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Congregação de Santa Dorotéia do Brasil

Faculdade Frassinetti do Recife – FAFIRE


Departamento de Psicologia
Clínica Psicológica Paula Frassinetti

Produção Teórica
Articulada à Prática do
Estágio

Orientadora e supervisora do estágio:

Rosana Rodrigues Silva: CRP: 02/12276.


TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL:

INTERVENÇÕES PSICOTERÁPICAS
EM PACIENTES COM DEPRESSÃO

JÉSSICA ALVES FERREIRA DE MELO


SLOBODAN STOJANOVIC 2
Justificativa da escolha do tema

 A depressão é uma doença que mata: mais de 10% das


pessoas afetadas tenta suicídio;
 A depressão é uma das principais causas de incapacitação
das pessoas;
 A doença traz outros prejuízos biopsicossociais;
 De acordo com as estimativas da Organização Mundial da
Saúde, a depressão será uma das duas doenças mais
frequentes na próxima década, o que a tornaria um
problema de saúde pública. 3
QUESTÃO PROBLEMA

QUESTÃO PROBLEMA: A Terapia Cognitivo-Comportamental é


eficaz no tratamento da depressão?

HIPÓTESE: Na Terapia Cognitivo-Comportamental é possível


controlar ou remover os sintomas depressivos através da
aplicação de técnicas comportamentais e cognitivas que a teoria
disponibiliza.
4
OBJETIVOS

OBJETIVO GERAL: Apresentar os procedimentos e técnicas


utilizadas no tratamento dos pacientes com depressão, dentro
da perspectiva da Terapia Cognitivo-Comportamental.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS: Conceituar a depressão, Conceituar a


Terapia Cognitivo-Comportamental e descrever o protocolo de
tratamento da Depressão Maior.
5
O QUE É DEPRESSÃO?

A depressão já era conhecida pelos gregos, que a


denominaram de melancolia. Este nome perdurou até a época
de Freud, autor do livro “Luto e Melancolia” (LIPP, 2013).

Em nosso tempo, a depressão, com todas as suas variações, é


classificada como transtorno de humor.

Em sua forma mais grave, no entanto, esta doença pode


matar: em torno de 15% das pessoas deprimidas cometem
suicídio. (RANGÉ, 2011). 6
SINTOMAS

Dores, tontura, mal estar indefinido, formigamento, peso ou vazio


no corpo, tremores, angústia, alteração do apetite (para mais ou
para menos), alterações do peso, alterações do sono, diminuição
da vontade sexual, alterações psicomotoras, choro, cansaço, falta
de energia (RANGÉ, 2011).

Sofrimento subjetivo, perda da capacidade de controlar os afetos,


anedonia, sentimentos de culpa, dificuldades para concentrar-se,
perda do sentido da vida, ideação suicida, irritabilidade,
isolamento social, preocupação persistente, sentimentos de
desvalor, inferioridade, incompetência, dificuldade para pensar, 7
esquecimentos, dificuldades para tomar decisões (KAPLAN, 1997).
EPIDEMIOLOGIA DA DEPRESSÃO

• Segundo um importante estudo epidemiológico multicêntrico de


comunidade em dez países da América do Norte, América do Sul,
Europa e Ásia, realizado no início de 2000, a prevalência na vida
para Episódio Depressivo Maior (EDM) ficou na faixa de 8% a 12%.

• Segundo a Pesquisa Nacional, divulgada pelo Instituto Brasileiro


de Geografia e Estatística (IBGE) em 2008, a depressão atinge 7,8
milhões de brasileiros, o que corresponde a 4,1% da população.

• Foi observada uma maior incidência em mulheres, variando de 8


10% a 25%, enquanto nos homens a porcentagem é de 5% a 12 %
TIPOS DE DEPRESSÃO - CID 10

• F32 Episódios depressivos.


• F32.0 Episódio depressivo leve.
• F32.1 Episódio depressivo moderado.
• F32.2 Episódio depressivo grave sem sintomas psicóticos.
• F32.3 Episódio depressivo grave com sintomas psicóticos.
• F32.8 Outros episódios depressivos.
• F32.9 Episódio depressivo não especificado.
9
TIPOS DE DEPRESSÃO - DSM V

• Transtorno depressivo maior.


• Transtorno depressivo persistente
(distimia ou transtorno distímico).
• Transtorno disruptivo da desregulação do humor.
• Transtorno disfórico pré-menstrual.
• Transtorno depressivo induzido por substância/medicamento.
• Transtorno depressivo devido a outra condição médica.
10
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Critério diagnóstico segundo o DSM V

SINTOMA OBRIGATÓRIO:
Humor depressivo ou perda de interesse ou prazer, em quase todas
as atividades, por um período de pelo menos duas semanas.

1. Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias,


conforme indicado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste, vazio,
sem esperança) ou por observação feita por outras pessoas (p. ex.,
parece choroso). (Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor
irritável.)
2. Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase
todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias
11
(indicada por relato subjetivo ou observação feita por outras
pessoas) ( DSM-5, 2014, p. 161).
TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR
Critério diagnóstico segundo o DSM V

SINTOMAS ADICIONAIS
(pelo menos quatro dos seguintes):

• Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta.


• Insônia ou hipersonia.
• Fadiga ou perda de energia.
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada.
• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar.
• Pensamentos recorrentes de morte.
12
• Agitação ou retardo psicomotor
CAUSAS DA DEPRESSÃO

• Os fatores causais da depressão podem ser divididos em biológicos,


genéticos e psicossociais.

• Entre os fatores biológicos constam as alterações nas aminas


biogênicas - noradrenalina, serotonina e dopamina (KAPLAN, 1997).

• Os eventos negativos da vida podem desencadear a depressão


(KNAPP, 2004).

• Sob uma perspectiva neurológica, as vias serotonérgicas


(principalmente as presentes na área frontal e pré-frontal do córtex)
são responsáveis pela gênese da depressão. Alguns estudos 13
revelaram a participação do hipocampo, amígdalas, núcleo
accumbens e hipotálamo (RODRIGUES; HORTA, 2012).
MODELOS TEÓRICOS DAS POSSÍVEIS CAUSAS DA DEPRESSÃO

O modelo interpessoal tem como premissa que a depressão é um


fenômeno biopsicossocial marcado por dificuldades de
relacionamentos interpessoais do paciente (ABREU; OLIVEIRA,
2009, p. 385).

