cardiorrespiratória: usar na maior concentração

possível durante a parada, geralmente com a conexão de oxigênio a 10-12
litros por minuto à bolsa de reanimação, o que garante uma FiO2 de 40%
a 70% quando são usadas as bolsas reservatórios acopladas à unidade
ventilatória.
»» Desfibrilação convencional: nos aparelhos monofásicos, o choque padrão

para desfibrilação é de 360 J, enquanto nos bifásicos (a maioria dos
aparelhos mais modernos são bifásicos), a recomendação é de 120 a
200 J (varia com o fabricante). Se a dose preconizada pelo fabricante
95
for desconhecida, usar sempre a maior dose disponível. Com pás

convencionais (fixas) é importante usar gel condutor entre as pás e a pele.
O choque só é eficaz na fibrilação ventricular e taquicardia ventricular sem pulso.
Em assistolia ou outras formas de ritmo sem pulso não há indicação.
Além da posição padrão das pás (borda esternal esquerda superior e anterolateral
esquerda), as outras posições são igualmente eficazes (lateral E-lateral D, posterior e
anterior etc.).
É possível que alguns minutos de compressão torácica melhorem a situação metabólica

do miocárdio e aumentem a chance de sucesso da desfibrilação. Na fibrilação refratária,
a amiodarona é a droga antiarrítmica de escolha (e não mais a lidocaína como
antigamente). Sulfato de magnésio só está indicado em caso de torsades de pointes.
(AHA, 2015)
Cuidados pós-parada cardíaca
A síndrome de parada pós-cardíaca é uma condição clínica complexa com quatro

consequências fisiopatológicas primárias, que podem incluir qualquer combinação
de disfunção miocárdica, lesão neurológica, lesão sistêmica por perda de oxigênio
(isquemia) e posterior restauração do fluxo sanguíneo (reperfusão), como, por exemplo,
doenças cardiovasculares ou pulmonares secundárias e pneumonia. (MORRISON
et al., 2013)
Nesse contexto, os cuidados pós-parada se concentram, na avaliação rápida de

pacientes com parada cardíaca que tenham obtido RCE, otimizando a função
cardiopulmonar, estabilizando o fluxo sanguíneo, minimizando lesões neurológicas,
controlando a temperatura corporal, estabelecendo ventilação mecânica para
minimizar a lesão pulmonar além da realização de outros prognósticos relacionados.
(PEBERDY et al., 2010)
RCE - Retorno da circulação espontânea, retomada da atividade cardíaca de

perfusão sustentada associada a esforço respiratório significativo após parada
cardíaca - Os sinais de RCE incluem respiração, tosse ou movimento e um pulso
palpável ou uma pressão arterial mensurável.
O sistema nervoso central é particularmente sensível à hipóxia, de modo que redução da

perfusão por períodos maiores que 5 minutos são suficientes para causar dano cerebral.
(NOLAN et al., 2015)
96
Além da lesão celular causada pela isquemia da PCR, o RCE induz a uma série de
alterações fisiopatológicas que levam a síndrome pós-PCR. (NOLAN et al., 2015;
BERNCHE et al., 2016)
Os principais mecanismos envolvidos são:
»» Falha na reperfusão global ou multifocal, perpetuando o processo de

isquemia e depleção dos estoques de adenosina trifosfato intracelulares.
»» Desvio do metabolismo aeróbio para glicólise anaeróbia, aumento da

produção de lactato e consequente acidose intra e extracelular.
»» Lesão tecidual induzida pela reperfusão: liberação de radicais livres do

oxigênio (peróxido de hidrogênio, superóxido e peroxidonitrito) com
disfunção mitocondrial e liberação de neurotransmissores excitatórios.
»» Discrasias sanguíneas com formação de fibrina, bloqueio da microcirculação

e défice de perfusão tecidual.
O aumento da temperatura corporal após o RCE potencializa esses mecanismos,

especialmente a liberação de glutamato no cérebro e ativação de seu receptor
(N-metil-d-aspartato) na fenda sináptica, com maior influxo de cálcio no neurônio
e posterior ativação de endonucleases e fosfolipases, levando à neurodegeneração.
(NOLAN et al., 2015)
Essa ocorrência se apresenta mais intensificada quando há aumentos de temperatura

superiores a 0,5°C ou quando a temperatura atinge mais de 37,0°C.
Nesse momento, os radicais livres de oxigênio lesam as membranas celulares dos

neurônios, o que gera edema citotóxico e quebra da barreira hematoencefálica,
desencadeando hipertensão intracraniana e isquemia cerebral. O dano oxidativo
aumenta com o aumento da temperatura. Considerando esses dados fisiopatológicos,
a hipotermia terapêutica contribui por meio de mecanismos neuroprotetores.
Essas ações podem ser evidenciadas por:
»» Diminuição da demanda metabólica neuronal e otimização da relação

oferta-consumo de oxigênio; a cada 1°C de redução na temperatura
corporal, observa-se uma redução de 6-8% no metabolismo cerebral.
»» Redução da pressão intracraniana com melhora na perfusão cerebral.
»» Menor liberação de radicais livres de oxigênio e preservação da integridade

das membranas celulares.
»» Inibição da biossíntese e liberação de neurotransmissores excitatórios.
97
»» Menor formação de fibrina e melhora do fluxo sanguíneo na

microcirculação.
»» Redução da resposta inflamatória. (BERNOCHE et al., 2016)
As lesões neurológicas são tidas como consequências preocupantes e destrutivas de

parada cardíaca que afeta a probabilidade de sobrevivência de curto e longo prazo,
deficiência e qualidade de vida.
A lesão cardiovascular pós-parada cardíaca também afeta os resultados da taxa de

sobrevida do paciente, visto que aproximadamente 30% de todos os óbitos entre
pacientes de parada cardíaca que foram inicialmente ressuscitados foram causados por
fluxo sanguíneo reduzido.
O paciente pós-parada pode desenvolver severas respostas inflamatórias sistêmicas,

além de sepse e choque séptico, aumentando, assim, a taxa de morbidades após a alta
hospitalar. Vários estudos demonstraram uma redução dramática na mortalidade
em casos de sepse grave ou choque utilizando EGDT, uma intervenção destinada a
manter a pressão venosa central ideal e a saturação de oxigênio. (RIVERS et al., 2001;
YEALY, 2014)
Quadro 10.
Definição de Terapia Dirigida à Meta Precoce (EGDT)

»» Dentro de 6 horas de apresentação ao Departamento de Emergência monitoramento intensivo de parâmetros circulatórios específicos com o
manejo agressivo de 5 parâmetros-chave para alvos especificados para otimizar a entrega de oxigênio aos tecidos.
Parâmetros:
»» PVC 8-12 mmHg.
»» PAM 65 - 90 mmHg.
»» Saída de urina > 0,5 ml/kg/h
»» Saturação venosa mista de oxigénio> 65%/ScvO2 > 70%.
»» Hematócrito > 30%.
Intervenções:
»» Reduzir o trabalho respiratório com o uso precoce da ventilação mecânica.
»» Ressuscitação de fluidos.
»» Uso de agentes vasoativos: noradrenalina, dobutamina.
»» Transfusão: concentrado de hemácias.
Fonte: Rivers et al., 2001.
Aprofunde seu conhecimento, leia o artigo completo que trata da hipotermia

terapêutica em: <http://www.socesp.org.br/upload/revista/2016/REVISTA-
SOCESP-V26-N1.pdf>.
98

pós PCR
Para lhe auxiliar em seus estudos, fizemos um quadro com os principais diagnósticos de
enfermagem pós-parada cardíaca. Assim fica mais fácil pensar nas intervenções.
Quadro 11.
Volume de líquidos deficiente.

Eliminação urinária prejudicada.
Padrão respiratório ineficaz.
Comunicação verbal prejudicada.
Desobstrução ineficaz das vias aéreas.
Hipertermia.
Risco de perfusão tissular cardíaca diminuída.
Risco de aspiração.
Risco de integridade da pele prejudicada.
Risco de trauma vascular.
Fonte: NANDA, 2015.
Time de resposta rápida

A criação de times de resposta rápida (TRR) dentro das instituições de saúde tem
aumentado paralelamente ao maior interesse na melhoria da qualidade da assistência.
Os TRR se desenvolveram com o intuito de diminuir o número de paradas

cardiorrespiratórias (PCR) fora do ambiente de terapia intensiva, que são situações
comuns no cotidiano dos hospitais e relacionadas à baixa sobrevida. (VEIGA et al., 2013)
Estudo mostrou que 70% dos pacientes avaliados apresentavam deterioração clínica nas
8h que precediam a PCR. Por isso, a detecção precoce mostra-se como uma oportunidade
de prevenir a ocorrência desses eventos dentro das instituições hospitalares. (VEIGA
et al., 2013)
No entanto, é importante a divulgação e o treinamento de todos os profissionais envolvidos

nesse processo (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas), para garantir que os sinais
sejam avaliados e a comunicação com os TRR seja feita de forma objetiva e rápida.
(SOAR et al., 2010)
O TRR é reconhecido como um sistema coerente e integrado de ações estratégicas,

destinado ao atendimento dos pacientes portadores de agravos clínicos fora de um
99
ambiente preparado e previamente capacitado para atender situações de urgência.

