HISTORIA CLÍNICA COGNITIVO CONDUCTUAL

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre y apellidos : Cristhian

Sexo : Masculino
II.
Edad : 24 años
Lugar de nacimiento : Huancayo
Fecha de nacimiento :
Estado civil : Soltero
Grado de instrucción : Educación Superior Técnica (Computación e
informática)
Ocupación : Estudiante
Religión : Católica
Domicilio :
Médico tratante :
Historia clínica :
Informantes : Paciente
Numero de sesiones :8
Entrevistadora : Soares Castillo Xiomara
Supervisora :
Número de supervisiones :6
OBSERVACION

Cristhian es un hombre adulto que aparenta su edad cronológica, es de estatura alta y

contextura gruesa, pesa 101 kg. y tiene 1.75 cm de estatura. Es de tez trigueña,
cabello color negro y ondulado el cual trae hasta el hombro, tiene ojos pequeños y de
color marrón claro. Se viste de acuerdo a la estación; con pantalones jean, polera y
zapatillas. En las primeras sesiones, se presenta con aspecto desaliñado (polera y
cabello sucios), sin embargo; al avanzar las sesiones mejora su arreglo personal.

Durante las sesiones, generalmente, llega 20 a 30 minutos después del horario

pactado, disculpándose por lo sucedido. Asimismo, falta a terapia cada 2 sesiones, por
tener varios trabajos en el instituto, según refiere. Durante las sesiones se muestra
tímido, habla en todo bajo y de manera pausada, tartamudea, y pregunta en pocas
ocasiones, sin embargo; se muestra sonriente y profundiza al narrar lo que piensa y
siente. Además, refiere que desde que le dijeron su diagnóstico ha leído mucho en
internet y libros, lo cual evidencia durante las sesiones.

III. MOTIVO DE CONSULTA

1. Determinación de los síntomas principales y secundarios

El paciente manifiesta experimentar ansiedad (7/10) caracterizada por aumento de la

respiración y del ritmo cardiaco, sudoración palmar, ruborización del rostro, sensación de
pesadez y escalofríos; los cuales se presentan ante la intrusión de pensamientos
persistentes.

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Piensa: "¿Lo habré hecho bien?", "quizá se me paso un dato importante", quizá me he
equivocado al escribir", "quizá me equivoqué en un cálculo", "quizá no revise
adecuadamente", "¿habré cometido algún error?, "temo cometer un error porque es
terrible ser ineficiente", "tengo que comprenderlo todo", "si hago el esfuerzo y soy exigente
conmigo mismo, puedo hacerlo perfecto", "debo hacer todo lo posible para evitar el no
saber", "es insoportable no saberlo todo", "debe salirme todo rápido y perfecto", "si no es
perfecto significa que me ira mal y demoraré más que los demás en terminar mi carrera o
no la terminaré", " nunca conseguiré un trabajo" , "no seré un buen profesional y pasare
muchas necesidades en el futuro por ser ineficiente", "¿habré leído bien?", "quizá no lo
comprendí bien", "¿y si un compañero me realiza alguna pregunta o me pide que le
explique (tareas)?", "quizá voy a decir algo falso o dudoso", "no me entenderán", "tengo
que estudiar perfectamente por si alguno de mis compañeros me hace una pregunta",
"debo tener respuesta a todo lo que me pregunten", "debo explicar como si fuera un
experto", "deben entender todo a mi primera explicación para saber que lo hice bien", "si
no entienden es porque no soy inteligente ni bueno para esta carrera", ¿habré olvidado
algo?", "¿y si lo necesito más tarde?", "debo buscarlo (USB, libro, lista de actividades,
etc.) sino no estaré tranquilo el resto del día", "es terrible no encontrarlo así no lo necesite
urgente, porque no podré irme", "tengo que buscar en todos los lugares y perfectamente",
"sería terrible que se caiga un lapicero o un libro, tendría que quedarme hasta dejar todo
ordenado", "quizá se ha caído algo", ¿habré perdido mi lista de actividades?", "quizá no
se encuentre donde la dejé", "quizá no la haya dejado donde pensé que estaba", "ya no
podré hacer mis actividades en un horario ordenado", "si se pierde mi lista de actividades
no podré hacer nada mañana y me sentiré mal (ansioso)", "tengo que encontrarla ahora
mismo", "tengo que aprovechar todo mi tiempo sino seré flojo", "si soy flojo no cumpliré
mis metas y seré un indigente", "es terrible estar en el carro sin leer porque no puedo
desperdiciar mi tiempo", "si saco menos de 16 podría bajaré hasta jalar el curso", "debo
obtener siempre una excelente nota", "nadie puede hacer el trabajo mejor que yo", "si
ellos lo hacen, me bajarán el promedio", "no reharé mi trabajo porque alguien me dice,
solo perderé el tiempo y luego me arrepentiré", "deje la puerta abierta", "¿habré cerrado
bien?", "si no cierro bien mi puerta alguien puede entrar a robar por mi culpa", "¿será muy
notoria mi cicatriz?", es horrible tener una marca en el diente y en mi nariz porque se ve
mal", "debo evitar sonreír mucho para que nadie lo note", "me curaron mal el diente", "no
soporto el dolor", "me lo terminarán sacando y se verá peor".

Ante lo cual se presentan conductas repetitivas como; se detiene a observar detalles

mínimos de su tarea; borra, vuelve a escribir, y retrocede constantemente para releer su
trabajo y verifica que todo no tenga ningún error 5 veces como mínimo, asimismo; al
culminar cada párrafo, verifica si comprendió lo leído repitiéndolo en sus propias palabras,
sino retrocede y vuelve a leer hasta que todo este comprendido, tarda hasta 2 horas más
de lo que había planeado en culminar su trabajo, mientras estudia se va planteando
preguntas que otros podrían hacerle respecto al tema, y ante cada pregunta busca
palabras exactas para responder, ensaya la forma en que lo hará (mirando fijamente a los
ojos, hablando fuerte y con ademanes) y elabora explicaciones hasta que se acaben sus

