BIOÉTICA

TEMA 1
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SUMARIO
1. Introducción y orientación para el estudio

2. Ética de los principios

2.1 La argumentación por principios en investigación

2.2 Principalismo aplicado a la práctica clínica
2.3 El Comité de Ética Asistencial y los Comités de Investigación
2.4 Procedimiento metodológico para la toma de decisiones

3. Secreto profesional y confidencialidad

4. Consentimiento informado

5. Consideraciones éticas sobre la adecuación de los tratamientos. Ética al final de la vida. Limitación del esfuerzo
terapéutico

5.1 Adecuación de los tratamientos

5.2 Limitación del esfuerzo terapéutico
5.3 Cuidados paliativos

6. Bibliografía

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1 Introducción y orientación para el estudio

La actividad del médico de Atención Primaria ha de regirse por criterios de ética médica. Además, existen
muchas actividades en las que manejamos los conceptos ligados a esta disciplina como a la hora de tratar
la confidencialidad de los datos, o al realizar un consentimiento informado.

La ética médica, como parte de la bioética, responde a aquellas necesidades que no son contestadas de
forma suficiente con la técnica y la evidencia científica, influyendo en la relación médico-paciente y en la
salud del individuo. Colabora en la distinción de las actitudes y comportamientos a seguir, siguiendo un
método científico cuyo último fin de estudio es la persona.

La ética y la deontología están relacionadas. La deontología médica es una suerte de moral profesional,
que implica el buen hacer conlleva resultados deseables. Se basa por lo tanto en la destreza profesional
del sanitario (aprendida) y en la dirección de sus actos. Incluye además los códigos de conducta que el
profesional debe seguir, sintetizando toda esta información de forma reglada.

En este tema estudiaremos las corrientes de Bioética que influyen en la práctica del médico de Atención
Primaria, así como las principales coyunturas a las que el médico de familia se ha de enfrentar.

2 Ética de los principios

2.1 La argumentación por principios en investigación

En 1979 en Estados Unidos se publica el Informe Belmont, que establece unos principios y guías éticas
para la protección de los sujetos humanos de investigación. Este informe es la evolución del Código de
Núremberg, que intentó establecer unos límites a la investigación ante las atrocidades ocurridas durante
la Segunda Guerra Mundial.

El Informe Belmont establece de forma reglada tres principios bioéticos que deben regir la investigación
en humanos, aceptando que los principios éticos que han de regir una investigación no son los mismos
que los que dirigen la práctica clínica habitual. Para la investigación, propone seguir unos principios,
entendidos como criterios generales aceptados por la sociedad que pueden dirigir la acción
investigadora. Estos principios son el respeto a las personas (entendido como la autonomía de todo
individuo y la protección de los individuos no autónomos), la beneficencia (no causar ningún daño y
maximizar los beneficios posibles) y la justicia o equidad en la distribución.

Desde estos principios surgen tres aplicaciones principales:

• Consentimiento informado: permite que cada persona pueda decidir entre varias opciones
conforme a sus preferencias. Tiene tres fases bien diferenciadas. La primera, la fase de
información, ha de ser completa y veraz y no ha de ocultar los riesgos. La segunda fase incluye la
comprensión de la información, adaptándola a las capacidades del sujeto. Finalmente aparece la
voluntariedad, donde el sujeto libre de coerciones e influencias, acuerda participar en el estudio
en unas determinadas condiciones.
• Valoración de riesgos y beneficios: antes de comenzar cualquier investigación, los riesgos y
beneficios han de ser estudiados, de modo que se minimicen los primeros y se maximicen los
segundos. El comprensible que exista algún riesgo, pero en ningún momento se justifica el trato
inhumano a los sujetos de estudio, y cualquier riesgo ha de ser claramente justificado.
• Selección de los sujetos: el proceso de selección debe respetar no solo la autonomía de los
mismos para participar o no en la investigación, sino seguir criterios de justicia que permitan el
acceso al mismo en condiciones de igualdad, evitando sesgos raciales, sexuales o culturales.

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2.2 Principalismo aplicado a la práctica clínica

Dos de los autores del Informe Belmont, Beauchamp y Childress, trasladaron el principialismo a la práctica
clínica habitual. Sin embargo, esta adaptación fue controvertida al transformar unas guías de acción en
unas reglas más o menos fijas, encorsetando a los principios en cierto mecanicismo.

