Nome: ____________________________________________________________________ ID: _______________________________ Data: ______/______/__________ Endereço: _______________________________________________ Número: ___________ Complemento: _____________ Bairro: ___________________ CEP: ___________________ Data de Nascimento: ______/______/__________ Telefone Residencial: _________________ Telefone para Recados: ___________________ Telefone do plano de saúde: ____________________________ Grau de Escolaridade: _________________________ Raça: _________________________
1. Você costuma sentir: P A
( ) Tontura. ( ) Falha no coração. ( ) Desmaios. ( ) Escurecimento da vista. ( ) Dor no peito. ( ) Taquicardia (batedeira no peito). ( ) Falta de ar (canseira no peito, cansa fácil).
2. Você tem problema cardíaco (ataque, cirurgia ou doença cardíaca)?
( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________
3. Sexo: ________________ Idade: ________ anos. X
4. Você possui pais, irmãos ou avós que tiveram ou têm problemas cardíacos? ( ) Não ( ) Sim. Quem? __________________ O quê?________________________
5. Você possui pais, irmãos ou avós que têm hipertensão?
( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________
6. Você possui pais, irmãos ou avós que têm diabetes mellitus?
( ) Não ( ) Sim. Quem? ________________________________________________
7. Você tem hipertensão?
( ) Não ( ) Sim
8. Você tem diabetes mellitus?
( ) Não ( ) Sim
9. Você tem colesterol alto?
( ) Não ( ) Sim
10. Você é fumante?
( ) Não ( ) Sim ( ) Ex-fumante. Parou há quanto tempo? ___________________
11. Você possui algum tipo de problema mioarticular (lesão de natureza articular ou muscular, por exemplo: Artrite, artrose, dores musculares constantes, etc.)? ( ) Não ( ) Não sei ( ) Sim. Descreva: __________________________________
12. Você possui algum tipo de problema ósseo, como osteopenia ou osteoporose? ( ) Não ( ) Sim
13. Você já teve alguma fratura?
( ) Não ( ) Sim. Local (s) da fratura?______________ Há quanto tempo? _________ 137 P A 14. Você possui outros problemas de saúde? ( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________________________________________
15. Você já passou por algum procedimento cirúrgico?
( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________
16. Você toma algum remédio?
( ) Não ( ) Sim. Qual? _________________________________________________
17. Com que idade ocorreu sua ultima menstruação? ______________anos.
18. Você faz uso de medicamentos para reposição hormonal?
( ) Não ( ) Sim. Quais? ________________________________________________
19. Você tem alguma limitação para realizar os seus movimentos da vida diária? ( ) Não ( )Sim. Quais?_________________________________________________
20. Você tem tremores nas mãos para realizar atividades que exijam coordenação (ex. beber café)? ( ) Não ( ) Sim. Quais?_________________________________________________
21. Algum médico recomendou que você fizesse exercício?
( ) Não ( ) Sim
22. Algum médico já disse que você tem alguma limitação para o exercício? ( ) Não ( ) Sim Qual? __________________________________________________
23. Você anda, corre ou nada regularmente?
( ) Não ( ) Sim. Há quanto tempo? _________ Quantos dias por semana? _______ Quantos minutos por dia? __________________
24. Você faz outras atividades físicas regulares?
( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________ Há quanto tempo? _________Quantos dias por semana? __________ Quantos minutos por dia? ___________________
MEDIDAS: PA Peso Altura 1ª PA 2ª PA Média PA Clínico Direito Esquerdo Direito Esquerdo Direito Esquerdo Data / / / / / / / / ---------- Valor / / / / / / /
Teste Esforço Máximo Demência Depressão
PA Peso Altura IMC Data / / Data / / Presente Valor / Ausente