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dudas, lo cual puede tardar hasta 4 horas, pregunta reiterativamente sus compañeros:
"¿me entendiste?, ¿me dejé entender?, ¿deseas que lo repita? para asegurarse que se
entendió su explicación y si no es comprendido a la primera realiza gestos de enojo,
tartamudea y continua explicando; tarda hasta una hora en salir de su casa por detenerse
a buscar su celular, un libro o su USB así no lo necesite urgentemente, esta búsqueda
tiene que ser de manera "perfecta" según refiere; buscando y ordenando a la misma vez
para no buscar en el mismo lugar y al ver pasar mucho tiempo intenta detenerse, sin
embargo persiste en la búsqueda; elabora horarios de actividades 4 veces por semana
(horas de estudio, deporte, siesta, etc.) y si ésta lista se pierde prefiere buscarla antes de
elaborar otra lista, invirtiendo hasta 1 hora en encontrarla, en ocasiones posterga trabajos
hasta estar de buen ánimo para poder hacerlo "perfectamente", postergándolo hasta las
10 u 11:00 p.m. por lo cual acaba sus trabajos alrededor de las 3 a.m., al realizar trabajos
grupales se ofrece a realizarlo sin ayuda y sólo si el profesor indica que lo distribuyan;
explica a sus compañeros como deben hacer el trabajo paso por paso, luego vuelve a
preguntarles: ¿entendiste como lo tienes que hacer? hasta asegurarse de que hayan
comprendido bien, si viaja más de media hora en bus lleva libros y se plantea memorizar
cierto número de páginas, en clase normalmente tarda 1 hora más que sus compañeros
en hacer sus actividades (leer, programar, realizar ejercicios), se retrasa y avanza hasta la
cuarta parte de lo que los demás pueden hacer, debido a que relee sus textos, se paraliza
mirando el reloj planeando cuanto demorará o ensayando como responderá a sus
compañeros si le preguntan. En casa, se mira en el espejo durante cinco minutos de 4 a 5
veces al día, sonríe para ver si es notoria su marca en el diente y para observar su
cicatriz, se echa alguna crema para borrar cicatrices y 1 a 2 veces por semana busca
información en internet sobre como disminuir o eliminar cicatrices, asimismo, casi
diariamente (5 a 7 días) le pide a su mamá que lo lleve al dentista o a la farmacia para
comprar un analgésico. Además, al salir de casa avanza unos pasos y regresa a verificar
si realmente cerró la puerta de su casa, revisa una sola vez y un promedio de 3 veces por
semana.

Estos síntomas se presentan al: realizar sus tareas, leer un texto, estudiar, prepararse
para un examen, dar un examen, salir de casa, no encontrar su lista de actividades,
realizar trabajos con el estado de ánimo bajo, tener una nota menor a 16, cerrar la puerta
de su casa, delegar trabajos grupales, recibir recomendaciones sobre su trabajo.

Posteriormente, madre le dice en ocasiones: "te felicito hijo, por tu esfuerzo", "sigue
adelante para que logres más que nosotros", grita: "qué haces jugando, deberías
dedicarte a estudiar", "eres un descuidado", "deberías saber dónde dejas las cosas", "no
se debería perder nada", y respecto a su diente "si se nota un poco tu marca cuando
sonríes". Asimismo, madre desde la primera semana de estudios pide las notas, le pide su
horario de clase para ver si asiste y le pregunta diariamente por cada curso. Asimismo, los
días que no tiene clase, lo levanta temprano, quitándole la frazada para que haga sus
labores. Amigos y profesores le dicen: "bien Cristhian, te felicito", "tu si ah", "gracias por
explicarme", "a ti te sale mejor, tú hazlo", y comentan en su presencia: "pregúntale a
Cristhian, él sabe", y recurren a él constantemente para realizarle preguntas. Asimismo,

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Cristhian refiere experimentar alivio y satisfacción, al concluir sus trabajos, piensa: "lo hice
muy bien", "soy eficiente", "por fin puedo relajarme", "la próxima vez debo explicarlo mejor
para sentirme mejor", "debo hacerlo más rápido la próxima vez", así como; "no es
perfecto, todo está mal", "no soy bueno para esta carrera", "le fallé a mis padres y a mí
mismo", "estos pensamientos son absurdos, nadie piensa que pasara en muchos años
después", "debería poder parar (leer, revisar, buscar) y no puedo". Asimismo, al tomar
pastillas deja de sentir dolor y experimenta alivio.

2. Desarrollo cronológico de los síntomas

A los 4 años, Cristhian se encontraba en la sala con toda su familia durante la hora del
almuerzo y su abuela paterna al ver que no comía, gritó: "Cristhian carajo, toma la sopa,
estas esperando que me acerque para pegarte, no". En esos momentos, Cristhian volteó
a mirar a su mamá y papá esperando que lo defiendan, sin embargo, ellos permanecían
mirando TV, por lo cual experimento ansiedad y pensó: "si ellos no me defienden, mi
abuela me pegará cualquier día y ellos no harán nada". Por lo cual, ante un grito de su
abuela o llamadas de tensión de familiares, experimentaba ansiedad intensa, así como;
sudoración palmar.

A esta edad, ingresaba al baño e intentaba imitar a su papá echándose crema de afeitar, y
un día al tratar de afeitarse; se cortó los labios, empezó a gritar, su hermana se acercó y
le lavo el rostro, luego llegó su mamá y en tono de voz alto, le dijo: "cómo se te ocurre
hacer eso, no sabes acaso que corta" y lo sacó jalándolo del brazo, por lo cual sintió
tristeza y culpabilidad, por haber jugado. Posteriormente, al ver sangre experimentó
ansiedad aproximadamente (6/10), por ello le pedía a su mamá que no lo llevara al
mercado para no ver sangre en las carnes o el pollo que compraba, si algún amiguito se
caía se retiraba para no ver las heridas y al coger un cuchillo en casa o estar cerca de uno
le preguntaba a su mamá: "¿mami, mírame me está saliendo sangre?" Luego, cuando su
madre le decía que no, solía sentirse tranquilo y continuaba jugando.

