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Anemia

- Anemia se caracteriza por uma redução no número de hemácias (células vermelhas ou


eritrócitos).

- A eritropoese (produção de eritrócitos maduros a partir de células progenitoras stem cells


hematopoiéticas) ocorre na medula óssea após o nascimento. Diversos fatores estimulam a
proliferação e diferenciação da stem cells – o mais importante é a eritropoetina (EPO).
- A EPO é um hormônio produzido no parênquima renal (células tubulares proximais) em
resposta à hipóxia tecidual.
- Eritropoese: precursores eritroides -> eritroblastos -> reticulócito (ricos em RNA – material
basofílico – dura 1 dia na circulação normal) -> eritrócito normal (dura 100-120 dias na
circulação – é retirado da circulação por macrófagos do tecido reticuloendotelial do baço).
 Quadro Clínico:

 Dispneia aos esforços, palpitações, taquicardia, diminuição da tolerância aos esforços,


cansaço evidente, indisposição (astenia);
 Tontura postural, cefaléia;
 Descompensação de doenças cardiovasculares (ICC, angina), cerebrovasculares,
respiratórias e arterial periférica (piora da claudicação);
 Palidez cutâneo-mucosa, icterícia, sopro sistólico pancardíaco;
 Hipotensão, síncope, ansiedade, agitação, confusão mental;
 Fascies talassêmica, queilite angular, dactilite, etc;

- Há uma variação enorme nas manifestações clínicas apresentadas pelos pacientes com os
mesmos níveis de hematócrito e hemoglobina.

 Avaliação:

1. Anamnese:

 História prévia ou presença de sinais e sintomas de doenças concomitantes que


podem causar anemia (doenças infecciosas, malignidades e doenças inflamatórias);
 Tempo da anemia: recente (adquirida) VS longa data;
 Comorbidades freqüentes, como IRC, DM, doença hepática;
 HF de anemia;
 Origem (país ou etnia);
 Sangramentos exteriorizados: fezes, urina, trato respiratório, ciclo menstrual;
 História de cirurgia gástrica e relação com deficiência de vitamina B12;
 Petéquias;
 Etilismo;
 Dieta pobre em carnes, verduras e frutas;
 História de esplenectomia ou litíase biliar (anemia hemolítica crônica);
 Hábitos alimentares anormais (pica);
 Uso de medicamentos relacionados à mielossupressão (quimioterápicos,
antirretrovirais), anemia hemolítica, sangramentos (AINEs);
 História ocupacional: intoxicação por chumbo (anemia sideroblástica) ou por
substâncias mielossupressoras;
 Uso de drogas intravenosas: HIV, HCV;
 Dor óssea: expansão da MO (leucemias ou invasão medular) ou lesões líticas (mieloma
múltiplo, metástases);

2. Exame Físico:

 Presença de icterícia (anemia hemolítica, doença hepática);


 Linfadenomegalia;
 Esplenomegalia (anemia hemolítica, doença linfoproliferativa, metaplasia mieloide
agnogênica, hiperesplenismo);
 Púrpura, petéquias, equimoses;
 Queilite angular, glossite atrófica, coiloníquia, esclera azulada, membrana esofagiana
com disfagia (síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly): sinais de anemia
ferropriva;
 Perda de sensibilidade vibratória e posição segmentar (deficiência de vitamina B12);

3. Hemograma Completo:

 Hemoglobina: concentração do maior pigmento carreador de oxigênio do sangue total;


 Hematócrito: % do sangue total ocupado pelas células vermelhas;
 Contagem de hemácias: número de células vermelhas em milhões por microlitro do
sangue total;
 Índices Hematimétrico: informações acerca do tamanho, forma e conteúdo de
hemoglobina das hemácias;
-- VCM (volume corpuscular médio): tamanho médio das hemácias; varia entre 80-100fl; pode
ser calculado por Htx10/no hemácias; classifica em anemia microcítica (VCM < 80fl),
normocítica (VCM 80-100fl) e macrocítica (VCM > 100fl);
-- HCM (hemoglobina corpuscular média): quantidade de hemoglobina média dentro das
hemácias; varia entre 28-32pg; pode ser calculado por Hbx10/no hemácias; classifica em
anemia hipocrômica, normocrônica e hipercrômica (quase que exclusiva da esferocitose
hereditária);
-- CHCM (concentração de hemoglobina corpuscular média): relacionado com a cor das
hemácias, assim como o HCM; varia entre 32-35g/dl; pode ser calculado por HCM/VCM x 10;
também útil para classificar em anemia hipocrômica, normocrônica e hipercrômica;
-- RDW (índice de anisocitose): variação do tamanho das hemácias; varia entre 10-14%
(representa uma população de hemácias de tamanho semelhante, homogêneo);

 Contagem de Leucócitos;
 Plaquetas;

4. Contagem de Reticulócitos:
- É útil para diferenciar em anemia hipoproliferativa (diminuição da produção de eritrócitos
pela MO) ou hiperproliferativa (aumento da produção de eritrócitos pela MO);
- Valores normais: 0,5-2% ou número absoluto entre 40.000-100.000/mm3 (% de reticulócito x
número de hemácias)  o valor deve ser corrigido pelo grau de anemia (calcular primeiro o
número de hemácias na anemia para depois calcular o número absoluto de reticulócito);
quando não for fornecido o número de hemácias e somente o de Ht ou Hb, calcular o índice de
reticulócitos corrigido (IRC) = Ht/40 x % de reticulócitos ou Hb/15 x % de reticulócitos; se Ht <
30%, dividir o IRC por 2 para obter o índice de produção reticulocitária (IPR); classifica anemia
em hipoproliferativa (contagem absoluta < 100.000/mm3 ou IRC < 2%) e hiperproliferativa
(contagem absoluta > 100.000/mm3 ou IRC > 2%);

5. Análise do Sangue Periférico:


- Avaliar a presença de hemácias de morfologia alterada (poiquilócitos) ou de inclusões
citoplasmáticas;

 Poiquilócitos e Inclusões Citoplasmáticas:

6. Outros exames laboratoriais;

 Diagnóstico:
- De acordo com a OMS: anemia -> Hb < 13g/dl para homens e Hb < 12g/dl para mulheres
(gestantes Hb < 11g/dl); crianças < 6 anos -> Hb < 11g/dl e 6-14 anos -> Hb < 12g/dl;
-- Obs: os valores de Hb e Ht são susceptíveis a variações do volume plasmático e da massa de
células vermelhas -> gravidez, ICC e hiperproteinemia são estados “pseudoanêmicos” pelo
aumento do volume plasmático; hipovolêmicos podem apresentar uma anemia mascara pelo
aumento do Ht secundário à depleção do volume plasmático; indivíduos que residem em
altitudes elevadas apresentam maiores valores de Ht, assim como tabagistas e pessoas
expostas à fonte de monóxido de carbono;

 Classificando a Anemia:
1. Anemia Hipoproliferativa VS Hiperproliferativa:

o Anemia Hipoproliferativa:
- Ocorre sempre por deficiência na produção de hemácias pela MO; pode ocorrer por:

 Anemias carenciais: deficiência de ferro, folato, vitamina B12;


 Desordens da MO: anemia aplásica, anemia pura do setor eritroide, mielodisplasia,
infiltração medular por tumores, mielofibrose;
 Mielossupressão: drogas, quimioterapia, irradiação;
 Baixos níveis de hormônios: EPO (anemia da insuficiência renal), hormônios
tireoidianos (hipotireoidismo) e androgênios (hipogonadismo);
 Anemia de doença crônica/inflamatória: infecção, inflamação ou malignidade;

o Anemia Hiperproliferativa:
- Ocorre o bom funcionamento da MO, porém está havendo destruição aumentada de
eritrócitos na periferia (hemólise) ou perda muito acelerada (hemorragia aguda);

 Anemias hemolíticas: congênitas (esferocitose hereditária, anemia falciforme,


talassemia major) ou adquiridas (anemia hemolítica autoimune, PTT-SHU, drogas,
hiperesplenismo, malária, microangiopatia);
 Sangramento agudo evidente: trauma ou induzido; quando sangramento crônico ou
oculto, a anemia ocorre por deficiência de ferro, logo, é uma anemia hipoproliferativa;

2. Anemia Microcítica e Hipocrômica:

o Anemia Ferropriva:
- Ocorre pela depleção dos estoques de ferro do organismo.
- É a causa mais comum de anemia.

