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Federação Brasileira das Associações

de Ginecologia e Obstetrícia

Guia Prático de Condutas


Anticoncepção em Casos Especiais

2010
FEBRASGO - Guia Prático de Condutas - Anticoncepção em Casos Especiais

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Anticoncepção em Casos Especiais

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de Ginecologia e Obstetrícia

Comissões Nacionais Especializadas


Ginecologia e Obstetrícia

Anticoncepção em Casos Especiais

2010
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DIRETORIA
TRIÊNIO 2009 - 2011

Presidente
Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Vice-Presidente Região Norte


Francisco Eduardo Prota Pedro Celeste Noleto e Silva
Secretaria Executiva Adjunta Vice-Presidente Região Nordeste
Vera Lúcia Mota da Fonseca Francisco Edson de Lucena Feitosa
Tesoureiro Vice-Presidente Região Centro-Oeste
Ricardo José Oliveira e Silva Hitomi Miura Nakagava
Tesoureira Adjunta Vice-Presidente Região Sudeste
Mariângela Badalotti Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos
Vice-Presidente Região Sul
Almir Antônio Urbanetz

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2010

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Ginecologia e Obstetrícia

Anticoncepção em Casos Especiais

Presidente: Rogério Bonassi Machado (SP)


Vice Presidente: Marcelino Espirito Holfmeister Poli (RS)
Secretário: Jarbas Magalhães (SP)

MEMBROS

Adriana Orcesi Pedro (SP)


Arícia Helena Galvão Giribela (SP)
Antonio Eugênio Motta Ferrari (MG)
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli (SP)
Ione Cristina Barbosa (BA)
Jaqueline Neves Lubianca (RS)
José Carlos de Lima (PE)
Maria Auxiliadora Budib (MS)
Maurício Machado da Silveira (GO)
Paulo Galvão Spinola (BA)
Ronald Perret Bossemeyer (RS)
Tereza Maria Pereira Fontes (RJ)

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Anticoncepção em Casos Especiais

EDITORES

Rogério Bonassi Machado


Luciano de Melo Pompei
Arícia Helena Galvão Giribela
Nilson Roberto de Melo

PARTICIPANTES

Adriana Orcesi Pedro


Antonio Eugênio Motta Ferrari
Cristina Aparecida Falbo Guazzelli
Ione Cristina Barbosa
Jaqueline Neves Lubianca
Jarbas Magalhães
José Carlos de Lima
Marcelino Espirito Holfmeister Poli
Maria Auxiliadora Budib
Maurício Machado da Silveira
Paulo Galvão Spinola
Ronald Perret Bossemeyer
Tereza Maria Pereira Fontes

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Guia Prático de Condutas


Anticoncepção em Casos Especiais
ÍNDICE

Indicação individualizada dos métodos anticoncepcionais 7


Hipertensão arterial 9
Tabagismo 11
Cefaléias 13
Obesidade 15
Varizes de membros inferiores 19
Tromboembolismo venoso 21
Doença cardiovascular 25
Lupus eritematoso sistêmico 27
Diabetes 29
Doenças gastrointestinais 31
Referências Bibliográficas 35

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INDICAÇÃO INDIVIDUALIZADA DOS MÉTODOS


ANTICONCEPCIONAIS

A presença de condições clínicas associadas ao período reprodutivo frequentemente


geram dúvidas sobre a utilização dos diferentes métodos anticoncepcionais, particu-
larmente dos compostos hormonais. A interação entre o método indicado e a doença,
pode, por vezes, ser sub ou superestimados, levando a conclusões equivocadas por
parte de médicos e pacientes, refletindo diretamente na correta prescrição ou contrain-
dicação dos anticoncepcionais. Deve-se, ainda, diante de situações clínicas específicas,
considerar as diferentes formas de anticoncepção, incluindo a natureza dos hormônios,
suas doses e vias de administração, onde o juízo clínico baseado em evidências cientí-
ficas consistentes se torna elemento fundamental.

Na prática, algumas questões são pertinentes antes de se escolher o método


anticoncepcional mais adequado a cada mulher:

 A condição clínica (ou doença) pré-existente pode ser iniciada pelo


 Uso do anticoncepcional?
 Pode haver exacerbação da doença pré-existente?
 Existe contraindicação?
 Os benefícios superam claramente os riscos?
 A condição clínica pré-existente determina diferentes esquemas anticoncep-
cionais?

Os Critérios de Elegibilidade para os métodos contraceptivos da Organização Mundial


de Saúde representam evolução significativa na orientação sobre a melhor alternativa,
diante de condições ou situações clínicas duvidosas no dia a dia. Sendo periodicamente
revisado, mostra-se definitivamente necessário a atualização do ginecologista. Diante
das diferentes formas de anticoncepção disponíveis na atualidade, as orientações
baseadas em evidências sólidas permitem que se individualizem os métodos adequando-
os a condições bastante adversas.

O presente guia tem por finalidade aprofundar-se, de forma sucinta e prática, às situações
de dúvidas mais frequentes no atendimento à mulher que requer anticoncepção,
abordando as doenças ou condições mais prevalentes na população.

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HIPERTENSÃO ARTERIAL

A hipertensão arterial associa-se a elevado risco materno-fetal, justificando a


importância da anticoncepção efetiva. Entre as diversas possibilidades, as combinações
hormonais contendo estrogênios representam as principais restrições nas hipertensas.
O etinilestradiol, estrogênio utilizado na anticoncepção oral, transdérmica e vaginal
apresenta impacto hepático com aumento da atividade do sistema renina angiotensina
aldosterona (SRAA), determinando vasoconstrição e retenção de sódio e água1.
Ressalte-se que a via oral é responsável pelo maior impacto sobre o SRAA, embora não
se possa considerar ausente o efeito do etinilestradiol administrado por vias não orais.

O uso dos contraceptivos orais pode propiciar elevação da pressão arterial, mesmo
com formulações de baixa dose. Um pequeno ensaio clínico demonstrou que pílulas
contendo 30 mcg de etinilestradiol associado a 150 mcg de levonorgestrel aumentaram
a pressão em média de 8 mmHg sobre a sistólica e em 6 mmHg sobre a distolica, em
mulheres previamente normotensas2. Em mulheres italianas com hipertensão moderada
pode-se observar aumento médio de 7 mmHg sobre a pressão sistólica em comparação
com mulheres não hipertensas, após o uso de contraceptivos orais com dose de 30 mcg
de etinilestradiol 3 .