Nessa construção, o atendimento praticado estrutura-se pautado em quatro componentes
fundamentais (JACQUES, HARRISON, MCLAWS, 2008):
1. Identificação rápida da deterioração clínica do paciente, focada na

comunicação eficaz e eficiente no acionamento do TRR.
2. Documentação organizada dos resultados, fruto da operacionalização

dos cuidados instituídos pelo time, bem como a utilização adequada dos
recursos humanos e materiais.
3. Melhoria contínua do atendimento, avaliada a partir de indicadores

que auxiliem na prevenção dos eventos adversos e contribuam para
a formulação de estratégias que impeçam a piora do quadro clinico,
principalmente nos pacientes internados em áreas como enfermarias.
4. Coordenação da equipe, avaliação dos recursos materiais para o

atendimento, além do acompanhamento frente à educação permanente
e atualização dos membros do time. (JACQUES; HARRISON; MCLAWS,
2008)
Após a identificação de um ou mais parâmetros dos sinais vitais, dentro dos valores
extremos, ações pré-definidas como, por exemplo, o enfermeiro acionar imediatamente
o TRR e disponibilizar recursos materiais, medicações de emergência que devem
permanecer próximo ao paciente, necessitam ser implementadas. A seguir estão
listados os cuidados que devem ocorrer imediatamente para o pronto-atendimento de
qualquer intercorrência:
»» Monitorizar o paciente com curva eletrocardiográfica do desfibrilador.
»» Instalar oxímetro de pulso.
»» Verificar sinais vitais.
»» Instalar cateter de oxigênio.
»» Realizar controle de glicemia capilar.
»» Esclarecer os potenciais eventos de risco ao paciente e/ou família.
»» Comunicar ao médico o motivo do acionamento do TRR.
»» Registrar em impresso próprio toda a situação ocorrida.
100
E para evitar falsos alarmes, o preparo educacional da equipe para identificar o momento
correto de acionar o TRR é de fundamental importância, bem como a escolha do meio
de comunicação que deverá ser instituído, como por exemplo:
»» campainha a beira do leito dedicada somente para este fim;
»» contato por celular para todos os membros do time; ou
»» linha telefônica com ramal exclusivo para essa função. (DEVITA et al.,
2006)
A comunicação rápida com o TRR é imperativa para o sucesso das ações operacionalizadas
e para evitar possíveis erros de interpretação, deve ser utilizada a metodologia SBAR
(do inglês situation, background, avaluation e recomendation), que descreve de modo
estruturado a situação clínica encontrada, o histórico e as comorbidades identificadas,
conjugando com uma avaliação para cada caso, seguida de uma palavra final de
recomendação do realizado e prescrito. (JACQUES; HARRISON; MCLAWS, 2008)
Tratamento e cuidados pós-parada cardíaca

Após RCE em uma vítima de parada cardíaca, devem ocorrer os seguintes cuidados:
»» Assegurar a oxigenação começando em uma respiração a cada 5-6

segundos.
»» Instalar capnógrafo ou se esse não estiver disponível ajuste a oxigenação

para uma saturação de oxigênio > 94%.
»» Prepare material para passagem de acesso venoso central, enquanto

isso, mantenha um acesso venoso periférico calibroso e pérvio, atente-
se à presença de sinais flogísticos, visto que drogas vasoativas como a
norepinefrina são altamente vesicantes.
»» Atente-se a uma pressão arterial sistólica < 90 mm Hg, o médico poderá

solicitar:
›› de 1 a 2 litros de fluidos EV (solução salina ou solução de Ringer lactato)

para correr aberto;
›› epinefrina ou norepinefrina para manter a PAS > 90 mmHg;
›› dopamina IV.
»» Avaliar os 5 H’s e 5 T’s para causas tratáveis:
101
›› Hipovolemia - O tratamento inclui a infusão de solução salina ou de

Ringer lactato.
›› Hipóxia - O tratamento deve incluir a administração das vias aéreas e

ventilação e oxigenação eficazes.
›› Hidrogénio excesso de ions (Acidose) - O tratamento deve incluir

hiperventilação e bólus de bicarbonato de sódio.
›› Hipocalemia - O tratamento pode incluir infusão de potássio.
›› Hipercalemia - O tratamento pode incluir cloreto de cálcio, bicarbonato

de sódio ou glicose com insulina (solução polarizante).
›› Hipotermia - O tratamento deve incluir o reaquecimento, se o paciente

não estiver com indução de hipotermia terapêutica.
›› Pneumotórax de tensão - Tratamento inclui descompressão de agulha

ou toracotomia.
›› Tamponamento cardíaco - Tratamento será pericardiocentese.
›› Toxinas - O tratamento será baseado na sobredosagem específica.
›› Trombose (embolia pulmonar) - O tratamento pode incluir fibrinolíticos

ou embolectomia cirúrgica.
›› Trombose (IM agudo) - Consultar cardiologia.
»» Avaliar o nível de consciência.
›› Se o paciente não seguir os comandos, considere induzir hipotermia.
›› Se o doente seguir os comandos ou após induzir hipotermia, obtenha um

ECG de 12 derivações para determinar se ocorreu infarto do miocárdio
com elevação do segmento ST ou infarto agudo do miocárdio (IAM).
Fique atento à monitorização dos sinais vitais, essa atividade é crucial para o rápido
manejo em caso de novas complicações. (YEALY, 2014)
102
TRANSPLANTE Unidade iV
CARDÍACO E SEPSE
Capítulo 1
Assistência de Enfermagem na
captação de órgãos ao transplante
cardíaco
Para Braunwald (2006), atualmente, o transplante cardíaco tem como objetivo não
apenas promover a sobrevivência de um paciente com enfermidade cardíaca avançada,
mas proporcionar-lhe melhor qualidade de vida, vislumbrando o resultado positivo e o
sucesso do próprio transplante.
O transplante é a remoção ou isolamento parcial de uma parte do corpo (órgão ou tecido)

com reimplantação dessa parte no mesmo indivíduo ou em outro. É um procedimento
terapêutico bem estabelecido e que apresenta progressos quanto aos seus resultados,
em decorrência do aprimoramento da técnica cirúrgica, de novos medicamentos
imunossupressores, de métodos mais eficazes da conservação de órgãos e da melhor
compreensão e controle de fenômenos imunológicos. (AZEKA, 2007)
O método consiste na substituição do coração doente por um coração proveniente de

doador em morte encefálica, ou seja, pacientes que apresentam destruição completa e
irreversível do cérebro e tronco cerebral, mas que mantêm, temporária e artificialmente,
os movimentos respiratórios, os batimentos cardíacos e a circulação sanguínea. No
entanto a realidade do transplante para crianças é desesperadora, visto que elas têm
menor probabilidade de sobrevivência na fila de espera (50%), em comparação com
70% de adultos. (PENAFORTE, 2009)
Um dos motivos da dificuldade do transplante de coração nessa fase ocorre porque um

doador para uma criança só pode ter peso igual ou até três vezes mais que o receptor.
(PENAFORTE, 2009)
O transplante, portanto, constitui uma última esperança de sucesso na recuperação

de doenças em estágio terminal. Dessa forma, torna-se de fundamental importância
103
UNIDADE IV │ TRANSPLANTE CARDÍACO E SEPSE
a união de todas as pessoas envolvidas nesse processo para o seu pleno êxito e
sustentabilidade, contudo, não garante a cura. As complicações pós-operatórias graves
incluem: a infecção e a rejeição tissular. Muitos pacientes experimentam uma ou ambas
complicações no período pós-operatório. (LUVISOTTO et al., 2007)
Tipicamente, a rejeição ocorre nas primeiras 6 semanas após a cirurgia. O paciente é

tratado com anticorpos monoclonais e imunossupressores potentes. A imunossupressão
resultante coloca o paciente em risco de infecção com risco de morte.
Sendo assim, um dos principais problemas após o transplante é a rejeição. O sistema

imunológico protege o organismo de infecções e de tudo que lhe for estranho, inclusive
o enxerto, as células do sistema imunológico identificam o órgão transplantado como
sendo algo diferente do resto do corpo e ameaçam destruí-lo. As rejeições podem ser:
»» hiperagudas, quando ocorrem nas primeiras 24hs;
»» agudas, quando ocorrem a partir do terceiro dia do transplante e
»» crônicas, quando ocorrem ao longo da evolução do transplante.

(LUVISOTTO et al., 2007; SEMENTILLI et al., 2008)
A captação
Critérios de morte encefálica
Todo o processo de doação e alocação de órgãos humanos deve atender integralmente

às determinações da Portaria no 3.407, de 5/8/1998, do Ministério da Saúde, que
regulamenta as disposições da Lei no 9.434, de 4/2/1997, e do Decreto no 2.268, de
30/7/1997. O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela
Lei no 3.268, de 30/9/1957, regulamentada pelo Decreto no 44.045, de 19/7/1958 e,
considerando que a Lei no 9.434, de 4/2/1997, determina em seu artigo 3o que compete
ao CFM definir os critérios para diagnóstico de morte encefálica. (BRASIL, 1998)
Entre os testes realizados para confirmação de morte encefálica temos:
»» Angiografia cerebral: tem como objetivo verificar a ausência de fluxo

intracerebral bilateral nas artérias carótidas e vertebrais. O fluxo nas
carótidas externas pode estar patente.
»» Eletroencefalograma: demonstra a falta de reatividade a estímulos

somatossensitivos ou audiovisuais.
104
TRANSPLANTE CARDÍACO E SEPSE │ UNIDADE IV
»» Doppler transcraniano: demonstra a falta de fluxo diastólico ou

sistólico reverberantes, ou pequenos picos no início da sístole.
»» Cintilografia cerebral (tecnécio 99m Tc hexametazime): tem

como objetivo verificar a ausência de penetração no parênquima cerebral.
Enchimento tardio do seio sagital superior pode ocorrer. Uma imagem
estática de 500.000 contagens deve ser obtida em vários momentos:
imediatamente, entre 30-60 minutos mais tarde, e com duas horas.
(BRASIL, 1998)
Figura 17.
Fonte: Healthcare, 2016.
No entanto, a avaliação do doador deve incluir história médica pregressa, eletrocardiograma

e ecocardiograma. A realização de cinecoronariografia com ventriculografia é recomendada
para doadores do sexo masculino acima de 45 anos e do sexo feminino acima de 50
anos, principalmente quando a causa do coma encefálico for acidente vascular cerebral.
(BACAL, 2010)
A complexidade e especificidade do transplante cardíaco exigem do enfermeiro

assistência específica com qualidade e domínio técnico científico, avaliando de
forma objetiva e direcionada as necessidades do paciente e seus familiares, com
acompanhamento individualizado, sistematizado, e orientações para o autocuidado
no processo de educação, englobando histórico de enfermagem, exame físico, aspectos
gerais, como as condições para o autocuidado na administração de imunossupressores
entre outros medicamentos, adesão ao tratamento – história pregressa, presença de
um cuidador, infraestrutura básica e higiene domiciliar – visita domiciliar, hábitos de
higiene/saúde do paciente/família, dependência química e tabagismo – abstinência
total por 6 meses, doenças prévias e associadas. (BACAL, 2010)
105
Cabem ainda ao grupo de enfermagem as orientações quanto à fila de transplante e acesso

