Avaliação e Intervenção nas Crianças

com Fendas Labio-Palatinas

Eliana Midori Hanayama

São Paulo – SP
CEFAC – www.cefac.br
 Incidência
• Fenda labial e/ou palatina
– Asiáticos: 1: 500
– Caucasianos: 1: 750 a 1.000
– Americanos nativos: 1: 280
– Africano: 1: 2.500
• Mais frequente no sexo masculino
• Lábio + Palato: o dobro de só palato
 Quadros relacionados que
apresentam hipernasalidade

• Fenda submucosa
• Síndromes: Pierre Robin, Apert,
Crouzon
• Síndrome velo-cárdio-facial
Outros quadros relacionados

• Adenoidectomia - (hipertrofia
máxima por volta dos 10 -12 anos)
• Deficiência auditiva
• Síndromes neurológicas
• Distúrbios psicológicos
• Sequela de amigdalectomia
 Paradigmas no assunto

• Causas dos problemas de fala

• Terapia fonoaudiológica
• Duração do tratamento
 Paradigmas no assunto
• Objetividade na definição de:
– Prognóstico
– Metas
Sequência de tratamentos

• Orientações iniciais
• Cirurgias de lábio e palato
• Avaliação e terapia fonoaudiológica
• Tratamento ortodôntico
• Cirurgias ortognáticas
• Cirurgias de correcção da IVF
Mecanismo de produção
da fala
Tracto vocal: sistema de válvulas
Função velofaríngea (FVF)
Anatomia
Imagem tridimensional

• Muito difícil
• Pesquisa: Badin
 Função velofaríngea
Para que serve?

• Separar cavidade nasal da oral durante:

– Deglutição
– Fala: sons orais que requerem pressão
intra-oral

Quais são eles?

Pressão intra-oral
 Pontos articulatórios

pós-alveolar
alveolar
velar palatal

dental
12

labial
uvular 13 11
9
7 5
14 1
2

faríngea 15

epiglótica 16

glótica 17
 Produção articulatória do [p]

Onde se localiza a pressão intra-

oral??
 Desenvolvimento da
linguagem e fala no RN com
fenda palatina
 Desenvolvimento linguístico
• Padrões de fala são produto de:

respostas individuais a imperfeições

estruturais

desenvolvimento fonológico
 Recém-nascido
• Laringe alta no tracto vocal
• Epiglote próxima ao palato
• Língua grande: ocupa toda a
cavidade oral
• Respiração exclusivamente nasal
 Sons vegetativos
• Universalmente produzidos com
posição lingual alta e contactos
linguais posteriores:
– Vogais altas nasalizadas
– Explosivas velares
– Fricativas velares/uvulares
– Golpes de glote
 Vocalizações do RN
• De trás para frente
• Vogais: de frente para trás
• Elementos fonéticos não comuns
em qualquer língua
– Vibração lingual
– Clicks
– Consoantes labio-linguais
 Vocalizações do RN
• Hipernasais pois:
– Músculos são subdesenvolvidos,
limitando controle de
• Língua
• Esfíncter velofaríngeo (EVF)
 Vocalizações do RN
• Quando o balbucio se desenvolve:

Bebês sem fenda

Diferença na
Bebês com fenda
produção quanto a
Tipo de fenda

Porquê??
 6 meses

• Laringe mais baixa Respiração

oral
• Língua mais alta
facilitada
 6 meses
• Mobilidade lingual melhorada:
– Controle voluntário dos contactos
orais nas vocalizações
– Contactos mais anteriores (pois a
língua se torna menos dominante)
 6 meses
• Sons vozeados e não-vozeados
• Capacidade pulmonar aumenta a
disponibilidade de ar

vocalizações mais longas

 6 meses
• Controle velofaríngeo aumentado

Aparecimento de distinções
[p b m], [t d n]
Criança com fenda palatina

• Menos consoantes
• Preferência por: nasais,
líquidas e fricativa glótica
 Influência dos pais
Habilidade dos pais em
compreender as tentativas
(distantes do correcto)

Pode influenciar o aparecimento

de novas palavras no
vocabulário da criança.
Intervenção do terapeuta da
fala no recém-nascido com
fenda labio palatina
 Orientações ao nascimento

• Aleitamento:
– Sempre tentar aleitamento materno
 Aleitamento

• Se a força de sucção e/ou leite

forem insuficientes:
– Completar com biberon
– Passar o leite materno para biberon
 Amamentação