Los cuatro principios de Georgetown, lugar donde fueron enunciados, son beneficencia, no maleficencia,
autonomía y justicia. La defensa de estos principios es máxima salvo que intervenga una condición por
encima de los mismos. Estos principios son usados como herramientas en la deliberación entorno a una
situación médica concreta, la cual podrá ser empleada como antecedente en futuras deliberaciones, pero
nunca como regla o dogma.

• Beneficencia: incluye la realización de forma adecuada de una actividad que produzca un bien
en el otro. Requiere la aptitud y actitud del profesional, el decir, el aprendizaje y la conducta que
lleva a la realización adecuada de la actividad.
• Autonomía: respeto a la libertad del paciente de decidir entre diversas opciones. Para ello, el
paciente debe tener toda la información en torno a su proceso y haberla comprendido de forma
correcta. En ocasiones, la información debe aparecer incluso por escrito, demostrando que ser
le ha aportado al paciente.
• Justicia: el principio de justicia sitúa la acción médica en un contexto social en el que los recursos
son limitados y su reparto ha de seguir unas normas determinadas. Se trata de por un lado, dar
a cada individuo lo que necesita (no a todos lo mismo), y de garantizar el acceso en igualdad de
condiciones a la acción médica.
• No maleficencia: este principio se entremezcla con los anteriores, y se basa en evitar el mal.
Aunque se describa en último lugar este es el principio básico, por el que ningún profesional
debe realizar ninguna acción que provoque daño de forma intencionada. Si es esperable que se
produzca un daño, el médico debe estar atento a la aparición del mismo. Si la relación beneficio-
riesgo-daño no es positiva para el paciente, la acción médica debe suspenderse.

El importante reconocer que estos principios tienen una adaptación europea. Los principios éticos básicos
en bioética y bioderecho europeos establecen en el ámbito regional cuatro principios: vulnerabilidad,
integridad, dignidad y autonomía.

• Vulnerabilidad: el ser humano es un ser frágil, cuya integridad y bienestar se ve afectada por
agentes externos.
• Dignidad: característica intrínseca a la existencia del ser humano que otorga derecho a ser
respetado. Implica que no se debe atentar contra el ser humano, y que estamos obligados a
proporcionar un trato acorde con esa dignidad.
• Autonomía: relacionada con la libertad, con la capacidad de elegir el propio destino. No es una
característica intrínseca del ser humano, pues algunos de ellos pueden tener mermadas sus
capacidades
• Integridad: correcta ordenación de los componentes del ser humano, no solo en las partes
físicas, sino también en los aspectos psicológicos, sociales, emocionales…

PRINCIPIOS EN PRINCIPIOS EN PRÁCTICA PRINCIPIOS EN PRÁCTICA CLÍNICA

INVESTIGACIÓN CLÍNICA EEUU EUROPEOS
Respeto a las personas Autonomía Autonomía
Beneficencia Beneficencia Vulnerabilidad
Justicia No maleficencia Integridad
Justicia Dignidad

Tabla 1.- Principios bioéticos

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2.3 El Comité de Ética Asistencial y los Comités de Investigación

Son órganos consultivos e interdisciplinares, aconfesionales, constituidos para analizar y asesorar en

la resolución de conflictos secundarios a la labor asistencial o para asegurar la calidad ética de las
investigaciones que se planteen llevar a cabo.

Sus funciones se resumen en:

• Proteger los derechos de los pacientes.

• Analizar, asesorar y facilitar el proceso de decisión clínica en las situaciones que creen conflictos
éticos entre el personal sanitario, el paciente o usuario y la Institución.
• Colaborar en la formación en Bioética de los profesionales del hospital y área de salud.
• Proponer los protocolos y guías de actuación para las situaciones en que surgen conflictos éticos
y que se presentan de manera reiterada u ocasional.

Están conformados por personal titulado en enfermería, medicina, derecho, personal administrativo y
alguna persona externa al ámbito sanitario.

Estos comités no proponen sanciones ni acciones jurídicas, no toman decisiones vinculantes, no

sustituyen la responsabilidad del personal sanitario, no analizan asuntos económicos ni emiten informes
a petición de una de las partes del conflicto.

