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QUESTIONÁRIO DE HISTÓRIA VITAL

OBJETIVO DESTE QUESTIONÁRIO:


O objetivo deste questionário é obter um quadro abrangente de seus antecedentes. No trabalho científico, os registros são necessários
já que permitem uma conduta mais completa dos problemas de alguém. Completando estes itens o mais completo e precisamente que
você puder, você estará facilitando seu programa terapêutico. Pede-se que se responda estas perguntas rotineiras sem usar o seu
atual tempo de consulta. É compreensível que você fique preocupado com o que acontece com a informação sobre você, porque
grande parte dela é altamente pessoal. Os registros de caso são estritamente confidenciais. Nenhum estranho tem acesso ao seu
registro, sem a sua permissão. Se você não deseja responder alguma pergunta, simplesmente escreva “Não é importante”.
Rio de Janeiro – RJ, _______ de _________________ 20____.
1. GERAL
Nome: .............................................................................................................................………………………………….................................
Endereço: ....................................................................................................…………...................... CEP.: ......………………………............
Telefone: (dia) ........................................................………………..... (noite) ..............…………………........................................................
Idade: .............................Ocupação: .....................................................................
Recomendado por quem? .............................................................……………………………….....................................................................
Com quem está vivendo agora? (Indique as pessoas)
.........................................................................................................………………………………...................................................................
................................................................................................................………………………………............................................................
Você mora em casa, hotel, quarto, apartamento, etc.?
..................................................................................................................………………………………..........................................................
Estado civil: (faça um círculo ao redor da resposta)
solteiro(a) comprometido(a) casado(a)  casado(a) de novo(a)
separado(a)  divorciado(a) viúvo(a) outro:..........................................................................................
Se casado(a):
Nome do esposa (ou marido) .......................................................................................………………………………......................................
Idade ........................………………………………......................Ocupação ………….......................…..........................................................
Religião e atividade:
a) Na infância: ...................................................................................................................………………………………………......................
b) Como adulto: ....................................................................................................………………………………………..................................
2. CLÍNICA
a) Coloque com suas palavras a natureza de seus principais problemas e sua duração:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
..............................................................................................................................................................………………………………...............
..............................................................................................................................................................………………………………...............
b) Faça um breve relato da sua história e desenvolvimento de usas queixas (do início até agora):
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
..............................................................................................................................................................………………………………...............
..............................................................................................................................................................………………………………...............
c) Na escala abaixo, por favor, estime a severidade de seu(s) problema(s):
Levemente incômodo: ..............................................................................................………………………………….......................................
Moderadamente severo: .......................................................................................…………………………………….......................................
Muito severo: ...................................................................................................…………………………………................................................
Extremamente severo: ............................................................................................…………………………………........................................
Totalmente incapacitante: ......................................................................................…………………………………..........................................
d) Com quem se consultou previamente sobre o seu(s) atual(is) problema(s)?
.............................................................................................….....................................................................……………………………….......
..................................................................................................................................................................………………………………..........
e) Esta tomando algum remédio? Caso “sim”, qual, quanto e com que resultados?

