UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ

GALLO
ESCUELA DE POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS HISTÓRICO
SOCIALES Y EDUCACIÓN

MAESTRANTE:

 MANDUJANO AVILA, MARTHA CECILIA.

DOCENTE:

PSICÓLOGA ESMERALDA SÚCLUPE BANCES.

TEMA:

CASO CLÍNICO.

CURSO:

PSICOPATOLOGÍA.

MENCIÓN:

MAESTRÍA EN PSICOLOGÍA CLÍNICA Y DE LA SALUD.

CHICLAYO-PERÚ.
2019.
 Caso Clínico

Datos de Filiación:
- Nombre: Ruth NN.
- Edad: 27 años.
- Estado Civil: Soltera.
- Lugar de Nacimiento: Natural de Ica.

Motivo de Consulta:
- Fecha de Ingreso: 10 febrero 1988.
- Fecha de Alta: 04 abril 1988.
- Tiempo de Enfermedad: 1año.

Desde mayo 1987 comienza a descuidar su aseo personal e higiene; mastica

alimentos y los escondía entre su ropa, o en lugares como repostero y se
niega a dar explicaciones.
Decía que la gente la perseguía, “que hablaban de ella“, “que todo el mundo
le hablaba indirectas”, “Que lo que conversaban en el micro era sobre ella”,
“que nadie la entiende, pero ella si entiende a todos”.
Desde hace 1 mes se acentúan los síntomas. Mira fijamente las fotografías
o al espacio. Y hace ademanes como para rezar, añadiendo “es el fin del
mundo”, “todos tienen que viajar“
Desde hace 1 semana a su ingreso se niega a comer., argumentando “Como
ella no aporta económicamente, no tiene derecho a comer“. Dice que quiere
morirse. Algunas veces se ríe sin motivo.

Ampliación de Amanesis:
1985 aparentemente con problemas con enamorado, “la observan llorosa”,
pensativa, pero mantenía contacto con familiares.
1986 progresivamente observan descuido en su arreglo personal,
aumentando de peso, aquí observan conducta de “masticar alimento “y
luego esconderlo. Además observan su inclinación por lecturas relacionadas
con la vida y el corazón.
En Agosto de ese año estudiando computación, comenta que en su aula de
clase “todos eran apristas“, y además “ella estaba equivocada con sus ideas
respecto al partido con el que se identificaba Acción Popular“, “En el Apra
buscan ayudar a los pobres“, “a ella los Apristas la estaban probando”. En
una oportunidad al llegar tarde a la clase “se apagó la luz de la clase“, lo que
determinó que era una prueba que le estaban haciendo por llegar tarde. En
otra oportunidad un compañero le pide prestado un periódico y ella concluye
que la seguían probando, argumentaba que según periódico que leía podían
determinar su tendencia política. Posteriormente con sensación que todo
cuanto conversaban en el salón se refería a ella e incluso “que la
perseguían“.
A inicio de 1987, notan su tendencia dormir demasiado, así como ingesta
de grasa, mantequilla o aceite a cucharadas. Concomitantemente con
cambio en estado de ánimo, la notan triste, llorosa, con progresivo descuido
en aseo personal.
Febrero 1987, trabajando en una auditoría persiste sensación de que la
están probando: “las hojas se las daban contadas”, “le proporcionan
máquina de escribir malograda para probarla “, así como sensación de que
la perseguían, esto lo asumía porque se encontraba con frecuencia con sus
compañeros de oficina y que no era mera casualidad.
Julio 1987 con molestias gastrointestinales: “sentía ardor en boca del
estómago “y además cefalea. Además la observan querellante, coprolálica,
insulta a madre y que el APRA “tenía la razón en sus propuestas y el resto
de personas estaba engañada“.
Agosto 1987, vista por facultativo que considera que paciente tiene un
cuadro psicótico haciendo prescripción psicofarmacológica.
Enero 1988, “Trata de buscar significado a las cosas“, tendiente a
agresividad verbal y coprolálica con madre. En otra oportunidad mirando
retrato de padre lo desconoce“. En una oportunidad fuga de su casa por una
hora, al ser encontrada la encuentran conversando con un desconocido.
Tendencia al llanto sin motivo. Progresivamente con trastornos del sueño,
insomne.