La realización de cualquier estudio de investigación que incluya intervenciones en humanos o la recogida

de datos de pacientes requiere la aprobación del comité de investigación correspondiente.

2.4 Procedimiento metodológico para la toma de decisiones

Aunque no existe un único procedimiento, los comités de ética suelen seguir cierta estructura a la hora
de tomar decisiones. Este método puede ser reproducible en la propia consulta de Atención Primaria. Es
importante resaltar que ninguno de los procedimientos existentes llega a la perfección o no es susceptible
de críticas. La bioética de principios es la base de este método, siendo su principal mérito el haber
sistematizado el análisis de los problemas éticos en la práctica clínica, introduciendo el análisis de estas
características. Sin embargo, sus principales problemas incluyen la simplificación en ocasiones excesiva
de las situaciones, y la tendencia a excluir otros valores o principios fuera de los cuatro principios básicos
que pueden influir en la toma de decisiones.

La primera fase está formada por la formación en bioética, de modo que el profesional adquiera
sensibilidad ante las cuestiones éticas y forme una base teórica que incremente sus conocimientos sobre
el tema.

La fase de información y análisis se describe en la tabla 2.

1. Detección de problemas
2. Comparación con experiencias previas
3. Identificar el sujeto de la decisión
4. Examen de posibles cursos de acción
5. Toma de decisión
6. Ejecución
Identificación de los problemas y jerarquización de los mismos. Discernir entre los
problemas clínicos y los valores éticos en conflicto.
Revisar el código deontológico y cualquier otra publicación o experiencia incluyendo la
legislación vigente.
Entender quién es el sujeto que finalmente deberá tomar la decisión. Valorar la
competencia del médico y la capacidad del paciente, teniendo en cuenta los sistemas
de valores y las circunstancias particulares de la situación
Valorar la corrección técnica y moral de las diferentes acciones, así como su adecuación
y sus consecuencias.
Elección de un comportamiento de forma justificada
Se lleva a cabo la decisión y se valoran las cuestiones éticas operativas.

Tabla 2.- Modelo de toma de decisiones.

3 Secreto profesional y confidencialidad

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El Código de Deontología Médica Español define el secreto profesional como el secreto que comporta para
el médico la obligación de mantener la reserva y la confidencialidad de todo aquello que el paciente le haya
revelado y confiado, lo que haya visto y deducido como consecuencia de su trabajo y tenga relación con la salud
y la intimidad del paciente, incluyendo la historia clínica. El derecho del ciudadano a la intimidad, recogido
en la constitución española, es la base del secreto profesional.

Las excepciones al secreto profesional aparecen en la tabla 3.

EXCEPCIONES QUE PERMITEN LA REVELACIÓN DEL SECRETO PROFESIONAL

Imperativo legal
Razones de salud pública
Necesidad de propia defensa
Malos tratos
Si el silencio perjudica o pudiera perjudicar al propio paciente o a otras personas. Esta situación es la
que despierta más dilemas éticos.

Tabla 3.- Excepciones al secreto profesional.

Por otro lado, ningún profesional sanitario podrá acceder a la historia clínica del paciente sin
consentimiento del mismo si no es para realizar una labor asistencial que implique al paciente. Para
poder acceder a la historia clínica fuera de esa labor asistencial se precisa el consentimiento informado
del paciente.

Otro de los puntos débiles que afecta a la confidencialidad en Atención Primaria afecta al control de la
documentación clínica de los pacientes, de modo que todas las personas que intervienen en la cadena de
transmisión de la documentación deben tener conocimientos sobre confidencialidad.

Como norma general, la información referente al proceso diagnóstico y terapéutico del paciente queda
recogida en la historia clínica. En este documento se recoge la información esencial sobre el proceso del
paciente. La información debe ser precisa, sin datos superfluos, concisa y objetiva, y debe incluir juicios
clínicos o consideraciones que el médico considere relevantes. No debe incluir juicios de valor o ninguna
descripción del paciente que no esté justificada clínicamente. Hay que tener claras las funciones de la
historia clínica:

• Registrar la información concerniente a la salud de un individuo como herramienta de trabajo

para mejorar y/o conservar la misma.
• Comunicación entre distintos profesionales sanitarios que intervienen en la atención al paciente.
• Puede contribuir al registro epidemiológico, a la investigación y a la formación

La entidad encargada de salvaguardar la historia clínica, incluyendo por lo tanto su confidencialidad, es

el hospital o institución que la ha generado. Cada profesional solo debe poder acceder a la parte de la
historia clínica relativa a su trabajo (por ejemplo: el personal de administración no debe poder acceder a
la información clínica).

