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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


TERAPIA METACOGNITIVA

HEITOR PONTES HIRATA

Heitor Pontes Hirata – Psicólogo com Licenciatura Plena em Psicologia pela Universidade Federal
do Rio de Janeiro (UFRJ). Especialista em Psicologia Clínica Credenciado pelo Conselho Federal
de Psicologia (CFP). Mestre e Doutorando em Psicologia pela UFRJ. Professor Substituto do
Departamento de Psicologia Clínica do Instituto de Psicologia da UFRJ. Membro da Diretoria da
Associação de Terapias Cognitivas do Estado do Rio de Janeiro (ATC-Rio).

■■ INTRODUÇÃO
A terapia metacognitiva (TMC) é uma abordagem relativamente recente que faz parte do rol
das consideradas terapias cognitivo-comportamentais (TCCs). Criada a partir dos anos 1990,
por Adrian Wells, essa abordagem parte do princípio de que a interpretação sobre processos
cognitivos está na base da gênese e na manutenção de transtornos psicológicos. Fenômenos
como a preocupação, a ruminação, as obsessões, o preenchimento de lacunas, entre outros, são
interpretados pelos indivíduos de modo a produzir mais sintomas de ansiedade e de depressão.

Wells e colaboradores produziram, até o momento, trabalhos voltados para alguns transtornos
específicos, como transtorno de ansiedade generalizada (TAG), transtorno obsessivo-compulsivo
(TOC), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno depressivo maior (TDM). Os
dois primeiros serão abordados neste artigo.

Estudos datados desde o ano de 2004 vêm apontando resultados promissores para a TMC
aplicada aos referidos problemas. Porém, a abordagem carece de mais estudos controlados que
validem, de forma mais consistente, a sua efetividade. No entanto, o uso de estratégias de TMC na
clínica pode ser muito útil em uma série de casos nos quais os clientes têm dificuldades em lidar
com preocupações e com ruminações, sobretudo.

■■ OBJETIVOS
Ao final da leitura deste artigo, o leitor será capaz de
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TERAPIA METACOGNITIVA

■■ reconhecer os princípios gerais da TMC;


■■ identificar as diferenças essenciais entre a TMC e a terapia cognitiva tradicional;
■■ revisar o modelo metacognitivo do TAG e do TOC;
■■ identificar como algumas estratégias de TMC podem ser aplicadas em clientes com TAG e com
TOC.

■■ ESQUEMA CONCEITUAL

Algumas definições

Principais diferenças entre a


terapia cognitiva padrão e a
terapia metacognitiva

Modelo da função executiva


autorregulatória e crenças
metacognitivas
Conceitos fundamentais da
Síndrome cognitiva atencional
terapia metacognitiva
Modo do objeto versus modo
metacognitivo

Utilizando a terapia
Transtorno de ansiedade
metacognitiva no transtorno de
generalizada
Aplicações e técnicas da terapia ansiedade generalizada
metacognitiva Utilizando a terapia
Transtorno obsessivo-compulsivo metacognitiva no transtorno
obsessivo-compulsivo

Estado de arte da terapia Transtorno de ansiedade


metacognitiva para o transtorno de generalizada
ansiedade generalizada e para o
transtorno obsessivo-compulsivo Transtorno obsessivo-compulsivo

Exemplo clínico

Conclusão

■■ ALGUMAS DEFINIÇÕES
A TMC é uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de que as
cognições sobre as cognições (metacognições) estão na base do entendimento e da manutenção
de uma série de transtornos psicológicos.

Ao contrário da terapia cognitiva padrão (Beck, 1976; Beck, 1997), que postula que o conteúdo
dos pensamentos é o responsável pelos indivíduos sofrerem, a TMC não atribui importância ao
conteúdo dos pensamentos.
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Criada por Adrian Wells, no início dos anos 1990, a abordagem metacognitiva começou com
investigações do autor acerca da importância dos processos de atenção na manutenção da
ansiedade e da preocupação desadaptativas (Wells e Matthews, 1994). Nesse trabalho, Wells e
Matthews fizeram uma extensa revisão sobre o papel da atenção nos sintomas de ansiedade.

A correlação entre a ansiedade e a preocupação desadaptativas serviu de base para que Wells
desenvolvesse uma teoria que, mais tarde, fundamentou a elaboração de um novo sistema de
tratamento cognitivo-comportamental para transtornos de ansiedade e de depressão: a TMC.

O conceito de metacognição não é novo; ele foi descrito, inicialmente, por John Flavell, na
década de 1970, que apresentou uma série de estudos feitos com crianças sobre a capacidade
delas em entender seus próprios fenômenos cognitivos.

Em seu artigo (Flavell, 1979), John Flavell descreveu alguns experimentos que envolviam a
monitoração acerca da própria memória e da capacidade de compreensão em crianças mais
novas e mais velhas. A conclusão dos estudos de John Flavell foi que crianças mais novas tendem
a ser limitadas no que se refere às suas capacidades de pensar sobre a sua memória ou sobre
a sua compreensão de uma instrução. Por exemplo, caso seja dada para uma criança uma lista
de objetos e seja pedido para que ela memorize todos eles, a tendência será a de que ela diga
que está pronta para lembrar sem, de fato, estar preparada para tal. Essa habilidade envolve a
compreensão acerca da própria memória, ou seja, um processo metacognitivo (Flavell, 1979).

Assim como qualquer indivíduo precisa ter consciência sobre os seus processos cognitivos
para o pleno funcionamento deles, a pessoa que se engaja em processos cognitivos, como
a preocupação, a ruminação, as obsessões, o monitoramento de ameaças, entre outros,
atribui um significado específico para cada um desses fenômenos.

Assim sendo, um cliente com TAG pode pensar que a preocupação o manterá a salvo do
perigo. Outro cliente, com depressão pode avaliar o papel da ruminação como “um auxiliar
para entender os problemas que cometeu no passado”. Em ambos os casos, os indivíduos
se engajam em processos perseverativos – aqueles em que a preocupação, a ruminação
ou outro fenômeno cognitivo passa a ser o foco da atenção constante, o que gera mais
sintomas de ansiedade e de depressão.

■■ PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE A TERAPIA COGNITIVA PADRÃO


E A TERAPIA METACOGNITIVA
A terapia cognitiva (Beck, 1976) tem como objetivo principal reestruturar o conteúdo de cognições
(pensamentos automáticos, crenças intermediárias e centrais), ao passo que, na TMC, é dada
ênfase à reestruturação de crenças que o indivíduo tem sobre os seus processos cognitivos, como
a preocupação e a ruminação, por exemplo (Wells, 2009).
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TERAPIA METACOGNITIVA

LEMBRAR
Tanto a terapia cognitiva padrão quanto a TMC valorizam a construção de um
diagrama de conceitualização, tendo, cada uma delas, um modelo específico. No
caso da terapia cognitiva tradicional, há vários modelos disponíveis, sendo o mais
difundido o de Beck (1997).

Wells (2009) propõe diagramas de conceitualização diferenciados para cada transtorno específico
que será abordado adiante. Nessas formulações, são enfatizados as ativações de crenças sobre
os processos cognitivos e o consequente uso de estratégias comportamentais contraproducentes
(Wells, 2009).

LEMBRAR
No que se refere ao uso de técnicas, na terapia cognitiva tradicional, são utilizadas
estratégias voltadas para a reestruturação do conteúdo do pensamento. Na TMC, o
conteúdo que importa é aquele referente à interpretação dos processos cognitivos.

O Quadro 1 expõe algumas diferenças fundamentais entre a terapia cognitiva e a TMC.

Quadro 1

DIFERENÇAS ENTRE A TERAPIA COGNITIVA E A TERAPIA METACOGNITIVA


Terapia cognitiva TMC
Autor principal Aaron Beck Adrian Wells
Foco da terapia Conteúdo dos pensamentos Cognições sobre cognições
automáticos e das crenças (inter- (interpretação que o indivíduo faz
mediárias e centrais). sobre processos cognitivos, como a
preocupação e a ruminação).
Conceitos-chave Pensamentos automáticos, distor- Crenças metacognitivas, síndrome
ções cognitivas e crenças (centrais cognitiva atencional (SCA) e modo
e intermediárias). do objeto e modo metacognitivo.
Objetivo do questionamento Verificar os significados por trás Explorar crenças e interpretações
socrático de determinado pensamento sobre processos cognitivos.
automático.
Experimentos comportamen- Utilizados para questionar o Utilizados para colocar crenças
tais conteúdo dos pensamentos. metacognitivas à prova.
Conceitualização Crenças centrais são ativadas em Crenças metacognitivas são
situações específicas. Manifestam- ativadas. O indivíduo acessa uma
-se por meio de pensamentos base de conhecimento sobre a
automáticos que fazem indivíduos preocupação, sobre a ruminação
se sentirem, se comportarem de ou sobre outro processo cognitivo. A
acordo com eles. partir disso, utiliza estratégias com-
portamentais contraproducentes.
Fonte: Adaptado de Hirata e Rangé (2014).
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ATIVIDADE

1. A TMC é uma abordagem relativamente recente. Quando ela foi criada?

A) A partir dos anos 1970.


