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ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE

COLOSTOMIZADO SUBMETIDO À RECONSTRUÇÃO DE


TRÂNSITO INTESTINAL
Tallyta Oliveira da Silva1, Emmina Negrão Chagas2, Karina Martins Pereira3, Luanna de
Araújo Santos4, Milena Farah Castanho Ferreira5.
1
Graduando do 6ª semestre de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará. E-mail:
tallyta_silva@hotmail.com
2
Graduando do 6ª semestre de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará. E-mail:
emmi_nc@hotmail.com
³ Graduando do 6ª semestre de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará. E-
mail:karinalaesse@hotmail.com
4
Graduando do 6ª semestre de Enfermagem da Universidade do Estado do Pará. E-mail:
lun_atila@hotmail.com
5
Enfermeira Especialista em Oncologia, professora do curso de Enfermagem da UEPA. E-
mail: milenadamous@hotmail.com

RESUMO: A Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) é um método para


organizar ações sistematizadas e inter-relacionadas, visando à assistência de enfermagem de
melhor qualidade ao ser humano. Objetivando relatar a experiência vivida pelas autoras
durante a prática hospitalar, a fim de expandir o conhecimento técnico-cientifico dos
profissionais de enfermagem sobre o tema e mostrar a importância de se traçar uma SAE
eficaz para a redução de complicações no intra e pós–operatório. Trata-se de um relato de
experiência realizado a partir de um estágio curricular do curso de Enfermagem da
Universidade do Estado do Pará, no Hospital Ophir Loyola, na cidade de Belém–PA, no ano
de 2012. Para a elaboração da SAE utilizamos como fonte de dados anamnese, exame físico,
leitura sistemática do prontuário e informações obtidas no acompanhamento do período no
intra e pós–operatório de uma paciente. Paciente com histórico de câncer colorretal, há
aproximadamente 2 anos, submetida à colostomia devido a patologia, retorna ao hospital para
reconstrução do trânsito intestinal (RTI). Esta vivência nos permitiu conhecer aspectos a cerca
da patologia estudada, aprender a traçar uma SAE de qualidade à cliente, aprimorar os
cuidados de enfermagem a pacientes cirúrgicos e portadores de colostomia, além de contribuir
construtivamente à nossa formação.
PALAVRAS – CHAVES: Colostomia, Assistência de Enfermagem, Período Perioperatório.

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NURSING CARE PATIENT COLOSTOMY SUBMITTED TO


RECONSTRUCTION OF INTESTINAL TRANSIT
ABSTRACT: The Care System Nursing (ASN) is a method for organizing actions
systematized and interrelated, aiming at nursing care of the highest quality human being.
Aiming to report the authors' experience during hospital practice in order to expand the
technical and scientific knowledge of nursing professionals on the topic and show the
importance of drawing a SAE effective in reducing complications in intra-and
postoperatively. This is an experience report done from a curricular course of Nursing,
University of Pará, in Ophir Loyola Hospital in the city of Belém, in the year 2012. In
developing the SAE used as a data source anamnesis, physical examination, systematic
reading of the records and information obtained from the monitoring period in intra-and
postoperative patient. Patients with a history of colorectal cancer, about 2 years, underwent
colostomy due to pathology, returns to the hospital for restoration of intestinal transit (RTI).
The postoperative period was uneventful. This experience allowed us to know about aspects
of the pathology studied, learn to draw a SAE to customer quality, enhance nursing care to
surgical patients and patients with colostomy, and contribute constructively to our training.
KEY - WORDS: Colostomy, Nursing Care, Perioperative Period.