 Homeostase do Ferro:
- No organismo há cerca de 4g de ferro -> 2,1g na hemoglobina dos eritrócitos + 300mg na
mioglobina no músculo + 1g no fígado + 600mg nos macrófagos do sistema retículo-endotelial
do baço e medula + 3-7mg de ferro circulante ligado à transferrina (forma mais ativa);
- Fisiologicamente a única forma de excreção de ferro é pó meio da esfoliação de células da
pele ou da mucosa;
- Fonte de ferro para síntese de Hb: principal -> destruição das hemácias senescentes pelos
macrófagos do baço (excesso é armazenado sob forma de ferritina ou hemossiderina;
- A pequena parte do ferro perdida pela esfoliação é reposta pela absorção do ferro dos
alimentos (ferro ferroso ou heme proveniente das carnes ou ferro férrico ou não-heme dos
outros alimentos) no intestino delgado por meio da ferro-redutase (transforma o ferro férrico
em ferro ferroso) e do transportador DMT-1; o ferro absorvido pode ser armazenado sob
forma de ferritina ou liberado para o plasma por meio da ferroportina; no plasma, o ferro é
transportado pela transferrina (quando menor a quantidade de ferro, maior é a avidez da
transferrina);
- O fígado produz a hepcidina, que funciona com papel regulador na homeostase do ferro
diminuindo a absorção intestinal do ferro (inibe a ferroportina) e a liberação de ferro do
sistema retículo-endotelial pelos macrófagos -> a hepcidina aumenta quando há presença de
inflamação e/ou sobrecarga de ferro; e diminui quando há deficiência de ferro;
-- Ferro sérico: quantidade do ferro circulante ligado à transferrina; VR = 55-160ug/dL
(homens) e 40-155ug/Dl (mulheres);
-- Ferritina: principal proteína de reserva do ferro; VR = 50-200ug/dL;
-- Capacidade total de ligação do ferro à transferrina (TIBC): medida indireta da transferrina
circulante; na deficiência de ferro há aumento na síntese de transferrina, cuja capacidade de
ligação estará elevada; VR = 300-360ug/dL;
-- Índice de saturação de transferrina (IST): é a relação entre o ferro sérico/TIBC; VR = 16=50%;
-- Receptor solúvel da transferrina (sTfR): aumenta quando há diminuição do ferro funcional;
VR = 4-9mcg/dl;

 Etiologia:
- As causas de deficiência de ferro podem ser: aumento da demanda (perda sanguínea,
crescimento, gravidez, hemólise intravascular com hemoglobinúria, terapia com
eritropoetina); suprimento inadequado de ferro (dieta inadequada, má absorção – cirurgia de
bypass gástrico, doenças gástricas/duodenais como doença de Crohn, acloridria, doença
celíaca); função anormal da transferrina (atransferrina congênita, autoanticorpos contra
receptores da transferrina);
- De acordo com a idade:

 Crianças e adolescentes: maior demanda pelo crescimento ou sangramento


gastrointestinal por infecção parasitária;
 Mulheres pré-menopausa: hipermenorreia;
 Homens e mulheres pós-menopausa: sangramento gastrointestinal; SEMPRE
DESCARTAR CA DE CÓLON => > 50 anos = solicitar COLONOSCOPIA!
Obs: causas menos comuns como doença celíaca, gastrite atrófica autoimune e infecção por
H.Pylori é recomendada quando: for descartado causas gastrintestinais nos homens e
mulheres pós-menopausa ou quando não houver resposta ao tratamento oral em crianças,
adolescentes e mulheres pré-menopausa;

 Quadro Clínico:
- Além dos achados clínicos gerais do quando de anemia, pode haver alguns sinais e sintomas
associados à ferropenia:

 Glossite atrófica;
 Queilite angular (inflamação, fissuração e maceração dos ângulos da boca):

 Unhas quebradiças e coiloníqua (unha em forma de colher):

 Esplenomegalia de pequena monta;


 Esclera azul;

 Perversão do apetite (pica): amido (amilofagia), gelo (pagofagia), terra (geofagia);


 Síndrome de Plummer-Vinson ou Paterson-Kelly: disfagia por membrana esofagiana;

 Síndrome das pernas inquietas: desconforto significativo das pernas em repouso


melhorando com a movimentação;
 Anorexia e irritabilidade em crianças;

 Diagnóstico:
- Baseada nos achados dos exames laboratoriais.

o Achados compatíveis com produção de células vermelhas com deficiência de ferro:

 VCM e HCM normais (fase inicial normo/normo);


 VCM e HCM baixos (fase avançada micro/hipo);
 RDW aumentado;
 Reticulócitos reduzidos;
 Pode haver trombocitose reativa;

o Achados compatíveis com depleção de ferro:

 Ferritina baixa;
 Ferro sérico diminuído;
 TIBC aumentada;
 Saturação de transferrina diminuída;
 Receptor solúvel de transferrina aumentado (se eleva quando há aumento na
necessidade de ferro e quando há estimulo à eritropoese);
 Proporfirina livre eritrocítica aumentada (VR = até 30mcg/dl): para a síntese do heme
da hemglobina é necessário a incorporação do ferro à protoporfirina -> pouco ferro,
eleva-se a protoporfirina;
 Aspirado de MO = padrão-ouro;

 Tratamento:

o Reposição oral:
- É feito preferencialmente com sulfato ferroso.
- Dose: crianças -> 3-5mg/kg de ferro elementar dividido em 3 tomadas; adultos -> 200mg de
ferro elementar (ou 300mg de sulfato ferroso = 60mg de ferro elementar) 3-4 tomadas/dia;
5mg de sulfato ferroso = 1mg de ferro elementar;
- Uso: estômago vazio, 1-2 horas antes das refeições, junto com vitamina C ou suco de laranja;
- EA: comuns (15-20%); principalmente do TGI (dor epigástrica, pirose, náuseas); se EA ->
recomendar uso com as refeições ou iniciar progressivamente (1 cápsula ao dia e
gradativamente aumentar para 3 cápsulas ao dia);
- Duração do tratamento: 6-12 meses após a normalização do hemograma;
- Resposta terapêutica: melhora da fadiga em 1 semana; aumento dos reticulócitos em 4-5 dias
com pico reticulocitário em 7-10 dias; aumento da Hb em 1 semana com normalização em 6
semanas;
- Falta de reposta terapêutica: pensar em -> anemia multifatorial; má aderência ao
tratamento; ritmo do sangramento crônico é maior que a reposição instituída; doenças
gástricas ou duodenais que prejudiquem a absorção (Crohn, H.pylori e gastrite atrófica);
conduta -> reposição via parenteral;

o Reposição parenteral:
- Preferencialmente IV (IM = risco de sarcoma de partes moles e hiperpigmentação no local da
aplicação);
- Dose (mg de ferro elementar): peso corporal em kg x 2,3 x (15 – Hb) + 500;
- Uso: administrar dose total necessária ou fracionar a dose em aplicações semanais e
sucessivas;
- Preparações: ferro dextran (cada ml contém 50mg de ferro elementar); hidróxido de ferro ou
Noripurum (cada ml contém 20mg de ferro elementar); gluconato de ferro; ferro sucrose;
- EA: febre, artralgias, hipotensão, choque anafilático (0,7% dos casos, principalmente com
ferro dextran -> o surgimento da reação com ferro dextran não contra indica ao uso de outros
sais de ferro);

o Anemia de Doença Crônica (“Anemia Inflamatória”):