Por outro lado, não é claro se o uso dos anticoncepcionais orais modernos em mulheres
com hipertensão aumente o risco de eventos cardiovasculares.

Estudo caso-controle dinamarquês envolvendo mulheres com tromboembolismo


cerebral mostrou que o risco de acidente vascular cerebral (AVC) aumentou três vezes
em mulheres hipertensas comparadas as não hipertensas, independentemente do uso
de contraceptivos orais 4. Em estudo conduzido pela Organização Mundial da Saúde
incluindo mulheres de países em desenvolvimento e da Europa mostrou que o uso de
pílulas combinadas em mulheres com história de hipertensão determinou aumento no
risco de infarto do miocárdio e AVC 5. Em contraste, o agrupamento de dois estudos
caso-controle norte-americanos sugeriu não haver aumento substancial no risco de AVC
e infarto em usuárias de contraceptivos orais. Ressalte-se, no entanto, que os estudos
incluíram poucas mulheres que eram realmente hipertensas ou que tinham idade acima
de 35 anos 6, 7.

Em mulheres saudáveis no período reprodutivo, a incidência de infarto do miocárdio


e AVC com o uso de pílulas de baixa dose é extremamente baixo. Embora o risco

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relativo dos eventos cardiovasculares esteja aumentado em hipertensas, o risco


absoluto permanece baixo. Diante do aumento do risco de eventos cardiovasculares
associados à hipertensão e das incertezas a respeito do risco adicional com o uso dos
anticoncepcionais orais, a decisão quanto ao uso da pílula nessas pacientes deve ser
individualizada.

Hipertensas bem controladas em idade abaixo dos 35 anos podem utilizar pílulas de
baixa dose, desde que comprovadamente não tenham evidências de doença vascular
e não sejam fumantes 8. O uso de combinações, com etinilestradiol por via não oral,
bem como os injetáveis mensais, segue esse mesmo princípio. Considera-se ainda,
na atualidade, a utilização da drospirenona como progestagênio, por seu efeito
antimineralocorticóide. Estudo com a associação de etinilestradiol e drospirenona
demonstrou redução da pressão arterial em comparação a pílula contendo etinilestradiol
e levonorgestrel 9.

Níveis pressóricos elevados ou hipertensão sem possibilidade de verificação rotineira


da pressão arterial contra indicam o uso dos métodos hormonais combinados, bem
como de progestagênios de depósito trimestrais 10.

Anticoncepção em mulheres hipertensas
Orientações práticas
AOC, AIM, anel vaginal, Não devem ser usados em hipertensas sem possibilidade e
adesivo verificação rotineira da pressão arterial. Não utilizar com níveis
pressóricos acima de 160x100 mmHg. Não recomendados, a
não ser que não exista alternativa, a mulheres com níveis de
140 x 90 até 159 x 99 mmHg.
Uso restrito a hipertensas controladas, sem outros fatores de
risco associado, abaixo dos 35 anos e não fumantes.
POP, desogestrel isolado, Podem ser usados independentes do nível pressórico
implante de etonogestrel, DIU
de cobre e SIU-LNG
AMPd trimestral Podem ser usados exceto em níveis pressóricos acima de 180 x
100 mmHg

AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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TABAGISMO

As repercussões do tabagismo em usuárias de contraceptivos hormonais combinados


são estudadas há tempos, com impacto relevante na doença cardiovascular, em
particular devido às influências sobre o sistema arterial. Sobre o sistema venoso, o
tabagismo exerce menor influência negativa.

Vários estudos demonstraram risco aumentado de infarto do miocárdio e de acidente


vascular cerebral entre mulheres tabagistas que utilizam pílula anticoncepcional
combinada 1,3. Além disso, o fator idade também é importante no risco das doenças
arteriais 4. Ainda, leva-se em consideração o número de cigarros utilizado por dia, por
vezes motivo de dúvida quanto à prescrição de um método contraceptivo. Os métodos
não hormonais, como DIU e SIU de levonorgestrel não apresentam contraindicações
em fumantes 5. As restrições referem-se aos métodos hormonais, particularmente os
combinados.

Dessa forma, a orientação anticoncepcional adequada à mulher tabagista leva em


consideração o método utilizado – hormonal combinado ou só com progestagênio –
além da idade e o número de cigarros/dia. Para mulheres com menos de 35 anos de
idade, pode-se utilizar métodos hormonais combinados, porém recomenda-se cautela
(categoria 2 da OMS) 5. Para mulheres com 35 anos ou mais e que fumam menos de
15 cigarros por dia, estão contraindicados com categoria 3 a pílula combinada, o anel
vaginal e o adesivo anticoncepcional, passando a critério 4 se o tabagismo for de 15
ou mais cigarros por dia, enquanto o injetável combinado (injetável mensal) recebe
critério 2 e 3, respectivamente.

Os métodos apenas de progestagênio estão completamente liberados em todas essas


situações (categoria 1) 5. Na prática, é difícil distinguir se a tabagista utiliza menos de 15
cigarros por dia ou não. Assim, para mulheres acima de 35 anos e tabagistas, costuma-
se seguir a recomendação como se fumassem diariamente 15 cigarros ou mais.

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Anticoncepção em mulheres tabagistas
Orientações práticas
AOC, AIM, anel vaginal, Não devem ser usados em fumantes após os 35 anos,
adesivo independentemente do número de cigarros.
Antes dos 35 anos podem ser utilizados, desde que não se
ultrapasse o numero de 15 cigarros/dia. Caso exista dúvida, a
mulher fume mais do que 15 cigarros/dia ou tenha outro fator
de risco cardiovascular associado, os métodos hormonais são
contraindicados.

POP, desogestrel isolado, Podem ser usados


implante de etonogestrel, DIU
de cobre e SIU-LNG
AMPd trimestral Podem ser usados

AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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CEFALÉIAS

Estima-se que 99% das mulheres já tiveram algum episódio de cefaléia 1. A revisão
dos principais critérios diagnósticos das cefaléias motivou a última classificação das
cefaléias, publicada no ano de 2004 2. Nessa classificação distingue-se a enxaqueca das
outras cefaléias – tensional, em salva, primárias, secundárias, neuralgias e outras.