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INTRODUÇÃO

Durante a vivência na prática hospitalar em centro cirúrgico no Hospital


Estadual Ophir Loyola, no centro cirúrgico, onde obtivemos a oportunidade de acompanhar
um caso de uma paciente colostomizada, em decorrência de um adenocarcinoma de reto de
grau I, no qual seria submetida a uma cirurgia de Reconstrução do Trânsito Intestinal.
Acompanhamos o procedimento cirúrgico e o período do pós - operatório, e este contato com
esse tipo de paciente foi o que nos motivou a conhecer o universo singular do portador de
estoma e conhecer também as probabilidades destes de conseguirem reverter esta situação
com a RTI.
Justifica- se tal estudo apoiado na importância de uma assistência de
enfermagem eficaz para a promoção do bem-estar físico e principalmente psicológico do
paciente colostomizado submetido à Reconstrução do Trânsito intestinal (RTI). Já que este
atravessou por várias fases de pesar, então ao se deparar na situação de poder reverter o estado
que se encontra, cria-se um sentimento de esperança e de otimismo. Para que o procedimento
cirúrgico seja um sucesso e o quadro possa ser revertido sem intercorrências, é de grande
relevância o acompanhamento do profissional de enfermagem nos cuidados no período do
pré, intra e pós - operatório, que em suma, são fundamentais na redução dos índices de
complicações pós – operatórias.
A Sistematização da assistência de Enfermagem (SAE) é a coordenação e
efetivação do processo de Enfermagem, com visão holística, sendo que esta deve ser
composta por fases inter-relacionadas, buscando o aprimoramento da habilidade de resolver
problemas, tomar atitudes, através de um conjunto de conhecimentos para adequar
justificativas, para a adoção de decisões e ações visando sempre à qualidade da assistência ao
paciente.
E a partir do estudo aprofundado sobre o tema e a prática vivida, este artigo
tem como objetivo relatar a experiência vivida pelas as autoras durante a prática hospitalar, a
fim de expandir o conhecimento técnico - cientifico dos profissionais e acadêmicos de
enfermagem sobre o determinado tema e mostrar a importância de traçar uma sistematização
da assistência de enfermagem eficaz para a redução das complicações pós – operatórias e para
a recuperação do paciente.