B) A partir dos anos 1980.
C) A partir dos anos 1990.
D) A partir dos anos 2000.
Resposta no final do artigo

2. Wells e colaboradores produziram, até o momento, trabalhos voltados para alguns


transtornos específicos. Cite três deles.

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3. Sobre a TMC, assinale a alternativa correta.

A) É uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de que


as cognições sobre as cognições estão na base da manutenção de apenas dois
transtornos psicológicos: o TOC e o TAG.
B) A terapia cognitiva padrão postula que o conteúdo dos pensamentos é o responsável
pelos indivíduos sofrerem; a TMC não atribui importância ao conteúdo dos
pensamentos.
C) Criada por Adrian Wells, a TMC começou com investigações do autor acerca da
importância dos processos de atenção na manutenção da obsessão.
D) O conceito de metacognição é novo, sendo descrito por John Flavell, que apresentou
uma série de estudos feitos com crianças sobre a capacidade delas de entender seus
próprios fenômenos cognitivos.
Resposta no final do artigo

4. Quais são as principais diferenças entre a terapia cognitiva tradicional e a TMC?

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Resposta no final do artigo
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5. Qual das alternativas a seguir diz respeito à TMC?
TERAPIA METACOGNITIVA

A) Tem como foco da terapia os conteúdos dos pensamentos automáticos e das crenças
(intermediárias e centrais).
B) O objetivo do questionamento socrático é explorar crenças e interpretações sobre
processos cognitivos.
C) Os experimentos comportamentais são utilizados para questionar o conteúdo dos
pensamentos.
D) Um conceito-chave importante diz respeito a distorções cognitivas e crenças.
Resposta no final do artigo

■■ CONCEITOS FUNDAMENTAIS DA TERAPIA METACOGNITIVA


A seguir, serão apresentados conceitos fundamentais da TMC, como o modelo da função executiva
autorregulatória (S-REF, do inglês self-regulatory executive function) e crenças metacognitivas, a
SCA e o modo do objetivo versus o modo metacognitivo.

MODELO DA FUNÇÃO EXECUTIVA AUTORREGULATÓRIA E CRENÇAS METACOGNITIVAS


O modelo S-REF foi proposto por Wells e Matthews (1994) e, até os dias atuais, serve de base
para o entendimento da teoria que embasa a TMC. A premissa básica desse conceito refere-se ao
fato de que transtornos psicológicos são desencadeados e mantidos por interações entre (Wells,
1997):

■■ avaliações;
■■ processos atencionais;
■■ crenças sobre processos cognitivos;
■■ estratégias autorregulatórias.

LEMBRAR
O estilo de pensar e de lidar com os próprios pensamentos tem uma função
preponderante no que se refere à intensidade e à manutenção do desconforto
emocional vivenciado (Wells, 2009).

A compreensão do modelo S-REF envolve três níveis, a saber:

■■ nível de unidades de processamento automático;


■■ nível de processamento voluntário;
■■ nível de conhecimento armazenado.

O primeiro nível, de unidades de processamento automático, refere-se aos estímulos


cognitivos que não são percebidos de forma consciente (Wells, 2009). Assim sendo, qualquer
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atividade cognitiva que ocorra, mas da qual não se tem consciência, faz parte desse nível. Por
exemplo, ao ler este artigo, o leitor pode ter diversos pensamentos, experimentar sensações
corporais ou ter contato com estimulação externa sem, no entanto, tomar consciência – direcionar
atenção – a todos esses estímulos. Wells (2000) aponta que esse processamento é de nível
inferior, uma vez que funciona fora da consciência, de forma automática.

O segundo nível, de processamento voluntário, refere-se à atividade mental que recebe


voluntariamente a atenção do indivíduo, sendo, portanto, consciente (Wells, 2009). Por exemplo,
ao ler este artigo, o leitor pode pensar que o assunto é muito complexo, dirigindo sua atenção a
esse pensamento constantemente. Esse foco de atenção ao pensamento provavelmente seria
fonte de preocupação, uma vez que é um elemento de distração.

No nível de processamento voluntário, a preocupação, então, passaria a ser mais um elemento


que receberia a atenção do leitor, o que produz reações de ansiedade. Ocorreria, então, o que
Wells (2009) denomina pensamento perseverativo acerca da preocupação.

O terceiro nível, o de conhecimento armazenado, está relacionado às estratégias de


autorregulação existentes na memória de longo prazo e às crenças que as pessoas constroem
sobre seus próprios processos cognitivos (Wells, 2009).

No nível de conhecimento armazenado, o indivíduo com depressão, por exemplo, pode considerar
útil ruminar sobre os erros do passado porque, em seu desenvolvimento, houve um aprendizado
relativo à utilidade desse processo, de forma desadaptativa. Assim, no momento presente, haverá
uma tendência do indivíduo a ativar metacrenças positivas sobre a ruminação, ou seja, uma
atribuição positiva a esse processo cognitivo (por exemplo, “Ruminar vai me ajudar a entender
meus problemas.”, mesmo quando não há mais nada a ser feito).

Os três níveis do modelo S-REF estão relacionados e interagindo constantemente.


No caso de indivíduos com transtornos emocionais, ocorre que processos, como a
preocupação, a ruminação, o monitoramento de ameaças e outros, mobilizam recursos
de atenção constantemente. Isso faz com que o indivíduo busque em sua base de
conhecimento cognitivo (informações sobre as preocupações, ruminações e outros
processos) informações que irão fazê-lo avaliar as cognições de forma disfuncional
positiva ou negativamente (Wells, 2009).

Os Quadros 2 e 3 contêm alguns exemplos de crenças positivas e negativas (metacrenças ou


crenças metacognitivas) sobre as preocupações e as ruminações, com o intuito de exemplificar o
que foi exposto até o momento.

Quadro 2

EXEMPLOS DE CRENÇAS POSITIVAS SOBRE A PREOCUPAÇÃO E A RUMINAÇÃO


Crenças positivas sobre a preocupação Crenças positivas sobre a ruminação
“As preocupações me ajudam a lidar com os “A ruminação me ajuda a entender os problemas.”
problemas.”
“Preocupando-me, estarei preparado para os “Caso eu analise por que eu estou me sentindo
problemas.” dessa forma, irei encontrar respostas.”
“As preocupações me mantêm seguro.” “Ruminar me ajuda a entender minha depressão.”
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TERAPIA METACOGNITIVA

EXEMPLOS DE CRENÇAS POSITIVAS SOBRE A PREOCUPAÇÃO E A RUMINAÇÃO


“As preocupações me ajudam a fazer as coisas “A ruminação me ajuda a resolver os problemas.”
bem feitas.”
“Algo ruim pode ocorrer caso eu não me preocupe.” “Ruminando eu estarei tentando encontrar saídas
para a depressão.”
“A preocupação me ajuda a resolver os problemas.”
“Preocupando-me, mantenho as pessoas que amo
em segurança.”
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

Quadro 3

EXEMPLOS DE CRENÇAS NEGATIVAS SOBRE A PREOCUPAÇÃO E A


RUMINAÇÃO
Crenças negativas sobre a preocupação Crenças negativas sobre a ruminação
“Irei enlouquecer com essa preocupação.” “Eu não posso controlar meus pensamentos
depressivos.”
“A preocupação pode me causar danos.” “Meus pensamentos depressivos são um sinal de
que eu estou perdendo a cabeça.”
“A preocupação coloca meu corpo sob estresse.” “Meus pensamentos depressivos me controlam.”
“Caso eu não controle minha preocupação, ela irá “Eu sou anormal por pensar assim.”
me controlar.”
“Minha preocupação é incontrolável.” “Minha ruminação é incontrolável.”
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL


A SCA é um estilo perseverativo de pensamento que assume a forma de preocupação, de
ruminação, de busca de ameaças e de estratégias de enfrentamento disfuncionais que produzem
efeitos negativos (Fisher e Wells, 2009).

