Actualización

Diagnóstico
precoz de las
inmunodeficiencias.
Puntos clave
Las
La displasia
inmunodeficiencias Signos guía
y pruebas
tienen
broncopulmonar
en común un
fallo
(DBP) eneslosunamecanismos
dificultad de
regulación
respiratoriade crónica
la defensa
de
inmunitaria
origen multifactorial,
frente a las
agresiones
que es másexteriores.
frecuente

complementarias
Este
cuantofallo
menor
en la esregulación
la edad
da
gestacional
lugar a enfermedades
al nacer.
infecciosas, neoplasias y
enfermedades
Los factores autoinmunes.
de riesgo

orientativas para el
Las inmunodeficiencias
son antecedentes de
primarias
corioamnionitis,
(IDP) se ventilación
clasifican
en:
mecánica
defecto(VM) del (volutrauma
linfocito B
(inmunodeficiencia
y atelectrauma), ductus humoral

pediatra
o
arterioso
déficit depersistente,
anticuerpos);
defecto
fluidoterapia
del linfocito
excesiva Te
(inmunodeficiencia
infección nosocomial. celular);
defecto de los fagocitos, y
defecto
Estasdellesiones
complemento.
inducen
en el pulmón inmaduro
una signos
Los detención clínicos
y de María Anunciación Martín-Mateos
una alteración del en
inmunodeficiencia Sección de Inmunología y Alergia Pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu-Hospital Clínic. Universidad de Barcelona.
Barcelona. España.
menores
desarrollode alveolar
6 meses y son:
martinmateos@hsjdbcn.org
retraso
vascular. pondoestatural,
infecciones invasivas
graves,
Es ausencia
importante deprecisar
sombra
tímica.
el diagnóstico
Los datos y elanalíticos
grado de
son:
afectación
linfocitopenia
(leve, moderada Introducción En la actualidad, se han identificado más de
150 formas clínicas de inmunodeficiencias pri-
menor
o grave) decon1.000/µl
los criterios
y
descenso
de consenso o ausencia
actuales.de Las inmunodeficiencias son un grupo de enfer- marias. Gracias a los recientes avances en la
inmunoglobulina (Ig) M o medades muy amplio, con mecanismos patogé- biología molecular, se conocen los defectos
IgA. El conjunto nicos diferentes, que tienen en común un fallo moleculares responsables de una parte impor-
de esteroides en los mecanismos de regulación de la defensa tante de las inmunodeficiencias primarias, con
prenatales,
En un niño mayorcontrolar
de
estrictamente
6 meses la clínica la
inmunitaria frente a las agresiones exteriores. indudables ventajas en cuanto a la posibilidad
indicativa
oxigenoterapia,
es: infecciones
disminuir Este fallo en la regulación da lugar a enferme- de un diagnóstico de certeza, diagnóstico pre-
invasivas,
la duraciónrepetidas
y el impactoy de dades cuyo origen puede estar en la alteración natal en las familias afectadas, consejo genético
graves,
la VM, cafeína
enfermedades
para facilitar de un receptor (TOLL), en la ausencia de una y posibilidad de tratamiento mediante terapia
alérgicas,
extubaciónautoinmunes
y vitamina A interleucina (IL), en la falta de función de un génica en algunos casos4,5.
o
parenteral
neoplasias. sonLos medidas
datos
analíticos
preventivas son:condescenso
eficacia de
linfocito B o de un linfocito T, o en la falta de
inmunoglobulinas
probada. variable, una proteína como la MBL (mannose-binding
linfocitos B normales o lectine). Al final, sea cual sea el mecanismo Desarrollo de la
disminuidos.
La DBP establecida
requiere tratamiento
patogénico, la sintomatología predominante es
la presencia de infecciones, aunque estos niños
inmunidad en el niño
sintomático
A cualquier edad, 2
(cardiorrespiratorio,
o más infecciones
también van a presentar neoplasias de estirpe El desarrollo de la inmunidad en el niño se
invasivas
nutricional, por Neisseria
restricción linfoide y enfermedades autoinmunes1,2. completa hacia los 10-12 años. Hasta entonces
sugieren
hídrica) y,defectos
antes deldel alta, Las inmunodeficiencias se clasifican en con- el sistema inmunitario, al igual que otros órga-
complemento.
vacunas y profilaxis génitas o primarias, casi siempre debidas a nos y sistemas, es inmaduro y tras una serie de
contra la infección viral, defectos de mutación o deleción de genes, que estímulos y respuestas adaptativas al ambiente
apoyo
A cualquier
a la familia
edad, y
planabscesos
los de seguimiento
suelen ser hereditarias, pero también mutacio- exterior, llega a desarrollarse totalmente, con
de
multidisciplinario.
repetición indican nes de novo, y adquiridas o secundarias, debidas capacidad de regulación y respuesta frente a
neutropenia o defecto de la a una enfermedad que facilita la pérdida de agentes externos extraños (microorganismos),
fagocitosis. anticuerpos o linfocitos, como la malnutrición, de mantenimiento de la homeostasias y recono-
las diarreas crónicas o el síndrome nefrótico3. cimiento del propio individuo.