DESENVOLVIMENTO

O intestino grosso é representado pelo ceco, cólon e reto, tendo em continuação


o canal anal. Embora pareça um órgão único, o cólon é embriologicamente dividido em duas
partes: o cólon transverso e a porção próxima a ele, que são derivados do intestino médio e
supridos pela artéria mesentérica superior, e a metade distal do cólon, que é derivada do
intestino posterior e irrigada pela artéria mesentérica inferior (UNIGASTRO).
O ceco se encontra na fossa ilíaca direita, proximalmente limitado pela válvula
ileocecal (válvula de Bauhim), espessamento da camada muscular circular do íleo terminal,
que consiste de dois lábios, superior e inferior, de forma semilunar com função anti-refluxo e
apresenta ainda na sua parte mais baixa, o apêndice vermiforme, estrutura alongada situada
cerca de 3 cm abaixo da válvula ileocecal (UNIGASTRO).
O cólon ascendente está localizado na transição do flanco direito e região
lombar direita, estende-se do ceco à flexura hepática por cerca de 15 cm. O cólon transverso é
o segmento mais longo do cólon (45 cm.), localiza-se no andar superior do abdome,
imediatamente abaixo da grande curvatura gástrica, relacionando-se a esta pelo grande
omento e através do seu mesocólon com o pâncreas e os grandes vasos. O cólon descendente
tem cerca de 25 cm de extensão e se encontra em contato direto com o rim esquerdo
e seu ureter, músculo psoas, quadrado lombar e transverso abdominal e assim
como o segmento ascendente do cólon, é um segmento fixo e sem peritônio em sua face
posterior (UNIGASTRO).
O último segmento do cólon é o sigmóide, que tem uma forma de “sigma”,
com uma extensão que varia de 15 a 50 cm, usualmente com aproximadamente 40 cm,
totalmente revestido pelo peritônio, com um meso bastante longo o que lhe confere sua
mobilidade e relacionando-se com as alças de delgado, ureter esquerdo e os órgãos pélvicos
(UNIGASTRO).
O reto constitui a parte terminal do tubo digestivo, do ponto de vista cirúrgico,
considera-se o reto começando no nível do promontório sacral e continuando no sentido
caudal, acompanhando a curvatura do sacro e do cóccix, em uma extensão de 12 a 15 cm,
aproximadamente, e termina no nível dos músculos elevadores do ânus, onde se inicia o canal
anal. Sua porção distal está fixada ao cóccix e é denominada ampola retal, esse segmento tem
a capacidade de dilatar-se e armazenar as fezes até a evacuação. O preenchimento dessa
ampola com conteúdo intestinal provoca sua dilatação, estimulando os receptores que
conduzem essa informação, via parassimpático, ao sistema nervoso central, com identificação
do grau de necessidade evacuatória. Com a dilatação progressiva da ampola retal, ocorre a
contração voluntária e reflexa, do músculo esfíncter externo do ânus e o relaxamento
simultâneo do músculo puborretal e do esfíncter anal interno que possibilitam o controle do
ato evacuatório. Na sua porção caudal final, transição para o canal anal, encontra-se o anel
anorretal, discreto relevo contrátil que corresponde ao bordo superior da musculatura anal
(UNIGASTRO).
Câncer é o nome dado a um conjunto de mais de cem doenças que têm em
comum o crescimento desordenado de células, que invadem tecidos e órgãos. Dividindo-se
rapidamente, estas células tendem a ser muito agressivas e incontroláveis, determinando a
formação de tumores malignos, que podem espalhar-se para outras regiões do corpo (Instituto
Nacional de Câncer, 2010). O câncer colorretal (CCR) envolve tumores que acometem um
segmento do intestino grosso (o cólon) e o reto. A maioria desses tumores se inicia a partir de
pólipos, lesões benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso.
Segundo as últimas estimativas do Instituto Nacional de Câncer (INCA), em
termos de incidência, o câncer colorretal é a terceira causa mais comum de câncer no mundo
em ambos os sexos, com padrões geográficos similares entre homens e mulheres. O câncer de
reto é mais frequente em homens, e é mais comum do que o de cólon, sendo que, os
segmentos mais freqüentemente acometidos são o sigmóide e o cólon descendente, seguidos
pelo cólon ascendente e o transverso.
Os sintomas dependem da localização do câncer e do estadiamento da doença.
Os sinais podem ser dor abdominal, cólicas, constipação, fezes sanguinolentas, diarréia,
tenesmo, dor retal, sensação de evacuação incompleta depois de uma evacuação, perda de
peso sem razão aparente, cansaço, fezes pastosas de cor escura, náuseas e vômitos. Devido às
características clínicas inespecíficas e sintomas ausentes no câncer precoce, o diagnóstico só é
possível em estágio avançado, quando o prognóstico é reservado (ISHAK, 2011).
Um dos fatores importantes para diminuição da morbimortalidade do câncer
colorretal (CCR) é o tempo de evolução da lesão, por esse motivo, na suspeita deste pela
história clínica e exame físico, é mandatória a realização de um exame proctológico.
O exame preferencial é a colonoscopia, pois pode identificar pequenas lesões e
fornecer um achado histopatológico, este exame permite a visualização do interior de todo o
cólon. Quando existe contra-indicação para colonoscopia deve ser feito o exame radiológico
contrastado do cólon (enema opaco).
Para a confirmação do câncer colorretal é realizada a biópsia, sendo que, para
este câncer é mais utilizada à biópsia endoscópica, realizada durante a colonoscopia. Vale
ressaltar que a biópsia é a maneira mais confiável de saber se o indivíduo possui câncer e a
única maneira de saber que tipo de câncer é.
O tratamento depende do estágio da doença e consiste em cirurgia para
remover o tumor e terapia auxiliar. A cirurgia é o tratamento inicial, retirando a parte do
intestino afetada e os nódulos linfáticos próximos à região. Em seguida é feito um tratamento
adjuvante como a radioterapia que pode ser associada ou não à quimioterapia. A
quimioterapia e radioterapia carecem de evidência que justifique o seu uso rotineiro de modo
neoadjuvante ou adjuvante, sendo utilizadas para diminuir o tamanho do tumor e reduzir o
risco de recidiva.
Algumas cirurgias podem possibilitar que o paciente com câncer tenha
dispositivos de preservação de esfíncter que restauram a continuidade do trato
gastrointestinal, por isso tenta-se preservar o esfíncter, para posteriormente poder possibilitar
a reconstrução do trânsito intestinal. Os procedimentos cirúrgicos podem ser: ressecção
segmentar com anastomose, ressecção abdominoperineal com colostomia de sigmóide
permanente, colostomia ou ileostomia permanente e colostomia temporária, tais
