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Dr. Roberto Albinagorta O.

RCIU: Diagnóstico, manejo y aplicación


del US Doppler
Distribución normal poblacional
Problema

 Afecta 5 - 10% de embarazos

 Los fetos con RCIU tienen 4 veces más riesgo de


resultados adversos perinatales comparado con fetos AEG
 RCIU severo y prematuro tienen mayor morbilidad y
mortalidad que un infante de la misma EG
 RCIU y prematuro tiene mayor riesgo de dificultad
cognitiva versus infante prematuros por otras razones

Journal of Perinatology 2004, Pediatrics 2010


Problemas planteados por el RCIU

 Identificación de estos casos

 Momento del parto

 No hay tratamiento efectivo para el feto


(RCIU temprano)
Importancia de identificar RCIU

La identificación de
fetos con RCIU reduce
hasta 4 veces el riesgo
de resultado perinatal
adverso

Lindqvist P, & Molin J. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25: 258–264


Definición conceptual de RCIU

Feto que no alcanza su potencial de crecimiento


genéticamente determinado debido a una causa
única o múltiple con diversas manifestaciones
dependientes de la edad gestacional, de la
magnitud del déficit del crecimiento, del
compromiso hemodinámico o biofísico, y con un
pronóstico adverso perinatal o postnatal asociado.
Condiciones asociadas
 Preeclampsia

 Hipertensión

 Nefropatía

 Diabetes con vasculopatía

 Enfermedad cardíaca materna

 Desnutrición materna

 Tabaco, Drogas
Definición del tamaño (RN)
Según PN absoluto Según percentil PN
RN grande GEG
90
> 4000g = Macrosomía
AEG
10
RN pequeño PEG
< 2500g = BPN
< 1500g = MBPN
< 1000g = EBPN

Yllpo 1920 Lubchenco 1962


AEG 10%
PEG Pequeño pero normal
GEG
80%
Extrínseco
•Drogas
•Toxinas
•Infecciones
Materno Placentario
•HTA Pequeño debido a •Plac. anormal
•Preeclampsia •Mosaicismo
•SAF restricción de crecimiento •Anom. uterinas
•Trombofilia Fetal •DPP crónico
•Aneuploidía(T18,13,21)
•Génico
•Anom. estructurales
•Otros síndromes
Excluir defecto fetal primario

Excluir causa extrínseca

PEQUEÑEZ FETAL AISLADA = PEOR PRONÓSTICO


Resultados perinatales y a largo plazo

Malos resultados Resultados perinatales


perinatales/MFIU normales/no MFIU
Signos de adaptación (Doppler) No signos de adaptación

RCIU PEG
Insuficiencia placentaria Constitucional

RCIU vs. PEG = MANEJO DISTINTO


Excluir defecto fetal primario

Excluir causa extrínseca

PEQUEÑEZ FETAL AISLADA = PEOR PRONÓSTICO


Resultados perinatales y a largo plazo

Malos resultados Resultados perinatales


perinatales/MFIU normales/no MFIU
 PEF < p3
Signos de adaptación (Doppler)
 PEF < p10
No signos de adaptación

 IP AU > p95  Doppler normal


 IP ACMRCIU < p5 PEG
Constitucional
Insuficiencia
ICP < p5placentaria
 IP AUt > p95
RCIU vs. PEG = MANEJO DISTINTO
Altura uterina para detectar RCIU

 La medición de la altura
uterina, sínfisis púbica no
fue útil en la predicción de
RCIU y no se encontraron
diferencias entre los grupos
de riesgo establecidos por
la altura uterina
 Cochrane 2009

Lindhard A, et al. BJOG 1990; 97: 675-680


Ecografía en el RCIU
 El diagnóstico de RCIU está basado
en la ecografía
 La evaluación de la biometría fetal
requiere una metodología de
medición
 El peso fetal se obtiene tras una
ecuación de regresión logística en la
que se ingresan parámetros de la
biometría fetal
 Para la evaluación del tamaño es
indispensable un rango de
referencia y el conocimiento
preciso de la EG
Estimación de la EG por US