• Posicionar o bebé o mais

verticalizado possível
• Cabeça alinhada com tronco
 Amamentação

Interromper a mamada para

arrotar: a cada 5 a 8 minutos
Limitar em 20 a 30 minutos
 Tetina

• Posicionar entre duas áreas

de tecido intacto
 Tetina

Preferencialmente bicos mais macios

Ferver pode amaciar os bicos comuns
 Furo

• Em cruz
• Tamanho: com a tetina para
baixo, o leite deve gotejar
 Problemas
• Normalmente não ocorre disfagia
nem problemas de deglutição
• Uma vez tendo sugado o leite, não
ocorrem mais problemas
• Regurgitação nasal pode ocorrer,
mas diminui com o tempo
 Respiração
• Padrão normal: simultâneo à
mamada
• Casos com obstrução de via aérea:
sequencial à mamada
• Problema na amamentação:
causado principalmente por
problema respiratório
 Tratamento
• Casos severos: glossoplexia ou até
traqueostomia
• Com problema aéreo resolvido:
conseguem ser amamentados e
ganham peso
Bebês com comprometimento
aéreo severo
• Parecem apresentar menos
evidência de incompetência
velofaríngea (Golding-Kushner,
1991)
• Amamentação e problemas aéreos:
não necessariamente levam a
problemas de fala (D´Antonio &
Scherer, 1995)
 A proximidade

• Mãe + bebé no colo: promove

proximidade e desenvolvimento
emocional saudável
 Processo de vínculo
• Facilitado se a experiência de
amamentação for o mais
“normal” possível
 Alimentação

• Seguir orientação normal do pediatra

• Estar atento aquando da introdução
dos alimentos sólidos
• Maioria dos bebés: fazem a transição
sem dificuldade, mesmo antes da
palatoplastia
 Alimentação

• Ganho de peso, estabelecimento

de padrões normais de fala
• Não há evidência de ligação
directa entre função oral durante
alimentação na fase precoce e
função oral durante fala
Funções neurovegetativas
• Os movimentos tendem a ser paralelos
aos da fala, mas não os duplicam
• Movimentos orais isolados: ignoram a
frequência e complexidade dos
movimentos de fala
• Terapia de motricidade oral: não é
recomendada
 Treinos
• Motricidade oral e alimentação:
não se consideram necessários até
que desvios anatômicos e
fisiológicos que requerem
intervenção médica tenham sido
examinados e tratados
 Desenvolvimento neuro-
psico-motor

• Importância do desenvolvimento
global no desenvolvimento da
própria função velofaríngea
 Outros aspectos

• Aspectos sociais e emocionais

• Linguagem
 Atraso de linguagem
• Há risco devido a:
– Alta prevalência de otites
– Frequentes hospitalizações
 Atraso de linguagem

• Outros:
– Superproteção
– Falta de estímulo: limitações sociais,
económicas, educacionais
 Recomendações
• Considerar presença de síndromes
associadas: são 75 (Shprintzen,
2000)
• Fenda palatina isolada: alto risco
de apresentar atraso de linguagem
por poder estar mais associada a
síndromes
 Intervenção precoce
• Avaliações a cada 3 meses no 1o. ano
• Treino dos pais
• Follow-up
• Reavaliações
• Revisão dos objectivos
• Manutenção do treino dos pais
 Avaliação precoce
• A partir dos 8 meses de idade
• Idade ideal: a emergência dos golpes
de glote e outros sons compensatórios
podem ser tratados antes de se fixar
como um hábito forte
• Utilização de testes de avaliação de
linguagem
 Linguagem x Articulação
• Segundo alguns autores: distinção
difícil (Scherer et al, 1999)
• Mas tal distinção é importante
• Cada qual requer tratamento
específico e directo
 Fonoterapia para bebés
• objectivos
– Prevenir o desenvolvimento de
compensações articulatórias
como um hábito, antes que elas
ocorram
– Tratar se já ocorrem
 Indicação

• Não é possível prever qual criança irá

aprender a falar normalmente e qual
desenvolverá compensações
• Por isso: indicado para todos os casos
• Participação activa dos pais
 Treinar os pais

• Produção da fala normal

• Desenvolvimento normal de linguagem
• Discriminação entre articulação normal
e compensação articulatória
 Aprender técnicas
• Estimulação de desenvolvimento
de linguagem
 Articulação compensatória
• Pais e criança frente a frente
• Durante actividades agradáveis
 Treino

