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Pneumonia - Prof.

Célio

 Objetivos principais:
→ Compreender a fisiopatogênese
→ Saber diagnosticar através da identificação do quadro clinico e radiológico
→ Conhecer e indicar os meios de diagnostico etiológico e seguimento de tratamentos
→ Saber avaliar a gravidade e indicação do local para tratamento
→ Conhecer os principais esquemas de tratamento antimicrobiano e sua aplicabilidade

 Conceito
Processo inflamatório infeccioso AGUDO do PARÊNQUIMA PULMONAR, frequentemente associado com:
Sintomas de tosse, expectoração, dispneia e dor torácica
Pelo menos um achado sistêmico – confusão, cefaleia, sudorese, calafrio, mialgia, temperatura 37,8°C
Achados de consolidação recente do parênquima pulmonar – Exame físico e Rx de tórax

-Exclusão de outras condições que resultam em achados clínicos e/ou radiológicos semelhantes

 Classificação
→ Comunitária- acomete o paciente fora do ambiente hospitalar ou que surge ate 48h após a admissão
→ Hospitalar- surge após 48h da admissão
→ Pneumonia Associada a Ventilação Mecânica – surge após 48h de ventilação mecânica
→ Pneumonia Associada aos cuidados de saúde
→ Típicas – inicio agudo, os sintomas principais: tosse, febre, expectoração,dor torácica estão relacionados ao
trato respiratório
→ Atípicas – inicio insidioso, sintomas menos intensos e inespecíficos, os sintomas principais frequentemente
são sistêmicos

 Fisiopatogênese
- Decorre da proliferação de agentes infecciosos – bactérias,
vírus ou fungos, que atingem o parênquima pulmonar pela via
inalatória (mais comum) e/ou sanguínea.

- O desenvolvimento da infecção no parênquima pulmonar


pressupõe que o inoculo infectante tenha vencido as defesas
orgânicas- grande virulência e/ou tamanho do inoculo.

 Fatores predisponentes
 Idade <4 e >60 anos  Imunodepressão – SIDA, DM, corticoterapia,
 Doença pulmonares e cardíacas leucopenia, alcoolismo etc
 Tabagismo  Desordens convulsivas
→ Parenquima pulmonar
Sacos alveolares e alvéolos
Intersticio vascular – artérias, veias, linfáticos

→ Patogenia da consolidação- fotos

 Diferentes apresentações
 Alveolar- na luz alveolar, exsudato purulento de PMN e hemácias
 Pneumonia lobar – distribuição lobar, “típica” PAC, S.pneumo, H. influ
 Broncopneumonia – distrubuição esparça, aspiração, intubação, Staph, enterics, Pseudomonas
 Pneumonia atípica- difusa/Peri-hilar, Mycoplasma, Chlamydophila, Legionella, Viroses
respiratórias e e.g. Influenza
 Fisiopatogenese
I) Processo inflamatorio intenso em órgão extremamente perfundido
II)Efeitos inflamatórios locais e sistêmicos da inflamação – toxemia>>sepsis>>disfunção orgânica
III)Vasodilação local e manutenção da ventilação com alteração da V/Q>>hipoxemia, hipocapnia, SARA

 Etiologias

 Quadro clinico
1)Diagnostico 3)Suscetibilidade do paciente
2)Contexto clinico do surgimento 4)Possiveis exposições a patógenos
Tosse -83%
Febre- 78%
Dispneia- 40-90%
Crepitações- 80%
→“ Não existe nenhuma combinação de achados da historia e do exame físico que confirmem ou afastem
com segurança absoluta o diagnostico de pneumonia. Um RX de tórax deve ser realizado.”
→ Os dados clínicos – anamnese,exame físico e exames complementares são essenciais para avaliar a
gravidade das PAC.

 Diagnostico Radiológico
“A radiografia de tórax e essencial para o diagnostico e avaliação da gravidade”
1- Identifica comprometimento multilobar
2-Sugere etiologias ou condições com abscesso ou tuberculose
3-Identifica condições coexistentes como obstrução brônquica e derrame pleural
4-Monitora a evolução e a resposta do tratamento

TC de Torax:
1-Duvida quanto a presença ou não de consolidação
2-Quadro clinico exuberante com RX normal
3-Detectar complicações(DP loculado, abscesso não aberto)
4-Separar infiltrado pneumônico de massas
A avaliação clinica nas primeiras 24h dos sintomas, a desidratação, a neutrofilia Intensa(<500
leucocitos/dl) e a pneumonia por P.jirovecii são causas de resultado falso negativo na avaliação radiológica
do tórax.
Imagens