à lista de espera; seleção de doadores e critérios de compatibilidade; pré-transplante,
pós-operatório e riscos cirúrgicos; imunossupressores e seus efeitos colaterais; riscos
de rejeição, infecção, hipertensão arterial e nefrotoxicidade; vacinação (contraindicada
vacina de vírus vivo em paciente em fila como prioridade); planejamento familiar e uso
de contraceptivos; reativação da doença de Chagas e orientações quanto a lesões de
pele, infecção dentária ou alterações clínicas. (BACAL, 2010)
O enfermeiro deve possibilitar ao paciente e à família o esclarecimento de dúvidas,

avaliando fatores que poderão contraindicar ou comprometer todo protocolo de
transplante. (BACAL, 2010)
Após o transplante, ao receber o paciente transplantado, é necessário prover a unidade

com materiais e equipamentos, com o objetivo de diminuir a probabilidade de agravos à
saúde e proporcionar um ambiente calmo e seguro para uma assistência de enfermagem
livre de riscos e danos potenciais para o paciente transplantado e disponibilizar
profissionais aptos para a assistência de enfermagem. (SCHULTZ; MARQUES, 2009)
Nesse contexto, é necessário que o enfermeiro transmita confiança para os familiares do

paciente transplantado, ajudando a minimizar suas angustias e ansiedades, facilitando
a assistência de enfermagem. Na assistência prestada, preconiza-se o uso de técnicas
assépticas, preconizando a lavagem de mãos antes, durante e após o contato com o
paciente, sendo aconselhável o uso de mascaras, luvas e capote. (BOAZ; BORDIGNON;
NESRALLA, 2006)
Sendo assim, o enfermeiro deve sistematizar as suas ações planejando os cuidados

prestados aos pacientes submetidos ao transplante cardíaco, antecipando-se aos riscos
por meio de uma avaliação diária, intervindo com segurança nos períodos pré, intra e
pós-operatório. (PEREIRA, 2004)
O sucesso do transplante cardíaco significa garantir a sobrevida dos pacientes com

cardiopatia e permitir-lhes desenvolver suas atividades diárias com qualidade. O transplante
cardíaco apresenta-se como a primeira opção de tratamento na falência cardíaca, o
que representa significativamente um aumento de sobrevida e qualidade de vida dos
transplantados. (AGUIAR et al., 2011)
O pós-operatório é o período oferecido à recuperação do paciente. E nesse contexto

a assistência de enfermagem é destinada a intervenções com foco na prevenção e
tratamento de complicações, proporcionando ao paciente o retorno às suas atividades
diárias mais rapidamente. Para tanto a enfermagem busca o constante aprimoramento,
desenvolvendo sua própria metodologia de trabalho, embasada no planejamento, na
implementação e na avaliação, com foco no cuidado individual.
106
Cavalcante e Coelho (2006), em seu estudo, descrevem que:
O cuidar/cuidado de enfermagem em cirurgia cardíaca é complexo e

compreende todas as ações do enfermeiro direcionadas ao cliente desde
que este toma conhecimento da cirurgia, através do mapa cirúrgico
recebido no dia anterior ao da sua realização, quando se iniciam os
cuidados abrangendo as orientações pré-operatórias ao cliente e
seus familiares, a montagem da unidade, os cuidados na admissão, a
manutenção das funções orgânicas, a observação hemodinâmica, até
as instruções relacionadas à alta hospitalar do cliente. (CAVALCANTI;
COELHO, 2006)
O dia a dia do cuidado ao paciente submetido à cirurgia cardíaca exige tecnologia

de ponta, dinamismo, ao mesmo tempo em que acarreta ao profissional alto nível
de adrenalina, ansiedade, entre outros. Esse cuidado necessita estar centrado no ser
humano. Esse cotidiano envolve a interação entre enfermeiros e clientes, relevante para
suprir as necessidades humanas básicas dos clientes de forma a atingir a manutenção
dos aspectos fisiológicos e observação de suas respostas aos agressores externos.
No entanto, esse cuidar tem características distintas, principalmente porque a expectativa

quanto à cirurgia gera muita ansiedade e medo, principalmente nos familiares da criança
submetida ao transplante, exigindo muita atenção, dedicação e conhecimento técnico
por parte dos enfermeiros de suas equipes. (CAVALCANTI et al., 2007)
Para que a assistência de enfermagem não se perca, se faz necessária uma padronização
dessa assistência, ou seja, a sistematização da assistência de enfermagem, que é
baseada no processo de enfermagem instituído por Wanda de Aguiar Horta e contém
as seguintes fases:
»» histórico de enfermagem,
»» diagnóstico de enfermagem,
»» plano assistencial,
»» prescrição de enfermagem,
»» evolução de enfermagem e
»» prognóstico de enfermagem.
Essa sistematização possibilita ao enfermeiro identificar a presença das necessidades

humanas básicas afetadas nos pacientes internados e, assim, determinar quais as
107
intervenções de enfermagem devem ser estabelecidas, viabilizando um cuidado objetivo

e individualizado. (LIMA et al., 2007)
Para tanto, é importante estabelecer um conjunto de intervenções que visem à

reabilitação do paciente submetido ao transplante cardíaco.
Sendo assim, o enfermeiro, frente ao pós-operatório imediato de transplante cardíaco,

tem papel primordial na profilaxia de complicações e agravos. Papel esse realizado
por meio do cuidado da criança de maneira integral. Assim como possui um papel de
intermediador entre paciente e demais profissionais de saúde. (CARVALHO et al., 2008)
Os cuidados no pós-operatório imediato visam à manutenção ou recuperação da

estabilidade, como remoção do centro cirúrgico à UTI; funções cardiovasculares,
respiratórias, renais e gastrointestinais; sistemas neurológico e hematológico; líquidos e
eletrólitos parenterais; nutrição; complicações no pós-operatório e dor. (SOUZA, 2008)
Portanto, entre os principais cuidados de enfermagem no pós-operatório, podemos

destacar:
»» Apoio emocional ao paciente e à sua família.
»» Isolamento com o objetivo de evitar infecções.
»» Administrar imunossupressores para evitar rejeição, com monitoramento

rigoroso dos sinais de infecção.
»» Monitore os sinais vitais a cada 15 minutos até a estabilização e avalie

o paciente para os sinais de comprometimento hemodinâmico, como a
hipotensão, débito cardíaco diminuído e choque.
»» Se necessário, administrar nitroprussiato durante as primeiras 24 horas

para controlar a pressão arterial. A infusão de dopamina pode melhorar
a contratilidade e perfusão renal.
»» Reposição volêmica com soluções salinas, expansores do plasma ou

hemoderivados podem ser necessárias para manter a pressão venosa central.
»» Monitoração constante do eletrocardiograma.
»» Manter sistema de drenagem do tubo torácico por pressão negativa

prescrita, avaliando regularmente o débito, presença de hemorragia ou
cessação súbita da drenagem.
»» Seus pacientes com pressão da artéria pulmonar elevada podem receber

prostaglandina para produzir a vasodilatação pulmonar e pós-carga
ventricular direita reduzida.
108
»» Avalie continuamente o paciente para os sinais de rejeição tissular (atividade

elétrica diminuída no ECG, desvio do eixo para a direita, arritmias atriais,
defeitos de condução, ganho de peso, letargia, insuficiência ventricular,
distensão da veia jugular e contagem das células T aumentada).
»» Tenha em mente que os efeitos do músculo cardíaco denervado ou a

denervação (na qual o nervo vago é cortado durante a cirurgia de transplante
cardíaco) tornam certos medicamentos ineficazes, como o edrofônio e
anticolinérgicos (como a atropina). (WILLIAMS; WILKINS, 2010)
Ao oferecer esses cuidados, os enfermeiros juntamente com os pacientes, podem

enfrentar dificuldades encontradas durante o processo de reabilitação. Assim, devem
desenvolver assistência destinada aos indivíduos, demonstrando que os profissionais
e a equipe de enfermagem relacionam o cuidado ao atendimento de suas necessidades
básicas inerentes. Logo, tanto a família, como a pessoa internada precisam receber
o apoio da equipe de enfermagem na tentativa de atender suas necessidades físicas,
emocionais, espirituais e intelectuais. (MARTINS, 2008)
Nesse contexto, os internados numa UTI não precisam de um atendimento meramente

mecanicista, acredita-se que eles necessitam de que o profissional promova a assistência
com base não só na patologia, mas também no indivíduo como ser biopsicossocial e
espiritual. (SILVA; SANTOS, 2010)
Essa assistência nas primeiras 24 horas após o transplante cardíaco compreende

a frequente avaliação do estado fisiológico do paciente, a recuperação anestésica,
a monitorização com foco em evitar as complicações, o tratamento da dor e a
implementação das medidas designadas para o alcance das metas de curto, médio e
longo prazo. (SMELTZER; BARE, 2009)
A assistência de enfermagem deve ser baseada no conhecimento da evolução do

paciente, pois, dessa forma, contribui para intervenções direcionadas por decisão
diagnóstica, possibilitando a sistematização da assistência, resultando em escolha de
ações adequadas e, consequentemente, um melhor prognóstico, tendo o enfermeiro
como prioridade na revisão minuciosa do aparato tecnológico para atender a criança
na UTI, buscando a qualificação da assistência de enfermagem. (BATISTA et al., 2005)

submetidos a transplante cardíaco
Para lhe auxiliar em seus estudos, fizemos um quadro com os principais diagnósticos
de enfermagem para paciente submetido a transplante cardíaco. Assim fica mais fácil
pensar nas intervenções.
109
Quadro 12.
Mobilidade no leito prejudicada.

