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Problema 01

PRÉ-NATAL
• O pré-natal é uma oportunidade crucial para os provedores de saúde oferecerem cuidado, apoio e informação para a gestante. Isso
inclui a promoção de um estilo de vida saudável, a detecção e prevenção de doenças, aconselhamento sobre planejamento familiar e
apoio às mulheres que podem estar sofrendo violência de seus parceiros.
• Segundo o Ministério da Saúde, o pré-natal deverá ser composto de, no mínimo, 6 consultas sendo, preferencialmente, uma no
primeiro trimestre, duas no segundo e três no terceiro trimestre da gestação.
 A primeira consulta deverá ser realizada até o 4º mês de gestação. O intervalo entre as consultas seguintes deve ser de quatro
semanas. Após a 36° semana, a gestante deverá ser acompanhada a cada 15 dias, visando à avaliação da pressão arterial, da
presença de edemas, da altura uterina, dos movimentos do feto e dos batimentos cardiofetais.
 Frente a qualquer alteração, ou se o parto não ocorrer até sete dias após a data provável, a gestante deverá ter consulta
médica assegurada, ou ser referida para serviço de maior complexidade.
 Também é preconizado a realização de 01 consulta no puerpério, até 42 dias após o nascimento.
• A conduta adotada no Hospital das Clínicas da UFMG é de uma consulta mensal até a 34 semanas e, a partir daí, intervalo quinzenal
até a 40º semana e semanal até a 41º semana.
 A maior frequência de visita no final da gestação visa à avaliação do risco perinatal e das intcrcorrência clínico-obstétricas mais
comun nesse período, como trabalho de parto pré-termo, pré-eclámpsia e eclâmpsia, rotura prematura de membrana e óbito
fetal.

DIAGNÓSTICO DA GRAVIDEZ
• Para ampliar a captação precoce das gestantes, o Ministério da Saúde, incluiu o teste rápido de gravidez nos exames de rotina do
pré-natal, o que acelera o processo necessário para a confirmação da gravidez e o início do pré-natal. Alguns testes urinários têm
baixa taxa de resultados falsos positivos, mas elevada taxa de resultados falsos negativos, o que pode atrasar o início do pré-natal.
• Sinais de presunção de gravidez:
 Atraso menstrual e manifestações clínicas (náuseas, vômitos, tonturas, salivação excessiva, mudança de apetite, aumento da
frequência urinária e sonolência).
 Modificações anatômicas (aumento do volume das mamas, hipersensibilidade nos mamilos, tubérculos de Montgomery, saída
de colostro pelo mamilo, coloração violácea vulvar, cianose vaginal e cervical, aumento do volume abdominal).
• Sinais de probabilidade:
 Amolecimento da cérvice uterina, com posterior aumento do seu volume.
 Paredes vaginais aumentadas, com aumento da vascularização (pode-se observar pulsação da artéria vaginal nos fundos de
sacos laterais).
 Positividade da fração beta do HCG no soro materno a partir do oitavo ou nono dia após a fertilização.
• Sinais de certeza:
 Presença dos batimentos cardíacos fetais (BCF), que são detectados pelo sonar a partir de 12 semanas.
 Percepção dos movimentos fetais (de 18 a 20 semanas).
 Ultrassonografia: o saco gestacional pode ser observado por via transvaginal com apenas 4 a 5 semanas gestacionais e a
atividade cardíaca é a primeira manifestação do embrião com 6 semanas gestacionais.

classificação do risco gestacional


• A gestação de alto risco é aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de
serem atingidas que as da média da população considerada.
 É importante alertar que uma gestação que está transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer momento, durante a
evolução da gestação ou durante o trabalho de parto. Portanto, há necessidade de reclassificar o risco a cada consulta pré-
natal e durante o trabalho de parto.
 Na maioria dos casos a presença de um ou mais desses fatores não significa a necessidade imediata de recursos propedêuticos
com tecnologia mais avançada do que os comumente oferecidos na assistência pré-natal de baixo risco, embora indiquem uma
maior atenção da equipe de saúde a essas gestantes. Pode significar apenas uma frequência maior de consultas e visitas
domiciliares, sendo o intervalo definido de acordo com o fator de risco identificado e a condição da gestante no momento.
MANUTENÇÃO DO ATENDIMENTO NA UBS REFERÊNCIA PARA MÉDICOS ESPECIALIZADOS

 Alguns sinais e sintomas podem anunciar complicação da gravidez e exigem assistência médica imediata. São os chamados sinais
de alerta, que incluem: sangramcnto vaginal, perda de líquido pelos genitais externos, endurecimento abdominal
acompanhado de cólica, cefaleia persistente e grave (sem melhora com analgésicos comuns), escotomas visuais, borramento
da visão, febre, redução acentuada dos movimentos fetais e edema persitente.

EXAMES PRECONIZADOS PELO SUS


• O Sistema Único de Saúde garante a realização dos seguintes exames de rotina:
 Para todas as gestantes: São feitos hemograma, tipagem sanguínea e fator Rh, sorologia para sífilis (VDRL), glicemia em
jejum, exame de urina e urocultura, teste anti-HIV, toxoplasmose IgM e IgG, sorologia para hepatite B (HbsAg).
 Em casos de necessidade ou suspeita: São realizados exame parasitológico de fezes, papanicolau, bacterioscopia do
conteúdo vaginal, ultrassonografia obstétrica (não é obrigatório), eletroforese de hemoglobina e teste de tolerância à
glicose.

vacinas preconizadas pelo sus


• Vacina dT: Caso a gestante não seja vacinada, deve-se iniciar a vacinação o mais precocemente possível. (contra tetn. e dfit.)
• Vacina dTpa: Protege a gestante e o feto contra tétano, difteria e coqueluche e deverá ser tomada entre a 27ª e a 36ª semana de
gestação.
• Vacina contra a hepatite B: Caso a gestante não seja vacinada, deve tomar três doses para ficar protegida.
• Vacina contra gripe (influenza): Recomenda-se para toda gestante e mulher após o parto, durante a campanha de vacinação.
orientações médicas para a gestante
• Dieta: Sugere-se um aumento na ingestão de fibras, verduras, frutas, legumes, carnes, ovos e leite. É recomendado que a gestante
evite carnes malcozidas ou cruas, crustáceos, fígado, alimentos ricos em gordura, crustáceos e peixes com alto teor de mercúrio
e consuma moderadamente cafeína e carboidratos.
• Ácido fólico: A suplementação de ácido fólico pré-concepcional tem efeito protetor contra defeitos do tubo neural. A dose
preconizada é de 5mg/ dia. O ideal é que a paciente inicie o uso de ácido fólico pelo menos três meses antes da gestação, a
suplementação deve ser mantida até a 12ª semana de gestação.
• Ferro: Deve-se prescrever suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) para profilaxia da anemia a partir da
20ª semana de gestação e até o 3º mês pós-parto.
• Trabalho: A gestante deve evitar a exposição a fatores de risco profissional, como os agente químicos e físicos potencialmente
teratogênicos.
• Atividades Físicas: Deve-se estimular a prática de atividades físicas aeróbicas leves como caminhadas, natação e pilates se não
houver nenhuma contraindicação.
• Viagens: São permitidas desde que ofereçam ambientes confortáveis a gestante e que não haja contraindicações. As viagens aéreas
são permitidas até a 36º semana.
• Atividade sexual: Existem evidências de que a relação sexual em qualquer fase da gestação não se associa a eventos adversos
maternos e fetais. Em algumas intcrcorrências gestacionais (sangramentos, risco de parto pré-termo) parece prudente a
orientação para evitar atividade sexual. É sugerido que a mulher evite posições sexuais que a causam desconforto.
• Cosmiatria: Sugere-se que a gestante evite tinturas de cabelo no primeiro trimestre. É contraindicado o uso de hidratantes
contendo ácido glicólico e retinoico, maquiagens que contêm chumbo e Roacutan. É estimulado o uso de protetores solar.
• Higiene: Não há necessidade de cuidados especiais. As duchas vaginais estão contraindicadas. A exposição ao calor na forma de
banhos quentes e de imersão no primeiro trimestre da gestação associa-se a risco aumentado de defeitos do tubo neural e
abortamento.
• Substâncias teratogênicas: Evitar etilismo, tabagismo, suplementação de vitamina A e uso de outras drogas.

sigilo médico
• Cabe ao médico, com base nos artigos abaixo, avaliar se a saúde da gestante menor de idade está em risco ou se ela foi alvo de
qualquer forma de agressão, incluindo estupro. Assim, sugere-se, inicialmente que ele tente convencer a paciente menor de idade
da necessidade e inevitabilidade da consciência dos pais acerca da sua gravidez, caso isso não aconteça e a paciente estiver em risco,
o médico pode quebrar o sigilo, porém, indica-se que ele recorra inicialmente ao conselho tutelar.
 Art. 74. do Código de Ética Médica: É vedado ao médico revelar sigilo profissional relacionado a paciente menor de idade,
inclusive a seus pais ou representantes legais, desde que o menor tenha capacidade de discernimento, salvo quando a não
revelação possa acarretar dano ao paciente.
 Art. 245 do Estatuto da Criança e do Adolescente: É vedado deixar o médico, professor ou responsável por estabelecimento
de atenção à saúde e de ensino fundamental, pré-escola ou creche, de comunicar à autoridade competente os casos de que tenha
conhecimento, envolvendo suspeita ou confirmação de maus-tratos contra criança ou adolescente.

REFERÊNCIAS
1. Noções Práticas de Obstetrícia 14ºED- Mario Côrrea.
2. Site da OMS.
3. Portaria Nº 570 do Ministério da Saúde.
4. Manual Técnico da Assistência Pré Natal.
5. Manual Técnico da Gestação de Alto Risco.
6. Estatuto da Criança e do Adolescente.
7. Código de Ética Médica.
8. Caderneta da Gestante.
Problema 02
cálculo da data provável de parto e idade gestacional a partir da dum
Cálculo de ddp
• A forma mais prática para estipular a DDP é pela técnica de Naëgele, que consiste em somar 9 meses e 7 dias à DUM.
 Se a DUM ocorreu nos meses posteriores a março, pode-se acrescentar 7 dias, subtrair 3 meses e acrescentar 1 ano.

DUM: 15 de janeiro de 1997 - DPP: 22 (15 + 7) de outubro (1 + 9) de 1997. DUM: 06 de abril de 2008 - DPP: 13 (6 + 7) de janeiro ( 4 - 3) de 2009 (2008 + 1)

Cálculo de ig
• A idade embriológica da gestação é contada a partir da fecundação do óvulo, momento em que a gravidez se inicia. Salvo raras
exceções, é impossfvel determinar a data correta da ovulação. Portanto, a idade da gestação é definida como o tempo
transcorrido entre a DUM e a data atual, medido em dias, semanas ou meses completos.
 OBS1: A OMS, preconiza a mensuração em semanas completas. Para isso, basta dividir o número de dias decorridos entre
a DUM e o dia total por 7, use o resultado em semanas completas (deixe as sobras de lado).

feto
Estruturas ósseas
• No polo cefálico, de acordo com a obstetrícia, deve-se identificar os dois ossos frontais, os dois parietais e o occipital. Também
sugere-se reconhecer as suturas interfrontal, sagital, coronal e lambdoide.
• Na condução do parto, é fundamental a identificação das fontanelas, depressões caracterizadas pela ausência de tecido ósseo.
Dentre elas, são importantes a bregmática e a occipital.
diâmetros
• Ainda devem ser reconhecidos os diâmetros occipito-frontal (distância entre o osso frontal e o occipital, média de 11 cm), occipito-
mentoniano (entre o occipital e o mento, 13,5 cm) e suboccipito-bregmático (entre a região inferior do occipital e fontanela
bregmática, 9,5 cm).
Circunferência craniana
• A grande circunferência craniana, localizada entre 3,5 e 4,0 cm do vértice, passa pela região das bossas parietais direita e
esquerda. A partir disso, é possível determinar a altura da grande circunferência na bacia óssea materna.
bacia óssea materna
• A compreensão da anatomia da bacia óssea materna, contribui para o diagnóstico da proporção feto-pélvica e, portanto, para a
determinação correta da via de parto. Na avaliação da bacia é necessário que se conheçam e se identifiquem seus três estreitos
(superior, médio e inferior) e alguns de seus diâmetros.
Estreito superior
• É a entrada da pequena bacia. Formada posteriormente pela união da 5ª vértebra lombar com a 1ª sacra (forma o promontório),
lateralmente pela união das asas do sacro e das articulações sacroilíacas e anteriormente, é delimitado pela sínfise púbica.
• Nele, três diâmetros são importantes: o ântero-posterior (A), o transverso (B) e os oblíquos direito (C1) e esquerdo (C2).
 O diâmetro ântero-posterior representa a distância entre o promontório e a sínfise púbica e se subdivide em:
 Diâmetro promontopúbico supenor ou Conjugata vera: Compreende a distância entre o promontório e a borda
superior da sínfise púbica, medindo em torno de 11 cm.
 Diâmetro promontopúbico menor ou Conjugata obstétrica: É a distância entre o promontório e a região média da
sínfise púbica em uma saliência óssea aí presente. Seu comprimento é de aproximadamente 10,5 cm.
 Diâmetro promonto-subpúbico ou Conjugata diagonalis: É a distância entre o promontório e a borda inferior da
sínfise púbica (nas bacias ginecoides), ele mede por volta de 12 cm.
 O diâmetro transverso é delimitado pela linha arqueada e mede cerca de 13 cm.
 Os diâmetros oblíquos são determinados pela distância entre as eminências ileopectíneas e as articulações sacroilíacas
opostas. Cada um mede aproximadamente 12,5 cm.

Estreito médio
• Está compreendido entre as espinhas ciáticas e mede cerca de 10 cm.
Estreito inferior
• O estreito inferior é a saída da bacia. No sentido longitudinal, estende-se da extremidade do cóccix até a borda inferior da
sínfise púbica, medindo aproximadamente 9,5 cm. No sentido transversal, a distância mede por volta de 10 cm e vai da
tuberosidade isquiática de um lado até a do outro lado.
Avaliação da bacia óssea
• É realizada com base na avaliação clínica, em que se procura determinar as dimensões da bacia, recorrendo-se à pelvimetria interna.
Ela consiste em determinar alguns estreitos da bacia com o auxílio dos dedos utilizados no exame pélvico.
 No estreito superior, o que mais interessa ao obstetra é a determinação da conjugata obstétrica, que se faz indiretamente a
partir da conjugata diagonalis. A avaliação desta se dá pelo toque vaginal, em que mede-se com os dedos distância entre a
borda inferior da sínfise púbica e o promontório. O resultado, medida da conjugata diagonalis, é então subtraido por l,5 cm
e, assim, se encontra o valor da conjugata obstétrica.
 A determinação do estreito médio pela pelvimetria clínica é mais difícil. Consiste em se identificar, com os dedos utilizados no
exame pélvico, a localização das espinhas ciáticas na cavidade vaginal e a distância entre elas. Nas bacias normais, as
espinhas ciáticas têm pouca saliência na cavidade vaginal e jamais se consegue tocar as duas ao mesmo tempo.
 No estreito inferior, o que chama a atenção é a abertura do arco púbico. Quando normal, o arco púbico é bem aberto e não
dificulta o toque. Nos anormais, ele é fechado e a sínfise púbica bem baixa.

estática fetal
• É a maneira como o feto se posiciona dentro da cavidade uterina. Compreende a situação, a posição, a apresentação, a variedade
de apresentação e a variedade de posição.
• Nos dois primeiros trimestres da gravidez, a determinação da estática fetal é menos importante uma vez que o feto pode alterá-
la frequentemente. Já no terceiro trimestre, quando modificações são pouco frequentes, sua determinação adquire significativa
importância, porque, se houver alguma anormalidade na estática fetal, pode-se corrigi-la por meio de manobras.
situação
• É a relação entre o maior eixo do corpo fetal (cabeça-nádegas) com o maior eixo do útero (canal cervical). Pode ser longitudinal
(coincidência entre os maiores eixos fetais e uterinos), transversal (cruzamento entre maior eixo fetal e o maior eixo uterino)
ou oblíqua (o maior eixo fetal segue em sentido oblíquo ao grande eixo uterino).
 OBS1: O parto transpélvico só é possível quando o feto se encontra na situação longitudinal. Nas outras duas, ou se corrige
a situação por meio de manobras ou o parto será pela via transabdominal.

posição
• É a relação entre os pontos de referência no feto (dorso, coluna) e pontos de referência no abdome materno (lado direito,
esquerdo e região superior ou inferior).
 Na situação longitudinal, as posições possíveis são direita, dorso fetal voltado para o lado direito do abdome, e esquerda,
dorso fetal no lado esquerdo do abdome materno.
 Na situação transversal, as posições possíveis são anterior, dorso fetal voltado para a região superior do abdome materno,
e inferior, dorso voltado para a região do púbis.
apresentação
• É a relação entre o polo cefálico, polo pélvico ou ombro do feto e o estreito superior da bacia óssea materna.
 Nas situações longitudinal ou oblíqua, as apresentações possíveis são cefálica, a cabeça está junto ou próximo do estreito
superior da bacia e pélvica, se é o polo pélvico (nádegas) que se posiciona.
 Na situação transversal, é o ombro do feto (acrômio) que se posiciona junto da estrutura superior da bacia e recebe o
nome de apresentação de acrômio ou córmica.
• OBS2: O diagnóstico de apresentação fetal é decisivo na escolha da via de parto. O parto transpélvico é mais fácil na
apresentação cefálica, mais difícil na pélvica e não acontece na córmica.
Variedade de apresentação
• Na cefálica, as variedades de apresentação possíveis são as de vértice, bregma, naso e mento.
 Na de vértice (A), o polo cefálico está fletido e o mento, próximo do tórax. No exame pélvico, pode-se sentir o vértice.
 Na de bregma (B), o polo cefálico está levemente defletido (deflexão de 1º grau) e a referência é a fontanela bregmática.
 Na de naso (C), a deflexão é mais acentuada (deflexão do 2° grau) e o ponto de referência é o naso (nariz).
 Na de mento (D), a deflexão é total (deflexão do 3° grau) e a referência é o mento (queixo).
 OBS3: Faz-se o diagnóstico clínico da variedade de apresentação realizando-se o exame pélvico e, durante o toque,
identificam-se os pontos de referência no polo cefálico fetal. Esse diagnóstico é importante porque o parto transpélvico
espontâneo só acontece na variedade de apresentação de vértice.