• Colocação de consoantes orais e

eliminação de golpes de glote
– Brincar com sons anteriores (com
participação de lábios e língua)
 Reforços - modelamentos
• Golpe de glote: não reforçar
• Repetir: ba-ba-ba
• Se produzir a-a-a: repetir ma-ma-
ma
• Oclusão nasal: ba-ba-ba
• Manter pelo tempo que a criança
se mantiver interessada
Participação activa dos pais

• Se a criança
– Não frequenta o serviço: material
escrito
– Recebe intervenção precoce:
pais devem participar nas
sessões
 Alterações na comunicação
da criança com fenda palatina
 Alterações na comunicação
da criança com fenda palatina

• Fala
• Qualidade vocal
• Linguagem
Distúrbios articulatórios na
fenda

• Seguem um padrão
• Deve ser compreendido
• Usado clinicamente
Causas das alterações da fala

• Falha de função velofaríngea

• Presença de fístulas palatinas
• Deformidades nos articuladores
• Inadequação na alimentação
Alterações causadas por IVF

• Desvios articulatórios
– Estratégias passivas
– Estratégias activas
 Estratégias
passivas

• Enfraquecimento (emissão nasal): [m n nh]

• Omissão
 Ruído nasal

• Barulho causado pelo fluxo aéreo

quando passa pela cavidade
nasal
• Ocorre mais em casos de falha
leve de fechamento velofaríngeo
Estratégias passivas: o que
ocorre quando é operado??
 Estratégias activas
Com o desenvolvimento da linguagem

aumento de diferenças
entre as palavras

Aparecimento de compensações
(facilitam desenvolvimento fonológico)
 Estratégias
activas

• Compensações

Nessa região

Porquê??
 Estratégias activas: o que
ocorre quando é operado??
 Alterações na comunicação
da criança com fenda palatina
Fala Voz
• IVF • IVF
– Enfraquecimento – Hipernasalidade
– Omissão
– Ruído nasal • Deformidades
– Compensações – Outras alterações
• Deformidades de qualidade
– Distorções vocal
– Palatalizações
 Modo articulatório
• Normalmente o modo (explosivo ou
fricativo) é mantido
• Golpe de glote: normalmente
substitui explosivos
Explosivas
Explosiva faríngea
Fricativas
[s] [x]
[s] [x]
Compensação articulatória

• /boshi/
• /suika/
Fricativa epiglótica

O gato está em cima do tapete

Fricativa nasal
 Co-articulação glótica
• Produção simultânea em dois
pontos
– Ponto articulatório correcto
– Ponto articulatório compensatório
 Fístula palatina
• Diâmetro:
• 1 a 2 mm: geralmente não causam
problemas
• > 5mm: podem causar refluxo
alimentar, escape nasal, distúrbio
articulatório
 Fístula palatina

• Com fechamento: às vezes a função

velofaríngea melhora
Alterações causadas por
fístula palatina

• Palatalização
Alterações causadas por
deformidade

• Distorções
 Distorções associadas a
defeitos anatómicos
• Espera-se que o falante produza a
melhor aproximação possível para
o som desejado
• O som reflecte o defeito
apresentado
Palatalização
Alterações causadas por
outras deformidades

Freio lingual patológico

 Distúrbios articulatórios
• Consistentes: podem reflectir
inabilidade fisiológica (IVF) para
a produção dos sons
• Inconsistentes: podem reflectir
conhecimento imaturo do
sistema fonético-fonológico
 Influência do contexto

• Posição na palavra
• Em encontros consonantais
• Sons precedentes e procedentes
• Presença de sons nasais
 Mais uma vez

• Fala típica da criança com fenda é

causada principalmente por:
– Falta de pressão intra-oral
– Deformidades dos articuladores
 Outro aspecto

• Aprendizagem/ maturação
E quanto à voz?
 Hipernasalidade

• Excesso de ressonância vocal na

cavidade nasal
Determinantes da Ressonância

• Fontes supra-glóticas de som:

• laringe, corpo lingual, lábios;
• Filtragem acústica:
• modificação da forma do tracto vocal
 Hipernasalidade

• Energia sonora propagando-se

excessivamente para a cavidade nasal
 Hipernasalidade

• Falha de função velofaríngea

• Tensões
• Dimensões das cavidades
• Incoordenação com articulação
• Efeitos acústicos diversos
 Atenção!!