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Diagnóstico precoz de las inmunodeficiencias. Signos guía y pruebas complementarias orientativas para el pediatra
M. A. Martín-Mateos

Los componentes del sistema inmunitario, timo,
Lectura rápida ganglios linfáticos, bazo, células linfoides y an-
ticuerpos, están presentes en el feto en períodos
tempranos. Desde la sexta semana de gestación
se reconoce la formación del timo y a los 38 días
de la concepción se puede detectar IgG materna.
Potencialmente existe capacidad de responder, por
parte del sistema inmunitario, frente a estimulacio-
nes antigénicas. Pero el feto está en un ambiente
Lectura rápida
La sospecha de una estéril que no precisa una respuesta inmunitaria
inmunodeficiencia primaria puntual. Al nacer tras los estímulos antigénicos
(IDP) empieza con una adecuados, el sistema inmunitario entrará en una
correcta historia clínica gran actividad, que poco a poco irá desarrollándose
con especial hincapié
por completo, hasta igualarse a la del adulto6.
en los antecedentes
familiares dado que la gran
mayoría de las IDP son Inmunidad en el recién nacido
enfermedades hereditarias,
principalmente Inmunidad inespecífica
autosómicas recesivas o
La primera línea defensiva ante una agresión
ligadas a X.
exterior, constituye la «inmunidad de ba-
rrera», integrada por la piel, las mucosas, la
barrera hematoencefálica y los movimientos
mecánicos de expulsión de sustancias nocivas
o de desecho, al exterior.
La inmunidad de barrera en el recién nacido,
y más en el prematuro, es deficiente.
La piel es fina, fácilmente friable, tiene poca ca-
pacidad para inflamarse, no tienen secreción grasa
y las glándulas de los folículos pilosos no son fun-
cionantes. No se produce sudor y esto confiere a la
piel un pH alcalino, en el que las bacterias coloni-
zan con facilidad. La defensa de barrera mucosa
se encuentra en el aparato respiratorio y el aparato
digestivo, puerta de entrada habitual de gérmenes.
El recién nacido tiene poca capacidad para toser,
secreta poco moco, los movimientos ciliares son
escasos y se afectan muy precozmente por irri-
tantes exteriores, como el humo del tabaco. La
capacidad de formar anticuerpos IgA secretores es
muy deficiente o nula en el período neonatal.
En el aparato digestivo la defensa de barrera está
constituida por los movimientos peristálticos, el
pH ácido gástrico, que impide la colonización
bacteriana y la contaminación intestinal por coli
no patógenos, que inhibe por competencia la
colonización de otras bacterias patógenas. Meca-
nismos más específicos los forman los anticuerpos
secretores de clase IgM, IgA o IgG producidos in
situ por los linfocitos de las placas de Peyer.
La inmunidad inespecífica neonatal es defectuo-
sa. Esta situación hace que en el período neona-
tal se den con facilidad infecciones por gérme-

Tabla 1. Características principales de las inmunodeficiencias primarias

Forma de IDP Ejemplos de enfermedades Edad de inicio

Inmunodeficiencia - Agammaglobulinemia (forma ligada al > 6 meses de vida.

predominante de X o de Bruton y forma AR) Puede manifestarse en la
anticuerpos (humoral) adolescencia o en la edad
- Hipogammaglobulinemia transitoria de adulta
la infancia

- ID variable común

- Déficit selectivo de Ig (IgA)

Inmunodeficiencias - IDCG por defecto en Jak3, RAG, ADA < 6 meses de vida
combinadas (humorales y
celulares) - Disgenesia reticular

- Síndrome de Omenn

- Síndrome de hiper-IgM

Defectos de los fagocitos - Neutropenia congénita (síndrome de Lactante o infancia

Kostmann)

- Neutropenia cíclica

- Defecto de adhesión leucocitaria

- Enfermedad granulomatosa crónica

Defectos del complemento - Defecto C3 Cualquier edad

- Defecto C5-C9

AR: autosómica recesiva; CMV: citomegalovirus; ID: inmunodeficiencia; IDCG: inmunodeficiencia combinada grave; IDP:
inmunodeficiencia primaria; Ig: inmunoglobulina; VEB: virus de Epstein-Barr.