De acordo com o modelo S-REF, no segundo nível, o indivíduo mobiliza recursos atencionais
para estímulos internos ou externos, de modo a torná-los mais conscientes. Quando ocorre o
engajamento com a SCA, o indivíduo focaliza sua atenção na preocupação, na ruminação ou
em outro fenômeno cognitivo, de modo a entrar em um processo que intensifica os sintomas de
ansiedade e de depressão.
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LEMBRAR
Fisher e Wells (2009) apontam que a preocupação é orientada para o futuro,
enquanto a ruminação é orientada ao passado. Quando o cliente com transtornos
de ansiedade ou de depressão se engaja na SCA, a tendência é ele ficar voltado
a algo que já aconteceu ou que ainda não ocorreu, esquecendo-se de aspectos do
momento presente.

O indivíduo preocupado procura encontrar diversos meios para, possivelmente, lidar com um
desafio que ainda está por vir. Aquele que é depressivo pensa em todas as causas possíveis
de seu atual infortúnio. Tais condutas levam essas pessoas a se comportarem de maneira que
somente manterão o transtorno.

O indivíduo com TAG buscará reasseguramento, com o intuito de ficar menos preocupado. Aquele
com transtorno depressivo ficará paralisado ao ruminar e ao se lembrar de tantas falhas que
cometeu no passado, o que, provavelmente, fará com que ele prefira ficar deitado em vez de correr
o risco de falhar novamente. A Figura 1 demonstra a ativação da SCA.

Base de conhecimentos sobre alguma atividade cognitiva


(Exemplo: preocupação, ruminação, monitoramento, de ameaças)

Situação que leva a pessoa a se preocupar, ruminar ou monitorar ameaças

Acesso à base de conhecimentos

Ativação da síndrome conitiva atencional

Uso de estratégias de enfrentamento contraproducentes


(Exemplo: preocupar-se mais ainda em vez de resolver problemas; ruminar
mais ainda em vez de promover ativação comportamental; monitorar ameaças
de forma contínua em vez de focalizar a atenção em estímulos de segurança, etc.)

Figura 1 – Ativação da SCA.


Fonte: Adaptada de Wells, 2009; retirado de Hirata e Rangé, 2014.

MODO DO OBJETO VERSUS MODO METACOGNITIVO


Segundo Wells (2000), há duas formas de se entender a experiência cognitiva do pensamento:

■■ a primeira delas é quando se encara o pensamento como um evento indistinguível dos demais
eventos externos;
■■ a segunda refere-se à experiência do pensamento como um simples evento mental.

O entendimento de acordo com a primeira concepção da experiência cognitiva do pensamento é o


que o autor denomina modo do objeto, enquanto a segunda refere-se ao modo metacognitivo.
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Fisher e Wells (2009) apontam que um ponto teórico peculiar da TMC diz respeito exatamente a
TERAPIA METACOGNITIVA

essa forma de compreensão do próprio pensamento como objeto ou como metacognitivo.

Dentro da concepção do modo de objeto, o indivíduo tende a tratar o pensamento como um


retrato fiel da realidade, ou seja, se ele pensar em algo, isso significa que o pensamento é
verdadeiro; logo, deve-se tomar alguma atitude a respeito.

Em geral, as pessoas que entendem os próprios pensamentos como reprodutores da realidade


costumam perceber ameaças de forma mais frequente. Uma forma estratégica para lidar com tais
ameaças é se preocupando, que é uma forma de procurar reduzir o perigo (Wells, 2000). Como
resultado, o indivíduo tende a reforçar o conhecimento desadaptativo sobre os seus processos
cognitivos (como a preocupação).

No modo metacognitivo, os pensamentos são entendidos como fenômenos cognitivos


que não correspondem exatamente à realidade e, por esse motivo, devem ser avaliados
criticamente.

Trabalhar em um modo metacognitivo – e não em um modo do objeto – envolve executar


ações de controle metacognitivo, como adiar as preocupações e redirecionar a atenção
a outros estímulos que não a ameaça gerada pelo pensamento que, supostamente,
retrata a realidade (Wells, 2000).

Assim, para se trabalhar com clientes em TMC, é necessário que o terapeuta


estabeleça com cada cliente um modo metacognitivo de processamento, que envolve
o entendimento das cognições como simples fenômenos, e não como representações
fiéis da realidade (Wells, 2000).

Em seguida, são trabalhadas as interpretações que o cliente faz acerca de seus


processos cognitivos, que estão relacionadas a crenças metacognitivas contidas no que
Wells e Matthews (1994) denominaram de nível 3 do modelo S-REF, o de conhecimento
armazenado (crenças sobre as preocupações, as ruminações e outros processos
cognitivos).

Além da interpretação, na TMC, procura-se modificar as estratégias autorregulatórias, isto é, a


forma como o indivíduo lida com as cognições. Com isso, é possível se alcançar o desenvolvimento
de novas rotinas de processamento que envolvem lidar com os fenômenos mentais de maneira
mais flexível (Wells, 2000).
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ATIVIDADE

6. Explique a premissa básica do modelo da S-REF.

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7. Marque V (verdadeiro) ou F (falso) sobre o modelo da S-REF.

( ) O modelo S-REF é caracterizado por três níveis: de processamento automático,


de processamento voluntário e de conhecimento armazenado.
( ) O nível de processamento automático envolve a percepção de estímulos com
alocação de recursos atencionais.
( ) O nível de processamento voluntário refere-se à atividade consciente acerca dos
próprios processos cognitivos do indivíduo.
( ) O nível 3 do modelo está relacionado a um processamento automático sem alocação
de recursos atencionais.

Qual é a sequência correta?

A) V–V–F–F
B) V–F–V–F
C) F–F–V–V
D) F–V–F–V
Resposta no final do artigo

8. O que é a SCA? Relacione-a com o modelo S-REF.

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Resposta no final do artigo

9. Segundo Wells, há duas formas de se entender a experiência cognitiva do pensamento.


Quais são elas?

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TERAPIA METACOGNITIVA

■■ APLICAÇÕES E TÉCNICAS DA TERAPIA METACOGNITIVA


A seguir, serão apresentadas as aplicações e as técnicas da TMC.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA


O Manual de Diagnóstico e Estatística dos Transtornos Mentais (DSM-V, do inglês Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders) considera como critérios diagnósticos ao TAG:

“ansiedade e preocupações excessivas (expectativas apreensivas), ocorrendo na


maioria dos dias pelo período mínimo de seis meses, com diversos eventos ou
atividades”; “dificuldade em controlar a preocupação”; três ou mais dos seguintes
sintomas – “inquietação, fatigabilidade, dificuldades em se concentrar, irritabilidade,
tensão muscular, perturbação do sono”; a preocupação não deve estar associada a
critérios de outros transtornos de ansiedade; “há prejuízo clinicamente significativo
ou prejuízo no funcionamento social, ocupacional ou em outras áreas da vida”; “a
perturbação não deve estar associada a efeitos de substâncias, condições médicas
ou transtornos de humor, psicótico ou transtorno global do desenvolvimento” (APA,
2013, p. 222).

LEMBRAR
Diversos modelos teóricos e protocolos de tratamento já foram elaborados com
o intuito de se entender e tratar o TAG. Dentre eles, estão a terapia cognitivo-
comportamental (TCC) tradicional, o modelo focado na intolerância às incertezas,
o relaxamento aplicado e a TMC (Behar; Dimarco; Hekler; Mohlman; Staples, 2009).

A TMC para o TAG tem como objetivo reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação
desadaptativa. Wells (2009) aponta que pessoas com TAG tendem a utilizar a preocupação como
a principal forma de antecipar problemas e gerar respostas de enfrentamento. Desse modo, um
pensamento inicial leva a pessoa a ativar metacrenças positivas sobre a preocupação (como
mostra o Quadro 2).

LEMBRAR
Cabe ressaltar que, no TAG, o indivíduo, além de interpretar o pensamento
inicial como um retrato fiel da realidade (modo do objeto), utiliza uma resposta
desadaptativa (preocupação) para lidar com os supostos problemas presentes no
pensamento antecipatório.

Wells (2009) aponta que o TAG tende a se desenvolver quando o indivíduo ativa crenças negativas
sobre a preocupação, considerando-as incontroláveis e perigosas. Uma vez que tais crenças
são ativadas, o nível de ansiedade aumenta, prejudicando a capacidade da pessoa de buscar
estratégias de enfrentamento adaptativas (Wells, 2009). O esquema apresentado na Figura 2
ilustra o modelo metacognitivo do TAG.
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Gatilho

Metacrença
positiva ativada

Preocupação tipo I

Metacrença
negativa ativada

Preocupação tipo II
Comportamento Emoção
(metapreocupação)

Pensamento

Figura 2 – Modelo metacognitivo do TAG.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).

