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PROGRAMA DE EDUCAÇÃO CONTINUADA A DISTÂNCIA

Portal Educação

CURSO DE
TERAPIA COGNITIVO
COMPORTAMENTAL

Aluno:

AN02FREV001/ REV 3.0

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EaD - Educação a Distância Portal Educação

CURSO DE
TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL

MÓDULO II

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MÓDULO II

2 TERAPIA COMPORTAMENTAL

2.1 Histórico

Sabemos que antes do Behaviorismo existir, muitas outras escolas de


psicologia o antecederam, e outras surgiram a partir dele, como a Psicologia
Experimental, a Psicologia de Wilhelm Wundt, o Estruturalismo (sistema da
psicologia de E. B Titchener, que considerava a experiência consciente como
dependente das pessoas que a vivenciava), o Funcionalismo (sistema de psicologia
que se dedicou ao funcionamento da mente na adaptação do organismo ao
ambiente tendo como precursor William James), posteriormente o Behaviorismo
(ciência do comportamento concebida por Watson tratando somente do
comportamento passível de observação e descrição em termos objetivos), a
Psicologia da Gestalt (sistema de psicologia que se dedica amplamente à
aprendizagem e à percepção, sugerindo que a combinação dos elementos
sensoriais produz novos padrões com propriedades que eram inexistentes nos
elementos individuais), a Psicanálise (teoria de Sigmund Freud sobre a
personalidade e o sistema de psicoterapia) que juntamente com o Behaviorismo,
incentivaram o surgimento de diversas subdivisões dentro de cada escola.
Na década de 50 a Psicologia Humanista (sistema de psicologia que enfatiza
o estudo da experiência consciente e a integridade da natureza humana)
incorporando os princípios da Psicologia da Gestalt desenvolveu uma reação contra
o Behaviorismo e a Psicanálise.
Em 1960, a Psicologia Cognitiva (sistema de psicologia que se concentra
nos processos de aquisição do conhecimento, mais especificamente, na forma de
organização das experiências da mente) desafiou o Behaviorismo a rever o conceito
de psicologia, porque seu foco principal seria o retorno aos estudos dos processos
conscientes. E posteriormente surgiram a Psicologia Evolucionista, a Neurociência
Cognitiva e a Psicologia Positiva. Nesse tópico nos restringiremos ao Behaviorismo,
chamada atualmente de Psicologia Comportamental.

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De acordo com Schultz & Schultz (2005) muitos nomes marcaram a história
da psicologia e suas escolas. No Estruturalismo temos nomes como Wundt, Stumpf,
Kulpe, Titchener, Brentano, Ebbinghaus, no Funcionalismo temos James, Dewey,
Munsterberg, Angell, Carr, Hall, Cattell, Witmer, Scott, Woodworth, na Psicanálise
figuras como Freud, Jung, Adler, Horney se destacaram, no Behaviorismo temos
Thorndike, Pavlov, Watson, Hull, Bekhterev, Lashley, Tolman, Skinner, Rotter,
Bandura, na Psicologia da Gestalt se destacaram Wertheimer, Koffka, Kohler e
Lewin, na Psicologia Humanista temos Maslow e Rogers, na Psicologia Cognitiva
destaques foram para Miller e Neisser e na Psicologia Positiva, Seligman.
Todos esses estudiosos tiveram grande participação para que hoje
tivéssemos abordagens tão consistentes como a Psicologia Comportamental, as
quais serão citadas agora.
Tudo começou quando no ano de 1913 foi marcada uma espécie de
declaração de guerra, com o surgimento de um movimento de protesto cuja intenção
era dilacerar as visões antigas, buscando uma ruptura com ambas as posições, seus
líderes não desejavam modificar o passado, muito menos manter alguma relação
com ele, esse movimento revolucionário foi chamado de Behaviorismo e foi
promovido pelo psicólogo B. Watson, com 35 anos de idade (veja foto logo abaixo):

Disponível
em:<http://www.klickeducacao.com.br/Klick_Portal/Enciclopedia/images/Ps/11532/4072.jpg>. Acesso
em: 24/09/2010.

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Como já citamos acima o Estruturalismo e o Funcionalismo desempenharam
papéis importantes, só que foram suplantadas por três escolas, o Behaviorismo, a
Psicologia da Gestalt e a Psicanálise. Segundo Atkinson (2002) das três, a que teve
maior influência na América do Norte foi o Behaviorismo, em que Watson acreditava
que para psicologia ser uma ciência, os dados psicológicos deveriam estar abertos
ao exame público como os dados de qualquer outra ciência, defendia o
comportamento como público e a consciência como privada, assim a ciência deveria
tratar apenas dos fatos públicos. Uma vez que os psicólogos estavam ficando
impacientes com a introspecção, o novo Behaviorismo foi rapidamente aceito.
Schultz & Schultz (2005) afirmam que as premissas básicas de Watson eram
simples, diretas e ousadas, buscando uma psicologia científica que lidasse
exclusivamente com os atos comportamentais observáveis e passíveis de descrição
objetiva, por exemplo, em termos de estímulos e respostas. Watson rejeitava
quaisquer termos ou conceito mentalista, na sua visão palavras como imagem,
sensação, mente e consciência, que eram adotadas desde antes da filosofia
mentalista, não significavam absolutamente nada para a ciência do comportamento.
Ele afirmava que ninguém jamais tinha tocado, visto, cheirado, experimentado ou
transferido de um lugar a outro a consciência, sendo sua definição tão improvável
como o conceito de alma.
Deve-se ficar claro que não foi Watson que deu origem as ideias básicas do
movimento Behaviorista, elas já vinham sendo desenvolvidas há algum tempo tanto
na psicologia como na biologia, como qualquer outro fundador, o que Watson fez foi
organizar e promover as ideias e as questões já aceitáveis para o Zeitgeist
intelectual da época, assim ele destacou questões como:
 A tradição filosófica objetivista e mecanicista;
 A psicologia animal;
 A psicologia funcional.

Dessa forma Watson começou a trabalhar com questões que focasse


apenas algo que fosse visível, audível ou palpável.
Para entendermos melhor as ideias de Watson faremos um breve balanço
de como surgiu várias ciências.

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Encontramos em Baum (1999) a definição de Behaviorismo como um
conjunto de ideias sobre o comportamento, não como uma ciência, mas como uma
filosofia da ciência. Esse conceito fica mais bem entendido quando percebemos que
houve um rompimento de várias ciências com a filosofia, todas começaram seus
estudos com a filosofia e posteriormente se separaram uma ruptura de ciências
como a astronomia, física, química, biologia com a filosofia, ciência da qual se
originaram, sendo que com a psicologia não foi diferente.
O raciocínio da filosofia parte de suposições para conclusões e sua verdade
é absoluta, já a ciência segue direção oposta, observa e tenta explicar que verdade
poderia levar essa observação e tem a verdade científica como relativa e provisória.
Como dissemos, a Psicologia rompeu com a filosofia, apesar de até na
última metade do século XIX ter usado métodos filosóficos como a introspecção,
método este considerado vulnerável e pouco confiável.
Os psicólogos da época acreditavam que seguindo os métodos objetivos
que eram verificáveis e replicáveis em laboratórios, a Psicologia poderia transformar-
se numa verdadeira ciência.
Em 1913, Watson articulou a crescente insatisfação dos psicólogos com a
introspecção e a analogia como métodos. Ele defendia que a Psicologia deveria ser
definida como a ciência do comportamento e não a ciência da consciência. De
acordo com eles evitar os termos relacionados à consciência e mente deixaria a
Psicologia livre para estudar o comportamento humano e social. Ele contestou
bastante o antropocentrismo.
Para Watson, o caminho era fazer da Psicologia uma ciência geral do
comportamento, que compreendesse todas as espécies, e que estudaria apenas o
comportamento objetivamente observável e deixaria de lado a subjetividade da
introspecção e as analogias entre homem e animal.
Com a ciência do comportamento veio o determinismo noção de que o
comportamento é determinado unicamente pela hereditariedade e pelo ambiente.
Em contra partida a essa tese temos o livre-arbítrio, que é a capacidade de escolha,
e supõe um terceiro elemento além da hereditariedade e do ambiente, que ele diz
ser algo que vem de dentro do indivíduo. O livre-arbítrio afirma que a escolha não é
uma ilusão que são as próprias pessoas que causam o comportamento.