4 Consentimiento informado
El consentimiento informado es un proceso de comunicación entre el profesional y el paciente (en
ocasiones puede incluir a los familiares) por el que el primero transmite al paciente todas las indicaciones
en cuanto a los procedimientos diagnósticos y terapéuticos a los que va a ser sometido.

Es función del profesional:

• Informar acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos, así como sobre todas las
alternativas posibles.
• Adaptar la información a las capacidades del paciente, de modo que resulte comprensible.
Asegurar la comprensión de la información.
• Evitar presionar al paciente o influir en su opinión para que escoja alguna de las alternativas.

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• Informar a la familia o a la persona o personas designadas por el paciente si el mismo así lo

solicita, o no está en condiciones de otorgar su consentimiento (por ejemplo si el paciente está
inconsciente).
• Cumplimentar por escrito los protocolos de consentimiento informado en las circunstancias
determinadas por ley o por protocolo en su centro de trabajo u organización.

Es función del paciente:

• Recibir la información o reflejar de forma clara el rechazo a la misma.

• Informar al personal sanitario sobre la adecuada o inadecuada comprensión de la información
recibida, realizando las preguntas oportunas.
• Decidir sobre alguna de las opciones disponibles, siendo una de ellas la abstención diagnóstica
y/o terapéutica.
• Cumplimentar por escrito los protocolos de consentimiento informado si le es requerido.

El consentimiento informado se basa en el respeto a la autonomía del paciente, quien, en condiciones de

libertad y tras recibir toda la información sobre el proceso en el que se encuentra, al nivel y profundidad
máximo (o que desee, si no quiere conocer toda la información), podrá aceptar o rechazar las
intervenciones sanitarias que se le propongan. Los dos objetivos fundamentales del consentimiento
informado son:

• Aportar información en cantidad y calidad suficiente, para que el paciente competente pueda tomar
decisiones respecto a su proceso.
• Garantizar el derecho de las personas a su autonomía y a su libertad en la toma de decisiones.

ETAPAS DEL CONSENTIMEINTO INFORMADO

Elaboración de la información
Transmisión y discusión de la información
Comprensión y valoración por parte del paciente
Aceptación o no del procedimiento diagnóstico y/o terapéutico

Tabla 4.- Etapas del consentimiento informado.

El único capaz de otorgar su consentimiento es el propio paciente, salvo las siguientes excepciones en
las cuales se puede otorgar el consentimiento por representación (si el paciente carece de representante
legal lo será una persona ligada al mismo por razón familiar o de hecho):

• Cuando el paciente no esté capacitado intelectual y/o emocionalmente para tomar la decisión, o
su estado físico no lo permita, a criterio del médico.
• Cuando el paciente esté incapacitado legalmente.
• Cuando el paciente menor de edad no esté capacitado intelectual y/o emocionalmente. En este
caso, el consentimiento lo dará su representante legal tras haber escuchado la opinión del
menor si el mismo tiene doce años o más.

En el caso de determinadas actividades propias de Atención Primaria o generadas desde este nivel
asistencial, el consentimiento informado debe ser registrado por escrito a través de protocolos diseñados
a tal fin. Es el caso de cirugía menor, o la solicitud de endoscopias digestivas. Si la actividad no el candidata
a registro escrito del consentimiento informado o existe un condicionante externo que lo impide, el
mismo debe quedar registrado, al menos, en la historia clínica del paciente.

Los límites y excepciones al consentimiento informado quedan recogidos en la tabla 5.

LIMITES Y EXCEPCIONES AL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Rechazo expreso por parte del paciente, registrado de forma documental. Este rechazo queda anulado
si existen razones terapéuticas o relacionadas con la salud del propio paciente, de terceros o de
carácter público.