Proteção ineficaz.
Deambulação prejudicada.
Nutrição desequilibrada: inferiores às necessidades corporais.
Dor aguda.
Padrão respiratório ineficaz.
Fonte: NANDA, 2015.
110
Capítulo 2
Assistência de enfermagem ao
paciente com sepse na UTI
A sepse é caracterizada como uma síndrome infecciosa sistêmica sendo uma das
principais causas de admissão em unidades de terapia intensiva em todo mundo, assim
como a maior causa de mortalidade entre pacientes críticos. Possui uma letalidade em
curto prazo de 28 dias, em média, variando de 35% a 80%, dependendo da gravidade
da sepse e a existência de doenças subjacentes. (LONGO et al., 2007).
A sepse provoca diferentes disfunções orgânicas, das quais os pacientes sobreviventes

podem se recuperar lentamente, entretanto é característico haver perpetuação de
insuficiência renal crônica, insuficiência respiratória, fadiga, depressão e síndrome
pós-traumática, o que implica em comprometimento de sua qualidade de vida.
Nessa perspectiva, atualmente, inúmeros esforços são direcionados para a ampliação
das modalidades de tratamento envolvidas, visando a um melhor desfecho clínico dos
casos. (KARLSSON, 2009)
Toda agressão ao organismo pode levar a uma resposta inflamatória ou conjunto de

reações inflamatórias, respostas como: taquicardia, alterações térmicas de hipotermia
ou hipertermia, taquipneia ou valores gasométricos de pressão parcial de dióxido de
carbono abaixo de 32 mmHg e leucocitose ou leucopenia. A somatória de dois dos sinais
citados é conhecida na literatura como síndrome da resposta inflamatória sistêmica
(SIRS). Quando a SIRS é decorrente de um foco infeccioso conhecido, define-se que o
indivíduo se encontra em sepse. (OLIVEIRA; VIANA, 2009)
O estado de sepse pode agravar-se para sepse grave quando ela está associada a
manifestações de disfunção orgânica e hipoperfusão tecidual, caracterizada por oligúria,
acidose láctica, alteração do nível de consciência, ou hipotensão arterial com pressão
sistólica menor do que 90 mmHg, porém, sem a necessidade de agentes vasopressores.
Quando a hipoperfusão ou a hipotensão é refratária à reanimação volêmica, necessitando
de drogas vasopressoras, define-se que o indivíduo está em estado de choque séptico.
(OLIVEIRA; VIANA, 2009)
Para Engel et al. (2009) as complicações da sepse e seus estados evolutivos tornam os
pacientes instáveis e críticos clinicamente. A mortalidade de pacientes críticos é acima
de 30%. Segundo o Instituto Latino Americano da Sepse (ILAS), somente no Brasil, a
sepse grave e o choque séptico levaram 62,6% dos pacientes a óbitos em unidade de
111
terapia intensiva, no primeiro trimestre de 2011. (INSTITUTO LATINO AMERICANO

DA SEPSE, 2011)
As altas taxas de mortalidade do choque séptico e os altos custos associados ao seu

tratamento tornam evidente a necessidade de sua profilaxia. Dentro dessa linha de
raciocínio, devemos estar sempre alerta no reconhecimento da população de risco e na
restrição judiciosa dos procedimentos invasivos. (DIAS et al., 2006)
A detecção precoce das infecções é vital para um bom prognóstico. O exame clínico à
beira do leito frequentemente mostra-se ineficaz, obrigando-nos a recorrer aos exames
laboratoriais, como forma de aumentar a sensibilidade diagnóstica. Outro aspecto
importante diz respeito à antibioticoterapia. (DIAS et al., 2006)
Uma antibioticoterapia inicial inadequada na sepse encontra-se associada a um risco de

morte aumentado em até cinco vezes. Por outro lado, a antibioticoterapia indiscriminada
deve ser responsabilizada pelo surgimento crescente de bactérias multirresistentes e
infecções. (NETO, 2011)
Partindo desse cenário e considerando que a sepse caracteriza uma síndrome clínica
que frequentemente passa despercebida até estágios mais avançados, ratifica-se a
necessária adoção de estratégias multiprofissionais para a identificação precoce de
pacientes com risco de sepse e para a diminuição da mortalidade associada à sepse
grave e ao choque séptico, principalmente. (WESTPHAL et al., 2011)
Sendo assim, o processo de avaliação e o diagnóstico precoce são de extrema relevância,

estão associados a um tratamento adequado e têm como meta diminuir o número de
complicações e disfunções orgânicas. Portanto, a enfermagem deve atentar-se aos sinais
clínicos da sepse, quando esses ainda estão no seu início, direcionando a terapêutica e
melhorando o prognóstico da doença. (ALMEIDA; MARQUES, 2009)
Em geral, o diagnóstico infeccioso se resume a um órgão ou sistema como, por exemplo,

a pneumonia, peritonite e meningite. Porém, é suficiente para causar um processo
inflamatório em todo o organismo e recebe o nome de síndrome da resposta inflamatória
sistêmica (SRIS). (SIQUEIRA-BATISTA et al., 2011; OLIVEIRA; VIANA, 2009)
Tal síndrome pode ter causas não infecciosas; quando a SRIS tem causa infecciosa,
recebe o nome de sepse. Apesar de ter enorme potencial de gravidade, a sepse é um
termo genérico que inclui o paciente em diversos estágios da resposta inflamatória
sistêmica. O termo é frequentemente usado de maneira inadequada como sinônimo
de infecção. O importante é saber que todo paciente com sepse pode apresentar uma
ou mais disfunções orgânicas que, quando não tratadas, evoluem para óbito. (SILVA
et al., 2013)
112
A sepse é um problema de saúde mundial, sendo uma das principais causas de

mortalidade, com taxas que variam de 20 a 80%, de acordo com a definição utilizada.
Anualmente ocorrem aproximadamente 18 milhões de casos em todo mundo, sendo que
à cada quatro casos um é fatal. Estudos brasileiros, demostram que a taxa de mortalidade
dos pacientes com SIRS, sepse, sepse grave e choque séptico é de aproximadamente
24,2%, 33,9%, 46,9% e 52,2%, respectivamente, sendo que a média de incidência
no país é cerca de 27% em pacientes com mais de 24 horas de internação. (GREG
et al., 2003)
O paciente séptico tem melhor prognóstico quando reconhecido e tratado precocemente.

Assim como o infarto agudo do miocárdio, o trauma e o acidente vascular encefálico,
a sepse tem seu desfecho tempo-dependente. Ou seja, é fundamental sua pronta
identificação, a adequação do tratamento e a padronização da conduta diante ao
diagnóstico. (GREG et al., 2003)
Os altos índices de morte por sepse grave estão associados, entre outras razões, ao
aumento da expectativa de vida, ao aumento do número de pacientes imunodeprimidos,
ao uso frequente de antibióticos e ao aumento na realização de procedimentos invasivos.
De acordo com o guideline da campanha de sobrevivência à sepse (survinving sepsis
campaing), o aspecto mais importante para a redução dos índices de mortalidade
por sepse é a pronta-identificação dos sinais e sintomas, dando início o mais rápido
possível ao tratamento. Porém, para que isso ocorra, é necessário que haja consenso e
treinamento adequado da equipe de enfermagem, bem como a abordagem correta da
equipe médica. (AZEVEDO et al., 2008)
Frequentemente, a sepse é diagnosticada tardiamente, pacientes e profissionais de

saúde não suspeitam de sepse. Assim, a baixa conscientização a respeito de sepse,
entre profissionais de saúde, deriva da falta de sistemas confiáveis para ajudar na
identificação e tornar mais rápida a provisão de cuidados. Apesar de possuir um alto
índice de letalidade, superior ao de um infarto agudo do miocárdio ou de um acidente
vascular encefálico, a sepse ainda não é reconhecida nem obtém o mesmo senso de
urgência. (SILVA et al., 2013)
Os sinais e sintomas de sepse são facilmente confundidos com os de outras patologias e

nem sempre as equipes são treinadas de forma a reconhecer e intervir adequadamente
nos casos de sepse, contribuindo para que ela evolua para um choque séptico, com
grandes possibilidades de óbito. (SILVA et al., 2013)
Em 1991, foi realizada a Conferência de Consenso de Sepse cujo objetivo era determinar
a padronização de novas definições e termos sobre sepse, para aumentar a precisão e a
rapidez do diagnóstico.
113
Foram definidos os seguintes termos:
»» Síndrome da resposta inflamatória sistêmica: resposta do organismo

a um insulto variado (trauma, pancreatite, grandes queimados, infecção
sistêmica), com a presença de pelo menos dois dos critérios, a seguir:
febre > 38º C ou hipotermia temperatura corporal < 36º C, taquicardia
frequência > 90Bpm, taquipneia frequência respiratória > 20 Ipm ou
PaCO2 < 32 mmHg, leucocitose ou leucopênia.
»» Sepse: quando a Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica é decorrente

de um processo infeccioso comprovado.
»» Sepse grave: quando a sepse está associada a manifestações de

hipoperfusão tecidual e disfunção orgânica, caracterizada por acidose
láctica, oligúria ou alteração do nível de consciência ou hipotensão, com
pressão sistólica < que 90mmHg, porém, sem a necessidade de agentes
vasopressores.
»» Choque séptico: quando a hipotensão ou hipoperfusão induzida pela