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De acordo com Baum (1999), alguns filósofos tentaram conciliar
determinismo com livre-arbítrio e propuseram para o livre-arbítrio teorias chamadas
de “determinismo brando” e “teorias compatibilizadoras”, a primeira deixa implícita
que o livre-arbítrio é apenas uma experiência, uma ilusão, e não uma relação causal
entre pessoa e ação, já a segunda define livre-arbítrio como deliberação antes da
ação, isto é, comportamento que pode ser determinado pela hereditariedade e pelo
ambiente passado.
A Psicologia comparativa teve origem na ideia de fazer comparações entre
espécies a fim de conhecer melhor a nossa própria. Passou-se a fazer comparações
entre homem e animal para descobrir seus mecanismos, até mesmo suas formas de
pensar e agir.
Essa Psicologia teve grande influência no estudo do Behaviorismo,
citaremos alguns pontos marcantes.
Jacques Loeb acreditava na reação direta e automática do animal a um
estímulo, afirmando que a reação comportamental forçada pelo estímulo, não cabia
qualquer explicação em termos de definição consciente do animal, o que existia era
o movimento forçado involuntário, que segundo sua teoria era chamado de tropismo,
(veja foto logo abaixo):

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Disponível em: <http://www.flavinscorner.com/jllab.JPG>. Acesso em: 24/09/2010

Thorndike, um dos principais pesquisadores para o desenvolvimento da


psicologia animal, elaborou uma teoria de aprendizagem objetiva e mecanicista com
enfoque no comportamento manifesto, ele também acreditava que o psicólogo devia
estudar o comportamento, não os elementos mentais ou a experiência consciente,
não interpretando a aprendizagem do ponto de vista subjetivo, mas em termos de
conexões concretas entre estímulos e a resposta, embora não admitisse qualquer
referência à consciência e os processos mentais. Ele criou algumas teorias como à
do “conexionismo”, que era baseada nas conexões entre as situações e as
respostas, a “aprendizagem por tentativa-e-erro, que era baseada na repetição das
tendências de respostas que levam ao êxito, que posteriormente ele definiu como
“lei do efeito”, em que os atos que produzem satisfação em determinada situação
tornam-se associados a ela, quando a situação se repete, o ato tende a ocorrer.
Outra teoria seria a “lei do uso e desuso ou lei do exercício”, em que afirmava que
quanto mais um comportamento é realizado em uma situação, mais forte se torna a
associação entre comportamento e situação, (veja foto logo abaixo):

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Disponível em: <http://www.chesapeake.edu/library/Stock/edward_thorndike_HEAD.jpg>. Acesso em:
24/09/2010

Ivan Pavlov estudou os reflexos condicionados, que seriam reflexos


dependentes na formação entre o estímulo e a resposta. Seus estudos foram feitos
por meio de um aparelho utilizando cães que estudava a resposta da salivação,
(veja foto logo abaixo):

Disponível em: <http://www.algosobre.com.br/images/stories/assuntos/biografias/Ivan_Pavlov.jpg>.


Acesso em: 24/09/2010.

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Disponível em: <http://images.com.br/imgres>. Acesso em: 24/09/2010

Todos esses estudiosos importantes influenciaram Watson e seus estudos


sobre o comportamento, fortalecendo desde o início sua intenção de fundar uma
escola, onde ele desejava que o novo Behaviorismo tivesse valor prático e aplicável
na vida real.
Watson afirmava que quase todo comportamento é resultado de
condicionamento e que o ambiente molda o comportamento reforçando hábitos
específicos. Essa escola tendia a discutir os fenômenos psicológicos em termos de
estímulos e respostas, dando origem ao termo psicologia de estímulo-resposta (E-
R).
De acordo Schultz & Schultz (2005), instinto era conceituado por Watson
como respostas condicionadas socialmente e emoções não passavam de uma
simples resposta fisiológica a estímulos específicos.
Embora o Behaviorismo houvesse chamado a atenção dos psicólogos
americanos, nem todos concordavam com a visão de Watson. Alguns psicólogos

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desenvolveram sua própria psicologia behaviorista, conduzindo a escola de
pensamento em direções distintas.
A carreira produtiva de Watson na psicologia durou pouco menos de 20
anos, mesmo assim, afetou profundamente o curso do desenvolvimento da
psicologia por muito tempo. Watson foi um eficaz agente do Zeitgeist, em uma época
de mudanças não apenas na psicologia, como também nas atitudes científicas em
geral, ele tornou a metodologia e a terminologia da psicologia mais objetiva, embora
hoje suas formulações não sejam mais válidas.
O Behaviorismo de Watson constituiu o primeiro estágio da evolução de
escola de pensamento comportamental aproximadamente em 1913. Mas não parou
por aí, do período de 1930 a 1960, surge o Neobehaviorismo, englobando os
trabalhos de Tolman, Hull e Skinner, em que estes compartilhavam alguns pontos
em comum, como tópico central da psicologia o estudo da aprendizagem, os
comportamentos podem ser entendidos por leis de condicionamentos e o
operacionismo. E o terceiro estágio da evolução behaviorista, que vai de 1960 e
perdura até hoje, chamado de neoneobehaviorismo ou sociobehaviorismo, incluindo
trabalhos de Bandura e Rotter, enfocam o retorno do estudo dos processos
cognitivos, mas mantendo o enfoque na observação do comportamento manifesto.
Edward Tolman foi um dos primeiros convertidos ao Behaviorismo cunhou o
termo Behaviorismo Intencional, em que este combina o estudo objetivo do
comportamento com a ponderação da intenção ou a orientação do propósito no
comportamento. Seu principal enfoque segundo Schultz & Schultz (2005) estava no
problema de aprendizagem. Tolman rejeitou a lei do efeito de Thorndike, afirmando
que a recompensa ou o esforço exerciam pouca influência sobre a aprendizagem, e
em seu lugar propunha uma explicação cognitiva para a aprendizagem, sugerindo
que a repetição do desempenho de uma tarefa reforça a relação aprendida entre as
dicas ambientais e as expectativas do organismo, dessa forma, o organismo acaba
conhecendo seu ambiente, afirmando serem essas relações estabelecidas pela
repetição da realização de uma tarefa, (veja foto logo abaixo):

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Disponível em: <http://web.syr.edu/~jlbirkla/kb/images/Tolman.jpg>. Acesso em: 24/10/2010.

Já Clark Hull usava uma forma de Behaviorismo mais sofisticada e mais


complexa que Watson, embora ainda fosse considerado como objetivo, reducionista
e mecanicista. Descrevia seu Behaviorismo e sua visão de natureza humana
empregando termos mecanicistas e considerava o comportamento humano
automático e possível de ser reduzido e explicado na linguagem da física. Sua teoria
da aprendizagem concentra-se no princípio de reforço, a qual é essencialmente a lei
do efeito de Thorndike, (veja foto de Hull logo abaixo):

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Disponível em: <http://www.uned.es/psico-2-psicologiaII/links/photogallery/1pp/personajes/Clark_L_Hull.jpg>.
Acesso em: 24/09/2010.

Segundo Schultz & Schultz (2005), o Behaviorismo de Skinner dedicava-se


ao estudo das respostas, preocupando-se em descrever e não em explicar o
comportamento, sua pesquisa tratava apenas do comportamento observável, e ele
acreditava que a tarefa de investigação científica era estabelecer as relações
funcionais entre as condições de estímulos controladas pelo pesquisador e as
respostas subsequentes do organismo.
Skinner não duvidava da existência das condições mentais ou fisiológicas
internas, apenas não aceitava sua validade no estudo científico do comportamento.
Em seus experimentos, Skinner conceituou condicionamento operante como
uma situação de aprendizagem que envolve o comportamento emitido por um
organismo em vez de eliciado por um estímulo detectável. Esse comportamento
ocorre sem qualquer estímulo antecedente externo observável, (veja foto de Skinner
logo abaixo):

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Disponível em:
<http://3.bp.blogspot.com/_Rg2vOgLY4e0/RwW_V2R4sVI/AAAAAAAAAIM/fTxWXZmueXI/s1600/skin
ner.jpg>. Acesso em: 24/09/2010.