• Na pélvica, as variedades de apresentação podem ser completa, coxas e pernas fletidas, e incompleta, pernas estendidas sobre
a face anterior do tronco.
• Segundo a inclinação lateral da apresentação, as variações denominam-se sinclitismo (sutura sagital equidistante do sacro e
pubis, sem inclinação da cabeça) e assinclitismo (inclinação lateral da cabeça) anterior (sutura sagital fica próxima do sacro) ou
posterior (sutura sagital mais próxima do púbis).
Variedade de posição
• É a relação que guarda pontos de referência no polo fetal com pontos de referência na bacia materna. Nesta, os pontos de
referência são sempre os mesmos, o púbis (região anterior), sacro (região posterior) e os lados direito e esquerdo da bacia. No
feto, esses pontos variam conforme sua apresentação.

proporção feto-pélvica
• A determinação da altura do polo fetal nos vário estreitos da bacia permite concluir se existe ou não a proporção feto-pélvica.
Isso é possível a partir dos planos de De Lee.
PLANOS DE LEE
• Define-se o estreito médio como plano zero. Para cima, até o estreito superior, os planos são negativos e variam de -1 a -3
(dedos acima do estreito médio). Para baixo, os planos são positivos e variam de +1 a +3 (dedos abaixo do estreito médio).
• Sob o ponto de vista prático, deve-se poder concluir se o vértice do polo cefálico está acima ou abaixo do estreito médio (plano
zero). Para isso, basta verificar no exame pélvico se o polo cefálico está móvel, acima do plano zero, ou fixo, abaixo do plano
zero. Essa comprovação é que permite decidir a via de parto.

manobra de leopold
• A manobra de Leopold consiste em 4 etapas, sendo que cada uma, visa a determinação de diferentes aspectos.
 Primeira etapa (A): Consiste em determinar a altura do fundo uterino e sua relação com a idade gestacional. Deve-se
delimitar fundo do útero com as duas mãos, deprimindo parede abdominal com as bordas cubitais. Procurar reconhecer com
a face palmar o fundo do útero e parte fetal que o ocupa (normalmente, encontra-se polo pélvico, mais volumoso e
irregular). Notar rechaço simples (impulso ao polo fetal sem volta), ou duplo (polo volta ao lugar após impulso).
 Segunda etapa (B): Permite identificar a situação e posição fetal. Deve-se deslizar as mãos para o polo inferior do útero,
no sentindo dorso-fetal.
 Terceira etapa (C): Diagnostica a apresentação fetal. Deve-se explorar a mobilidade do polo e verificar seu grau de
penetração que se apresenta no estreito superior da bacia.
 Quarta etapa (D): Permite confirmar a apresentação fetal. De costas para mãe, deve-se colocar as mãos sobre as fossas ilíacas
em direção ao hipogástrio, penetrar pelve com extremidades dos dedos e verificar se o polo fetal é cefálico (menos liso,
mas consistente) ou pélvico (maior, irregular,amolecido e deprimível).

A B C D

Referêcias
1. NOÇÕES PRÁTICAS DE OBSTETRÍCIA 14ª ED – MARIO CORRÊA.
2. Obstetrícia básica – hermógenes neto.
Problema 03
trabalho de parto
• O trabalho de parto se inicia quando as contrações uterinas apresentam frequência, intensidade e duração adequadas para a
progressão do apagamento e para a completa dilatação do colo uterino e se encerra com a expulsão do feto e de seus anexos.
DIAGNÓSTICO DO TRABALHO DE PARTO
• Existem 3 características iniciais que permitem o médico constatar se um trabalho de parto é verdadeiro ou falso.
 As cólicas abdominais são queixas que podem indicar a presença de contrações uterinas e a progressão do apagamento
(diminuição da distância entre os orifícios externo e interno e amolecimento do colo) e dilatação do colo uterino.
 Para comprovar a presença de contrações, deve-se palpar o útero e tentar sentir o seu endurecimento e relaxamento.
As contrações características de trabalho de parto são pelo menos duas em 10 minutos, com duração igual ou superior
a 25 segundos (2/10’/25").
 OBS1: Nas nulíparas, há, inicialmente, o apagamento e, em seguida, o início da dilatação cervical, 2 cm ou mais. Nas
multíparas, não há apagamento prévio, o colo se apaga e dilata simultaneamente.
 OBS2: No último trimestre da gestação, as contrações de Braxton Hicks vão se tornando cada vez mais frequentes e
podem ser confundidas com contrações de trabalho de parto. No falso trabalho de parto, não ocorre mudança
progressiva do colo e as contrações cessam espontaneamente após um período de observação.
 Outra queixa é a perda de líquido pelos genitais. Faz se necessário caracterizar quando foi essa perda e o aspecto do líquido.
Pode ser devida à rotura das membranas amnióticas, que às vezes acontece no início do trabalho de parto, mas também
pode ser perda involuntária de urina ou até mesmo de resíduo vaginal.
 A eliminação de secreção mucosa (ou tampão mucoso) que se acumula entre os orifícios externo e interno do canal cervical
e que se desprende pelos genitais quando começam as modificações do colo. O tampão mucoso nem sempre existe ou sua
eliminação pode ocorrer e não ser percebida pela parturiente.
• Quando clinicamente não se chega a um diagnóstico definitivo, pode-se utilizar a cardiotocografia, que permite o registro
gráfico das contrações uterinas e de suas características
 Pode-se também iniciar a prova de trabalho de parto com a administração intravenosa da ocitocina. Ela é administrada em
doses crescentes, com intervalos de 40 minutos, até que a contrações atinjam o padrão de desejado. Se, no prazo máximo
de duas horas, isso não ocorrer, realiza-se a amniotomia, ruptura induzida da membrana amniótica.
Indicações de cesariana
• As indicações, de acordo com o MS, da operação cesariana são maternas, fetais e anexiais e podem ter caráter absoluto ou
relativo.
• OBS3:Vale a pena ressaltar que, apesar das indicações, a mãe pode optar por uma cesariana e o MS cobre a operação, mas
recomenda-se que os profissionais médicos a orientem sobre os benefícios do parto transpélvico, quando possível.
Cesariana de emergência Cesarianas eletivas
CAUSAS GERAIS CAUSAS FETO-ANEXIAIS CAUSAS MATERNAS

PERÍODOS CLÍNICOS DO PARTO


• O parto é o processo através do qual os produtos da concepção são expelidos do útero e da vagina para o ambiente externo,
a partir de 20 semanas de gestação.
• É dividido em 4 períodos, dilatação, expulsão, dequitação e observação.
dilatação
• É a fase do parto em que acontece a dilatação progressiva do colo, necessária para permitir a saída do feto da cavidade uterina.
Começa quando se inicia o trabalho de parto e termina quando o colo atinge sua dilatação máxima, 10 cm. A duração desse
período é de até 12 horas na nulípara e de até 8 horas nas multíparas.
 Possui 2 fases, a fase latente, os 2/3 iniciais em que ocorre amadurecimento cervical e contrações de baixa frequência e
intensidade, e a fase ativa, inicia-se a partir de 3-5 cm de dilatação e vai até a dilatação completa com períodos de
aceleração e desaceleração do processo dilatador.
 Com a evolução do trabalho de parto, as contrações aumentam para 4/10'/40" e, no final do período de dilatação, podem
chegar a 5/10'/50". No início, monitoram-se as contrações a cada 60 minutos e, da metade para frente, a cada 30 minutos.
• Apesar de ter efetividade questionada, são prescritos a lavagem intestinal, a fim de evitar eliminação acidental de fezes e
contaminação do RN, e tricotomia dos pelos pubianos, a fim de facilitar a antissepsia dos genitais. Recomenda-se que a
parturiente não se alimente nesse momento para maior efetividade de anestésicos, mas que se hidrate, quando necessário, por
via intravenosa.
• Após a adoção de medidas gerais, a equipe obstétrica deve monitorar o trabalho de parto e as condições maternas a partir do
partograma. Com a evolução adequada, a gestante é encaminhada a sala de parto.
 O monitoramento da dilatação cervical a partir do exame pélvico deve ser realizado a cada duas horas na fase de dilatação
inicial e com mais frequência quando necessário.
expulsão
• Esse período começa com a dilatação completa do colo, 10 cm, e termina com expulsão total do feto. É o período mais
importante, mais estressante e de alto risco para o feto, que está permanentemente sujeito a hipoxia, anoxia, sofrimento,
traumatismos e morte. Ele também impõe à parturiente esforços físicos contínuos, o que pode causar muito estresse e ansiedade.
 Além disso, a duração do segundo período não deve ser superior a 90 minutos na nulípara e a 60 minutos na multípara.
 O parto é mais rápido quanto mais eficientes forem as contrações. Considera-se o padrão adequado de contrações no
período expulsivo de 5 a 6/10’/50" a 60". O uso incorreto de ocitócitos, de sedativos e de analgésicos no período anterior
altera o padrão das contrações no período expulsivo.
• Nesse período há algumas recomendações a serem seguidas.
 Recomenda-se a assepsia e antissepsia dos genitais a fim de diminuir os riscos de infecção.
 Indica-se que a episiotomia, corte cirúrgico feito no períneo com a intenção de facilitar a passagem do bebê, seja seletiva
e não realizada rotineiramente como era antigamente.
 Em casos de episiotomia, a anestesia local é obrigatória, mas, quando isso não acontece e a parturiente está submetida
a anestesia de condução, a anestesia local é dispensável.
 O emprego do fórcipe no período expulsivo é bastante controverso, uma vez que seu uso incorreto pode acarretar lesões
e traumatismos no bebê.
dequitação
• O período de dequitação, também denominado período de secundamento ou período placentário, começa após o
desprendimento total do feto e termina com a saída completa da placenta.
• Como, após a expulsão fetal, as contrações uterinas continuam com a mesma intensidade e duração, conclui-se que, no prazo
máximo de 10 minutos, em condições normais, acontece o desprendimento da placenta. Nem sempre ela se exterioriza
espontaneamente, devido à posição adotada pela parturiente na mesa, nesses casos, compete ao obstetra ajudar.
 Descrevem-se 2 maneiras como a placenta se exterioriza. Uma delas é pelo mecanismo de Baudelocque-Duncan, em que
surge primeiro a face fetal da placenta, membranas e o cordão umbilical. A outra é pelo mecanismo de Baudelocque-
Schultze, aparecendo inicialmente a face materna da placenta e cotilédones placentários.

Baudelocque-duncan Baudelocque-schultze
 Consegue-se comprovar o descolamento da placenta fazendo-se a palpação do útero no abdome da parturiente. Observa-
se útero mais firme, bastante involuído, a assemelhando-se a uma bola.
 Quando não há dequitação espontânea, suspeita-se de acretismo placentário, cujos tipos dependem do grau de penetração
do trofoblasto.

 Após a dequitação, recomenda-se o exame macroscópico da placenta visando certificar-se de sua saída completa. Além
disso, é indispensável a revisão do canal de parto uma vez que são comuns as lacerações no colo ou nas paredes vaginais e
a retenção, na cavidade uterina, de fragmentos de membrana ou de cotilédones placentários.
observação
• Terminado o parto, deve-se manter a parturiente sob observação durante algum tempo, que é variável na dependência ou não
de problemas na gravidez e no parto.
• Nessa fase, preocupa-se com o sangramento genital, a involução imediata do útero e o estado geral da parturiente.
Obs: o partograma
• Para melhor padronização do acompanhamento do trabalho de parto, foi criado o partograma, que é um formulário próprio
onde são registrados a dilatação cervical, a altura da apresentação, as contrações uterinas, a frequência cardíaca do feto (110-
160, normal) e outros dados relevantes como uso de analgesia, situação da bolsa das águas e cor do líquido amniótico.
• Ele só deve ser iniciado quando a paciente se encontra na fase ativa do período de dilatação.
 Na forma mais comum de montagem do partograma, utiliza-se papel quadriculado colocando na abscissa (eixo X) o tempo
em horas e nas ordenadas (eixo Y), em centímetros, a dilatação cervical à esquerda e a descida da apresentação à direita.
 Quando se constata a primeira dilatação marca-se um ▲ no partograma e, a cada contatação de dilatação, outro ▲
 Com base no conhecimento de que a dilatação do colo é de aproximadamente 1,2 cm/hora nas nulíparas e de l,5 cm/hora
nas multíparas, traça-se a linha de alerta, traçada uma hora depois do primeiro ▲ e vai até o marco de 10 cm de dilatação.
Ela significa a evolução da dilatação esperada para a parturiente. Caso os ▲ ultrapassem essa linha, deve-se dar maior
observação à paciente.
 Com um intervalo de 4 horas a partir da linha de alerta, traça-se a linha de ação, respeitando a mesma velocidade de
dilatação. Ela indica o grau máximo tolerável e a necessidade de intervenção médica, se ultrapassada.
 A altura da apresentação geralmente é registrada como um ○ ou um círculo representando as suturas do crânio.

 A frequência cardíaca fetal é registrada no local próprio, assim como as contrações uterinas. Para o registro das contrações
uterinas, geralmente colore-se o número de quadrados correspondentes ao número de contrações. Colore-se todo o
quadrado se a contração durou mais de 40 segundos e meio quadrado se ela durou entre 20 e 40 segundos.
 Alterações nessa frequência cardíaca, taquicardia (acima de 160 bpm), bradicardia (abaixo de 110 bpm) e arritmias
(oscilações constantes) sugerem sofrimento fetal.
 Alterações nas contrações uterinas, contrações hipoativas ou hiperativas, sugerem intervenção medicamentosa.
 Outro recurso clínico para monitorarem-se as condições fetais é a observação da cor do líquido amniótico, quando este se
exterioriza pelos genitais da parturiente. Normalmente sua cor é clara, esbranquiçada. A eliminação de líquido esverdeado,
na apresentação cefálica, significa presença de mecônio, o que sugere sofrimento fetal.

mecanismo do parto
• O feto, para penetrar no estreito superior, passar pelo estreito médio e sair pelo estreito inferior, se submete a um processo de
adaptação e de acomodação e realiza uma série de movimentos que caracterizam o chamado mecanismo do parto.
• O mecanismo do parto descrito considera bacia ginecoide e feto na apresentação cefálica de vértice.
FASES DO MECANISMO DO PARTO
• Insinuação: Caracteriza-se pela aproximação do polo cefálico para o estreito superior da bacia.
• Encaixamento: Penetração do seu ponto mais saliente, o vértice, no estreito superior, podendo atingir o estreito médio.
• Flexão: Movimento de flexão realizado pela cabeça fetal em direção ao tórax.
• Descida e Rotação interna: Fases indispensáveis para o parto transpélvico. A descida se dá pela passagem do feto até o estreito
médio. Em seguida, no plano zero de De Lee, haverá a rotação interna cujo grau de rotação varia de acordo com a posição da
cabeça fetal. Esta fase termina após o vértice atingir o estreito inferior e a sutura sagital estiver no sentido anteroposterior.
• Deflexão ou Extensão: Em razão da curva acentuada do canal de parto, o feto deve realizar um movimento de deflexão com a
cabeça em direção ao arco púbico. No final dessa fase, o polo cefálico já está exteriorizado.
• Rotação externa: A cabeça fetal gira de modo a se colocar na mesma posição que estava na insinuação.
• Desprendimento: É o tempo final do mecanismo do parto. Após a saída do polo cefálico, surge o ombro anterior, depois o
posterior e, finalmente, o abdome e os membros inferiores do feto. As contrações uterinas e o esforço da parturiente
responsabilizam-se por esse desprendimento ou, então, o obstetra ajuda.
programa de humanização no pré-natal e nascimento
• O Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento, instituído pelo Ministério da Saúde através da Portaria/GM nº 569 em
2000, fundamenta-se nos preceitos de que a humanização da Assistência Obstétrica e Neonatal é essencial para o adequado
acompanhamento do parto e do puerpério.
• A humanização compreende pelo menos dois aspectos fundamentais.
 O primeiro diz respeito ao dever das unidades de saúde receber com dignidade a mulher, seus familiares e o recém nascido.
Isto requer atitude ética e solidária por parte dos profissionais de saúde e a organização da instituição de modo a criar um
ambiente acolhedor.
 O outro se refere à adoção de medidas e procedimentos sabidamente benéficos para o acompanhamento do parto e do
nascimento, evitando práticas intervencionistas desnecessárias, que embora tradicionalmente realizadas não beneficiam a
mulher nem o recém nascido, e que com frequência acarretam maiores riscos para ambos.

Referêcias
1. Programa de humanização do parto – ms.
2. NOÇÕES PRÁTICAS DE OBSTETRÍCIA 14ª ED – MARIO CORRÊA.
3. Obstetrícia básica – hermógenes neto.
4. Obstetrícia de williams 23º ed – cunningham.
Problema 04
ASSISTêNCIA AO RN NA SALA DE PARTO
• Uma equipe adequada para a assistência ao RN efetiva envolve, em gestações de baixo risco, um profissional capaz de iniciar a
reanimação que esteja presente durante todo o parto. Em de gestações múltiplas, surge a necessidade de de profissionais extras
de forma que haja um pediatra capacitado para reanimar cada RN.
• Todo material necessário para reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível, em local de fácil acesso, antes do
nascimento. Ele é destinado à manutenção da temperatura, aspiração de vias aéreas, ventilação e administração de medicações.
ASSISTÊNCIA ANTES DO PARTO
• A equipe deve apresentar-se à mãe e à família a fim de realizar uma anamnese para avaliar o risco da gravidez e do parto.
 Envolve questionar se a mãe possui/desenvolveu alguma condição clínica (diabetes, hipertensão, etc), se houve alguma gestação a
e suas características e a evolução e intercorrências da gravidez atual (uso de substâncias teratogênicas, etc).
 Em caso de emergências deve-se questionar apenas a existência de gravidez múltipla, prematuridade, líquido meconial e
substâncias teratogênicas.
 OBS1: O mecónio é uma substância verde-escura, constituída por muco, enzimas e sais de bile, que se encontra no intestino
feto. A libertação dele para o líquido amniótico durante a gravidez pode ser um sintoma de sofrimento fetal, esse acontec
faz com que o feto passe a ingerir o mecónio e resulte em complicações respiratórias.
ASSISTÊNCIA durante O PARTO
• O profissional deve acompanhar atentamente todo processo do parto focando nos medicamentos utilizados na mãe, em oferecer
apoio emocional e afetivo à mãe e aos familiares presentes e aspirar, sempre que possível, a orofaringe, antes da completa expulsão
do bebê para evitar a sídrome aspirtativa do recém nascido.
ASSISTÊNCIA após O PARTO
• Logo após o desprendimento, deve-se avaliar o RN apartir dos seguintes critérios: presença de mecônio, se o bebê nasceu respirando
ou chorando, se ele possui um bom tônus muscular, se possui cor rosada ou apenas acrocianose e se a gestação foi a termo.
 Se, em todos os critérios, a resposta for positiva, deve-se aspirar rapidamente a orofaringe e narinas do RN, secar a criança
e deixá-la sobre o abdome ou tórax da mãe, proporcionando um contato físico e visual entre os dois o que favorece a criação
de um vínculo afetivo.
 Esse processo se dá até o cordão umbilical parar de pulsar (aproximadamente três minutos após o nascimento), para só
então realizar-se o clampeamento.
 Caso, em um ou mais critérios, a resposta for negativa, deve-se iniciar os cuidados iniciais de reanimação neonatal.
 Previnir perda de calor: A principal causa de perda de calor no neonato é a evaporação do líquido aminiótico e deve ser
evitada uma vez que pode gerar distúrbios como acidose, hipoxemia e hipoglicemia. A fim de preserva a temperatura
corporal do RN, é necessário colocá-lo em uma fonte de calor radiante e secá-lo com compressa esterilizada.
 Manter vias aéreas pérvias: O RN deve ser colocado em posição dorsal com o pescoço relativamente extendido e
consequente aplicação de uma compressa enrolada sobre os ombros (coxim), útil para manter a posição adequada. No
caso de secreções, virar a cabeça lateralmente para evitar engasgo.
 Deve-se aspirar delicadamente as secreções da orofaringe e narinas, nesta ordem. A aspiração inicial poderá ser
feita com pera de borracha.
 Se o líquido amniótico está tinto de mecônio, a aspiração da boca, faringe posterior e narinas deve ser realizada.
 Uma vez executados os passos iniciais da reanimação, avalia-se a FC e a respiração.
 Se houver vitalidade adequada, com FC >100bpm e respiração rítmica e regular, o RN deve receber os cuidados
de rotina na sala de parto.
 Se o RN, após os passos iniciais, não apresentar melhora, indica-se a ventilação com pressão positiva, que deve ser
iniciado nos primeiros 60 segundos de vida (“minuto de ouro”).
Avaliação do rn
• A Escala de Apgar avalia o ajuste imediato do RN à vida extra-uterina. Ela é uma excelente forma de documentação das condições
do RN a intervalos específicos após o nascimento. Essa avaliação deverá ser feita no 1º e º5 minutos de vida, necessitando que os
procedimentos iniciais não se prolonguem por mais que 20-30 segundos.
 Caso, no 5º minuto, o índice persista abaixo de sete, deve-se reavaliar o RN periodicamente a cada cinco minutos até o 20º
período de vida, anotando o tempo que demorou a atingir esta marca.
• O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras a serem instituídas no
decorrer do procedimento. No entanto, sua aferição longitudinal permite avaliar a resposta do RN às manobras realizadas e a
eficácia dessas manobras.