procedimentos devem ser indicados de acordo com o estadiamento da patologia.
A prevenção depende de aspectos relacionados ao estilo de vida, por tanto é
necessário manter uma dieta equilibrada e rica em frutas, verduras e fibras, evitar o excesso de
peso, limitar o consumo de carnes vermelhas, gorduras de origem animal e carnes
processadas, limitar o consumo de álcool, não fumar e realizar atividade física e exames
regularmente.
De acordo com STUMM (2008), a palavra Ostomia tem origem na palavra
grega stoma, que significa “abertura”, de origem cirúrgica quando há necessidade de desviar,
temporária ou permanentemente, o trânsito normal da alimentação e/ou eliminação.
Há vários tipos de ostomias sendo que a mais frequente é a colostomia. A
colostomia se caracteriza pela exteriorização do cólon por meio de um estoma através da
parede abdominal, criando um novo trajeto para a saída do material fecal. Segundo
BRUNNER & SUDDARTH (2009), “é a criação cirúrgica de uma abertura no cólon. Ela
pode ser criada como um desvio fecal temporário ou permanente”. A colostomia pode ser
classificada de acordo com o tempo de permanência e de acordo com a sua localização
anatômica. Segundo o tempo de permanência elas podem ser caracterizadas como temporária,
quando alguns meses após o procedimento cirúrgico se pode restabelecer a continuidade do
trato intestinal por meio de um novo procedimento cirúrgico para conectar as partes do
intestino e fechar o estoma (necessidade de proteção de uma anastomose intestinal); e
permanente quando não se pode restabelecer o trânsito intestinal.
Quanto à localização anatômica, segundo BRUNNER & SUDDARTH (2009),
as colostomias são divididas em sigmoide, quando efetuada em nível de colón sigmoide;
podem ser descendente, quando forem em nível de colón descendente; transversa, quando
ocorre no colón transversal e ascendente, quando é em nível de colón ascendente.
O benefício fundamental da colostomia sobre o reparo primário é o princípio
teórico e prático de evitar-se o risco de uma deiscência da sutura ou de uma infecção na região
intra-abdominal, por isso é que sua utilização é relevante para evitarem-se maiores
complicações pós-operatória. Segundo SILVA (2010), A reconstrução do trânsito intestinal
não está isenta de riscos cirúrgicos e apresenta taxas consideráveis de complicações pós-
operatórias, sendo que a infecção continua a ser um dos maiores desafios existentes neste
procedimento.
LOPES (2011), afirma que ao longo dos anos foram propostas por diversos
autores mais de 50 modelos de reconstrução do trato digestivo após a exérese total do
estômago, indicando por um lado à riqueza de imaginação dos cirurgiões, entretanto, por
outro lado há ausência de uma técnica que tenha aceitação universal. É complacente destacar
que existem complicações, tais como a esteatorréia, uma vez que, este procedimento cirúrgico
envolve combinações técnicas e reconstrução do trânsito que podem em alguns casos alterar a
anatomia e fisiologia do trato digestivo.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experiência, a partir da
vivência de acadêmicas de enfermagem da Universidade do Estado do Pará (UEPA) na
prática hospitalar em centro cirúrgico, no ano de 2012, no Hospital Estadual Ophir Loyola, de
referência em oncologia, doenças crônicas degenerativas e transplantes, na cidade de Belém –
PA.
Para a sistematização da assistência de enfermagem ao paciente utilizamos
como fonte de dados a anamnese, o exame físico, a leitura sistemática do prontuário e as
informações obtidas no acompanhamento do período no intra e pós – operatório do paciente.
O processo de Enfermagem se operacionaliza em etapas: Investigação ou Histórico,
Diagnóstico, Intervenção ou Implementação e Evolução ou Avaliação de Enfermagem (SAE,
pag. 19 ; 2010).
O histórico é o primeiro passo para a determinação do estado de saúde do
cliente (SAE, pag. 23; 2010). Segue o histórico da paciente: C.A.B, sexo feminino, 62 anos,
negra, solteira, testemunha de Jeová, nega vícios, alérgica a buscopan e penicilina, procedente
de Barcarena (PA), foi submetida a retosigmoidectomia + colostomia em 08 de novembro de
2010, após diagnóstico de adenocarcinoma de reto grau I. Após a cirurgia realizou
quimioterapia. Internou-se novamente em março de 2012, no hospital Ophir Loyola para a
realização da reconstrução do trânsito intestinal. Paciente evolui no pós-operatório com hérnia
em região mesogástrica, no geral evolui com bom prognóstico.
Os diagnósticos de enfermagem traçados foram:
 Risco de infecção relacionado a procedimentos invasivos (Sonda de Folley e Incisão
cirúrgica para a reconstrução do trânsito intestinal);
 Risco de nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais, relacionada às
exigências aumentadas de proteínas/vitaminas para a cicatrização da ferida operatória e à
ingestão alimentar diminuída secundaria a cirurgia, vômitos e restrições alimentares devido
a reconstrução do trânsito intestinal;
 Risco a hipotensão relacionado à temperatura da sala de cirurgia e a anestesia;
 Ansiedade relacionada ao ambiente hospitalar e às incertezas quanto aos resultados;
 Risco de volume de líquidos deficiente relacionado com perdas cirúrgicas;
 Limitação na habilidade para movimentos físicos independentes, relacionada à imobilidade
pós-operatória;
 Risco de integridade da pele prejudicada relacionado à imobilização física, idade avançada e
proeminências ósseas;
 Padrão de sono perturbado relacionado à freqüência urinária noturna;
 Baixa Auto–estima situacional relacionada à mudança na aparência, secundária à perda de
funções do corpo.
Ações prescritas e necessárias à obtenção dos resultados esperados (SAE, pag.
77; 2010).
 Avaliar a presença de sinais flogísticos;
 Avaliar a presença de secreções no local da incisão cirúrgica;
 Observar o processo cicatricional da ferida operatória;
 Incentivar a deambulação tão logo seja compatível com o plano de cuidados;
 Auxiliar a cliente a se reposicionar, virando frequentemente de um lado para outro;
 Realizar exercícios de respiração profunda de hora em hora;
 Explicar a importância da nutrição adequada;
 Pesar diariamente a paciente, e monitorar os resultados laboratoriais;
 Proporcionar tranquilidade e conforto a paciente;
 Explicar a paciente os procedimentos a qual será submetida, assim como os possíveis riscos;
 Avaliar constantemente a sonda;
 Manter lençóis sempre secos e esticados, a fim de evitar o surgimento de ulceras de pressão;
 Monitorizar os padrões respiratórios;
 Realizar e fazer as trocas de curativos.