A enxaqueca corresponde a cefaléia que apresenta duração de 4 a 72 horas, do tipo


unilateral, pulsátil, podendo ser associada à fono/fotofobia e náuseas/vômitos 2. Ainda,
sintomas neurológicos focais denominados “aura” podem ocorrer concomitantemente.
A aura enxaquecosa refere-se à presença de fenômenos sensoriais temporários, antes da
cefaléia, com duração de 15 a 30 minutos, incluindo fenômenos visuais, tipo cegueira
parcial ou visão de pontos luminosos semelhantes a lanternas, vagalumes ou “flashes”
brilhantes em forma de zigue-zague (escotomas cintilantes) – podendo ser estacionários
ou mover-se ao longo do canto visual, iniciando lateralmente e expandindo-se, afetando
um ou ambos os olhos. Outros fenômenos foram ainda considerados, como a presença
paralisia do movimento ocular, parestesia (na cabeça, língua, braços), e distúrbios da
fala (disfasia).

Por sua importância e relação com os esteroides sexuais, diversas publicações abordam
a enxaqueca e os contraceptivos hormonais. O uso de contraceptivos orais em mulheres
com enxaqueca associa-se a maior risco de acidente vascular cerebral, particularmente
na presença da aura 3 .

Entretanto, os contraceptivos orais parecem não desencadear ou piorar a enxaqueca,


bem como outros tipos de cefaléia 4. Por outro lado, a enxaqueca e também outros
tipos de cefaléia parecem associar-se ao período da pausa contraceptiva, simulando um
ciclo menstrual normal. Nessa situação, a cefaléia é denominada enxaqueca menstrual,
justificando o emprego de medidas como a supressão da pausa contraceptiva para a
melhora do sintoma 5.

As evidências disponíveis na atualidade demonstram que a preocupação com o uso


de contraceptivos em mulheres com cefaléias refere-se a enxaqueca, e não aos outros
tipos de cefaléias, em virtude do risco independente para o acidente vascular cerebral.
Nesse sentido, o uso de métodos hormonais combinados contendo estrogênios
(anticoncepcionais orais combinados, anel vaginal, adesivo contraceptivos ou
contraceptivos injetáveis mensais) é contraindicado na presença da enxaqueca com

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aura. Nas enxaquecas sem aura podem ser utilizados até os 35 anos; após essa idade
estudos mostram incremento no risco de AVC, justificando o uso de contraceptivos
hormonais combinados somente quando não houver outra forma disponível efetiva
de anticoncepção (categoria 3 da OMS)6. Por outro lado, métodos não hormonais e
hormonais contendo somente progestagênios não são contraindicados em qualquer tipo
de cefaléia, inclusive enxaquecas com ou sem aura, com exceção da medroxiprogesterona
de depósito, quando do aparecimento de aura após o início de uso (continuação –
categoria 3 da OMS)6.

Anticoncepção em mulheres com cefaléias


Orientações práticas
AOC, AIM, anel vaginal, Podem ser usados nas cefaléias não enxaquecosas.
adesivo Na enxaqueca sem aura podem ser usados abaixo dos 35 anos.
Caso a enxaqueca seja desencadeada pela primeira vez com a
introdução do anticoncepcional, mesmo abaixo dos 35 anos,
recomendam-se outros métodos.
Não devem ser usados na enxaqueca sem aura após os 35 anos.
Na enxaqueca com aura não devem ser utilizados,
independentemente da idade.

POP, desogestrel isolado, Podem ser usados nas cefaléias não enxaquecosas e na
implante de etonogestrel, AMPd enxaqueca.
trimestral, SIU-LNG e DIU de Caso o primeiro episódio de enxaqueca com aura ocorra com o
cobre método, recomenda-se a troca.
 anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
AOC:
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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OBESIDADE

Apesar da eficácia contraceptiva das pílulas anticoncepcionais dependa primariamente


da supressão da ovulação determinada pelos progestagênios, a eficácia pode ser
comprometida por alterações na absorção, volume de distribuição, metabolismo, ou
excreção. Para algumas drogas, o volume de distribuição em obesos é maior que em
magros. Em obesos as drogas que necessitam de metabolização em dois tempos como
conjugação, tendem a ser metabolizadas mais rapidamente diminuindo seu período de
ação. Demonstrou-se alteração do metabolismo do estradiol em mulheres jovens com
aumento do peso corpóreo 1.

Em 1982, Graham e Frasier publicaram um relato sobre um estudo de pílulas de


progestagênio no qual as gestações ocorreram apenas em mulheres obesas 2. As taxas
de falha em usuárias de pílulas de progestagênio foram maiores em mulheres com
maior peso, porém ocorreram 35 gestações durante 4407 mulheres-ano e esse estudo
não teve poder suficiente para definir conclusões.

Desde então inúmeros estudos foram realizados, com metodologias variáveis e


a maioria não demonstra maior falha contraceptiva em mulheres obesas em uso de
contraceptivos orais combinados de baixa dose. Ao que parece, mesmo nas obesas, a
adesão ao método representa o maior fator de falha contraceptiva 3.

Não existem evidencias convincentes que mulheres obesas tenham maior risco de falha
contraceptiva em uso de contraceptivos orais combinados mesmo com as baixas doses
em uso perfeito, considera-se que talvez em obesas a falha de uso seja menos tolerável
3
.

Apesar de ser esperado do ponto de vista farmacológico, não foi demonstrada redução
de eficácia em mulheres obesas utilizando COC. Porém esse é um fator importante com
o adesivo transdérmico e com os novos métodos só de progestagênio.

Quando se considera o adesivo transdérmico por variação na distribuição é recomendável


que não seja utilizado em mulheres com peso maior que 90 kg.

Considerando-se os aspectos relacionados à saúde dessas mulheres não há


contraindicação ao uso de nenhum método apenas pelo peso, mas valem as
recomendações de cada doença, sabemos que nas obesas um problema comum é o risco

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cardiovascular, hipertensão, diabetes ou outras comorbidades e essas devem nortear a


escolha do método 3.

Bastante disseminada nos dias atuais, o antecedente de cirurgia bariátrica requer


atenção quanto à orientação anticoncepcional.