sepse é refratária, a reanimação volêmica adequada e com subsequente
necessidade de administração de agentes vasopressores.
»» Falência de múltiplos órgãos: alteração na função orgânica de forma

que a homeostasia não possa ser mantida sem intervenção terapêutica.
Não deve ser considerado como fenômeno tudo ou nada, isto é, a falência orgânica
é um processo contínuo e dinâmico que pode variar desde disfunção leve à falência
total do órgão, geralmente são utilizados parâmetros de seis órgãos-chave, pulmonar,
cardiovascular, renal, hepático, neurológico e coagulação. (LEVER; MACKENZIE, 2007)
O diagnóstico da sepse está baseado em um alto índice de suspeita onde se exige uma
minuciosa coleta de informações. A sistematização da busca por sinais sugestivos de
infecção contribui para o diagnóstico precoce e implica na redução da mortalidade
relacionada a essa doença. A busca contínua pela detecção de sinais da SRIS e de
disfunções orgânicas durante a verificação rotineira dos sinais vitais poderia implicar no
reconhecimento dos pacientes com risco de sepse. (AKAMIRE et al., 2009; WETPHAL
et al., 2009)
A sepse grave deve ser suspeita em todos os pacientes com quadro infeccioso. A equipe
deve estar atenta à presença dos critérios de resposta inflamatória sistêmica que definem
a presença de sepse, como:
»» temperatura central maior que 38,3º C ou menor que 36º C;
114
»» frequência cardíaca maior que 90 bpm;
»» frequência respiratória maior que 20rpm ou PaCO2 menor que 32 mmHg;
»» leucócitos totais maior 12.000/mm ou menor 4.000/mm ou presença de

mais de 10% de formas jovens. (GREG et al., 2003)
Nos pacientes com critérios de SIRS, a presença de disfunção orgânica define o

diagnóstico de sepse grave, as principais disfunções orgânicas são:
»» hipotensão;
»» oligúria;
»» relação PaO2/FiO2 menor que 300;
»» plaquetas com valores inferiores a 100.000/mm;
»» acidose metabólica inexplicável;
»» rebaixamento do nível de consciência;
»» aumento significativo de bilirrubinas.
Assim, o choque séptico é definido pela presença de hipotensão não responsiva a volumes.
(GREG et al., 2003)
Pacientes imunossuprimidos ou idosos podem apresentar infecções graves, sem

apresentarem os sinais da síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) e sepse,
além do diagnóstico de infecção por meio de culturas ser menos acurado pela própria
presença do antimicrobiano, inibindo o crescimento do agente agressor ainda que
a magnitude da alteração dos sinais não se correlacione com a gravidade do quadro
séptico. (WETPHAL et al., 2009)
Tratamento da sepse
O controle definitivo do foco infeccioso torna-se prioridade no tratamento. Assim,
a interrupção da sequência da patogênese é a melhor chance na redução da alta
mortalidade atual dessa importante entidade clínica, pois com a evolução da sepse
ocorrem fenômenos cardiovasculares, como: hipovolêmia, vasodilatação periférica,
depressão miocárdica, aumento da permeabilidade endotelial e hipermetabolismo.
(JUNIOR et al., 2006)
Surge ainda a necessidade da correção pré-carga que deve manter a PVC 8 a 12 mm Hg

e a pós-carga que é a PAM ≥ 65mmHg a ≤ 90mmHg, contratilidade cardíaca através da
115
saturação de O2 sangue venoso misto [SvO2] ≥ 70% para atender oferta e demanda de
oxigênio aos tecidos, para manter adequada perfusão celular e prevenir a disfunção dos
órgãos. (JUNIOR et al., 2006)
Antes do paciente receber terapia antimicrobiana empírica, é preciso coletar

amostras de sangue, urina, secreções, líquidos cavitários ou coleções localizadas
suspeitas de ser o provável foco infeccioso e enviar para a cultura. A identificação do
microrganismo causador da infecção e o início de antibioticoterapia é fundamental e
deve ser iniciada na primeira hora de sinais e sintomas. Antibioticoterapia precoce é
recomendada em especial com pacientes com sepse grave e choque séptico. (JUNIOR
et al., 2006)
A equipe de enfermagem deve aguçar seu olhar clínico e estar atenta às mínimas
alterações hemodinâmicas e de nível de consciência, agindo de encontro com às
necessidades fisiológicas e humanas básicas do paciente, proporcionando-lhe uma
assistência adequada, a fim de prevenir danos decorrentes do tratamento instituído.
(MESQUITA, 2009)
O reconhecimento precoce e a otimização no tratamento do paciente séptico tem

impacto direto na diminuição das complicações e índices de mortalidade. A equipe de
enfermagem que atua nos serviços de urgência e emergência deve ter capacidade para
reconhecer, imediatamente, pacientes com risco e estabelecer protocolos assistenciais
que otimizem o atendimento, para que se torne possível controlar e prevenir a evolução
da sepse para outras formas mais graves. (MESQUITA, 2009)
Atualmente, tem sido enfatizado que a mortalidade do choque séptico é reduzida

drasticamente quando as condutas são realizadas dentro do prazo adequado. Mediante
isso, foi criado o pacote de intervenções nas seis primeiras horas da sepse, seguida do
pacote das primeiras 24 horas. Essas ações ajudam os profissionais no planejamento,
tratamento e cuidados. (DELLINGER et al., 2012)
A seguir, destacaremos as principais condutas que devem ser realizadas nas primeiras
6 horas do choque séptico:
»» Dosar lactato – diminuição dos valores em 10%, indicam que o tratamento

está sendo eficaz.
»» Coletar culturas e iniciar antibioticoterapia na primeira hora – cada hora

de atraso significa mais 8% de chance de o paciente morrer.
»» Manter pressão arterial média em 65 mmHg e a pressão venosa central

entre 8 e 12.
116
»» Usar drogas vasoativas para manter pressão arterial, frequência cardíaca

e força de contração.
»» Transfusão de concentrado de hemácias para manter hemoglobina acima

de 9 ou hematócrito acima de 30.
Pacote 24 horas:
»» Controlar valores glicêmicos – manter a glicemia entre 140 a 180 mg/dl,

com aporte de glicose para evitar hipoglicemia.
»» Manter ventilação mecânica protetora.
Pacientes sépticos ainda podem apresentar outros agravos secundários decorrentes da

problemática, para tanto é importante que o enfermeiro se atente aos seguintes aspectos:
»» prevenção de lesão por pressão;
»» prevenção de tromboembolismo;
»» proteção dos olhos;
»» controlar infecções por meio de técnicas assépticas e higienização das mãos;
»» adequado suporte nutricional;
»» manter paciente hidratado e realizar controle hídrico para evitar disfunção

renal. (INSTITUO LATINO AMERICANO DE SEPSE, 2014)

com sepse e choque séptico
O quadro apresenta os principais diagnósticos de enfermagem para paciente com sepse
e choque séptico. Assim fica mais fácil pensar nas intervenções.
Quadro 13.
Risco de aspiração.
Risco para integridade da pele prejudicada.
Ventilação espontânea prejudicada.
Perfusão tissular ineficaz cardiopulmonar.
Fonte: NANDA, 2015.
117
HUMANIZAÇÃO DA
ASSISTÊNCIA DE
ENFERMAGEM NA Unidade V
UNIDADE DE TERAPIA
INTENSIVA
Capítulo 1
Assistência de enfermagem
humanizada na unidade de
terapia intensiva
Nos últimos anos, observou-se o crescimento e a melhoria das políticas e ações que
promovem a humanização do cuidado na saúde, tanto no contexto de cuidados de saúde
como um todo como em setores específicos, como é o caso das UTIs.
Entre essas ações, podemos mencionar o Programa Nacional de Atenção Hospitalar

Humanização (PNHAH), estabelecida pelo Ministério da Saúde, em 2001.
(CAMPONOGARA et al., 2013)
Ainda vale ressaltar que o Ministério da Saúde implantou, na mesma época da PNHAH
a Política Nacional de Humanização (PNH), com a intenção de suprir as necessidades
subjetivas de seus usuários e colaboradores dos serviços de saúde.
A PNH é um pacto, com estruturação coletiva, que só pode acontecer a partir da

construção e troca de saberes, por meio do trabalho multissetorial e multiprofissional,
identificando as necessidades, desejos e interesses dos envolvidos, do reconhecimento
de gestores, trabalhadores e usuários como sujeitos ativos e protagonistas das ações de
saúde, e da criação de redes solidárias e interativas, participativas e protagonistas do
Sistema Único de Saúde-SUS. (DUARTE; NORO, 2010)
Vale ressaltar que a humanização deve ser parte da filosofia e prática de enfermagem,
não somente em UTIs, e apesar de recursos materiais e tecnológicos serem importantes,
não há nada mais significativo que a natureza humana.
118
HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA │ UNIDADE V
A UTI é um ambiente hospitalar destinado ao atendimento a pacientes graves, e

se traduz na complexidade dos cuidados prestados ao paciente, representando-se
como um setor hostil, negativo e distante da produção de saúde. (SILVA; SANCHES;
CARVALHO, 2007)
O processo de hospitalização, devido ao surgimento de uma afecção, pode levar ao

desequilíbrio na estrutura familiar. Nesse contexto a participação de membros da
família no processo de cuidado é essencial e os profissionais de enfermagem devem ser
sensíveis a essas necessidades. (MARUITI; GALDEANO, 2007)
Diante disso, é indispensável que a enfermagem acolha a família do paciente hospitalizado

nesses setores, dando atenção a seus medos e ansiedades, a fim de minimizá-los por
meio de um tratamento humanizado. (PINHO; SANTOS, 2008)
A humanização dos cuidados de enfermagem na UTI vai além de