Skinner também criou a lei da aquisição, em que a força de um


comportamento operante aumenta quando, em seguida, recebe um estímulo
reforçador.
No terceiro estágio da evolução behaviorista chamado de
neoneobehaviorismo ou sociobehaviorismo, Bandura, Rotter e outros seguidores
adotavam uma forma de behaviorismo bem mais distinta que a de Skinner. Eles
questionavam sua total negação aos processos mentais ou cognitivos e propunham
em seu lugar uma aprendizagem social, uma reflexão sobre um movimento cognitivo
mais amplo na psicologia como um todo.
Este teóricos defendiam os pensamentos (cognições), o que fez com que
fosse criada uma divisão no behaviorismo: nascendo a psicologia cognitiva. Outros
autores desta escola além de Albert Bandura, Julian Rotter, foi Aaron Beck. Eles
acreditavam que o comportamento pode ser entendido também a partir da cognição,
que o aprendizado pode existir sem a necessidade de condicionamento em
laboratório, mas pela observação e elaboração do que foi visualizado.
Bandura desenvolveu termos como Reforço Vicário (noção de que o
aprendizado pode ocorrer por observação do comportamento de outras pessoas e

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das consequências delas decorrentes, e não apenas experimentando o reforço
diretamente) e Autoeficácia (a percepção do indivíduo de sua autoestima e a
competência em lidar com os problemas da vida), (veja foto logo abaixo):

Disponível em: <http://news-service.stanford.edu/news/2006/february22/gifs/ppl_bandura.jpg>.


Acesso em: 24/09/2010.

Rotter desenvolveu uma forma de behaviorismo, que como a de Bandura,


inclui referência às experiências subjetivas internas, sendo menos radical que o de
Skinner. Rotter concentrou sua pesquisa nas crenças a respeito da origem do
reforço. Ela acreditava num Locus de controle (a ideia sobre a origem do
reforçamento, havendo o lócus de controle interno - crença de que o reforço
depende do próprio comportamento das pessoas e Locus de controle externo –
reforço depende das forças externas).

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Disponível em: <http://psychlops.psy.uconn.edu/founders/Images/7.jpg>. Acesso em: 24/09/2010.

Segundo Schultz & Schultz (2005), apesar do debate interno a respeito da


questão cognitiva no behaviorismo ter provocado mudanças no movimento
behaviorista, que se seguiram desde Watson até Skinner, é importante lembrar que
Bandura, Rotter e outro neoneobehavioristas que são defensores da abordagem
cognitiva ainda se consideram behavioristas. Assim, eles podem ser chamados de
behavioristas metodológicos, porque se referem aos processos cognitivos internos
como parte do objeto de estudo da psicologia, enquanto os behavioristas radicais
acreditam que a disciplina devia se dedicar ao estudo do comportamento público e
do estímulo ambiental, e não dos estudos internos presumidos.
Watson e Skinner eram behavioristas radicais. Já Hull, Tolman, Bandura e
Rotter podem ser classificados como metodológicos.
Sabe-se que o domínio do tipo de behaviorismo de Skinner chegou ao auge
na década de 1980 e diminuiu depois de sua morte em 1990. Skinner até admitiu
que sua abordagem estivesse perdendo terreno e que o impacto da abordagem
cognitiva aumentava. E hoje o behaviorismo que permanece vivo na psicologia

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contemporânea, principalmente na psicologia aplicada, é diferente daquele que
surgiu nas décadas entre o manifesto de Watson em 1913 e a morte de Skinner, em
1990.

2.2 Fundamentos Teóricos

De acordo com Skinner (2003) a abordagem comportamental prioriza na


terapia, a alteração de fatores ambientais e sociais (contingências), possibilitando ao
indivíduo discriminar os estímulos no meio, que contribuem para manutenção de
seus comportamentos e dessa forma possibilitar ao indivíduo maior autocontrole
diante de seus comportamentos indesejáveis. Prioriza o uso de experimentos para
verificar como ocorre o comportamento e como ele é mantido e formular conceitos
como esquemas de reforçamento, punição, extinção, generalização de estímulos,
equivalências de estímulos, controle de estímulos entre tantos outros.
Como já ressaltamos anteriormente muitos teóricos contribuíram para que o
behaviorismo chegasse tão longe, Pavlov trabalhou com conceitos como
condicionamento clássico, estímulo não condicionado, estímulo condicionado,
Thorndike e sua “Lei do Efeito”, Skinner, com os conceitos de condicionamento
operante, reforçamento positivo, reforçamento negativo e punição, Wolpe enfatizou
novas técnicas para a eliminação de medo e da evitação, usando uma hierarquia
gradual de estímulos ansiogênicos, o que foi chamado de dessensibilização
sistemática e também pela importância do paciente realizar extensas lições de casa
in vivo entre as sessões de terapia.
Hoje muitos autores conceituam como uma abordagem que trabalha os
problemas psicológicos baseada na filosofia da ciência conhecida como
Behaviorismo Radical e na ciência do comportamento, Análise Experimental do
Comportamento. O Behaviorismo radical, muito trabalhado atualmente por alguns
terapeutas, defende que o comportamento dos organismos é ordenado, passível de
ser estudado cientificamente na mesma forma das ciências naturais, assim busca-se
descobrir os eventos no Meio Ambiente que determinam os seus comportamentos-
problema e o que os mantém.
Na terapia comportamental, pensamentos e sentimentos são considerados
comportamentos, diferentes apenas pela forma como se pode ter acesso a eles, pois

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este se dá por meio do relato verbal daquele que pensa e sente, ou seja,
pensamentos e sentimentos, também, são levados em consideração, analisados e
passíveis das intervenções do terapeuta.
Cada terapeuta, de acordo com sua abordagem segue uma linha, mas com
o mesmo objetivo, ou seja, melhora e bem-estar do seu paciente, no caso do
terapeuta comportamental, ele entende que o cliente é único e seus problemas ou
dificuldades são produto de uma história particular, com isso percebe-se uma
humanização do processo psicoterápico, buscando assim, entender cada cliente e
cada história, antes de propor qualquer intervenção.
Seu principal instrumento é a análise funcional, ou o levantamento criterioso
das variáveis - eventos, acontecimentos - que estejam funcionalmente relacionados
aos comportamentos desejáveis e indesejáveis do cliente, com esse entendimento é
possível propor uma estratégia eficaz no alcance do bem-estar e da melhora do
paciente, mas que fique claro que na maioria das vezes não é fácil se chegar a
essas variáveis.
De acordo com Saffi, Savoia e Lotufo (2008), a terapia comportamental
utiliza na clínica os conhecimentos derivados das teorias da aprendizagem, sua
principal fonte teórica é o comportamento operante. Diz-se muito que se trata de
uma terapia superficial e que aborda apenas o sintoma, mas isso não é verdade, ela
pode ser aplicada a toda gama de problemas humanos, tanto para o
autoconhecimento como para as dificuldades e conflitos interpessoais. Só que é
uma abordagem que exige conhecimento teórico e técnico sofisticado e o terapeuta
deve possuir empatia, interesse pelo paciente e calor humano.
O terapeuta comportamental busca combater os comportamentos-problema,
ao mesmo tempo em que busca instalar e aumentar a frequência de
comportamentos adequados ao contexto, desejáveis, funcionais e geradores de
satisfação e felicidade. O clínico, entre outras funções, auxilia com suas análises na
construção de um novo repertório ou no fortalecimento do repertório existente,
segundo Skinner (1989).
A terapia comportamental é, segundo Bouchard (1979) citado por Saffi,
Savoia e Lotufo (2008), a aplicação do conjunto de conhecimentos psicológicos,
adquiridos segundo os princípios da metodologia científica, à compreensão e
solução de problemas clínicos, assim é uma prática de ajuda psicoterápica baseada

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na ciência e na filosofia caracterizada por uma concepção naturalista e determinista
do comportamento humano.
Pode ser conceituada também, segundo os teóricos citados, por um
processo de aplicação de princípios da teoria da aprendizagem para a melhoria de
comportamentos específicos e, simultaneamente, de avaliação de quaisquer
modificações observadas, analisando se elas são de fato atribuíveis ao processo de
aplicação e, em caso positivo, a que parte desse processo.
A terapia comportamental é muito rica em informações e técnicas, ela é
formada por um conjunto considerável de técnicas derivadas de pesquisas, em
laboratório ou no próprio consultório.
Para fecharmos esse tópico falaremos mais um pouco sobre o trabalho do
terapeuta comportamental. O primeiro passo é o bom relacionamento com o
paciente, por meio da empatia, do interesse, do calor humano e de outras
qualidades do psicoterapeuta, segundo Saffi, Savoia e Lotufo (2008). Ele deve fazer
a coleta de informação por meio da anamnese, do uso de diários, de escalas, de
instrumentos diagnósticos e da observação para que se permita conhecer a pessoa
e seus problemas.
A análise funcional é a ferramenta para a coleta de informações e para o
conhecimento da relação entre a pessoa e seu ambiente, em que por meio dela
procura-se estabelecer todas as relações de contingências que afetam a pessoa
procurando-se descrever operacionalmente o problema, detalhando os estímulos
desencadeantes, os comportamentos envolvidos e as suas consequências.
Mostraremos agora uma tabela bastante interessante que faz algumas
diferenciações entre behaviorismo, cognitivismo e construtivismo, para que
posteriormente fiquem mais claras as semelhanças e diferenças entre cada
abordagem.