Precisión FUR±9 FUR±7 FUR±3 FUR±7 FUR±12


DBP
Medidas 3D VV LCN CC

Estructuras Vesícula Anatomía


SG Embrión Crecimiento
examinadas vitelina fetal

hCG 800-1000 4000-7500 >108000

SEMANAS 5 6 7-13 14-24 >24


Estimación de la EG

 De preferencia biometría del I trimestre (<14 sem).


 LCN
 No usar medidas del I trimestre:
 Imágenes de baja calidad.
 Embarazo por TRA.

 Si la EG ha sido bien establecida en el I trimestre no


tiene sentido recalcular la EG en exámenes
posteriores ni mucho menos establecer una nueva
FPP.
Problemas de la biometría

 Tablas inconsistentes y sobreestimación de los fetos


pequeños resulta en confusión y ansiedad para la
gestante y el médico

 Alarma por el riesgo de aneuploidía, enfermedades


genéticas, displasia esquelética, microcefalia

 Intervenciones como inducción de parto y cesárea,


con los consecuentes riesgos incluyendo
prematuridad
Crecimiento fetal
 El crecimiento es dinámico:
recomendable medidas seriadas
con intervalos >14 días
 Crecimiento continuo a lo largo
del rango de referencia:
probablemente normal
 Medidas que caen fuera de la
curva: probablemente anormal
 El crecimiento anormal de la
cabeza puede indicar
aneuploidía o infección viral
 Circunferencia abdominal: mejor
parámetro del estado nutricional
fetal
 Anormalidad de crecimiento
esquelético: marcador
importante de displasias
esqueléticas
Anatomía fetal
 Las anomalías cromosómicas, síndromes fetales e infecciones
virales pueden simular muchas condiciones fetales
potencialmente tratables
 Un estudio anatómico detallado es por lo tanto esencial
 Características de aneuploidía
 Múltiples malformaciones
 Marcadores ecográficos
 Crecimiento anormal
 Características de síndromes
 Combinación conocida de anomalías estructurales
 Infección viral
 Focos ecogénicos en diversos órganos
 Acumulación de fluido en cavidades corporales
 Crecimiento anormal

 Este diagnóstico diferencial debe ser considerado en cada visita


Enfoque diagnóstico integrado del PEG

Anatomía anormal Aneuploidía


normal Síndromes
Infx viral
Líquido amniótico aumentado
normal ó 
Doppler AUm IP, FRFD
normal RCIU por
Doppler ACM IP insuficiencia
placentaria
normal
ICP disminuido
normal

Normal, repetir Constitucional


Baschat, 2012 evaluación >14d
Variabilidad disminuida
RCIU temprano DIP II
< 34 semanas Disminución de líquido amniótico
Evolución en 4-6 sem MR ausentes
MF ausentes
Tono disminuido

RCIU tardío
> 34 semanas
Evolución en 6-9 sem
NST no reactivo
Oligoamnios
Baschat, 2012 MR ausentes
Tipos de RCIU
RCIU temprano (<34 sem) RCIU tardío (>34 sem)

 Reto: manejo  Reto: diagnóstico


 Prevalencia: 1-2%  Prevalencia: 3-5%
 Enfermedad placentaria  Enfermedad placentaria leve,
severa, Doppler AU anormal Doppler AU normal
 Alta asociación con PE  Baja asociación con PE
 Hipoxia severa, adaptación  Hipoxia leve, adaptación CV
CV sistémica central
 Alta mortalidad y morbilidad  Menor mortalidad (pero
causa frecuente de muerte
fetal tardía)
Arteria umbilical en embarazo de alto riesgo