De acordo com a Figura 2, percebe-se que um gatilho (pensamento ou acontecimento externo)


leva à ativação de uma crença positiva sobre a preocupação. Em seguida, ocorre a preocupação
do tipo I (concernente a aspectos do cotidiano).

Com o tempo, o desconforto causado pela preocupação do tipo I leva o indivíduo a ativar crenças
negativas sobre o processo cognitivo. Ocorre, então, a avaliação negativa sobre a própria
preocupação, que se traduz na preocupação tipo II ou metapreocupação.

Em seguida, uma série de estratégias de enfrentamento disfuncionais e de reações de ansiedade


ocorrem, fazendo com que o indivíduo se engaje na SCA. A Figura 3 demonstra um exemplo de
como esse processo funciona.
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TERAPIA METACOGNITIVA
Algo pode ter acontecido
GATILHO
aos meus filhos

Preocupar-me vai ajudar a esar


METACRENÇA POSITIVA
preparada para a notícia ruim

E se eu ficar sem eles?


PREOCUPAÇÃO TIPO I
Como vou superar isso?

Estou perdendo a cabeça.


METACRENÇA NEGATIVA ATIVADA
A preocupação é incontrolável.

Ligar para os filhos


toda hora. Ansiedade
Desse jeito vou ficar louca
Ver noticiário em Tensão
PREOCUPAÇÃO TIPO II
busca de notícias de Aflição
acidentes.

COMPORTAMENTOS EMOÇÕES
Pensar continuamente
sobre acidentes ou assas-
sinatos.
Imagem mental: filhos
presos em ferragens ou
baleados na calçada.

PENSAMENTOS

Figura 3 – Exemplo de modelo metacognitivo do TAG


Fonte: Adaptada de Wells (2009).

Utilizando a terapia metacognitiva no transtorno de ansiedade generalizada


A TMC aplicada ao TAG foi uma das primeiras proposições de Wells para os transtornos de
ansiedade (Wells, 1997). Segundo o plano de tratamento sugerido pelo autor (Wells, 2009), o uso
da TMC para o quadro em questão envolve:

■■ conceitualização de caso metacognitiva;


■■ psicoeducação do modelo metacognitivo do TAG;
■■ detached mindfulness (DM) e adiamento das preocupações;
■■ desafio às crenças de incontrolabilidade relativas às preocupações;
■■ desafio às crenças de perigo relativas às preocupações;
■■ desafio às crenças positivas sobre as preocupações;
■■ desenvolvimento de um novo plano de processamento.

CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO METACOGNITIVA

Wells (2009) sugere a utilização de algumas ferramentas para que seja feita a conceitualização
de caso na TMC. São elas:

■■ escala revisada de TAG (GADS-R, do inglês Scale of Generalized Anxiety Disorders);


■■ entrevista de formulação de caso para TAG;
■■ checklists de sessão.

Todos os instrumentos mencionados estão disponíveis em Wells (2009). A GADS-R é uma


escala que avalia o desconforto causado pelas preocupações, o tempo que a pessoa gasta se
preocupando, as estratégias de enfrentamento ante as preocupações, a evitação de situações
com o intuito de não se preocupar e as crenças sobre as preocupações (Wells, 2009).
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A entrevista de formulação de caso para TAG envolve diversas perguntas que podem ser feitas ao
cliente com o intuito de se preencher o diagrama de conceitualização metacognitiva já apresentado.
O Quadro 4 demonstra as perguntas que podem ser feitas.

Quadro 4

ENTREVISTA DE CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO PARA O


TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Entrevista de formulação de caso para TAG (traduzido de Welles, 2009).

Introdução: Eu gostaria de focar na última vez que você teve um episódio de preocupação significativa
e incontrolável, no qual você se sentiu angustiado. Irei fazer algumas perguntas sobre essa experiência.

1. Qual foi o pensamento inicial que disparou o gatilho para sua preocupação?
2. Quando você teve esse pensamento, sobre o que você se preocupou?
3. Quando você se preocupa com essas coisas, como você se sente emocionalmente?
4. Quando você tem esses sentimentos e/ou sintomas, pensa que algo ruim poderia acontecer como
resultado da preocupação ou por estar se sentindo desse jeito?
5a. Você acredita que a preocupação é algo ruim em qualquer aspecto?
5b. Você acredita que a preocupação é incontrolável?
6. Você acredita que a preocupação pode ser útil?
7. Quando você começa a se preocupar, faz algo para tentar parar de se preocupar?
8a. Você usa mais estratégias diretas para tentar controlar seus pensamentos, como tentar, por exemplo,
não pensar sobre coisas que possam desencadear a preocupação?
8b. Você alguma vez já tentou interromper a preocupação decidindo não se envolver nela no momento?
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

PSICOEDUCAÇÃO DO MODELO METACOGNITIVO DO TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA

A psicoeducação ou socialização com o modelo metacognitivo envolve alguns passos, como:

■■ Compartilhar com o cliente a conceitualização de caso, explicando, em termos simples, como


ocorre o funcionamento do quadro de acordo com princípios da TMC. Isso pode ser feito
mostrando o diagrama desenhado para o indivíduo, de modo que haja o entendimento de como
ele avalia as próprias preocupações e utiliza estratégias de enfrentamento contraproducentes
para lidar com elas (Wells, 2009).
■■ Fazer perguntas hipotéticas que ilustrem o significado das preocupações para aquele indivíduo
especificamente. Por exemplo, “Se você descobrisse que pode controlar a preocupação, quanto
do seu problema permaneceria?” (Wells, 2009, p. 103). A partir da resposta de perguntas como
essa, o terapeuta pode ter acesso a informações sobre como o cliente enxerga as preocupações
e o seu papel.
■■ Questionamento da dissonância: envolve o terapeuta auxiliar o cliente a pensar nas
preocupações como dúbias. Wells (2009) utiliza o termo “estratégia das duas mentes” (do
inglês, Two-Minds Strategy) para exemplificar como se pode questionar essa duplicidade do
papel que a preocupação desempenha na vida do indivíduo. Por um lado, há a tendência em
ver a preocupação como benéfica, mas, por outro, há a possibilidade de ela ser encarada
como incontrolável e perigosa. A partir do momento que se reconhecem os dois lados da
preocupação, o cliente passa a ficar mais atento sobre as interpretações que ele faz sobre o
processo cognitivo em questão (Wells, 2009).
24
■■ Questionamento sobre o efeito dos comportamentos: este passo envolve conscientizar os
TERAPIA METACOGNITIVA

clientes de que o uso de estratégias comportamentais em resposta à preocupação é ineficaz.


Algumas perguntas podem ser feitas para auxiliar o terapeuta nesse processo. Por exemplo,
“Quão efetivo têm sido os seus comportamentos para lidar com a preocupação a longo prazo?”
(Wells, 2009, p. 104.). A partir da resposta de questões como essa, o cliente pode chegar à
conclusão de que suas tentativas de controle da preocupação, em geral, tendem a intensificar
a preocupação em vez de diminuí-la.
■■ Experimento da supressão: uma variação do experimento do urso branco (Wegner, Schneider,
Carter e White, 1987) é utilizada nesta etapa da psicoeducação. Pede-se para o cliente supor
que ele se preocupa muito sobre coelhos azuis (ou qualquer outro animal com qualquer outra
coloração). Pelos três minutos seguintes, ele não pode ter pensamentos sobre esse animal.
Decorrido o tempo em questão, deve-se perguntar o que aconteceu. A partir da resposta, pode-
se explorar questões relativas à supressão que o próprio cliente realiza e o quanto isso agrava
o problema (Wells, 2009).

Após os passos da psicoeducação ou socialização com o modelo metacognitivo serem


apresentados, o terapeuta explica ao cliente que o tratamento será com base nos
modos como o indivíduo responde a alguns pensamentos que levam à preocupação e
também nas crenças negativas que ele possui acerca desse processo cognitivo, pois
elas tendem a aumentar o nível de ansiedade.

Mais adiante, serão questionadas as crenças positivas sobre a preocupação, assim como serão
exploradas alternativas para responder aos pensamentos (Wells, 2009).

DETACHED MINDFULNESS E ADIAMENTO DAS PREOCUPAÇÕES

O DM, segundo Wells (2005, p. 340), é “um estado de consciência aos eventos
internos sem responder a eles por meio de avaliações, tentativas de controle,
supressão ou respostas comportamentais”.

Assim como a SCA é caracterizada por atenção autofocada inflexível, por estilos de
pensamento perseverativos na forma de preocupação/ruminação e por estilos de enfrentamento
contraproducentes, o DM pode ser considerado a antítese de todo esse processo (Fisher e Wells,
2009). Wells (2005) estabelece uma comparação entre o DM e a SCA, que está ilustrada pelo
Quadro 5.