A cirurgia bariátrica é acompanhada por grandes mudanças de biodisponibilidade e


absorção dos contraceptivos orais, por outro lado a gestação não programada nessas
mulheres tem repercussões materno-fetais potencialmente graves. Recomenda-se que
as mulheres evitem a gravidez após a cirurgia por no mínimo 12 a 24 meses 4.

A orientação de contracepção efetiva associada a bom controle de ciclo é de extrema


importância e pode ser útil no controle de anemia muito comum nessas mulheres.

Os contraceptivos orais combinados são os métodos mais populares e eficazes em


contracepção, doses cada vez mais baixas têm sido utilizadas para redução de feitos
colaterais. As evidencias são limitadas em relação à falha contraceptiva em obesas.

Nas mulheres submetidas à cirurgia bariátrica alterações na biodisponibilidade dos


constituintes hormonais, principalmente devido ao bypass gástrico, pois as pílulas
ingeridas via oral são desviadas de uma grande área do estomago e duodeno, portanto
a combinação de baixas doses de estrogênio e bypass gástrico pode aumentar a falha
contraceptiva 4.

Alguns estudos demonstraram a falha relacionada apenas a problemas de absorção


transformando, portanto os contraceptivos orais em menos eficazes, o que não foi
demonstrado em uso de outros métodos como o anel vaginal anticoncepcional 5.

Ainda não existem estudos randomizados desenhados especificamente para estudo das
modificações ocorridas com os contraceptivos orais nessa população. Em relação ao
adesivo transdérmico a restrição de peso (90 kg) deve ser respeitada.

Dessa forma devem ser preferidos métodos não orais e sempre associada à avaliação de
comorbidades presentes como HAS, diabetes, alto risco cardiovascular entre outras 2.

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Anticoncepção em mulheres obesas


Orientações práticas
AOC, AIM, anel vaginal, Não existem evidências conclusivas do maior índice de falha.
adesivo Recomenda-se não utilizar os adesivos anticoncepcionais em
mulheres acima de 90 kg.
Em mulheres que se submeteram a cirurgia bariátrica
recomendam-se usar a via não oral, preferencialmente os
injetáveis e o anel vaginal.

POP, desogestrel isolado, Recomenda-se cautela com os POP e desogestrel isolado em


implante de etonogestrel, AMPd mulheres com peso acima de 90 kg, embora a OMS considere-
trimestral, os seguro (categoria 1). O implante e a AMPd podem ser
usados independentemente do peso.
DIU de cobre e SIU-LNG Podem ser usados

AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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VARIZES DE MEMBROS INFERIORES

Estima-se que 17% dos homens e 31% das mulheres dos 35 aos 70 anos apresentem
alguma forma de manifestação das veias varicosas 1. No entanto, existem poucos estudos
a respeito da exata incidência dessa afecção. O estudo de Framingham mostrou que a
incidência de varizes de membros inferiores foi de 39.4/1000 homens e de 51.9/1000
mulheres 2.

As varizes são veias tortuosas que resultam da falha no sistema valvular superficial
levando a refluxo e dilatação venosa distal. Os fatores de risco para a ocorrência das
veias varicosas incluem a idade, a paridade e ocupações que requerem em sua maior
parte do tempo a posição em pé. Não existem evidências que a classe social, tabagismo
ou alterações genéticas exerçam influência sobre a doença 3. Sabe-se ainda que a
obesidade associa-se ao desenvolvimento de veias varicosas na mulher, mas não no
homem 3.

As principais complicações das varizes são a hemorragia, a tromboflebite, o edema e a


ulceração. Área controversa na prática refere-se à interação entre contraceptivos orais e
varizes de membros inferiores como fatores de risco associados para trombose venosa
profunda (TVP).

Estudo envolvendo 3560 mulheres (coorte de várias faixas etárias) não demonstrou
aumento no risco do desenvolvimento de veias varicosas, em usuárias de contraceptivos
orais, em seguimento de 5 anos 4. Embora as varizes de membros inferiores aumentem
o risco para TVP em pacientes submetidos a grandes cirurgias abdominais ou
ortopédicas, não existem evidências de que as veias varicosas sejam fator de risco para
a TVP espontânea 3.

Da mesma forma, não existem evidências de que mulheres com veias varicosas
usando contraceptivos orais combinados tenham aumento no risco para TVP quando
comparadas a mulheres sem varizes 3. Embora se reconheça o maior risco entre usuárias
de anticoncepcionais para a ocorrência de tromboflebite superficial, o histórico de
tromboflebite não contra indica o uso da pílula e não justifica a suspensão do método
caso ocorra durante o uso do contraceptivo 3.

Também não existe associação entre a cirurgia das veias varicosas e maior risco para
a TVP. Entretanto, devido ao risco de TVP inerente ao próprio contraceptivo oral,

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recomenda-se que se suspendam as pílulas por 4 semanas antes da cirurgia e que se


recomece duas semanas após.

Diante das evidências disponíveis, a Organização Mundial de Saúde em seus Critérios


de Elegibilidade dos Métodos Contraceptivos considera os métodos hormonais –
incluindo pílulas combinadas, anel vaginal, adesivo contraceptivo, injetáveis mensais
ou trimestrais, implantes sem contra indicação em mulheres com veias varicosas. Todos
os outros métodos são também aceitos sem restrições 5.

Anticoncepção em mulheres com varizes de membros


inferiores
Orientações práticas
Métodos hormonais contendo Podem ser usados sem restrições.
etinilestradiol ou estrogênios Pílulas, injetáveis mensais, adesivo e anel vaginal não são
naturais (injetáveis mensais) contraindicados em mulheres com veias varicosas.
O uso dos contraceptivos hormonais combinados não eleva o
risco de trombose venosa profunda (TVP) em mulheres com
veias varicosas.
POP, desogestrel isolado, Podem ser usados sem restrições
implante de etonogestrel, AMPd
trimestral
DIU de cobre e SIU-LNG Podem ser usados sem restrições

AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
contraceptivo;
 Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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TROMBOEMBOLISMO VENOSO

O componente estrogênico dos contraceptivos orais, por determinarem aumento


na produção hepática de proteínas envolvidas na coagulação, aumenta o risco de
tromboembolismo venoso (TEV). Em 1995, estudos europeus mostraram que,
comparadas a não usuárias, as mulheres que usavam formulação com baixa dose
estrogênica experimentavam 3-4 vezes de aumento no risco para os fenômenos
tromboembólicos1. Entretanto, esse risco absoluto permanece baixo quando comparado
ao da ocorrência de tromboembolismo na gestação. O objetivo do rastreamento de
candidatas a contraceptivos hormonais combinados contendo etinilestradiol é identificar
quais as mulheres seriam realmente de risco para o TEV.