A los 5 años,

A los 6 años,

A los 7 años

A los 8 años,

A los 10 años,

A los 11 años,

A los 14 años,

A los 15 años, conversaba frecuentemente con su primo Alfredo, el cual es 2 años menor
que él y era considerado por Cristhian como su hermano. Un día Alfredo le realizó una
pregunta teórica (la cual no recuerda) y al no saber la respuesta, Alfredo le gritó: "eres un

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bruto", ante ello; Cristhian experimentó tristeza (8/10) aproximadamente y pensó: "todo lo
que pasamos juntos se perdió", "no le importa que hemos sido como hermanos", "debería
tratarme siempre bien", "antes yo mandaba, ahora él es más vivo que yo", "ya no tengo
control sobre él", "me ha traicionado", "si me quisiera no me llamaría bruto", "debo ser
mas frio con él para luego no sentirme mal". Al pasar una semana, Alfredo asistió a su
casa como cada fin de semana y Cristhian al verlo se mostraba atento a cada cosa que
realizara (como hablaba, que decía, como caminaba, como jugaba, etc.), experimentaba
cólera (6/10) y pensaba: "yo lo hubiera hecho mejor", luego empezó a pensar: "debería
ser como él", "si soy como él, seré mejor", "todos se llevaran mejor conmigo", "me querrán
más", "debo hacerlo todo como él lo hace", luego experimentaba, tristeza (8/10) y miedo
(7/10) aproximadamente, cuando pensaba: "no puedo dejar de pensar en él", "estoy
obsesionado", "quisiera quitarme esta idea pero no puedo". Durante los siguientes días,
pensaba: "¿cómo haría esto Alfredo?", "¿cómo respondería a esta pregunta?", "¿cómo
será él en el futuro?", "debo hacer todo para poder parecerme a él" y al exponer o hablar
recordaba palabras de su padre, como: "ese chico (Alfredo) se sabe expresar muy bien" y
en este momento, pensaba: "él no es miedoso como yo", "tengo que hablar como él",
"quiero ganarle en todo para demostrar que soy mejor", "no parare hasta que digan Cris
es bueno hablando, se sabe expresar", luego trataba de imaginar en ese momento como
él expondría y que diría, en casa empezó a leer más y en ocasiones al conversar con sus
tíos, estos le decían: "bien sobrino", "eres un chico inteligente", "se ve que lees mucho".
Asimismo, al recordar a Alfredo como muy juguetón con los niños, trataba de jugar con
sus sobrinos como lo hacia él, sentándose en el piso y jugando como habitualmente lo
hacía. Además, se imaginaba preguntándole: "¿por qué me llamaste "bruto?" y gritándole
fuertemente por ello, y planeaba cómo se lo diría realmente cuando lo viera, sin embargo,
al saber que él iba a ir a su casa experimentaba ansiedad (7/10) y al verlo (9/10), así
como sudoración en todo el cuerpo, temblor de manos y rigidez muscular, pensaba: "me
hará otra pregunta y no sabré que responderle", "volverá a decirme bruto" y me trabaré al
responder, por lo cual trataba de permanecer callado.

A los 17 años,

A los 18 años,

A los 19 años,

A los 22 años,

A los 23 años, al tener que exponer en clases, se preparó toda la semana y cuando llegó
su turno de exponer, experimentó ansiedad, temblor de manos y sudoración palmar, por lo
cual al apoyarse en la pizarra la mojó con sus manos, luego al ver esto, una amigo quien
lo estaba ayudando a proyectar sus diapositivas, le dijo: "por qué te sudan tanto las
manos", "por qué te pones así, habla tranquilo, no te preocupes", en este momento pensó:
"todos se darán cuenta que me sudan las manos", "estoy ansioso, no lo haré bien", lo cual
causó que su ansiedad se incrementara, luego se presentó y olvidó lo que iba a decir,
permaneció callado y mirando sus diapositivas por 10 min. aproximadamente, luego

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recordó lo que iba a exponer y continúo, sin embargo; mientras exponía notaba que varios
compañeros sonreían mirándolo, por lo cual pensó: "se están burlando de mí".

A los 24 años, el dolor del diente continuaba siendo diario y decide ir a un tercer dentista,
el cual le sacó una placa y dijo: "te duele porque te han hecho una mala endodoncia", por
lo cual le hicieron una endodoncia con una cirugía menor para extraerle la raíz por
completo, sin embargo; al pasar una semana empezó a experimentar nuevamente dolor y
retornó al dentista, quien le dijo. "este ya no es un dolor físico porque todo está bien", sin
embargo; Cristhian experimentaba ansiedad y pensaba: "si me hicieron mal la cirugía",
"no quiero que se note ninguna marca en mi diente", "debo tener la solución perfecta a
esto", "quizá sea mejor que me saquen el diente", luego a diario buscaba información
sobre las opciones que existen para reemplazar un diente e investigaba sobre la cirugía
que le hicieron, además se miraba en el espejo hasta una hora diaria para ver si se
notaba algún defecto en su diente y conforme iban pasando los días experimentaba
mayor malestar, por ello, por voluntad propia decide asistir al HHV donde recibe
tratamiento hasta la actualidad.

3. Tratamientos psicológicos y/o psiquiátricos recibidos

Recibió tratamiento psiquiátrico en el Hospital Cayetano Heredia desde el mes de julio

del 2011 hasta el mes de Mayo del 2012 con el diagnóstico de Ansiedad social, en el
cual fue medicado con fluoxetina, clomipramina y clonazepam, asimismo; suspende el
tratamiento debido a que los síntomas persistían y deseaba un tratamiento psicológico,
por lo cual asiste al HHV en julio del 2012 con el diagnóstico de Trastorno obsesivo
compulsivo, siendo medicado con fluoxetina, sulpirida y clonazepam e ingresa al
DAMOC el 31 de octubre donde recibe tratamiento psicológico hasta la actualidad.

4. Opinión del paciente sobre su problema actual

Paciente refiere: "no veo difícil mi recuperación pero me costará mucho, tendré que
poner bastante de mi parte para quitar hábitos que he tenido mucho tiempo, desde niño
fui ansioso porque me maltrataban, sentía mucha presión de mis padres y me frustraba
mucho si no hacía bien las cosas, ahora ya no quiero vivir con temor porque por esta
enfermedad he perdido tiempo, amigos y me he distanciado de mi familia".

5. Expectativas al tratamiento

Señala: "Quiero dejar de tener estos pensamientos, quisiera poder controlarlos porque
me agotan y ya no ser tan exigente conmigo mismo, también quiero mejorar en el
aspecto social; ya no quiero tener miedo a las personas, quiero poder conversar
libremente y que todo fluya con normalidad sin estar tan pendiente de mi ansiedad,
quiero dejar de estar triste y dejar atrás lo que ya pasó. Vine aquí por recomendación y
estoy seguro de que aquí me van a poder ayudar a solucionar estos problemas".