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Disponível em: <http://www.prof2000.pt/users/amtazevedo/af24/teorias.gif>. Acesso em: 24/09/2010.

Sintetizando tudo que já dissemos, podemos frisar que o terapeuta


comportamental focaliza-se no comportamento manifesto, salientando de acordo
com Kaplan e Sadock (2003), a remoção de sintomas manifestos, sem considerar as
experiências privadas ou conflitos internos do paciente. Percebemos que o objetivo
terapêutico de quem segue essa abordagem é claro e concreto: a extinção de
hábitos ou atitudes mal-adaptativas e sua substituição por padrões novos,
apropriados e não provocadores de ansiedade. Os métodos inerentes as terapias do
comportamento fundamentam-se na crença fundamental de que as ansiedades e
comportamentos persistentes e mal-adaptativos foram condicionados ou aprendidos,
portanto o tratamento efetivo consiste de variadas formas de descondicionamento ou
desaprendizagem, isto é, o comportamento inadequado aprendido pode ser
desaprendido.
Ainda segundo Kaplan e Sadock (2003), o clínico que deseja adotar o
enfoque comportamental deve responder a algumas questões (tabela abaixo) em
conjunto com o paciente, parentes ou outros responsáveis, que foi preparada por
Robert Paul Liberman:

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1. Quais são os problemas e objetivos da terapia?

Esta questão aborda as conquistas do paciente, bem como os


déficits no comportamento adaptativo e excessos de comportamento
mal-adaptativo. Frequentemente, os problemas do paciente estão
relacionados à oportunidade inadequada ou contexto inapropriado das
respostas comportamentais. A avaliação dos problemas e uma
formulação de objetivos devem considerar toda a faixa de resposta
objetivas, subjetivas, afetivas, sociais e cognitivas.

2. Como o progresso pode ser medido e monitorado?

Cada problema e objetivo exigem especificação comportamental


e monitoramento contínuo em termos de frequência, duração, forma,
latência ou contexto da ocorrência. A operacionalização dos objetivos
da terapia possibilita que o terapeuta determine se as intervenções
selecionadas são eficazes e oferece a base empírica para a terapia
comportamental.

3. Que contingências ambientais estão mantendo o problema?

Uma análise do comportamento considera as relações


funcionais entre os problemas clínicos e seus antecedentes ambientais
(estímulos precipitadores ou desencadeantes) e consequências
(reforçadores).
Antes de formular um plano de tratamento, o terapeuta deve

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compreender as contingências sociais e instrumentos presentes, que
podem ter de ser modificadas para um resultado eficaz.

4. Que intervenções tendem a ser efetivas?

Esta questão final aborda as técnicas específicas que podem


ser usadas no plano de tratamento. Somente após as três primeiras
perguntas terem sido respondidas, uma seleção racional das
intervenções pode ser feita. Frequentemente, uma combinação de
princípios de aprendizado é usada, para maximizar os efeitos do
tratamento.

Citaremos uma tabela feita por Rebecca Jones citada por Kaplan e Sadock
(2003):
OBJETIVO Modificar padrões comportamentais
mal-adaptativos aprendidos que
levam a sintomas patológicos.
CRITÉRIOS DE SELEÇÃO Comportamentos mal-adaptativos
específico, bem-definidos, circunscritos e
facilmente identificáveis (por ex. fobia,
consumo excessivo de alimentos,
disfunções sexuais). Transtornos
psicofisiológicos nos quais as
manifestações dos sintomas são
afetadas pelo estresse (por ex. asma,
dor e hipertensão)
DURAÇÃO Geralmente limitado em tempo,

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específico ao comportamento em
particular.
TÉCNICAS Baseada no princípio da teoria da
aprendizagem da teoria do aprendizado
(por ex. condicionamento clássico e
operante);
Treino de relaxamento;
Reforços;
Terapia aversiva;
Dessensibilização sistemática;
Imersão;
Modelagem participante;
Economia de fichas.

2.3 Indicações e Contraindicações

A terapia comportamental pode ser indicada e útil para tratar praticamente


todos os problemas de saúde e de comportamento de atuação do psiquiatra ou do
psicoterapeuta, como:

 Fobias específicas;
 Agorafobia com ou sem pânico;
 Fobia social;
 Transtornos de ansiedade;
 Transtorno obsessivo-compulsivo;
 Disfunções sexuais: em especial ejaculação precoce e vaginismo;
 Dificuldade de relacionamento interpessoal;
 Reabilitação de doentes crônicos;
 Depressão;
 Transtornos alimentares;

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 Problemas de comportamento na infância;
 Problemas de comportamento na adolescência;
 Abuso de dependência de álcool e drogas;
 Autoconhecimento.

No caso do autoconhecimento, o terapeuta auxilia o paciente a explicitar as


variáveis que influenciam seu comportamento, podendo a partir disso, auxiliar a
pessoa a modificar seu ambiente para que possam ocorrer mudanças no seu
comportamento, ou seja, autocontrole.

Cordioli (2008) cita que a terapia comportamental é também utilizada como


coadjuvante no tratamento de:

 Depressão maior, particularmente na fase inicial de pacientes


gravemente deprimidos;
 Transtorno de déficit de atenção e hiperatividade;
 Estresse pós-traumático;
 Transtornos de impulsos: Tricotilomania, comprar compulsivo e jogo
patológico;
 Déficits de habilidades sociais: transtornos de personalidade,
esquizofrenia, deficiências mental e autismo;
 Deficiência de controle esfincteriano;
 Obesidade;
 Hipertensão;
 Insônia e insônia primária;
 Asma;
 Dor crônica;
 Cefaleia, etc.

Cordioli (2008) também cita algumas contraindicações na terapia


comportamental:

AN02FREV001/ REV 3.0

35
 Níveis de ansiedade muito elevados ou incapacidade de tolerar
aumento dos níveis de ansiedade (transtorno da personalidade borderline,
histriônica);
 Problemas caracterológicos graves, incapacidade de estabelecer um
vínculo com o terapeuta (personalidade esquizoide ou esquizotípica);
 Incapacidade de estabelecer um relacionamento honesto com o
terapeuta (personalidade antissocial);
 Ausência de motivação.

Mas caso seja a terapia cognitivo-comportamental, podemos dizer que


aumenta o leque de atuação, e podemos citar alguns transtornos que houve algum
nível de evidência de eficácia:

 Sintomas de esquizofrenia;
 Sintomas de demência;
 Crises convulsivas não epilépticas;
 Reabilitação cognitiva;
 Insônia;
 Síndrome da fadiga crônica;
 Transtorno da personalidade borderline;
 Conflitos familiares;
 Tabagismo;
 Obesidade;
 Autismo;
 Transtorno do pânico;
 Depressão;
 Fobias;
 Transtorno obsessivo-compulsivo;
 Tiques;
 Parafilias;
 Disfunção sexual;
 Problemas de comportamento na infância;
 Treino de habilidades parentais;

AN02FREV001/ REV 3.0

36
 Bulimia nervosa;
 Transtorno de estresse pós-traumático;
 Dor crônica;
 Vítimas de abuso sexual;
 Jogo patológico;
 Dependência de drogas;
 Problemas de saúde relacionados a comportamento;
 Prevenção de problemas de saúde;
 Promoção de saúde;
 Ansiedade generalizada;
 Enurese noturna;
 Transtorno bipolar.

Abaixo veremos um gráfico que mostra alguns transtornos que acometem a


população e com eles suas taxas, em alguns, bastante elevadas, e perceberemos o
quanto é importante o trabalho psicoterápico.

AN02FREV001/ REV 3.0

37
Disponível em: <http://www.ip.usp.br/imprensa/aconteceu/hu.JPG>. Acesso em: 24/09/2010.

2.4 Técnicas da Terapia Comportamental

AN02FREV001/ REV 3.0

38
De acordo com Knapp (2004), todos os experimentos comportamentais têm
um elemento cognitivo e a modificação das distorções cognitivas se dá também por
meio das técnicas comportamentais.
Padesky (1994) citado por Knapp (2004) afirma que a forma mais eficaz de
modificar principalmente pressupostos e regras subjacentes é por meio de
experimentos comportamentais, assim o paciente experimenta na prática o que
acontece quando ele se engaja em comportamentos, que permitem examinar a
veracidade e/ou utilidades dessas crenças subjacentes.
Leahy (1996) citado por knapp (2004), diz que o objetivo dessas técnicas ou
intervenções comportamentais é aumentar o comportamento positivo enquanto
diminui o negativo, sendo assim pode-se dizer que o engajamento em um
comportamento que traz resultados positivos aumenta a autoeficácia do indivíduo e
estimula o empenho em novos comportamentos mais adaptativos.