- É a segunda causa mais comum de anemia; nos pacientes hospitalizados é a principal causa
de anemia;
- Representa uma resposta hematológica a um insulto sistêmico como infecções, doenças
oncológicas, traumas, doenças autoimunes e outros;
- Fisiopatologia: insulto sistêmico -> liberação de citocinas inflamatórias (IL-6, TNF, IL-1,
lipopolissacarídeos bacterianos) -> estimulam a produção de hepcidina (inibe a absorção
intestinal de ferro e aumenta a captação e retenção de ferro no sistema reticuloendotelial
diminuindo a liberação de ferro para a circulação => hipoferremia) -> inibem a produção de
EPO e a responsividade dos precursores eritroides à EPO -> diminuem diretamente a
proliferação e diferenciação dos precursores eritroides;
Obs: tanto na anemia ferropriva quanto na anemia de doença crônica, os níveis de ferro sérico
e de saturação da transferrina estão diminuídos; porém na doença crônica, os níveis de
ferritina permanecem normais ou elevados, TIBC e receptor de transferrina solúvel
diminuídos;
 Etiologia:
- Principais causas:

 Infecções subagudas ou crônicas: abscesso pulmonar, empiema, tuberculose,


pneumonia bacteriana prolongada, endocardite infecciosa, osteomielite, doença
inflamatória pélvica, infecção urinária crônica, micoses profundas, meningite, HIV;
 Doenças inflamatórias não infecciosas: artrite reumatóide, LES, vasculites sistêmicas,
doenças inflamatórias intestinais, sarcoidose, trauma grave;
 Neoplasias: carcinomas, neoplasias hematológicas;
 Idiopáticas;

 Diagnóstico:
- Baseado nos achados dos exames laboratoriais: anemia normalmente leve a moderada (Hb
raramente < 8), reticulócitos baixo, normo/normo (60-70% dos casos, resto micro/hipo),
proteínas de fase aguda elevada; cinética do ferro: ferro sérico diminuído, saturação de
transferrina diminuída, ferritina elevada, TIBC reduzido ou normal, receptor solúvel de
transferrina reduzido ou normal;
Obs: o principal diagnóstico diferencial é com a anemia ferropriva;

 Tratamento:
- O tratamento é feito de acordo com a doença de base.
- Normalmente, a anemia não é grave para necessitar de tratamento específico;

o Talassemias:
- São os defeitos hereditários da hemoglobina mais comuns (assim como é a doença genética
mais comum);
- Tipicamente causam alterações quantitativas, isto é, produção reduzida ou ausente das
cadeias alfa ou beta da hemoglobina.
- A diminuição ou ausência da síntese de uma cadeia da hemoglobina leva à anemia por:
diminuição da síntese de hemoglobina; eritropoese ineficaz – hemólise dentro da própria MO
(acúmulo do excesso da cadeia de globina que está sendo produzida normalmente ->
formação de homotetrâmeros insolúveis -> corpos de inclusão tóxicos -> matam o precursor
eritroide em desenvolvimento); hemólise crônica extravascular (pela presença de corpúsculos
de hemoglobina precipitada dentro da hemácia circulante -> retirada da circulação pelo baço);
Obs: a eritropoese ineficaz leva a um AUMENTO na absorção intestinal de ferro por motivos
não conhecidos -> HIPERFERREMIA;

1. Betatalassemia:
- Ocorre diminuição ou ausência da produção da cadeia beta; as mutações genéticas podem
produzir dois tipos de genes -> beta 0 (não produz cadeia beta) ou beta+ (produz uma pequena
quantidade de cadeia beta) -> beta/beta = normal; beta0/beta0 ou beta+/beta0 = não produz
cadeia beta ou betatalassemia major; beta+/beta+ = produz pouca cadeia beta ou
betatalassemia intermédia; beta+/beta ou beta0/beta = produz um pouco abaixo do normal
ou betatalassemia minor;
- A intensidade dos sintomas depende do grau de produção da cadeia beta, assim como da
coexistência de outras anormalidades;

 Betatalassemia Major (anemia de Cooley):


- Os sintomas se tornam evidentes após os 6 meses de vida quando os níveis de hemoglobina
fetal começam a declinar;
- Quadro clínico: icterícia (pela hemólise); ICC de alto débito; deformidades ósseas pela
hipertrofia da MO secundária à eritropoese ineficaz (“fácies talassêmica” ou “fácies de
esquilo”); fraturas patológicas por adelgaçamento da cortical de ossos longos e vértebras por
expansão da MO; baixa estatura; retardo do crescimento; disfunção endócrina;
susceptibilidade a infecções (pela asplenia); litíase biliar, úlceras maleolares e
hepatoesplenomegalia (hemólise crônica); eritropoese extramedular (aumenta liberação de
EPO -> hiperplasia eritroide -> tecido eritropoiético no fígado e no baço); hemocromatose;
infecção por Yersinia enterocolítica (associada com a sobrecarga de ferro e quelação);
- Exames: anemia grave (Hb entre 3-5g/dl); RX de crânio com expansão medular (“hair on
end”); RX de mão com expansão dos espaços entre as trabéculas ósseas;
 Betatalassemia Intermedia:
- O quadro clínico é mais brando; o diagnóstico costuma ser feito na adolescência ou quando
adulto;
- Exames: anemia com Hb entre 8-10g/dl;
- O crescimento, desenvolvimento e a fertilidade estão preservados;
- Os pacientes apresentam hipercoagulabilidade (maior risco de trombose que na talassemia
major);

 Betatalassemia Minor:
- Os pacientes são assintomáticos;
- Exames: anemia leve (Hb 9-11g/dl); microcitose (VCM < 70fl); hipocromia (HCM 18-21pg);
hemácias em alvo no sangue periférico;

 Diagnóstico:
- Exames laboratoriais: anemia microcítica (VCM 48-72fl) e hipocrômica (CHCM 23-32); RDW
normal; hiperbilirrubinemia indireta; aumento do LDH; redução da haptoglobina;
reticulocitose; ferro sérico, saturação de transferrina e ferritina normais a altos; TIBC normal;
esfregaço do sangue periférico com anisopoiquilocitose, hemácias em alvo, hipocromia e
pontilhado basofílico;
- O exame padrão-ouro é a eletroforese de hemoglobina; como há menos cadeias beta, as
hemoglobinas formadas por outras cadeias sobressaem, como a HbA2 e a HbF ->
betatalassemia major (somente HbA2 e HbF) e na intermedia/minor (HbA2 e HbF
aumentadas);

 Tratamento:
- É mais crítico para a betatalassemia major -> hipertransfusão crônica (objetivo: Ht 27-30%);
quelação de ferro com desferoxamina (quando ferritina > 1000mg/dl); ácido fólico;
esplenectomia; vacinação antipneumocócica; transplante de MO alogênico é o único
tratamento curativo;
- Na betatalassemia intermedia e minor o tratamento só é indicado se houver sintomas;

2. Alfatalassemia:
- Existem 2 genes da cadeia alfa formado por 2 alelos maternos e 2 alelos paternos; quando há
presente 2 delações -> alfatalassemia minor; 3 delações -> alfatalassemia intermedia ou
doença da hemoglobina H; 4 delações -> hidropsia fetal;
- Há a produção em excesso das outras cadeias -> gama (hemoglobina de Bart) e beta
(hemoglobina H) -> são mais solúveis -> menos eritropoese ineficaz; porém, permanece com
hemólise;

 Hidropsia Fetal:
- A ausência de cadeias alfa é incompatível com a vida extrauterina levando ao nascimento de
natimorto ou bebê com hidropsia fetal, que rapidamente evolui a óbito;
- Diagnóstico: eletroforese de hemoglobina com 80% de hemoglobina de Bart e ausência de
HbA;

 Doença da Hemoglobina H:
- A ausência de 3 genes permite o nascimento da criança sem maiores problemas, mas com
anemia (anemia hemolítica moderada a grave);
- Diagnóstico: eletroforese de hemoglobina com 5-40% de hemoglobina H e níveis normais de
HbA2 e HbF;

 Alfatalassemia Minor:
- Pacientes assintomáticos, porém com microcitose e hipocromia no hemograma;
- Diagnóstico: eletroforese de hemoglobina normal -> normal -> diagnóstico de exclusão (o
achado semelhante em outros membros da família suporta o diagnóstico);

 Tratamento:
- O tratamento só está indicado na doença de hemoglobina H e é semelhante ao da
betatalassemia intermedia – esplenectomia é indicada em pacientes com esplenomegalia,
anemia importante ou que desenvolvam a necessidade de transfusão crônica.
- O aconselhamento genético é indicado.