Iniciar reanimação

Cuidados de rotina após a estabilização clínica do RN na sala de parto


• Quando as condições clínicas do RN forem satisfatórias, os seguintes procedimentos devem ser realizados em sequência:
 Laqueadura do cordão umbilical: Fixar o clamp à distância de 2 a 3cm do anel umbilical, envolvendo o coto com gaze
embebida em álcool etílico 70%. Em RN de extremo baixo peso utiliza-se soro fisiológico. Verificar a presença de duas
artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical única pode associar-se a anomalias congênitas.
 Prevenção da oftalmia gonocócica pelo método de Credé: Retirar o vérnix da região ocular com gaze seca ou umedecida
com água, sendo contraindicado o uso de soro fisiológico. Afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato de prata a
1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. Limpar com gaze seca o excesso que ficar na pele das pálpebras.
 Antropometria: Medir o peso, comprimento e os perímetros cefálico, torácico e abdominal.
 Prevenção do sangramento por deficiência de vitamina K: Administrar 1mg de vitamina K1 por via intramuscular ou
subcutânea ao nascimento.
 Detecção de incompatibilidade sanguínea materno-fetal: Coletar sangue da mãe e do cordão umbilical para determinar os
antígenos dos sistemas ABO e Rh. No caso de mãe Rh negativo, deve-se realizar Coombs indireto na mãe e Coombs direto
no sangue do cordão umbilical.
 Realização da sorologia para sífilis e HIV: Coletar sangue materno para determinar a sorologia para sífilis e, caso a mãe não
tenha realizado sorologia para HIV, deve-se fazer o teste rápido para anti-HIV o mais breve possível, e administrar a
zidovudina profilática antes do parto, caso o teste seja positivo.
 Identificação do RN: O Estatuto da Criança e do Adolescente regulamenta a identificação do RN mediante o registro de sua
impressão plantar e digital e da impressão digital da mãe. Essa identificação é feita no prontuário. Pulseiras devem ser
colocadas na mãe e no RN, contendo o nome da mãe, o registro hospitalar, a data e hora do nascimento e o sexo do RN.
• Os RNs estáveis devem permanecer com suas mães e ser transportados ao alojamento conjunto.

adaptação do rn à vida extra-uterina: sistema circulatório


• Igualmente tão essencial quanto o início da respiração ao nascer são os ajustes circulatórios imediatos que permitem o fluxo
sanguíneo adequado para os pulmões. Além disso, ajustes circulatórios durante as primeiras horas de vida fazem com que cada
vez mais sangue flua pelo fígado do bebê, que até esse ponto tinha pouco fluxo sanguíneo.
Circulação fetal
• Na medida em que os pulmões são basicamente não funcionantes durante a vida fetal, e o fígado é apenas parcialmente
funcional, não é preciso que o coração do feto bombeie muito para esses órgãos.
• A circulação fetal inicia-se com o retorno do sangue da placenta pela veia umbilical atravessa o ducto venoso, basicamente
deixando o fígado fora do circuito. Em seguida, grande parte do sangue que entra no átrio direito proveniente da veia cava
inferior é para a parte posterior do átrio direito e através do forame oval diretamente para o átrio esquerdo.
 Assim, o sangue bem oxigenado da placenta entra basicamente no lado esquerdo do coração, em vez de no lado direito,
e é bombeado pelo ventrículo esquerdo, em sua maior parte para as artérias da cabeça e membros anteriores. A outra parte
irriga os demais tecidos.
• Posteriormente, sangue que entra no átrio direito, proveniente da veia cava superior, é direcionado para baixo através da valva
tricúspide para o ventrículo direito.
 Esse sangue é basicamente sangue desoxigenado da região da cabeça do feto e é bombeado pelo ventrículo direito para a
artéria pulmonar, e então, em sua maior parte, através do ducto arteríoso para a aorta descendente e, em seguida, através
das duas artérias umbilicais para a placenta onde o sangue desoxigenado é oxigenado.
Mudanças da Circulação fetal ao nascimento
• As mudanças primárias na circulação ao nascimento são primeiro a perda do enorme fluxo sanguíneo pela placenta que
aproximadamente duplica a resistência vascular sistêmica, aumentando a pressão aórtica, bem como as pressões no ventrículo
esquerdo e no átrio esquerdo.
• Em segundo lugar, a resistência vascular pulmonar diminui muito em decorrência da expansão dos pulmões. Nos pulmões fetais
não expandidos, os vasos sanguíneos estão colapsados devido ao pequeno volume dos pulmões. Imediatamente após a
expansão, esses vasos não estão mais comprimidos e a resistência ao fluxo sanguíneo diminui bastante.
 Todas essas mudanças em conjunto reduzem a resistência ao fluxo sanguíneo pelos pulmões, o que diminui a pressão
arterial pulmonar, a pressão ventricular direita e a pressão atrial direita.
• Mudanças secundárias:
 Fechamento do Forame Oval: A ↓ pressão atrial direita e a ↑ pressão atrial esquerda faz com que o sangue tente fluir de
volta através do forame oval, em vez de na direção contrária como ocorria durante a vida fetal. Consequentemente, a válvula
que repousa sobre o forame oval, se fecha sobre essa abertura, evitando o fluxo de sangue através do forame oval.
 Fechamento do Ducto Arterioso: Devido a ↑ pressão aórtica e a ↓ pressão arterial pulmonar, o sangue passa a fluir da aorta
para a artéria pulmonar, através do ducto arterioso. Entretanto, após algumas horas, a parede do músculo liso desse ducto
se contrai e nenhum sangue passa aí. Após alguns meses, ele é ocluído anatomicamente pelo crescimento de tec. fibroso.
 Fechamento do Ducto Venoso: Após o fim do fluxo de sangue pela veia umbilical, grande parte do sangue porta continua
a fluir pelo ducto venoso. Entretanto,após algumas horas, a parede muscular do ducto venoso se contrai fortemente e
fecha essa via de fluxo.

adaptação do rn à vida extra-uterina: sistema respiratório


• O efeito mais óbvio do nascimento no bebê é a perda da conexão placentária com a mãe e, portanto, a perda de seu meio de
suporte metabólico. Um dos ajustes imediatos mais importantes necessários ao bebê é começar a respirar.
• Depois do parto, a criança começa a respirar dentro de segundos e atinge ritmo respiratório normal em menos de 1 minuto
após o nascimento.
 A respiração é iniciada pela súbita exposição ao mundo exterior, provavelmente resultante do estado levemente asfixiado,
incidente ao processo do nascimento, mas também de impulsos sensoriais que se originam na pele subitamente resfriada.
• Quando o bebê nasce, as paredes dos alvéolos estão colapsadas devido à tensão superficial do líquido viscoso em seu interior.
 Normalmente, é preciso mais de 25 mmHg de pressão inspiratória negativa nos pulmões para se opor aos efeitos dessa
tensão superficial e abrir os alvéolos pela primeira vez. Mas quando os alvéolos se abrem, a respiração pode ser realizada
com movimentos respiratórios relativamente fracos.
 Felizmente, as primeiras inspirações do recém-nascido normal são extremamente potentes, geralmente capazes de criar até
60 mmHg de pressão negativa no espaço intrapleural.
 OBS1: RN pode sobreviver até 10 min se não respirar, se a respiração não ocorrer entre 8 e 10 min, há comprometimento
cerebral.
declaração de nascido vivo
• No momento da alta hospitalar, a família recebrá o documento de declaração de nascido vivo, de preenchimento obrigatório,
criado pelo MS como instrumento do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC). Ele contém informações acerca da
gestação, do parto, da presença de anomalias, identificação de quem preencheu e dados da mãe,pai e RN.
• A declaração é composto por três vias:
 Via amarela: A ser apresentada ao Cartório de Registro Civil, pelos pais.
 Via rosa: Apresentada para a Secretaria de Saúde, devendo ser arquivada no prontuário da gestante ou RN.
 Via branca: Deve ser entregue para o Centro de Saúde da área de abrangência do domicílio familiar.

ALOJAMENTO CONJUNTO
• O Alojamento Conjunto é o local em que a mulher e o recém-nascido sadio (peso > 2 kg, IG > 35 semanas e Apgar 5’ > 6), logo
após o nascimento, permanecem juntos, em tempo integral, até a alta. Segundo a portaria Nº 2.068 do MS, todos os hospitais
devem seguir esse modelo.
• A equipe profissional mínima envolve um médico pediatra e obstetra para cada 20 binômios, um enfemeiro para cada 30
binômios, um técnico e auxiliar de enfermagem para cada 8 binômios, assistente social, psicólogo e nutricionista.
• Ele possibilita a atenção integral à saúde da mulher e do RN, por parte do serviço de saúde. Além disso favorece a formação do
vínculo familiar, incentiva o aleitamento materno e diminui o risco do RN contrair infecções hospitalares.

hospital amigo da criança


• O programa “Iniciativa Hospital Amigo da Criança” proposto pela OMS e Unicef consiste na mobilização de profissionais de
saúde para mudanças em rotinas e condutas em maternidades e hospitais, visando-se a prevenir o desmame precoce.
Quesitos para que o hospital seja Amigo da Criança
• Cumprir a lei 11.265/06 e a norma de comercialização de alimentos para lactentes.
• Garantir livre acesso aos pais junto do RN 24h por dia, com exceção de UTI neonatal.
• Ter o projeto de ‘’Cuidado Amigo da Mulher’’.

Projeto cuidado amigo da mulher 10 passos para sucesso do aleitamento materno


• Garantir às mulheres, um acompanhante de livre escolha para oferecer
apoio físico e/ou emocional durante o pré-parto, parto e pós-parto.
• Ofertar, às mulheres, líquidos e alimentos leves durante o trabalho de
parto.
• Incentivar as mulheres a andar e a se movimentar durante o trabalho
de parto, se desejarem, e a adotar posições de sua escolha durante o
parto, a não ser que existam restrições médicas.
• Garantir às mulheres, ambiente tranquilo e acolhedor, com privacidade
e iluminação suave.
• Disponibilizar métodos não farmacológicos de alívio da dor, tais como,
banheira ou chuveiro, massageadores/massagens, etc.
• Assegurar cuidados que reduzam procedimentos invasivos, tais como
rupturas de membranas, aceleração ou indução do parto, partos
instrumentais ou cesarianas, a menos que necessárias em virtude de
complicações, e, que em caso de necessidade, isso seja explicado à
mulher.

Referêcias
1- FISOLOGIA MÉDICA 12º ED – GUYTON. 4- SITE DA UNICEF.
2- Pediatria ambulatorial 5º ed – ênio leão. 5- PORTARIA Nº 2.068 – MS.
3- Atenção à saúde do recém nascido v.1 2º ed – ms.
Problema 05
anatomia das mamas
• As mulheres adultas possuem de 15 a 25 lobos mamários (glândulas tubuloalveolares), constituídos, cada um, por 20 a 40 lóbulos.
Estes, por sua vez, são formados por 10 a 100 alvéolos. Envolvendo os alvéolos, encontram-se células mioepiteliais.
• O leite produzido nos alvéolos é conduzido até os seios lactíferos por uma rede de ductos. Para cada lobo mamário, há um seio
lactífero, com uma saída independente no mamilo.

desenvolvimento das mamas e lactação


• As mamas começam a se desenvolver na puberdade. Esse desenvolvimento é estimulado pelo estrogênio do ciclo sexual feminino
mensal, o estrogênio estimula o crescimento da parte glandular das mamas além do depósito de gordura que dá massa às mamas.
• Além disso, ocorre crescimento bem mais intenso durante o estado de altos níveis de estrogênio da gravidez, e só então o tecido
glandular fica inteiramente desenvolvido para a produção de leite.
 O estrogênio elevado faz com que o sistema de ductos das mamas cresça e se ramifique. Simultaneamente, o estroma das
mamas, tecido conjuntivo vascularizado, aumenta em quantidade, e grande quantidade de gordura é depositada nele.
• Quando o sistema de ductos estiver desenvolvido, a progesterona, que também está em níveis elevados durante a gravidez, age
sinergicamente com o estrogênio causando o crescimento adicional dos lóbulos mamários, com multiplicação dos alvéolos e
desenvolvimento de características secretórias nas células dos alvéolos.
• Embora o estrogênio e a progesterona sejam essenciais ao desenvolvimento físico das mamas durante a gravidez, efeito especial de
ambos esses hormônios é inibir a verdadeira secreção de leite. Por outro lado, o hormônio prolactina tem efeito oposto sobre a
secreção de leite, promovendo-a. Esse hormônio é secretado pela adeno-hipófise, e sua concentração no sangue da mãe durante a
gestação está por 10 a 20 vezes do nível normal não grávido.
 Mesmo assim, devido aos efeitos supressivos do estrogênio e da progesterona, não mais do que uns poucos mililitros de
líquido são secretados a cada dia até após o nascimento do bebê.
 O líquido secretado durante os últimos dias antes e nos primeiros dias após o parto é denominado colostro, que contém
essencialmente as mesmas concentrações de proteínas e lactose do leite, mas quase nenhuma gordura e sua taxa máxima
de produção é cerca de 1/100 da taxa subsequente de produção de leite.
• Com o nascimento da criança e a expulsão da placenta, há a perda súbita tanto da secreção de estrogênio quanto da progesterona
placentária, o que permite o efeito lactogênico da prolactina, que estimula a lactogênese fase II e inicia a secreção do leite.
 Essa secreção de leite requer secreção de suporte do hormônio do crescimento, cortisol, paratormônio e insulina. Esses
hormônios são necessários para fornecer aminoácidos, ácidos graxos, glicose e cálcio fundamentais para a formação do leite.
• Depois do nascimento do bebê, o nível basal da secreção de prolactina retorna aos níveis não grávidos durante algumas semanas.
Nesse momento, inicia-se a fase III da lactogênese, também denominada galactopoiese. Essa fase, que persiste por toda a lactação,
é de controle autócrino e depende primordialmente da sucção do bebê e do esvaziamento da mama.
 Isso é ilustrado uma vez que, cada vez que a mãe amamenta o bebê, sinais neurais dos mamilos para o hipotálamo causam um
pico de 10 a 20 vezes da secreção de prolactina, que dura aproximadamente 1 hora. Essa prolactina age nas mamas maternas,
mantendo as glândulas mamárias secretando leite nos alvéolos para os períodos de amamentação subsequentes.
 Se o pico de prolactina estiver ausente, for bloqueado ou se a amamentação não prosseguir, as mamas perdem a
capacidade de produzir leite dentro de mais ou menos 1 semana. Entretanto, a produção de leite pode se manter por vários
anos se a criança continuar a sugar.
\

Processo de ejeção do leite


• O leite é secretado continuamente nos alvéolos das mamas, mas não flui facilmente dos alvéolos para o sistema de ductos e portanto
não vaza continuamente pelos mamilos. Em vez disso, o leite precisa ser ejetado dos alvéolos para os ductos, antes de o bebê poder
obtê-lo. Isso é causado por reflexo neurogênico e hormonal combinado, que envolve o hormônio neuro-hipofisário ocitocina.
 Quando o bebê suga, ele não recebe quase nenhum leite durante mais ou menos 30 segundos. Primeiro é preciso que impulsos
sensoriais sejam transmitidos para o hipotálamo, que promove a secreção de ocitocina, ao mesmo tempo em que causa
secreção de prolactina.
 OBS1: A liberação da ocitocina provocada pelo estímulo da sucção também ocorre em resposta a estímulos
condicionados, tais como visão, cheiro e choro da criança, e a fatores de ordem emocional como motivação,
autoconfiança e tranquilidade. Por outro lado, a dor, o desconforto, o estresse, a ansiedade, o medo e a inseguranca
podem inibir o reflexo de ejeção do leite, prejudicando a lactação.
 A ocitocina é transportada para as mamas, onde faz com que as células mioepiteliais, que envolvem os alvéolos, se contraiam,
expulsando o leite neles contido para os ductos. Em seguida, dentro de 30 segundos a 1 minuto, a sucção do bebê fica
efetiva e o leite começa a fluir.
 OBS2: O ato de sugar uma mama faz com que o leite flua não só naquela mama, mas também na oposta.