A seguir algumas técnicas:

 Alvos comportamentais

Segundo Rangé (2004), nessa técnica o terapeuta ajuda o paciente a


identificar possíveis comportamentos específicos que deseja modificar a curto,
médio e longo prazo. Esse autor cita alguns exemplos para ficar mais claro:
 O engajamento em exercícios físicos;
 As tarefas de casa concluídas;
 O número de páginas de leitura diária;
 A diminuição da checagem obsessiva;
 A lavagem das mãos.

No caso de haver grandes alvos comportamentais, de difícil execução de


uma só vez, devem ser divididos em pequenos comportamentos de mudança, até
que o comportamento como um todo se modifique.
Com essa técnica o paciente aprenderá a estipular metas e objetivos
específicos e factíveis, tais comportamentos são passíveis de aferição em
determinado período de tempo.

AN02FREV001/ REV 3.0

39
Assim o terapeuta deve questionar o paciente, se o objetivo foi alcançado,
isso depois de algum tempo.

 Dessensibilização sistemática

Essa técnica foi criada por Joseph Wolpe, e baseia-se segundo Kaplan e
Sadock (2003) no princípio comportamental do contracondicionamento, o qual afirma
que o indivíduo pode superar a ansiedade mal-adaptativa provocada por uma
situação ou objeto aproximando as situações temidas gradualmente, em um estado
psicofisiológico que iniba a ansiedade.
Nessa técnica o cliente é treinado a relaxar, é colocado em contato com uma
hierarquia de situações geradoras de ansiedade e é solicitado a relaxar enquanto
imagina cada uma delas, assim o paciente atinge um estado de completo
relaxamento, quando é exposto ao estímulo que provoca a resposta de ansiedade.
Nesse caso a reação negativa de ansiedade é inibida pelo estado de relaxamento,
num processo chamado de inibição recíproca.
Ao invés de utilizar as situações ou objetos reais que provocam medo,
paciente e terapeuta preparam uma lista graduada ou uma hierarquia de cenas
provocadoras de ansiedade associadas aos medos do paciente. Finalmente, o
estado aprendido de relaxamento e as cenas provocadoras de ansiedade são
sistematicamente pareados ao tratamento.
Percebemos que a dessensibilização sistemática consiste então de três
etapas: treino de relaxamento, construção de hierarquia e dessensibilização do
estímulo.

 Exposição in vivo

Semelhante a dessensibilização, exceto pelo fato de que o cliente realmente


experimenta cada situação.

 Exposição com prevenção de respostas.

AN02FREV001/ REV 3.0

40
Confrontar uma situação ou estímulo temido.
Ex: o paciente obsessivo-compulsivo é instigado a refrear a lavagem de suas
mãos após mergulhá-las em água suja.

 Flooding ou Inundação

É uma modalidade de exposição in vivo em que um indivíduo fóbico é


exposto ao objeto ou situação mais temido por um período prolongado sem
oportunidade de fugir.

 Reforçamento seletivo.

Reforço de comportamento específico, muitas vezes mediante o uso de


fichas que podem ser trocadas por recompensas.

 Modelagem.

Segundo Atkinson (2002), consiste em reforçar somente variações de


respostas que se desviam na direção desejada pelo experimentador.
Na técnica de modelagem “o terapeuta modela a resposta/comportamento
que se deseja” (RANGÉ, 2004), ou seja, ele reforça apenas os comportamentos
desejados.

 Modelação (imitação).

É o processo pelo qual uma pessoa aprende comportamentos observando e


imitindo os outros. É um método bastante eficaz de mudança de comportamento,
pois uma vez que observar os outros é uma das principais formas humanas de
aprender, assistir a pessoas que estão apresentando comportamento adaptativo
ensina melhores estratégias de enfrentamento as pessoas com respostas
inadaptativas. A modelação é eficaz na superação de medos e ansiedades porque

AN02FREV001/ REV 3.0

41
oferece uma oportunidade para observar outra pessoa passar pela situação
geradora de ansiedade sem se ferir.
Ex: O terapeuta emite comportamentos assertivos durante a sessão que
podem ser copiados pelo cliente e reproduzidos.

 Ensaio comportamental.

Nessa técnica o paciente dramatiza o comportamento que planeja conduzir


fora da terapia.
Ex: O paciente pode demonstrar como ser assertivo mediante um diálogo
com seu chefe.

 Hierarquia de respostas/estímulos.

Nessa técnica tem-se uma lista de situações ou respostas, das mais temidas
até as menos temidas, para serem usadas em exposição.
Ex: o paciente e o terapeuta fazem uma lista de situações ou
comportamentos que o primeiro teme, com hierarquia de temor. O paciente fóbico de
elevador coloca – pensar em elevador- como a menos temida e – subir de elevador
o edifício mais alto da cidade-como a mais temida.

 Autorrecompensa.

De acordo com Knapp (2004), usar autoelogio, gratificações e reforços


concretos para incrementar comportamentos desejáveis.
Ex: o paciente pode se recompensar com consequências positivas tangíveis
(uma comida, um filme, um presente ou um comportamento prazeroso) ou com
autoafirmações positivas (“estou orgulhoso de mim mesmo por tentar”).

 Treinamento de Relaxamento.

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42
Relaxar diferentes grupos musculares em sequência, imaginar imagens
relaxantes, praticar exercícios de respiração.

 Reforço.

Para Skinner, segundo Myers (1999), recompensa é representado pela


palavra “reforço”, que pode ser conceituada como qualquer evento que aumente a
frequência de uma reação precedente. Assim o reforço pode abranger uma série de
ações, como um elogio ou uma salva de palmas. Existem dois tipos básicos de
reforço, o positivo e o negativo.

 Reforço positivo.

O reforço positivo é capaz de fortalecer uma reação quando oferece um


estímulo logo após esta reação. Ele aumenta a probabilidade de um comportamento
pela presença (positividade) de uma recompensa (estímulo).

 Reforço negativo.

O reforço negativo é capaz de fortalecer uma reação quando remove algum


tipo de estímulo aversivo. Ele aumenta a probabilidade de um comportamento pela
ausência (retirada) de um estímulo aversivo (que cause desprazer) após o
organismo apresentar o comportamento pretendido.
Segundo alguns autores, o que difere um reforço positivo de um reforço
negativo é que o primeiro consiste em inserir um estímulo reforçador no ambiente e
o segundo consiste em retirar um estímulo aversivo.
Ex 1: comportamento de estudar bastante é reforçado pelo estímulo
reforçador de se receber uma boa nota, de modo que a boa nota é um reforço
positivo. Ex 2: desligar o telefone durante uma conversa desagradável retirará do
ambiente um estímulo aversivo, que é a conversa, de modo que desligar o telefone é
um reforço negativo.

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43
 Punição

A punição é um estímulo aversivo que reduz a probabilidade do


comportamento.

A punição pode ser positiva e negativa:

 Punição Positiva.

Inseri-se no ambiente um estímulo aversivo:

o Ex: um puxão de orelha.

 Punição Negativa.

Retirada de um estímulo reforçador do ambiente:

o Ex: proibição que uma criança receba de assistir televisão.

OBSERVAÇÕES:

1. Reforço negativo não é a mesma coisa que punição: o reforço negativo é


um estímulo que aumenta a frequência do comportamento que consiste em retirar
um estímulo aversivo do ambiente.

2. Reforço ou reforçamento não é recompensa.

3. Reforços não apenas aumentam a probabilidade de incidência no


comportamento como também são utilizados para que um determinado
comportamento deixe de acontecer, estimulando a não incidência do determinado
comportamento.

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44
4. Técnicas comportamentais para diminuação de frequência de um
determinado comportamento:

o Punição positiva, pela qual se insere algo aversivo no ambiente;


o Punição negativa pela qual se retira algo reforçador do ambiente;
o Extinção.

 Extinção

É a retirada total do estímulo ao comportamento do ambiente.

Veja quadro com tipos de reforçamento e punição de acordo com Atkinson


(2002):

TIPOS Reforçamento Reforçamento Punição Punição


positivo negativo positiva negativa

Estímulo Remoção de Apresentação Remoção de um


agradável que um estímulo de um estímulo estímulo
ocorre após um desagradável desagradável agradável
comportamento depois que um depois que um depois que um
DEFINIÇÃO desejado. comportamento efeito comportamento

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45
desejado indesejável indesejado
ocorre. ocorre. ocorre.