o Anemia Sideroblástica:
- Ocorre pela diminuição na síntese de hemoglobina em decorrência da diminuição da síntese
do Heme; heme -> molécula formada por protoporfirina IX + Fe2+ produzida no interior das
mitocôndrias dos eritroblastos; defeitos mitocondriais ou deficiências enzimáticas podem levar
à falha da incorporação do ferro ao anel de protoporfirina; acúmulo de ferro danifica o
eritroblasto -> eritropoese ineficaz -> aumenta absorção de ferro (por mecanismos não
conhecidos);
- As doenças que podem gerar distúrbio na síntese do heme são: hereditárias (ligada ao X,
autossômica dominante, síndrome de Pearson); adquirida idiopática; adquirida secundária
(induzida por drogas como etanol, clorafenicol, isoniazida, rifampicina ou agentes tóxicos
como chumbo, zinco);

 Quadro Clínico:
- Anemia costuma ser moderada a grave (Hb 4-10g/dl); pode haver sintomas gerais de anemia,
sintomas associados à hemocromatose e pela causa base;
- Laboratorial: microcitose e hipocromia; RDW elevado; perfil hemolítico; ferro sérico e
ferritina aumentados;

 Diagnóstico:
- Padrão-ouro: aspirado de MO com mais de 15% de sideroblastos em anel (eritroblastos com
depósitos de ferro ao redor do núcleo);
- No sangue periférico, podem-se encontrar corpúsculos de Pappenheimer (partículas de ferro
precipitadas no interior das hemácias);

 Tratamento:
- Excluir causas reversíveis como drogas e exposição a toxinas;
- Teste terapêutico com 50-200mg/dia de piridoxina (B6);
- Suporte transfusional – monitorizar os níveis de ferritina e saturação de transferrina;
- Terapia de quelação do ferro se sobrecarga de ferro;

3. Anemia Normocítica e Normocrômica:

 Anemias Hipoproliferativas:

o Anemia Ferropriva:
- Nas fases iniciais a anemia é do tipo normocítica e normocrômica, porém com estoques de
ferro já depletados (ferritina < 15 e TIBC > 360);

o Anemia de Doença Crônica:


- A maior parte desse tipo de anemia (60-70%) é do tipo normocítica e normocrômica;

o Anemia da Doença Renal Crônica:


- O principal fator etiológico é a subprodução de EPO pelo rim insuficiente; outros fatores:
toxinas urêmicas inibidoras da eritropoese (como a poliamina espermina); alterações
enzimáticas, eletrolíticas e de membrana das hemácias que as tornam mais facilmente
reconhecidas pelos macrófagos do baço; efeito do paratormônio (PTH) que inibe a eritropoese
e estimula a mielofibrose; inflamação crônica e perda crônica de sangue (diálise); deficiência
de ácido fólico associado ao maior turn over dos eritrócitos, principalmente nos pacientes que
recebem tratamento com EPO recombinante;

o Anemia Aplásica:
- O tecido hematopoiético é substituído por gordura -> pancitopenia;
- Etiologia: idiopática (50% dos casos) ou secundária (radiação ionizante, benzeno, drogas
como clorafenicol, carbamazepina e outros);
- Pode ocorrer apenas acometimento da linhagem eritroide -> aplasia pura de células
vermelhas -> doença rara -> anemia grave; etiologia: autoimune (timoma, doenças
linfoproliferativas, colagenoses), infecção viral (parvovírus B19 -> pacientes hígidos -> anemia
discreta e transitória; pacientes com turn over celular muito grande, imunossuprimidos ->
podem desenvolver anemia persistente e grave), drogas, substâncias tóxicas, congênita
(síndrome de Blackfan-Diamond), idiopática; tratamento -> suporte – quadro transitório;

o Anemia das Doenças Endócrinas:


- Geralmente são leves e assintomáticas;

 Anemias Hiperproliferativas:

o Anemia do Sangramento Agudo:


- A suspeita é quando ocorre uma anemia grave, pouco tolerada pelo pacientes, inicialmente
sem aumento dos reticulócitos (aumenta em 48-72 horas); normalmente a causa do
sangramento é evidente;
- Fisiopatologia -> sangramento agudo -> aumento do débito cardíaco -> estímulo à
eritropoese -> ajuste da afinidade da hemoglobina pelo O2 (diminui para favorecer a liberação
para os tecidos);
- Diagnóstico: imediatamente após o sangramento agudo, o Ht é normal (ainda não ocorreu a
hemodiluição); no hemograma há anemia normo/normo e pode haver leucocitose e
trombocitose;
- Tratamento: tratar causa da hemorragia baseado na estimativa da perda sanguínea; em casos
menos graves em pacientes hígidos, nenhuma terapêutica especifica para anemia é necessária;

o Anemias Hemolíticas:
- Existe destruição periférica das hemácias com a MO respondendo a este insulto com
aumento da produção de eritrócitos (reticulocitose);

 Hemólise:

 Intravascular: ocorre a destruição da membrana das hemácias no lúmen dos vasos


sanguíneos; hemoglobina é liberada no plasma sendo filtrada e reabsorvida nos
túbulos proximais do rim; quando esta capacidade é saturada, a hemoglobina é
excretada na urina;
 Extravascular: as hemácias são removidas da circulação por macrófagos do baço e do
fígado; tipo mais comum de hemólise;
 Imune: teste de Coombs direto positivo -> detecta a presença de anticorpos na
superfície da hemácia;
 Não-imune: teste de Coombs direto negativo -> investigar HF de anemia hereditária,
medicamentos, hepatopatia com esplenomegalia congestiva;
 Congênita: maioria por defeitos intrínsecos das hemácias; exceto: hemoglobinúria
paroxística noturna (condição intrínseca adquirida);
 Adquiridas: defeitos extrínsecos das hemácias;

 Quadro Clínico:
- Sinais e sintomas: anemia; icterícia; esplenomegalia; litíase biliar com cálculos de bilirrubinato
de cálcio;
- Laboratorial: reticulocitose; hiperbilirrubinemia indireta; LDH elevado; aumento na excreção
de urobilinogênio; hemoglobina plasmática livre aumentada; hemossiderina e hemoglobina na
urina (hemólise intravascular); haptoglobina diminuída;
- Sangue periférico/aspirado de MO: policromatofilia; hiperplasia eritroide;

 Causas:

o Anemia Hemolítica Imune:

 Anemia hemolítica autoimune (autoanticorpos);


 Induzida por drogas (auto ou aloanticorpos);
 Reações transfusionais hemolíticas (aloanticorpos);
o Anemia Hemolítica Não Imune:

1. Congênita:

 Defeitos de membrana (esferocitose, eliptocitose);


 Defeitos na hemoglobina (AF e variantes, talassemias, hemoglobinas instáveis);
 Defeitos enzimáticos (deficiência de G6PD, piruvatoquinase);

2. Adquirida:

 Hemoglobinúria paroxística noturna;


 Anemia microangiopática;
 Hiperesplenismo;
 Doença hepática;
 Infecções (malária, babesia);
 Acidente crotálico;

 Anemia Hemolítica Autoimune (AHAI):


- Desordem de origem idiopática ou secundária, geralmente, a doenças autoimunes ou drogas;
formação de anticorpos contra antígenos presentes nas membranas das hemácias levando à
destruição pelo sistema reticuloendotelial no baço e no fígado;

 Epidemiologia:
- Incidência aumenta com a idade, principalmente após os 50 anos;
- Mais comum em mulheres;