 Causas não infecciosas de consolidação


-Hemorragia alveolar (trauma ou TEP etc)
-Edema pulmonar cardiogênico ou não
-Adenocarcinoma com comportamento lepidico
-Linfoma pulmonar
-Pneumonia em organização criptogenica

 Diagnóstico etiológico
-Exames complementares não atingem >50% de diagnostico etiológico;
-Estima-se que ate 10% dos casos possam haver infecção polimicrobiana;
-Utilizando métodos moleculares foram identificadas infecções virais em 1/3 das PACS
-O tratamento empirico das PACS leve ou moderada é bem sucedido na maioria dos casos, quando respeitado os
critérios adequados.
 Critérios de internação hospitalar – CURB-65
C – confusion -> desorientação
U- ureia -> >50mg/dl
B- blood pressure -> sistólica <90mmhg ou
diastólica <60mmhg
65- idade -> 65 anos
Pacientes com pontuação maior ou igual 2 devem
ser hospitalizados
 Critérios para admissão a UTI

 Streptococcus pneumoniae
Epidemiologia:
-Principal causa de pneumonia
-Acomete jovens e idosos
-Mieloma múltiplo
-Sindrome Nefrotica
-Falcêmicos
-Após gripe
→ Quadro Clinico: doença aguda, febre elevada, calafrios, dor pleurítica, herpes labial
→ RX: consolidação homogênea, imagem periférica, segmentar ou lobar, broncograma aéreo

 Mycoplasma pneumoniae
Epidemiologia:
-Crianças e jovens
-Surtos
-Creches e militares
-Meses frios
→ Quadro clinico: inicio insidioso, mialgias, IVAS, tosse seca intensa, miringite bolhosa
→ RX: infiltrado ou consolidação, unilateral, Peri-hilar ou basal
 Staphylococcus aureus
Epidemiologia:
-Crianças e lactente
-Pós gripe
-Infecções cutâneas(porta de entrada)
-Coma/TCE
-Cateteres e sondas
-Renal crônico
→ Quadro clinico: quadro agudo e toxico, dor pleuritica, tosse produtiva, hemoptoicos
→ RX: broncopneumonico, cavidades, derrame pleural, evolução rápida(diária)

 Legionella pneumophila
Epidemiologia:
-Surtos quando expostos a aerossóis de água contaminada,
-Idosos, tabagistas, DPOC,renais crônicos
-Corticoterapia
→ Quadro clinico: atípica, cefaleia, mialgias, diarreia, vômitos, hematuria, IR, confusão mental,
agitação, febre, tosse, dispneia, IRA
→ RX: consolidações heterogêneas, bilaterais, derrame pleural, cavitações ocasionais
 Klebsiela pneumoniae
Epidemiologia:
-Adultos >40 anos
-Alcoólatras
-Diabéticos
-DPOC
→ Quadro clinico: doença aguda grave, febre, expectoração abundante, dor pleurítica, calafrios,
manifestações do TGI
→ RX: consolidação homogênea, broncopneumonia, lobos superiores, pneumonia do “lobo pesado”,
cavitação

 Pneumonia hospitalar
-Após 48h de hospitalização Mortalidade de 33-50%
-PAVM após 48h de ventilação mecânica
-Agentes: E. Coli, Klebsiela, Acinetobacter, Pseudomonas, estafilococos (patógenos com alta frequência de
multidroga resistente: não suscetível a pelo menos 1 agente de 3 classes de antimicrobianos)
-Diagnostico: presença de um novo infiltrado pulmonar + síndrome infecciosa(febre de inicio recente,
expectoração purulenta)
 Patogênese da Pneumonia hospitalar:
-Necessidade dos patógenos alcançarem o trato respiratório inferior sobrepujando os mecanismos de defesa:
tosse, mecanismo mucociliar, complemento, anticorpos, células(macrófago, linfócitos etc)

-Particularidades do ambiente hospitalar: Comorbidades frequentemente associadas, colonização de germens


multirresistentes(MDR)- transferência de microrganismos de paciente a paciente via profissionais da
saúde; uso de antibioticoterapia previa e/ou múltipla, sonda e cateteres, posição de decúbito, suporte
ventilatório invasivo (TOT), utilização de redutores da acidez gástrica.

 Diagnostico Diferencial:
Hemorragia alveolar
SARA
Embolia pulmonar/infarto
Congestão pulmonar
Atelectarias

 Tratamento