Quadro 5

COMPARAÇÃO ENTRE DETACHED MINDFULNESS


E SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL (OPOSTOS)
DM SCA
Metaconsciência alta. Metaconsciência baixa.
Não centrado nas cognições. Centrado nas cognições.
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COMPARAÇÃO ENTRE DETACHED MINDFULNESS
E SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL (OPOSTOS)
Atenção desapegada (dos pensamentos que causam Atenção apegada (engajamento perseverativo em
preocupação, ruminação ou outros processos pensamentos que causam preocupação, ruminação
cognitivos). ou outros processos cognitivos).
Baixa atividade conceitual. Alta atividade conceitual.
Baixo enfrentamento direcionado a metas. Alto enfrentamento direcionado a metas.

Wells (2005) descreve algumas técnicas consideradas DM.

A primeira delas é a orientação metacognitiva, que consiste em utilizar uma série de perguntas
no decorrer da exposição a situações. Tem como objetivo promover a metaconsciência e o
não foco ao pensamento (percepção sobre a presença do pensamento sem alocar recursos
atencionais nele). Por exemplo, uma vez que o cliente esteja se expondo a uma situação que o
deixa preocupado, um pensamento surgirá. O terapeuta pode sugerir que ele preste atenção a
esse pensamento ao mesmo tempo em que se mantém alerta ao mundo exterior. Em seguida,
deve questionar-se o que corresponde de fato à experiência da realidade: o pensamento ou o que
está acontecendo em volta. Segundo Wells (2005), isso leva o cliente a questionar o pensamento
como uma representação da realidade.

Outra tarefa considerada DM é o vaguear mental (mind-wandering), que consiste em pedir ao


cliente que feche os olhos e deixe todos os pensamentos vaguearem por sua mente de forma
livre, sem tentar controlá-los. O objetivo é demonstrar ao indivíduo que esforços para controlar
pensamentos ou resolver problemas só levam ao contrário disso. Pode-se exemplificar a inutilidade
dos esforços mentais da seguinte maneira: ao tentar se lembrar de um nome, muitas vezes, tenta-
se fazer um esforço para evocar essa informação.

LEMBRAR
Na maioria das vezes, o que ocorre é que, quando se para de tentar lembrar e deixa-
se a mente vaguear, a informação é recuperada espontaneamente. Assim sendo, a
mente consegue trabalhar sozinha, sem esforço voluntário.

Da mesma forma, quando o indivíduo se esforça para afastar pensamentos ou


preocupações, isso não ocorre. Caso se deixe a “mente vaguear”, a probabilidade
de que o pensamento não leve ao engajamento com preocupações é maior (Wells,
2005).

Wells (2005) aponta algumas metáforas para trabalhar DM com pacientes. Aqui serão
explicitadas duas, a saber:

■■ a tarefa do tigre;
■■ a analogia do trem passageiro.
26
A tarefa do tigre consiste em pedir para o cliente imaginar um animal. A partir dessa
TERAPIA METACOGNITIVA

imagem, o terapeuta instrui o indivíduo a não tentar fazer o animal se mexer, piscar ou
correr, por exemplo. A instrução é deixar o felino mover-se espontaneamente. Ao final da
tarefa, o terapeuta explora com o cliente quais movimentos o tigre executou e se houve
sucesso em controlar o comportamento dele.

A outra metáfora, do trem passageiro, consiste em o cliente imaginar uma estação de


trem na qual está passando um trem que não irá parar para embarque de passageiros.
Desse modo, não há sentido em tentar pará-lo ou tentar embarcar nele. O máximo
que se pode fazer é olhá-lo passar. Da mesma forma ocorre com alguns pensamentos.
Outras técnicas de DM podem ser encontradas em Wells (2005, 2009).

O adiamento das preocupações é um experimento sugerido por Wells (2009) que consiste em
instruir o cliente a se preocupar em um momento posterior àquele em que ele está se engajando
no processo cognitivo. Deve-se estabelecer um tempo de, aproximadamente, 10 minutos mais
tarde somente para se preocupar (de preferência, longe do horário de dormir), sendo o uso desse
tempo não obrigatório. Esse procedimento deve ser utilizado em conjunto com o DM.

Wells (2009) salienta que é importante distinguir para o indivíduo a diferença entre adiamento da
preocupação e da supressão de pensamento. Ao adiar a preocupação, o indivíduo não estará se
esforçando para afastar o pensamento-gatilho que leva à preocupação. O pensamento continuará
presente e deve-se aplicar o DM em relação a ele (Wells, 2009).

DESAFIO ÀS CRENÇAS DE INCONTROLABILIDADE RELATIVAS ÀS PREOCUPAÇÕES

Na etapa do tratamento referente ao desafio às crenças de incontrolabilidade relativas às


preocupações, procura-se explorar e questionar essas crenças. Wells (2009) sugere que se
utilizem como exemplo situações nas quais o indivíduo conseguiu se engajar em outra atividade
enquanto se preocupava. O autor dá o exemplo de uma pessoa que está se preocupando no
momento em que o telefone toca este é atendido.

Em muitos casos, ao realizar outra atividade, que não se engaja na preocupação, o cliente muda
o foco dela. Isso, então, constitui uma evidência de que a preocupação não é incontrolável (Wells,
2009). Outra forma de questionar as crenças de incontrolabilidade das preocupações é a utilização
do “experimento da perda de controle”.

O experimento da perda de controle consiste em instruir o cliente a lembrar-se de algo


que o deixa preocupado e, em seguida, pedir para que ele pense e intensifique essa
preocupação de modo a engajar-se nela o máximo possível. De preferência, esse
experimento deve ser utilizado no tempo reservado da preocupação do “adiamento das
preocupações” (Wells, 2009).

Como efeito, alguns pacientes podem perceber que não é possível amplificar tanto a preocupação
a ponto de se perder o controle completamente. Isso pode ser utilizado em terapia para se
questionar as crenças de incontrolabilidade das preocupações (Wells, 2009).
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DESAFIO ÀS CRENÇAS DE PERIGO RELATIVAS ÀS PREOCUPAÇÕES

Alguns indivíduos com TAG tendem a ter preocupações de que a preocupação é perigosa.
Nos casos em que isso ocorre, o terapeuta pode utilizar alguns métodos para questionar a
periculosidade das preocupações.

Um exemplo do questionamento da periculosidade das preocupações é o experimento


comportamental no qual o paciente é instruído a se preocupar com a máxima intensidade
possível para verificar se algum dano corporal ou mental lhe foi infligido por conta da
preocupação propriamente dita (Wells, 2009).

Em geral, será notado que as preocupações não podem causar nenhum dano real. Isso gera
evidências contra a crença de que a preocupação é, de fato, perigosa.

DESAFIO ÀS CRENÇAS POSITIVAS SOBRE AS PREOCUPAÇÕES

No modelo metacognitivo, conforme já apontado, entende-se que haja uma base de conhecimento
sobre as preocupações, que é construída no decorrer do desenvolvimento dos indivíduos. Em
muitos casos, tal base leva os pacientes a terem ideias disfuncionais sobre suas preocupações
(Wells, 2009). Uma das formas de se trabalhar esse aspecto é por meio da estratégia da
incompatibilidade das preocupações (do inglês, worry-mismatch strategy) para desafiar as crenças
positivas sobre elas.

A técnica da incompatibilidade das preocupações é utilizada para demonstrar ao cliente


como as preocupações não condizem com a realidade e como elas, em excesso,
conforme ocorre no TAG, não são úteis para lidar com os fatos (Wells, 2009).

Wells (2009) descreve dois tipos de estratégia da incompatibilidade:

■■ retrospectiva: solicita-se ao paciente que se lembre de uma situação recente na qual


ele se preocupou de antemão. Em uma folha de papel dividida em duas colunas,
escreve-se, na primeira coluna, qual era a preocupação do indivíduo, e, na outra, o
que de fato ocorreu. Tal exercício, muitas vezes, revela a incompatibilidade entre a
preocupação que o paciente teve e o que ocorreu de fato (Wells, 2009);

■■ prospectiva: é utilizada quando o indivíduo ainda não está engajado em um processo


de preocupação, mas pretende fazê-lo. Inicialmente, o paciente preenche a primeira
coluna. Após passar pela situação que era geradora de sua preocupação, preenche
a segunda e verifica se há compatibilidade entre o que o preocupou e o que ocorreu
de fato (Wells, 2009).