O modelo comportamental explica a depressão, em primeiro


lugar, como consequência da redução da frequência de
comportamentos positivamente reforçados (SHINOHARA, 1995
apud ABREU; OLIVEIRA, 2009).

O modelo cognitivo. Depois de concluir vários estudos, Beck


concluiu que certos padrões cognitivos (pensamentos) são
responsáveis pelo hábito dos pacientes de fazer julgamentos
negativos sobre si mesmos, seu ambiente e seu futuro. Estes 14
pensamentos se manifestam com mais frequência durante os
períodos de depressão (RANGÉ, 2011).
TRATAMENTO DA DEPRESSÃO

Os medicamentos psicotrópicos, aliados à terapia cognitivo-


comportamental, tornaram-se um dos fundamentos da terapia.

De acordo com Sudak (2008), a medicação contribui para o controle


dos sintomas da depressão enquanto a terapia cognitiva, após o
final do tratamento farmacológico, previne as recaídas, pois o
paciente aprende a lidar com seu transtorno.

A combinação do tratamento farmacológico e da terapia cognitivo-


comportamental traz resultados mais efetivos e significativos do que
15
quando esses dois métodos são aplicados separadamente (SUDAK,
2008),
POSSIBILIDADES DE INTERVENÇÃO DO PSICÓLOGO
NO TRATAMENTO DA DEPRESSÃO NA TERAPIA
COGNITIVO-COMPORTAMENTAL

OS OBJETIVOS DAS SESSÕES INICIAIS:

a) Avaliação inicial (anamnese clínica).

b) Conceituação Cognitiva do Paciente (ou Formulação do Problema).

c) Redução inicial dos sintomas e superação da desesperança.

d) Estabelecimento da relação colaborativa. 16

e) Psicoeducação do paciente.
Os objetivos das sessões iniciais
Avaliação inicial (anamnese clínica)

• Uma avaliação inicial reúne as informações (biológicos, psicológicos e sociais)


sobre o paciente, preparando o terreno para o processo terapêutico. Segundo
Beck J. S. (2013, p. 69), as informações coletadas incluem:

• Dados pessoais
• Queixas principais e problemas atuais.
• Historia do problema/doença atual.
• Pontes fortes, valores e estratégias de enfrentamento atuais e passadas, adaptativas e
desadaptativas.
• História psiquiátrica, incluindo tipos de tratamento psicossocial (com a opinião sobre a
validade desses tratamentos), hospitalizações, medicação, tentativas de suicídio e
situação atual.
• História psiquiátrica familiar e situação atual.
• História de desenvolvimento.
• História geral familiar e situação atual.
• História social e situação atual.
• História educacional e situação atual.
• História vocacional e situação atual.
17
• História religiosa/espiritual e situação atual.
• História sobre abuso de substância e situação atual.
• História médica e situação atual.
Avaliação inicial (anamnese clínica)

Os principais objetivos da avaliação inicial, de acordo como Wainer,


Pergher e Piccoloto (2007, p. 75) e Beck J. S. (2013, p. 66), são:

 Formular o caso e criar uma conceituação cognitiva inicial do paciente.


 Diminuir a intensidade dos sintomas apresentados pelo paciente.
 Iniciar uma aliança terapêutica com o paciente (e com sua família, em
certos casos).
 Psicoeducação: Começar a familiarizar o paciente com a estrutura e o
processo da terapia.
 Descobrir as expectativas do paciente em relação à terapia.
 Analisar os sintomas apresentados pelo paciente, identificar os
principais problemas, ou fazer uma hipótese diagnóstica, e definir
objetivos amplos para o tratamento. 18

 Avaliar se a TCC seria uma terapia mais indicada para o caso.


Avaliação inicial (anamnese clínica)

 A avaliação do paciente, na realidade, continua ao longo da


terapia, sempre em busca do aprimoramento da avaliação
inicial (BARLOW, 1999).

 A avaliação inicial do paciente deve ser bem feita:

1) para que possa ser elaborada uma conceituação cognitiva


correta do paciente
2) para que possam ser escolhidas e aplicadas técnicas mais
adequadas para a redução dos sintomas (WAINER; 19
PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73).
Conceituação Cognitiva do Paciente
(ou Formulação do Problema)

• A conceituação cognitiva do paciente começa a ser elaborada


desde a primeira entrevista, e continua a ser aprimorada ao longo
da terapia. É com ela que se inicia o processo terapêutico.

• “É uma etapa fundamental do processo terapêutico, pois a


conceituação cognitiva permite compreender o funcionamento do
paciente e fazer um planejamento das intervenções terapêuticas.”
(RANGÉ; SOUSA, 2009, p. 267).

• A conceituação cognitiva do paciente é realizada através de uma


série de entrevistas estruturadas, durante as quais o terapeuta faz
perguntas e o paciente, guiado pelo terapeuta, responde. O 20
terapeuta usa as entrevistas para compreender uma série de
questões relacionadas ao paciente (BECK J. S., 2013, p. 49).
Conceituação Cognitiva do Paciente

A formulação do problema inicia-se com as seguintes perguntas:

 Quais são os problemas atuais do paciente? Como esses problemas


se desenvolveram e como eles são mantidos?
 (Registro dos PAs significativos). Quais pensamentos disfuncionais e
crenças estão relacionados aos problemas? Quais reações
(emocionais, fisiológicas e comportamentais) estão associadas a
esses pensamentos?
 Qual é o diagnóstico do paciente?