Ruído nasal

Hipernasalidade
Mímica nasal
 Alterações na comunicação
da criança com fenda palatina
Fala Voz
• IVF • IVF
– Enfraquecimento – Hipernasalidade
– Omissão
– Ruído nasal • Deformidades
– Compensações – Outras alterações
• Deformidades de qualidade
– Distorções vocal
– Palatalizações
 Função velofaríngea
• A qualidade da função após a
palatoplastia: mais importante para
a fala do que o tipo de fenda e a
extensão da malformação no
nascimento
 Classificação clássica

• Insuficiência: falta de tecido

(questão morfológica)
• Incompetência: falta de
mobilidade (questão funcional)

Divisão didática: quase nunca é

possível observar na prática
Função velofaríngea alterada

Classificação clássica:
Insuficiência X Incompetência

Classificação necessária:
Grau leve X Grau severo
Como avaliar?
 Hoje
• Métodos
 Oroscopia
• Aspectos funcionais:
– Mobilidade lingual e labial
– Mobilidade do palato mole: simetria,
tonicidade
– Parede posterior e paredes laterais da
faringe

Esta avaliação é restrita...

 Restrições

• Limitada à produção da vogal /a/

• Fechamento velofaríngeo
durante a emissão da vogal /a/ é
incompleto
• Não se consegue avaliar a
função velofaríngea durante a
fala corrente
 Espelho de Glatzel

• Não é apenas para avaliar

presença ou ausência de
escape
• Quantifica o escape nos
diversos níveis de
complexidade da fala
 Espelho de Glatzel
• Grau +: função normal
• Grau ++: IVF leve
• Grau +++ ou mais: IVF severa

Os dados são relativos, podem variar

de um momento para o outro,
mas,
podem ser comparados ao escape
nasal durante a expiração forçada
 Videofluoroscopia

• Permite a avaliação em todos

os níveis de fala
• Visualização da relação entre
todos os articuladores
• Observação repetida
 Videofluoroscopia

• Desvantagens:
– Radiação
– Necessários pelo menos duas direções
(frontal, sagital, basal, superior)
 Nasofibroscopia
• Observação direta e detalhada
• Também permite relação com
demais articuladores
Nasofibroscopia
Dificuldades

• Angulação
Nasofibroscopia - dificuldades

Medição
Nasofibroscopia
O que avaliar?
 Amostra de fala
• Vogais: a, i
• Sílabas: pa, ta, ca, fa, sa, cha
• Palavras: pato, tatu, caqui, fofo,
saci, chuchu
• Frases:
– O sapo saltou daquela pedra.
– O gato está em cima do tapete
• Contar de 1 a 10 (velocidade
normal de fala
 “Gap” velofaríngeo

• Tamanho
• Variação de acordo com nível de
dificuldade de fala
• Plasticidade: variação com prova
terapêutica
 Prova terapêutica

Verificação de melhoria do
fechamento velofaríngeo por
meio de emissões
articulatórias corrigidas
Mecanismo da articulação compensatória

Falta de pressão intra-oral

Desenvolvimento de
pontos vicariantes

Aquisição de pressão na região

faringo-laríngea

Falta de solicitação na
velofaringe
Consequências da correcção
articulatória

Liberação do fluxo aéreo

para a região oral

Solicitação da velofaringe

Aquisição de pressão intra-oral

Melhoria da performance da
velofaringe
Prova terapêutica
Presença ou não de melhora na
prova terapêutica

Reflete o nível da plasticidade

Define melhor o prognóstico

 Amostra de fala
• Vogais: a, i
• Sílabas: pa, ta, ca, fa, sa, cha
• Palavras: pato, tatu, caqui, fofo,
saci, chuchu
• Frases:
– O sapo saltou daquela pedra.
– O gato está em cima do tapete
• Contar de 1 a 10
• Emissão sussurrada (corrigida),
sssss, chchch
 Gravação de amostra

• Gravador: gravar a mesma amostra

para posterior comparação
 Análise perceptiva

• Fala: articulação compensatória

• Voz: grau de hipernasalidade
 Hipernasalidade

• Grau: 0 1 2 3

Não se pode dizer se o EVF está ou

não fechado
 Acoplamento nasal
As consequências perceptuais não são
relacionadas com o tamanho do EVF.