 Fisiopatologia:
- A AHAI pode se classificar em AHAI por anticorpos quentes (IgG) ou por anticorpos frios (IgM)
-> temperatura na qual os anticorpos se ligam otimamente aos antígenos das membranas das
hemácias;
-- AHAI por IgG (Ac quentes): tipo mais comum (75% dos casos); hemólise extravascular; pode
ocorrer formação de esferócitos gerando mais hemólise;
 Causas: idiopática; secundária: doenças autoimune; imunodeficiência (agamaglobulinemia);
doenças linfoproliferativas; malignidades; infecções (CMV, TB, HIV); fármacos (metildopla,
procainamida);
-- AHAI por IgM (Ac frios): ocorre associado à ativação do complemento ocorrendo lise direta
das hemácias (hemólise intravascular) ou fagocitose pelas células de Kupffer do fígado;
 Causas: idiopática; secundária: infecções (mycoplasma é a causa mais comum,
mononucleose, CMV, caxumba); doenças linfoproliferativas; malignidades;
-- AHAI por IgG Donath-Landsteiner (Ac frios): hemólise intravascular; associada à
hemoglobinúria paroxística fria (mais comum em crianças, geralmente associada à infecção
viral);
 Causas: sífilis; infecções virais;
Obs: os medicamentos mais importantes que podem produzir anemia hemolítica são
metildopa (principal – 10-25% desenvolve teste de Coombs direto positivo, porém sem
necessidade de interrupção da droga, porém ao menor sinal de anemia, a droga deve ser
suspensa – ocorre em 0,8% dos casos – e a regressão ocorre em poucas semanas); penicilina;
quinidina;

 Quadro Clínico:
- A anemia geralmente se desenvolve de maneira insidiosa, porém pode ser súbita e grave;
- Pode haver sinais e sintomas associados à anemia, hemólise e da doença de base;
 Diagnóstico:
- É baseado principalmente no teste de Coombs direto positivo; o padrão de anticorpos no
teste de Coombs define a doença;

- Nos exames laboratoriais há achados gerais das anemias hemolíticas; além de outros achados
específicos -> esfregaço do sangue periférico -> AHAI por Ac quentes (microesferocitose e
policromatofilia) e AHAI por Ac frios (aglutinação espontânea e pobre em microesferócitos);

 Tratamento:

1. AHAI por Ac quentes:

 Glicocorticoides:
- Primeira linha de tratamento -> 25% remissão completa; 50% doses baixas contínuas; 25%
sem resposta, não tolerância ou apenas resposta transitória;
- Dose: prednisona 1-1,5mg/kg/dia até Hb normalizar (3-4 semanas) e depois desmamar
lentamente ao longo de semanas a meses para então suspender;

 Esplenectomia:
- Para aqueles que não respondem ao glicocorticóide ou que recaem durante o desmame;
remissão completa e duradoura em 2/3 dos casos;

 Anticorpos monoclonais e imunossupressores:


- Para aqueles que não respondem ao glicocorticóide e que não podem realizar a
esplenectomia;
- Principal droga: rituximab (anti-CD20) 375mg/m2, 1x/semana, por 4-8 doses;

 Transfusão:
- Na emergência em um paciente com anemia grave e descompensada; não se deve deixar de
fazer por “reação cruzada” incompatível;
- Dose: 1ml/kg/h; atentar para os sintomas de reação transfusional imediata;

2. AHAI por Ac frios:


- Na doença de crioaglutinina: rituximab (resposta em até 60% dos casos);
- Repor folato;
- Não há resposta ao glicorticoide ou à esplenectomia;
- As demais apresentações de AHAI são geralmente autolimitadas e geralmente só requerem
tratamento de suporte;
 Anemia Hemolítica Não Imune Congênita:

1. Defeitos de Membrana:
- Caracterizadas por forma e flexibilidade anormal das hemácias, que leva à diminuição da
sobrevida das mesmas; forma e flexibilidade anormal -> as hemácias não conseguem realizar a
passagem através das fendas sinusoidais do leito esplênico;

1.1. Esferocitose Hereditária:


- Caracterizadas por hemácias esferocíticas, pouco flexíveis e osmoticamente frágeis;

 Quadro Clínico:
- Variável; pode ser assintomático até anemia hemolítica intensa;
- Pode haver litíase biliar; esplenomegalia sintomática; crise aplásica; crise hiper-hemolítica;
crise megaloblástica (deficiência de ácido fólico); úlceras maleolares; hematopoiese
extramedular formando massas paravertebrais em RX simulando neoplasias (hemólise grave);

 Diagnóstico:
- Laboratorial: de hemólise; sangue periférico com a presença de esferócitos (hemácias
arredondadas sem a palidez central); teste de fragilidade osmótica com o rompimento dos
esferócitos (sensíveis a hipo-osmolaridade);

 Tratamento:
- Repor ácido fólico;
- Tratamento definitivo: esplenectomia -> melhora da anemia na maioria dos pacientes; é
necessário vacinação contra H.influenzae tipo B e pneumococo pelo menos 2 semanas antes
do procedimento e da profilaxia com penicilina V oral após o procedimento; indicações:
pacientes sintomáticos;

1.2. Eliptocitose Hereditária:


- Caracteriza-se pela presença de eliptócitos no sangue periférico;
- Normalmente, a anemia é leve a moderada e a maioria dos pacientes é assintomática;
- Usualmente nenhum tratamento é indicado; quando houver necessidade, o tratamento é
feito pela esplenectomia, embora a resposta seja menor que na esferocitose;

1.3. Piropoiquilocitose Hereditária:


- Caracteriza-se por hemácias de formas bizarras que se rompem em temperaturas elevadas de
44-45OC.
- A hemólise é grave, reconhecida ainda na infância e parcialmente responsiva à
esplenectomia;

1.4. Estomacitose Hereditária:


- Tais pacientes apresentam um risco aumentado de eventos tromboembólicos pós-
esplenectomia, portanto, somente deve ser realizado em caso de anemia grave;

2. Defeitos Enzimáticos:
- Na ausência de enzimas fundamentais, a hemácia terá sua vida encurtada (hemólise);

2.1. Deficiência de Glicose-6-Fosfato-Desidrogenase (G6PD):


- Desordem do metabolismo da hemácia mais freqüente; desordem do cromossomo X;
- Ocorre oxidação da hemoglobina levando à formação dos corpúsculos de Heinz dentro do
eritrócito levando à destruição total ou parcial no baço resultando em células mordidas (“bite-
cells” no sangue periférico) e à hemólise;
- O quadro clínico é variável; pode ser primeiramente percebida durante eventos clínicos
agudos que aumentam o estresse oxidativo (infecções; cetoacidose diabética; uso de drogas
oxidativas como sulfas, nitrofurantoína, dapsona, primaquina e naftaleno);
- O diagnóstico é feito pela dosagem de G6PD;
- Não há tratamento especifico; suporte clínico, hidratação e hemotransfusão em casos mais
graves;

2.2. Deficiência de Piruvato-Quinase (PK):


- Não há características especificas; normalmente entre no diagnóstico diferencial de anemias
hemolíticas, principalmente quando não se chega a nenhum diagnóstico;

3. Defeitos na Hemoglobina:

3.1. Talassemias:
- Caracterizada por defeitos quantitativos da hemoglobina; é a ÚNICA anemia hemolítica com
VCM baixo;

3.2. Anemia Falciforme:


- Caracteriza-se por defeito qualitativo da hemoglobina;

 Etiologia:
- É uma doença crônica hereditária;
- Ocorre por uma única mutação genética (prevalente em países da África Equatorial) -> troca
do aminoácido glutamina por valina na sexta posição do gene da cadeia beta da hemoglobina
dando origem a uma hemoglobina (hemoglobina S) com capacidade de se polimerizar ao ser
desoxigenado formando uma rede gelatinosa de polímeros que esticam a membrana do
eritrócito levando a um afoiçamento da hemácia, aumento de viscosidade, diminuição da
capacidade de deformação, desidratação celular e aumento da aderência ao endotélio; tais
eventos acarretam destruição prematura das hemácias (anemia hemolítica) e oclusão da
microvasculatura (isquemia);
- Denominam-se síndromes falcêmicas ou doenças falciformes todas as variedades que
incluem pelo menos um alelo codificando a hemoglobina S: anemia falciforme (homozigose –
SS); traço falcêmico (heterozigoto – AS); duplas heterozigoses para outras hemoglobinopatias
(ex: SC, SD, HbS+, PHHF, persistência hereditária da Hb ferat); associação com as talassemias
(ex: S beta0 e S beta+); no Brasil => mais comuns SC e combinações com talassemias;
-- Traço Falcêmico (AS): geralmente uma condição benigna não causando doença; raras
complicações (hematúria; risco de infarto esplênico em altas altitudes); proporção
hemoglobina A:S é de 60:40;

 Quadro Clínico:
- As manifestações clínicas geralmente variam com a idade do paciente; as manifestações
agudas costumam aparecer nos pacientes mais jovens (primeira década de vida), enquanto as
crônicas aparecem nos pacientes adultos.