Os PAs significativos são aqueles que trazem distorções cognitivas e 21


eles são acompanhados de reações emocionais e/ou comportamentais
disfuncionais (de evitação do contato com outras pessoas, p. ex.).
Conceituação Cognitiva do Paciente

A conceituação cognitiva prossegue com perguntas que ajudam a


formular hipóteses sobre como o paciente desenvolveu seu
transtorno psicológico (BECK, J. S., 2013, p. 49):

 Que experiências anteriores podem ter contribuído para os


problemas atuais do paciente? (Caso isso seja relevante)
 Quais são as crenças subjacentes do paciente e seus pensamentos?
 Que mecanismos cognitivos, afetivos e comportamentais
(adaptativos ou desadaptativos) o paciente desenvolveu para
enfrentar suas crenças disfuncionais?
 Como o paciente vê a si mesmo, os outros, seu mundo pessoal e o
seu futuro?
 Que estressores contribuíram e/ou contribuem para o
desenvolvimento de seu problema psicológico atual? Como esses 22
estressores interferem na resolução de seu problema? (RANGÉ;
SOUSA, 2009, p. 265).
Conceituação Cognitiva do Paciente

• O terapeuta e o paciente colaboram para identificar os


problemas específicos do paciente: suas dificuldades
psicológicas e sua situação de vida. Para o terapeuta é muito
importante saber como o paciente vê seus próprios problemas.
Em seguida, o paciente e o terapeuta estabelecem prioridades.

• O terapeuta deve “perceber as relações entre situações de vida


específicas, pensamentos específicos e emoções perturbadoras
específicas.” (BARLOW, 1999, p. 281).

• Recomenda-se o preenchimento do diagrama de conceituação


cognitiva, para 3 situações diferentes, o que permite estabelecer 23
uma relação entre respostas emocionais e comportamentais
com PAs, CIs e CNs.
Redução inicial dos sintomas
e superação da desesperança

• No inicio da terapia, o terapeuta e o paciente determinam


quais sintomas deveriam ser abordados. Os primeiros
escolhidos geralmente são aqueles que mais atormentam o
paciente (BECK et al., 1997).

• Os sintomas importantes incluem as dificuldades


comportamentais e motivacionais do paciente.

• Na segunda fase, o foco da terapia será deslocado para o


conteúdo e os esquemas do paciente, ou seja, para seus
padrões do julgamento (sua tríade cognitiva) (BARLOW, 1999,
24
p. 283).
Redução inicial dos sintomas
e superação da desesperança

De acordo com Wainer, Pergher e Piccoloto (2007, p. 72), a


redução do sofrimento do paciente (superação da desesperança,
p. ex.) é importante pelas seguintes razões:

• Ela favorece a participação do paciente no tratamento, visto


que o paciente percebe “uma luz no fim do túnel”.
• Ela fortalece o vínculo terapêutico, uma vez que o terapeuta é
visto como alguém que pode ajudar.
• Um alívio inicial já demonstra ao paciente a relação estre suas
cognições e seu humor, criando confiança no modelo
25
cognitivo
Estabelecimento da relação colaborativa

• “Quando as metas são formuladas conjuntamente, cria-se um


espírito de cooperação”, fundamental para que se alcance
mudança terapêutica.

• Portanto, não é o terapeuta quem resolverá os problemas do


paciente, porém, o paciente deve acreditar que o terapeuta
pode fazer algo para ajudá-lo (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO,
2007, p. 73).
26
Estabelecimento da relação colaborativa

Segundo Barlow (1999), o rapport (a relação colaborativa e harmoniosa


entre o paciente e o terapeuta), é construído com qualidades interpessoais
de ambos:

• Confiança do paciente. Desconfiança, criticismo e censura exercem efeitos


negativos, às vezes graves, sobre o bom andamento do tratamento
(WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73).
• Qualidades pessoais do terapeuta – sinceridade, calor humano, empatia,
abertura para a comunicação e interesse pelo bem-estar do paciente
(BARLOW, 1999, p. 279).
• Empatia do terapeuta é necessária para a abordagem cautelosa de
determinados assuntos, especialmente aqueles que são bastante
significativos e difíceis para o paciente (WAINER; PERGHER; PICCOLOTO,
2007, p. 73).
• Habilidade do terapeuta de comunicar-se de forma aberta e descontraída
(WAINER; PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 73) e, ao mesmo tempo, de
transmitir uma confiança em sua capacidade para ajudar o paciente. Esta 27
qualidade é importante quando o paciente é tomado pela desesperança
quanto ao futuro (BARLOW, 1999, p. 279).
Psicoeducação do paciente

• A relação terapêutica caracteriza-se, também, por um aspecto


pedagógico (RANGÉ; SOUSA, 2009, p. 267).

• Há duas grandes fontes de informações destinadas aos


pacientes:
1) sobre a psicopatologia diagnosticada (estabelecendo-se uma
ligação entre o desenvolvimento dos sintomas e a história de
sua vida. )
2) sobre o modelo cognitivo da TCC e seus princípios
(familiarização com a psicoterapia): para que o paciente
possa participar no seu tratamento de maneira mais eficaz, é
28
necessário que ele conheça a base teórica da TCC (WAINER;
PERGHER; PICCOLOTO, 2007, p. 74).
Psicoeducação do paciente

• Sempre que possível, deve ser mostrada ao paciente a relação


estreita entre cognições (pensamentos) e emoções, usando-se
situações concretas de sua própria vida.

• P. ex., durante as entrevistas, quando observar uma mudança de


humor do paciente (choro, exaltação, etc.), o terapeuta deve tentar
identificar os pensamentos do paciente no momento antes da
ocorrência da mudança do humor (BARLOW, 1999, p. 281).

• As tarefas de casa, também, têm função psicoeducativa. Elas


ajudam o paciente a (1) perceber a relação estreita entre
pensamentos (cognições) e emoções e (2) “identificar, manejar e
modificar seus pensamentos e comportamentos com o objetivo de 29
tornar-se seu próprio terapeuta ao final da terapia” (RANGÉ;
SOUSA, 2009, p. 267).
PROGRESSO DE UMA SESSÃO TÍPICA DE
TERAPIA – sessões iniciais

Uma sessão geralmente começa com:

• um pequeno resumo das experiências do paciente desde a última


sessão, inclusive com a tarefas de casa executada.

• Em seguida o terapeuta pergunta ao paciente sobre o tema a ser


trabalhado, e oferece alguns tópicos como possíveis opções.

• As necessidades e os desejos do paciente são a parte mais


importante da agenda (BARLOW, 1999, p. 282). 30
O que o terapeuta procura?
Ao observar o paciente e seu problema o terapeuta procura descobrir
(BARLOW, 1999):

• Presença de esquemas primitivos mal-adaptados.