permitir ou não a família de visitar seu ente querido, inclui também
o estabelecimento de uma relação de confiança e de ajuda, em que a
equipe de enfermagem tem a função de identificar as necessidades
reais dos membros da família. E quanto mais cedo a interação entre o
enfermeiro e a família ocorrer, melhor será a assistência dada a ambos.
(MARUITI; GALDEANO, 2007)
O termo humanização pode agregar diferentes significados, no entanto, busca expressar

uma mudança na compreensão do cuidado como experiência, por meio de uma troca de
ações humanas.
Está associada à assistência com base nos direitos humanos, ampliando as práticas que
promovem a autonomia, a liberdade de escolha, a equidade, a não violência de gênero
e as demais violações de direitos nos serviços de saúde. (VAN DE VELDE et al., 2011)
O foco principal da humanização na enfermagem está na democratização das relações

entre os sujeitos (cliente/profissional) no campo da saúde. Para tanto, é necessário que
a equipe tenha como subsídios para a assistência, ações que promovam o acolhimento
e o cuidado holístico, sensível tanto às necessidades físicas como psíquicas, culturais
e sociais, por meio de um processo de vínculo terapêutico nas ações do cuidado,
desmistificando as relações pautadas nos papéis e poderes falsamente adquiridos pela
equipe de enfermagem. (OLIVEIRA; KRUSE, 2010)
Nesse contexto, a humanização contribui para enaltecer os aspectos relacionados à

vida humana reconfigurando a abordagem técnica e o espaço da assistência ao recém-
nascido de alto risco e seus familiares. (OLIVEIRA; KRUSE, 2010)
119
UNIDADE V │ HUMANIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA
Contudo, no contexto da enfermagem, o aspecto humano do cuidado é, com certeza,

um dos mais difíceis de ser implantado. A rotina diária é complexa e envolve os mais
variados ambientes que a enfermagem atua. Isso faz com que os membros da sua
equipe, na maioria das vezes, esqueçam de tocar, conversar e ouvir o ser humano que
está à sua frente. Vale ressaltar que o profissional deve ter embasamento científico e
condições para exercer uma boa técnica, porém, isso não é tudo.
Eles devem desenvolver os princípios da humanização que estão entrelaçados entre a

caridade, solidariedade, fraternidade e o respeito. (DUARTE; NORO, 2010)
Segundo Chernicharo, Silva e Ferreira (2011) o enfermeiro possui

uma ferramenta singular que pode ter mais influência sobre o cliente
do que qualquer medicamento ou terapia: ele mesmo. Para tanto,
faz-se necessário uma autoanálise que constitui um aspecto essencial
para ser capaz de fornecer os cuidados de enfermagem terapêuticos,
como a autoconsciência, esclarecimento dos valores, exploração dos
sentimentos, senso de ética e responsabilidade. Captar o cuidado no seu
sentido mais amplo: como ser, como se expressar, como se relacionar
consigo mesmo, com o outro e com o mundo são questões que devem
ser discutidas e refletidas entre todos os profissionais que buscam,
através da enfermagem, aplicar os preceitos da humanização.
Por esse motivo, é imperioso que o enfermeiro utilize estratégias que tenham como foco
a minimização do sofrimento da família do indivíduo hospitalizado na UTI. Sendo assim,
a incorporação, na prática, do acolhimento efetivo vai permitir que esse profissional
crie um estreito vínculo terapêutico com todos os envolvidos no cuidado, tirando o
foco somente na doença. “Estimular essa prática na UTI deve ser imprescindível já
que, nesse espaço, se concentra um verdadeiro arsenal tecnológico em detrimento das
relações interpessoais”. (PASSOS et al., 2015)
Liderança e humanização
As transformações políticas, sociais e econômicas têm acarretado mudanças em todos os
setores. E mediante esse cenário, cada organização busca alcançar níveis de excelência,
para tanto, implantam os pilares da qualidade: visão, missão, cultura, metas, estratégias,
instrumentos e desafios específicos. O que se tem notado é que cada vez mais as
organizações estão procurando profissionais, dentre eles gestores, que tenham um perfil
de liderança flexível, dinâmico para lidar com os mais variáveis problemas que possam
surgir. Para tanto, os gestores precisam estar atualizados em sua área, desenvolvendo
competências para exercer suas atividades com excelência. (FARIA, 2005)
120
Figura 18.
Fonte: Marques, 2015.
Frente às exigências do mercado, o gestor precisa se preparar não somente para suas
atividades de rotina, mas também para supervisionar processos, tratar de assuntos
voltados para hospitalidade e acolhimento do paciente e de sua equipe em si. Nesse
processo, é fundamental que o gestor conheça os princípios da liderança. (FARIA, 2005)
A liderança pode contribuir para o direcionamento dos objetivos e alcance dos resultados
almejados por uma organização, mas para tanto, essa deve reunir algumas habilidades
e condutas diretamente ligadas à influência do grupo para que caminhem em busca de
um objetivo comum. (ROUCO, 2012)
O conceito de liderança pode ser entendido como a habilidade de influenciar as pessoas a

fim de promover entusiasmo na realização de suas tarefas em busca de objetivos comuns.
Nesse sentido, a liderança não pode ser visualizada apenas como uma habilidade de
gerenciar processos ou tarefas, visto que é necessário ao líder ter habilidade para lidar
com as pessoas e com a diversidade de situações. (GONÇALVES et al., 2011)
Em outras palavras, é importante o cultivo de relações interpessoais, em todas

as dimensões de relacionamento, seja ele terapêutico ou profissional. Todavia, é
importante ressaltar que nem todo chefe ou gerente é um líder, pois um líder deve, além
de gerenciar tarefas, gerenciar pessoas. E para que isso ocorra, o líder precisa conhecer
as necessidades de cada um, oferecendo ações resolutivas para cada uma delas. Dessa
forma, liderar exige o conjunto de habilidades técnicas, administrativas e relacionais.
(MACHADO, 2011)
Estudos relatam que a liderança é um fenômeno grupal, que só ocorre quando há

mais de uma pessoa envolvida no processo. No entanto, pode ser definido por teorias
que enfatizam o comportamento como fator determinante da liderança. Dentre essas
teorias destaca-se: a teoria dos traços – parte da classificação das pessoas com traços
de líderes em comparação a pessoas não consideradas lidere, sendo o foco do estudo as
características pessoais de cada um. (SOUZA; MONTEIRO, 2010)
121
A partir das teorias comportamentais, foi desenvolvida a teoria dos estilos de liderança
definindo três categorias de líder:
»» autocrático-centralizador: que retém o conhecimento só para si;
»» democrático: que envolve seus liderados na tomada de decisão;
»» laissez-faire: que deixa os liderados a vontade em relação às atividades a

serem realizadas. (KANAN, 2010)
No entanto, apesar de diversas teorias serem desenvolvidas, sabe-se hoje que não existe
um único modelo totalmente eficaz de liderança, o que reforça a necessidade de o líder
ser um indivíduo flexível capaz de adotar um estilo para cada situação vivida. (SOUZA;
MONTEIRO, 2010; KANAN, 2010)
Sendo assim, a liderança inserida no contexto da gestão deve possibilitar o desenvolvimento

do gestor de forma flexível, dinâmica e disposto a assumir riscos. Para tanto, é necessário
o desenvolvimento de características que o tornem um líder, agindo sempre com equidade,
eficiência e eficácia, sugerindo implantação de novos modelos de atenção e gerenciamento,
enfim, provocando mudanças positivas na assistência. (MARQUES, 2010)
O líder, então, deve tornar-se uma fonte de motivação para os demais, influenciando
positivamente sua equipe, ou negativamente se a liderança adotada não for aceita pela
maioria. Além disso, um líder também deve auxiliar no desenvolvimento de potencialidades
de seus liderados formando, assim, novos líderes para o futuro. (MARQUES, 2010)
Para formar líderes, é importante considerar alguns fatores que devem ser trabalhados e
lapidados entre eles, como: competência, motivação, desenvolvimento de relações, além
dos conhecimentos científicos e precisão técnica, essenciais à profissão. (BARRETOS
et al., 2013)
Alguns autores enfatizam que o reconhecimento representa um elemento de grande

importância para o desempenho profissional, sendo assim, a liderança dentro desse
contexto deve ter como principal subsídio a promoção da motivação a todos de sua
equipe e os demais profissionais, fazendo com que elas desenvolvam suas atividades
de forma mais prazerosa e com maior responsabilidade. (SANT’ANNA; GOSENDO;
PASCHOAL, 2012)
Assim, a promoção de ações motivacionais no trabalho deve estar ligada à compreensão

das razões e aos motivos que levam as pessoas a um determinado desempenho em suas
atividades. A motivação torna-se fator fundamental para que o profissional desenvolva
suas atividades do dia a dia, e a liderança tem papel fundamental para o “despertar” da
motivação das pessoas. (SANT’ANNA; GOSENDO; PASCHOAL, 2012)
122
A capacitação profissional para o trabalho em equipe e a motivação para efetivar suas

forças e tornar irrelevantes suas fraquezas devem ser a base de uma organização.
Atualmente, quase todas as pessoas estão empregadas por instituições administradas.
No entanto, o ato de administrar vai além, pois dependemos da administração para
nossa sobrevivência. (SANT’ANNA; GOSENDO; PASCHOAL, 2012)
Para que os objetivos de uma empresa sejam atingidos, ela deve ter como preocupação
o gerenciamento ou a gestão de pessoas. E para que as ações do grupo ocorram de
maneira estratégica, com excelência e eficácia organizacional, é necessária a presença
de um líder capaz de enfrentar diversos desafios, manter a motivação é um deles.
(SANT’ANNA; GOSENDO; PASCHOAL, 2012)
O líder deve ter algumas prioridades, como a iniciativa, o comprometimento, a