IV. HISTORIA PERSONAL

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1. Desarrollo Inicial

La madre de Cristhian tenía 38 años y el padre 39, cuando quedó embarazada sin
haberlo planificado, sin embargo ya tenían dos hijas mujeres y deseaban un hijo varón,
por lo cual recibieron la noticia con alegría. Durante el embarazo no hubo ninguna
complicación y asistió a todos los controles mensuales. Cristhian nació a los 9 meses
exactos y sin dificultades durante el parto, pesó 3.4 kg y midió 52 cm. Asimismo, recibió
leche materna hasta 1 año, 2 meses.

2. Desarrollo psicomotor, de lenguaje y control de esfínteres

Mantuvo la cabeza erguida a los 6 meses, se sentó sin apoyo a los 7 meses y no gateó
debido a que se le dejaba en un corral pequeño durante todo el día, además; madre
refiere: "empezó a caminar sin ayuda al año y 8 meses, emitió sus primeras palabras
al cumplir un año (mamá, agua, dame) y logró emitir oraciones completas a los dos
años". El control vesical se dio a los 2 años y el de esfínteres a los 2 años y medio.

3. Conductas Inadecuadas de la Infancia

Madre refiere que paciente no presentó ninguna conducta inadecuada cuando era niño,
ni quejas en el colegio respecto a su comportamiento.

4. Actitudes de la familia frente el niño

La madre se caracterizó por un estilo de crianza negligente debido a que se mostraba

indiferente con Cristhian, al amanecer lo sentaba en su corral, mientras permanecía en
la bodega, por lo cual refiere: "no he visto a mi hijo teniéndolo al lado, soy consciente
que lo descuide mucho", no jugaba, ni hacía las tareas con él, asimismo; Cristhian
refiere que su mamá es también exigente y constantemente le daba órdenes respecto
a los quehaceres del hogar y si no las cumplía; alzaba la voz y utilizaba calificativos
negativos. Padre se caracteriza por un estilo autoritario y ante la desobediencia o
quejas de Cristhian, lo castigaba físicamente e insultaba, asimismo, tenía una pobre
comunicación con él, debido a que llegaba por la noche de trabajar y permanecía
distante de Cristhian. Asimismo, ambos padres no mostraban expresiones de afecto.

5. Educación

A los 4 años, ingresa al nido: "Nubeluz", donde permaneció hasta los 6 años,
obteniendo frecuentemente como notas A o B.

A los 6 años, ingresa al colegio particular: "Mariane Frosting" - SMP, donde mantenía
un rendimiento regular.

A los 7 años, ingresa al colegio nacional: "Juan Velazco Alvarado" - SMP, debido a que
sus hermanas ya estudiaban en este colegio y podrían cuidarlo. Durante este año
presento un rendimiento regular.

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A los 8 años, ingresó al colegio nacional: "Fe y alegría Nº2" - SMP por encontrarse más
cerca a su casa. En este año disminuyo en su rendimiento; no copiaba las tareas,
debido a que se retrasaba al copiar y permanecía callado, no realizaba las tareas para
la casa porque le daba "flojera" según refiere y porque no tenía apoyo en casa, por lo
cual jaló 3 cursos y obtuvo de promedio final 12. Asimismo, permaneció en este colegio
hasta culminar su educación secundaria, mejorando sus calificaciones obteniendo
como promedio 15, a excepción de su último año escolar en el cual disminuyó en sus
calificaciones debido a las obsesiones que presentaba con su primo Alfredo. Al
terminar su escolaridad, pensó: "quiero ser un profesional como mis hermanas", "mi
meta ser un buen profesional y poder ayudar a mis padres con los gastos de la casa".

A los 17 años, ingresa a la academia preuniversitaria: "Trilce Rufino Torrico", debido a

que quería postular para la carrera de administración en San Marcos, donde
permaneció solo durante dos meses debido a que no entendía y obtenía una bajo
promedio en los simulacros, por lo cual pensó: "no voy a ingresar", "si no puedo con
esto, no podré con la universidad". A esta edad ingresa al instituto: "Cibertec" -
Computación e informática, donde permanece durante 1 año (2 ciclos), donde tenía un
rendimiento regular, sin embargo decidió salir debido a que se sentía ansioso ante
diversas situaciones sociales en el instituto.

A los 18 años, se preparó con un profesor particular para postular al conservatorio

nacional de música, participando sólo de una clase debido a la ansiedad que
presentaba.

A los 21 años, reingresa al instituto: "Cibertec" - Computación e informática, en donde

permanece hasta la actualidad, presentando un rendimiento regular (11-15).

6. Historia Laboral

A los 17 años, por medio de un anuncio publicitario ingresó a trabajar a la fábrica textil:
"texpop", donde realizaba labores de limpieza, cargaba las cajas del almacén y se
encargaba de separar las prendas que tuvieran fallas, permaneció 2 semanas debido a
que la empresa no cumplió con el horario establecido de horas de trabajo, ni tiempo de
pago. Luego, postuló a 7 empleos relacionados a cómputo, sin ingresar a ninguno.

7. Historia de Información sobre sexualidad

Aprendió la diferencia entre hombres y mujeres a los 5 años, debido a que su madre
constantemente le decía: "debes tratar a sus hermanas de una forma más delicada
porque son mujercitas", asimismo le explicó a esta edad el porqué las niñas se sientan
en el inodoro y los hombres no. A los 8 años, por información del colegio conoce como
nacen los niños, asimismo, refiere que sus padres nunca le hablaron, ni les escucho
hablar de temas sexuales y lo que sabe lo aprendió escuchando a amigos cercanos.

8. Historia psicosexual

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Tuvo su primera enamorada a los 17 años, su primo fue quien se la presentó y a los
pocos días le dijo que su amiga deseaba estar con él, por lo cual decidió iniciar una
relación, sin embargo, al pasar una semana decidió terminar la relación debido a que
no se sentía enamorado, tenía dificultades para expresar afecto y mantener una
conversación con ella.