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M. A. Martín-Mateos

nes gramnegativos, estreptococo B, estafilococo hipo o agammaglobulinemia están en la misma

y Pseudomonas. También por agentes infectantes situación. También los recién nacidos de bajo Lectura rápida
intracelulares, como Toxoplasma. Y que exista peso para su edad gestacional, por disfunción
deficiente respuesta a antígenos de polisacáridos placentaria, que afecta al paso correcto a su
neumocócicos o de Haemophilus influenzae. través de IgG materna. Los recién nacidos con
infección prenatal, viral, bacteriana o parasita-
Inmunidad específica ria tendrán una tasa de IgM al nacer elevada,
— Inmunidad específica humoral: está cons- siempre superior a 40 mg/dl, si la infección se
tituida por anticuerpos específicos, que for- produce en el período en que el sistema inmuni-
Manifestaciones clínicas
man las inmunoglobulinas. Al nacimiento tario fetal tiene capacidad de responder. La principal manifestación
el neonato tiene un 10% más de IgG que su El paso placentario de anticuerpos maternos de una inmunodeficiencia
madre y a las 3 semanas de vida, sintetiza IgA de clase IgG no es uniforme para todos ellos. es la susceptibilidad
secretora. Pero existe deficiente formación de Anticuerpos protectores frente a determi- aumentada a las
infecciones. Están
anticuerpos frente a antígenos polisacáridos, nadas infecciones presentadas por la madre
producidas por gérmenes
sobre todo los de clase IgG2, lo que facilita en tienen un paso elevado. habituales o por
este período de la vida las infecciones por es- — Inmunidad específica celular: en el recién naci- gérmenes oportunistas
treptococo B. Ante cualquier infección el re- do, los linfocitos T circulantes están aumentados de baja virulencia. Los
cién nacido y el feto responden con formación en número, con relación al adulto, también lo es- signos de alarma van
a ser diferentes según
de anticuerpos IgM, que son de producción tán los linfocitos B y los nulos, pero son inmaduros
el tipo de defecto
rápida, pero de corta vida media. y expresan antígenos de superficie CD38 y CD45 inmunológico, con
Existe una situación de riesgo infeccioso, au- que demuestran su inmadurez. La producción de una edad de inicio de
mentada, en los prematuros de menos de 30 se- linfocinas está descendida, sobre todo de interleu- los síntomas, unas
manas, en los que la IgG materna no ha tenido cinas (IL) IL-3, IL-4 e IL-5 y está muy descendi- manifestaciones y unos
síntomas asociados
tiempo de atravesar la placenta, sobre todo si la da la producción de interferón gamma. La función
particulares para cada
tasa de IgG total es inferior a 400 mg/dl. Los citotóxica está disminuida entre un 30 y un 60% forma de IDP.
recién nacidos a término hijos de madre con con relación al adulto. Determinadas circunstan- Los síntomas y signos
clínicos de sospecha de
inmunodeficiencia varían
en función de la edad.

Complicaciones infecciosas Otras manifestaciones

- Infecciones sinopulmonares por bacterias -Autoinmunidad: formación de

encapsuladas (neumococo, Haemophilus
influenzae)
- Infecciones gastrointestinales por Giardia
lamblia, Cryptosporidium, y enterovirus (este
último sobre todo en la agammaglobulinemia
ligada a X
- Meningoencefalitis por virus Echo en la
agammaglobulinemia ligada a X
autoanticuerpos y enfermedad inflamatoria
intestinal. Puede ser la primera
manifestación en la inmunodeficiencia
variable común
-Trastornos alérgicos
-Síndrome linfoproliferativo
-Enfermedad vacunal viral

- Infecciones respiratorias, digestivas y cutáneas -Retraso de crecimiento

por gérmenes oportunistas:
bacterias, micobacterias, virus (VEB, CMV, VVZ, -Dermatitis atópica
enterovirus), hongos (Candida, Aspergillus), y -Enfermedad vacunal viral
Pneumocystis jiroveci

- Infecciones en la piel, pulmones y en el sistema -Defecto en la cicatrización

reticuloendotelial (hígado, bazo) por:
bacterias (estafilococo principalmente, -Caída tardía del cordón umbilical
Pseudomonas, enterobacterias), y hongos -Formación de granulomas y abscesos

-Aftas orales (neutropenia)

- Infecciones por bacilos grampositivos (defecto C3) -Síndrome lupus-like (en el defecto C2-C4,
que no tiene manifestaciones infecciosas y
- Infecciones por Neisseria (defecto C5-C9) en el defecto C5-C9)

