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ANAMNESE TRATAMENTO

TOXINA BOTULÍNICA
Nome:________________________________________ Data de nasc:____/____/____ idade: ____- sexo ( )
Endereço_______________________________________________ Bairro:_________________________
Cidade: ___________________ Telefone:_____________________________________________________
E-mail: ___________________________________________________ Tipo Sanguíneo:_______________

HISTÓRICO CLÍNICO:

Qual a queixa principal?____________________________________________________________________


Fez tratamento estético anteriormente, que método? ______________________________________________
Usa ou já usou ácido na pele, qual?_____________________ Faz algum tratamento médico? _____________
Alergias?________________________________________________________________________________
Presença de prótese metálica ou dentária,lentes de contato?_________________________________________
Funcionamento intestinal ?_____________________Ciclo menstrual?________________________________
Gestante? ______ Uso de medicamentos, e tempo?_______________________________________________
Distúrbios emocionais? Stress Ansiedade Depressão Sono?_____________________________
Uso de medicamentos? _____________________________ Fuma?_________ Bebida? __________________
Expõe ao sol? _________________________ Cuidados Faciais habituais? ____________________________

HISTÓRICO PATOLÓGICO:

Doenças atuais (ultimo 6 meses)?_____________________Doenças anteriores?________________________


Intervenções cirúrgicas? Cirurgia plástica ( ) lifting( ) blefaroplastia( ) rinoplastia( )Outras_____________
Marcapasso?______ Outro problema cardíaco? __________ Diabetes ( ) Hipotenso( ) hipertenso ( )
Lesões de pele?___________________________ Flacidez Muscular( ) Flacidez de Pele ( ) Cicatriz
ou inflamação no local de aplicação?____________________________________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE:

___________________________________________________________________ (nome completo sem abreviações)


Portador (a) do RG nº _______________________Estou ciente e de acordo de minha responsabilidade com
todas as informações citadas acima. Não cabendo ao profissional nenhuma responsabilidade por fatos omitidos
ou falsos. Local e data
______________________________ ___________________________________________
(Biomédica)
CLASSIFICAÇÃO MUSCULAR

PARÂMETROS PACIENTE

PRESCRIÇÃO