leite materno
composição
• O leite materno é mundialmente homogêneo quanto à sua composição. Apenas as mulheres com desnutrição grave podem ter o
seu leite afetado tanto qualitativa como quantitativamente.
• O leite “maduro” só é secretado por volta do 10º dia pós-parto. Até o 7º dia, a secreção láctea é chamada de colostro, que contém
mais proteínas e menos lipídios do que o leite maduro, é rico em imunoglobulinas, em especial a IgA e é mais amarelado pela
presença de betacaroteno. O leite no período entre a produção do colostro e do leite “maduro” é denominado de transição.
• A concentração de gordura no leite maduro (e, consequentemente, o teor energético) aumenta no decorrer de uma mamada.
Assim, o leite do final da mamada (leite posterior) é mais rico em energia e sacia melhor a criança que o leite do início da mamada
(leite antierior), daí a importância de a criança esvaziar bem a mama. Independente do tipo de leite, ambos serão ricos em minerais,
proteínas, carboidratos e vitaminas necessários ao RN.
• O leite humano possui inúmeros fatores imunológicos específicos e não específicos que conferem proteção ativa e passiva para
as crianças amamentadas. O leite materno protege a criança contra doenças infecciosas, além de diminuir a inflamação.
 A IgA secretória é a principal imunoglobulina, que atua contra micro-organismos que colonizam ou invadem superfícies
mucosas. Mas também há no leite materno IgM e IgG que protegem contra bronquiolite, rubéola, cólera, etc.
 O leite materno também contém lipazes, lisozima, citocinas, lactoferrinas e fator bífido que axuliam na imunidade do lactente.
 Alguns dos fatores de proteção do leite materno são total ou parcialmente inativados pelo calor, razão pela qual o leite humano
pasteurizado (submetido a uma temperatura de 62,5°C por 30 minutos) não tem o mesmo valor biológico que o leite cru.
Diferenças entre o leite materno e os outros tipos de leite
• O leite de mães a termo difere do leite de fórmula, de vaca, de cabra e de mães pré-termo:
 Leite de mães a termo X pré-termo: É a maior presença inicial de fatores imunológicos e vitaminas no leite pré-termo.
 Leite de vaca X leite de cabra: O leite de cabra tem menor potencial alergênico por diferença estrutural de proteínas, mas
pela carência de B9 e B6 podem causar, respectivamente, anemia perniciosa e megaloblástica.
 Leite materno X fórmula X cabra X vaca: O leite materno possui fatores imunológicos, nutrientes de absorção mais fácil e
menor potencial alergênico.
amamentação
Importância da amamentação
• O leite materno, como descrito anteriormente, possui inúmeros fatores imunológicos que auxiliam na redução da taxa de
mortalidade infantil e na incidência de alergias, diarreias e outras afecções em lactentes.
• Ele também proporciona ao RN uma nutrição adequada uma vez que contém todos os nutrientes essenciais para seu crescimento
e desenvolvimento. Outro fator importante é que esse leite promove o combate à obesidade já que, quando exclusivo, contém a
quantidade de calorias necessárias ao bebê.
• Além disso, o leite materno possui efeito positivo no desenvolvimento cognitivo, ósseo e bucal para o RN. Quanto à mãe, o ato de
amamentar auxilia na prevenção do câncer de mama e de novas gravidezes. Já para o binômio, essa prática aumenta o vínculo
entre os participantes.
Técnica de amamentação
• A técnica de amamentação, ou seja, a maneira como a dupla mãe/bebê se posiciona para amamentar/mamar e a pega/sucção do
bebê são muito importantes para que o bebê consiga retirar, de maneira eficiente, o leite da mama e também para não machucar
os mamilos.
 Quando o bebê pega a mama adequadamente, o que requer uma abertura ampla da boca e o abocanhamento do mamilo e
parte da aréola, forma-se um lacre perfeito entre a boca e a mama, garantindo a formação do vácuo, indispensável para que o
mamilo e a aréola se mantenham dentro da boca do bebê. Enquanto mama no peito, o bebê respira pelo nariz.
• A técnica de amamentação correta sugere que a mãe mantenha seu corpo próximo ao bebê, mantenha seu rosto de frente a
mama com o nariz na altura do mamilo, o posicione com cabeça e tronco alinhados e o assegure de que está bem apoiado.
• A técnica de pega adequada envolve a manutenção de uma auréola bem visível acima da boca do bebê e que a mãe asserte-se
de que a boca do bebê está bem aberta, com o lábio inferior virado para fora e o queixo tocando a mama.
Problemas relacionados à amamentação
• Dor/Trauma Mamilar: É a dificuldade mais frequente enfrentada pelas mães e é oriunda da técnica inadequada de amamentação,
alterações anatômicas do mamilo, disfunções orais do lactente, limpeza excessiva da mama, reações alérgicas e afins. As formas
de tratamento das fissuras se dá pela aplicação de leite no mamilo, usar pomadas com antibióticos e evitar o contato do mamilo
com outras superfícies.
• Candidíase: É uma infecção de mamilos comum, geralmente é transmitida pela criança, mesmo sendo assintomática. As mãe
apresentam dor no mamilo, prurido e sensação de queimadura. Deve-se tratar tanto a mãe quanto o filho.
• Síndrome de Raynaud: Um desequilíbrio entre vasoconstrição e vasodilatação dos vasos é o evento central dessa síndrome. Essa
isquemia intermitente pode acometer os mamilos provocando palidez, dor intensa e sensação de fisgadas ou queimação.
• Ingurgitamento Mamário: O ingurgitamento mamário patológico, em geral, começa por volta do terceiro ao sétimo dia após o parto
e envolve dois componentes: a remoção ineficiente do leite e ao mesmo tempo o aumento do fluxo de sangue para as mamas.
Como resultado, a mama fica difusamente edemaciada, firme e dolorida, e o leite não drena facilmente. O leite acumulado no interior
da mama é submetido ao aumento de pressão intraductal e se torna mais viscoço ou “empedrado”. O tratamento é com base em
anti-inflamatórios.
• Mastite: É um processo inflamatório da mama, podendo ser acompanhado de infecção. As principais causas de mastite são as
condições que ocasionam estase do leite (causa primária) com consequente processo inflamatório e posterior infecção. O
tratamento se dá pelo esvaziamento adequado da mama e pelo uso de antibióticos e anti-inflamatórios.
• Abcesso Mamário: É uma complicação grave da mastite, definido como coleção de pus localizada dentro da mama. Geralmente,
só uma das mamas é acometida e os sintomas incluem dor intensa, febre e mal-esta. Deve-se realizar drenagem cirúrgica, fazer
uso de antibióticos e cessar a amamentação na mama afetada.
• Leite seco: Se dá a partir da baixa frequência de sucção do bebê oriunda da introdução de mamadeira, chuca, bico ou chupeta
que inibe a produção de ocitocina e prolactina.
Contra-indicações à amamentação
• O aleitamento materno não é recomendado nos casos em que a mãe é infectada pelo HIV ou possui insuficiência cardíaca, faz uso
de medicamentos antineoplásicos e radiofármacos ou de álcool e outras drogas. Não é recomendado quando o RN possui
galactosemia, fenilcetonúria ou doença do xarope de bordo. No caso de desmame ser risco de vida, deve-se rever a decisão.
Amamentação E MAMOPLASTIA
• A possibilidade de a mulher amamentar depois de uma mamoplastia depende do tipo de cirurgia e de técnicas específicas utilizadas.
 O aleitamento materno é possível após cirurgias de aumento das mamas, uma vez que a colocação da prótese pode ser
subglandular ou submuscular, ambas não afetam a amamentação.
 A produção de leite após a redução operatória é frequentemente inadequada para manter a amamentação exclusiva já que
partes das glândulas e de seus ductos podem ser retirados após a operação.

banco de leite
• Os Bancos de Leite Humano tem entre seus objetivos a promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno. Neste sentido,
desenvolvem trabalho para auxiliar as mulheres-mães no período da amamentação, tendo profissionais qualificados para também
orientar sobre a saúde da criança.
 O Brasil possui a maior rede de Bancos de Leite Humano do mundo, reconhecida pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
Montes Claros é a única cidade do Norte de Minas que mantém um Banco de Leite Humano. Ele funciona no Hospital Aroldo
Tourinho e a t u a lm en t e c o n t a c o m 1 0 m ã e s do a d o r a s , s e n d o q u e o i de a l s e r ia e n t r e 2 0 e 2 5 .
• A mãe doadora, além de apresentar excesso de leite, deve ser saudável, não usar medicamentos que impeçam a doação e se
dispor a ordenhar e a doar o excedente.
• O processo de doação envolve que a mãe escolha um frasco de vidro, por exemplo um pote de café ou de maionese, esterelizá-
lo e realizar a ordenha.
 Ela requer que o leite seja retirado depois que o bebê mamar ou quando as mamas estiverem muito cheias. Para realizá-lo, o
ambiente deve estar limpo e a mãe deve tomar precauções para não contaminar o leite, como higienizar as mãos, prender
e cubrir os cabelos e evitar falar no momento da retirada.
 A ordenha em si requer uma realização manual, envolve a colocação do polegar e indicador na aréola, firmar os dedos e
empurrá-los na direção ao corpo comprimindo um dedo contra o outro. Deve-se repetir movimento até o leite sair. O
frasco com o leite retirado deve ser armazenado no congelador ou freezer podendo ficar congelado por até 15 dias.
• O leite humano doado, após passar por processo que envolve seleção, classificação de acordo com a idade gestacional na qual
ocorreu o parto da doadora e pasteurização, é distribuído com qualidade certificada aos bebês internados em unidades neonatais.

direitos da lactante
• Segundo o Art. 7º da Constituição Federal, é garantido licença à gestante de 120 dias consecutivos, sem prejuízo do emprego e
do salário, podendo ter início no primeiro dia do nono mês de gestação, salvo antecipação por prescrição médica.
• Após os 4 meses, segundo a seção V da lei 8112/90 no Art. 209, a lactante terá direito, durante a jornada de trabalho, a uma hora
de descanso diária para amamentar o bebê até os seus seis meses que pode ser parcelada em 2 pausas de 30 min.
• A mãe também têm direito à creche, segundo a Conslidação de Leis Trabalhistas no Art. 389, desde que estabelecimento
empregue mais de trinta mulheres com mais de 16 anos de idade.
• As mães estudantes estão amparadas pela Lei 6202/1979 permitindo que obtenham suas notas com trabalhos realizados em casa.
• A Lei de Execuções Penais no Art. 82 e 89, e o Art. 9º do Estatuto da Criança e do Adolescente, permite às mulheres privadas de
liberdade permanecer com seus bebês até o 4º mês para amamentarem.
• A prefeitura de São Paulo sancionou a lei 16.161 que prevê multa de R$500,00 para estabelecimentos que proíbam
amamentação em público.

REFERÊNCIAS
1. Tratado de Pediatria da Sociedade Brasileira de Pediatria 3º ED.
2. Caderno de Atenção Básica Nº 23: Aleitamento Materno e Alimentação Complementar.
3. Mamoplastia e Aleitamento de Dr. Marcus Renato.
4. Portal do Fiocruz: Rede Brasileira de Bancos de Leite Humano.
5. Site Legisweb.
6. Direitos da Mulher Trabalhadora: na Gravidez, no Pós‐Parto e Durante o Aleitamento Materno da Sociedade Brasileira de
Pediatria.
Problema 06
Avaliação da idade gestacional
• Quanto a idade gestacional (IG), o recém-nascido (RN) classifica-se em pré-termo (IG < 37 semanas), a termo (37 semanas <- IG
< 42 semanas) e pós termo (IG > - 42 semanas).
• Ela pode ser estimada pela Data da Última Menstruação (DUM), pela ultrassonografia (USG) gestacional precoce (até 14 semanas)
ou pelo exame físico do RN. É importante lembrar que o melhor método para estimá-la continua a ser a DUM seguida da USG
precoce e, por último, o escore do exame físico do RN. Dois escores podem ser utilizados, o de Capurro e de New Ballard.
Método de capurro
• Esse método pode ser realizado nas primeiras 48 horas de vida, pode ser feito com RNs com 34 semanas de vida, mas é
recomendado para os a termo.
• No Capurro Somático, soma-se os pontos de todos os critérios com excessão do F e do G. Em seguida, some o número resultante
da operação anterior com 204 e depois divida o resultado por 7 (resultado final em semanas).
• No Capurro Somático-Neurológico, soma-se os pontos de todos os critérios com excessão do A. Em seguida, some o número
resultante da operação anterior com 200 e depois divida o resultado por 7 (resultado final em semanas).

A B

C D

E F

G
MÉTODO DE NEW BALLARD
• Esse método de avaliação da idade gestacional de RN analisa seis parâmetros neurológicos e seis parâmetros físicos. A cada um
dos parâmetros atribui-se uma pontuação, cuja somatória determinará a estimativa da idade gestacional. Um escore de 0 significa
que o RN possui 24 semanas de gestação e cada 5 pontos somados ou subtraídos equivalem a 2 semanas.
• É recomendado para RNs prematuros uma vez que possui mais critérios de avaliação, logo é mais específico. Pode ser feito com
até 96 horas de vida, mas é mais preciso nas primeiras 12 horas.

avaliação do rn quanto peso/ig


• Essa classificação avalia a relação do peso com idade gestacional. Dessa forma temos:
 Pequenos para IG (PIG): RN que apresenta peso ao nascer abaixo do percentil 10 na curva de crescimento intra-uternio.
 Adequado para IG (AIG): Situado entre os percentis 10 e 90 na curva de crescimento intra-uterino.
 Grandes para IG (GIG): Superior ao percentil 90 na curva de crescimento intra-uterino.
• O crescimento fetal ocorre principalmente devido a fatores genéticos, entretanto pode sofrer influência de condições patológicas,
como, por exemplo hipertensão arterial materna, toxoplasmose e rubéola.
• A denominação pequeno para a idade gestacional (PIG) não é sinônimo de desnutrição fetal. A desnutrição é um diagnóstico
clínico que independe da adequação peso de nascimento e idade gestacional.

exame físico do rn
• As normas de higienização das mãos deverão ser rigorosamente seguidas pelo examinador. O exame deve ser realizado com o
recém-nascido despido, sob boa iluminação, de preferência durante um período de alerta, sem irritabilidade.
• Como nem sempre é possível o controle de todas as variáveis, é necessário que, além da delicadeza e paciência de quem examina,
haja certa flexibilidade na rotina, aproveitando os momentos de acalmia para avaliar os parâmetros mais influenciados pelo grau
de irritabilidade, como, por exemplo, a avaliação neurológica e a ausculta torácica.
Dados antropométricos
• Geralmente são avaliados o peso ao nascimento (de preferência logo após o nascimento, ainda na sala de parto), o comprimento
(média de 50 cm), o perímetro cefálico (média de 34cm), o perímetro torácico (normalmente, 2-3 cm menor que o cefálico) e o
perímetro abdominal (medidas próximas das do torácico).
• Consideram-se normais tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer quanto a sua recuperação até o 15º dia de vida. O perímetro
cefálico com medidas acima ou abaixo do desvios-padrão pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia e
hidrocefalia.
Sinais vitais
• Temperatura: A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e 37,5ºC e não necessita ser medida rotineiramente em crianças
assintomáticas, exceto na presença de fatores de risco.
• Frequência respiratória (FR): A respiração do RN é do tipo abdominal e irregular, sobretudo em prematuros, quando
predominantemente torácica e com retração, denota dificuldade respiratria. A FR varia de 40 a 60 movimentos por minuto.
• Frequência cardíaca (FC): Pode se alterar dependendo da atividade e estado do RN. Geralmente está em torno de 120 a 160
batimentos por minuto.
• Pressão arterial (PA): Pode ser aferida com monitorização intravascular direta ou através de aparelhos oscilométricos ou de
Doppler. A pressão sistólica varia entre 60-110 mmHg e a diastólica entre 30-60 mmHg.
Estado geral, postura, choro, estado de alerta e fácies
• A primeira impressão, geralmente subjetiva, do examinador ao observar o recém-nascido é descrita como estado geral. Trata-se de
um quadro inespecífico, podendo representar sepse, alterações metabólicas, alterações neurológicas ou outras anormalidades.
• No recém-nascido a termo, sem anormalidades clínicas e de posição intraútero, a postura geralmente assumida é a chamada
flexão dos quatro membros. Já os recém-nascidos prematuros ou com sofrimento perinatal tendem a ser hipotônicos e a
apresentarem postura em extensão com os membros “largados”.
• O choro normal deve ser sonoro e de timbre variável e geralmente relacionado a fome, frio ou qualquer outro desconforto.
Choros muito agudos e constantes podem indicar dor. Choro de timbre monótono, intermitente e agudo pode estar associado
à lesão neurológica grave. Ausência de choro à manipulação geralmente indica que a criança está gravemente enferma.
• O estado de alerta é um importante indicador de bem estar e compreende 5 estados ou níveis. Um mesmo RN pode ter o nível
de alerta modificado várias vezes durante o exame.
 Estado 1 (sono quieto): Olhos fechados, respiração regular, sem movimentos grosseiros.
 Estado 2 (sono ativo): Olhos fechados, respiração irregular, com ou sem movimentos grosseiros.
 Estado 3 (alerta quieto): Olhos abertos, respiração regular, sem movimentos grosseiros.
 Estado 4 (alerta ativo): Olhos abertos, respiração irregular, com movimentos grosseiros, sem chorar.
 Estado 5 (choro): Olhos abertos ou fechados, chorando.
• Com relação a fácies, deve-se observar sinais de estresse, dor e características típicas ou sugestivas de síndromes genéticas, como
Síndrome de Down. Atenção especial deve ser dada para a face do RN, observando-se a harmonia, simetria e proporcionalidade
de seus componentes.
Pele e anexos
• Deve-se observar atentamente toda a pele, do couro cabeludo aos pés. Avalia-se a cor da pele, textura, presença de manchas ou
erupções e outros achados comuns.
 Cor: Geralmente, os RN se apresentam pletóricos (avermelhados).
 Textura: Sua textura depende da idade gestacional, assim nos RN pré-termos, a pele se apresenta muito fina e gelatinosa,
enquanto que, nos RNs pós-termo ela se apresenta seca, enrugada, apergaminhada e com descamação acentuada.
 Lesões: A presença de lesões na pele pode estar relacionada com problemas sistêmicos, por exemplo, RN com sífilis
congênita que apresentam fissuras na pele.
 Edemas: Se for localizado, é indicativo de traumas durante o parto e desaparece naturalmente. Caso seja generalizado, é
sinal de alguma patologia.
 Icterícia: É a cor amarelada da pele e das mucosas decorrente do aumento dos níveis sanguíneos de bilirrubina, podendo
ser normal ou patológica.
 Cianose: Se for localizada nas extremidades, é indicativo de hipotermia. Caso seja generalizada, pode insinuar a presença de
doenças cardiorrespiratórias graves.
 Vérnix Caseoso: Substância esbranquiçada oleosa que recobre a pele do RN, constituindo uma barreira à perda de líquidos.
Abundante por volta de 35 a 36 semanas de idade gestacional, mas torna-se mais delgado no RN a termo e praticamente e
ausente no pós-termo.
 Lanugo: É uma pelugem fina e longa começa a aparecer na 19º ou 20º semana gestacional. Abundante no RN pré-termo,
já no a termo é ausente ou escasso, podendo estar presente apenas nos ombros.
 Milium Sebáceo: São pequenos cistos epidérmicos de cor clara, localizados predominantemente na face do RN. Esfoliam-se
espontaneamente, sem a necessidade de qualquer tratamento.
 Eritema Tóxico: É uma erupção cutânea comum caracterizada por máculas, pápulas e algumas vesículas que se espalham pelo
tronco e, frequentemente, pelos membros e pela face. De causa desconhecida, em geral surge no primeiro ou segundo dias de
vida, de curso autolimitado, não necessitando de tratamento.
 Manchas de Vinho Porto: São malformações vasculares que resultam na dilatação dos capilares dérmicos superficiais, que
se transformam em manchas com coloração rosa ou vermelha que não desaparecem a dígito-pressão, e são permanentes.
 Manchas mongólicas: São máculas de cor azul acinzentada localizadas nas regiões próximas aos glúteos e ao dorso. São
decorrentes da imaturidade da pele na migração de células com melanina.
• Com relação às mucosas, deve-se avaliar seu grau de hidratação, cor e presença de lesões. Também são avalidas as unhas (maiores
no RN pós-termo) e os cabelos, normalmente finos e esparsos.
crânio
• Deve-se verificar não só o tamanho e forma da cabeça, mas também a proporcionalidade com o rosto e o restante do corpo, o
aspecto e dimensões das suturas e fontanelas, e lesões.
 Suturas: Ao nascimento podem estar acavaladas fazendo com que a cabeça do RN apresente uma deformação transitória. O
fechamento do ponto de vista clínico ocorre entre o 6º e 12º mês de vida e o fechamento anatômico aproximadamente aos
30 anos. Se houver soldadura precoce de uma ou mais suturas (cranioestenose), ocorrerá alteração da forma do crânio.
 Fontanelas: São os espaços delimitados entre as suturas ósseas do crânio. A fontanela anterior ou bregmática, normalmente
se fecha com 9-18 meses e seu tamanho varia de 1 a 4 cm. A fontanela posterior ou lambdóide possui cerca de 0,5 cm ao
nascimento e se fecha entre o 1º e 2º mês de vida.
 Bossa serossanguínea: Caracteriza-se por edema de couro cabeludo, depressível, de limites imprecisos e oriundo do
trabalho de parto. Pode-se deslocar para outras regiões conforme o decúbito.
 Cefalohematoma: É uma coleção sanguínea subperiostal, que se desenvolve após o parto e se expande durante o primeiro
dia de vida à medida que o sangue se acumula. É arredondado e limitado a um osso.
 Craniotabes: É uma zona de osso depressível localizada entre os osssos parietais. É normal no RN, mas se não desaparecer
em 3 meses, é patológico e indicativo de raquitismo.
olhos
• Ao se examinar os olhos do RN, observar simetria, tamanho, forma, posição do olho em relação à órbita, cor e aspecto da
conjuntiva, esclera, córnea, íris e pupila, tamanho e inclinação das pálpebras e movimento ocular.
 Deve-se avaliar o reflexo vermelho, usando um oftalmoscópio. Sua ausência pode ser sinal de catarata congnita.
 Hemorragias conjuntivais são comuns e decorrem da ruptura de pequenos capilares conjuntivais. São absorvidas
espontaneamente e, portanto, não necessitam de qualquer tratamento.
 Nas primeiras 48 horas, devido ao uso de nitrato de prata, são comuns o edema palpebral e a presença de pequena
quantidade de secreção ocular.
orelhas
• Deve-se observar o formato, tamanho, inclinação, implantação, presença de meato acústico externo e anomalias.
 A posição da orelha deve ser igual nos dois lados e sua implantação é considerada baixa se estiver situada abaixo do plano
horizontal que passa pelo canto interno dos olhos.
nariz
• Deve-se avaliar forma, tamanho, simetria, permeabilidade, ruídos e secreção nasal.
boca
• Deve-se examinar a região perioral e orofaringe com relação a coloração, formato, tamanho e continuidade do septo nasal,
lábios, gengivas, palato mole e duro, úvula, mucosa oral, língua, presença de massas e quantidade de saliva.
 Se houver a presença de lábio com fenda palatina, o RN é encaminhado para uma cirurgia de correção.
pescoço
• Em geral, o RN apresenta pescoço um pouco curto, dificultando a avaliação. Para examinar essa região, é necessário promover
rotação, extensão e flexão, testando mobilidade, simetria da musculatura cervical e facilitando a visualização de massas, fendas,
cistos e bócio.
 Deve-se palpar ainda as clavículas para descartar a presença de fratura possivelmente oriunda do trabalho de parto. Ela se
caracteriza por assimetria do ombro, diminuindo da mobilidade, dor e crepitação à palpação.
tórax
• Avalia-se a forma e tamanho do tórax e glândulas mamárias e mamilos, também é examinado a presença de retrações no tórax.
 Aparelho Respiratório: Além do já mencionado anteriormente que conta como parte da inspeção, é inspecionado ainda o
padrão respiratório e o movimento torácico. Também é auscultado em razão da avaliação da presença de ruídos anormais.
 Aparelho Cardiovascular: Inicia-se pela avaliação de sinais gerais como cianose generalizada. Deve-se palpar e comparar a
amplitude dos pulsos periféricos e no precórdio analisar frêmitos e o íctus cardíaco. Na ausculta observar frequência,
ritmo, intensidade das bulhas cardíacas e sopros.
 Nos RN normais, há uma hiperfonese da 2º bulha, podendo ouvir sopros, presentes devido ao não fechamento
completo das comunicações do sistema arteriovenoso.
Abdome
• Aparelho Digestório:
 Inspeção: Observa-se formato, tamanho, simetria, coloração, lesões de pele, circulação colateral, distensão, tumorações e
ondas peristálticas visíveis.
 O abdome pode se apresentar com aspecto globoso, devido desproporção do tamanho da cavidade em relação aos
órgãos.
 A presença de distensão abdominal pode ser devida a presença de líquido, visceromegalias e tumorações.
 Examina-se o coto umbilical que de início é de coloração branco-azulada e de consistência gelatinosa, passando por
um processo de mumificação por volta do 3º e 4º dias, seguida de sua queda entre o 6º e 15º dias de vida.
 Palpação: Deve ser feita de forma suave. O fígado, em geral, é palpável e o baço, normalmente, não. Os lóbulos inferiores
dos rins podem ser palpados quando o abdome é bem flácido.
 Percussão: Com ela, delimita-se as vísceras, massas abdominais e avalia-se com mais precisão a presença de líquido ascítico.
 Ausculta: Permite verificar a presença de ruídos abdominais.
ÂNUS E RETO
• Deve-se verificar cuidadosamente quanto à sua perviedade, posição e tamanho. Se necessário, usar sonda ou realizar toque
retal para uma melhor avaliação. A eliminação de mecônio deverá ocorrer até 48 horas de vida.
Genitália feminina
• Observa-se tamanho e localização dos grandes e pequenos lábios, clitóris, meato uretral, abertura da vagina e distância
anovulvar.
 Secreções abundantes e, por vezes, hemorragias podem aparecer nos primeiros dias por influência estrogênica.
Genitália masculina
• Avalia-se tamanho do pênis, posição do meato uretral, prepúcio, posição dos testículos e aspecto da bolsa escrotal.
 Observa-se a localização do meato urinário, se ventral, hipospádia, e , se dorsal, epispádia.
 Presença de fimose é a regra no RN masculino.
 A hidrocele é frequente e, a menos que seja comunicante, se reabsorverá com o tempo.
Membros
• Verifica-se o trofismo muscular, proporção tronco/membros, tamanho e simetria dos membros superiores e inferiores e mãos
e pés, tamanho e simetria dos dedos das mãos e pés, distribuição das pregas palmares, plantares e digitais, aspecto das unhas,
mobilidade e limtações das articulações, presença de luxações ou anomalias.
 Para avaliar a presença de luxação congênita de quadril realizam-se as manobras de Ortolani e de Barlow. Ambas devem ser
realizadas com o RN em decubito dorsal em superfície firme.
 Na manobra de Ortolani flexiona-se o joelho e quadril em 90 graus, segurando as pernas e as coxas do RN com as
mãos. Ao promover a abdução das coxas, quando a cabeça do femur está luxada ocorre o deslizamento da mesma
para dentro do acetábulo provocando um ressalto na mão do examinador.
 A manobra de Barlow consiste no movimento contrário ao realizado durante a manobra de Ortolani (e, por isso, devem
ser realizadas na mesma ocasião). Para isso, aproveitando a abertura já feita durante a primeira manobra, com as mãos
na mesma posição, realiza-se a rotação interna e adução da coxa. Tal manobra sensibiliza ainda mais a de Ortolani, e
garante que um eventual deslocamento da articulação da coxa não passe despercebido.