• Interpretações equivocadas dos acontecimentos.
• Expectativas irrealísticas.
• Adequação ou inadequação do comportamento.
• Soluções para o problema apresentado pelo paciente.
(O paciente considerou todas as soluções possíveis ou não?)

Com esse material ele começa a fazer uma conceituação cognitivo- 31


comportamental de seu paciente, na tentativa de explicar suas
dificuldades.
PROGRESSO DE UMA SESSÃO TÍPICA DE
TERAPIA - sessões iniciais

• Se vários problemas forem observados, o terapeuta e o paciente


selecionam o mais importante naquele momento. Em função dessa
seleção o terapeuta escolherá as técnicas cognitivas ou
comportamentais a serem aplicadas. A base logica das técnicas
escolhidas é explicada ao paciente (BARLOW, 1999, p. 282).
No final das sessões, o terapeuta pede ao paciente:
• Um resumo do encontro, com as principais conclusões - às vezes
por escrito.
• Um feedback: observações do paciente sobre a sessão ajudam a
melhorar a relação terapêutica e evitar reações negativas
posteriores.
• Uma tarefa e casa – o objetivo da tarefa é “ajudar o paciente a 32
aplicar ao problema, durante a semana seguinte, as habilidades e os
conceitos provenientes da sessão” (BARLOW, 1999, p. 282).
PROGRESSO DE UMA SESSÃO TÍPICA
DE TERAPIA - sessões posteriores

• A segunda fase focaliza esquemas do paciente: suas


crenças centrais sobre si mesmo, sobre seu ambiente e
sobre seu futuro.

• “Uma vez identificados, os esquemas revelam as regras e


as fórmulas pelas quais os indivíduos aprenderam, (...), a
fazer um sentido do mundo.”

• A mudança de seus esquemas deve evitar as recaídas do 33


paciente (BARLOW, 1999, p. 283).
TÉCNICAS UTILIZADAS

 Técnicas comportamentais.
• As técnicas comportamentais são geralmente utilizadas nos estágios
iniciais do tratamento, quando é preciso aliviar os sintomas;

 Técnicas cognitivas.
• As técnicas cognitivas são aplicadas por meio de perguntas do
terapeuta (BARLOW, 1999, p. 286).

“A maioria dos pacientes clinicamente deprimidos requerem


34
uma combinação de técnicas comportamentais e cognitivas.”
(BECK et al., 1997, p. 103).
Técnicas comportamentais

• As técnicas comportamentais, geralmente utilizadas nos estágios


iniciais do tratamento, são indispensáveis para os pacientes com
depressão grave, visto que demonstraram eficácia contra:

• a passividade,
• o retraimento social,
• a dificuldades de concentração,
• a perda de motivação,
• a desesperança e 35
• “ruminação” excessiva dos pacientes.
Técnicas comportamentais
1. Monitoração do Humor e de Atividades

• O terapeuta utiliza um formulário denominado Horário de


Atividades Semanais – ou Agenda Semanal de Atividade (BECK et
al., 1997) –, onde o paciente registra suas atividades, hora por hora
(na horizontal), a cada dia da semana (na vertical).

• Em seguida é utilizada a Técnicas de Domínio e Prazer para


classificar as atividades registradas em uma escala de 0 a 10 de
acordo com:
- domínio (D), ou grau de realização, e
- prazer (P) ou quantidade de satisfação vivenciada.
• Uma classificação de 0 significa que o paciente não teve sensação
de domínio ou prazer. Uma classificação de 10 significa que o 36
paciente vivenciou máximo domínio ou prazer (WRIGHT et al.,
2012, p. 262).
Técnicas comportamentais
1. Monitoração do Humor e de Atividades

• O paciente é orientado a observar e registrar não apenas suas


atividades, mas, também, suas “ideias negativistas” que
ocorrem durante a execução das atividades. Essas ideias
devem ser tratadas como outras cognições disfuncionais
(BECK et al., 1997, p. 92).

• Essa avaliação geralmente contradiz as crenças do paciente


deprimido, que giram em torno de sua incapacidade e de sua
falta de prazer.
37
Técnicas comportamentais
1. Monitoração do Humor e de Atividades

Os objetivos da técnica:

A inatividade do paciente depressivo está associada a um aumento


de “ruminações negativas e disforia”. A técnica visa:

• “ajudar nos sintomas de baixa energia, anedonia e isolamento


social” (WRIGHT et al., 2012, p. 100).
• “neutralizar a perda de motivação, inatividade e preocupação do
paciente com ideias depressivas.” (BECK et al., 1997, p. 88).
• programar o tempo do paciente de hora a hora, na tentativa de 38
“manter certo nível de sua atividade e prevenir uma recaída à
imobilidade” (BECK et al., 1997, p. 89).
Técnicas comportamentais
2. Técnicas de Domínio e Prazer

• Permite ao terapeuta analisar cada uma das atividades realizadas e


registradas na Agenda com Atividades do paciente, quanto ao Domínio e
o Prazer.

• Permite ao terapeuta descobrir as razões pelas quais o paciente não se


engaja em atividades prazerosas. Nesse sentido, uma razão encontrada
com frequência em pessoas deprimidas é “Eu não mereço me divertir
porque faço tudo errado.”.

• As distorções cognitivas desse tipo são neutralizadas pelo aumento de


atividades prazerosas.

• O terapeuta pode sugerir ao paciente uma determinada atividade


prazerosa, por um número específico de minutos cada dia, e solicitar que 39
o paciente observe mudanças no humor ou redução de ruminações
depressivas (BECK et al., 1997, p. 93).
Técnicas comportamentais
3. Ativação Comportamental

• Consiste em “uma série de estratégias” que utilizam “atividades


planejadas para aumentar a quantidade de tempo gasto pela
pessoa com depressão fazendo coisas que podem aumentar os
sentimentos de prazer e, em menor medida, de domínio”. As
“atividades planejadas” são aquelas que a pessoa gostava de
fazer no passado, antes do início da depressão (WRIGHT et al.,
2012, p. 98).