 Complicações Agudas:

1. Crises Vaso-Oclusivas:

1.1. Síndrome Mão-Pé – Dactilite Falcêmica:


- Ocorre por volta dos 5-6 meses de idade até aos 3 anos de idade; costuma ser a primeira
manifestação de dor na criança; incomum após os 6 anos;
- Ocorre isquemia aguda dos ossos das mãos e dos pés ocasionando dor e edema simétrico dos
dígitos;
1.2. Crise Álgica:
- Causa mais comum de admissão hospitalar;
- Pode ser precipitada por eventos como baixa umidade, frio, desidratação, infecção, acidose,
estresse, menstruação, álcool, hipoxemia noturna; porém, muitas vezes, a causa não é
identificada;
- Tratamento: suporte (hidratação + analgesia); oxigênio (se hipoxemia) + avaliar causa
subjacente (buscar e tratar se infecções) + transfusão sanguínea (em caso de crise refratária);

 Óssea: isquemia e infarto da MO de ossos longos, coluna vertebral, arcos costais,


crânio; a dor é intensa; RX do local é normal;
 Abdominal: isquemia e infarto mesentérico; pode simular abdome agudo; há dor e
peristalse;
 Hepática: hepatite isquêmica aguda;
 Priapismo: ereção involuntária e dolorosa com duração maior que 30 minutos; em
geral, a duração é de 2 horas; normalmente ocorre aos 12 anos (aos 20 anos, 90% dos
pacientes já apresentaram um episódio); ocorre obstrução venosa dos corpos
cavernosos; pode ser recorrente (autolimitado) ou refratário (duração de horas); se
não tratado corretamente, associa-se à infertilidade e impotência; tratamento inicial:
analgesia + hidratação venosa; refratários: pode ser indicada transfusão de troca e
avaliação urológica para drenagem dos corpos cavernosos;

1.3. Síndrome Torácica Aguda:


- É a principal causa de morte na anemia falciforme;
- Ocorre febre alta, taquipneia, dor torácica, leucocitose e infiltrado pulmonar (principalmente
em LIE) podendo evoluir para forma grave com hipoxemia e insuficiência respiratória;
- A causa é multifatorial: infecção pulmonar (classicamente agente mais comum é o S.
pneumoniae; com as vacinas tornaram-se também importantes os germes atípicos com
Mycoplasma pneumiae e Chlamydia pneumoniae); embolia gordurosa secundária (do infarto
ósseo); tromboembolismo pulmonar; infarto costal;
- Tratamento: suporte (atentar para opióide poder causar depressão respiratória) + transfusão
(simples ou de troca) + ATB empírico (cefalosporina de 3a geração + macrolídeo) +
broncodilatadores e corticóide (nos asmáticos) + fisioterapia respiratória;

1.4. Acidente Vascular Encefálico:


- Pode ser tanto um AVE isquêmico (mais comum entre 2-15 anos) ou AVE isquêmico (mais
comum em adultos);
- Tratamento: exsanguineotransfusão parcial (transfusão de troca -> troca do sangue do
paciente por concentrado de hemácias -> efeito redutor de HbS extremamente rápido ->
indicado nos casos de crise vaso-oclusivas potencialmente fatais ou de alta morbidade); se não
estiver disponível -> transfusão simples (visando aumentar Hb para em torno de 10d/gl);
- Prevenção primária: medir fluxo da ACM no Doppler transcraniano (indicação: pacientes com
2-16 anos a cada 12-18 meses) -> se >200cm/s -> transfusão crônica;
- Prevenção secundária: transfusão crônica (principalmente exsanguineotransfusão parcial) ->
objetivando HbS < 30% nos dois primeiros anos e HbS < 50% nos anos posteriores;

2. Disfunção Esplênica:
- Fisiopatologia: até os 6 meses de idade, o baço cresce devido à intensa hemólise -> depois
dessa idade, a função esplênica começa a decair (obstrução dos sinusóides esplênicos pelas
hemácias afoiçadas + múltiplos infartos no parênquima) -> entre 2-5 anos, o baço apresenta
extensa fibrose (autoesplenectomia) tornando-se endurecido, pequeno e impalpável;
- O baço é muito importante para resposta imune, principalmente nos casos de infecção por
bactérias encapsuladas, especialmente S. pneumoniae (pneumococo), H. influenzae tipo B e
Salmonella;
- As crianças com menos de 2 anos de idade com hipoesplenismo são extremamente
susceptíveis à sepse pneumocócica (letalidade 20-50%); é a causa mais comum de óbito em
crianças com menos de 5 anos com anemia falciforme;
- Pensou em infecção em paciente falcêmico, pensar em pneumococo; exceto osteomielite,
em que a Salmonella é mais comum;
- A febre nos pacientes falcêmicos deve ser considerada uma emergência médica com o
emprego de ATB (cefalosporina de 3a geração), principalmente nos pacientes de alto risco
(aparência de doença grave; hipotensão; baixa perfusão; temperatura > 40oC; leucócitos >
30.000/mm3; plaquetas < 100.000/mm3; história de sepse pneumocócica; dor importante;
sinais de desidratação; infiltrado em segmento ou grande porção do pulmão; Hb < 5g/dl); nos
de baixo risco, o manejo pode ser ambulatorial desde que se garanta condições adequadas de
comunicação e transporte;
- É recomendada a profilaxia com penicilina V oral e a vacinação antipneumocócica;

3. Crises Anêmicas:

3.1. Crise do Sequestro Esplênico:


- É a mais grave das crises anêmicas; geralmente aparece entre 6 meses e 1 ano de vida;
muitas vezes é a primeira manifestação clínica da anemia falciforme;
- Ocorre vaso-oclusão dos sinusoides esplênicos -> acúmulo de sangue + aumento do tamanho
do baço -> hipovolemia + anemia grave com reticulocitose;
- Ocorre nos pacientes que não sofreram fibrose esplênica (anemia falciforme até 1 ano de
idade, doença SC ou doença S-beta+ talassemia);
- Tratamento: hemotransfusão; recomenda-se a esplenectomia após a estabilização do
quadro;

3.2. Crise Aplásica:


- É a crise anêmica mais comum ocorrendo em crianças e adolescentes;
- Geralmente associada à infecção pelo parvovírus B19 -> tropismo pelos precursores
eritroides -> hipoplasia eritroide -> se, associado, com anemia hemolítica crônica => queda
abrupta do hematócrito e dos reticulócitos – o quadro clínico pode inicialmente ser de febre
seguido de anemia aguda grave;
- Tratamento: hemotransfusão;
- Curso é autolimitado (duração de 5-10 dias);

3.3. Crise Megaloblástica:


- Ocorre devido ao consumo exagerado de ácido fólico para a produção de novas hemácias a
fim de compensar a hemólise crônica;
- Todo paciente com anemia falciforme deve receber reposição regular de ácido fólico (1-
2mg/dia);

3.4. Crise Hiper-Hemolítica:


- Ocorre exacerbação da anemia e da reticulocitose devido a um aumento da taxa de hemólise
-> por infecção, concomitância de deficiência de G6PD ou à transfusão sanguínea com bolsa
incompatível devido à presença de aloanticorpos;

 Complicações Crônicas:

1. Anemia Hemolítica Crônica:


- Ocorre diminuição da sobrevida das hemácias falcemizadas; a anemia geralmente é bem
tolerada pelo mecanismo compensatório; aumenta a incidência de litíase biliar;
- Condições relacionadas à piora crônica: insuficiência renal, deficiência de folato e/ou de
ferro;