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Diagnóstico precoz de las inmunodeficiencias. Signos guía y pruebas complementarias orientativas para el pediatra
M. A. Martín-Mateos
cias en la vida del recién nacido pueden deprimir
Lectura rápida más la precaria inmunidad celular específica del
neonato, que es de producción propia. Así, las in-
fecciones virales, la hiperbilirrubinemia o el uso de
fármacos inmunosupresores, en el propio niño, o
que hayan sido administrados a su madre.
Maduración de la inmunidad hasta
Síntomas en menores de
los 10-12 años
6 meses A partir del nacimiento y con los estímulos anti-
Retraso pondoestatural; génicos constantes, producidos por las infeccio-
diarrea crónica resistente nes, las inmunizaciones del calendario vacunal y
y/o malabsorción; el contacto con proteínas y agentes ambientales
muguet persistente;
infecciones por gérmenes nuevos, el sistema inmunitario inicia una serie
oportunistas; neumonía de respuestas adaptativas que culminarán hacia
antes de los 3 meses los 10-12 años, con la maduración de la inmu-
de vida; infecciones que nidad celular, humoral e inespecífica, que a esta
no se resuelven con edad es similar a la del adulto.
antibióticos intravenosos;
tratamiento con Los mayores cambios se producen durante el
antibióticos durante 2 primer año de vida y son perceptibles sobre todo
meses o más con poco en la inmunidad humoral específica, mediada
efecto; historia familiar por anticuerpos (inmunoglobulinas). Después
de inmunodeficiencia del nacimiento, se inicia de forma rápida la des-
primaria; reacciones
sistémicas ante vacunas trucción de la IgG materna que pasó a través de
de gérmenes vivos; la placenta, de tal forma que hacia el tercer mes
ausencia de sombra de vida el lactante tiene unos 300 mg/dl de IgG
tímica en la radiografía materna, de los 1.000 mg/dl que tenía al nacer.
de tórax; hipoplasia de La IgG propia del niño se produce también de
tejido linfoide (amígdalas,
ganglios). forma rápida, pero a los 3 meses de vida tiene una
Por la edad de tasa baja, entre 200 y 300 mg/dl. Este período de
presentación se debe la vida, entre los 2 y 4 meses, es especialmente
sospechar como susceptible a las infecciones. La IgG materna
primera opción una desaparece totalmente hacia los 9 meses de vida
inmunodeficiencia celular
o combinada grave. y a los 12 meses el lactante tiene una IgG propia
En esta situación, las total, de unos 700 mg/dl, el 60% de la del adulto.
pruebas complementarias La IgM es la inmunoglobulina propia del niño,
a practicar y los hallazgos ya que no atraviesa la placenta, al nacer es de
que confirmarán el unos 40 mg/dl, y en la vida posnatal experimen-
diagnóstico serán: en el
hemograma: linfocitopenia, ta un crecimiento rápido y progresivo de forma
que puede asociar que a los 12 meses el niño tiene ya el 75-80%
eosinofilia; poblaciones de la del adulto, aproximadamente 60-70 mg/
linfoides: linfocitopenia T dl. Los lactantes sanos que reciben estímulos
(< 1.000/µl) con descenso antigénicos intensos y repetidos, como los que
tanto de CD4 como de
CD8, linfocitos B y NK asisten a guarderías, tienen una producción más
normales o disminuidos; rápida e intensa de IgM, como expresión de una
hipogammaglobulinemia buena respuesta de su sistema inmunitario.
(IgA, IgG, IgM) de La IgA es la inmunoglobulina más especializada,
intensidad variable es propia del lactante ya que no atraviesa la pla-
(pueden persistir las IgG
maternas durante los centa y su producción se inicia en la vida posnatal
primeros 3-6 meses de
vida).
de forma lenta y progresiva, de tal manera que a
los 12 meses el niño tiene sólo el 20% de la tasa
del adulto, entre 25-50 mg/dl. La maduración de
la IgA se completa hacia los 10-12 años (fig. 1).
La exploración de la inmunidad en el niño
puede resultar muy compleja según la sospe-
cha diagnóstica. Exponemos una sencilla pau-
ta, que puede ayudar al diagnóstico definitivo
de una inmunodeficiencia, a la demostración
de una inmunidad normal o a la orientación
hacia inmunodeficiencias parciales o raras, en
148   An Pediatr Contin. 2011;9(3):145-52
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las que es preciso realizar pruebas especiales
como biopsias, estudio genético, determina-
ción de receptores de células o IL.
Formas clínicas de
inmunodeficiencias
primarias
Las IDP se clasifican según el área del sistema
inmunitario afectada. Las 4 formas principa-
les (tabla 1) son:
1. Defecto del linfocito B: inmunodeficiencia
humoral o déficit de anticuerpos, que consti-
tuye el 70% de todas las IDP7,8.
2. Defecto del linfocito T: inmunodeficiencia
celular. También recibe el nombre de inmu-
nodeficiencia combinada porque el linfocito
T colabora en la activación del linfocito B
para la generación de anticuerpos, por lo que
en esta forma de inmunodeficiencia quedan
afectadas ambas respuestas, la celular prima-
riamente y la humoral secundariamente. Es la
forma más grave de IDP. Constituye el 15%
de todas las IDP9-11.
3. Defecto de los fagocitos, en su función y/o nú-
mero, que constituye el 5% de todas las IDP12.
4. Defecto del complemento, que constituye
el 10% de todas las IDP.
Existe un grupo de IDP, que forman parte de
síndromes bien conocidos, con una asociación
de síntomas y signos que permiten la identifica-
ción clínica con cierta facilidad. En ocasiones la
inmunodeficiencia es el primer signo, acompa-
ñado de infecciones, pero en otras ocasiones será
una malformación congénita, como una cardio-
patía conotruncal, o una ataxia progresiva, lo que
orienta el diagnóstico. Es importante reconocer
estas formas de inmunodeficiencia asociadas a
defectos mayores, para el tratamiento precoz y
evitar el deterioro de la salud del niño, así como
realizar el estudio genético que en la mayoría de
estos síndromes es conocido (tabla 2)13.
Diagnóstico de las
inmunodeficiencias
primarias
El diagnóstico precoz de las IDP es fundamen-
tal para poder instaurar un tratamiento eficaz
que evite la aparición de daño irreversible en
diferentes órganos, responsable de la morbilidad
y mortalidad de los pacientes afectados. Es labor
del pediatra general la sospecha y la orientación
inicial, con pruebas de laboratorio sencillas y de
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Diagnóstico precoz de las inmunodeficiencias. Signos guía y pruebas complementarias orientativas para el pediatra
M. A. Martín-Mateos