responsabilidade, a ousadia, entre outras. Contudo, o líder também deve compartilhar
a visão, missão, objetivo, tecnologias e estratégias da instituição. (CAVALCANTE;
CARPILOVSKY; LUN; LAGO, 2009)
Sendo assim, destacamos a importância do gestor por ser o elo dentro da equipe.
Ele desenvolve uma multiplicidade de atividades, que vão desde a realização do trabalho
intelectual, coordenação das ações da equipe, bem como a organização e implementação
das ações. (CAVALCANTE; CARPILOVSKY; LUN; LAGO, 2009)
Esse domínio do conhecimento sobre liderança oferece ao líder gestor subsídios para a
construção e mudança da estrutura de trabalho de sua equipe e da instituição, influenciando
na administração, na educação, na pesquisa, na tomada de decisão, no aprimoramento
e no proativismo de seus colaboradores para disponibilizar um atendimento de
qualidade. (SILVA; PEIXOTO; BATISTA, 2011)
Além de qualificar o atendimento, a liderança pode também auxiliar o gestor na construção

de um ambiente de trabalho satisfatório, por meio do estabelecimento de vínculos
profissionais saudáveis e do diálogo efetivo entre o gestor e os demais integrantes da
equipe. (SILVA; PEIXOTO; BATISTA, 2011)
Devido ao gestor exercer a posição de coordenador da equipe, ele é visto como um

profissional referência, pois atua como multiplicador dos saberes, que necessitam ser
socializados com a equipe para que ambos possam se aprimorar permanentemente.
E por esse motivo, necessita de contínua atualização. (SILVA; PEIXOTO; BATISTA, 2011)
Dessa forma, percebe-se que exercer a liderança no contexto atual consiste numa
realidade que permeia as ações do gestor, em virtude da ocupação cada vez mais frequente
de cargos de destaque nos serviços relacionados ao gerenciamento. (GREGOLIN;
PATZLAFF, 2011)
123
A liderança tem como objetivo gerar e aplicar energia em pessoas, direcionando e

sincronizando suas ações. Indica o fundamental potencial de uma empresa, pois,
diferentemente dos resultados financeiros que apenas indicam de que forma a empresa
se encontra, a liderança fortalecida proporciona à empresa qualidade dos serviços
oferecidos da mesma forma que, com certeza, uma fraca liderança reduz seu potencial
e, com o tempo, a destrói. (GREGOLIN; PATZLAFF, 2011)
Nas instituições, o líder na condição de gestor necessita de preparo para assumir o papel
de liderança, condição básica à realização de mudanças em sua prática diária, com vistas
em garantir a qualidade do atendimento prestado ao paciente, conciliando os objetivos
organizacionais com as necessidades da equipe. (CAVALCANTE; CARPILOVSKY;
LUN; LAGO, 2009)
Ainda se ressalta que o processo de trabalho deve ser desenvolvido por meio do trabalho
em equipe e, para tanto, espera-se que o gestor tenha as competências necessárias para
exercer a liderança, ou seja, ele deve possuir a habilidade de influenciar pessoas para
que trabalhem em prol de objetivos identificados como sendo para o bem comum.
(CAVALCANTE; CARPILOVSKY; LUN; LAGO, 2009)
O estilo de liderança de uma pessoa é definido por meio do padrão comportamental que
ela manifesta no momento em busca influenciar as atividades de outras. Esse conceito
envolve uma combinação de dois tipos de comportamentos: tarefa e relacionamento.
(BONFIM; ESTEFANO; ANDRADE, 2010)
Comportamento de tarefa é aquele que os líderes adotam para organizar e definir as

funções dos membros de seu grupo (liderados), explicar as atividades que cada um
deve executar –quando, onde e como devem ser realizadas –, estabelecer padrões bem
definidos da organização do trabalho, do uso dos canais de comunicação e dos meios de
fazer as coisas certas. (BONFIM; ESTEFANO; ANDRADE, 2010)
O comportamento de relacionamento é aquele que os líderes assumem para manter

relações pessoais entre si e entre os membros de sua equipe (liderados), auxiliando
na abertura dos canais de comunicação, oferecendo apoio social e emocional e sendo
flexíveis com os comportamentos. (SILVA; PEIXOTO; BATISTA, 2011; BONFIM;
ESTEFANO; ANDRADE, 2010)
O líder ainda pode variar seu estilo de comportamento em quatro tipos

nos quais se associam as variáveis, comportamento para a tarefa e
comportamento de relacionamento. Esses tipos recebem as seguintes
denominações:
E1 – determinar – a ênfase na tarefa é alta, e o relacionamento é baixo.
124
E2 – persuadir – a ênfase na tarefa e relacionamento são altos.
E3 – compartilhar – ênfase baixa na tarefa, e alta no relacionamento.
E4 – delegar – ênfase na tarefa e relacionamento baixos. Liderança

Coaching: um modelo de referência para o exercício do gestor-líder no
contexto instituição. (CAVALCANTE, CARPILOVSKY, LUN, LAGO, 2009)
Motivação
Desde a Antiguidade, existe uma preocupação com as razões pelas quais as pessoas
agem ou pelas quais decidem o que fazer. Os principais fatores que levam pessoas a
fazer algo estão relacionados a uma hierarquia de necessidades como a de exercer um
cargo, ter reconhecimento profissional, entre outros. (CHARAN, 2008)
O reconhecimento representa um elemento de extrema relevância para o desempenho

profissional. No entanto, a motivação pode ser conceituada, também, como “o desejo
inconsciente de obter algo” ou como “um impulso para a satisfação, em geral visando ao
crescimento e desenvolvimento pessoal e, como consequência o organizacional”, o que
acaba por canalizar o comportamento das pessoas. (CHARAN, 2008)
Nesse contexto, o salário em si não representa um fator preponderante de motivação,

sendo necessário levar em conta outros fatores como a carga horária, as condições
de trabalho oferecidas, o relacionamento interpessoal entre outros. Contudo, o fator
salarial normalmente é indicado como o maior índice de insatisfação no trabalho
do gestor, visto que o salário, em função da responsabilidade, é muito baixo e se faz
necessário adequá-lo às habilidades e ao conhecimento daquele profissional, podendo
esses fatores influenciarem na permanência ou abandono da profissão. (CUNHA, 2006)
Figura 19.
Fonte: Canva, 2017.
125
Portanto, enfocar a liderança e suas relações com a motivação torna-se ação oportuna.
Todavia, é preciso estar alerta para o perigo do uso da motivação enquanto instrumento
para a administração, pois, no contexto administrativo, a motivação foi convertida em
um instrumento de invasão, manipulação e controle, por meio do qual os dirigentes
podem provocar determinados tipos de comportamentos em seus subordinados, pois
não é considerado o aspecto individual e intrínseco da motivação, que é usada como
substituta do poder e da coação, antes considerados predominantes na tentativa de
influenciar os empregados. (CHIAVENATO, 2010)
A esse respeito, atitudes profissionais como “apatia, indiferença, descompromisso,

irresponsabilidade, relação desumanizada com a clientela, falta de motivação,
insatisfação e falta de criatividade” são consideradas decorrentes de dificuldades no
desenvolvimento do trabalho, devendo ser ressaltada a necessidade do “desenvolvimento
de sensibilidade no que tange a um gerenciamento mais reflexivo, crítico, flexível,
humano e que dê oportunidade para maior participação” dos elementos da equipe e
dos clientes. (CHIAVENATO, 2010; CUNHA, 2006)
Todas as pessoas envolvidas no processo devem participar do desenvolvimento de suas

lideranças, pois legitimá-las garante seu maior envolvimento na busca pela qualidade.
Cabe ao gestor, além de desenvolver seu senso de liderança, estimular a criação de
novos líderes dentro de sua equipe. (PEREIRA; FÁVARO, 2007)
Hoje se sabe que a motivação decorre de uma necessidade não satisfeita e que, como
os seres humanos possuem necessidades diferentes, suas motivações também são
diferentes, pois são intrínsecas às pessoas. Além disso, deve-se entender que qualquer
pessoa não tem capacidade de motivar outras pessoas, mas que, conhecendo-se
as necessidades delas, podem-se criar condições para que se sintam motivadas.
(COSTA, 2011)
Um dos maiores desafios do administrador é ajudar para que as pessoas se motivem,

tornando-se mais decididas, confiantes e comprometidas a alcançar os objetivos
propostos. É preciso energizá-las e estimulá-las o suficiente para que sejam bem-sucedidas
no seu trabalho na organização. O conhecimento da motivação é indispensável para
que o administrador possa realmente contar com a colaboração irrestrita das pessoas.
(FERREIRA; BOAS; ESTEVES, 2002)
Apesar das divergências de opinião, pode-se observar que existe consenso generalizado
em considerar o fenômeno da motivação, representado por um processo de tomada de
decisões que, na situação de trabalho, leva os indivíduos a executarem suas tarefas e a
desempenharem suas atribuições na medida de suas melhores capacidades e esforços.
(COSTA, 2011)
126
A Teoria do Conhecimento explicita que não há conhecimento sem uma teoria que
permita explicar os eventos passados ou fazer uma previsão sobre o futuro. Notificando,
ainda, que a teoria estatística só ajudaria a fazer previsões quando o sistema está sob
controle estatístico, pois se pode saber o que ocorreu no passado e o que ocorrerá no
futuro. Uma teoria seria um modelo mental, uma ordem imposta à mente, que explica
como as coisas acontecem com base no que ocorreu, embora uma única falha inexplicada
de uma teoria pode exigir a sua modificação e até o seu abandono, em certos casos.
(COSTA, 2011)
Para Ferreira, Moises e Gimenez (2009) seria muito desastroso se a tendência para a
psicologia teórica fosse enfraquecida pela necessidade de lidar com grupos naturais ao
estudar determinados problemas de psicologia social. Não deveríamos deixar de notar,
entretanto, o fato de que esse desenvolvimento oferece grandes oportunidades, bem
como ameaças à psicologia teórica.
A maior limitação da psicologia aplicada está no fato de que, sem auxílio teórico
adequado, teve que seguir o método custoso, improdutivo e limitado de ensaio e
erro. Muitos psicólogos, que trabalham hoje num campo aplicado, estão plenamente
conscientes da necessidade de uma cooperação entre psicologia teórica e aplicada.
Isso pode ser conseguido em Psicologia, como foi em Física, se o teórico não olhar
para problemas aplicados com medo dos problemas sociais, e se o psicólogo aplicado
perceber que não existe nada mais prático quanto uma boa teoria. (FERREIRA;
MOISES; GIMENEZ, 2009)
Sendo assim, processos motivacionais podem ser indeferidos a partir da análise de fluxo
contínuo de comportamento que são determinados tanto pelo ambiente quanto pela
hereditariedade e são observados pelos seus efeitos na personalidade, nas convicções,
no conhecimento, nas habilidades e aptidões. (SILVA, 2010)
Em decorrência do processo intrínseco da motivação, outra característica importante