Um exemplo de formulário para utilizar a estratégia de incompatibilidade das preocupações está


demonstrado no Quadro 6.

Quadro 6

ESTRATÉGIA DA INCOMPATIBILIDADE DAS PREOCUPAÇÕES


Situação: Indo para a consulta médica.
Gatilho: Pensamento (“E se eu chegar atrasado?”).
28
TERAPIA METACOGNITIVA

ESTRATÉGIA DA INCOMPATIBILIDADE DAS PREOCUPAÇÕES


“Voz da preocupação.” O que aconteceu de fato?
“Vou ficar sem consulta.” Cheguei cedo e fui atendido no horário.
“O médico vai dar uma bronca.” O médico foi simpático.
“Vou ficar sem medicação.” Consegui a medicação.
“Irão todos me recriminar.” Não houve recriminações.
“Vou ficar doente.” Não fiquei doente até agora.
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

DESENVOLVIMENTO DE UM NOVO PLANO DE PROCESSAMENTO

Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa final do
tratamento do TAG em TMC consiste em recapitular o que foi aprendido ao longo das sessões.

Wells (2009) aponta que uma forma de prevenir recaídas e reforçar os ganhos no
tratamento do TAG pela TMC consiste em desenvolver novos planos de processamento.
Isso pode ser feito a partir das lembranças que o cliente tem sobre como ele lidava
com as preocupações antes do tratamento e como ele pode lidar com elas a partir do
momento em que aprendeu novas ferramentas.

O Quadro 7 demonstra um exemplo de novos planos versus velhos planos de processamento


para o TAG.

Quadro 7

EXEMPLO DE NOVOS VERSUS VELHOS PLANOS DE PROCESSAMENTO PARA O


TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
Plano velho Plano novo
“Focar-me nas minhas preocupações.” “Aceitar as preocupações como algo natural e sem
necessidade de focar excessivamente nelas.”
“Interpretar minhas preocupações como extrema- “Interpretar minhas preocupações como úteis em
mente úteis o tempo todo.” alguns momentos específicos.”
“Beber para lidar com a angústia resultante das “Evitar o álcool para lidar com a angústia resultante
preocupações.” das preocupações.”
“Buscar reasseguramento.” “Não buscar reasseguramento.”
Fonte: Adaptado de Wells, 2009; retirado de Hirata e Rangé (2014).

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
O TOC é caracterizado pela presença de obsessões e/ou de compulsões recorrentes que
comprometem, de forma significativa, a vida do indivíduo (APA, 2013). As obsessões são
caracterizadas por pensamentos persistentes, por dúvidas, por ideias ou por visões mentais que
ocorrem de forma intrusiva, causando sofrimento e ansiedade.
29

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O indivíduo com TOC tenta neutralizar os pensamentos persistentes ou suprimi-los (APA, 2013).

As compulsões, por sua vez, são comportamentos manifestos ou mentais repetidos


que são realizados com o intuito de diminuir a intensidade da ansiedade gerada
pelas obsessões (APA, 2013).

As pessoas acometidas pelo TOC, em geral, apresentam problemas que passam por diversas
áreas da vida, como a ocupacional, a social e a afetiva. Grande parte do tempo do indivíduo pode
ser gasta com a realização de rituais, fazendo com que haja grande comprometimento no que se
refere, por exemplo, a cumprimento de horários (APA, 2013).

LEMBRAR
A TMC para o TOC dá ênfase às crenças que os clientes têm sobre suas experiências
internas (pensamentos e sentimentos).

Indivíduos com TOC tendem a dar importância extrema às experiências internas, considerando-
as, em muitos casos, dados da realidade. Rachman (1993) aponta que indivíduos com TOC têm
senso exagerado de responsabilidade, podendo chegar a extremos em que a pessoa se sente
fortemente culpada por algo que não tem nenhuma relação com ela.

LEMBRAR
No caso do transtorno, o simples fato de ter um pensamento obsessivo já pode
significar, para o indivíduo com TOC, que ele é culpado ou “deseja” que algo ruim
aconteça.

Em algumas situações, ocorre um fenômeno psicológico que Rachman (1993) denomina fusão,
que é quando a pessoa considera a atividade obsessiva e a “ação proibida” como equivalentes.
Portanto, caso tenha o pensamento, significa que o cliente faria o que pensou. Wells (1997)
ampliou esse conceito para propor um modelo metacognitivo para o TOC, dividindo o conceito de
fusão em dois domínios:

■■ fusão pensamento-ação (FPA): ocorre quando há a crença de que, por se pensar determinada
ação, ela, de fato, será desempenhada. Por exemplo, caso um indivíduo pense que irá empurrar
alguém nos trilhos do metrô, ele acredita que fará isso;
■■ fusão pensamento-evento (FPE): diz respeito a situações em que o cliente crê que, por ter um
pensamento sobre a ocorrência de algum evento, ele, de fato, acontecerá. Por exemplo, pensar
que a mãe dele irá morrer significa que isso irá acontecer (Wells, 1997).

Um terceiro tipo, a fusão pensamento-objeto (FPO), é descrito em Wells (2009) e concerne às


situações em que o indivíduo “transfere” o conteúdo obsessivo para um determinado objeto com o
qual esteja tendo contato no momento da ocorrência de determinado pensamento. Por exemplo,
pensar em germes enquanto segura um talher significa que ele agora está contaminado. Como
consequência, troca-se a ferramenta por outra “não contaminada”.
30
Além das fusões, o modelo metacognitivo do TOC engloba as crenças sobre os rituais e os
TERAPIA METACOGNITIVA

comportamentos neutralizantes. Essas crenças, frequentemente, traduzem a relevância do


aspecto do controle em indivíduos com TOC (Wells, 2009). Tais crenças, em geral, levam o cliente
a emitir estratégias de enfrentamento que só manterão o transtorno, aumentando o engajamento
na SCA.

A SCA, no TOC, é manifestada por meio de preocupações, de ruminações e de pensamento


analítico (em resposta a pensamentos e dúvidas). Ao entrar no processo da SCA, o indivíduo
aumenta o senso de ameaça, o que o faz sentir maior necessidade de executar rituais (Wells,
2009). A Figura 4 mostra, esquematicamente, o modelo metacognitivo do TOC com um exemplo
prático.

Lendo um livro: pensou


em um parente morrendo.
Gatilho

Pensar no parente Este livro está


Ativação morrendo significa “infectado” com
de metacrenças que ele irá morrer. este pensamento.
FUSÃO FUSÃO
PENSAMENTO- PENSAMENTO-
EVENTO OBJETO

Avaliação Será horrível, minha família


da intrusão ficará arrasada.
Resposta
comportamental Ansiedade
Emoção
Crença Culpa
sobre rituais

Rezar sem parar


mentalmente por horas.
Não ler mais o livro. Pensar em imagens Rezar sem parar
dele em segurança irá pode ajudar muito!
deixá-lo mais seguro.

Figura 4 – Modelo metacognitivo do TOC com um exemplo prático.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).

Utilizando a terapia metacognitiva no transtorno obsessivo-compulsivo


A seguir, serão apresentados alguns passos da TMC utilizados no tratamento de clientes com
TOC.

CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO METACOGNITIVA

De modo semelhante, como explicado na sessão de TAG, uma entrevista com o cliente é feita
com o intuito de se colherem informações que possam preencher o diagrama de conceitualização
metacognitiva. Além disso, são utilizados alguns instrumentos como a escala de transtorno
obsessivo-compulsivo (OCD-S, do inglês scale of obsessive-compulsive disorder) e os checklists
de sessão. Esses instrumentos estão disponíveis na obra de Wells (Wells, 2009).

No Quadro 8, encontram-se as perguntas a serem feitas ao cliente.


31

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


Quadro 8

ENTREVISTA DE CONCEITUALIZAÇÃO DE CASO PARA O


TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Entrevista de formulação de caso para TOC (traduzido de Wells, 2009).

Introdução: Irei perguntar sobre a última vez em que você se sentiu angustiado por causa de um pensamento
obsessivo e se sentiu compelido a responder a ele. Quando isso ocorreu?