RESULTADOS E DISCUSSÕES

Realizamos o histórico da cliente, investigamos por meio da leitura do


prontuário e por informações colhidas durante o acompanhamento com a paciente, sobre
internações pregressas e tratamentos que a mesma estava realizando. A partir da coleta do
histórico da paciente pudemos dar seguimento à sistematização da assistência de enfermagem
por meio da aplicação de diagnósticos e intervenções de enfermagem.
A paciente foi internada na clínica medica em pré–operatório, entretanto
acompanhamos a mesma a partir do intra e pós-operatório imediato de reconstrução do
transito intestinal.
Deu entrada ao centro cirúrgico após preparação no pré-operatório, tendo a alça
intestinal avaliada e preparada com manitol para devida intervenção cirúrgica, a fim de
minimizar o risco de infecção e possíveis complicações. Apresentava-se acordada, responsiva,
normotensa, normocárdica e normotérmica. Com ventilação espontânea, com colostomia em
hipocôndrio esquerdo e hérnia em mesogástrico (3 polpas digitais no anel herniario, valsalva
+). No decorrer do ato cirúrgico, a mesma foi anestesiada, a seguir introduzida à sonda de
Folley e monitorizada em cardioscópio. Realizou-se incisão no hipocôndrio esquerdo, seguiu-
se o procedimento cirúrgico sem intercorrências. O período pós-operatório ocorreu sem
complicações, e a paciente seguiu sobre os cuidados da equipe multiprofissional.
E apesar do conhecimento dos cirurgiões na realização das cirurgias de
reconstruções do trânsito intestinal, é muito significante considerar outros fatores que
possuem influência acerca deste processo cirúrgico, que devem ser ponderados quando se
considera a sua morbimortalidade.
Os cuidados prestados no pré, intra e pós-operatórios, em resumo, são
essenciais na diminuição dos índices de complicações pós-operatórias ou ainda na possível
ausência destas. Um elemento primordial na equipe de cuidados aos pacientes ostomizados é
a enfermagem, que está sempre em contato com o paciente e sua família, porém a equipe deve
contar com psicólogos, assistentes sociais, nutricionistas, fisioterapeutas, terapeutas
ocupacionais e educadores, além dos médicos que assistem ao paciente. Uma vez que, esta
equipe interdisciplinar trabalha em conjunto, mantendo suas atuações específicas, com troca
de informações dentro de áreas de interseção, o que permite a construção de novos saberes e a
qualidade na assistência ao paciente.