A los 18 años, establece una relación durante 4 meses, con una chica que pertenecía
al coro parroquial al cual él asistía, asimismo, terminaron debido a que besó a otra
chica del coro y decidió contárselo a su pareja, recuerda haberse sentido muy triste y
haberla buscado en varias ocasiones. La relación fue calificada por Cristhian como
buena y con una adecuada comunicación, lo que le permitió mostrarse más afectivo.

A los 19 años, establece una relación con la chica del coro a la que había besado, la
cual duro 8 meses. Durante la relación discutían frecuentemente debido a que ella no
tenía tiempo y priorizaba sus estudios, así como sus labores en casa, asimismo, ella
culminó con la relación debido a que quería postular a la universidad y no tenía tiempo
para tener una relación.

Además, refiere no haber mantenido relaciones sexuales, al respecto piensa: "a veces
me preocupa debido a que no tengo pareja y aún lo veo lejano, además mis amigos me
dicen que vaya a un burdel y debute con una prostituta, pero no lo haría porque me
daría temor el poder enfermarme de una ITS y prefiero hacerlo con una pareja estable
y sentir amor, no hacerlo solo por placer".

9. Educación Religiosa

Cuando era niño, su madre perteneciente a la religión católica, le enseño a rezar, sin
embargo no asistían a misa y escucho hablar de religión ya en el colegio. Asimismo,
recibió los sacramentos de bautizo, comunión y confirmación. A los 17 años, ingresó al
coro de una iglesia y sólo algunas veces escuchaba las lecturas o mensajes durante la
misa. Actualmente, no asiste a misa pero confía en una fuerza superior la cual lo
ayudará a resolver sus conflictos.

10. Relaciones Interpersonales

Durante su etapa escolar primaria, se describe como un niño tímido; durante las clases
no expresaba sus ideas, no pedía permiso para ir al baño porque le daba vergüenza, y
permanecía sentado en su asiento mientras sus demás compañeros caminaban por el
salón, recibía constantes burlas respecto a su peso por lo cual optaba por distanciarse
del grupo y solía andar con un compañero a quien consideraba su mejor amigo.

En secundaria, se describe como tímido y reservado, debido a que no participaba de

actividades escolares (actuaciones, bailes, concursos), prefería hacer trabajos
individuales que grupales, en clase no daba opiniones, en las exposiciones no exponía
los temas completos por acabar más rápido, contestaba a sus compañeros de manera
cortante y no compartía sus experiencias personales con ellos. Refiere, no haber

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tenido un mejor amigo hasta su ultimo año escolar, con quien si empezó a compartir
sus experiencias y frecuenta hasta hoy.

Durante el primer año de su instituto, se mostró más tímido que en su etapa escolar
debido a que no conocía a nadie, no iniciaba conversaciones y conversaba sólo
cuando le hacían alguna pregunta, no tenía un amigo que sintiera más cercano y
sentía mayor ansiedad ante diferentes situaciones sociales.

A partir de su ingreso al coro, disminuyó su timidez, según refiere y solía salir en grupo
con ellos, aunque le resultaba difícil expresar sus opiniones o contar sus experiencias.
Actualmente, mantiene comunicación con miembros del coro y 3 amigos varones del
instituto, ante los cuales no experimenta ansiedad, sin embargo si presenta dificultades
para expresar sus ideas, asimismo, ellos lo incentivan a salir los fines de semana.

11. Enfermedades y accidentes

Madre refiere que tiene buena salud y no ha tenido enfermedades graves o

recurrentes. A los 12 años, un amigo jugando futbol pateó su nariz, por lo cual sangró
profusamente y experimentó mareos, sin embargo no asistió al médico.

V. HISTORIA FAMILIAR

1. Padres
Padre: Raúl
Edad: 63
Grado de instrucción: Superior técnica completa
Ocupación: Mecánico
Características personales: renegón, terco con lo que piensa, reservado, poco
comunicativo.
Relación con el paciente: Habla poco con él, generalmente no está en casa por motivos de
trabajo, si está presente se enoja y alza la voz cada vez que siente que no lo han
escuchado. Paciente refiere que es bastante exigente y generalmente le dice: "ocioso",
"eres un flojo", "no haces nada", "solo te gusta dormir" cuando lo ve sentado en su sala y
ante ello Cristhian se retira a su habitación sin emitir algún comentario.

Madre: Judith
Edad: 60
Grado de instrucción: Secundaria completa
Ocupación: Ama de casa
Características personales: ansiosa y preocupada por; su negocio, dinero, por él y sus
hermanos, renegona, conversadora, sociable.
Relación con el paciente: refiere comunicarse mucho con ella, es la que constantemente
está preocupada por su salud y por cómo sus estudios, sin embargo; en ocasiones
discuten porque es exigente con él o lo culpa si algo no le sale bien. Madre refiere que se
comunican siempre, sin embargo le disgusta que él no piense en su futuro, por lo cual le
dice constantemente: "deja de estudiar y trabaja, si nunca pasas las entrevistas", además
discuten porque madre no quiere que salga de casa los sábados para evitar que consuma

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alcohol debido a que toma medicinas medicinas, además madre realiza reclamos
constantes como: "no me ayudas en nada con el dinero", "pides dinero y otros jóvenes les
dan a su mamá", "nunca vas a avanzar", "otros mejoran, tú no".

1. Hermanos
Nombre: Karla
Edad: 30
Grado de instrucción: Superior universitaria completa
Ocupación: Obstetriz
Características personales: alegre y sociable con sus amistades, en casa se muestra
preocupada y renegona cuando las cosas no salen como desea.
Relación con el paciente: Hablan poco, no mantienen una buena relación debido a que le
realiza reclamos constantes respecto a su aseo personal, le dice: "mis pacientes vienen
aquí y te van a ver como estas, deberías bañarte", lo cual causa enojo en Cristhian.

Nombre: Martha
Edad: 34
Grado de instrucción: Superior universitaria completa
Ocupación: Contadora
Características personales: Ansiosa y preocupada respecto a sus hijos y su hogar, amable,
sociable, rencorosa.
Relación con el paciente: Hablan poco debido a que ya no vive en su casa y solo asiste
fines de semana, se comunica mas con sus padres y su hermana, por lo cual no habla
tema personales con ella.

2. Antecedentes Psiquiátricos en la familia

Refiere tener un tío paterno quien actualmente recibe tratamiento para la depresión, sin
embargo; no tiene mayor información sobre ello.