1.200

1.000 Lectura rápida

60% del
nivel adulto
800
total
60% del
600 lgC nivel adulto
Contribución
maternal IgC de lgC
400
300 Contribución
Síntomas en mayores de
mg/100 ml

200 recién nacido IgC 6 meses

Ocho o más episodios de
otitis media en un año,
150 sobre todo si la otitis se
125 75% del cronifica, los episodios
100 nivel adulto repetidos persisten por
IgM de IgM encima de los 5 años, o si
75
se asocian a infecciones
50 IgA 20% del
broncopulmonares
25 nivel adulto
y/o sinusitis; 2 o más
de IgA
episodios de sinusitis
Meses 0 2 4 6 8 2 4 6 8 10 12
grave en un año; 2 o más
Nacimiento episodios de neumonía
Figura 1. Niveles de inmunoglobulinas en el feto, recién nacido y lactante. en un año; 2 o más
infecciones invasivas
como meningitis,
celulitis, mastoiditis,
precio asequible, de un caso de IDP para luego gundo tiempo, y ya con la sospecha de una de osteomielitis o sepsis;
derivar el paciente al especialista, que comple- las 4 formas de IDP, los análisis pueden ser infecciones que no se
tará el diagnóstico inmunológico y genético e más extensos aun siendo exámenes de prime- resuelven con antibióticos
instaurará un tratamiento específico. ra línea. Dichos exámenes y las alteraciones intravenosos; tratamiento
Las IDP fueron originalmente catalogadas características en cada forma de IDP se irán con antibióticos durante
2 meses o más con poco
como enfermedades raras con una expresión exponiendo a continuación18. efecto; enfermedades
clínica grave temprana en la vida del niño. Para la mejor orientación clínica de una IDP alérgicas, autoinmunes
Las manifestaciones clínicas pueden ser en se describen a continuación los síntomas y o síndromes asociados
ocasiones escasas y no exclusivamente infec- signos clínicos de sospecha en función de la a inmunodeficiencia;
ciosas, y pueden manifestarse en la adolescen- edad del niño, y a continuación la propuesta neoplasias de origen
linfático; historia familiar
cia o la edad adulta como ocurre en la inmu- de pruebas complementarias a practicar para de inmunodeficiencia
nodeficiencia variable común14-16. la confirmación diagnóstica. primaria; reacciones
La sospecha de una IDP empieza con una co- sistémicas ante vacunas
rrecta historia clínica con especial hincapié en Niños menores de 6 meses de gérmenes vivos.
los antecedentes familiares de consanguinidad, Son datos de sospecha de inmunodeficiencia En esta situación, las
pruebas complementarias
muerte prematura no explicada o déficit inmu- los siguientes19: a practicar y los hallazgos
nológico, dado que la gran mayoría de las IDP que confirmarán el
son enfermedades hereditarias, principalmente — Retraso pondoestatural. diagnóstico serán:
autosómicas recesivas o ligadas al X. — Diarrea crónica resistente y/o malabsorción. hemograma normal o
La principal manifestación de una inmunode- — Muguet persistente. mínima linfocitopenia;
hipogammaglobulinemia
ficiencia es la susceptibilidad aumentada a las — Infecciones por gérmenes oportunistas. (global o de un
infecciones, que pueden ser frecuentes, duraderas, — Neumonía antes de los 3 meses de vida. subtipo concreto de
graves y con tendencia a complicarse, y estar pro- — Infecciones que no se resuelven con anti- inmunoglobulinas);
ducidas por gérmenes habituales u oportunistas bióticos intravenosos. poblaciones linfoides:
de baja virulencia. Los signos de alarma van a ser — Tratamiento con antibióticos durante 2 me- linfocitos B normales o
disminuidos; medición
diferentes según el tipo de defecto inmunológico, ses o más con poco efecto. de la formación de
con una edad de inicio de la clínica, unas mani- — Historia familiar de IDP. anticuerpos (proteicos y
festaciones y unos síntomas asociados particulares — Reacciones sistémicas ante vacunas de gér- polisacáridos).
para cada forma de IDP (v. tabla 1). En el 87% menes vivos.
de los casos van a ser las complicaciones infeccio- — Ausencia de sombra tímica en la radiogra-
sas las que van a dar el signo de alarma que llevará fía de tórax.
al diagnóstico de IDP17. — Hipoplasia de tejido linfoide (amígdalas,
Ante la sospecha de una IDP, existen pruebas ganglios).
de laboratorio accesibles que el pediatra ge-
neral puede solicitar. Dichas pruebas pueden Por la edad de presentación se debe sospechar co-
ser fuente de valiosa información para un mo primera opción una inmunodeficiencia celular
primer diagnóstico sindrómico. En un se- o combinada grave. En esta situación, las pruebas