Aumenta a Aumenta a Diminui a Diminui a


probabilidade probabilidade probabilidade probabilidade
EFEITO do do do do
comportamento comportamento comportamento comportamento
desejado. desejado. indesejado. indesejado.

Nota alta em Permitir a uma Uma nota Cortar a


uma prova. criança que baixa em um televisão de
EXEMPLO saia do seu exame. uma criança que
quarto depois se comporta
de parar com mal.
um acesso de
raiva.

 Terapia aversiva.

De acordo com Kaplan e Sadock (2003), técnica prega que quando um


estímulo nocivo (punição) é apresentado imediatamente após uma resposta
comportamental específica, esta acaba sendo inibida ou extinta. Assim existem
muitos tipos de estímulos aversivos como:
o Choques elétricos;
o Substâncias que induzem a vômito;
o Punição corporal;
o Reprovação social, etc.

O estímulo negativo é pareado ao comportamento que é assim, suprimido. O


comportamento inadequado geralmente desaparece após uma série de tais
sequências.

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46
A terapia aversiva tem sido usada no tratamento de vários transtornos,
dentre eles:
o Abuso de álcool;
o Parafilias;
o E outros comportamentos com qualidades impulsivas e compulsivas.

Muitos terapeutas a contestam, dizendo que ela é controvertida, um exemplo


é que a punição nem sempre leva a diminuição esperada na resposta e pode, às
vezes, ser positivamente reforçadora.

2.5 Conceitos Básicos

 Condicionamento respondente.

De acordo com Skinner (1987), diz respeito ao reflexo condicionada de


Pavlov, que prepara o organismo para reagir a um ambiente ao qual apenas o
indivíduo é exposto.

 Estímulo não condicionado.

De acordo com Atkinson (2002) é um estímulo que automaticamente


provoca uma resposta, normalmente por intermédio de reflexo, sem
condicionamento prévio.

 Resposta não condicionada.

Resposta originalmente dada a um estímulo não condicionado, usada como


base para estabelecer uma resposta condicionada a um estímulo anteriormente
neutro.

 Estímulo condicionado.

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47
Estímulo anteriormente neutro que passa a gerar uma resposta
condicionada por meio de associação com um estímulo não condicionado.

 Resposta condicionada.

A resposta aprendida ou adquirida a um estímulo que originalmente não


provoca resposta, ou seja, um estímulo condicionado.

 Comportamento operante.

Nesse tipo de comportamento novas respostas podem ser fortalecidas –


reforçadas – por eventos que as seguem imediatamente.

 Aprendizagem social.

Processo de aprendizagem no qual um indivíduo muda seu comportamento


em função de observar, ver ou ler a respeito do comportamento de outro indivíduo.

3 TERAPIA COGNITIVA

3.1 Histórico

De acordo com Beck (1964), a Terapia Cognitiva foi desenvolvida por Aaron
T. Beck, como uma psicoterapia breve, estruturada, orientada ao presente, para
depressão, direcionada a resolução de problemas atuais e a modificar os
pensamentos e comportamentos disfuncionais.
Segundo Beck (2007), Aaron T. Beck a desenvolveram na Universidade da
Pensilvânia no início da década de 60. Desde lá, Beck e outros vêm adaptando com
sucesso essa terapia para um conjunto surpreendentemente diverso de populações
e desordens psiquiátricas.
O modelo cognitivo propõe que o pensamento distorcido ou disfuncional, que
sabemos que influencia o humor e o comportamento do paciente, seja comum a

AN02FREV001/ REV 3.0

48
todos os distúrbios psicológicos. Assim se o paciente faz uma avaliação realista e
modifica seu pensamento, ele produz uma melhora no humor e no seu
comportamento. Para se ter uma melhora duradoura deve-se modificar as crenças
disfuncionais básicas dos pacientes.
Judith Beck enfatiza que a terapia cognitiva é utilizada em uma ampla gama
de aplicações também apoiadas por dados empíricos, que são derivados da teoria.
A terapia cognitiva foi extensamente testada desde 1977, em que estudos
controlados demonstraram sua eficácia no tratamento do transtorno depressão
maior, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno de pânico, fobia social,
abuso de substância, transtornos alimentares, problemas de casais e depressão de
pacientes internados.
Beck (1997) diz que a terapia cognitiva pode ser usada também para
pacientes com diferentes níveis de educação e renda, pacientes de todas as idades,
da pré-escola até os idosos.
Outras formas de Terapia Cognitivo-comportamental foram desenvolvidas
por outros teóricos, a Terapia racional-emotiva de Albert Ellis, a modificação do
comportamento de Donald Meichenbaum e a Terapia multimodal de Arnold Lazarus,
e muitos outros contribuíram de forma importante para o desenvolvimento da
Terapia Cognitiva, incluindo Michael Mahoney, Vittorio Guidano e Giovanne Liotti.
A integração entre as abordagens cognitiva e a comportamental aconteceu a
partir da aceitação de ideias cognitivas influenciado pelos “três sistemas” de Lang,
(Salkovskis et al. 1997) que são o comportamental, cognitivo/afetivo e fisiológico,
que enfatiza que os problemas psicológicos poderiam ser conceitualizados de
maneira útil em sistemas de resposta sutilmente ligados. Isso foi um marco para a
aceitação das noções cognitivas na abordagem comportamental.
O tratamento na abordagem cognitivo-comportamental objetiva ajudar o
paciente a reconhecer padrões de pensamento distorcido e comportamento
disfuncional, utilizando-se a discussão sistemática e tarefas comportamentais
previamente estruturadas para ajudar o paciente a avaliar e modificar tanto seus
pensamentos deformados quanto seus comportamentos disfuncionais.
Três proposições fundamentais são identificadas como estando no cerne
das terapias cognitivo-comportamentais (Knapp & cols, 2004):

AN02FREV001/ REV 3.0

49
 A atividade cognitiva influencia o comportamento, isto é, a avaliação
cognitiva dos fatos pode influenciar a resposta a esses fatos;
 A atividade cognitiva pode ser monitorada e alterada;
 O comportamento desejado pode ser influenciado mediante a mudança
cognitiva.

3.2 Fundamentos teóricos da terapia cognitiva

A terapia cognitiva visa resolver problemas atuais e modificar pensamentos


disfuncionais. Seu objetivo é reestruturar as cognições disfuncionais e dar
flexibilidade cognitiva no momento de avaliar situações específicas. Visa também à
resolução de problemas focais, objetivando, em última análise, dotar o paciente de
estratégias cognitivas para perceber e responder ao real de forma funcional.
O terapeuta cognitivo formula as ideias e crenças disfuncionais do paciente
sobre si, sobre suas experiências e sobre seu futuro em hipóteses e, então, testa a
validade dessas hipóteses de uma forma objetiva e sistemática.
Segundo Beck & Alford (2000) a terapia cognitiva considera a cognição a
chave para os transtornos psicológicos. “Cognição” é definida como aquela função
que envolve deduções sobre as experiências e sobre a ocorrência e o controle de
eventos futuros. Na terapia cognitiva clínica, a cognição inclui o processo de
identificar e prever relações complexas entre eventos, de modo a facilitar a
adaptação a ambientes passíveis de mudanças. Esta terapia propõe que os
transtornos psicológicos resultam de uma maneira disfuncional de perceber os
acontecimentos, influenciando com isso, o afeto e o comportamento. Então, uma
modificação na cognição influenciará na mudança do afeto e consequentemente do
comportamento.
Os sustentáculos conceituais da prática da Terapia Cognitiva são os
seguintes (explicaremos esses conceitos mais detalhadamente nos próximos
tópicos):

 Esquemas e Crenças centrais: Os esquemas são estruturas cognitivas


dentro do pensamento, cujo conteúdo específico são as crenças centrais;

AN02FREV001/ REV 3.0

50
 Pensamentos automáticos: “Pensamentos automáticos são um fluxo de
pensamento mais manifesto” (Beck, 1964);
 Estratégia compensatória: São comportamentos que visam aliviar ou
anular os pensamentos automáticos e emoções negativas;
 Conceituação Cognitiva: É uma hipótese sobre pensamentos,
suposições, emoções e crenças do paciente.

