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PROJETO EXERCÍCIO FÍSICO - USP - ANAMNESE

Nome: ____________________________________________________________________
ID: _______________________________ Data: ______/______/__________
Endereço: _______________________________________________ Número: ___________
Complemento: _____________ Bairro: ___________________ CEP: ___________________
Data de Nascimento: ______/______/__________
Telefone Residencial: _________________ Telefone para Recados: ___________________
Telefone do plano de saúde: ____________________________
Grau de Escolaridade: _________________________ Raça: _________________________

1. Você costuma sentir: P A


( ) Tontura. ( ) Falha no coração.
( ) Desmaios. ( ) Escurecimento da vista.
( ) Dor no peito. ( ) Taquicardia (batedeira no peito).
( ) Falta de ar (canseira no peito, cansa fácil).

2. Você tem problema cardíaco (ataque, cirurgia ou doença cardíaca)?


( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

3. Sexo: ________________ Idade: ________ anos. X

4. Você possui pais, irmãos ou avós que tiveram ou têm problemas cardíacos?
( ) Não ( ) Sim. Quem? __________________ O quê?________________________

5. Você possui pais, irmãos ou avós que têm hipertensão?


( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________

6. Você possui pais, irmãos ou avós que têm diabetes mellitus?


( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________

7. Você tem hipertensão?


( ) Não ( ) Sim

8. Você tem diabetes mellitus?


( ) Não ( ) Sim

9. Você tem colesterol alto?


( ) Não ( ) Sim

10. Você é fumante?


( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante. Parou há quanto tempo? ___________________

11. Você possui algum tipo de problema mioarticular (lesão de natureza articular
ou muscular, por exemplo: Artrite, artrose, dores musculares constantes, etc.)?
( ) Não ( ) Não sei ( ) Sim. Descreva: __________________________________

12. Você possui algum tipo de problema ósseo, como osteopenia ou osteoporose?
( ) Não ( ) Sim

13. Você já teve alguma fratura?


( ) Não ( ) Sim. Local (s) da fratura?______________ Há quanto tempo? _________
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P A
14. Você possui outros problemas de saúde?
( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________________________________________

15. Você já passou por algum procedimento cirúrgico?


( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

16. Você toma algum remédio?


( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________

17. Com que idade ocorreu sua ultima menstruação? ______________anos.

18. Você faz uso de medicamentos para reposição hormonal?


( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________________________________________

19. Você tem alguma limitação para realizar os seus movimentos da vida diária?
( ) Não ( )Sim. Quais?_________________________________________________

20. Você tem tremores nas mãos para realizar atividades que exijam coordenação (ex.
beber café)?
( ) Não ( ) Sim. Quais?_________________________________________________

21. Algum médico recomendou que você fizesse exercício?


( ) Não ( ) Sim

22. Algum médico já disse que você tem alguma limitação para o exercício?
( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________________________

23. Você anda, corre ou nada regularmente?


( ) Não ( ) Sim. Há quanto tempo? _________ Quantos dias por semana? _______
Quantos minutos por dia? __________________

24. Você faz outras atividades físicas regulares?


( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________ Há quanto tempo? _________Quantos
dias por semana? __________ Quantos minutos por dia? ___________________

MEDIDAS:
PA Peso Altura 1ª PA 2ª PA Média PA
Clínico Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo
Data / / / / / / / / ----------
Valor / / / / / / /

Teste Esforço Máximo Demência Depressão


PA Peso Altura IMC Data / /
Data / / Presente
Valor / Ausente

SITUAÇÃO:
( ) Incluído. ( ) Finalizou protocolo.
( ) Não finalizou protocolo. Motivo? _____________________________________

1ª PA OST IMC DCC Q1 Q2 Q3 Dep. 2ª PA CONS ERGS


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