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Diagnóstico precoz de las inmunodeficiencias. Signos guía y pruebas complementarias orientativas para el pediatra
M. A. Martín-Mateos

Tabla 2. Síndromes asociados a inmunodeficiencias primarias

Lectura rápida
Síndrome Manifestaciones clínicas Déficit inmunológico asociado Alteraciones de laboratorio
indicativas del síndrome

Wiskott- - Varones (ligada a X) - ID combinada - IgM disminuida

Aldrich
- Sangrado - Precozmente, - Linfocitopenia T
(trombocitopenia y infecciones por progresiva moderada
trombocitopatía) en los gérmenes encapsulados
primeros 6 meses de - Respuesta a Ag
A cualquier edad - Más adelante, polisacáridos alterada
La presencia de 2 o más vida. Típica la diarrea
sanguinolenta en el infecciones por
infecciones invasivas gérmenes oportunistas - Plaquetas pequeñas
como meningitis o sepsis primer mes de vida (< 7 fl)
por Neisseria hará pensar - Eccema atópico de
en un defecto en el severidad creciente
complemento (C5-C9),
para lo que se debe Ataxia- - Telangiectasias - ID combinada - IgM aumentada
solicitar la determinación telangiectasia oculares precoces
- Infecciones - Descenso IgA (50%)
de CH50, que es el
- Ataxia progresiva sinopulmonares de
50% del complemento - Linfocitopenia T
repetición que ocurren
hemolítico total. - Consanguinidad (AR) progresiva (a expensas
hasta en el 80% de los
La presencia de: abscesos de CD3+ y CD4+)
pacientes
recurrentes cutáneos,
pulmonares o en órganos - Aumento de
profundos (bazo, hígado); alfafetoproteina
caída retardada del Sindrome de - Cardiopatía congénita - ID combinada - Mínima linfocitopenia T
cordón umbilical; dificultad Di George conotruncal
en la cicatrización; - La respuesta de
periodontitis/estomatitis - Hipocalcemia los linfocitos a la
persistente; fiebre (hipoparatiroidismo) estimulación por
mantenida; infecciones mitógenos puede estar
que no se resuelven con - Anomalías de la cara ausente, reducida
antibióticos intravenosos; o incluso normal,
historia familiar de - Ausencia de sombra
tímica en radiografía dependiente del grado
inmunodeficiencia de defecto tímico.
primaria. de tórax
- Ig normales o
disminuidas
Chediak- - Albinismo parcial - Disminución - Lisosomas gigantes
Higashi y inconstante de en Chediak-Higashi
Griscelli la función de los (gránulos gigantes en
neutrófilos, mientras el citoplasma en sangre
que la función de los periférica)
linfocitos T citotóxicos
y NK son siempre - Linfocitos y Ig normales
anormales - Disminución de NK
- Además de las
infecciones repetidas,
pueden desarrollar un
síndrome de activación
macrofágica o
hemofagocítico

Ag: antígenos; AR: autosómica recesiva; CD3+: linfocitos T totales; CD4+: linfocitos T4; ID: inmunodeficiencia; Ig:
inmunoglobulinas; IgA: inmunoglobulina A; IgM: inmunoglobulina M; NK: células naturales citotóxicas; T: linfocitos T.

complementarias que se deben practicar y los ha-
llazgos que confirmarán el diagnóstico son:
— Hemograma: linfocitopenia. Puede asociar
eosinofilia (síndrome de Omenn). Normalmente
en los niños las células T constituyen el 55-80%
de linfocitos periféricos, y el número de CD4
es 1,5-2 veces superior a los CD8. Dado que la
mayoría de linfocitos circulantes son T, en la in-
munodeficiencia combinada grave (que cursa con
una linfocitopenia T), se apreciará claramente
una linfocitopenia en el hemograma. En niños
de 6 meses aproximadamente una linfocitopenia
total < 1.000/µl debe obligar a descartar una
inmunodeficiencia combinada grave. Aunque
las inmunoglobulinas pueden ser inicialmente
normales (IgG materna) no hay formación de
anticuerpos después de la vacunación.