• A técnica é utilizada “para ajudar nos sintomas de baixa energia,


anedonia e isolamento social” (WRIGHT et al., 2012, p. 100) 40
Técnicas comportamentais
3. Ativação Comportamental

• Na primeira ou segunda sessão, o terapeuta, geralmente, ajuda o


paciente a desenvolver “uma tarefa simples de ativação
comportamental”, mesmo antes de ser preenchida uma
Programação de Atividades”. A atividade escolhida deve ser: “(1)
específica; (2) provável de ser alcançada”, ou seja, deve fazer parte
do estilo de vida atual do paciente e “(3) provável de elevar o
humor ou trazer um pouco de prazer” ao paciente (WRIGHT et al.,
2012, p. 98).

• Depois da escolha de uma atividade pode ser necessário realizar


uma breve resolução de problemas para ajudar o paciente a
identificar possíveis obstáculos que podem interferir na execução 41
da atividade planejada e preparar estratégias para superar tais
obstáculos (WRIGHT et al., 2012, p. 98-99).
Técnicas comportamentais
3. Ativação Comportamental

• Quando uma programação de atividades estiver pronta, a ativação


comportamental pode ser elaborada de maneira mais abrangente
em sessões posteriores. O terapeuta, então, ajuda o paciente a
organizar melhor sua programação de atividades, substituindo as
atividades solitárias ou desinteressantes por outras, mais
prazerosas ou mais interessantes, combatendo dessa forma a
anedonia.

• O exercício aeróbico é uma atividade universal, muito eficiente no


combate da depressão, é. O terapeuta pode usar métodos de
entrevista motivacional ou a técnica de solução de problemas para
ajudar seu paciente a superar dificuldades relacionadas a iniciar 42
um programa de exercícios (WRIGHT et al., 2012).
Técnicas comportamentais
4. Prescrição de Tarefa Graduada

• As ideias dos pacientes com depressão giram em torno de crenças


de que eles não podem fazer tarefas trabalhosas, “que sua
capacidade funcional está significativamente reduzida” e que
podem falhar. A técnica é utilizada quando os pacientes com
sintomas severos de depressão postergam ou evitam a realização
de atividades mais difíceis ou exigentes. (WRIGHT et al., 2012, p.
101).

• Uma boa estratégia do terapeuta, nestes casos, é dividir uma


tarefa grande em pequenas partes, ou em etapas. O paciente,
43
então, executa a primeira etapa, relativamente fácil. À medida que
o paciente termina cada passo, ele continua com a etapa seguinte.
Técnicas comportamentais
4. Prescrição de Tarefa Graduada

• Depois de uma experiência bem sucedida, o paciente geralmente


sente-se motivado para a etapa seguinte, embora a dúvida e o
ceticismo ainda sejam obstáculos significativos em pacientes
deprimidos (BECK et al., 1997, p. 97).

• Antes de solicitar que o paciente deprimido execute uma tarefa


mais complexa, o terapeuta deveria verificar como o paciente
imaginou a execução da mesma (BECK et al., 1997, p. 98). É uma
técnica cognitiva chamada de Ensaio Cognitivo (de uma atividade) 44
ou imaginação.
Técnicas comportamentais
5. Dramatização, Role-play ou Ensaio Comportamental

Esta técnica é utilizada no tratamento de pacientes deprimidos para


modelar, treinar e ensaiar seus comportamentos, ou seja, para o
treinamento de assertividade de pacientes deprimidos (BECK et al.,
1997, p. 100).
O terapeuta pode utilizá-la se o evento aflitivo aconteceu numa
relação interpessoal. O terapeuta faz o papel da outra pessoa
enquanto o paciente representa a si próprio. Quando concentrado
em sua atuação, o paciente poderia evocar seus PAs da situação
aflitiva, reproduzida pela dramatização (BARLOW, 1999, p. 284).
45
A dramatização é utilizada, também, para demonstrar um ponto de
vista alternativo para o paciente (BECK et al., 1997, p. 100).
Técnicas comportamentais
5. Dramatização, Role-play ou Ensaio Comportamental

• Na “inversão de papeis”, que é uma variante dessa técnica, o


paciente assume o papel do terapeuta, o que proporciona ao
paciente uma visão sobre como outras pessoas percebem seu
comportamento. A “inversão de papeis” ajuda os pacientes a
avaliarem suas condutas sem rigor excessivo, visto que a técnica
mobiliza no paciente a autosimpatia enquanto ele representa o
papel da outra pessoa (BARLOW, 1999, p. 287).

• De um modo geral, a técnica da “inversão de papeis” é utilizada


numa tentativa de mudar o esquema cognitivo do paciente de
autocrítico para compreensivo, visto que os pacientes deprimidos 46
sejam mais exigentes e críticos de si mesmo do que de outros na
mesma situação (BECK et al., 1997, p. 100).
Técnicas comportamentais
6. Técnicas de distração

• Ajudam o paciente a controlar a intensidade de suas emoções


desagradáveis ou dolorosas.

• Através de atividades diversas, tais como atividade física,


eventos ou contatos sociais, jogos, trabalhos prazerosos,
fantasias etc., o paciente aprende a se desligar de
pensamentos invasivos e prejudiciais (BARLOW, 1999, p. 287).
47
Técnicas cognitivas

• As técnicas cognitivas são aplicadas por meio de perguntas do


terapeuta.

• A prática demonstrou que é melhor abordar os pacientes evitando


estilo exortativo, ou seja, evitar as tentativas em convencer o
paciente. Ao contrário:

• as perguntas a serem feitas pelo terapeuta devem ser planejadas


com cuidado de tal forma que estimulem o paciente a “trabalhar
48
por conta própria e chegar a suas próprias conclusões” (BARLOW,
1999, p. 286).
Técnicas cognitivas
Os principais alvos das técnicas cognitivas (Wright et al., 2012, p. 106), são:

• Pensamentos automáticos.
• Distorções Cognitivas ou Erros cognitivos: Erros lógicos que ocorrem em
pensamentos automáticos e esquemas.
• Atribuições errôneas: “Os significados que as pessoas dão a eventos”. As
atribuições são consideradas errôneas quando as pessoas atribuem
significados desadaptativos aos eventos. “A depressão está associada a
uma tendência para atribuições errôneas”, por exemplo: Assumir culpa
excessiva por um evento negativo, dar a um evento menor relevância
global ou perceber um evento como tendo um impacto fixo e decisivo
sobre todo seu futuro.
• Crenças nucleares - esquemas. Wright et al. (2012, p. 102) dividem os
esquemas em: adaptativos (p. ex. “Eu consigo lidar com meus problemas”;
“As pessoas confiam em mim”; “Não tenho medo de fracasso”) ou 49
desadaptativos (p. ex. “As pessoas não confiam em mim”; “Sou limitado e
incapaz”; “Não sou digno de amor de ninguém”).
Técnicas cognitivas
1. Questionamento

• É uma técnica utilizada o tempo todo ao longo da terapia. A maior parte


das técnicas cognitivas se utiliza dela. Os propósitos do questionamento:

1. No início da terapia, durante a avaliação, as perguntas do terapeuta


reúnem todas as informações importantes sobe o paciente.