CONCLUSÃO

A partir deste relato de experiência, podemos compreender o quanto é


importante o cuidado com a saúde, mudanças no estilo de vida, alimentação saudável e prática
de atividades físicas, já que estes fatores são medidas possíveis e essenciais para prevenir o
aparecimento do câncer, em especial o câncer colorretal, o qual nossa cliente é portadora.
O enfermeiro é um profissional apto e capacitado a prestar cuidados aos
clientes, de maneira científica, psicológica, a dar orientações aos mesmos e sua família
esclarecendo suas dúvidas, se dispondo a ouvir e compreender os receios e ansiedades do
paciente. Portanto, esta vivência nos permitiu conhecer aspectos a cerca da patologia
estudada, aprender a traçar uma sistematização da assistência de enfermagem de qualidade à
cliente, aprimorar os cuidados de enfermagem a pacientes cirúrgicos e portadores de
colostomia.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1) BRUNNER & SUDDARTH, Tratado de enfermagem médico-cirúrgica. – 11º. Ed. –


Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2009.

2) CARPENITO, L. J. Manual de Diagnósticos de Enfermagem. -11°.ed.- Porto Alegre:


Artmed, 2008.

3) CORDEIRO, F. Anatomia e Fisiologia do Intestino Grosso. – Unidade Integrada de


Gastroenterologia; Clínica e Cirúrgia do Aparelho Digestivo. Disponível em:
<www.unigastrocampinas.com.br.> Acesso em: 02 de Junho de 2012.

4) Instituto Nacional de Câncer. O que é câncer. Abril de 2010. Disponível em:


<http://www.inca.gov.br/cancer/site/oquee>. Acesso em: 20 de maio de 2012.

5) ISHAK, Geraldo et al. Câncer de vesícula biliar: experiência de 10 anos em um


hospital de referência da Amazônia. Rev. Col. Bras. Cir. [online]. 2011, vol.38, n.2, pp.
100-104. ISSN 0100-6991.

6) LOPES, Luiz Roberto; CESCONETTO, Danielle Menezes; COELHO-NETO, João de


Souza and ANDREOLLO, Nelson Adami. Técnica de Rosanov modificada na
reconstrução do trato digestivo após gastrectomia total. ABCD, arq. bras. cir. dig.
[online]. 2011, vol.24, n.2, pp. 176-179. ISSN 0102-6720. Disponível em:
<http://dx.doi.org/10.1590/S0102-67202011000200017>. Acesso em: 02 de Junho de
2012.

7) PINHEIRO, A. e TANNURE, M. Sistematização da Assistência de Enfermagem; Guia


Prático – 2ª ed; Editora LAB, 2010.

8) Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo A relevância do câncer colorretal BEPA,


Bol. epidemiol. paul. (Online) v.6 n.68 São Paulo ago. 2009. Disponível em:
<http://periodicos.ses.sp.bvs.br/scielo.php>. Acesso em: 19 de maio de 2012.

9) SILVA, Jeany Borges e et al. Perfil epidemiológico e morbimortalidade dos pacientes


submetidos à reconstrução de trânsito intestinal: experiência de um centro
secundário do Nordeste Brasileiro. ABCD, arq. bras. cir. dig. [online]. 2010, vol.23,
n.3, pp. 150-153. ISSN 0102-6720. Disponível em: <http://dx.doi.org/10.1590/S0102-
67202010000300004>. Acesso em: 02 de Junho de 2012.

10) Stumm EMF, Oliveira ERA, Kirschner RM. Perfil de pacientes ostomizados. Scientia
Medica. 2008; 18(1)26-30.