3. Actitud de la familia frente a la enfermedad del paciente

Paciente refiere que su madre al enterarse de su enfermedad, se mostró preocupada y
cambio su actitud respecto a las exigencias, lo grita menos y le manda a hacer menos
labores en el hogar, asimismo madre atribuye la causa de su enfermedad a que le
gusta mucho el internet, al bullying que recibió en el colegio y a que de niño recibió
poco afecto de parte de ella. Respecto al padre, paciente y madre refieren que aún no
lo acepta y refiere constantemente que la enfermedad de Cristhian es un pretexto para
que no trabaje. Asimismo, hermana se ha mostrado indiferente ante esta situación, no
ha emitido algún comentario, ni ha cambiado su comportamiento con Cristhian.

VI. RECURSOS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

Paciente refiere que actualmente siente apoyo en su madre, debido a que se preocupa
constantemente por él y le brinda su apoyo, conversa constantemente con él y le
pregunta cómo está frecuentemente, además cuenta con un grupo de amigos con
quienes sale frecuentemente y lo incentivan a vencer sus dificultades. Asimismo, en
casa cuentan con una tienda mediante la cual pueden solventar sus estudios como su

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tratamiento terapéutico, además; el tiempo que lleva en el instituto Cibertec, le ha

permitido obtener conocimientos suficientes para desenvolverse en rubros de
computación e informática.

VII. EVALUACIONES REALIZADAS

 Inventario Clínico Multiaxial de Millon

Escalas Puntaje Categoría

Antisocial 93 Indicadores
Patrones clínicos dePasivo - agresivo 104 Elevados
personalidad Evitativo 83 Indicadores moderados
Narcisista 80
Síndromes clínicos Ansiedad 88 Indicadores
Distimia 89 elevados
  Inventario de Personalidad de NEO PI-R

Factores Nivel Factores secundarios Nivel

primarios
Neuroticismo Alto Ansiedad Alto
Extraversión Bajo Hostilidad colérica Alto
Apertura Promedio Depresión Promedio
Agradabilidad Alto Ansiedad social Alto
Orden Bajo Impulsividad Promedio
Neuroticismo Alto Vulnerabilidad Promedio

Factores Nivel Factores secundarios Nivel

secundarios
Calidez Bajo Fantasía Promedio
Gregarismo Promedio Estética Alto
Asertividad Muy Bajo Sentimientos Promedio
Actividad Bajo Acciones Promedio
Búsqueda de sensaciones Promedio Ideas Promedio
Emociones positivas Muy Bajo Valores Promedio

Factores Nivel Factores secundarios Nivel

secundarios
Confianza Promedio Competencia Muy Bajo
Franqueza Promedio Orden Bajo
Altruismo Promedio Sentido del deber Bajo
Complacencia Alto Aspiraciones de logro Promedio
Modestia Muy Alto Autodisciplina Muy Bajo
Benevolencia Promedio Reflexión Promedio

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 Registro de Opiniones de Albert Ellis (ROAE)

Tipo de creencia Puntaje obtenido Creencia Irracional

Se debe sentir miedo y ansiedad acerca de
#6 9
cualquier cosa que sea desconocida e incierta.
Es una necesidad absoluta tener el amor y
#1 7
aprobación de las demás personas.
Se debe ser infalible, constantemente competente
#2 7
y perfecto en todo lo que hacemos.
Es horrible y catastrófico cuando las cosas no son
#4 7
de la manera en que nos gustaría.

 Cuestionario de esquemas de Young (YSQ)

Deprivación emocional (DE)

 En general, no he tenido a alguien que realmente me preste atención, me
comprenda o que sintonice con mis verdaderas necesidades y sentimientos (6).
 Raramente he tenido a una persona importante que me brinde buenos consejos o
dirección cuando no estaba seguro de lo que tenia que hacer (6).

Dependencia / Incompetencia (DI):

 Pienso que soy una persona dependiente, cuando veo cómo funciono a diario (5)
 No me siento confiado respecto a mi capacidad para solucionar los problemas que
acontecen diariamente (5).

Vulnerabilidad al daño y enfermedad (VDE):

 Parece que no puedo escapar del sentimiento de que algo malo esta cerca de
suceder (6).
 Me preocupa la posibilidad de ser atacado (5).
 Me preocupa que vaya a perder todo mi dinero y terminar como un indigente (5).

Yo dependiente (YD):
 No he sido capaz de independizarme de mis padres, como otra gente de mi edad
parece haberlo hecho (6).
 Mis padres y yo tendemos a implicarnos excesivamente en nuestras vidas y
problemas (6).
 Es muy difícil para mí y para mis padres mantener en reserva nuestros detalles
íntimos, sin sentirnos traicionados o culpables (5).

Estándares Inflexibles (EIH)

 Siento que hay una presión constante sobre mí para llevar a cabo y lograr que las
cosas se hagan (5).

Inhibición Emocional (IE):

 Siento vergüenza de expresar mis sentimientos a otros (6).
 Me resulta difícil ser cálido y espontaneo (5).

PA
GE
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 Me controlo tanto que la gente piensa que soy reservado e indiferente (5).

Autocontrol insuficiente (AIA):

 Parece que no pudiera tener disciplina para cumplir tareas rutinarias/aburridas (5).
 No puedo esforzarme en hacer las cosas que no me agradan, aun cuando se que
es por mi propio bien (5).

 Escala de evaluación de los síntomas obsesivo - compulsivos de Yale Brown:

 Obsesión de simetría y exactitud (7/10)
 Obsesión de responsabilidad patológica (8/10)
 Obsesión somática (7/10)
 Compulsión de comprobación (6/10)
 Rituales de repetición (7/10)

 Inventario de depresión de Beck: Ptje. 31(Depresión grave)

 Escala de Ansiedad Social de Liebowitz: Ptje. 86 (Fobia social grave)

 Lista de chequeo conductual de habilidades sociales de Golstein:

Habilidades sociales Puntaje Categoría

Primeras habilidades sociales 25 Nivel normal
Habilidades sociales avanzadas 20 Nivel normal
Habilidades relacionadas con los 24 Nivel normal
sentimientos
Habilidades alternativas a la agresión 31 Nivel normal
Habilidades para hacer frente al estrés 32 Nivel Bajo
Habilidades de planificación 26 Nivel Bajo
TOTAL 158 Nivel Bajo