Exame neurológico
• O exame neurológico pode ser feito com a pesquisa dos reflexos arcaicos que traduzem uma imaturidade, ou falta de
mielinização do SNC. Alguns desses sinais desaparecem e alguns outros se modificam, entre os principais são:
 Reflexo de Moro: Pode ser obtido por abrupto estímulo sonoro, luminoso ou sinestésico. Com o RN em decúbito dorsal,
deve-se provocar abalo súbito no plano do leito. A resposta esperada consiste na abertura das mãos e extensão e abdução
dos membros superiores seguida pela flexão anterior dos membros superiores (abraçar) e choro.
 A resposta completa se dá a partir de 32 semanas de gestação, quando se é inferior a isso, a resposta é incompleta.
Desaparece com 6 meses de idade.
 Reflexo de preensão palmar: Obtido ao pressionar a face palmar da mão do RN com o dedo do examinador ou com lápis
ou caneta. A resposta é a flexão dos dedos.
 O início do aparecimento da resposta a esse reflexo é 28 semanas e dura até 3-4 meses.
 Reflexo de preensão plantar: Obtido ao pressionar a face plantar do pé do RN com o dedo do examinador ou com lápis ou
caneta. A resposta é a flexão dos dedos. Desaparece com 10-11 meses de idade.
 Reflexo de Babinski: Obtido ao estimular a face lateral da planta do pé. A resposta esperada é a abertura em leque dos
dedos ou a abertura do primeiro dedo. Desaparece com 2 anos de idade.
 Reflexo de busca: Obtido ao estimular os lábios do RN em várias posições com o dedo enluvado do examinador ou com a
própria mão do RN. A resposta esperada é a abertura da boca, desvio da cabeça e movimentação da língua em direção ao
estímulo. Desaparece com 2 meses de idade.
 Reflexo de sucção: O toque dos lábios da criança com o dedo enluvado provoca movimento involuntário de abertura da
boca e preensão do dedo. A língua reage em forma de cânula e faz movimentos ondulatórios. Desaparece com 5 meses.
 Marcha reflexa: Após endireitar o tronco, inclina-se levemente a criança para frente, o que desencadeará movimentos
sucessivos de marcha dos membros inferiores de modo simétrico. Desaparece com 2 meses de idade.
 Reflexo de Galant: Obtido ao realizar um estímulo cutâneo com o dedo no sentido longitudinal a 3 cm ao lado da linha
média vertebral desde a coluna lombar até a cervical. A resposta obtida é o encurvamento do tronco com a concavidade
para o lado estimulado. A resposta deve ser simétrica. Desaparece com 2 meses de idade.
REFERÊNCIAS
1. PEDIATRIA AMBULATORIAL 5ª ed – ênio leão
2. Manual de neonatologia – usp
3. Semiologia médica 7ª ed – porto
4. CADERNO 33: SAÚDE DA CRIANÇA, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO – MINISTÉRIO DA SAÚDE
Problema 07
testes de triagem neonatal
• Programa Nacional de Triagem Neonatal: É um programa de rastreamento populacional que tem como objetivo identificar
distúrbios e doenças no recém-nascido, em tempo oportuno, para intervenção adequada, garantindo tratamento e
acompanhamento contínuo às pessoas com diagnóstico positivo, com vista a reduzir a morbimortalidade e melhorar a
qualidade de vida das pessoas.
 A missão é promover, implantar e implementar a triagem neonatal no âmbito do SUS, visando ao acesso universal, integral
e equânime.
 Ele engloba a triagem neonatal biológica (“teste do pezinho”), auditiva, ocular, cardíaca e bucal.
• Para que uma doença seja considerada importante para um procedimento de triagem, há critérios a serem observados, como
orientado pela OMS:
 Ela não deve apresentar características clínicas precoces, permitir teste de identificação com especificidade e sensibilidade
altas, ser economicamente viável e ter um tratamento.
Teste do pezinho
• É um exame que permite um conjunto de ações preventivas, responsável por identificar precocemente indivíduos com doenças
metabólicas, genéticas, enzimáticas e endocrinológicas, para que estes possam ser tratados em tempo oportuno, evitando as
sequelas e até mesmo a morte.
 Recomenda-se que o período ideal de coleta da primeira amostra esteja compreendido entre o 3º e o 5º dia de vida do bebê
e nunca superior a 30 dias.
 O exame é feito a partir do sangue coletado da região lateral do calcanhar do bebê com consequente registro da gota de
sangue nos espaços do papel filtro do Cartão de Coleta.
 Os resultados considerados alterados devem ser confirmados por exames subsequentes e consultas especializadas.
• Doenças identificadas:
 Fenilcetonúria: Doença genética em que a criança não é capaz de metabolizar o aminoácido fenilalanina existente em todas as
formas de proteína da nossa alimentação (carne, leite, ovos, etc.). Com isso, a fenilalanina se acumula no sangue e em todos os
tecidos. Este excesso provoca lesões graves e irreversíveis no sistema nervoso central (inclusive o retardo mental).
 O tratamento precoce pode prevenir estas sequelas e consiste em uma dieta pobre em fenilalanina.
 Hipotireoidismo congênito: Distúrbio causado pela produção deficiente de hormônios da tireóide, geralmente devido a um
defeito na formação da glândula, ou deficiência de iodo, essencial para a síntese dos hormônios tireoidianos que são
fundamentais para o adequado desenvolvimento do sistema nervoso. A sua deficiência pode provocar lesão grave e
irreversível, levando ao retardo mental grave.
 O tratamento consiste na administração oral de levotiroxina (T4) e, se precoce, é eficaz e pode evitar as sequelas.
 Anemia Falciforme: É a doença hereditária mais prevalente no Brasil. Ela advém de uma alteração na composição da
hemoglobina, levando à formação de uma hemoglobina anormal, tornando-as parecidas com uma foice. O paciente afetado
pode apresentar anemia hemolítica, crises vaso-oclusivas (acarreta em alterações no desenvolvimento neurológico), crises
de dor, insuficiência renal progressiva, acidente vascular cerebral e maior susceptibilidade a infecções.
 O tratamento envolve cuidados com as crises falcêmicas e o acompanhamento da doença crônica.
 Hiperplasia adrenal congênita: Causada quando enzimas necessárias para a produção do cortisol estão ausentes, a enzima
deficiente mais comum é a 21-hidrolase. Dessa forma, ocorre um desbalanço na produção dos hormônios levando a
insuficiência adrenal e hiperandrogenismo. Quando isso acontece, o cortisol é o hormônio que se torna deficiente e os
hormônios andrógenos aumentam seus níveis. Em meninas, isso pode levar ao aparecimento de caracteres sexuais masculinos
(pêlos, aumento do clitóris) e, em ambos os sexos, podendo levar ou não a uma perda acentuada de sal e ao óbito. Para os que
sobrevivem à crise, é frequente a ocorrência de déficits intelectuais, alterações neurológicas e, em casos extremos, até a
paralisia cerebral.
 O tratamento com corticóides pode reverter estes quadros, quando instituído precocemente.
 No caso da perda de sal, o tratamento requer a administração de hormônios mineralocorticóides com a máxima urgência.
 A suplementação de cortisona provoca a diminuição da síntese de hormônios androgênicos, relacionados à virilização.
 Fibrose cística: É uma doença genética que causa mau funcionamento do transporte de cloro e sódio nas membranas
celulares. Esta alteração faz com que se produza um muco espesso nos brônquios e nos pulmões, facilitando infecções de
repetição e causando problemas respiratórios e digestivos. Outra manifestação é o bloqueio dos ductos pancreáticos,
causando problemas no sistema digestivo.
 Ainda não existe cura, mas diversas medidas terapêuticas têm melhorado a qualidade de vida e a sobrevida dos pacientes.
 Teste do suor: Teste indolor que mede a concentração de sódio e cloro, dosagem mais precisa, no suor do indivíduo.
Valores de cloro entre 40 e 60 mEq/L são duvidosos e acima de 60 mEq/L confirmam o diagnóstico em crianças.
 Deficiência de Biotinidase (DB): É um erro inato do metabolismo tratável, de origem genética e herança autossômica
recessiva, que afeta a reciclagem da biotina. Consiste na deficiência da enzima biotinidase, responsável pela absorção e
regeneração orgânica da biotina. Indivíduos com DB possuem a atividade da enzima inferior a 10% do normal e às vezes
não têm nenhuma atividade. Os sintomas podem aparecer de 1 semana a 2 anos e, se não tratados, envolvem retardo
mental e função imunológica anormal, que leva a infecções de repetição.
 O tratamento consiste na administração, por via oral, de uma dose suplementar de biotina (vitamina H), que permite o
funcionamento normal das diversas enzimas dependentes dela. Se realizado precocemente, evita sintomas supracitados.
Teste do olhinho
• Ele deve ser feito nas primeiras 24 horas de vida do bebê e se trata de uma luz direcionada através de um otoscópio ao olho da
criança, que deve refletir um tom vermelho. Caso a cor seja opaca, branca ou amarelada, significa que o recém-nascido possui
alguma patologia e que deve ser tratada.
 Dentre as doenças oculares observáveis, estão catarata congênita (malformação no cristalino) e o retinoblastoma (tumor
maligno originário da membrana neuroectodérmica da retina embrionária).
 Se não houver alterações, deve ser repetido com 4, 6, 12 e 24 meses.
Teste da orelhinha
• Sua função é detectar deficiência auditiva. É feito com equipamento especial que emite sons e verifica a resposta dos ouvidos
ao estímulo. É um teste indolor, com duração de três a cinco minutos, que deve ser realizado, preferencialmente, nos primeiros
dias de vida (24h a 48h) na maternidade ou, no máximo, durante o primeiro mês de vida. É realizado por um fonoaudiólogo e se
o exame for normal, deve-se assegurar a mãe que o bebê não apresenta deficiência auditiva ao nascer e não por toda a vida.
 Caso seja confirmado um problema permanente de surdez, a criança precisa começar tratamento especializado o mais
rápido possível. A reabilitação inclui aparelho auditivo, terapia fonoaudiológica e, a depender da decisão familiar, o
aprendizado de Libras.
Teste do coraçãozinho
• Através de um equipamento especial, o oxímetro de pulso, de forma indolor é estimada a concentração de oxigênio no sangue,
dessa forma sendo capaz de detectar problemas cardíacos congênitos complexos que desde o nascimento afetam a concentração
sanguínea de oxigênio. Deve-se realizá-lo em todo RN aparentemente saudável com IG>34 semanas, de prefrerência nos 2
primeiros dias de vida, antes da alta da Unidade Neonatal. Avalia-se tanto o membro superior, quanto o inferior direito.
 Caso qualquer medida da SpO2 seja menor que 95% ou houver uma diferença igual ou maior que 3% entre as medidas do
membro superior e membro inferior, uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se confirme, um
ecocardiograma deverá ser realizado dentro das 24 horas seguintes.
Teste da linguinha
• É um exame padronizado que possibilita diagnosticar e indicar o tratamento precoce das limitações dos movimentos da língua
causadas pela língua presa que podem comprometer suas funções de sugar, engolir, mastigar e falar. O teste deve ser realizado
por um profissional qualificado, como por exemplo, o fonoaudiólogo. Ele deve elevar a língua do bebê para verificar se a língua
está presa, e também observar o bebê chorando e sugando. O exame não tem contraindicações. Recomenda-se que a avaliação
do frênulo da língua seja inicialmente realizada na maternidade.

ALTA HOSPITALAR
• O tempo de permanência hospitalar do binômio, segundo o recomendado pelo Ministério da Sáude, não deve ser menor do que
48 horas, no caso de puérperas submetidas ao parto vaginal, e 72 horas, para as subemetidas à cesariana, considerando o teor
educativo inerente ao sistema de Alojamento Conjunto e a importância desse período na detecção de patologias neonatais.
• Também existem os defensores da alta precoce, aquela que ocorre dentro das primeiras 48 horas pós-parto, e alta muito precoce,
dentro das primeiras 24horas. Tal defesa é questionada uma vez que há pouco tempo para a orientação da mãe quanto ao
aleitamento materno e cuidados com o bebê e não haveria a identificação efetiva de problemas neonatais já que não seria
possível a relização dos teste de triagem neonatais preconizados e outros possíveis exames.
• No momento da alta, a família receberá a Declaração de Nascido Vivo (DNV), o relatório de alta e a caderneta da criança, na qual
consta identificação da criança, peso, estatura, perímetro cefálico, Apgar de um e cinco minutos, classificação do recém-nascido
e intercorrências no período de observação hospitalar, os procedimentos, tratamentos clínicos ou cirúrgicos realizados.
• OBS1: A fim de evitar a morte de bebês prematuros e de baixo peso (menores de 2,5kg) foi criado o Método Canguru, Atenção
Humanizada ao Recém-Nascido de Baixo Peso.
 Ele busca melhorar a qualidade da atenção prestada à gestante, ao RN e sua família, promovendo, a partir de uma abordagem
humanizada e segura, o contato pele a pele (posição canguru) precoce entre a mãe/pai e o bebê, de forma gradual e
progressiva, favorecendo vínculo afetivo, estabilidade térmica, estímulo à amamentação e o desenvolvimento do bebê.
Critérios mínimos para a realização da alta hospitalar
• Segundo a Academia Americana de Pediatria (AAP) os critérios mínimos para a alta hospitalar de puérperas e de seus recém-
nascidos a termo são:
 Ausência de intercorrências envolvidas ao parto para mãe e na transição da vida intra-uterina para a extra-uterina para RN.
 RN com peso adequado para a IG, dados vitais normais e estáveis nas 12 horas que antecedem a alta, ausência de icterícia
nas primeiras 24 horas de vida e diurese e eliminação de mecônio espontâneas.
 Existência de anotação de que o RN está hábil para coordenar sucção, deglutição e respiração, enquanto é amamentado.
 Administração das orientações sobre amamentação e outros cuidados para com o RN por equipe treinada.
 Realização dos testes de triagem neonatal cabíveis.

periodicidade das consultas até 2 anos de idade


• O Ministério da Saúde recomenda sete consultas de rotina no primeiro ano de vida (na 1ª semana, no 1º mês, 2º mês, 4º mês, 6º
mês, 9º mês e 12º mês), além de duas consultas no 2º ano de vida (no 18º e no 24º mês) e, a partir do 2º ano de vida, consultas
anuais, próximas ao mês do aniversário. Essas faixas etárias são selecionadas porque representam momentos de oferta de
imunizações e de orientações de promoção de saúde e prevenção de doenças.
• Já a Sociedade Brasileira de Pediatria recomenda a realização de 12 consultas até o 2º ano de vida (na 1ª semana e no 1º, 2º, 3º,
4º, 5º, 6º, 9º, 12º, 15º, 18º e 24º mês).
• A anamnese deve ser realizada focando na criança, mas também avalia-se o bem-estar materno. Quanto ao exame físico, ele é
realizado de forma completa na 1º consulta, mas posteriormente é direcionado para a queixa.