Psicóloga Lucineia da S. Bispo CRP 05/51036


Avenida das Américas 18.000 Ed. One Offices Ala D Sala 502 Cel: 21 98353-3674 E-mail: psicologalucineiabispo@gmail.com
..................................................................................................................................................………………………………........................
..............................................................................................................................................………………………………............................
3. DADOS PESSOAIS
a) Data de nascimento: ........../............/.................... Cidade onde nasceu............................……………………….........
b) Condição da mãe durante a gravidez (até onde sabe):
................................................................................................…....................……………………………….....................................................
................................................................................................…................……………………………….........................................................
................................................................................................…..................……………………………….......................................................
................................................................................................…..............………………………………...........................................................
c) Sublinhe os seguintes itens que se aplicam à sua infância:
Terrores noturnos Molhar a cama Sonambulismo Chupar polegar Roer unha Gagueira
Medos Criança feliz Criança infeliz
Outros: .......................................................................................................................................…..........………………………………..........
.............................................................................................................................................…....……………………………….......................
d) Saudável durante a infância?
...............................................................................................................................................……..…………………………...........................
Indique doenças:
.......................................................................................................................................……..........……………………………........................
.......................................................................................................................................……..................……………………………................
e) Saudável durante a adolescência?
........................................................................................................................................……..……………………………...............................
Indique doenças:
..................................................................................................................................................………….……………………..........................
................................................................................................................……………………………....…….....................................................
f) Qual é seu peso? ............................................…………………………..............Sua altura? .......……....…,,,,,,,,........................................
g) Já foi submetido a alguma cirurgia? (por favor, indique-as e dê a idade na época)
................................................................................................................................……............…………………………….............................
............................................................................................................................……...........................……………………………..................
h) Já sofreu algum tipo de acidente? Como foi?
.............................................................................................................................…….......................…………………………….....................
...................................................................................................................…..…...............................…..……...……………….…...................
i) Indique seus cinco medos principais:
1. ..........................................................................................................................................……………………………........….......................
2. ................................................................................................................................…………….………………...............….........................
3. ..................................................................................................................................………..…………...…………......................................
4. ....................................................................................................................................…….........………...………………….........................
5. ..................................................................................................................................…….……………………...……...................................
j) Sublinhe os itens abaixo que se aplicam a você:
Cefaleias Tonturas Desmaios
Palpitações Perturbações Sem apetite
Estomacais Fadiga Ansiedade
Raiva Toma sedativos Insônia
Pesadelos Pânico Alcoolista
Tensão Conflito Tremores
Depressão Ideias suicidas Usa drogas
Não relaxa Problemas sexuais Alergias
Não gosta de férias e finais de semana Muito ambicioso Tímido com as pessoas
Não faz amigos Sentimentos de inferioridade Não toma decisões
Não consegue emprego Dificuldades na memória Más condições / casa
Problemas financeiros Solidão Suor excessivo
Incapazes de ter momentos agradáveis Toma aspirina e analgésico Dificuldades de concentração

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Outros (por favor, indique os problemas adicionais aqui):
...........................................................................................................…………………………………..............................................................
.....................................................................................................................………………………….…….......................................................
k) Sublinhe qualquer palavra abaixo que se aplica a você:
Sem valor Inútil Um “ninguém”
”vida é vazia” Inadequado Estúpido
Incompetente Ingênuo ”não faz nada certo”
Culpado Mau Moralmente errado
Pensamentos horríveis Hostil Cheio de ódio
Ansioso Agitado Covarde
Inseguro Pânico Agressivo
Feio Deformado Não atraente
Repulsivo Deprimido Sozinho
Não amado Não entendido Chato
Inquieto Chato Confuso
Sem confiança Em conflito Cheio de lamentações
Valioso Simpático Inteligente
Atraente Confiante Considerado
Outros: ................................................................................................................................................………………...………………..........
......................................................................................................................................................……...……………………………................
l) Interesses atuais, hobbies e atividades:
..................................................................................................................................................……......…………………………....................
.......................................................................................................................................................……...………………………......................
m) como ocupa a maior parte do seu tempo livre?
....................................................................................................................................................……....………………………….....................
....................................................................................................................................................……...…………………………......................
n) Último grau de escolaridade que completou: .............................................................………………………………....................................
o) Habilidades escolares – forças e fraquezas:
.................................................................................................................................................……........…………….……………...................
p) Você já foi ameaçado ou severamente intimidado?
.................................................................................................................................................……...………………..………...........................
...............................................................................................................................................……………………….……….............................
.............................................................................................................................................……...………………..………...............................
q) Faz amigos com facilidade? Conserva-os?
......................................................................................................................................…….....…………………..………................................
4. DADOS OCUPACIONAIS
a) Que tipo de trabalho esta fazendo agora?
...........................................................................................................…………………..…………..................................…..............................
b) Tipos de emprego já ocupados no passado?
...........................................................................................................................……...............…………………………............…...................
c) Seu emprego atual o(a) satisfaz?(Se não, por que está insatisfeito(a)?
...................................................................................................................…….......................…………………………...................................
d) Quanto você ganha? Quanto gasta?
................................................................................................…….....................................…………………………..........…..........................
e)Ambições:..............................................................................……................................………………………….............…..........................
Passadas:......................................................................................……..........................………………………….....…................................…
Presentes: ......................................................................................…….......................................................………...…………………...........
6. HISTÓRIA MENSTRUAL
Idade do primeiro período? ..........................................................................................…………….………………..……................................
Estava informada ou veio como uma surpresa? ..........................................................……………………………...……................................
Você é regular? ............................................................................................................……………..………………….....................................