1. Qual foi o pensamento/imagem/impulso gatilho?


2. Quando você teve este pensamento, como se sentiu emocionalmente? (Por exemplo, ansioso,
com medo)?
3. O que significa ter este pensamento? (O que de pior poderia acontecer? O que poderia acontecer
se você não fizesse nada para lidar com esse pensamento?)
4. Você acredita que estes pensamentos significam algo? O que de pior eles podem significar? O
quanto você acredita nisso neste momento?
5. Você faz algo para evitar que [inserir a crença negativa sobre o pensamento] aconteça? Você
faz algo para sanar a sua dúvida? Você tenta parar de se sentir ansioso? (O que você faz?) Você se engaja
em algum ritual?
6. Quais são as vantagens em engajar-se nessas respostas? O que poderia acontecer se você
não respondesse mais a seus pensamentos, dúvidas ou sentimentos? Quando você percebe que é seguro
parar de fazer o ritual?
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

PSICOEDUCAÇÃO

Após a etapa de conceitualização, é importante que o terapeuta explique ao cliente como ocorre
o seu funcionamento dentro dos termos procedentes da TMC. Nesse momento, é desejável que o
profissional esclareça para o indivíduo que os pensamentos obsessivos são fenômenos normais e
que ocorrem com praticamente todos (Wells, 2009).

LEMBRAR
Nas pessoas com TOC, a importância atribuída aos pensamentos obsessivos é
maior.

Outro ponto fundamental é normalizar a experiência do cliente. Isso porque muitos indivíduos com
TOC tendem a interpretar o conteúdo de seus pensamentos como vergonhosos, o que faz com
que, às vezes, resistam em falar sobre eles com o terapeuta (Wells, 2009).

DETACHED MINDFULNESS

Segundo Wells (2009), treinar o DM junto ao cliente com TOC é um passo importante porque o
auxilia a construir a habilidade de relatar pensamentos intrusivos de modo mais adaptativo, o que
fortalece o processamento no modo metacognitivo. Assim, o paciente é instruído a ficar alerta em
relação ao pensamento inicial, à dúvida, ao sentimento ou ao impulso relacionado ao TOC, sem
engajar-se nesses processos.
32
Um exercício inicial para treinar o DM junto ao cliente com TOC, sugerido por Wells
TERAPIA METACOGNITIVA

(2009), consiste em o terapeuta dizer uma série de palavras (por exemplo, árvore,
bicicleta, aniversário, mar, entre outras) para que o cliente deixe o pensamento sobre
elas fluir, sem tentar voluntariamente influenciá-lo.

Em seguida, sugere-se que o cliente deixe vir à mente todo e qualquer pensamento
incluindo o pensamento obsessivo, mas mantendo a mesma orientação de apenas
observá-los, sem tentar interferir neles (por exemplo, metáfora do trem).

O uso do exercício mencionado é particularmente importante porque separa o cliente do seu


pensamento intrusivo, ou seja, ele passa a não enxergar mais a cognição como parte de seu
self (Wells, 2009). A prática do DM é um dos passos mais importantes do tratamento e, por esse
motivo, deve ser feita regularmente, ao longo de várias sessões (Wells, 2009).

EXPOSIÇÃO E EMISSÃO DE RESPOSTA

A exposição e emissão de resposta (EER) consiste em

■■ auxiliar o cliente a perceber como ele, em geral, responde a pensamentos obsessivos por meio
de rituais manifestos ou encobertos, com o intuito de reduzir a ameaça (Wells, 2009). Essa
percepção é importante porque ajuda o indivíduo a ver que ele está no modo do objeto, e não
no modo metacognitivo, ou seja, que ele está dando importância ao pensamento em si como
retrato da realidade em vez de encarar o pensamento como um simples evento mental (Wells,
2009);
■■ instruir o cliente a permanecer realizando rituais com o pensamento obsessivo em mente
(visualizando algum conteúdo obsessivo ou repetindo verbalmente o pensamento, por
exemplo). Segundo Wells (2009), essa atividade facilita o desapego em relação ao pensamento
e fortalece a experiência da intrusão em um nível metacognitivo, pois o esforço voluntário de
sustentar o pensamento obsessivo em mente sugere que a manutenção do pensamento é
controlável.

EXPOSIÇÃO E PREVENÇÃO DE RESPOSTAS DIRECIONADAS À METACOGNIÇÃO

A exposição e a prevenção de respostas são uma estratégia comumente utilizada para tratar
o TOC na TCC tradicional. Na TMC, ela também é uma ferramenta importante. No entanto, os
objetivos são diferentes em relação aos da TCC clássica.

LEMBRAR
Enquanto na TCC o intuito é exposição ao estímulo temido, sem a realização de
rituais com o objetivo de habituação à ansiedade, na TMC, a técnica de exposição e
prevenção de respostas (EPR) serve a dois propósitos (Wells, 2009), como:

■■ redução da SCA que permeia a superestimação do perigo feita pelo indivíduo;


■■ um experimento comportamental para desafiar crenças metacognitivas nos
domínios da FPA, da FPE e da FPO.
33

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


Adicionalmente, Wells (2009) aponta que neutralizar pensamentos por meio de rituais é parte
integrante da SCA. Ao fazer isso, o cliente não desafia a crença sobre o significado do pensamento.
Por esse motivo, tal resposta deve ser mantida sob controle, que pode ser obtido por meio do
adiamento de qualquer processo que leva à neutralização (como a preocupação ou a ruminação).

Na SCA, em um primeiro momento, o indivíduo tem o pensamento obsessivo. Em seguida, ele


atribui um significado a esse pensamento. Esse significado leva o indivíduo a se preocupar ou
ruminar a respeito. Dentro do entendimento metacognitivo, esses processos é que levam o
indivíduo a executar os rituais, obtendo um alívio temporário.

A intervenção no referido caso envolve desafiar o significado atribuído ao pensamento


obsessivo. Isso pode ser feito mantendo o pensamento obsessivo em mente ao mesmo tempo
em que se executam rituais, mas adiando a preocupação ou a ruminação ou aplicando DM em
relação à cognição. Portanto, o significado do pensamento obsessivo será questionado e o cliente
ficará hábil a entender que essa cognição consiste em um evento mental, pois, mesmo com a
realização do ritual, há a possibilidade de o pensamento obsessivo manter-se na mente (Wells,
2009). As Figuras 5 e 6 exemplificam o exposto.

Obsessão Significado

Preocupação (Exemplo: e se eu for contaminado por germes pela falta de higienização?)


Ruminação (Exemplo: e se eu atropelei alguém naquela rua?)

Execução de rituais Exemplo: desinfetar a mão.


voltar com o carro para checar o atropelamento.

Alívio
Figura 5 – A SCA no TOC.
Fonte: Adaptada de Wells (2009).
34
TERAPIA METACOGNITIVA

Manter Obsessão Significado


Desafiar

Preocupação (Exemplo: e se eu for contaminado por germes pela falta de higienização?)


Ruminação (Exemplo: e se eu atropelei alguém naquela rua?)

Adiar ou aplicar detached mindfulness


Manter Execução de rituais Exemplo: desinfetar a mão.
voltar com o carro para checar o atropelamento.

Alívio Resultado: entendimento de que o significado atribuído


à obsessão não procede e que ela é um simples evento mental.

Figura 6 – Intervenção de TMC para a SCA no TOC.


Fonte: Adaptada de Wells (2009).

DESAFIO A CRENÇAS METACOGNITIVAS ESPECÍFICAS SOBRE PENSAMENTOS

Nas seções a seguir serão apresentados alguns métodos verbais para desafiar crenças
metacognitivas específicas e os experimentos comportamentais que são comumente utilizados na
TCC tradicional, com o objetivo de reestruturar pensamentos.

Métodos verbais

Wells (2009) descreve alguns métodos verbais para desafiar crenças metacognitivas específicas.
Uma delas consiste em isolar e verbalizar a crença. Wells (2009) aponta que indivíduos com
TOC tendem a manter os pensamentos obsessivos implícitos, sem articulá-los ou sem entrar em
contato com eles explicitamente.

Do mesmo modo, indivíduos com TOC tendem a ter a crença implícita de que as intrusões são
poderosas e mais importantes do que realmente são. Algumas perguntas que podem auxiliar o
terapeuta a trabalhar com esse tópico são (Wells, 2009, p. 180):

■■ Pensar nisso o torna realidade?


■■ Todos os pensamentos sobre [motivo da obsessão] são significativos?
■■ Pensamentos sobre contaminação são sempre acurados?

Os métodos verbais também podem ser utilizados para questionar a evidência das fusões (FPA,
FPE e FPO) por meio de algumas perguntas, como (Wells, 2009):

■■ Qual é a evidência de que esses pensamentos podem causar eventos?


■■ Qual é a evidência de que seu pensamento significa que algo ruim acontecerá?
■■ Como um pensamento pode transferir-se para um objeto?

Outro exemplo de método verbal é expor, via questionamento, a dissonância presente nas
obsessões. Por exemplo, o indivíduo que tem pensamentos obsessivos de que irá esfaquear toda
a família pode ser questionado sobre que tipo de pessoa comete esse ato (pessoas violentas,
35

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


psicopatas, cruéis). Ao perceber que não se enquadra em alguma categoria, cliente e terapeuta
podem questionar a obsessão (Wells, 2009).