REFERÊNCIAS
1. PEDIATRIA AMBULATORIAL 5ª ed – ênio leão.
2. Tratado de Pediatria 3º ED – Sociedade Brasileira de Pediatria.
3. Testes de triagem neonatal – Comitê de Pediatria Ambulatorial da SOPERJ.
4. Manual de Normas Técnicas e Rotinas Operacionais do Programa Nacional de Triagem Neonatal – Ministério da Saúde.
5. MÉTODO CANGURU – PORTAL DA SAÚDE.
6. Artigo: TEMPO DE PERMANÊNCIA HOSPITALAR DO RECÉM-NASCIDO – sociedade brasileira de pediatria.
7. CADERNO 33: SAÚDE DA CRIANÇA, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
Problema 08
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO E REDE DE FRIO
• O Programa Nacional de Imunizações (PNI) é uma referência internacional de política pública de saúde. O país já erradicou, por
meio da vacinação, doenças de alcance mundial como a varíola e a poliomielite (paralisia infantil). A população brasileira tem acesso
gratuito a todas as vacinas recomendadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS).
 Desde que foi criado, em 1973, o programa busca a inclusão social, assistindo todas as pessoas, sem distinção de qualquer
natureza. As vacinas do programa estão à disposição de todos nos postos de saúde ou com as equipes de vacinação, cujo
empenho permite levar a imunização mesmo aos locais de difícil acesso.
• A Rede de Frio, sistema criado pelo PNI, tem como objetivo a conservação dos imunobiológicos, desde o laboratório produtor
até o usuário, incluindo as etapas de recebimento, armazenamento, distribuição e transporte, de forma oportuna e eficiente,
assegurando a preservação de suas características originais.
Rede de frio e imunobiológicos
• As vacinas são armazenadas em um grupo de embalagens que promovem resistência e proteção necessárias para sua manutenção
até sua consequente utlização.
 A embalagem primária está em contato direto com o produto, agrupada em uma embalagem secundária, que reúne um
quantitativo e forma o conjunto de embalagens que, por sua vez, constituirá uma única embalagem, a embalagem terciária.
• A conservação das vacinas nas diversas instâncias da Rede de Frio prevê o tempo de armazenamento e temperatura, variáveis
determinantes para a promoção de operações seguras.
 A temperatura de conservação adequada para todas as vacinas está entre +2 a +8ºC. Alterações dessa temperatura ideal
podem comprometer a potência imunogênica da vacina. Em casos de comprometimento, a OMS recomenda a realização de
testes a fim estimar o declínio do potencial do lote afetado, mas como são muito caros, deve-se avaliar custo-benefício.
 As deficiências mais comuns envolvem altas temperaturas durante a armazenagem ou transporte, exposição de vacina a
temperaturas de congelamento, equipamentos de refrigeração sem controle de temperatura e armazenamento em
conjunto de medicamentos diversos, bebidas, alimentos e peças patológicas das vacinas.
 No âmbito nacional, os imunobiológicos são armazenados em câmaras frias, já no âmbito estadual, há a presença tanto de
câmaras frias quanto geladeiras comerciais e freezers. Tanto no âmbito regional quanto municipal, a conservação é feita por
meio de geladeiras comerciais e freezers. Por fim, nas salas de vacinação, ela é feita em geladeiras domésticas.
 O tempo de conservação das vacinas varia de acordo com o local de armazenamento tendo em vista a estrutura oferecida
pelo local. Nos centros estaduais, os imunobiológicos podem ficar armazenados entre 6 e 12 meses, já nos centros regionais
e municipais, entre 3 a 6 meses e, por fim, nas salas de vacinação, por até 1 mês.
• O transporte de imunobiológicos é realizado por diferentes vias: aérea, terrestre ou aquática, a depender da origem/destino,
volume a ser transportado e facilidade da via em relação aos locais.
 O transporte dos imunobiológicos produzidos em outros países é feito exclusivamente por via aérea e em seguida, são
transferidos por via terrestre para a Instância Nacional. Já os transportes realizados a partir de laboratórios nacionais, por via
terrestre ou aérea. Ao longo de todo o trajeto são utilizados dispositivos de monitoramento eletrônico de temperatura.
 Na chegada do produto à Instância Nacional, é realizada a avaliação das remessas.
 A transferência realizada a partir da Instância Nacional para as Estaduais ocorrem por via aérea, à exceção do Rio de Janeiro
que realiza por via terrestre.
 Considerando a sensibilidade térmica dos imunobiológicos, o clima tropical e a extensão territorial do país, são
utilizadas caixas térmicas específicas com bobinas reutilizáveis para o transporte nesta instância.
 O transporte da Instância Estadual para Regional/Municipal e delas para a Local é realizado, essencialmente, por via terrestre,
em veículo frigorífico. Em circunstâncias especiais, também se utiliza a via aquática ou aérea. As vacinas continuam
acondicionadas em caixas térmicas com bobinas reutilizáveis.

vacinas
• O conhecimento sobre a composição das vacinas auxilia muito o profissional em suas decisões. As vacinas podem ser compostas
por vírus atenuados (vivos), inativados ou antígenos purificados dos agentes infectantes.
• Tanto o Ministério da Saúde quanto a Sociedade Brasileira de Pediatria estimulam calendários ideais de vacinação.
• OBS1: As informações sobre cada vacina está em uma tabela que virá junto com o material!
• OBS2: A vacinação simultânea consiste na administração de duas ou mais vacinas ao mesmo tempo, em diferentes locais ou vias,
sem interferência na resposta imunológica, mantendo uma distância razoável, 2,5 a 5 cm entre elas, após avaliação do músculo.
Em crianças, o local preferencialmente utilizado para aplicações múltiplas é o músculo vasto lateral da coxa. Esse termo difere de
vacinação combinada, quando dois ou mais agentes são administrados numa mesma preparação.

REFERÊNCIAS
1. MANUAL DE REDE DE FRIO – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
2. PEDIATRIA AMBULATORIAL 5ª ed – ênio leão.
3. GUIA PRÁTICO DE VACINAS 2016/2017 – UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE.
4. Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
5. CALENDÁRIO NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO 2017 – SGC GOIÁS.
6. CALENDÁRIO NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO 2017 – SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA.
Problema 09
DESENVOLVIMENTO DO TRATO GASTROINTESTINAL e neuromotor e alimentação complementar
• O sistema digestório, imaturo ao nascimento, sofre grande mudança nos padrões de crescimento, além de alterações morfológicas
e maturação funcional no período neonatal.
• A nutrição controla o crescimento do trato gastrintestinal em muitos estágios do desenvolvimento, sendo determinante desde a
vida intrauterina e após o nascimento no leite materno, assim como nos ingredientes da dieta de transição.
Amamentação e Desenvolvimento do tgi
• O leite materno age principalmente no epitélio intestinal a partir de agentes bioativos proporcionando a conclusão do
desenvolvimento da mucosa intestinal, importante na absorção e digestão de nutrientes, e crescimento do intestino por meio da
expansão do epitélio intestinal e divisão das criptas, favorecendo as propriedades absortivas do órgão.
• Outra ação importante do leite materno é no estímulo da proliferação da microbiota em instalação uma vez que proporciona
oligossacarídeos e carboidratos.
 Oligossacarídeos determinam o desenvolvimento seletivo de bactérias bífidas e lactobacilos na composição precoce da
microbiota, eles são associados a funções absortivas e imunológicas e produção de certas vitaminas. Além disso, a
fermentação bacteriana desses oligossacarídeos execerce efeito estimulador sobre o crescimento da mucosa.
ADAPTAÇÕES NECESSÁRIAS PARA A ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR
• Para que o RN esteja apto para a alimentação complementar, o desenvolvimento neuromotor deve estar associado. RNs a termo
são capazes de sugar e deglutir adequadamente, mas não podem mastigar. Essa habilidade só aparece por volta do 5º mês de
vida. O paladar e a capacidade gástrica, digestiva e absortiva são gradativamente desenvolvidos.
• Também é essencial o entendimento das alterações metabólicas para que o RN esteja apto para a alimentação complementar.
 Nos recém-nascidos e lactentes, o carboidrato de maior importância é a lactose. A lactase, produzida pelos enterócitos, aumenta
rapidamente entre a 36ª e a 38ª semanas. Mantém-se estável até a fase escolar, quando então tende a reduzir-se.
 Em razão da atividade das dissacaridases intestinais, a absorção dos outros carboidratos simples também é adequada.
Entretanto, a baixa produção das amilases salivar e pancreática compromete a absorção dos carboidratos complexos, o que
pode justificar a intolerância ao uso precoce de farinhas apresentado por alguns lactentes.
 Os recém-nascidos a termo apresentam proteólise gástrica ineficaz. A digestão de proteínas depende das enzimas
pancreáticas.
 OBS1: A mucosa imatura permite a absorção de macromoléculas proteicas, predispondo o organismo aos processos
alérgicos e infecciosos.
 A atividade da lipase pancreática é incompleta ao nascimento e só atinge os níveis adultos aos 2 anos de idade. Os sais
biliares apresentam baixos níveis e sua reabsorção não é eficaz. A presença de lipase lingual, gástrica e das lipases contidas
no leite humano é de fundamental importância para a digestão de lipídios nos recém-nascidos e lactentes.
 Minerais e vitaminas são adequadamente absorvidos pelo trato digestório da criança desde os primeiros meses.
Alimentação complementar
• A introdução de alimentos na dieta da criança após os seis meses de idade (antes disso o bebê deve ser mantido, se possível, sobre
amamentação exclusiva) deve complementar as numerosas qualidades e funções do leite materno, que deve ser mantido
preferencialmente até os dois anos de vida ou mais.
 Esse período é de elevado risco para a criança tanto pela oferta de alimentos desaconselháveis quanto pelo risco de
contaminação em razão do preparo inadequado, favorecendo a ocorrência de doença diarreica e desnutrição ou obesidade.
• A alimentação complementar deve prover suficientes quantidades de água, energia, proteínas, gorduras, vitaminas e minerais, por
meio de alimentos seguros, culturalmente aceitos, economicamente acessíveis e que sejam agradáveis à criança.
 As práticas alimentares no primeiro ano de vida constituem marco importante na formação dos hábitos alimentares da criança.
• A introdução de alimentos é aplicada de forma gradual sendo que o leite materno deve ser oferecido em livre demanda, porém o
intervalo entre a mamada que antecede as principais refeições deve ser espaçado, respeitando assim os sinais de fome e
saciedade da criança.
 Segundo a OMS, a energia requerida pela alimentação complementar para as crianças em aleitamento materno, em países em
desenvolvimento, é de aproximadamente 200kcal por dia de 6 a 8 meses de idade, 300kcal/dia de 9 a 11 meses de idade e
550kcal/dia de 12 a 23 meses.
 Ao se introduzir comida familiar, deve-se tomar cuidado com aplicação excessiva de temperos.
• Após os seis meses, a criança amamentada deve receber três refeições ao dia (duas papas de fruta e uma papa salgada). Após
completar sete meses de vida, respeitando-se a evolução da criança, a segunda papa salgada pode ser introduzida (arroz, feijão,
carne, legumes e verduras). Com 12 meses a criança já deve receber, no mínimo, cinco refeições ao dia.
 No início os alimentos devem ser amassados com o garfo, nunca liquidificados ou peneirados. Os alimentos devem apresentar
consistência de papas ou purês, pois apresentam maior densidade energética. Os termos sopas ou sopinhas não devem ser
utilizados, pois transmitem a ideia de uma preparação mais líquida.

• A adequada orientação dos pais é fundamental para o sucesso da alimentação complementar.


 Na orientação de uma dieta, deve-se levar em conta conceitos adequados de preparo, noções de consistência e quantidades
ideais das refeições e opções de diversificação alimentar que contemplem as necessidades nutricionais para cada fase do
desenvolvimento.
 A fim de manter o interesse da criança pela comida, é importante que se aconselhe aos pais a deixarem seu filho(a) a não
somente interagir com ambiente ao seu redor, mas também com a comida.
 Também deve levar em consideração modificações históricas importantes como inserção da mulher no mercado de trabalho
e no crescente consumo de alimentos industrializados, pré-preparados ou prontos.

suplementação de vitaminas
Suplementação de ferro
• Após o nascimento, as reservas de ferro adquiridas durante a gestação serão utilizadas durante os primeiros 4 a 6 meses de vida.
Após o esgotamento da reserva, o organismo depende do ferro exógeno (dietético) para evitar o aparecimento de anemia. Nesse
sentido, o MS recomendada a maior ingestão de alimentos ricos em ferro (carnes, fígado e alguns vegetais) e a suplementação a
todas as crianças de 6 a 24 meses.
 OBS1: O leite materno possui pequena quantidade de ferro, mas de alta biodisponibilidade. Dessa forma, não é necessária
a suplementação de ferro durante o aleitamento materno exclusivo.
 OBS2: A utilização de leite de vaca em detrimento de outros alimentos ricos em ferro constitui um risco para o
desenvolvimento de anemia, por causa de sua baixa biodisponibilidade, além de sua associação com micro-hemorragias.
• O Programa Nacional de Suplementação de Ferro, do Ministério da Saúde recomenda uma dose diária de 1 a 2mg de ferro
elementar/kg. Recomenda-se ainda o uso do sulfato ferroso em gotas, já amplamente utilizado e disponível nas farmácias das UBS.
SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA A
• O MS, por meio do Programa Nacional de Suplementação de Vitamina A, busca reduzir e controlar a deficiência nutricional de
vitamina A (cegueira em crianças e propensão a doenças infecciosas) em crianças de 6 a 59 meses residentes em regiões
consideradas de risco (norte do Estado de Minas Gerais, ao Vale do Jequitinhonha e ao Vale do Mucuri, além de municípios que
compõem a Amazônia Legal).
• O programa preconiza a administração oral de uma megadose de vitamina A, para crianças de 6 meses a 11 meses de idade, com
concentração de 100.000 UI e, para crianças de 12 a 59 meses (a SBP preconiza até 72 meses), com concentração de 200.000 UI
a cada 6 meses.
 Também deve-se estimular, para esses indivíduos, o consumo de alimentos ricos nessa vitamina (batata doce, alimentos com
cor amarelo-alaranjada ou folhas verde-escuras).
Suplementação de vitamina d
• No leite materno, há cerca de 25 UI de vitamina D por litro, sendo que a necessidade da criança é de 400 UI diários. Os principais
efeitos da deficiência de vitamina D são a osteomalacia, raquitismo e hipocalemia.
• A necessidade de suplementação de vitamina D varia de acordo com a SBP ou MS.
 A SBP afirma que não há a necessidade de suplementação de vitamina D caso os bebês estejam sob aleitamento materno
além de serem expostos de forma adequada ao sol (se bebê apenas de fralda, 30 min/semana) ou aos bebês que façam uso
de 500ml diários de fórmula infantil.
 No MS, é recomendada a suplementação para crianças que apresentam os seguintes fatores de risco: prematuridade, pele
escura, exposição inadequada à luz solar e filhos de mães vegetarianas estritas que estejam sendo amamentados.
• Em necessidade de suplementação, é indicada a administração de 200 a 400UI/dia de vitamina D a partir de 2ª semana de vida
do RN até o 18º mês.

desenvolvimento das dentições


• O desenvolvimento da dentição pode ser abordado segundo as fases pré-dentada, primeira dentição ou dentição decídua,
primeiro e segundo período de transição e fase da dentição permanente.
Fase pré-dentada
• A cavidade bucal do recém-nascido é anatomicamente adequada para a apreensão do mamilo, a sucção nutritiva e a necessária
vedação para que a amamentação seja realizada com sucesso. Nessa fase, os cuidados visam à integridade dessas estruturas.
• A respiração, sucção nutritiva ao seio e deglutição promovem a estimulação muscular adequada ao crescimento dentofacial. O
aleitamento materno exclusivo é fortemente recomendado nessa fase.
 OBS1: Interpreta-se o irrompimento dos primeiros dentes como uma preparação para receber outro tipo de alimento.
• A primeira colonização de superfícies dentais do bebê resulta da transmissão da flora bacteriana da mãe.
Primeira dentição (decídua)
• A formação dos dentes decíduos, temporários ou de leite inicia-se por volta da 6º semana de vida intrauterina e a mineralização
entre 4º e 6º mês dessa mesma fase. Ao nascimento, as coroas dos dentes decíduos encontram-se em posição intraóssea.
• Os primeiros dentes irrompem na cavidade bucal entre o 6º e 7º mês. A dentição decídua deve se completar no período de,
aproximadamente, 24 a 30 meses com um total de 20 dentes. Nesse processo, é comum a ocorrência de febre e diarreia.
 Os dentes decíduos apresentam coloração branca leitosa e anatomia semelhante à dos permanentes, mas são menores.
 Nessa fase, é comum a criança apresentar espaços entre os dentes, chamados diastemas, situação que favorece o alinhamento
dos dentes permanentes quando do seu irrompimento.
 A face da criança deve apresentar simetria bilateral e o arco superior envolver o inferior, ocasionando trespasse dos dentes
superiores sobre os inferiores.
 A sucção não nutritiva (bicos, chupetas, etc) excessiva pode prejudicar esses processos, logo, não é recomendada.
Períodos de transição
• A substituição dos dentes decíduos pelos permanentes começa por volta do 5º aos 6º ano de idade, quando se inicia o primeiro
período transitório.
 O 1º molar permanente é, frequentemente, confundido com um dente temporário, em função de não substituir nenhum
dos dentes decíduos. Seu irrompimento costuma preceder a troca dos incisivos, fato interpretado como início da dentição
permanente.
• No segundo período de transição, da dentição mista para a permanente, o aparecimento do 2º molar é importante uma vez que
deve coincidir com o início da puberdade.
 A dentição permanente completa-se com o irrompimento dos 3º molares no final da adolescência ou no adulto jovem.