2. É a principal ferramenta para identificação dos PAs: durante a sessão, o


terapeuta observa relação entre eventos externos – uma situação – e
reações do paciente, emocional, comportamental ou fisiológica, e
quando percebe alguma mudança de humor em seu paciente, o
terapeuta pergunta sobre os pensamentos que passaram pela mente
do paciente justamente antes da mudança do humor (BARLOW, 1999). 50
Técnicas cognitivas
1. Questionamento

• Uma série de perguntas, bem planejadas, pode ajudar o paciente a


perceber com maior objetividade seus problemas e/ou suas decisões;

• Questionamento ajuda o paciente a avaliar vantagens e desvantagens de


possíveis soluções de um problema (BARLOW, 1999, p. 288-289).

• As perguntas devem ser feitas com cuidado e com habilidade. O


questionamento do paciente não deve ser utilizado para descobrir e
apontar contradições em suas respostas, pois isso pode ser sentido ou
interpretado como um ataque ou como uma manipulação.

• O objetivo do questionamento (isso nunca deve ser esquecido) é ajudar o


paciente a reconhecer seus pensamentos e esquemas, a reconhecer, ele 51
próprio, as soluções mais adequadas para seus problemas (BARLOW,
1999, p. 289).
Técnicas cognitivas
2. Questionamento socrático

• É uma forma de questionamento usado na TCC que tem como


base uma relação empírica colaborativa. O objetivo da técnica é
“ajudar os pacientes a reconhecerem e modificarem o pensamento
desadaptativo”.

• Para Rangé e Sousa (2009, p. 275), “O questionamento socrático


consiste no levantamento das evidências que sustentam ou não a
lógica do pensamento do paciente, para que seja possível o
desenvolvimento de interpretações alternativas.”.

• Os PAs e as crenças da pessoa são transformados em hipóteses a


serem testadas. Perguntas apropriadas para isso são: 52
“Quais as evidências de que este é um pensamento realista?”, ou
“Há outras interpretações possíveis?”, ou “E se o pior acontecer?”
Técnicas cognitivas
2. Questionamento socrático

• “O questionamento socrático incentiva os pacientes a submeter


seus pensamentos à análise lógica *...+”. “O terapeuta
frequentemente tem um objetivo em mente durante esse
processo de descoberta *...+” (WRIGHT et al., 2012, p. 115).
• Os mesmos autores apresentam algumas dicas para usar o
questionamento socrático:
a) Os terapeutas devem visar os pontos principais, ou os
problemas-chave, ao fazer o questionamento socrático.
b) As perguntas devem criar uma abertura para a mudança no
modo de pensar, no modo de perceber a realidade ou no modo
de se comportar.
c) As perguntas devem ser feitas de tal forma que estimulem um 53
modo de pensar adaptativo, sem confundir o paciente.
Técnicas cognitivas
3. Descoberta guiada (ou evocação dos PAs)

• A descoberta guiada é uma das técnicas mais utilizadas e consiste


em “fazer boas perguntas que ajudem os pacientes a entenderem
como seus padrões de pensamento fazem parte de seus
problemas”.

• A técnica pode ser utilizada primeiro para identificar os PAs


desadaptativos e depois para modifica-los (WRIGHT et al., 2012, p.
108-109).

• De acordo com Wright, Basco e Thase (2008, p. 28), a descoberta


guiada é uma forma especial de questionamento socrático através
54
da qual “o terapeuta faz uma série de perguntas com objetivo de
revelar padrões disfuncionais de pensamento ou comportamento”.
Técnicas cognitivas
4. Psicoeducação

• A ideia por trás da psicoeducação é fazer com que o paciente se torne um


colaborador.

• O terapeuta deve explicar que, para poder investigar o conteúdo dos


pensamentos do paciente – e seus pensamentos são importantes porque
revelam como o paciente compreende e interpreta os eventos de sua
vida –, o terapeuta e o paciente precisam agir como colaboradores (BECK
et al., 1997, p. 104).

• “O terapeuta treina o paciente para identificar cognições distorcidas e


disfuncionais. O paciente pode precisar aprender a discriminar entre seus
próprios pensamentos e os eventos reais.” (BECK et al., 1997, p. 106).

• Quando o paciente aprender o mecanismo do modelo cognitivo, ele 55


próprio pode identificar seus PAs.
Técnicas cognitivas
5. Registro de pensamentos automáticos

• No seu registro de pensamentos automáticos o paciente descreve,


em colunas paralelas: (1) “SITUAÇÃO (Evento)”, (2) “EMOÇÃO
(Sentimento)”, (3) “PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS (Cognições)”
que ocorreram em situação de mudança significativa de humor.

• Em sessões seguintes o paciente aprende sobre PAs disfuncionais e


PAs comuns e, com esse conhecimento, ele poderia completar seu
registro: aos PAs disfuncionais o paciente responde com respostas
racionais, anotando-as na coluna (4) “RESPOSTA RACIONAL (Outras
56
interpretações possíveis)”. O terapeuta e o paciente revisam esta
tarefa de casa na sessão seguinte (BARLOW, 1999, p. 284).
Técnicas cognitivas
5. Registro de pensamentos automáticos

• Wright et al. (2012, p. 112, 116) apresentam um registro de pensamentos


com algumas informações adicionais: na coluna “EMOÇÃO” o paciente
também classifica a intensidade da emoção de 0% a 100%, associada ao
PA, enquanto na coluna “PENSAMENTOS AUTOMÁTICOS” ele também
classifica, de 0% a 100%, o grau de crença em seu PA. Com essas
informações adicionais, os PAs tornam-se “mais acessíveis a uma
avaliação objetiva e à mudança” e “podem ajudar o terapeuta e o
paciente a identificarem quais pensamentos são mais importantes”.