 Autoinforme de conducta asertiva (ADCA-1):

Conducta Puntuación Categoría

Autosertividad 46 Nivel Bajo
Hetero-asertividad 37 Nivel Bajo

 Escala de autoestima de Coopersmith: Ptje. 9 (Nivel significativamente bajo)

VIII. EVALUACION MULTIAXIAL

EJE I: TRASTORNOS CLINICOS

F 42.0 Trastorno obsesivo - compulsivo
F 32.1 Episodio depresivo moderado
F 40.1 Ansiedad social

EJE II: TRASTORNOS DE PERSONALIDAD

Rasgos de personalidad evitativa

PA
GE
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EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES

(Z60.4) Problemas relacionados con exclusión y rechazo social
(Z61.0) Problemas relacionados con la pérdida de relación afectiva en la infancia
(Z61.3) Problemas relacionados a la pérdida de la autoestima en la infancia
(Z61.6) Problemas relacionados con abuso físico del niño
(Z62.3) Problemas relacionados con hostilidad y reprobación al niño
(Z62.4) Problemas relacionados con el abandono emocional del niño
(Z62.6) Problemas relacionados con presiones inapropiadas de los padres

IX. ANALISIS FUNCIONAL DE CONDUCTAS

LISTADO DE CONDUCTAS ADECUADAS

 Disposición para el aprendizaje
 Constancia para finalizar proyectos
 Conductas solidarias y cooperativas
 Responsabilidad para realizar sus actividades académicas, así como en el
cumplimiento de tareas asignadas en el tratamiento terapéutico.
 Motivación para el tratamiento

LISTADO DE CONDUCTAS INADECUADAS

Trastorno obsesivo compulsivo
Depresión
Ansiedad social
Déficit en habilidades sociales
Baja autoestima
Inadecuadas relaciones familiares

X. ANALISIS PARADIGMATICO

E1: Condiciones ambientales históricas responsables del aprendizaje y constitución de

la personalidad

Maltrato por parte de su padre (castigo físico y verbal)

Observación de maltrato físico de su padre hacia su madre y hermana (castigo físico y
verbal)
Ausencia del padre por motivos laborales
Ausencia de reforzadores en el hogar (reconocimiento de sus labores en casa)
Ausencia de expresiones de afecto y apoyo por parte de ambos padres
Padres críticos y exigentes
Expectativas altas y presión de sus padres respecto a su rendimiento académico
Experiencias de burlas y agresión física de compañeros en el colegio
Asumir responsabilidades a edades tempranas

O1: Condiciones biológicas históricas potencialmente responsables en la constitución

de la personalidad: Alta reactividad del sistema nervioso autónomo

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RBC: Repertorios Básicos de Conducta

Emocional - motivacional

Emociones que busca: satisfacción, alegría, afecto, tranquilidad y calma.

Incentivo: Reconocimiento, aceptación y aprobación de los demás.
Emociones que evita: ansiedad, tristeza, culpa, cólera y vergüenza.

Lingüístico - cognitivo

Focalización de la atención hacia las respuestas fisiológicas de la ansiedad y depresión.

Focalización de la atención en pensamientos de dubitativos (obsesiones)
Focalización de la atención en experiencias pasadas y pensamientos negativos.
Focalización de la atención en pensamientos anticipatorios negativos (fracaso y rechazo).
Creencias irracionales de Ellis

Creencia irracional #1: Necesito ser amado y aceptado por todas las personas significativas
de mí entorno.
"Debo caerle bien a todos", "si digo que no puedo se va a molestar".

Creencia irracional #2: Para considerarme valioso tengo que ser muy competente y
conseguir mis objetivos en todos los aspectos posibles.
"Debo hacer todo lo posible por evitar el no saber", "debo tener una respuesta para todo lo
que se me pregunta".

Creencia irracional #4: Es tremendo y catastrófico el que las cosas no salgan como uno
quiere.
"Es terrible que no pueda hacer un trabajo perfecto y rápido", "temo cometer un error
porque es terrible ser ineficiente".

Creencia irracional #6: Si algo es o puede ser peligroso debo preocuparme constantemente
por la posibilidad de que ocurra lo peor.
"Es insoportable conocer a una chica, me quedaré callado y se aburrirá de mi".

Creencia irracional #7: Es más fácil evitar las dificultades y responsabilidades de la vida que
afrontarlas.
"Seguro cante mal, ya no debo cantar en público", "debo quedarme callado para no
sentirme mal", "ya no iré a estas reuniones para sentirme mejor".

Creencia irracional #9: Algo que me ocurrió una vez, me afectara indefinidamente.
"Si mi padre no me hubiera pegado, sería feliz".

Esquemas maladaptativos de Young: (véase en la evaluación realizada)

Modelo cognitivo de Beck:

Distorsiones cognitivas

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Pensamiento polarizado: "si no es perfecto significa que está mal".

Sobregeneralización: "las chicas siempre me van a rechazar", "nunca tendré novia", "no
pase ninguna entrevista, nunca encontraré trabajo".

Lectura de pensamiento: "deben pensar que soy aburrido", "pensaran que no sé y soy
bruto", "pensarán que soy pesado y demoro adrede hablando por teléfono".

Anticipación negativa: "pasaré hambre", "seré una carga para mi familia", "seré un
indigente", "me quedaré solo", "nadie me contratará", "olvidaré lo que tengo que
decir", "aburriré a la gente", "me van a criticar", "jalaré mi examen", "desafinaré y
me saldrá un gallo".

Maximización - Minimización: "es terrible ser introvertido", "mis ideas siempre están
mal", "no sirvo para nada".

Deberías: "debo tener respuesta todo lo que me pregunten", "debe salirme todo rápido
y perfecto", "debo obtener siempre una excelente nota", "debo expresar bien mis
ideas siempre", "tengo que demostrar mi inteligencia siempre".

Etiquetación: "soy aburrido", "soy dramático", "soy ineficiente", "soy desmotivado" "soy
gordo, panzón y feo".

Creencias intermedias

Valoraciones: "es terrible ser aburrido", "es terrible ser ineficiente", "es insoportable no
saberlo todo", "es terrible ser gordo y que se burlen de mí".