A impedância acústica da cavidade nasal

em relação com a impedância acústica
da cavidade bucal (1956, 1968, 1995)
 Interacções
• Cinefluorografia: observou

com aumentos no tamanho

da abertura velofaríngea

maior abertura de lábio, mandíbula

e língua
Análise acústica
 Vários métodos

• Sonagrama
• Nasometria: nasalância F1
• Oral Nasal System: nasalância Fo
Classificação da função
velofaríngea

• Competente
• Insuficiente
• Incompetente
– Leve
– Severa
Função velofaríngea
competente
Insuficiência velofaríngea
Incompetência velofaríngea
leve
Incompetência velofaríngea
severa
Oroscopia: aspectos morfológicos

• Lábios
• Língua
• Palato duro
• Palato mole
• Tipologia facial
• Nariz
• Oclusão dentária
• Dentição
Retracção labial
Motricidade labial
 Arcada dentária
Impacto na articulação

Distorção nos sons alveolares

 Impacto na articulação

Leve distorção nos sons alveolares

Um exemplo raro

• Pré-maxila + aparelho
ortodôntico
• Qual é o impacto na
articulação?
Motricidade lingual

Preconceito
Quem sabe como é a língua da girafa?
 Mitos

• Motricidade
• Praxia
• Propriocepção
 Freioo lingual curto

Qual a causa da alteração de fala?

 Mais uma vez: vamos
observar a realidade!

e não o que dizem sobre ela

Tratamento
 Procedimentos terapêuticos

• Orientação precoce
• Terapia fonoaudiológica
• Adaptação de prótese
• Cirurgia de correção da função
velofaríngea
Como fazer a escolha??

Terapia Cirurgia
Incompetência velofaríngea
leve
Incompetência velofaríngea
severa
Terapia fonoaudiológica
Histórico
 Século XIX
• Massagem do velo
• Modelagem
• Expulsão forçada de ar através do
nariz e ao mesmo tempo tentar
transpô-lo, elevando o véu, (boca
permanecendo fechada durante
todo o exercício)
 Século XIX
• Sucção com inspirações profundas
com a boca aberta associando-as
com elevações marcadas
• Exercícios e jogos de soprar e
sibilar
 Anos 70
• Treinamento muscular de forma
directa:
– Estímulo da musculatura do esfíncter
velofaríngeo: cotonetes, etc

(Cole, 1971; Tash et al, 1971;

Peterson, 1974; Bzoch, 1979)
 Anos 70
• Tratamento semi-directo:
– Sopro
– Sucção
– Eliciação de reflexo de vômito
– Manutenção de ar na boca com bochechas
cheias de ar
– Exercícios respiratórios

(Morley, 1970, 1973)

 Anos 70

• Sopro e assobio: acabam

desenvolvendo compensações
(Shprintzen et al, 1974)
 Anos 80
• Técnicas e exames objectivos:
desvincularam sopro e sucção da
fala
(McWilliams, 1982)
• Terapia articulatória sussurrada
(Kawano, 1982)
Que técnicas devemos usar?
 A terapia: diversos
procedimentos

• Propriocepção oral
• Funções neuro-vegetativas
• Percepção auditiva
• Articulação
 O Treino Articulatório

Pressuposto:
• Melhora a função velofaríngea para a
fala
• Envolve várias dificuldades
 As dificuldades:

• Colocação articulatória

– engrama motor
– intenção motora

A questão do golpe de glote

Colocação articulatória
 E como corrigir a articulação?

1. Colocação articulatória
– Evitar o golpe de glote: voz cochichada
– Criação de nova intenção motora: papel
– Relação com imagem: figuras
– Estratégias específicas de colocação
– p, t, k, f, s, x
Colocação articulatória

Se necessário:
rio ocluir narinas
(inicialmente bilateral, depois unilateral)
 Caso Luciano
• Fissura bilateral transforamen
• Cirurgia (lábio e palato) aos 9 anos

Como está a Como está a

motricidade articulação?
lingual? E a nasalidade?
 Terapia articulatória

2. “Sonorização”
– Gradual
– Separando consoante de vogal
– Fusão consoante/vogal
– Até formar novo engrama
 Terapia articulatória
3. Automatização
– Nível silábico: vários sons
simultaneamente ou não
– Nível vocabular: posição inicial, não inicial,
posição tônica
– Nível frasal: palavras tônicas
– Textos, poesias
– Sequências difíceis
 Dinâmica da terapia
• Parte lúdica: livre, não
necessariamente ligada ao treino
Dinâmica da terapia

• Parte dirigida: máximo de

performance articulatória
Observação clínica

golpe de glote fechamento vf

incompleto
correção fechamento melhor
imediato
Por quê?
 Como ocorre a melhora?