• Pensamentos disfuncionais persistentes e “associados a um alto grau de


emoção negativa provavelmente estão relacionados a um alívio
substancial dos sintomas quando examinados e reestruturados”. Uma vez 57
experimentado esse alívio, “os pacientes podem funcionar melhor e ter
maior motivação para o tratamento”.
Técnicas cognitivas
6. Exame de evidências (verificação de PAs)

• A essência do Exame de evidências é capacitar o paciente a corrigir suas


distorções cognitivas (BECK et al., 1997, p. 112). Uma vez identificado um
PA, ele é abordado como uma hipótese que deve ser testada. Então, são
coletadas informações sobre a situação que gerou o PA. Com base nesses
dados o terapeuta solicita ao paciente que faça uma lista de evidências a
favor e outa lista de evidencias contra a hipótese estabelecida (BARLOW,
1999, p. 284).

• A estrutura do exame de evidências, apresentada por Wright et al. (2012,


p. 118), possui dois elementos adicionais:
1) “Erros cognitivos (distorções cognitivas) nas evidências a favor” do
PA analisado.
2) “Pensamentos alternativos”. O desenvolvimento de alternativas
58
racionais a um PA desadaptativo é uma extensão do método de exame de
evidencias que possibilita procurar um PA mais adaptativo.
Técnicas cognitivas
6. Exame de evidências (verificação de PAs)

• Considerando as evidências listadas, o paciente pode rejeitar o PA,


reconhecendo-o como distorcido e falso. Assim, os PAs são
submetidos a uma análise objetiva. Este procedimento ensina o
paciente a verificar sua visão de realidade através de um método
investigativo (BARLOW, 1999).

• Quando as experiências prévias do paciente não são suficientes


para a verificação da hipótese, o terapeuta pede que a paciente
planeje um experimento prático com objetivo de conseguir
informações adicionais sobre a questão investigada. O paciente,
então, coleta informações, que podem desmentir ou confirmar a
hipótese estabelecida. Por isso é importante que o terapeuta não 59
faça suposições antecipadas sobre o PAs do paciente quanto a sua
veracidade (BARLOW, 1999, p. 285).
Técnicas cognitivas
6. Exame de evidências (verificação de PAs)

• Quando não for possível fazer a verificação do PA através do exame


de evidências, o terapeuta poderia, segundo Barlow (1999, p. 285):

a) Explorar um erro lógico no pensamento do paciente: fazer uma


pergunta que revele um erro lógico percebido no pensamento ou
na crença do paciente.

b) Explorar sua própria experiência: apresentar evidências que têm


origem em sua própria experiência. Porém, ele deve apresenta-las
sob a forma de uma pergunta que revele uma contradição, e não de 60
maneira explícita.
Técnicas cognitivas
6. Exame de evidências (verificação de PAs)

• Às vezes, durante a verificação de PA, torna-se necessário


esclarecer e/ou melhorar o uso de certas palavras pelo paciente,
principalmente das expressões gerais como “mau”, “chato”,
“exigente”, “egoísta”, “fracasso”, etc.

• Nesses casos, seria necessário primeiro verificar que significado


concreto o paciente atribui a essas expressões. Ao verificar os
significados dessas expressões, o paciente geralmente se dá conta
da relatividade desses significados e de sua limitação a situações 61
concretas muito particulares (BARLOW, 1999).
Técnicas cognitivas
6. Exame de evidências (verificação de PAs)

• Para ajudar os pacientes a gerar pensamentos alternativos, mais


racionais e melhorar a flexibilidade cognitiva do paciente, a TCC,
de acordo com Wright et al. (2012, p. 119), dispõe de uma série de
outros métodos, além do exame de evidências. Segue a lista:

1. Questionamento socrático
2. Identificação de erros cognitivos (distorções cognitivas).
3. Colocar-se no lugar de outra pessoa, como observador.
4. Descatastrofização de uma situação.
5. Testar a regra observada no PA, ou no comportamento, do 62
paciente.
6. Reatribuição.
7. Identificação de erros cognitivos (distorções
cognitivas)

• O método é muito eficiente em ajudar os pacientes a mudar seus PAs.


Segundo Wright et al. (2012, p. 119), ele tem três estágios:

1) O terapeuta psicoeduca o paciente quanto à natureza dos erros


cognitivos. Seria útil, também, normalizar a ocorrência desses
erros, para que os pacientes compreendam que os erros de
pensamento são universais e, dessa forma, comecem a ver seus
próprios pensamentos como menos anormais e incomuns.

2) Identificar os erros cognitivos em pelo menos um dos PAs do


paciente, “de preferencia algum que tenha sido identificado na
sessão atual”.
63
3) Como tarefa de casa, pedir ao paciente para fazer a identificação de
erros cognitivos em seus PAs.
8. Colocar-se no lugar de outra pessoa

• O terapeuta poderia perguntar: “Se seu amigo estivesse


pensando dessa maneira, o que você lhe diria?”.

• Ou: “Se você tivesse a sua disposição um homem muito sábio,


o que essa pessoa diria sobre seu pensamento?” (WRIGHT et
al., 2012, p. 119). 64
9. Descatastrofização de uma situação

• O terapeuta poderia “pedir ao paciente para prever os


melhores, os piores e os mais prováveis resultados e gerar
estratégias de enfrentamento para os ‘piores cenários’”
(WRIGHT et al., 2012, p. 119).

65
10. Testar a regra observada no PA, ou no
comportamento, do paciente

• Verificar como o paciente aplica em outras pessoas a regra


observada em seus PA. Ele mantém os outros na mesma regra
ou no mesmo padrão de comportamento? Há “padrões
duplos” ou não? (WRIGHT et al., 2012, p. 119).

66
11. Reatribuição ou desresponsabilização

• “A técnica de reatribuição é usada quando o paciente


irrealisticamente atribui a uma deficiência pessoal ocorrências
adversas.” (BECK et al., 1997, p. 114).