No decorrer desse tópico voltaremos não só a Terapia Cognitiva, mas


adentraremos a conceitos que se referem à Terapia Cognitivo-comportamental, para
que fique mais clara como se dá esse trabalho das duas abordagens.
De acordo com Rangé, a Terapia Cognitivo-comportamental é uma
integração dos princípios e práticas das terapias, comportamental e cognitiva. É
abordagem ativa, diretiva e estruturada usada no tratamento de uma variedade de
problemas psiquiátricos, fundamentada nos modelos cognitivo e comportamental
caracterizada pela aplicação de uma variedade de procedimentos clínicos como
introspecção, teste de realidade, insight e inúmeros procedimentos comportamentais
que conduzem a aprendizagens, visando aperfeiçoar discriminações e corrigir
concepções equivocadas, modificar estados emocionais e mudar comportamentos
julgados inadequados.
A abordagem cognitivo-comportamental enfatiza a expressão de conceitos
em termos operacionais e a comprovação empírica do tratamento por intermédio de
estudos experimentais. Esse tratamento está baseado no aqui e agora, e tem como
objetivo principal ajudar os pacientes a promover mudanças desejadas em sua vida.
Para tanto, é necessário que o paciente trabalhe junto com o terapeuta numa
relação cooperativa em que ambos planejam as estratégias para enfrentar
problemas claramente identificados, sendo uma terapia limitada temporalmente e
com objetivos previamente estabelecidos (Salkovskis et al. 1997).

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51
Pensamentos Automáticos

Crenças Subjacentes
(pressupostos e regras)

Crenças Nucleares
(esquemas)

Objetivos da TCC:

 Identificar e modificar a forma distorcida de pensar;


 Identificar e modificar as emoções que esses pensamentos provocam;
 Identificar e modificar os comportamentos que são tomados como
consequência desses pensamentos e emoções;
 Utilizar formas alternativas, mais funcionais, de pensar e se comportar
diante das situações;
 Reestruturar crenças nucleares;
 Solucionar problemas;
 Construir estratégias de enfrentamento;
 Construir habilidades necessárias ao enfrentamento;
 Prevenir recaídas.

3.3 Indicações e Contraindicações

De acordo com Young (2003) pacientes diagnosticados com transtorno de


personalidade e pacientes crônicos muitas vezes não respondem ao tratamento com
a terapia cognitiva de curto prazo. Isso pode ser explicado por três características
que estes pacientes possuem:

AN02FREV001/ REV 3.0

52
 Rigidez;
 Evitação;
 Dificuldades interpessoais.

A rigidez está presente na maioria dos pacientes com transtorno de


personalidade, não só rigidez como padrões invasivos, inflexíveis, círculos viciosos e
muito duradouros, o que atrapalharia nesse tipo de terapia, pois ela exige certa
flexibilidade por parte dos pacientes.
Muitos pacientes com transtorno de personalidade bloqueiam ou evitam
seus pensamento e sentimentos por serem muito dolorosos, “onde essa evitação
pode ser explicada como resultado de um condicionamento aversivo, onde a
ansiedade e a depressão foram condicionadas a lembranças e associações, levando
a evitação, o que dificulta muito a tratamento cognitivo” (Young, 2003, p.13).

Outra característica dos pacientes com transtorno de personalidade é o


relacionamento interpessoal disfuncional que não permite um relacionamento
colaborativo entre paciente e terapeuta como prega a terapia cognitiva.
De acordo com Cordioli (2008) a terapia cognitiva está bem-estabelecida
nos seguintes transtornos:
 Depressão unipolar de intensidade leve ou moderada, não psicótica;
 Transtorno de ansiedade (associada à terapia comportamental e a
drogas);
 Transtornos alimentares;
 Transtornos somatoformes (hipocondria e transtorno Dismórfico
corporal).

O mesmo autor cita algumas indicações da terapia cognitiva como


tratamento coadjuvante:
 Abuso de substância e álcool;
 Transtorno de personalidade;
 Transtornos psicóticos (esquizofrenia e transtorno delirante);
 Transtorno bipolar;

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53
 Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade;
 Dor crônica;

Segundo Cordioli (2008) a terapia cognitiva, em princípio, é


contraindicada para os seguintes transtornos:
 Doença mental orgânica, que implica comprometimento cognitivo
(demência);
 Retardo mental;
 Pouca capacidade para trabalhar a introspectivamente (identificar
pensamentos, emoções, crenças, e expressá-los em palavras);
 Psicose aguda;
 Patologia grave do caráter borderline ou antissocial;
 Ausência de motivação.

3.4 Técnicas da terapia cognitiva

Rangé, em seu texto “Por que sou terapeuta cognitivo-comportamental?”


Nele são citadas as técnicas mais usadas na TCC e diz que usa primariamente, no
trabalho cognitivo, o método socrático, não podendo ser de forma alguma
persuasivo, transcorrendo fundamentalmente, em torno de perguntas que o
terapeuta faz para que o paciente possa questionar os fundamentos de suas
crenças e, na ausência destes, poder modificá-las.
Os questionamentos que motivam as reestruturações giram em torno
fundamentalmente de evidências que sustentam as crenças e pensamentos
automáticos e de alternativas possíveis de se interpretar a situação. O que vai
acontecer é que a falta de evidências e a descoberta de outras interpretações abala
a confiança na crença, tornando-a uma hipótese entre outras sujeita a uma
verificação.

 Automonitoramento ou autorregulação.

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54
Segundo Atkinson (2002), como o cliente e o terapeuta raramente se
encontram mais do que uma vez por semana, o cliente deve aprender a controlar e
regular seu próprio comportamento, de modo que o progresso possa ser feito fora do
horário da terapia. Além disso, quando as pessoas sentem que são responsáveis
pela sua própria melhora, elas têm mais chances de manter os ganhos que
conquistaram.
Essa técnica envolve monitorar, ou observar, nosso próprio comportamento
e usar várias técnicas como autorreforço, autopunição, controle de condições de
estímulo, desenvolvimento de respostas incompatíveis, para mudar o
comportamento de inadaptação. Assim o indivíduo monitora seu comportamento
mantendo um registro cuidadoso dos tipos de situações que provocam
comportamento inadaptativo e os tipos de respostas que são incompatíveis com ele.
Ex.1 Uma pessoa preocupada com seu abuso de álcool observaria os tipos
de situações em que se sente mais tentada a beber e tentaria controlar estas
situações ou imaginar uma resposta mais incompatível com o beber
Ex.2. Um homem que acha difícil não acompanhar os colegas de trabalho
em um drinque na hora do almoço, poderia planejar almoçar no escritório,
controlando assim seu comportamento de beber pelo controle do ambiente. Caso
sinta-se tentado a relaxar com uma bebida ao chegar à casa do trabalho, ele poderia
utilizar em seu lugar uma partida de tênis ou correr em volta da quadra como modo
de aliviar a tensão, em que essas duas atividades seriam incompatíveis com o
beber.

 Programação de atividades.

De acordo com Knapp (2004), uma vez monitorada as atividades que mais
dão prazer e/ou habilidades, a dupla terapêutica prescreve atividades diárias que
tragam recompensas ao paciente.
Ex. Uma dona de casa pode ter muitas habilidades em fazer aquele bolo que
seus filhos adoram, o que lhe traz prazer. Como está deprimida e antecipa somente
sentimentos negativos e uma expectativa de futuro sombrio, planeja como
experimento fazer o bolo preferido dos filhos e observar quais as suas recompensas
por ter feito algo que, embora relutasse a princípio, acabou trazendo-lhe grande

AN02FREV001/ REV 3.0

55
satisfação. Percebemos que a programação da atividade é útil em aumentar a
autoeficácia do paciente e em encorajá-lo a buscar outras atividades que lhe deem
prazer.
-Terapeuta: “Você me falou que, diferente do que havia imaginado, se
surpreendeu quando percebeu que estava feliz com os seus filhos, que outras
atividades a senhora poderia realizar que talvez lhe tragam satisfação?

 Prescrição de tarefas graduais.

Segundo Knapp (2004), neste tipo de técnica escolhem-se os


comportamentos, os quais produzem prazer e/ou habilidades, ou seja, que trará
algum tipo de recompensa e prescreve-se para o paciente. Todavia, tendo bastante
cuidado para não iniciar atividades que são muito difíceis para o paciente, pois isto
pode minar sua autoeficácia e até comportamentos. Inicia-se sempre da mais fácil
para mais difícil.

 Solução de problemas.