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Diagnóstico precoz de las inmunodeficiencias. Signos guía y pruebas complementarias orientativas para el pediatra
— Poblaciones linfoides: linfocitopenia T (<
1.000/µl) con descenso tanto de CD4 como
de CD8. Linfocitos B y NK normales o dis-
minuidos.
— Hipogammaglobulinemia (IgA, IgG, IgM)
de intensidad variable: pueden persistir las IgG
maternas durante los primeros 3-6 meses de vida.
Niños mayores de 6 meses
Se debe valorar como signo sospechoso de
inmunodeficiencia la presencia de:
— Ocho o más episodios de otitis media en
un año, sobre todo si la otitis se cronifica, los
episodios repetidos persisten por encima de
los 5 años, o si se asocian a infecciones bron-
copulmonares y/o sinusitis.
— Dos o más episodios de sinusitis grave en
un año.
— Dos o más episodios de neumonía en un año.
— Dos o más infecciones invasivas como
meningitis, celulitis, mastoiditis, osteomielitis
o sepsis.
— Infecciones que no se resuelven con anti-
bióticos intravenosos.
— Tratamiento con antibióticos durante 2
meses o más con poco efecto.
— Enfermedades alérgicas, autoinmunes o
síndromes asociados a inmunodeficiencia.
— Neoplasias de origen linfático20.
— Historia familiar de inmunodeficiencia
primaria.
— Reacciones sistémicas ante vacunas de gér-
menes vivos.
Por la edad de presentación, la sospecha diag-
nóstica en primera opción será una inmunode-
ficiencia humoral específica por deficiencia de
anticuerpos (inmunodeficiencia transitoria, aga-
mmaglobulinemia e inmunodeficiencia variable
común son las más frecuentes). Las pruebas
complementarias que se deben practicar y los
hallazgos que confirmarán el diagnóstico son:
— Hemograma: normal o mínima linfocito-
penia.
— Hipogammaglobulinemia (global o de un
subtipo concreto de inmunoglobulinas): cuando
se encuentra un nivel bajo de IgG en el lactante,
con frecuencia se trata de una hipogammaglo-
bulinemia transitoria asociada a un defecto en
la maduración del sistema inmunitario. En la
hipogammaglobulinemia transitoria de la infan-
cia los valores de IgG son bajos (200-400 mg/
dl), y este hecho puede prolongarse hasta los
3-4 años. Las cifras de IgM e IgA suelen estar
disminuidas o normales. Pero un nivel bajo de
IgG puede ser el primer signo de una inmuno-
deficiencia grave como la agammaglobulinemia
de Bruton, en la que existe un descenso pro-
fundo de todas las clases de inmunoglobulinas.
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Actualización
M. A. Martín-Mateos
Para diferenciar estas 2 entidades es fundamen-
tal medir la formación de anticuerpos. En los Lectura rápida
escolares y adolescentes, en cambio, un déficit
de IgG es indicativo de una inmunodeficiencia
variable común. En la inmunodeficiencia varia-
ble común las cifras de IgG son bajas (siempre
menores de 500 mg/dl); por lo general, los nive-
les de IgM están conservados. Se puede asociar
a un defecto en la síntesis de anticuerpos especí-
La sospecha diagnóstica
ficos, sobre todo frente a los polisacáridos. será de una neutropenia
Un déficit de inmunoglobulinas también pue- o de un defecto en la
de ser debido a pérdidas proteicas, por lo que fagocitosis y las pruebas
se recomienda medir la albúmina sérica. diagnósticas que se
— Poblaciones linfoides: linfocitos B normales deben practicar son:
hemograma: neutropenia/
o disminuidos. En la agammaglobulinemia de neutrofilia; estudio
Bruton existe sólo un 1-2% de linfocitos B cir- de inmunoglobulinas:
culantes, a diferencia de la inmunodeficiencia normal.
variable común en la que la cifra de linfocitos B En los niños con
circulantes es normal o ligeramente descendida. infecciones bacterianas
oportunistas de repetición
— Medición de la formación de anticuerpos e infecciones fúngicas,
(proteicos y polisacáridos): en las deficiencias pero con neutrófilos
de inmunoglobulinas se debe estudiar la funcio- normales o altos e
nalidad de la respuesta humoral. La medición inmunoglobulinas
de la formación de anticuerpos en respuesta al normales o aumentadas,
se debe pensar
antígeno puede ser de 2 tipos: respuesta frente en enfermedad
a antígenos proteicos y frente a antígenos poli- granulomatosa crónica.
sacáridos. Los mecanismos inmunológicos para Si estos pacientes
generar cada una de las 2 respuestas son dife- presentan neutrófilos
rentes (T-dependiente en antígenos proteicos altos de forma
persistente, y caída
y T-independiente en antígenos polisacáridos), retrasada del cordón