Fatores de risco incluem história familiar, obesidade, cirurgias e certas anormalidades


familiares da coagulação 2. Embora o tabagismo, a hipertensão e o diabetes representem
risco para a doença arterial, como o infarto e o acidente vascular cerebral, não aumentam
o risco para o TEV 2. Da mesma maneira, veias varicosas superficiais não se relacionam
a aumento no risco 2.

Mulheres com história documentada de TEV inexplicada ou TEV associada a gravidez


ou aos hormônios exógenos não devem utilizar contraceptivos que contem estrogênios
– pílulas combinadas, anel vaginal, adesivo contraceptivo e injetáveis mensais, a menos
que estejam em uso atual de anticoagulantes 3. Por outro lado, em mulheres que tiveram
episódio único de TEV associado a fator de risco não recorrente (p.e. imobilização após
cirurgia por trauma automobilístico), não há contraindicação formal aos contraceptivos
hormonais combinados 3.

Métodos hormonais não combinados, contendo progestagênios, ou dispositivo


intrauterino (cobre ou levonorgestrel) podem ser utilizados em mulheres com histórico
de TEV 4.

Embora os critérios de elegibilidade da OMS estejam bem estabelecidos, na prática


ainda existem dúvidas ao se compararem os riscos para o TEV entre as diferentes
formulações das pílulas anticoncepcionais. Estudos recentes mostram que os diferentes
anticoncepcionais orais, por conta dos progestagênios associados ao etinilestradiol em
baixa dose apresentam incidência variável de eventos tromboembólicos venosos.

Assim como nos estudos da década de 90, estudos recentes demonstraram que os

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contraceptivos contendo o progestagênio de segunda geração – levonorgestrel –


apresenta menor risco de trombose venosa profunda (TVP) e tromboembolismo
pulmonar (TEP), quando comparado aqueles contendo progestagênios de terceira
geração como o desogestrel e gestodeno, e também as pílulas combinadas com
drospirenona e acetato de ciproterona 5.

No entanto, dois grandes estudos anteriormente publicados não corroboraram tais


resultados. O estudo EURAS, envolvendo maior número de mulheres, não demonstrou
diferenças entre as taxas de tromboembolismo venoso em usuárias de COCs contendo
levonorgestrel comparadas aos progestagênios de terceira geração e a drospirenona 6.
Os mesmos achados foram publicados por Seeger e cols 7.

A despeito da discussão sobre os achados em diferentes estudos, deve-se considerar


a baixa incidência do tromboembolismo em mulheres em idade reprodutiva. Não se
justifica, por exemplo, o emprego rotineiro da pesquisa de trombofilias na população
geral, bem como a escolha sistemática de determinado contraceptivo devido
exclusivamente ao risco de tromboembolismo venoso. De fato, as não usuárias, as
mulheres que usam pílulas de segunda geração e aquelas que utilizam as de terceira
geração ou drospirenona apresentam incidência de TVP de 5, 15 e 25-30 casos a cada
100.000 mulheres, respectivamente. Por outro lado, durante a gestação observa-se
incidência de 56 casos a cada 100.000 mulheres 8.

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Anticoncepção e tromboembolismo venoso


Orientações práticas
Métodos hormonais contendo São contraindicados em mulheres com antecedente pessoal de
etinilestradiol ou estrogênios TEV (exceção: em episódios únicos onde há fator de risco não
naturais (injetáveis mensais) recorrente – p.ex. acidente automobilístico – podem ser
utilizados)
O risco absoluto de TEV em usuárias de pílulas é muito baixo,
não se justificando a pesquisa rotineira das trombofilias quando
da prescrição do método.
O risco relativo é maior nas formulações orais contendo
progestagênios seletivos (gestodeno, desogestrel, drospirenona,
ciproterona) comparados ao levonorgestrel, porém permanecem
menores que os riscos de TEV na gestação.
POP, desogestrel isolado, Podem ser usados
implante de etonogestrel, AMPd
trimestral
DIU de cobre e SIU-LNG Podem ser usados

AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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DOENÇA CARDIOVASCULAR

A incidência das doenças cardiovasculares (DCV) em mulheres na faixa reprodutiva,


embora baixa, requer cuidados especiais diante da necessidade de medidas
contraceptivas. As recomendações referem-se à ocorrência de múltiplos fatores de
risco para as DCV, doença coronariana isquêmica, dislipidemias conhecidas, acidente
vascular cerebral (AVC) e doença valvular cardíaca.

Consideram-se como portadoras de múltiplos fatores de risco para as DCV mulheres


com associação dos principais marcadores com idade > 35 anos, tabagistas, diabéticas
e hipertensas. Contraceptivos orais combinados, anel vaginal, adesivo contraceptivo e
injetável trimestral devem ter utilização restrita nessa situação (categoria 3/4 da OMS),
avaliados de acordo com as características individuais 1. Não existem contraindicações
para os outros métodos.

O infarto do miocárdio (IAM) é extremamente raro entre mulheres em idade reprodutiva.


Estima-se que sua ocorrência varia de 0.2/100.000 a 2.0/100.000 considerando as idades
de 30-34 anos e 40-44 anos, respectivamente 2 Pílulas de baixa dose aumentam o risco
para o infarto aproximadamente duas vezes, independentemente da presença de outros
fatores de risco 3 . Mulheres com histórico de IAM não podem utilizar métodos que
contém estrogênios – pílulas combinadas, injetável mensal, anel vaginal ou adesivo
contraceptivo. O uso do injetável trimestral (acetato de medroxiprogesterona) tem
contraindicação relativa (categoria 3 da OMS), assim como os implantes de etonogestrel,
pílulas de progestagênio e DIU de levonorgestrel 1. O único método reversível indicado
nessa situação corresponde ao DIU de cobre (categoria 1 da OMS) 1.