Doppler Ultrasonography in High-Risk


Pregnancies: Systematic Review With Meta-
Analysis

Alfirevic Z and Neilson JP


Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379, Cochrane 1999
Arteria umbilical en embarazo de alto riesgo

Resultados: Muertes Perinatales

Acción clínica guiada por ultrasonografía Doppler reduce la


chance de muerte periantal en 38% IC (95%: 15-55)

10 de 12 estudios demostraron una reducción en las


muertes comparadas a los controles

Alfirevic Z and Neilson JP. Am J Obstet Gynecol 1995, 172:1379


Arteria umbilical patológica

Cambios evidentes en la
arteria umbilical cuando al
menos un 60% del lecho
vascular placentario se
encuentra obliterado
Placenta
Compartimiento
materno
Arteria uterina

Compartimiento
fetal
Arteria umbilical Invasión anormal del
trofoblasto
•40-70% PE
30%
•15-30% RCIU
Resultados perinatales adversos
•Hipoxemia/acidemia
50%
•Óbito fetal
•PPT
70% •Complicaciones neonatales
•Secuelas neurológicas
RCIU temprano
 Las pruebas de diagnóstico
son buenas
 El Doppler de la AU es útil

 Más del 75% de fetos con


RCIU son de madres con
trastornos hipertensivos
 No hay tratamiento

 Momento de parto
ACM – Redistribución de flujo
ACM:
• vasodilatación
• IP

ICP: Índice Cerebro-Placentario


• ACM IP < AUm IP

ACM IP AUm IP

“Un índice cerebro-placentario por debajo de 1.08 puede ser


considerado como una evidencia de centralización del gasto
cardiaco hacia el cerebro fetal”

Gramellini et al. Obstet Gynecol 1992; 79:416-20


Doppler del Ductus venoso
Moderada redistribución arterial, cambios venosos tempranos
Doppler Istmo Aórtico
RCIU tardío
 El problema es la identificación
 No está asociado a preeclampsia
 El estudio Doppler no es muy sensible para la
identificación y seguimiento
 Doppler AU y/o ACM (ICP):
 Mejor predicción de RCIU y resultados perinatales
adversos
 ACM mejor >34s / ICP mejor <34s

Baschat, 2012
Objetivos del manejo

 Identificar al feto pequeño

 PEG vs. RCIU

 Temprano vs. Tardío

 Parámetros de seguimiento fetal

 Protocolo de manejo basado en estadíos


Fase pre-clínica Fase clínica Deterioro

Metabolismo

Circulación

Crecimiento
Guías de consenso para el término en gestantes
con RCIU según Doppler: TRUFFLE group

Doppler AU; parto si: Ductus venoso <32s; parto


si:
 32s con diástole reversa
 Onda a ausente o reversa +
 34s con diástole ausente variabilidad en CTG
 36s IP > p95

Figueras y Gardosi, AJOG 2010


Clasificación y manejo de RCIU basado en estadíos

Stage-based approach to the


management of fetal growth restriction

Figueras F and Gratacos E


Prenatal Diagnosis 2014, 34, 655–659
Clasificación y manejo de RCIU basado en estadíos

EDAD
ESTADÍO CORRELACIÓN FISIOLÓGICA CRITERIOS MONITOREO GESTACIONAL Y
MODO DE PARTO
Pequeñez severa o IP AU>p95 37 semanas
Insuficiencia placentaria ICP<p5
I leve PEF<p3 semanal Inducción de
IP ACM<p5 parto
IP AUt>p95
Insuficiencia placentaria AU diástole 34 semanas
2 veces/semana
II severa ausente
cada 2 – 3 días
IAo reverso Cesárea
Baja sospecha de acidosis AU diástole 30 semanas
III fetal reversa cada 1 – 2 días
IP DV>p95 Cesárea
Alta sospecha de acidosis DV onda a 26 semanas
fetal reversa
IV Monitoreo
12h
Cesárea
anormal