• Durante a emissão compensatória:

não há solicitação da velofaringe;
• Quando da correcção articulatória,
o fluxo aéreo liberado para a
faringe solicita trabalho integrado
da velofaringe.
 Como aproveitar isso?

• Utilizando as emissões
favoráveis pesquisadas para
que sejam automatizadas
 Terapia eficiente

• Treino curto e frequente

• Semanais no início
• Quando possível: 2 a 3/semana
• Por cerca de 6 a 12 meses
• Ir espaçando após alguns meses
 Quando iniciar?

• Aos 2 anos já é possível iniciar

uma intervenção dirigida
• Independentemente do
resultado da avaliação da
função velofaríngea, deve-se
iniciar a terapia, com exercícios
dirigidos desde o início
 Terapia eficiente

Com participação da mãe ou responsável

 Correcção da
hipernasalidade

• Treino articulatório
• Treino vocal
• Relaxamento de OFA
• Treino auditivo
 Objectivo do falante

Não é necessariamente
produzir fechamento do EVF,
e sim,

Fala perceptualmente boa

 A terapia deve buscar:

Adaptações dos articuladores

buscando

Resultado perceptual satisfatório

Como??
• Diversas estratégias:
• Técnica negativa
• Treino vocal

Sempre aproveitando
os dados da avaliação
 Variação fonética do
fechamento VF

• Análise fonética cuidadosa:

observar durante quais sons
ocorre fechamento VF melhor
• Aproveitar esses sons na
terapia
 Variação do fechamento
relacionado a “timing”

• Fechamento tardio
• Fechamento adiantado entre
fonemas nasais e não nasais ou na
transição entre sons surdos e
sonoros
pat pat pat / tac tac tac
 Articulação imprecisa

• A força dos contactos

articulatórios
• Esforço de fala
Mudanças na abertura da VF

Maiores efeitos perceptuais

Quando a cavidade oral está

mais fechada
(MacDonald & Koepp-Baker, 1951)
Métodos ineficientes

• Treino de sopro
• Estimulação
proprioceptiva
• Motricidade
oral
Funções neurovegetativas

• Treinar só na
presença de
inadaptação
 Desafio

• Explorar os limites da
flexibilidade e plasticidade em
todos os níveis do sistema
 Fonoaudiologia

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
 Se a terapia não estiver a
fazer efeito
• A solução não é implementar
exercícios de motricidade oral
• A solução é estabelecer uma
programação mais frequente de
terapia
• Rever estratégias
• Encaminhar para exame objetivo
 Adolescentes e adultos
• Os padrões habituais de fala e voz
estão fortemente engramados
• Auto-imagem: mal-falante
• Expectativa de falha
• Época de tratamento cirúrgico
maxilar
Tratamento cirúrgico
 Tratamento cirúrgico

• Correção da função velofaríngea

– Se a fonoterapia não foi suficiente
– Por volta dos 5-6 anos
Pós-operatório

• Primeiros dias:
– Respiração oral
– Ronco
 Alimentação

• Consistência macia no início (1

semana a 1 mês)
• Tempero suave
 Fala

• Evitar falar, mesmo cochichado

• Retornar terapia se necessário
 Cirurgias ortognáticas
• Quando o tratamento ortopédico
não for suficiente
– Expansão de maxila
– Retracção de mandíbula
– Ambos
Caso Wellington
Prótese de fala
 Indicações

• Testar prognóstico de melhora de

função velofaríngea antes da cirurgia
• Quando há impedimento para
realização de cirurgia
 Tratamento ortopédico-
ortodôntico

• Ortodôntia: alinhamento dentário

• Ortopedia: desenvolvimento
maxilar e mandibular
Otorrinolaringologia
Adenóide e tubos auditivos
Disfunção tubária

Otite média serosa

D.A. condutiva
Alterações timpânicas

60

50
Retração
40 timpânica
30 Perfuração

20 Normal

10

0
D.A. em crianças com fendas

70
60
50 Audição
normal
40
DA leve
30
DA moderada
20

10
0
A alta
Conclusão

midorihanayama@gmail.com
Grupo de discussão:
fonofissura@yahoo.com.br