saúde bucal
• A presença do biofilme bacteriano (placa dental) visível está associada ao desenvolvimento de cáries. Por isso, a adoção de
práticas de higiene bucal deve se iniciar na mais tenra infância.
Higienização primária
• Esse tipo de higienização inicia-se antes do surgimento dos primeiros dentes. Assim, a limpeza da cavidade bucal do bebê deve
ser iniciada a partir dos primeiros dias de vida, com a finalidade de remover o leite estagnado em seu interior e nas comissuras
labiais, massagear a gengiva e acostumá-lo à manipulação da boca.
• Ela pode ser realizada com uma gaze embebida em água potável, devendo ser passada delicadamente na gengiva e em toda a
mucosa oral do bebê pelo menos uma vez ao dia.
Higienização secundária
• Essa fase tem início com o surgimento dos primeiros incisivos (aproximadamente no 6º mês de vida).
• Recomenda-se a introdução da escova de dentes infantil, manuseada pelos pais, pasta de dente, aplicação de apenas “um grão
de arroz” de pasta de dente (bebê menor de 3 anos não tem coordenação com a língua efetiva e acaba engulindo parte da
pasta causando manchas brancas nos dentes, fluroese), e fio dental, indicado apenas se os dentes estiverem juntos.
Higienização terciária
• Esse tipo de higienização inicia-se aos 3 anos de idade. Nela, indica-se a orientação da criança para escovação adequada e
acompanhamento com dentista.

acompanhamento do crescimento
• O crescimento pode ser considerado o melhor indicador para avaliação do estado nutricional e de saúde de crianças. Representa
o resultado da interação de fatores genéticos e ambientais. A avaliação é feita a partir da medição longitudinal (evolução das
medidas com o passar do tempo) e análise dos índices antropométricos.
 O adequado estado nutricional decorre essencialmente do equilíbrio entre três fatores: a composição da alimentação, as
necessidades do organismo em energia e nutrientes e a eficiência do aproveitamento biológico dos alimentos.
• A antropometria é o conjunto de técnicas utilizadas para medir o corpo humano ou suas partes. Quando essas medidas são
correlacionadas entre si ou com outros indicadores, como a idade, obtêm-se os índices antropométricos.
 Existem vários índices antropométricos, mas os que mais nos interessam são peso/idade, altura/idade e perímetro
cefálico/idade, além do índice de massa corporal/idade.
 Tais índices devem ser avaliados em função da idade e do sexo da criança, principais determinantes de sua evolução. Todos
eles possuem uma seção própria na cadernata da criança e devem ser anotados em cada consulta para futura avaliação.
Índice peso/idade
• Esse índice reflete precocemente distúrbios no processo de crescimento. O peso é, muitas vezes, usado na avaliação nutricional,
pois, na ausência de edema e obesidade, um ganho de peso satisfatório sugere processo de crescimento normal.
• Tal índice não permite, numa medida isolada, a distinção entre casos agudos e crônicos de desnutrição. Para essa diferenciação,
uma das alternativas consiste em se avaliar, também, a relação altura/idade.
Índice altura/idade
• O componente da altura, em crianças de até 36 meses, deve ser medida em decúbito, e, depois disso, em ortostatismo.
• Um déficit no índice altura/idade indica que a criança tem o crescimento comprometido por processo crônico. O déficit estatural,
ao contrário do peso, é dificilmente reversível.
Índice IMC/idade
• O IMC, também conhecido como índice de massa corporal, é utilizado para avaliar a proporção entre peso e altura. A intersecção
da medida de IMC com a idade da criança/adolescente nas curvas de referência possibilitará a classificação do estado nutricional.
• A principal limitação desse indicador é não permitir a avaliação da composição corporal do indivíduo.
ÍNDICE DE PERÍMETRO CEFÁLICO/IDADE
• A medida desse índice é muito importante pelo menos até os dois anos de idade, período que acontece rápido crescimento da
massa encefálica. Alterações importantes podem significar eventos de gravidade, que exigem intervenção precoce.
 Valores abaixo do esperado podem ser resultado do fechamento precoce de suturas (crânio-sinostose) e malformações.
 Valores acima do esperado podem dever-se a lesões expansivas intracranianas como hidrocefalia e tumores.
Curvas de crescimento e sua interpretação
• As curvas de crescimento são feitas a partir dos índices supracitados e têm o objetivo de avaliar, por meio de gráficos, o estado
nutricional de crianças e adolescentes e identificar possíveis patologias relacionadas a desvios nas curvas.
• Elas tinham como referência inicial as do National Center for Health Statistics (NCHS) de 1977, que foram revisadas e atualizadas
em 2000 pelo Center for Disease Control and Prevention (CDC). A OMS concluiu, no entanto, que apesar de extensamente
utilizada, inclusive no Brasil, elas já não representavam adequadamente o crescimento infantil uma vez que, pelas amostras,
havia falta de representatividade e o excesso de homogeneidade (maior parte da população estava em sobrepeso, fazendo com
que as curvas deixem de identificar muitas crianças com sobrepeso). Além disso, apresentava baixa frequência de medidas.
• Assim, em 2007, a OMS lançou novas curvas para avaliação do crescimento, do nascimento aos 19 anos. Elas oferecem informações
em percentis e escores-Z, sendo este mais específico e usado pelo MS na caderneta.
 Os percentis tendem a ser mais sensíveis, ou seja, mais abrangentes. Sendo assim não é possível um diagnóstico efetivo a
partir dele. Sua interpretação é baseada nas linhas traçadas nos gráficos, normalmente as P 90,50 (mediana) ou 10 que indicam
a porcentagem populacional com a mesma medida marcada pelo indivíduo.
 As medidas de escores-z detectam com mais precisão possíveis alterações nutricionais.
acompanhamento do desenvolvimento
• O crescimento e o desenvolvimento são processos integrados e ocorrem organizadamente. Nenhum marco do
desenvolvimento surge repentinamente, sem que uma estrutura física e funcional já exista.
• A rotina de avaliação do desenvolvimento deve ser simples, de fácil execução, aplicável por não especialista e em tempo
relativamente curto. Segundo a perspectiva de Gessel, deve-se avaliar 4 habilidades:
 Desenvolvimento motor: Diz respeito ao controle dos movimentos do corpo, desde os grosseiros até os mais finos. O
desenvolvimento motor acontece nas direções cefalocaudal e proximodistal e no sentido geral para específico. Envolve, por
exemplo, o ato de sentar, engatinhar ou ficar de pé.
 Desenvolvimento adaptativo: Compreende ações de ajustamento para novas atividades mais complexas, beneficiando-se
de experiências anteriores, como a coordenação de movimentos oculares e manuais para pegar um objeto.
 Desenvolvimento da linguagem: Refere-se à comunicação (recepção e emissão). A linguagem manifesta-se ao nascer, com
o primeiro choro, que progride de sons mais rudimentares e guturais para, aos poucos, enunciados.
 Desenvolvimento pessoal-social: Compreende habilidades e atitudes pessoais da criança em seu meio sociocultural. Tais
habilidades relacionam-se com a independência da criança como a de alimentar-se, vestir-se e escovar os dentes.
Marcos do desenvolvimento

• OBS1: Olhar os marcos na caderneta da criança também!

REFERÊNCIAS
1. PEDIATRIA AMBULATORIAL 5ª ed – ênio leão.
2. Tratado de pediatria 3ª ed – sociedade brasileira de pediatria.
3. CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA Nº 23 – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
4. CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA Nº 33 – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
5. CADERNETA DA CRIANÇA: MENINO – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
Problema 10
DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA PRÉ-ESCOLAR
• A fase pré-escolar envolve o período entre 2 e 5 anos e os marcos fundamentais do desenvolvimento contidos nelas são a
emergência da linguagem e a exposição a uma esfera social cada vez maior.
Desenvolvimento físico
• No final do segundo ano, a velocidade de crescimento somático e cerebral diminui, com redução correspondente das exigências
nutricionais e do apetite. Espera-se o aumento anual de aproximadamente 2 kg no peso e 7-8 cm de altura. A cabeça cresce
apenas 5 cm entre 3 e 18 anos de idade.
• O crescimento dos órgãos sexuais é proporcional ao crescimento somático. Os pré-escolares apresentam genuvalgo (joelhos
que batem) e pés planos (pés chatos) discretos. O tronco emagrece à medida que as pernas se fortalecem.
• A energia física atinge o máximo, e a necessidade de sono cai para 11-13 horas/dia. Todos os 20 dentes de leite já irromperam
até os 3 anos. Também ocorre melhor acuidade visual e maior desenvolvimento da marcha, equilíbrio e complexidade de
funções motoras (andar de bicicleta, jogar bola, etc).
 A destreza manual geralmente se estabelece por volta dos 3 anos de idade, ou seja, é definido o domínio da mão.
 O controle intestinal e vesical inicia-se nesse período, e a facilidade para apreender a usar o banheiro tem grande variação
individual e cultural. As meninas tendem a ser mais rápidas e mais precoces que os meninos. Molhar a cama é normal até
os 4 anos para as meninas e 5 anos para os meninos.
Desenvolvimento cognitivo
• Envolve a forma com que a criança vai lidar com o mundo. O desenvolvimento da linguagem ocorre mais rapidamente entre 2 e
5 anos de idade. Inicialmente, o vocabulário passa de apenas algumas palavras, principalmente no 2º e 3º ano de vida, para algo
mais elaborado. Além disso, ele é completamente literal, uma vez que o conceito de figurativo não é bem compreendido.
 A aquisição da linguagem depende das informações obtidas no ambiente. Os determinantes-chave incluem a quantidade
e a variedade das palavras dirigidas à criança e a frequência com que os adultos incentivam a verbalização.
 O período de aquisição rápida da linguagem é também a fase em que a disfluência do desenvolvimento e a gagueira têm
mais probabilidade de se manifestar.
• Também é perceptível o desenvolvimento de um egocentrismo por parte da criança e um pensamento mágico, caracterizado pela
confusão entre coincidência e casualidade (acha que o sol se pôs por estar cansada, etc).
 Por esses motivos, recomenda-se que os pais limitem a televisão para os filhos por apenas 2 horas diárias, mostrando apenas
programas de qualidade. O medo de “monstros” surge nessa época também, demandando maior paciência dos pais.
• Além disso percebe-se uma maior complexidade nas brincadeiras e maior imaginação, daí a importância dos pais brincarem com
as crianças uma vez que esse ato é educativo.
Desenvolvimento emocionAL E MORAL
• No âmbito emocional, a criança tende a se tornar frustrada perante a quantidade de regras impostas nessa idade, originando as
crises de birra, que é normal e devem ser lidadas com paciência.
 Nesse período, é comum que o bebê tenha sentimentos complicados em relação a seus pais, que podem incluir um vínculo
forte e possessivo com o do sexo oposto, ciúme ou ressentimento do outro, caracterizando o complexo de Édipo/Elektra.
• Na esfera moral, a criança passa a ter maior noção do certo e errado, essa visão baseia-se nos reforços positivos ou negativos
feitos pelos pais. Com base nisso, cabe a eles realizarem medidas disciplinares, mas sem recorrer a abuso físico ou psicológico.

DESENVOLVIMENTO DA CRIANÇA em idade ESCOLAR


• Durante o período escolar (6-11 anos de idade), as crianças se separam progressivamente dos pais e procuram a aceitação de
professores, outros adultos e de seus pares.
Desenvolvimento físico
• O crescimento durante esse período varia de 3-3,5 kg e 6-7 cm por ano. Ele ocorre de forma descontínua, em 3-6 “arrancadas”
com duração irregular a cada ano, que variam de indivíduo para indivíduo. A perda dos dentes decíduos é o sinal mais marcante
da maturação e tem início por volta dos 6 anos. Também há uma hipertrofia do tecido linfoide.
• A postura corporal é mais ereta que anteriormente, e os membros inferiores são mais longos em relação ao tronco.
• A força muscular, a coordenação motora e o vigor físico aumentam progressivamente, assim como a habilidade para executar
movimentos complexos, como dançar ou jogar basquete.
 É importante que os pais incentivem a prática de atividade física em vista da incidênicia de obesidade em crianças.
Desenvolvimento cognitivo
• Nessa época, é comum a introdução das crianças em escolas, que apresentam uma demanda cognitiva cada vez maior para elas.
 A partir disso, o pensamento das crianças passa a se tornar mais lógico, há maior aplicação de regras aos fenomenos
observáveis. Isso justifica o porquê dessa fase ser considerada a época “dos porquês”.
• Entre 5 e 6 anos, a criança tem maior percepção de sua imagem corporal, época em que ocorre problemas de autoestima. Também
é comum problemas de autoestima com relação ao seu desempenho escolar e em esportes.
Desenvolvimento emocional e social
• O começo da vida escolar implica separação maior da família e importância crescente dos relacionamentos com o professor e
os colegas. Apesar da separação, a esfera familiar ainda exerce muita influência.
 Os irmãos desempenham papéis importantes como competidores, apoiadores leais e no papel de modelos.
• Com a maior idependência, os pais devem atribuir atividades educativas aos seus filhos como tarefas domésticas e mesadas e
incentivar o desempenho escolar, mas também devem ser compreensivos caso o filho falhe em alguma delas. Eles também
devem ficar atentos uma vez que os filhos passam a estar mais susceptíveis perigos devido a tal independência.
Desenvolvimento moral
• Por volta dos 5 ou 6 anos de idade, a criança já desenvolveu a consciência, o que significa que interiorizou as regras da sociedade.
Pode distinguir o certo do errado, mas pode levar em conta o contexto e a motivação. As crianças podem adotar tanto valores
da família como da comunidade em sua busca por aprovação dos colegas, pais e outros modelos adultos.

orientações alimentares
Orientações alimentares para crianças na fase pré-escolar
• Este período caracteriza-se pela diminuição no ritmo de crescimento e, por consequência, pela diminuição das necessidades
nutricionais e do apetite da criança. O comportamento alimentar da criança nesta fase é imprevisível, variável e transitório, mas,
se não for conduzido adequadamente, poderá se transformar em distúrbio alimentar e perdurar em fases posteriores.
• Os bons hábitos alimentares devem ser transmitidos aos pais para estimular os filhos. A promoção da alimentação saudável é
fundamental durante a infância, quando os hábitos alimentares estão sendo formados.
 Deve-se estimular a criança a participar da escolha do alimento, da sua compra, do preparo e de seu manuseio, sempre as
orientando para opções mais saudáveis.
 O esquema alimentar familiar deve ser composto por cinco ou seis refeições diárias, com horários regulares, intervalo de 2 a
3 horas entre elas e volumes pequenos de alimentos em cada uma delas.
 É importante que a criança adquira o hábito de realizar as refeições com sua família. O ambiente na hora da refeição deve
ser calmo e tranquilo, sem televisão ligada ou quaisquer outras distrações.
 É importante que a criança adquira o hábito de realizar as refeições com sua família. O ambiente na hora da refeição deve
ser calmo e tranquilo, sem televisão ligada ou quaisquer outras distrações.
 A oferta de líquidos nos horários das refeições deve ser controlada, pois sua ingestão distende o estômago, podendo dar
precocemente o estímulo de saciedade. O ideal é oferecê-los após a refeição, de preferência água ou sucos naturais.
 Não se deve substituir o almoço e o jantar por leite ou derivados e nem oferecer doces como recompensas.
Orientações alimentares para crianças na fase escolar
• Nesta fase, o ritmo de crescimento é constante, com ganho mais acentuado de peso próximo ao estirão da adolescência.
• A maior independência e a crescente socialização da criança promovem melhor aceitação dos alimentos. Além da grande
importância da família, a escola passa a desempenhar papel de destaque na manutenção da saúde da criança.
 As famílias devem continuar sendo orientadas sobre as práticas para uma alimentação saudável. Sugere-se que eles estejam
atentos à alimentação fornecida pela escola e lojas frequentadas pelas crianças.
 O cardápio deve seguir a alimentação da família, conforme a disponibilidade de alimentos e as preferências regionais. Na
merenda escolar, recomenda-se evitar o uso de alimentos não saudáveis (salgados, doces, etc).
 Deve-se consumir diariamente frutas, verduras e legumes, ótimas fontes de calorias, minerais, vitaminas e fibras.
 A ingestão de alimentos que são fontes de vitamina A proporciona estoques adequados no período do estirão, o que
contribui para a secreção do GH. Ela é encontrada em frutas ou vegetais amarelos, alaranjados ou verde-escuros.
 Deve-se consumir sal com moderação, para a formação de bons hábitos alimentares e a prevenção de hipertensão arterial.
 Recomenda-se a ingestão diária de 400ml de leite para que a criança possa atingir a quantidade necessária de cálcio para a
formação adequada da massa óssea e a profilaxia da osteoporose na vida adulta.

acidentes e violências
• O acidente é definido como um evento não intencional e evitável, causador de lesões físicas e emocionais, ocorrido no
ambiente doméstico (moradia/espaço de convivência familiar) ou social (trabalho, escola, esporte e lazer).
• A violência é entendida como o uso da força contra um grupo ou uma comunidade, de forma que resulte ou tenha qualquer
possibilidade de resultar em lesão, morte, dano psicológico, deficiência de desenvolvimento ou privação.
• Com base nisso, o MS criou, em 2006, o Sistema de Vigilância de Violências e Acidentes (Viva) com o objetivo de coletar dados
e gerar informações sobre violências e acidentes para subsidiar políticas em saúde pública que buscam preveni-los.
violências
• Quando maus-tratos ocorrem na infância, há maiores prejuízos em seu desenvolvimento físico, mental e emocional do que em
qualquer outra faixa etária.
 Crianças que assistem e/ou são vítimas de contínuas cenas de violência podem achar que essa é uma forma natural de lidar
com os conflitos e, assim, passar a adotar esse modelo de comportamento.
• Quanto sua natureza, a violência pode ser dos seguintes tipos:
 Física: Violência empregada com o uso da força ou de ações com o objetivo claro ou não de ferir, deixando ou não marcas
evidentes.
 Psicológica: Toda forma de rejeição, depreciação e desrespeito cometidos contra a criança com o intuito de atender às
necessidades psíquicas dos adultos.
 Negligência: Omissão do responsável pela criança em prover as necessidades básicas para o seu desenvolvimento físico,
mental e social.
 Sexual: Abuso de poder, quando a criança é usada para gratificação sexual de um adulto, sendo induzida ou forçada a
práticas sexuais de que ela não tem entendimento, com ou sem violência física associada.
• Outros tipos de violência envolvem:
 Síndrome do bebê sacudido: Caracteriza-se por lesões de gravidade variável que ocorrem quando um adulto provoca fortes
sacudidas num bebê (em geral, menor de 6 meses), frequentemente pela irritação com o seu choro ou quando a criança
realiza algum ato sobre o qual não tem domínio, o que desagrada o cuidador.
 Síndrome de Münchausen por procuração: É a condição em que doenças ou sintomas são forjados na criança, em geral, por
suas mães. É um transtorno psiquiátrico da mãe, que assume a doença indiretamente, por intermédio da criança.
 Trabalho infantil: É o conjunto de tarefas de natureza econômica que inibem as crianças de viver sua condição de infância
e pré-adolescência. Consiste em tarefas efetuadas de modo obrigatório, regular, rotineiro, remunerado ou não, em
condições desqualificadas e que põem em risco o bem-estar físico, psíquico, social ou moral da criança.
• Sinais indicativos de que a criança é vítima de violência envolvem manchas roxas, queimadura de cigarros, mãos queimadas,
secreção/sangue na genitália e ânus, medo do contato físico, choro sem causa aparente, tristeza, isolamento, agressividade,
criança faltar à escola e negligência na saúde e higiene.
 Caso o médico perceba alguns desses sinais durante a consulta e tenha feito maior investigação a partir da anamnese e
exame físico, ele deverá comunicar ao conselho tutelar e preencher a ficha de notificação. jj
acidentes
• A criança, em seu processo natural de crescimento e desenvolvimento e com seu comportamento exploratório, enfrenta
situações que podem colocar em risco a sua integridade.
• Tais situações ocorrem conforme a fase do desenvolvimento da criança, o sexo e a faixa etária.
 Meninos estão mais propensos a sofrer acidentes do que as meninas.
 Menores de 2 anos estão sujeitos a riscos por terceiros, como queimaduras, intoxicações, colisão de automóvel e quedas.
 Pré-escolares sofrem mais atropelamentos, afogamentos, quedas de lugares altos, ferimentos, lacerações e queimaduras.
 Crianças na idade escolar podem ser vítimas de atropelamentos, quedas de bicicletas, quedas de lugares altos,
traumatismos, ferimentos com armas de fogo e lacerações.
QUEDAS ACIDENTES NO TRÂNSITO

• 0 a 6 meses: Proteja o berço e o cercado com grades altas, não deixe a criança • 0 a 1 ano: O Código de Trânsito Brasileiro (CTB) determina que a criança, nesta
sozinha em cima de móveis, nem sob os cuidados de outra criança. idade, deve ser transportada no bebê-conforto ou conversível – cadeira em forma
• 6 meses a 1 ano: Coloque redes de proteção ou grades nas janelas e ponha de concha, levemente inclinada, colocada no banco de trás, voltada para o vidro
barreiras de proteção nas escadas. traseiro, conforme orientações do fabricante.
• 1 a 2 anos: Coloque barreira de proteção nas escadas e janelas e proteja os cantos • 1 a 2 anos: O CTB determina que, nesta fase, a criança deva ser transportada em
dos móveis. cadeira especial no banco de trás, voltada para a frente, corretamente instalada,
conforme orientação do fabricante.
• 6 a 10 anos: Nunca deixe a criança brincar em lajes que não tenham grade de
proteção e ao andar de bicicleta, a criança deve usar capacete de proteção e não • 4 a 6 anos: O CTB determina que, no carro, a criança deve usar os assentos de
circular em ruas que transitam veículos. elevação (boosters), com cinto de segurança de três pontos, e ser conduzida
sempre no banco traseiro.
• 6 a 10 anos: Nesta idade, ainda é preocupante os acidentes e, por isso, oriente a
QUEIMADURAS criança sobre as normas de trânsito.