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Seus períodos afetam seu humor? ...........................................................................………………..………………........................……..…...
5. INFORMAÇÕES SEXUAL
a) Atitudes familiares quanto a sexo (por exemplo, houve educação sexual ou discussão em casa)?
............................................................................................................…….................................................…………………………............…
b) Quanto e como obteve seu primeiro conhecimento sexual?
...........................................................................................................…….............................…………………………............….....................
.........................................................................................................................................……………………………...............….....................
c) quando primeiro tomou consciência de seus impulsos sexuais?
..................................................................................................................................………..........………………………................................
..........................................................................................................................……….......................………………………..........…..............
.............................................................................................................................……….................………………………..............….............
d) Já apresentou ansiedade ou culpa por causa de sexo ou masturbação? Caso “sim”, por favor, explique:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
e) Qualquer detalhe relevante sobre sua primeira ou posterior experiência(s) sexual(is):
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
f) sua vida sexual atual é satisfatória? (Caso “não”, por favor explique):
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
g) Dê informações sobre qualquer relação heterossexual (e/ou homossexual):

....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
h) É inibido sexualmente de algum modo?

....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
6. HISTÓRIA CONJUGAL
Quanto tempo conheceu seu cônjuge antes de comprometer-se?................……………………………………….........................................
Há quanto tempo está casado(a)?..................................................................………………………………………….....................................
Idade do marido/esposa:................................................................................……………………………………………..................................
Ocupação do marido ou esposa: ..................................................................……………………………………………...................................
a) Personalidade do marido ou esposa (com suas palavras)
...............................................................................................................……………………………...............................................................
...................................................................................................................……………………………...........................................................
b) Em que áreas há compatibilidade?
.................................................................................................................…………………………….............................................................
...............................................................................................................……………………………...............................................................

c) em que áreas há incompatibilidade


..............................................................................................................……………………………...............................................................
..............................................................................................................……………………………….............................................................
...........................................................................................................................................................................……………………………...
d) Como se dá com seus parentes? (Isto inclui irmãos e cunhados)
..................................................................................................................................................……………………………...........................

e) Quantos filhos? Por favor, indique seu sexo e idade:


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.....................................................................................................................………………………………........................................................

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.........................................................................................................................………………………………....................................................
f)Algum filho apresenta uma necessidade especial?
.....................................................................................................................................………………………………........................................

g) Algum detalhe importante sobre problemas ou aborto?


..................................................................................................................................………………………………...........................................

h) Comentários sobre seus(s) casamento(s) anterior(es) e detalhes breves.


.................................................................................................................................………………………………...........................................
.................................................................................................................................………………………………............................................
7. DADOS FAMILIARES
a) Pai:
Vivo ou falecido? .................................................................................................................................…………………………………............
Se falecido, sua idade quando morreu:...........................................................................................………………………………...................
Causa da morte? ........................................................................................................................………………………………........................
Se vivo, idade atual: .....................................................................................................………………………………......................................
Ocupação:..........................................................................................................……………………………….................................................
Saúde: ..........................................................................................................………………………………......................................................
b) Mãe::
Vivo ou falecida? ......................................................................................………………………………….......................................................
Se falecida, sua idade quando morreu:.....................................………………………………..........................................................................
Causa da morte? ................................................................………………………………................................................................................
Se viva, idade atual: .......................................………………………………....................................................................................................
Ocupação:............................................………………………………...............................................................................................................
Saúde: ...........................................……………………………….....................................................................................................................
c) Irmãos:
Número de irmãos: .......……………………………................................... Idade: .……………..........................................................
Número de irmãs: .................……………………………......................... Idade: ......…………….....................................................
d) Relacionamento com irmãos e irmãs:
1) Passado: ........................................................................................................................………………………………….............................
2) Atual: ..................................................................................................................…………………………………........................................
e) Dê descrição da personalidade de seu pai, e da atitude dele em relação a você (passada e atual):
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
f) Dê uma descrição da personalidade de sua mãe e da atitude dela em relação a você (passada e atual):
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
g) Dê uma descrição da atmosfera da sua casa (ou seja, a casa em que você cresceu). Mencione o
estado de compatibilidade entre seus pais e entre os filhos:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
h) Você confia em seus pais?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
i) De que modo você era punido pelos seus pais, quando criança?
.........................................................................................................................................................……………………………....................
....................................................................................................................................................……………………………........................
j) Seus pais entendiam você?
.................................................................................................................................................………………………….............................