é que ela é individualizada. Para exemplificar, existem algumas pessoas que se sentem
altamente motivadas para realizar determinadas tarefas e outras acham essas mesmas
tarefas desinteressantes. Isto ocorre porque as pessoas têm valores diferentes, necessidades
diferentes, interesses diferentes, formação profissional diferente, enfim, uma história de
vida que condiciona suas motivações. (FERREIRA; MOYSES; GIMENEZ, 2009)
Conclusão
As doenças cardiovasculares, entre elas o IAM, estão entre as principais causas de
mortalidade no Brasil e no Mundo.
127
Nesse sentido, é de suma importância que essas afecções sejam detectadas e tratadas
precocemente, tratando-se, principalmente, a isquemia, inflamação, desestabilização
da placa e disfunção cardíaca.
O processo de enfermagem assistencial na UTI tem extrema importância para a

reabilitação do paciente. No entanto, é necessário que a equipe e o enfermeiro possuam
subsídios para oferecer uma assistência de qualidade.
As complicações hemodinâmicas nesse contexto também devem ser observadas, visto

que nesse momento o paciente está mais vulnerável, com dor, e propenso a infecções.
O enfermeiro tem papel fundamental nesse contexto, visto que está próximo do
paciente e de seus familiares, e se faz de elo entre esses e os demais membros da equipe
multiprofissional, tendo condições de avaliar suas necessidades e expectativas, assim
como manter participação ativa no planejamento da assistência de enfermagem e
educação continuada de sua equipe.
Sendo assim, qualificação profissional com foco na sistematização da assistência de

enfermagem é de fundamental importância, servindo de ferramenta e referência para
que a prática profissional seja desenvolvida de maneira competente e eficiente.
Tais ações se enquadram no que a literatura define como enfermagem em cardiologia

intervencionista.
A prestação de cuidados de enfermagem de maneira intuitiva e empírica dificulta o

estabelecimento de parâmetros e controles que possam contribuir para o desenvolvimento
da assistência de enfermagem. A cardiologia intervencionista está intimamente
ligada a um aparato tecnológico sofisticado e frequentemente inovador, e isso exige
dos profissionais versatilidade e capacitação diferenciadas perante os procedimentos.
As equipes médica e de enfermagem devem refletir a união e o sincronismo, isso
beneficia o paciente
Ainda vale ressaltar que, atrelado a esse aparato tecnológico, está a humanização da
assistência de enfermagem. Fator primordial para que todo o conhecimento e técnica
sejam aplicados de forma humana. Deixando de lado a ação mecanicista, fria, passando
para o cuidado holístico.
O exercício da liderança deve estar presente na organização do trabalho e repercutindo

na articulação das equipes de maneira positiva, com foco em bons resultados.
Ressaltamos nesse contexto a relevância do conhecimento técnico, habilidades gerenciais

e talento para um bom relacionamento interpessoal, buscando encorajar os profissionais
128
que não se percebem contemplados com todas essas qualidades. Entretanto, deve-se
reconhecer que esses atributos são passíveis de serem desenvolvidos na prática diária
do gestor.
Para tanto a Liderança é uma importante ferramenta para o dia a dia do gestor. Onde a
motivação tem lugar de destaque como subsídio para melhores práticas de liderança.
Essas práticas diárias constituem um excelente laboratório, com vistas em exercitar a

tecnologia de saberes para o processo de liderança propriamente dita.
129
Para (não) Finalizar
Acreditamos que nesse momento você percebeu o quão vasto é o conhecimento a nível
somente das principais afecções cardiovasculares, sejam elas de origem clínica ou
cirúrgica. Já percebeu também que algo que é clínico pode se tornar cirúrgico, e vice-
versa, e que alguns sintomas são característicos de várias afecções, situação que pode
confundir o profissional num primeiro momento.
Embora ainda paire sobre a cabeça de muitos profissionais uma nuvem de incertezas
e dúvidas sobre a necessidade ou não de determinado conhecimento, tê-lo em mãos
pode ser uma certeza, a primeira etapa do processo já fui adquirida, agora é preciso
colocar em prática, e repetir a prática, repetir, repetir e repetir, assim o conhecimento
adquirido torna-se uma habilidade. Somente assim!
Não desanime, você está no caminho certo, se diferenciar dos demais tendo o
conhecimento como ferramenta é o primeiro ponto, o segundo é colocar o que foi
aprendido em prática.
A enfermagem está cada vez mais científica, e estes profissionais não são mais meros
“fazedores” de ações básicas, visto que hoje é importante entender o que tem por detrás
dessas ações.
Você tem um grande desafio pela frente, repensar e redefinir suas funções e profissão,
focando na qualidade e excelência da assistência de enfermagem. Agora é com você!
130
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Organização do Caderno de Estudos e Pesquisa..................................................................... 6

Para (não) Finalizar.................................................................................................................... 130

A proposta editorial deste Caderno de Estudos e Pesquisa reúne elementos que se

Pretende-se, com este material, levá-lo à reflexão e à compreensão da pluralidade

Elaborou-se a presente publicação com a intenção de torná-la subsídio valioso, de modo

Para facilitar seu estudo, os conteúdos são organizados em unidades, subdivididas em

Sugestão de estudo complementar

Sugestões de leituras adicionais, filmes e sites para aprofundamento do estudo,

Chamadas para alertar detalhes/tópicos importantes que contribuam para a

Informações complementares para elucidar a construção das sínteses/conclusões

Trecho que busca resumir informações relevantes do conteúdo, facilitando o

Para (não) finalizar

Texto integrador, ao final do módulo, que motiva o aluno a continuar a aprendizagem

Fatores como, ambiente fechado e desconhecido, restrição ao leito, dependência do

Neste contexto é possível afirmar que o período de recuperação em uma unidade de

No entanto, o processo é complexo, visto que a construção de uma assistência

Saiba mais sobre a política nacional humanização, em:

»» Conhecer os principais procedimentos realizados em pacientes com

»» Compreender o trabalho do enfermeiro frente à assistência de enfermagem

»» Estudar a humanização da assistência de enfermagem em unidades de

UTIs são ambientes de trabalhos complexos e exigentes. Nesse âmbito, o enfermeiro

Papel do enfermeiro na UTI

Considerando que a SAE, sendo atividade privativa do enfermeiro, utiliza método e

No contexto histórico para complementar os cuidados prestados ao paciente na UTI,

A SAE trata de um conjunto de informações acerca do cliente, que envolve aspectos

»» Avaliação: realizada pela anamnese, por meio de entrevista com o

»» Identificação de problemas: enfermeiro evidencia e registra os

»» Planejamento de cuidados: nesse momento se faz a análise dos

»» Implementação da assistência: a qual foi elaborada após a coleta dos

Assim, para garantir uma assistência humanizada ao paciente, o enfermeiro deve

Acredita-se que um instrumento de levantamento de dados e identificação dos diagnósticos

As competências são definidas como conhecimento e desempenho combinados com

Meretoja et al. (2004), definem a competência de enfermagem em três dimensões:

1. a capacidade do enfermeiro de atuar profissionalmente,

2. os conhecimentos e habilidades para colaborar em práticas do mundo

3. desenvolvimento profissional e a vontade de adquirir mais habilidades.

Já Nobahar (2016) postulou que a estrutura da competência de cuidados em Cardiologia

Meretoja et al. (2004) ainda dividem a competência em três grupos:

3. competência e experiência clínica.

Essas competências envolvem a adequação do desempenho e a capacidade de combinar

A assistência de enfermagem, portanto, exige altos padrões de qualidade e competência,

Na UTI o profissional desenvolve atividades em ambientes com diversas tecnologias e se

Por meio da literatura existente, é possível afirmar que os avanços tecnológicos na

E o conhecimento do profissional não deve se restringir apenas ao saber manusear os

Segundo a Organização Mundial de Saúde, a segurança do paciente é declarada como

Sendo assim, medidas voltadas para a segurança do paciente, trabalho em equipe

Controle de infecção na UTI

Quase todos apresentam doenças ou condições clínicas predisponentes a infecções, muitas

alguns deles, realizados em condições de emergência, violando os tradicionais princípios de

As infecções mais comumente adquiridas em UTIs incluem infecção da corrente

»» unidade restrita, com maior frequência de contato profissional-paciente;

»» uso de dispositivos invasivos (cateteres, sondas, ventiladores);

»» maior possibilidade de transmissão cruzada de patógenos (pela reduzida

»» alta pressão seletiva por antibióticos de largo espectro;

»» uso exacerbado de terapia antimicrobiana empiricamente;

»» vulnerabilidade dos pacientes, inerente à condição clínica.

Pesquisas apontam que mesmo microrganismos presentes em superfícies como chão

Prevenindo a contaminação, evita-se a disseminação de cepas resistentes e o agravo

A implementação das precauções padrão (PP) é a primeira estratégia para o sucesso

»» quando estiverem visivelmente sujas ou contaminadas com sangue e