ANTECEDENTES PERSONALES:
Nace de parto eutócico domiciliario. Lactancia materna y desarrollo
psicomotor aparentemente normal.
Escolaridad: inicia estudios primarios a los 6 años, se adapta rápidamente.
Alumna regular. De pocos amigos, “Dice ser retraída“. Estudios secundarios
los tres primeros años en Ica, repite 3ro de Secundaria en Lima. En este
periodo dice tener “temor al exponer“. Concluye estudios a los 17 años.
Otros estudios: Ingresa a los 19 años a la UIGV al programa de Sociología,
estudiando 3 ciclos, pero descontinúa por problemas económicos Alumna
regular, y con bajo rendimiento académico. No era muy dedicada a los
estudios, buena relación con compañeros.
Historia Psicosexual: Tratada como corresponde a su sexo. Menarquía: 17
años. RC=3/28 días. FUR: Feb. 1988.

Antecedentes Patológicos:
Eruptivas de la primera infancia. No enfermedades infectocontagiosas. No
Diabetes Mellitus. No operaciones. A los 8 años de edad, sufre caída de +/-
50 cm, “quedándose dormida con hematoma en cabeza “

ANTECEDENTES FAMILIARES:
Abuelo paterno aparentemente se suicida.
Tía abuela materna sufría delos nervios.
Prima hermana materna sufre de esquizofrenia.
Padre vivo, primaria completa. Descrito como muy recto, no comprende a
hijos, poco comunicativo.
Madre viva, primaria incompleta.
Hermanos: 10, es la 6ta hermana.
2da hermana con Psicosis Maniaco Depresiva.

EXAMEN FÍSICO:
No contributario, no se evidencia signos de focalización, nivel de conciencia
con

Trabajo individual:
1. Elabore el examen mental del caso clínico
2. Elabore diagnostico multiaxial del caso
II.- ELABORE EL EXAMEN MENTAL DEL CASO CLÍNICO:

1.- CONCIENCIA Y ORIENTACIÓN: Paciente despierta, se encuentra

orientada en tiempo, espacio y persona.

2.- MEMORIA: La paciente presenta hipomnesia anterógrada. Sin embargo

la memoria retrograda esta conservada.

3.-ATENCIÓN: Se encuentra disminuida cuantitativamente: distraibilidad

de la atención que se puso de manifiesto en varias ocasiones durante la
entrevista, no lograba mantenerse en un determinado tema, pasando
rápidamente a otro tema, también presenta disprosexia.

4.- SENSOPERCEPCIÓN: Actualmente presenta alucinaciones auditivas e

ideas suicidas: Decía que la gente la perseguía, “que hablaban de ella“,
“que todo el mundo le hablaba indirectas”, “Que lo que conversaban en
el micro era sobre ella”, “que nadie la entiende, pero ella si entiende a
todos”, “Como ella no aporta económicamente, no tiene derecho a
comer“. Dice que quiere morirse.

5.- LENGUAJE: De tono bajo, congruente y coherente.

6.- PENSAMIENTO: La paciente presentan Delirio persecutorio y Delirio

hipocondríaco.

7.- AFECTIVIDAD: La paciente presenta labilidad emocional, depresión y

ansiedad. Concomitantemente con cambio en estado de ánimo, la notan
triste, llorosa, con progresivo descuido en aseo personal.

8.- FUNCIONES COGNITIVAS: Sin alteración.

9.-VOLUNTAD: Presenta ninguna alteración de tipo Abulia e hipobulia.

10.- SUEÑO: Presenta alteraciones.

11.-JUICIO: No está consciente de su enfermedad y necesidad de

tratamiento.
II.- ELABORE DIAGNÓSTICO MULTIAXIAL DEL CASO:

 Según CIE10:

 EJE I:
 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos.
Esquizofrenia Paranoide (F20.0).
Trastorno Esquizotípico (F21).

 EJE II:
 F60.0: Trastorno paranoide de la personalidad.

 EJE III:
 Ninguno.

 EJE IV:
 Problemas relativos al ambiente social.
 Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
 Otros problemas psicosociales y ambientales.

 EJE V:
 EEG: 50-41.