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Cuando la no realización del proceso asistencial suponga un riesgo para la salud pública. Se deberá
notificar esta situación en las primeras 24h a la autoridad judicial.
Cuando exista una situación de emergencia vital en la que la abstención terapéutica ponga en riesgo la
vida del paciente o pueda suponer la aparición de lesiones irreversibles, y el paciente no pueda
consentir ni exista ningún familiar o allegado que pueda hacerlo.

Tabla 5.- Limites y excepciones al consentimiento informado.

5 Consideraciones éticas sobre la adecuación de los tratamientos.

Ética al final de la vida. Limitación del esfuerzo terapéutico
Habitualmente es sencillo apreciar el balance positivo en el equilibrio riego/beneficio de un acto médico.
Sin embargo, existen determinadas situaciones en las que la aplicación de un tratamiento no presupone
un beneficio claro para el paciente en términos de incremento de pronóstico vital, aparición de efectos
adversos o mantenimiento de una escasa calidad de vida con aparición de sufrimiento.

Las situaciones en las que más frecuentemente el tratamiento puede no adecuarse con las expectativas
reales del paciente se presentan en enfermedades graves o incurables, habitualmente en fase avanzada,
cuidados críticos o situaciones terminales.

Es importante además comprobar la adecuación del tratamiento en el caso de pacientes con

pluripatología y polifarmacia, o en los que intervienen diversos profesionales en las decisiones
terapéuticas con escasa comunicación entre ellos.

5.1 Adecuación de los tratamientos

La adecuación es un término genérico que se relaciona con la calidad de los tratamientos prescritos.
Una prescripción es adecuada cuando se sostiene sobre evidencia científica clara, es bien tolerada y
tiene un balance de coste-efectividad a su favor. En las personas mayores, influyen otros factores en la
adecuación: pronóstico vital, cambios en el perfil de seguridad del tratamiento y capacidad funcional del
paciente, entre otros. Cuando una prescripción no se basa en los criterios previamente expuestos, puede
ser considerada como inapropiada.

Una prescripción inadecuada es aquella que introduce un riesgo significativo cuando existe un
tratamiento más seguro e igual o más efectivo. Puede considerarse también cuando ese riesgo el superior
al esperable ante la abstención terapéutica o la vigilancia expectante. En atención primaria, la tasa de
prescripción inadecuada se sitúa en torno al 20%.

La adecuación del tratamiento de un paciente debe ser examinada de forma activa por el médico antes
de que puedan aparecer efectos secundarios al tratamiento inadecuado. Para ello, se puede servir de
herramientas explícitas o implícitas:

• Explícitas: criterios que definen claramente medicaciones que deben ser evitadas en el anciano,
y, en algunos casos, también incluyen indicaciones sobre fármacos cuyo efecto beneficioso está
claramente determinado en determinadas patologías y, por lo tanto, son adecuados. Es el caso
de los criterios STOPP/START o de los criterios Beers.
• Implícitas: llevan a la reflexión del profesional sobre la adecuación del tratamiento, sin
determinar de forma explícita la adecuación o falta de adecuación del mismo. El principal
ejemplo es el índice de adecuación de los medicamentos (MAI).

HERRAMIENTAS DE EXAMEN DE LA HERRAMIENTAS DE EXAMEN DE LA

ADECUACIÓN DE TRATAMIENTOS IMPLÍCITAS ADECUACIÓN DE TRATAMIENTOS EXPLÍCITAS
Índice de adecuación de los medicamentos (MAI) Criterios STOPP/START
Criterios Beers

Tabla 6.- Principales herramientas para analizar la adecuación de los tratamientos.

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La revisión sistemática de la medicación prescrita comprobando su eficacia, cumplimiento, tolerabilidad,

interacciones y efectos secundarios y evolución de la enfermedad mejora la adecuación de los
tratamientos.

5.2 Limitación del esfuerzo terapéutico

El paciente crítico y/o en fase terminal presenta un reto especial en cuando a la aparición de cuestiones
bioéticas. El soporte vital en estos casos en los que una enfermedad aguda o crónica ha desembocado
en una situación que pone en riesgo la vida del paciente, y cuya resolución hacia la curación sin secuelas
potencialmente graves no está garantizada o ni si quiera es posible es fuente de conflictos.