O AVC isquêmico apresenta menor incidência que o IAM e jovens. A incidência anual
aumenta com a idade: 6/1.000.000 dos 20-24 anos, 10/1.000.000 dos 30-34 anos e
16/1.000.000 dos 40-44 anos 2. Em mulheres acima dos 35 anos, o uso do contraceptivo
oral combinado associa-se a aumento de 2.2 vezes no risco para o AVC2. Embora
não descrito nos critérios de elegibilidade da OMS, mulheres com histórico de AVC
seguem as mesmas recomendações contraceptivas daquelas com infarto do miocárdio.

As dislipidemias em jovens, quando associadas ao uso dos contraceptivos orais,


incrementam o risco para as DCV 3. Embora não seja recomendado o rastreamento
rotineiro das dislipidemias em candidatas ao uso de métodos anticoncepcionais, a
Organização Mundial de Saúde em sua última revisão dos critérios de elegibilidade

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restringe o uso de pílulas combinadas, anel vaginal, adesivo contraceptivo e injetável


mensal em mulheres com dislipidemias conhecidas de acordo com o tipo, a severidade
e a associação a outros fatores de risco (categoria 3 somente nessas condições). Outros
métodos não apresentam contraindicações 1.

As doenças valvulares cardíacas representam tópico de constante dúvida diante da


necessidade de prescrição de métodos contraceptivos. Considera-se, na atualidade, o
estado da doença: pacientes com doença valvular não complicada não apresentam, por
si, nenhuma contraindicação a qualquer modalidade contraceptiva 1. As complicações
das doenças valvulares referem-se à presença de quadros de hipertensão pulmonar,
fibrilação atrial e histórico de endocardite. Assim, os contraceptivos hormonais
contendo estrogênio são contraindicados na doença valvular complicada, devendo-se
optar por qualquer outro método 1.

Anticoncepção e DCV
Orientações práticas

Múltiplos fatores de risco para Contraindicação relativa para AOC, AIM, anel vaginal, adesivo e
DCV AMPd. Podem-se usar outros métodos.
Infarto agudo do miocárdio e Contraindicados: AOC, AIM, anel vaginal, adesivo.
acidente vascular cerebral Contraindicação relativa: AMPd, POP, Implantes, SIU-LNG.
Somente o DIU de cobre pode ser usado sem restrições.
Dislipidemias conhecidas Na dependência da severidade, do tipo e da associação a outros
fatores de risco restringe-se o uso somente do AOC, AIM, anel
vaginal e adesivo.
Doença valvular Qualquer método pode ser usado na doença não complicada.
Complicações como hipertensão pulmonar, fibrilação atrial e
histórico de endocardite contra indicam o uso de AOC, AIM, anel
vaginal e adesivo.

AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal

contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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LUPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO

O LES corresponde a doença autoimune de causa desconhecida, que afeta múltiplos


órgãos. Atinge mais mulheres do que homens, na proporção de 10-12:11. Nesse sentido,
acredita-se que o ambiente hormonal exerça influência importante em parte da etiologia
do LES 2,3, bem como o uso dos estrogênios sintéticos utilizados em contracepção4.
Entretanto, o papel dos hormônios exógenos como fatores desencadeantes do LES
permanece controverso, em virtude dos resultados conflitantes de alguns estudos.
Vários relatos de caso descreveram a associação temporal entre o início do uso de
contraceptivos orais combinados e o LES, particularmente em mulheres com alguma
predisposição5. Em contraste, quatro estudos caso-controle não identificaram o mesmo
risco 6-9. Por outro lado, o Nurse’s Health Study demonstrou discreto amento no risco
do LES com o uso de anticoncepcionais orais combinados 10,11.

No ano de 2005 foram publicados os únicos dois ensaios clínicos randomizados até
hoje disponíveis, envolvendo o uso de contraceptivos orais e o LES 12,13. O primeiro,
duplo-cego e controlado por placebo, avaliou anticoncepcionais trifásicos tendo como
objetivo primário a ocorrência das crises lúpicas (flare) e o tempo para tais episódios.
Não foram observadas diferenças entre o uso dos contraceptivos e o placebo na
ocorrência e no tempo das crises de exacerbação do LES 12.

Ressalte-se, no entanto, que nesse estudo foram excluídas mulheres com lúpus severo,
bem como aquelas com presença de anticorpos antifosfolípides, sabidamente elemento
relevante na gênese das doenças tromboembólicas em portadoras de LES. O segundo
estudo incluiu 162 mulheres com diagnóstico de LES para o uso de um contraceptivo
combinado contendo etinilestradiol 30 mcg e levonorgestrel 150 mcg, minipílula de
levonorgestrel 30 mcg ou dispositivo intrauterino de cobre (TCu380A) 13. Também
não foram demonstradas diferenças na atividade da doença entre os três métodos
contraceptivos. Da mesma forma que no estudo anterior, nessa casuística também
foram excluídas mulheres com lúpus severo e complicações clínicas relevantes ao uso
de contraceptivos orais, particularmente nos que contém etinilestradiol.

Contrariamente, em recente publicação do estudo do tipo caso-controle utilizando-se


o banco de dados do UK General Practice Research, demonstrou-se que o uso dos
contraceptivos orais associaram-se a aumento no risco do aparecimento do LES,
particularmente nas mulheres que iniciaram recentemente o método anticoncepcional,
sugerindo um efeito agudo nesse pequeno subgrupo de mulheres susceptíveis 4.

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Poucos meses após essa publicação, os resultados conflitantes entre os diferentes estudos
foram motivo de revisão sistemática publicada por Culwell e cols1, que concluem que
a maioria das pacientes lúpicas seriam candidatas ao uso dos contraceptivos orais
combinados, excetuando-se aquelas com histórico de positividade para os anticorpos
antifosfolípides ou para aquelas com complicações clínicas relevantes devido ao LES.

Pode-se notar, portanto, que as principais dúvidas inerentes a contracepção na


mulher portadora de LES refere-se ao uso de estrogênios. O mesmo não se aplica
aos progestagênios isolados sob as diferentes formas de utilização, bem como
aos dispositivos intrauterinos. A última revisão dos Critérios de Elegibilidade da
Organização Mundial de Saúde considerou pela primeira vez a análise pormenorizada
do LES no contexto, atentando para a presença de anticorpos antifosfolipídes e outras
complicações vasculares do LES em especial quanto ao uso dos métodos hormonais
combinados14.
Anticoncepção em mulheres com lupus eritematoso sistêmico
Orientações práticas
AOC, AIM, anel vaginal, Contraindicados na presença de títulos positivos para os
adesivo. anticorpos antifosfolípides (categoria 4).
Podem ser usados com cautela (categoria 2) em outras
situações, incluindo trombocitopenia intensa e tratamento com
imunossupressores.