por ello deberán evaluarse ambas, teniendo en umbilical, se debe pensar
cuenta que la respuesta a antígenos polisacáridos en déficit de adhesión
aparece en condiciones normales por encima de leucocitaria.
los 18-24 meses de vida. Ejemplos de antíge-
nos polisacáridos son: la vacuna neumocócica
no conjugada o 23-valente o los antígenos del
grupo sanguíneo ABO. Por ello una forma de
medir la respuesta frente a antígenos polisacá-
ridos es mediante la cuantificación de títulos de
isohemaglutininas o anticuerpos anti-ABO. Pa-
cientes con grupo sanguíneo del tipo A poseen
anti-B, los B anti-A y los O ambos, los AB no
forman isohemaglutininas. Se deben encontrar
valores mayores de 1:10. Son de clase IgM.
En general, la forma más sencilla de evaluar la
formación de anticuerpos en la edad pediátrica
es mediante el estudio de la respuesta frente a las
vacunas del calendario vacunal. La formación co-
rrecta de anticuerpos vacunales frente a antígenos
proteicos permite excluir un defecto inmuno-
lógico significativo dado que ello requiere de la
presencia de linfocitos B, de inmunoglobulinas y
de una respuesta de linfocitos T CD4+. Ejemplos
de antígenos proteicos son el toxoide tetánico y la
difteria.
Niños de cualquier edad
A cualquier edad la presencia de 2 o más in-
fecciones invasivas como meningitis o sepsis
por Neisseria debe hacer pensar en un defec-
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Diagnóstico precoz de las inmunodeficiencias. Signos guía y pruebas complementarias orientativas para el pediatra
M. A. Martín-Mateos
Bibliografía
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El screening en sangre
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Las IDP son un grupo
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adaptativo.
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El artículo examina cuestiones
controvertidas y nuevas,
principalmente las relacionadas
con la función de las células T y
la inmunidad innata. También
se comenta el uso restringido
del repertorio de receptor de
células T en IDP, la inmunidad
innata y los receptores Toll-like.
n
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to en el complemento (C5-C9), para lo que
se debe solicitar la determinación de CH50,
que es el 50% del complemento hemolítico
total19.
La actividad del complemento es muy ter-
molábil, por lo tanto las muestras deben ser
transportadas en hielo.
El CH50 mide la vía clásica del complemento.
Por ello los defectos de properdina a factor
D, que pertenecen a la vía alternativa, deben
detectarse con la medición de la vía alterna-
tiva (APH50). Si el CH50 es nulo, puede
tratarse de un déficit de C1 a C8. En este
caso, se deberán determinar los niveles de C3
y C4. Niveles de C3 y C4 normales con CH50
indetectable ponen de manifiesto déficit de
complemento congénito; entonces se debe
determinar el resto de componentes del com-
plemento. Niveles de CH50 y C3 y/o C4 bajos
deben hacer pensar en un consumo de comple-
mento (un nivel bajo de complemento puede
ser secundario a una infección).
En el déficit de C9, el valor de CH50 no es
nulo, sino del 25 al 50%.
A cualquier edad, la presencia de:
— Abscesos recurrentes cutáneos, pulmonares
o en órganos profundos (bazo, hígado).
— Caída retardada del cordón umbilical.
— Dificultad en la cicatrización.
— Periodontitis/estomatitis persistente.
— Fiebre mantenida.
— Infecciones que no se resuelven con anti-
bióticos intravenosos.
— Historia familiar de inmunodeficiencia
primaria21-23.
La sospecha diagnóstica será de una neutro-
penia o de un defecto en la fagocitosis. Las
pruebas diagnósticas son:
— Hemograma: neutropenia/neutrofilia.
— Estudio de inmunoglobulinas: normal (ex-
cepto en síndrome de hiper-IgE o de Job).
En los niños con infecciones bacterianas
oportunistas de repetición e infecciones fún-
gicas, pero con neutrófilos normales o altos
e inmunoglobulinas normales o aumentadas,
se debe pensar en enfermedad granulomatosa
crónica (defecto de oxidación intracelular de
los neutrófilos) cuyo diagnóstico se confirma-
rá con un test de quimioluminiscencia.
Si estos pacientes presentan neutrófilos altos
de forma persistente, y caída retrasada del
cordón umbilical, se debe pensar en déficit
de adhesión leucocitaria, cuyo diagnóstico se
confirmará con el estudio de las glucopro-
teínas de superficie de neutrófilos (CD11b/
CD18 y CD15).
Bibliografía
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