2. Crescimento e Desenvolvimento:
- Costuma afetar mais o peso do que a altura;

3. Envolvimento Osteoarticular:
- Podem ocorrer infartos crônicos e silenciosos predominante no osso trabecular (metáfises,
epífises, ossos planos e vértebras) -> neoformação de ossos com menor rigidez gerando
deformação da epífise pelo peso do corpo => osteoartrose grave do quadril; -> reticulopenia
com exacerbação da anemia + leucoeritroblastose no sangue periférico + pancitopenia
(ocasionalmente) + embolia pulmonar gordurosa (ocasionalmente);

4. Envolvimento Renal:
- Pode ocorrer obstrução da microvascultura renal com posterior necrose (hematúria);
incapacidade de concentrar urina (isostenúria) por isquemia da medula renal -> alteração renal
mais comum e precoce; glomerulopatia por infartos corticais (glomerulopatia segmentar e
focal); hipoaldosteronismo (hiporreninêmico por lesão vascular do aparelho justaglomerular);

5. Envolvimento Hepatobiliar:
- Pode ocorrer por: aumento da incidência de colelitíase (hemólise crônica -> produção
contínua de bilirrubina); hepatite viral; hepatopatia falcêmica crônica; sobrecarga de ferro
(hemotransfusões de repetição);

6. Envolvimento Pulmonar:
- O principal achado é hipertensão pulmonar, cuja prevalência aumenta com a idade;

7. Envolvimento Cardiovascular:
- Ocorre alteração pelo mecanismo compensatório à anemia -> coração torna-se dilatado e
mantendo um alto débito mesmo em repouso; isquemia miocárdica e IAM não são comuns;

8. Envolvimento do SNC:
- Pode haver infartos cerebrais silenciosos ou seqüelas de AVE isquêmico ou hemorrágico;

9. Envolvimento Ocular:
- Pode ocorrer retinopatia proliferativa ou não-proliferativa;
- A variação da doença SC é a mais associada à presença de retinopatia;

10. Envolvimento Cutâneo-Subcutâneo:


- As úlceras são uma das morbidades mais freqüentemente associadas à anemia falciforme;
localizam-se principalmente nas regiões maleolares; ocorre pela isquemia crônica da pele e
subcutâneo e pela hipertensão venosa associada;

 Diagnóstico:
- Laboratorial: anemia leve a moderada; reticulocitose de 3-15% (responsável por VCM no
limite superior ou elevado); leucocitose neutrofílica; bilirrubina indireta elevada; LDH elevado;
haptoglobina baixa; VHS baixo;
- Esfregaço do sangue periférico: hemácias em foice; policromasia (indicativo de
reticulocitose); corpos de Howell-Jolly (hipoesplenismo);
- A eletroforese de hemoglobina é o exame que confirma o diagnóstico. Na anemia falciforme,
haverá > 85-90% de HbS;

 Tratamento:

 Profilaxia de Infecções:
-- Penicilina profilática: iniciar aos 3 meses até os 5 anos de idade; dose: penicilina V oral
125mg, 2x/dia, até os 3 anos e após 250mg, 2x/dia; após 5 anos, não há consenso; manter nos
pacientes com infecção pneumocócica prévia; alternativa: eritromicina 10mg/kg/2x/dia;
-- Imunização: pneumococo; anti-hemófilos; hepatite B; influenza;

 Suplementação com Folato:


- Dose: 1-2mg/dia;

 Hidroxiureia:
- É um agente mielossupressor que ativa a síntese da HbF (HbF inibe a polimerização da HbS);
- Indicação: crises álgicas freqüentes (>3 crises necessitando hospitalização/ano), história de
síndrome torácica aguda ou outra crise grave vaso-oclusiva, anemia grave sintomática;
- Dose: 15-20mg/kg aumentando 2,5-5mg/kg a cada 2 meses até a dose máxima de 35mg/kg;
- EA: mielossupressão (normalmente transitória);
- Alternativa: decitabina (eleva a HbF);

 Transplante de Medula Óssea Alogênico:


- Deve ser considerado em pacientes jovens, gravemente afetados;

 Variantes Falcêmicas:

o Traço Falcêmico:
- São os indivíduos heterozigotos para o gene da HbS (doença AS).
- São totalmente assintomáticos; complicações podem surgir em casos de baixa oferta de O2
(como em grandes altitudes): hematúria micro/macroscópica; necrose de papila; pielonefrite
bacteriana; isostenúria; infarto esplênico;
- O hemograma é normal; o grande valor para detecção do paciente com traço falcêmico não
se justifica pela clínica (geralmente assintomático), mas para o aconselhamento genético;

o Hemoglobina SC:
- É caracterizada por uma forma mais branda da anemia falciforme; exceto nos casos de
retinopatia periférica e osteonecrose de cabeça de fêmur;
- Pode haver esplenomegalia; no esfregaço do sangue periférico é mais comum as hemácias
em alvo do que em foice;

o S/Betatalassemia:
-- S/Talassemia beta0: não há produção de cadeias beta; 0% de HbA + 70-80% de HbS + 3-5%
de HbA2 + 10-20% de HbF; quadro clínico muito semelhante com a da anemia falciforme;
-- S/Talassemia beta+: produz poucas cadeias betas; 10-20% de HbA + 60-75% de HbS + 3-5%
de HbA2 + 10-20% de HbF; quadro clínico intermediário entre anemia falciforme e traço
falcêmico;

o Hemoglobina S/Persistência Hereditária da Hemoglobina Fetal (PHHF):


- Níveis elevados de HbF podem melhorar o curso clínico de desordens da hemoglobina beta;
geralmente, os pacientes não tem anemia nem manifestações vaso-oclusivas; 0% de HbA + 70-
80% de HbS + 20-30% de HbF + 1,5-2% de HbA2;

 Anemia Hemolítica Não-Imune Adquirida:

1. Hemoglobinúria Paroxística Noturna:


- É uma anemia causada por um defeito adquirido na membrana da hemácia; é uma desordem
clonal da stem cell hematopoiética por defeito em uma proteína âncora da membrana (GPI)
tornando deficiente a função das proteínas que se ligam a ela (função normal: inativação do
complemento); geralmente, o paciente irá apresentar hemácias normais e alteradas =>
manifestações clínicas variadas (depende da quantidade de hemácias alteradas e da gravidade
da deficiência enzimática);

 Quadro Clínico:

 Hemólise intravascular aguda com produção de hemoglobinúria, principalmente à


noite (minoria dos casos);
 Hemólise intravascular crônica (maioria dos casos);
 Hipercoagulabilidade predispondo a tromboses venosas;
 Propensão a infecções e hemorragias (leucopenia e plaquetopenia associadas -> lise
pelo complemento);
-- A hemólise pode se exacerbar quando houver infecções, cirurgias ou transfusões;
-- A hemoglobinúria e hemossiderinúria podem levar em longo prazo à deficiência de ferro;
-- Pode evoluir para leucemia aguda e anemia aplásica;

 Diagnóstico:
- Laboratorial: hemácias micro/normo/macro; reticulócitos elevados; deficiência de ferro;
hemoglobinúria; hemossiderinúria; leucopenia; plaquetopenia;
- Teste de Ham (alta especificidade): adicionar hemácias do pacientes a soro normal
acidificado -> ativação da via alternativa do complemento com lise dos eritrócitos anormais;
- Pesquisa das moléculas de CD55 e CD59 na superfície das hemácias ou dos granulócitos a
partir da citometria de fluxo (diagnóstico de escolha atual);

 Tratamento:

 Corticóides;
 Suplementação de ácido fólico;
 Reposição de sulfato ferroso, se deficiência;
 Trombolíticos, heparinização seguida de anticoagulação com cumarínicos
indefinidamente, se trombose;
 Suporte com EPO e granulokine, se anemia e neutropenia importantes;
 Transfusões, se anemia descompensada;
 Pode ser considerado transplante alogênico de células hematopoiéticas em pacientes
jovens;

2. Hemólise Mecânica com Fragmentação das Hemácias:


- Ocorre ruptura das hemácias por trauma mecânico dentro do sistema vascular formando
hemácias fragmentadas - esquizócitos (pode ser microangiopática -> anormalidades nas
arteríolas e capilares -> exposição do colágeno subendotelial -> formação de trombos
plaquetários = plaquetopenia por consumo -> pode ocorrer por: síndrome hemolítico-urêmica;
púrpura trombocitopênica trombótica; CIVD; Eclâmpsia/HELLP; hipertensão arterial maligna;
carcinomatose disseminada; síndrome PTT/SHU like; rejeição a transplante renal / ou
macroangiopática -> coração e grandes vasos -> principalmente devido às próteses valvares ->
+ as próteses aórticas) causando anemia hemolítica intravascular;