POP, desogestrel isolado, Devem ser evitados na presença de anticorpos antifosfolípides


implante de etonogestrel, SIU- (categoria 3), podendo ser usados em outras situações.
LNG.
AMPd Deve ser evitado na presença de anticorpos antifosfolípides
(categoria 3), e também na trombocitopenia intensa caso
ocorram durante o uso do método. Em outras situações pode ser
utilizado.
DIU de cobre Pode ser usado na presença de anticorpos antifosfolípides,
porém deve ser evitado diante de trombocitopenia intensa e no
tratamento com imunossupressores.
 anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
AOC:
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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DIABETES

A gestação em mulheres diabéticas associa-se a complicações maternas e perinatais de


importância relevante. Torna-se, portanto, imprescindível a abordagem contraceptiva
adequada nessa população.

A interação entre os métodos hormonais e o metabolismo insulínico e dos carboidratos


deve ser considerado, alem de dúvidas quanto ao uso de dispositivos intrauterinos em
mulheres diabéticas.

Em linhas gerais, os estrogênios possuem discreta ação sobre o metabolismo glicídico,


sendo clinicamente insignificante o seu impacto sobre o perfil dos carboidratos 1.

Quanto aos progestagênios, atuam aumentando a resistência insulínica e reduzindo a


tolerância à glicose 1. É um fenômeno bioquímico, nem sempre encontrando efeito
clínico significativo. A depender da dose e da natureza do progestagênio, pode haver
maior ou menor influência sobre esse parâmetro metabólico. Os mais seletivos, como
o gestodeno, desogestrel, drospirenona e clormadinona parecem apresentar menor
impacto sobre os carboidratos, quando comparados aos menos seletivos, como o
levonorgestrel.

Entretanto, entre os últimos existem diferenças em relação à dose empregada: o


levonorgestrel na dose de 250 mcg tem o maior impacto sobre o perfil insulinêmico,
comparado ao próprio hormônio nas doses de 150 mcg e 100 mcg, ou ao desogestrel,
gestodeno e drospirenona1. Deve-se destacar, no entanto, que clinicamente esse efeito é
desprezível, só sendo considerado na escolha do contraceptivo diante de circunstâncias
especiais, como em pacientes diabéticas.

Teoricamente, os esteroides utilizados em anticoncepção hormonal combinada podem


determinar impacto negativo no metabolismo dos carboidratos e acelerar a ocorrência
da doença vascular em mulheres diabéticas2. Contudo, os estudos disponíveis não
evidenciaram tais prerrogativas teóricas.

Em estudo de corte transversal nos Estados Unidos, 43 mulheres com diabetes do tipo
1 que usaram contraceptivos orais combinados (COCs) por 1-7 anos (duração média
de 3,4 anos) foram comparadas a numero similar de mulheres também diabéticas tipo
1 que não usaram COCs. A média etária e duração do diabetes foram de 23 e 14 anos,

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respectivamente, nos dois grupos. As taxas de hemoglobina, A1c foram similares entre
as mulheres diabéticas independentemente do uso do COC, o que sugere que as pílulas
não afetaram o controle do diabetes. Da mesma forma, o grau de comprometimente
renal ou retiniano foi similar nos dois grupos, sugerindo que o COCs não aceleraram o
desenvolvimento da doença vascular em pacientes diabéticas 3.

Em estudo de coorte prospectivo, o seguimento de mais de 98.000 enfermeiras norte-


americanas demonstrou que os COCs não aumentaram de forma significativa o
desenvolvimento do diabetes do tipo 2 em período superior a 4 anos de acompanhamento.
Outrossim, mesmo após a suspensão do método, demonstrou-se que ex-usuárias também
não apresentaram maior risco para o desenvolvimento do diabetes 4 . Curiosamente, no
mesmo estudo quando se avaliaram um pequeno grupo de mulheres que utilizaram
minipílulas de progestagênios experimentaram aumento no risco para o diabetes do
tipo 2 4.

Embora as evidências atuais suportem o uso dos COCs e outros métodos combinados
(como o anel vaginal, o adesivo contraceptivo e os injetáveis mensais) em mulheres
diabéticas baseadas em conceitos teóricos e em estudos observacionais, esses métodos
devem ser limitados a mulheres diabéticas não fumantes, menores de 35 anos, sem
evidências de hipertensão, nefropatia, retinopatia ou outro comprometimento vascular.
Merece destaque no atendimento a pacientes diabéticas que procuram métodos
contraceptivos a avaliação rotineira do fundo de olho, visando a detecção precoce do
comprometimento vascular da doença.

Anticoncepção em mulheres com diabetes


Orientações práticas
AOC, AIM, anel vaginal, Podem ser usados em diabéticas com tempo de duração
adesivo, AMPd do diabetes inferior a 20 anos, e sem evidência de
comprometimento vascular.
POP, desogestrel isolado, Podem ser utilizados em qualquer circunstância.
implante de etonogestrel,
SIU-LNG e DIU de cobre
 anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
AOC:
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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DOENÇAS GASTROINTESTINAIS

Os esteroides utilizados em anticoncepção oral são absorvidos em nível intestinal,


alcançando elevadas concentrações hepáticas antes de atingirem a circulação sistêmica,
conhecido como fenômeno de primeira passagem hepática1. Nesse sentido, condições
que propiciem redução da eficácia anticoncepcional podem ser encontradas em
doenças hepáticas, intestinais ou síndromes de má-absorção e, por outro lado, podem-
se observar efeitos dos esteroides em doenças gastrointestinais, tais como a calculose
biliar e a colestase.

Metanálise do início dos anos 90 sobre a associação do anticoncepcional hormonal oral


e o risco de calculose biliar encontrou 25 estudos a respeito, a maioria com resultados
altamente inconsistentes. Apenas nove deles preencheram os critérios de validade
interna, que demonstraram haver aumento leve e transitório no risco de desenvolvimento
de cálculos biliares, efeito dose dependente do etinilestradiol (OR: 1,36; IC 95%: 1,15
a 1,62).2 Assim, acredita-se que os modernos anticoncepcionais de baixa dose devam
ter efeito menos expressivo.