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k) Basicamente, você se sentia amado e respeitado pelos seus pais?
..................................................................................................................................................…………………………............................
Se você teve um padrasto (madastra), dê sua idade quando o pai (mãe) se casou de novo:
.................................................................................................................................................……………………………...........................
l) Resuma seu treinamento religioso:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
m) Se não foi educado por seus pais, quem o educou, e entre que anos?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
n) Alguém (pais, parentes, amigos) interferiu em seu casamento, profissão, etc.
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
o) Quem foram às pessoas mais importantes de sua vida?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
p) Algum membro de sua família sofre de alcoolismo, epilepsias ou alguma coisa que pode ser considerada “distúrbio mental”?
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.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
q) Há algum outro membro da família sobre quem a informação sobre doença, etc, parece importante?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
r) Conte alguma experiência de medo, ou angústia não mencionada previamente:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
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.........................................................................................................................………………………………....................................................
s) Indique os benefícios que espera da terapia:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
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t) Indique situações que o deixem calmo ou relaxado:
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.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
u) Já perdeu o controle (por exemplo, gritando, agredindo)? Caso “sim”, descreva:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
v) Por favor, acrescente qualquer informação não dada, que possa ajudar seu terapeuta a compreender e ajudar você:
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.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
8. AUTO DESCRIÇÃO (OU SEJA, A SUA PERCEPÇÃO SOBRE SI) por favor, complete as frases:
a) Sou uma pessoa que
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b) Toda minha vida
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c) Quando era criança
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d) Uma das coisas que me orgulho é
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.........................................................................................................................………………………………....................................................
e) Uma das coisas que não consigo esquecer é
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
f) Uma das coisas que me sinto culpado é
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
g) Um dos modos pelo qual as pessoas me machucam
.
h) Se não tivesse que preocupar com minha imagem
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.........................................................................................................................………………………………....................................................
i) Mamãe sempre foi
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.........................................................................................................................………………………………....................................................
j) O que precisava de mamãe e não tive foi
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
k) Papai sempre foi
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
l) O que eu queria de meu pai e não tive foi
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
m) Se eu não tivesse medo de ser eu mesmo, eu
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.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
n) Uma das coisas que me da raiva é
....................................................................................................................……………………………….........................................................
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o) O que preciso e nunca recebi de uma mulher (homem) é:
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p) O ruim de crescer é:
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.........................................................................................................................………………………………....................................................
q) Uma das maneiras de me ajudar, mas que não faço, é
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9.MAIS UM POUCO SOBRE MIM
a) O que há no seu comportamento presente que você gostaria de mudar?
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.........................................................................................................................………………………………....................................................
b) Que sentimentos você gostaria de alterar (por exemplo, aumentar ou diminuir)?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
c) Que sensação são particularmente:
1) Agradáveis para você?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
2) Desagradáveis para você?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
d) Descreva uma imagem de fantasia muito agradável?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
e) Descreva uma imagem de fantasia muito desagradável?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
f) O que você considera como sendo suas ideias ou pensamentos mais irracionais?
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
g) Descreva qualquer relacionamento interpessoal que lhe dá:
1) Alegria:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
2) Tristeza:
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
3) Raiva:
.....................................................................................................................................................................………………………………........
....................................................................................................................................................................……………………………….........

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4) Medo:
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...................................................................................................................................................………………………………..........................
5) Nojo:
............................................................................................................................………………………………................................................
.............................................................................................................................………………………………...............................................
h) Com o espaço restante, dê um quadro verbal de você, tal como seria descrito:
1) por você mesmo
....................................................................................................................……………………………….........................................................
.....................................................................................................................………………………………........................................................
.........................................................................................................................………………………………....................................................
2) por sua esposa (se casado)
.................................................................................................................................................................………………………………............
................................................................................................................................................................………………………………............
3) Por seu melhor amigo
...............................................................................................................................................................……………………………...............
.............................................................................................................................................................…………………………….................
4) por alguém que não gosta de você
.......................................................................................................................................……………………………......................................
......................................................................................................................................…………………………….......................................
10.SOBRE MINHAS EXPECTATIVAS COM RELAÇÃO AO ATENDIMENTO
h) Que características pessoais você acha que o terapeuta ideal deve possuir?
......................................................................................................................................…………………………….......................................
......................................................................................................................................…………………………….......................................
i) Como você descreveria as interações só terapeuta ideal com seu cliente?
....................................................................................................................................…………………………….........................................
...................................................................................................................................……………………………..........................................
j) Como você acha que a terapeuta fará para você e quanto acha que deve durar?
....................................................................................................................................……………………………........................................
.......................................................................................................................................…………………………….....................................
k) Em poucas palavras, o que você acha que é terapia?
.....................................................................................................................................................…………………………….......................
...........................................................................................................................…………………………….................................................

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