3. Hiperesplenismo:
- A presença de esplenomegalia pode levar a seqüestro aumentado das células e conseqüente
aumento da lise pelos macrófagos esplênicos gerando graus variáveis de anemia, leucopenia e
plaquetopenia; o grau do seqüestro esplênico está mais correlacionado com o tamanho do
baço do que com o aumento da pressão portal;
-- Hiperesplenismo: esplenomegalia + anemia/leucopenia e/ou plaquetopenia com hiperplasia
dos precursores medulares do tipo celular deficiente + correção da citopenia com a retirada do
baço;
- A esplenectomia só é indicada em casos muito sintomáticos;

 Anemias Macrocíticas:

1. Anemia Megaloblástica:
-- Megaloblastose: ocorre quando há defeitos na síntese de DNA levando a distúrbios na
divisão celular com núcleos grandes e imaturos e citoplasma exuberante; os progenitores
eritroides megalobásticos tendem a ser destruídos dentro da própria medula óssea em um
processo chamado eritropoese ineficaz; principais causas: deficiência de B12 e de ácido fólico;
outras causas: drogas que interferem na síntese do DNA (ex: 5-fluoracil; azatioprina; 6-
mercaptopurina; zidovudina; procarbazina; aciclovir; hidroxiureia); desordens metabólicas;
causas desconhecidas;

 Deficiência de Ácido Fólico:


-- Fontes: folhas verdes, aveia, cogumelo, algumas frutas e proteína animal (rim, fígado);
cozimento prolongado (>15 min) pode destruir até 90% do folato alimentar;
-- Fisiopatologia: absorção ocorre no intestino delgado e no jejuno por difusão passiva; folato
circula no plasma sob forma de MTHF -> na célula ocorre ação da metionina sintase
(dependente da vitamina B12) liberando a forma ativa THF no citoplasma (THF tem ação na
síntese do DNA);
- A baixa ingesta de folato pode levar à depleção dos estoques dentro de 4-5 meses;
-- Etiologias:

 Má nutrição: alcoolismo; dieta inadequada;


 Aumento da demanda metabólica: gestantes; lactentes; portadores de anemia
hemolítica crônica; hemodiálise; malignidades; doenças exfoliativas crônicas da pele;
 Doenças do intestino delgado: espru tropical; doença celíaca; drogas (principalmente
fenitoína);
 Prejuízo no metabolismo: drogas (metotrexato; pirimetamina; pentamidina;
trimetoprim); álcool; deficiência enzimática;

 Deficiência de Vitamina B12 (Cobalamina):


-- Fontes: produtos de origem animal;
-- Fisiopatologia: proteases gástricas liberam a cobalamina dos alimentos (por isso, acloridria
diminui a absorção da vitamina) -> no estômago, se liga ao ligante R -> no intestino delgado, se
liga ao fator intrínseco (permite a absorção da B12) -> após absorção e dentro dos capilares
mesentéricos, a B12 se liga a proteínas transportadoras transcobalamina I, II e III ->
posteriormente é captada pelo fígado, MO e outras células;
- A cobalamina em altas doses pode ser absorvida passivamente por difusão pela mucosa
bucal, gástrica e jejunal;
- O conteúdo de cobalamina em adultos é de cerca de 5mg; leva em torno de 3-4 anos para
que os estoques sejam depletados após a parada de absorção dessa vitamina pelo organismo e
ainda mais tempo para que haja manifestações clínicas;
-- Etiologia:
 Ingesta inadequada (principalmente em vegetarianos estritos);
 Má absorção:
-- Anemia perniciosa: doença autoimune com produção de autoanticorpos contra as células
gástricas parietais (90% dos casos) e o fator intrínseco (60% dos casos) causando atrofia
gástrica imunomediada (pode ser vista na EDA); comum em idosos; incidência aumentada em
associação com outras doenças autoimunes (como Graves, Hashimoto, vitiligo); teste de
Schilling positivo com administração de vitamina B12 + fator intrínseco; existe associação com
evolução para câncer gástrico;
-- Medicações que causem estado de acloridria (ex: colchicina; neomicina; metformina; ácido
paraminossalicílico);
-- Pós-gastrectomia (remove as células parietais);
-- Microorganismos intestinais com hiperproliferação bacteriana: competição pela cobalamina;
-- Desordens do íleo terminal;
-- Óxido nitroso: pode destruir a cobalamina endógena e causar anemia megaloblástica severa
com déficits neurológicos agudos, particularmente em idosos com estoques de cobalamina
borderline;

 Quadro Clínico:

 Hematológico:
- Pode estar presente tanto na deficiência de B12 quanto de folato;
- Sinais e sintomas gerais de anemia;
- Petéquias e predisposição a sangramentos podem ser decorrentes de plaquetopenia;

 Digestivo:
- Pode estar presente tanto na deficiência de B12 quanto de folato;
- Pode haver: glossite atrófica dolorosa, queilite angular, diarréia, perda ponderal;

 Neurológico:
- Pode estar presente apenas na deficiência de B12;
- Os sintomas podem estar presentes mesmo na ausência de anemia; o espectro é amplo:
pode haver sintomas de neuropatia periférica, alteração de marcha, perda de memória,
sintomas psquiátricos, demência (uma das causas de demência reversível);
 Diagnóstico:
- Laboratorial: macrocitose (VCM normalmente > 110fl); HCM normal; RDW aumentado;
leucócitos e plaquetas podem ser normais ou aumentados; reticulócitos diminuídos; sangue
periférico com macrovalócito, anisocitose, poiquilocitose, hipersegmentação de neutrófilos;
- O diagnóstico é confirmado com suspeita clínica + dosagem de B12 e/ou ácido fólico;
-- B12: normal: 200-900pg/ml; > 300pg/ml -> diagnóstico improvável; < 200pg/ml -> confirma;
200-300pg/ml -> duvidoso;
-- Ácido fólico: normal: 6-20ng/ml; > 4ng/ml -> exclui diagnóstico; < 2ng/ml -> confirma; 2-
4ng/ml -> duvidoso;
- Se houver dúvida em qual deficiência está presente (B12 ou ácido fólico): ácido
metilmalônico (normal 70-270nmol/l -> aumentado na deficiência de B12) e/ou homocisteína
(normal 5-14nmol/l -> aumentado nas duas situações);

 Tratamento:

o Deficiência de Cobalamina:
- Como na maioria das vezes o defeito está na absorção, a reposição deve ser feita via
parenteral (IM ou SC);
- Dose: 1000mcg/dia por 1 semana; 1000mcg/2x semana por 1 semana; 1000mcg/semana por
4 semanas; 1000mcg/mês por toda a vida (anemia perniciosa ou outra causa irreversível);
- EA: retenção de sódio; hipopotassemia grave (suplementar potássio antes de iniciar o
tratamento em caso de níveis de potássio limítrofes ou baixos);

o Deficiência de Ácido Fólico:


- Dose: 1-5mg/dia, VO; o tempo de tratamento depende da causa da anemia;

-- Resposta esperada ao tratamento: hematopoese megaloblástica volta ao anormal em 12


horas e resolve em 48 horas; pico reticulocitário em 5-8 dias seguido por aumento de Hb, Ht e
hemácias; aumento de leucócitos e plaquetas em 7 dias (normalização em 2 meses);
diminuição dos níveis de ácido metilmalônico e homocisteína em 48 horas (normalização em
5-10 dias); sintomas neurológicos com resposta mais lenta entre 4-6 meses (pode haver
seqüelas);

2. Macrocitose sem Megaloblastose:


- Causas: alcoolismo; doença hepática; anemia aplásica; síndromes mielodisplásicas;
hipotireoidismo; hiperlipidemia; imatinib e sunitinib;

3. Anemia com VCM elevado sem Macrocitose:


- Causas: reticulocitose; macrocitose espúria (erro laboratorial);