• “Quando se pede uma pessoa deprimida dividir um gráfico em


formato de pizza em setores para atribuir a culpa por um
evento negativo (p. ex., divorcio, perda do emprego, revés
financeiro, dificuldade com um filho), muitas vezes ela
consegue identificar apenas dois ou três contribuintes e
coloca uma quantidade irracional de culpa em si mesma.” 67
(WRIGHT et al., 2012, p. 122).
11. Reatribuição ou desresponsabilização

• O terapeuta e o paciente analisam detalhadamente a situação ou


o acontecimento e, utilizando questionamento socrático (WRIGHT
et al., 2012), o terapeuta primeiro coleta as informações
referentes ao acontecimento analisado. Ele quer compreender o
problema a fundo, conhecer o papel que cada participante
exerceu no acontecimento analisado e tentar construir uma visão
sobre o mesmo, mais realística possível, redistribuindo as
responsabilidades entre todos os envolvidos.

• Seu objetivo do terapeuta não é absolver seu paciente de toda


responsabilidade, mas mostrar a ele a complexidade do
68
acontecimento analisado e que este é resultado da influência de
múltiplos fatores (BARLOW, 1999, p. 286).
11. Reatribuição ou desresponsabilização

• O terapeuta pode contestar as cognições do paciente a


seguinte forma:

a) Revisando a sequencia de fatos que resultou em autocrítica


do paciente.
b) Mostrando o duplo-padrão utilizado pelo paciente: o
terapeuta mostra ao paciente como este aplicou a seu
próprio comportamento critérios de avaliação e julgamento
mais severos do que aplicaria a um comportamento
parecido dos outros.
c) Desafiando a crença do paciente de que este seja 100%
69
responsável por consequências negativas de seus
comportamentos.
12. Seta descendente

• A seta descendente é um método de questionamento socrático e é


uma técnica bastante útil na busca de crenças que mantêm o
quadro depressivo. É utilizada em situações quando os PAs
negativos ou disfuncionais se revelam verdadeiros. Sentir-se
rejeitado ou inapto para determinada atividade pode estar
realmente acontecendo com o paciente. Nesses casos, o que é
importante é investigar quais são as crenças subjacentes que
potencializam o pensamento (POWELL et al., 2008).

• Uma vez identificado um PA (carregado de emoção), o terapeuta


faz uma série de perguntas, em busca de CIs, ou seja, em busca do
significado que os pensamentos mais manifestos têm para o
70
paciente. As CIs envolvem os pressupostos (“Se... então...) e as
regras (“tenho que”) (KNAPP, 2007).
12. Seta descendente

• Digamos que o paciente preveja que será ignorado ou rejeitado numa


festa e que isso se torne verdade.

• Explorar as crenças subjacentes ao medo desse resultado ajuda a


despotencializar o pensamento. Com essa técnica, o terapeuta continua
a fazer perguntas sobre o pensamento ou evento: “O que aconteceria,
então, se isso fosse verdade?” ou “O que isso significa para você, se
acontecesse?”.

• Referimo-nos a esse processo como seta descendente – tentamos cavar


até o fundo da crença. [...] o terapeuta escreve o pensamento do
paciente na parte superior da página e então desenha uma flecha para 71
baixo, em direção à série de pensamentos ou eventos implícitos no
pensamento original (LEAHY, 2008).
13 Cartões de enfrentamento

• Os cartões, do tamanho de um cartão de visitas, podem ser


usados pelos pacientes como lembretes das alternativas
racionais, ou outras mudanças positivas, em suas cognições,
ou seja, em seus PAs.

• Eles também podem ser usados como lembretes das


estratégias de enfrentamento, redigidas pelo terapeuta e pelo
paciente. Para que aumente sua efetividade, recomenda-se
que sejam curtos, práticos e vistos com frequência pelos 72
pacientes (WRIGHT et al., 2012, p. 119).
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• BARLOW, D. H. Manual Clínico dos Transtornos Mentais. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 1999.

• BECK, A. T. et al. Terapia Cognitiva da Depressão. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 1997.

• BECK, J. S. Terapia Cognitivo-comportamental. Teoria e Prática. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2013.

• DSM-5. AMERICAN PSYCHOLOGICAL ASSOCIATION. Manual Diagnostico e Estatístico de Transtornos Mentais, DSM-5. Revisão técnica: Aristides
Volpato Cordioli (coordenação). Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A, 2014. 948 p.

• KAPLAN, H. I.; SADOCK, B. J.; GREBB, J. A. Compêndio de psiquiatria: Ciências do comportamento e psiquiatria clínica. Porto Alegre: Artes Médicas,
1997.

• KNAPP, P. et al. Terapia Cognitivo-Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2007.

• LEAHY, R. L. Técnicas de Terapia Cognitiva: manual do terapeuta. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2008.

• LIPP, M. Contribuições da Terapia Comportamental e Cognitiva no Tratamento e Compreensão da Depressão. Disponível em:
<http://www.estresse.com.br/publicacoes/contribuicoes-da-terapia-comportamental-e-cognitiva-no-tratamento-e-compreensao-da-depressao/>.
Acesso em: 11 abr. 2015.

• RANGÉ, B.; SOUSA, C. R. de. Terapia Cognitiva. In: CORDIOLI, A. V. et al. (Org.). Psicoterapias. 3. ed. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2009, p.
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• RANGÉ, B. et al. Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: Um diálogo com a psiquiatria. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2011.

• RODRIGUES, V. S.; HORTA, R. L. Modelo Cognitivo-Comportamental da Depressão. In: OLIVEIRA, M. da S.; ANDRETTA, I. (Org.). Manual Prático de
Terapia Cognitivo-Comportamental. São Paulo: Casa do Psicólogo, 2012.

• SUDAK, D. M. Terapia cognitivo-comportamental na prática. Porto Alegre: Artes Médicas, 2008.


73
• WRIGHT, J. H.; BASCO, M. R.; THASE, M. E. Aprendendo a Terapia Cognitivo-Comportamental. Porto Alegre: ARTMED EDITORA S.A., 2008.

• WRIGHT, J. H. et al. Terapia Cognitivo-Comportamental de Alto Rendimento para Sessões Breves. Porto Alegre: ARTMED EDITORA LTDA., 2012.
OBRIGADA!
OBRIGADO!

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