Entre estas técnicas se incluyen algunas que el paciente o su entorno pueden considerar agresivas,
como la intubación orotraqueal, las maniobras de reanimación cardiopulmonar, la ventilación mecánica
o las intervenciones quirúrgicas. Sin embargo, algunas medidas que no son consideradas tan agresivas
también entran dentro de las técnicas de soporte vital, como la hidratación, la alimentación o la
transfusión de hemoderivados, teniendo esta última, en algunos casos, connotaciones morales o
religiosas.

En función de la aplicación ensañada de estas medidas conforme a la situación individual del paciente, se
pueden establecer dos actitudes:

• Limitación del esfuerzo terapéutico: decisión de restringir o limitar algunas medidas cuando se
consideran desproporcionadas con respecto a los objetivos a alcanzar.
• Obstinación terapéutica: uso no adecuado de los medios tecnológicos o de cualquier otra índole
para prolongar artificialmente la vida de una persona con una enfermedad irreversible o
terminal

Ya que la limitación del esfuerzo terapéutico y la obstinación pueden aparecer con medidas no
relacionadas directamente con las técnicas de soporte vital, se ha creado el término Limitación de
Tratamientos de Soporte Vital para referirnos a la limitación del esfuerzo terapéutico exclusivamente en los
mismos.

5.3 Cuidados paliativos

Los cuidados paliativos incluyen todas aquellas acciones relacionadas con la atención sanitaria al enfermo
en fase terminal y su entorno. La filosofía de trabajo de los cuidados paliativos establece que el objetivo
de tratamiento de estos pacientes es mejorar o al menos mantener en el nivel más alto posible la calidad
de vida del individuo. No es sencillo en muchas ocasiones no caer ni en la obstinación terapéutica ni en el
abandono. Se debe ejercer un equilibrio adecuado entre ambas actitudes.

Los cuidados paliativos permiten sistematizar la atención a estos pacientes, si bien el cierto que corren el
riesgo de convertir la atención en una rutina que aplica medidas técnicas sin bajar a la realidad humana.
No el suficiente con explicar qué se debe hacer para controlar la sintomatología del paciente, sino que
el médico de Atención Primaria ha de conocer los condicionantes familiares, sociales, económicos y de
cualquier otra índole que permitan acompañar en el proceso de enfermedad al paciente y su entorno.

Los dilemas más frecuentes que aparecen a nivel ético en la atención paliativa son:

• Derecho a la información y derecho a renunciar a la información: en muchas ocasiones aparece

la cuestión sobre si decir al paciente toda la verdad sobre su proceso u ocultarle su situación
terminal. La familia o entorno de paciente puede ser determinante en cuanto a la presión
generada para ocultar información al paciente, habitualmente con la creencia de que el
conocimiento de la gravedad le agobiará.
Esta afirmación no siempre es cierta. El médico de familia, conocedor del paciente debido a la
continuidad de cuidados que ejerce, debe investigar las preferencias y capacidades del paciente,
de modo que pueda averiguar qué información quiere recibir y cómo debe transmitírsela.
Siempre debemos escuchar al paciente y darle tiempos para que pueda preguntar las dudas que
el surjan o expresar sus inquietudes.

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• Autonomía del paciente y toma de decisiones: el desarrollo de los cuidados paliativos permite,
cada vez en más casos, un correcto control de síntomas fuera del ámbito hospitalario. El por eso
que cada vez surgen más casos en los que el paciente desea finalizar sus días en su domicilio
o entorno habitual. Esto requiere un alto grado de compromiso y competencia por parte del
profesional de Atención Primaria.
Las preferencias del paciente deben ser escuchadas y atendidas, aunque también se debe pactar
cuáles son las prioridades, puesto que en ocasiones el control de los síntomas o la situación
familiar y/o social pueden hacer que el manejo domiciliario no sea posible.
Otras decisiones a afrontar tienen que ver con las medidas a adoptar conforme la situación de
terminalidad avance, conforme se ha explicado con la limitación del esfuerzo terapéutico.
En ocasiones, puede ser oportuno recomendar al paciente el establecimiento de una tutela o
curatela legal, o al menos la designación de un interlocutor que permita expresar y defender su
opinión si él no puede hacerlo debido a su salud. Estas decisiones deben ser respetadas salvo
• que vayan en contra de la lex artis o de la legalidad vigente.

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6 Bibliografía
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AUTOR PRINCIPAL:

ACOSTA BENITO, M.A.

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