Supuestos: "si no fuera aburrido le caería mejor a las personas", "si no fuera aburrido
me aceptarían", "si hago todo rápido seré eficiente", "si hago las cosas lentas seré
ineficiente", "si no fuera gordo, no se burlarían de mí", "si fuera delgado y alto las
chicas se fijarían en mí".

Reglas: "debo hablar lo mejor posible para caerles bien", "debo quedarme callado si no
diré nada entretenido", "todo debe salirme rápido y perfecto", "tengo que bajar de
peso para que nadie se burle de mí".

Creencias centrales

"Soy aburrido"
"Soy ineficiente"
"Soy gordo"

Sensorial - motor

Conductas de verificación (compulsiones): verificar su trabajo 5 veces hasta que no tenga

ningún error, regresar 2 veces a revisar si cerro bien la puerta de su casa.
Conductas de retraimiento: no salir con amigos, ir a su habitación y no hablar con nadie.
Conductas de evitación: no acercarse a su grupo si ve personas que no conoce, mirar hacia
los lados, quedarse callado.
Conducta de escape: salir de una reunión con alguna excusas
Déficit en habilidades sociales

O2: Condiciones biológicas actuales que pueden afectar a los ya aprendidos RBC

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Manifestaciones fisiológicas de ansiedad y depresión

O3: Condiciones biológicas actuales que pueden interferir en las condiciones

ambientales actuales
Efectos de la medicación a nivel del sistema nervioso (clonazepam)

E2 (Condiciones actuales ambientales que puedan estar manteniendo la conducta

problema) y C ANÁLISIS FUNCIONAL

Trastorno Obsesivo Compulsivo

Ed R Er
Externos Emocional: Ansiedad (7/10) Externos
Su madre le dice: "te
Realizar sus tareas Fisiológico felicito hijo, por tu
Aumento de la respiración y del ritmo cardiaco, esfuerzo", "eres un
Leer un texto estudiar sudoración palmar, ruborización del rostro y sensación descuidado","deberías
de pesadez. saber dónde dejas las
Prepararse para un cosas", "no se debería
examen Cognitivo: obsesiones relacionadas a perder nada", y respecto
Realizar mal su trabajo: "¿Lo habré hecho bien?",a su diente "sí se nota un
Dar un examen
"quizá no revise bien", "si hago el esfuerzo y soy poco tu marca cuando
Salir de casa exigente puedo hacerlo perfecto", "si no es perfecto sonríes". Amigos y
significa que me ira mal; demoraré en terminar miprofesores le dicen: "bien
No encontrar su lista de carrera o no la terminaré". Perder alguna cosa: ¿habréCristhian, te felicito", "tu
actividades perdido mi lista de actividades?", "quizá no la haya si ah", "gracias por
dejado donde pensé que estaba", "si se pierde noexplicarme" y comentan
Realizar trabajos con el podré hacer nada mañana". Olvidarse de algo: ¿habréen su presencia:
estado de ánimo bajo olvidado algo?", "¿y si lo necesito más tarde?", "¿habré "pregúntale a Cristhian,
cerrado bien?", "dejé la puerta abierta", "si no cierro él sabe", y recurren a él
Tener una nota menor a bien mi puerta alguien puede entrar a robar por mi constantemente para
16 culpa". Obsesión relacionado a anomalía física: "¿serárealizarle preguntas.
muy notoria mi cicatriz?", es horrible tener una marca (Reforzamiento positivo)
Cerrar la puerta de su en el diente porque se ve mal". Internos
casa Alivio (R-)
Motor "Lo hice muy bien", "soy
Delegar trabajos Relee su trabajo y verifica que no tenga ningún error 5 eficiente", "la próxima
grupales veces mín., verifica si comprendió lo leído repitiendo vez debo explicarlo aún
cada párrafo en sus propias palabras tardando hasta 3 mejor", "debo hacerlo
Recibir
horas, mientras estudia se va planteando preguntas más rápido la próxima",
recomendaciones
que otros podrían hacerle y ante cada pregunta busca así como; "no es
sobre su trabajo
palabras exactas para responder, tardando hasta 4perfecto, todo está mal",
horas en elaborar explicaciones, pregunta "estos pensamientos son
reiterativamente a los demás: "¿me entendiste?, absurdos", "debería
¿deseas que lo repita?, tarda hasta 1 hora en salir de poder parar y no puedo".
su casa por buscar y ordenar a la misma vez; invierte
hasta 1 hora en buscar su lista de actividades, verifica
una sola vez si realmente cerró la puerta de su casa 3
veces por semana, se mira en el espejo durante cinco
minutos

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de 4 a 5 veces al día y sonríe para ver si es notoria su (Reforzamiento positivo)

marca en el diente, toma un analgésico diario.

XI. PLAN DE TRATAMIENTO

Conductas problema:

Trastorno obsesivo compulsivo

Depresión
Ansiedad social
Déficit en habilidades sociales
Baja autoestima
Inadecuadas relaciones familiares

Objetivos:

Identificar la naturaleza de las obsesiones, ansiedad y las conductas neutralizadoras

Corregir la sobreestimación e importancia de los pensamientos así como la exageración
de las consecuencias temidas.
Disminuir la intensidad y frecuencia de obsesiones (obsesiones sobre; realizar mal su
trabajo, haber cerrado bien la puerta, olvidarse un objeto, perder su lista de
actividades).
Eliminar la utilización de conductas de neutralización
Reducir los niveles de tristeza, culpa y ansiedad
Reducir las manifestaciones fisiológicas de la depresión
Modificar las distorsiones cognitivas y creencias irracionales identificadas
Adquisición de habilidades sociales y consolidación de las que ya presenta
Eliminar las conductas de evitación
Disminuir la frecuencia de autocriticas e incrementar niveles de autoeficacia
Incrementar afirmaciones positivas racionales sobre sí mismo
Mejorar la relación familiar mediante una comunicación adecuada
Lograr la generalización de conductas aprendidas

Técnicas terapéuticas:

Psicoeducación
Exposición y prevención de respuesta
Programación de actividades gratificantes y de dominio
Entrenamiento en autoinstrucciones
Entrenamiento en respiración abdominal y relajación
Entrenamiento en habilidades sociales (Instrucciones y modelado, ensayo conductual,
retroalimentación y refuerzo, exposición)
Reestructuración cognitiva (debate de creencias, flecha descendiente, examen de
evidencia)
Metáforas

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