Em estudo de corte transversal, também houve associação entre o uso de pílulas e a


litíase biliar 3. Entretanto, a OR foi de 10,71, mas com IC 95% muito amplo, indo de
3,06 a 37,49, o que reflete poder estatístico limitado.

Uma pesquisa com o implante subdérmico de levonorgestrel, não disponível no Brasil,


também revelou pequeno aumento de risco de colecistopatia calculosa (RR: 1,52, IC
95%: 1,02 – 2,27).4

A OMS contraindica (categoria 3) o uso de AHCO, anel vaginal e adesivo


anticoncepcional nos casos de calculose biliar sintomática tratada clinicamente ou não
tratada. Nos casos com tratamento cirúrgico ou assintomáticos, não há contraindicação
(categoria 2). Os demais métodos hormonais não são contraindicados em nenhuma
dessas condições (categoria 2) 5.

A colestase gestacional parece estar relacionada aos níveis elevados de estrogênio


que ocorrem durante a gravidez. Os anticoncepcionais orais podem criar níveis intra-
hepáticos dessa classe de esteroide similares aos observados na gestação6. Em função,
disso a OMS classifica como critério 3 (contraindicação) o uso de AHCO, anel vaginal
e adesivo anticoncepcional quando há antecedente de colestase associada ao uso de

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anticoncepcional combinado oral. Nesta situação, os demais métodos hormonais estão


liberados (critério 2), inclusive o injetável combinado (injetável mensal). No caso de
antecedente de colestase associada à gravidez, o uso é liberado com precaução (critério
2) para todos os métodos hormonais estroprogestativos e critério 1 para todos os
demais5.

No caso das hepatites virais, uma revisão sistemática recente encontrou apenas um
estudo que avaliou o impacto da pílula anticoncepcional na hepatite aguda, tendo
concluído que não modificou a evolução ou o prognóstico, mas o estudo analisado
era pequeno. Apenas cinco estudos foram identificados sobre a hepatite crônica e a
conclusão foi de que o contraceptivo oral combinado também não teve efeito ou este
foi mínimo na evolução ou sequelas dessas hepatopatias7.

Com base nas evidências existentes, a OMS indica o uso dos anticoncepcionais
hormonais de todos os tipos na hepatite viral crônica e na portadora do vírus. No
caso das hepatites agudas ou reagudizações, a OMS contraindica o início de métodos
combinados (categoria 3 ou 4 para AOC, anel e adesivo; e 3 para injetável combinado),
mas libera (categoria 2) para continuidade dos métodos se já estavam em uso. Os
métodos só de progestagênio também estão liberados nesta situação5.

No caso da presença de cirrose hepática, a preocupação é com a capacidade de


metabolização dos esteroides sexuais pelo fígado. Se a cirrose é leve e está compensada,
a OMS não faz nenhuma restrição ao uso dos anticoncepcionais hormonais. Por outro
lado, nos casos graves descompensados, todos os anticoncepcionais hormonais,
inclusive o SIU de levonorgestrel estão contraindicados com categoria no mínimo 3,
sendo 4 para pílula combinada, anel vaginal e adesivo anticoncepcional.

Alguns tumores hepáticos podem ser facilitados pelos anticoncepcionais hormonais. Os


adenomas hepáticos são tumores benignos e raros, usualmente acometendo mulheres
jovens. Sua incidência diminuiu com a adoção das pílulas com menores doses hormonais.
A hiperplasia nodular focal é também benigna, podendo representar uma resposta dos
hepatócitos a uma anormalidade vascular local. Há predominância no sexo feminino e
na maioria dos casos, as acometidas são usuárias de pílula anticoncepcional. Os tumores
hepáticos mais comuns são os hemangiomas. Há sugestão de possível associação com
esteroides sexuais femininos, pois há predileção por mulheres e observação clínica de
desenvolvimento sob condições de exposição estrogênica.8

Quanto ao carcinoma hepatocelular, uma metanálise de 2007 com 12 estudos não


encontrou associação estatisticamente significante. A OR foi de 1,57 com IC 95% de

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0,96 a 2,54. A exclusão de um estudo multinacional europeu da análise diminuiu o grau


de heterogeneidade e obteve OR de 1,70 com IC 95% de 1,12 a 2,59. Os pesquisadores
afirmam que as evidências existentes são inconclusivas para estabelecer relação entre
anticoncepcionais orais e risco desse carcinoma9.

A OMS libera o uso dos métodos hormonais (categoria 2) para a hiperplasia focal
nodular, mas contraindica o uso (inclusive do SIU de levonorgestrel) para o adenoma e
para o carcinoma hepatocelular (hepatoma) com categoria no mínimo 3, sendo 4 para
a pílula combinada, anel vaginal e adesivo anticoncepcional. O injetável combinado
pode receber categoria 4 para o carcinoma.
Anticoncepção em mulheres com doenças
gastrointestinais
Orientações práticas
AOC, anel vaginal, adesivo. Aumento leve e transitório para doença da vesícula biliar
em usuárias de AOC, acreditando-se que o efeito seja
menos expressivo com as pílulas de baixa dose.
Não devem ser usados na calculose biliar tratada
clinicamente ou não tratada, podendo ser utilizados após a
colescistectomia.
Não devem ser usados nos antecedentes de colestase
associada ao uso de hormônios.
Podem ser usados nas hepatites crônicas e cirrose leve
compensadas, porém devem ser evitados quando há
comprometimento da função hepática. Também são
contraindicados nos carcinomas e adenomas hepáticos.
POP, AMPd, AIM Podem ser utilizados na presença de calculose biliar não
desogestrel isolado, implante tratada ou tratada clinicamente, e nos antecedentes de
de etonogestrel, SIU-LNG e colestase associada a gestação ou pílulas combinadas.
DIU de cobre Devem ser evitados nas hepatites agudas e cirroses
descompensadas alem dos tumores malignos do fígado.

AOC: anticoncepcional oral combinado; AIM: anticoncepcional injetável mensal; Anel: anel vaginal
contraceptivo; Adesivo: adesivo contraceptivo; AMPd: acetato de medroxiprogesterona de depósito; POP:
minipílulas de progestagênio; SIU-LNG: sistema intrauterino de levonorgestrel.

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