De acordo com D’Zurilla e Goldfried(1971) e Dobson (2001) citados por


Knapp (2004), esta técnica refere-se a tornar disponível uma variedade de respostas
efetivas para lidar com uma situação problemática, aumentando a possibilidade de o
paciente selecionar a resposta alternativa mais efetiva disponível.
Devem-se seguir os seguintes passos:
 Identificar e especificar o problema;
 Gerar soluções possíveis para lidar com o problema;
 Avaliar as consequências de cada uma das diferentes soluções
encontradas;
 Escolher e colocar em prática a solução escolhida para ser testada;
 Avaliar os resultados obtidos com a solução selecionada;
 Se necessário, promover modificações e colocá-las em prática
novamente.

 Treinamento de habilidades sociais (assertividade).

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56
Nessa técnica o terapeuta busca o aprendizado da assertividade por meio
da instrução de como fazer afirmações e solicitações legítimas. Segundo Knapp
(2004), o paciente pratica comportamentos assertivos fora da sessão, numa escala
de comportamentos assertivos dos mais fáceis até os mais difíceis de realizar, isto
inclui aprender a escutar e interessar-se pelos outros, elogiar e gratificar.

 Treinamento de comunicação.

No treinamento de comunicação, o paciente treina o que quer dizer de forma


clara e objetiva, sem agressividade e mostrando o que espera do outro.

 Treinamento de escuta ativa.

No treinamento da escuta ativa o paciente aprende a escutar, perguntar,


empatizar, validar e refrasear (você está dizendo que...).
 Psicoeducação.

A Psicoeducação visa deixar o paciente informado sobre seu problema ou


transtorno e mostrar como se vai trabalhar.
A Psicoeducação acerca do transtorno, segundo Knapp (2004), melhora a
motivação para a mudança e estimula a participação proativa do paciente na
recuperação. Pode-se dizer que ela ajuda o paciente a retirar o aspecto distorcido
que atribui a si mesmo por não ser capaz de resolver o problema, podendo ser feita
por intermédio de folhetos explicativos, artigos de revistas, livros, páginas de internet
e qualquer outro material que tenha informações verdadeiras.

 Identificação de pensamento automático/distorcidos ou ABC.

Nesse modelo de Albert Ellis, o A se refere aos eventos, situações ou


experiências ativadoras, o B refere-se às crenças, esquemas, pensamentos, e o C
refere-se às consequências, onde podem ser comportamentais, emocionais ou
físicas.

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A (ativador) B (Beliefs) C
(Consequências)

Evento ou situação Pensamentos Emocionais,


ativadora automáticos, comportamentais,
pressupostos, regras, físicas.
crenças (esquemas)

....... .......... ..........

FONTE: Knapp (2004).


 Registro de pensamentos automáticos distorcidos.

Nesse modelo assim que o paciente perceber que seu humor está mudando,
piorando, ele deve-se perguntar: O que está passando no meu pensamento? Assim
ele identificará seu pensamento, e a partir dele irá perceber a emoção que vem junta
e consequentemente o comportamento provocado.
Essa técnica foi formulada por Aaron Beck e modificada por Judith Beck, em
que nota-se que ela é bem parecida com a técnica de Ellis.

 Questionamento Socrático e Descoberta Guiada.

Por intermédio de perguntas abertas, o terapeuta vai orientando o paciente


de forma que ele entenda seus próprios problemas, explore possíveis soluções e
desenvolva um plano para lidar com as dificuldades; seu objetivo é a avaliação
independente e racional dos problemas e de suas soluções.

 Experimentos comportamentais.

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Segundo Padesky (1994), a forma mais efetiva de examinar e desafiar o
pressuposto, pensamentos e esquemas são os experimentos comportamentais, em
que o paciente vai lidar com situações que não confirmem suas falsas crenças de si.
Segundo Beck (2007), os experimentos comportamentais testam
diretamente a validade dos pensamentos ou das suposições do paciente e são uma
importante técnica avaliativa, utilizada sozinha ou acompanhada pelo
questionamento socrático, podendo ser feitas dentro ou fora do consultório.

 Técnicas de reatribuição.

Nessa técnica o terapeuta ajuda o paciente a flexibilizar seu julgamento por


meio da identificação de outros fatores que contribuem para o resultado final ou pelo
reconhecimento de diferentes critérios usados para avaliar a responsabilidade
pessoal e a de terceiros, ou seja, Cordioli (2008) mostra que essa técnica é usada
quando o paciente apresenta um padrão de autoatribuição de responsabilidades
irreais em relação a vários resultados negativos.
Knapp (2004), afirma que essa técnica é usada com pacientes que
frequentemente consideram-se culpados por determinadas situações, ou ao
contrário, colocam toda a culpa em outras pessoas, em que seu objetivo é levar os
pacientes a considerarem todos os possíveis fatores e indivíduos envolvidos em
determinadas circunstâncias, a ponderarem um nível mensurável de
responsabilidade a cada um desses fatores/indivíduos.

 Ressignificação.

De acordo com Knapp (2004), é semelhante à reatribuição, seu objetivo


seria ajudar o paciente a produzir uma resposta racional aos eventos, ou seja, uma
versão mais lógica, realista e mais adaptativa do pensamento automático.

 Seta descendente.

Nessa técnica é feito um questionamento sucessivo sobre o significado de


uma determinada cognição até alcançar seu significado mais central, podendo ser

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feito, segundo Cordioli (2008), mediante perguntas como: “O que isso significaria
para você, e se o pior acontecer, e se isso for verdadeiro, então o que significa”.

 Descatastrofização.

Essa técnica visa “fazer com que o indivíduo imagine a consequência mais
temida e possa reavaliá-la por meio de diversas técnicas cognitivas”. (CORDIOLI,
2008).

 Exame de vantagens e desvantagens.

Cordioli (2008), afirma que o objetivo dessa técnica é ressaltar as


desvantagens e enfraquecer as vantagens que mantém uma crença. Por exemplo,
com um paciente com problemas de drogas, enumeram-se as vantagens de se
drogar, as vantagens de não se drogar, as desvantagens de se drogar e as
desvantagens de não se drogar.

 Continuum Cognitivo

Segundo Cordioli (2008), essa técnica deve ser usada quando uma das
distorções predominantes é o pensamento dicotômico, assim o terapeuta cria um
continuum cognitivo, de 0 a 100%, para o que se está avaliando, em termos de tudo
ou nada. Depois se pede que o paciente compare seu desempenho com o de outros
indivíduos, posicionando-os no gráfico, facilitando assim que o paciente se avalie de
forma mais relativa.

 Técnica do gráfico em forma de pizza.

Usado para o paciente ver suas ideias em forma de gráfico. Digamos que ele
poderia colocar no gráfico metas que ela quer alcançar, fazendo assim dois gráficos,
um com o real e outro com o que considera ideal.

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Cordioli (2008), diz que a visualização dos pensamentos em gráfico é útil
para que o paciente discrimine qual sua parcela de responsabilidade em algum
resultado ou o quanto deseja investir em alguma área de sua vida.

 Role-play.

Esta técnica pode ser usada para uma ampla variedade de propósitos, ou
seja, uma dramatização que pode ser usada na identificação de pensamentos
automáticos, para desenvolvimento de uma resposta racional e para a modificação
de crenças, sendo também usada para aprender habilidades sociais, segundo Beck
(1997).
 Cartões de enfrentamento.

Nessa técnica se usam cartões pequenos, geralmente de tamanho 8x13cm,


segundo Beck (1997), em que o paciente o mantém por perto, em gavetas, na
carteira, na bolsa, no bolso, fixados em espelhos, geladeira ou painel do carro,
assim o paciente deve seguir uma rotina de lê-los algumas vezes por dia num
período regular.
Ele pode assumir algumas formas diferentes, segundo Judith Beck:
o Escrever em um dos lados um pensamento automático ou uma crença
seguida de sua resposta adaptativa e do outro escrever estratégias
comportamentais para uma situação problemática específica e assim motivando o
paciente;
o Escrever estratégias que foram discutidas na sessão, visando assim
lembrar o paciente;
o Usado para motivar o paciente quando este estiver desmotivado.

 Empirismo colaborativo.

Aqui o trabalho conjunto entre terapeuta e paciente, usando de experimentos


para confirmar e refutar as hipóteses levantadas para explicar o sofrimento
psicológico do paciente e criar novos mecanismos, mais adaptáveis, para lidar com
eles.

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 Biblioterapia.

Podemos dizer que esta técnica consiste na leitura de variados materiais,


possibilitando que o paciente obtenha mais informações fora da sessão e com isso,
segundo Cordioli (2008), reestruture certas cognições.
A Biblioterapia pode ser feita por meio da indicação de livros, páginas de
internet (confiáveis), folhetos e outros tipos de literatura.

FIM DO MÓDULO II

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