• 0 a 6 meses: No banho, verifique a temperatura da água (ideal 37ºC), e não tome


líquidos quentes nem fume enquanto estiver com a criança no colo. AFOGAMENTOS
• 6 meses a 1 ano: Cerque o fogão com uma grade, use as bocas de trás, deixe os
cabos das panelas voltadas para o centro do fogão e mantenha a criança longe do
• 0 a 6 meses: Nunca deixe a criança sozinha na banheira.
fogo, do aquecedor e do ferro elétrico. • 6 meses a 1 ano: Não deixe a criança sozinha perto de baldes, tanques, poços e
piscinas.
• 4 a 6 anos: Crianças não devem brincar com fogo, evite que usem fósforo e álcool
e mantenha-as longe de arma de fogo. • 4 a 6 anos: A criança não deve nadar sozinha, ensine-a a nadar. Não é seguro
deixar crianças sozinhas em piscinas, rios ou mar, mesmo que elas saibam nadar.
• 6 a 10 anos: Não deixe a criança brincar com fogueiras e fogos de artifício.

ATROPELAMENTOS SEGURANÇA EM CASA

• 1 a 6 anos: Saindo de casa, segure a criança pelo pulso, evitando, assim, que ela • 1 a 2 anos: Coloque obstáculo na porta da cozinha e mantenha fechada a porta
se solte e corra em direção à rodovia. Não permita que a criança brinque em locais do banheiro e não deixe à vista e ao alcance das crianças objetos pontiagudos,
com trânsito de veículos (garagem e próximo à rodovia). Escolha lugares seguros cortantes ou que possam ser engolidos, objetos que quebrem facilmente,
(parques, praças e outros). detergentes, medicamentos e substâncias corrosivas, pois elas gostam de explorar
o ambiente em que vivem.
• 6 a 10 anos: Nesta idade, ainda é preocupante os acidentes e, por isso, oriente a
criança sobre as normas de trânsito.
SUFOCAMENTOS

CHOQUES ELÉTRICOS • 0 a 6 meses: Nunca use talco, ajuste o lençol do colchão, cuidando para que o
rosto do bebê não seja encoberto por lençóis, cobertores, almofadas e
• 6 meses a 1 ano: Coloque protetores nas tomadas e evite fios elétricos soltos ao travesseiros, e utilize brinquedos grandes e inquebráveis.
alcance da criança. • 6 meses a 1 ano: Afaste, da criança, sacos plásticos, cordões e fios.
• 6 a 10 anos: Não deixe a criança soltar pipa (papagaio, arraia) em locais onde há
fios elétricos, devido ao risco de choque de alta tensão.
INTOXICAÇÕES/MEDICAMENTOS

ACIDENTES COM ARMAS DE FOGO • Mantenha produtos de limpeza e/ou medicamentos fora do alcance da criança,
colocando-os em locais altos e trancados.
• Armas de fogo não são brinquedos, evite-as dentro de casa. • Nunca dê à criança remédio que não tenha sido receitado pelo médico.

OUTROS CUIDADOS

• 2 a 4 anos: Não deixe a criança se aproximar de cães desconhecidos ou que estejam se alimentando.
• 4 a 6 anos: Supervisione constantemente crianças em lugares públicos, como parques, supermercados e lojas, e evite o acesso a produtos inflamáveis (álcool e fósforos), facas,
armas de fogo, remédios e venenos, que devem estar totalmente fora do alcance das crianças.

leis regentes sobre o prontuário médico


• Segundo o capítulo X, Art. 85-90, do Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico não deve
mostrar o prontuário para profissionais não obrigados ao sigilo, fazer um prontuário ilegível, negar o prontuário ao paciente,
fornecer cópias de prontuários para processos judiciais sem autorização e se negar a mostrá-lo ao CRM, quando pedido.
REFERÊNCIAS
1. PEDIATRIA AMBULATORIAL 5ª ed – ênio leão.
2. Tratado de pediatria 3ª ed – sociedade brasileira de pediatria.
3. NELSON TRATADO DE PEDIATRIA 19º ED – ROBERT KLIEGMAN.
4. CADERNO DE ATENÇÃO BÁSICA Nº 33 – MINISTÉRIO DA SAÚDE.
Problema 11
ADOLESCÊNCIA: considerações gerais
Adolescência x puberdade
• Adolescência e puberdade são termos que expressam conceitos distintos.
 A puberdade compreende o conjunto das transformações somáticas que marcam o final da infância, sobretudo o surgimento
dos caracteres sexuais secundários, demonstrando, assim, um caráter biológico.
 A adolescência pode ser entendida como o processo de passagem da vida infantil para a vida adulta, envolvendo critérios
psíquicos e sociais.
Adolescência, segundo a oms
• A OMS entende por adolescência, a faixa etária entre 10 e 19 anos, um período da vida caracterizado por intenso crescimento e
desenvolvimento e por transformações anatômicas, fisiológicas, psicológicas e sociais. Ela subdivide-se em:
 Adolescência precoce (10 aos 13 anos) : Nesse período, o indivíduo apresenta modificações corporais.
 Adolescência média (14 aos 16 anos): Época em que existe grande preocupação com a imagem corporal. Há identificação
com o grupo de iguais e os conflitos familiares são frequentes. A sexualidade, em geral, é, ainda, autoerótica, mas há franco
interesse pelo sexo e muitos fazem sua iniciação sexual nesse momento.
 Adolescência tardia (17 aos 20 anos): Um momento em que é frequente a preocupação profissional e econômica. Os
relacionamentos são mais afetuosos, os namoros são mais frequentes. Nesse período, os valores e comportamentos
estabelecidos são próximos aos da vida adulta.

ADOLESCÊNCIA: crescimento
• O processo de crescimento é fortemente influenciado pelos fatores genéticos (época do início da puberdade, a intensidade de
determinadas características sexuais, a idade de menarca e parte das variações de crescimento) e ambientais (se desfavoráveis
podem promover alterações no crescimento).
• A puberdade envolve por aceleração do crescimento estatural e da maturação esquelética, desenvolvimento muscular,
maturação dos sistemas circulatório e respiratório, das gônadas, dos órgãos de reprodução e surgimento dos caracteres sexuais
secundários.
 As mudanças rápidas da puberdade, começam com o aumento da sensibilidade da hipófise ao GnRH, pela liberação do
GnRH, do LH e do FSH em pulsos durante o sono e os aumentos correspondentes dos andrógenos e estrógenos gonadais.
Altura e peso
• Meninos e meninas são muito semelhantes em relação a peso e altura até, aproximadamente, 9 e 10 anos de idade.
 No sexo masculino, o estirão pubertário situa-se entre 13 e 14 anos e a desaceleração entre 17 e 18 anos. Geralmente, após
os 15 anos, os valores médios da altura e do peso são mais altos no sexo masculino que no feminino.
 No sexo feminino, o estirão ocorre entre 12 e 14 anos, mais cedo que nos meninos, o que faz com que as adolescentes
apresentem valores médios dessas medidas superiores aos adolescentes do sexo masculino. A desaceleração do
crescimento, com a posterior parada, dá-se, aproximadamente, aos 15 e 16 anos.
• O crescimento estatural na puberdade apresenta grandes variações individuais, que se refletem nos diferentes estágios de
maturação sexual. A avaliação da altura deve ser realizada concomitantemente ao estágio de maturação sexual.
• OBS1: Método para calcular altura provável altura do adolescente com base na altura dos pais envolve uma conta matemática.
Para homens: Altura do final = (altura do pai + 13 CM) + ALTURA DA MÃE Para MULHERES: Altura do final = (altura do pai - 13 CM) + ALTURA DA MÃE
2 2

PROPORÇÕES CORPORAIS
• A aceleração do crescimento inicia-se nos membros e estende-se ao tronco. Nos membros, faz-se na direção distal-proximal.
Desenvolvimento dos órgãos e sistemas
• Com exceção do tecido linfoide, que apresenta involução progressiva a partir da adolescência, e do tecido nervoso, que possui
quase todo o seu crescimento já estabelecido, todos os órgãos e sistemas apresentam desenvolvimento aparente durante a
puberdade, sobretudo os sistemas cardiocirculatório e respiratório.
 O aumento da capacidade física observado na puberdade é mais marcante no sexo masculino, e é resultante do
desenvolvimento do sistema cardiorrespiratório, das alterações hematológicas (maior produção de hemácias,eritropoiese)
e do aumento da massa muscular, da força e da resistência física.
Maturação sexual masculina
• Os estágios da puberdade, no sexo masculino, podem ser acompanhados pela classificação de Tanner.
 O espaço de tempo entre um estágio e outro é muito variável, sendo, em média, necessários 3 a 4 anos para passar-se do
estágio G2 para o G5 e em torno de 2 anos para passar-se de P2 para P5.
• Na puberdade normal, o aumento testicular precede outras modificações corporais. Ele ocorre, em média, aos 12 anos. O pico
de crescimento ocorre durante o estágio G4.
 Sob influência do LH e da testosterona, processa-se o aumento dos túbulos seminíferos, do epidídimo, das vesículas
seminais e da próstata.
 OBS1: Os efeitos da testosterona acarretam modificações no aparelho fonador. Elas incluem o alargamento e crescimento
da laringe, originando o “pomo de Adão” no homem, e apenas alargamento das cordas vocais, promovendo alterações na
voz. Essas mudanças acontecem em ambos os sexos, mas são bruscas nos meninos.
 OBS1: Caso haja outra alteração sexual inicial, deve-se suspeitar de fonte extratesticular de hormônio androgênico.
 OBS2: Em metade a dois terços dos adolescentes, pode haver real desenvolvimento do tecido mamário, uni ou bilateral, que
constitui a ginecomastia. Ela regride, na maioria dos casos, em um período de até 3 anos.
• A aceleração do crescimento estatural é concomitante ao crescimento do pênis, G3, sendo o pico em estágio G4. Nesse
momento, espera-se que já tenha ocorrido a primeira ejaculação e a espermatogênese.
 A idade da primeira ejaculação, conhecida como espermarca, ocorre entre os 12 e 13 anos. Geralmente, acontece também a
polução noturna, evento fisiológico.
• O aparecimento da pilosidade pubiana se dá, aproximadamente, entre os 12 e 13 anos. Já o dos pelos axilares, aos 14 anos,e os
pelos faciais, aos 15 anos.
Maturação sexual FEMININA
• Os estágios de desenvolvimento puberal, no sexo feminino, também podem ser acompanhados pela classificação de Tanner.
 O espaço de tempo entre um estágio e outro é muito variável, sendo, em média, necessários 3 a 4 anos para passar-se do
estágio G2 para o G5 e em torno de 2 anos para passar-se de P2 para P5.
• A primeira manifestação de puberdade é o aparecimento do broto mamário (telarca), que ocorre no mesmo ano do surgimento
dos pelos pubianos, que é, em média, aos 11 anos.
 As alterações menos óbvias incluem o aumento dos ovários, do útero, dos lábios vulvares e do clitóris e o espessamento
do endométrio e da mucosa vaginal.
• Já a pilosidade axilar, mais aparente, acontece aos 12 anos, em média. Esse período está próximo ao estirão estatural, em M3.
• A primeira menstruação (entre M3 e M4), menarca, ocorre, próxima aos 13 anos e, em geral, coincide com a desaceleração do
crescimento.
 Os ciclos menstruais iniciais são, frequentemente, anovulatórios e irregulares, o que pode se dar por até 3 anos.
ADOLESCÊNCIA: mudanças psicológicas, cognitivas e sociais
• Na adolescência, além das transformações pubertárias, há mudanças psicológicas, cognitivas e sociais, o que contribui para que
esse período seja de suma importância para o ser humano.
Mudanças psicológicas
• Sob o ponto de vista psicológico, o adolescente vivência um processo semelhante ao luto oriundo das mudanças corporais
inevitáveis e queda das idealizações da infância que envolvem os pais, a visão do mundo e expectativas próprias.
 Os pais, nesse momento, passam a sofrer críticas e questionamentos e o jovem tende a procurar outras referências.
• A sexualidade, mantida em relativo silêncio por alguns anos, após o autoerotismo inicial, agora irá se manifestar com intensidade.
• Estados de angústia e ansiedade podem advir por insegurança e indefinição sexual.
Mudanças cognitivas
• Sob o ponto de vista cognitivo, a adolescência se caracteriza pela conquista do pensamento formal, o que coloca o jovem frente
a uma série de possibilidades intelectuais, até então não vislumbradas.
 Essa conquista facilita sua inserção no mundo adulto e abre o caminho para ele próprio buscar seu desenvolvimento.
Mudanças sociais
• Quanto à socialização, como tendência, há progressivo afastamento dos pais e deslocamento para o grupo de amigos e para
espaço social mais amplo. Também há a procura para o estabelcimento de relacionamentos com outros indivíduos.
 O grupo é de grande importância na busca da individualidade e pode funcionar como um intermediário entre a família e o
mundo externo.
 As informações supracitadas constituem um dos grandes desafios da adolescência, o que nem sempre é realizado de forma
tranquila por todos.
 OBS1: O bullying é caracterizado por agressões intencionais e repetidas, sem motivação aparente, provocadas por um
ou mais indivíduos em relação a outros, causando dor, angústia, exclusão, humilhação e discriminação.
 Ele afeta a saúde física e mental dos afetados, o que requer a atenção das escolas, pais e da comunidade.
 Os possíveis efeitos dessa prática para a vítima envolvem auto-estima baixa, ansiedade, insegurança, infelicidade,
depressão, poucos amigos e baixo aproveitamento escolar. Eles são pouco evidentes, uma vez que o alvo os esconde
e raramente procura ajuda.
 Cabe ao pediatra buscar informações sobre o processo de evolução escolar de seus pacientes, envolvendo a
avaliação de habilidades relacionadas ao convívio social. Para isso, deve-se perguntar diretamente a criança ou ao
adolescente se ele se sente bem na escola, se tem amigos, se testemunha ou se é alvo de agressões físicas.

ADOLESCÊNCIA: orientações alimentares


• Nesta fase de crescimento acelerado, é de grande importância a atenção à energia e a alguns nutrientes, como proteína, ferro,
cálcio e vitaminas A e C, cujas necessidades aumentadas estão fortemente ligadas ao padrão de crescimento.
energia
• Para essa faixa etária, as necessidades de energia são definidas para manter a saúde, promover ótimo crescimento e maturação,
e garantir um nível desejado de atividade física. O crescimento é acompanhado por variações na demanda energética.
 Sabe-se que nessa fase o pico máximo de ingestão energética coincide com o pico da velocidade máxima de crescimento,
resultando em aumento de apetite e maior ingestão de alimentos para o atendimento adequado dessas necessidades.
 A recomendação de energia para adolescentes do sexo feminino é de 2.200kcal/dia, enquanto que para adolescentes do
sexo masculino a recomendação é de 2.800kcal/dia.
proteínas
• A necessidade proteica aumenta uma vez que mais proteínas são necessárias para manter o crescimento de novos tecidos.
ferro
• Na adolescência, a demanda de ferro aumenta para ambos os sexos, pelo rápido crescimento e pelo aumento da massa
muscular, do volume sanguíneo e das enzimas respiratórias. Além disso, em especial no sexo feminino, há um aumento adicional
com o evento da menarca por causa da perda de ferro durante a menstruação.
cálcio
• A ingestão de cálcio é importante porque, durante essa fase, ocorre o aumento da retenção de cálcio para formação óssea.
Vitamina A
• A vitamina A é necessária para a diferenciação e proliferação celulares, reprodução e integridade do sistema imunológico. O
período da adolescência é de grande importância, devido à aceleração do crescimento.
Vitamina c
• A vitamina C atua, fundamentalmente, como agente redutor, possui ação antioxidante e está ligado à redução do risco de
doenças crônicas não transmissíveis, como diabetes, doenças cardiovasculares e câncer.
OUTRAS ORIENTAÇÕES
• É de extrema importância que o médico leve em consideração o alcoolismo, tabagismo, sedentarismo e o consumo de alimentos
industrializados que podem ocorrer nessa época, desaconcelhando todos e explicando seus efeitos negativos para o paciente.

ADOLESCÊNCIA: consulta médica


• O acesso ao serviço de saúde é fundamental para que o adolescente busque tratamento em tempo hábil. Além disso, ele
necessita de privacidade e confidencialidade na relação com os profissionais de saúde como expressão de seu processo de
individualização.
 A família, às vezes, se apresenta como uma barreira, uma vez que pode limitar a liberdade do adolescente no diálogo sobre
o momento e com quem deseja/realizou ativivade sexual.
• Na consulta, a relação deve ser estabelecida diretamente com o paciente mas, recomenda-se que família faça parte dela. Por
essa razão, sugere-se que a consulta seja realizada em 3 tempos, que podem variar de acordo com a necessidade de cada
indivíduo, mas que, no geral, envolvem:
 O atendimento inicial do adolescente junto com a família, momento ideal para investigação dos antecedentes pessoais
fisiológicos e patológicos, antecedentes familiares, QP e HMA, segundo a visão familiar.
 Em momentos mais sensíveis da anamnese ou no início do exame físico, recomenda-se que o adolescente fique sozinho
com o médico. A partir daí, realiza-se a HD e são apresentadas algumas orientações.
 No final da consulta, é aconselhado o retorno da família para que, em conjuto com o adolescente, as condutas sejam
discutidas e as dúvidas esclarecidas.

REFERÊNCIAS
1. PEDIATRIA AMBULATORIAL 5ª ed – ênio leão.
2. Tratado de pediatria 3ª ed – sociedade brasileira de pediatria.
3. Manual de alimentação saudável para adolescentes – UNASP.
4. Importância da identificação precoce da ocorrência do bullying:uma revisão de literatura – Dra. Kathanne lopes et al.