Experimentos comportamentais

Os experimentos comportamentais são comumente utilizados na TCC tradicional com o objetivo


de reestruturar pensamentos (Beck, 2013). Ao pensar determinado conteúdo, o terapeuta sugere
ao cliente que tal conteúdo seja testado por meio de um experimento.

LEMBRAR
Na TMC, os experimentos comportamentais têm o objetivo de testar crenças
metacognitivas. No caso do TOC especificamente, uma série de experimentos pode
ser sugerida para levantar questionamentos acerca dos pensamentos obsessivos
(Wells, 2009).

Para a FPE prospectiva, ou seja, aquela que envolve um evento que ainda irá ocorrer, Wells
(2009) sugere o “experimento da loteria”, que envolve o terapeuta questionar a habilidade do
indivíduo de adivinhar eventos futuros. Assim, quando um cliente diz que algo vai acontecer caso
ele não emita determinado comportamento, de certa forma, ele está prevendo algo do futuro.

No “experimento da loteria”, o terapeuta pode, então, pedir para o cliente prever outros eventos
como os números da loteria. A partir do resultado, há a possibilidade de questionar o poder de
previsão da lógica do TOC do indivíduo (Wells, 2009).

Para a FPA, Wells (2009) sugere expor o cliente à situação em que ele esteja hábil
a realizar qualquer ação relacionada à obsessão. Por exemplo, o cliente que tem
pensamentos obsessivos de que irá esfaquear os outros, caso tenha acesso a facas,
pode fazer uma sessão com o terapeuta com uma faca, na mesa, entre eles. Cabe aqui
ressaltar que, caso o terapeuta não esteja seguro ao realizar esse procedimento, o
efeito pode ser reverso.

Para a FPO, Wells (2009) sugere o experimento dos cartões brancos. Nessa tarefa,
o terapeuta leva vários cartões brancos para a sessão e diz que um deles está
contaminado. Em seguida, pede para o cliente adivinhar qual é o contaminado. Nesse
caso, o cartão “contaminado” não pode encostar nos demais; caso contrário, o cliente
poderá alegar que todos estão contaminados porque encostaram uns nos outros.

DESENVOLVIMENTO DE UM NOVO PLANO DE PROCESSAMENTO

Assim como no caso do TAG, no tratamento para o TOC, é preciso trabalhar com o cliente o
desenvolvimento de novos planos de processamento. Nessa etapa, levantam-se todas as
estratégias contraproducentes que eram utilizadas de acordo com o transtorno e se recapitulam
todas as ferramentas abordadas na terapia, de modo que elas integrem os novos planos de
processamento (Wells, 2009). Um exemplo está demonstrado no Quadro 9.
36
Quadro 9
TERAPIA METACOGNITIVA

EXEMPLOS DE NOVOS VERSUS VELHOS PLANOS DE PROCESSAMENTO


PARA O TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Plano velho Plano novo
Focar-me na sujeira que acho que tem nas minhas Não focar na sujeira e aplicar o DM em pensamen-
mãos e nos germes que poderão me contaminar. tos com essa temática. Desafiar o significado do
pensamento obsessivo.
Interpretar minhas preocupações com sujeira como Interpretar minhas preocupações com sujeira como
reais. excessivas e adiá-las.
Executar rituais com o intuito de me livrar do Caso realize ritual em algum momento, manter o
desconforto causado pelas preocupações com pensamento obsessivo em mente para desatrelar
contaminação. a compulsão do alívio.
Fonte: Adaptado de Wells (2009).

ATIVIDADE

10. Qual é o objetivo da TMC para o TAG?

A) Reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.


B) Reforçar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.
C) Reconhecer crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.
D) Retomar crenças que o indivíduo tem sobre a preocupação desadaptativa.
Resposta no final do artigo

11. Sobre o tratamento do TAG utilizando a TMC, marque V (verdadeiro) ou F (falso).

( ) As principais estratégias utilizadas são o DM, o adiamento das preocupações e a


reestruturação de crenças positivas e negativas sobre as preocupações.
( ) Incentiva-se o cliente a suprimir os pensamentos relacionados à preocupação.
( ) Pode-se considerar que o adiamento das preocupações é semelhante à supressão
de pensamentos.
( ) Trabalha-se com prevenção de recaída a partir do levantamento dos velhos e dos
novos planos para lidar com as preocupações.

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) F–V–V–F
B) V–F–V–F
C) F–V–F–V
D) V–F–F–V
Resposta no final do artigo
37

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


12. Wells sugere a utilização de algumas ferramentas para que seja feita a conceitualização
de caso na TMC. Quais são elas?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

13. Correlacione as colunas com informações sobre o DM e a SCA.

(1) DM ( ) Metaconsciência baixa


(2) SCA ( ) Centrado nas cognições
( ) A t e n ç ã o d e s a p e g a d a ( d o s
pensamentos que causam
preocupação, ruminação ou outros
processos cognitivos)
( ) Baixa atividade conceitual
( ) Alto enfrentamento direcionado a
metas

Assinale a alternativa que apresenta a sequência correta.

A) 2–2–1–1–1
B) 2–2–1–1–2
C) 1–2–1–2–2
D) 1–1–2–2–1
Resposta no final do artigo

14. No que consiste o vaguear mental, uma tarefa considerada DM?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
38
15. Com relação à TMC, é INCORRETO afirmar que
TERAPIA METACOGNITIVA

A) o experimento da perda de controle consiste em instruir o cliente a lembrar-se de


algo que o deixa preocupado e, em seguida, pedir que ele pense e intensifique essa
preocupação, de modo a engajar-se nela o máximo possível.
B) alguns indivíduos com TAG tendem a ter preocupações de que a preocupação é
perigosa. Nos casos em que isso ocorre, o terapeuta pode utilizar alguns métodos
para questionar a periculosidade das preocupações.
C) Wells descreve dois tipos de estratégia da incompatibilidade: retrospectiva e
prospectiva.
D) após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa
final do tratamento do TAG em TMC consiste em aprofundar o que foi aprendido ao
longo das sessões.
Resposta no final do artigo

16. Sobre o modelo metacognitivo do TOC, analise as afirmações a seguir.

I – O pensamento obsessivo atua como gatilho ativando metacrenças que contêm


significado sobre esses pensamentos.
II – Após a ativação da metacrença, o indivíduo avalia a intrusão e ativa crenças sobre
rituais.
III – Ao emitir respostas comportamentais, o indivíduo sente um alívio temporário, até
que o processo de ativação das metacrenças ocorra novamente.

Qual(is) está(ão) correta(s)?

A) Apenas a I.
B) Apenas a I e a II.
C) Apenas a II e III.
D) A I, a II e a III.
Resposta no final do artigo

17. Sobre o tratamento do TOC na TMC, assinale a alternativa INCORRETA.

A) A psicoeducação é importante para o cliente entender como funciona o seu transtorno


em termos da TMC.
B) Não há necessidade de se trabalhar com preocupações ou ruminações no TOC, pois
somente os pensamentos obsessivos têm importância nesse caso.
C) Experimentos comportamentais são utilizados com objetivos diferentes em relação
aos da terapia cognitiva tradicional.
D) A exposição e a prevenção de respostas não tem como objetivo a habituação à
resposta de ansiedade, mas sim desafiar metacrenças.
Resposta no final do artigo
39

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


18. Para a FPE prospectiva, ou seja, aquela que envolve um evento que ainda irá ocorrer,
Wells sugere que tipo de experimento? Explique-o.

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

■■ ESTADO DE ARTE DA TERAPIA METACOGNITIVA PARA O


TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA E PARA O
TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
Embora a TMC ainda esteja em fase inicial de desenvolvimento, alguns estudos apontam para sua
eficácia, principalmente no que se refere ao TAG (Heiden; Muris; Van der Molen, 2012; Wells e
colaboradores, 2010; Wels; King, 2006) e ao TOC (Rees; Van Koesveld, 2008; Fisher; Wells, 2008;
Andouz; Dolatshahi; Moshtagh; Dadkhah, 2012; Shareh; Gharraee; Atef-Vahid; Eftekhar, 2010;
Simons; Schneider; Herpertz-Dahlmann, 2006).

A seguir, serão descritos alguns estudos.

TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA


O estudo de Heiden, Muris e Van der Molen (2012) compara a eficácia da TMC com a abordagem
focada na intolerância às incertezas (Dugas; Robichaud, 2009). Nesse estudo, 165 pacientes
foram selecionados em uma primeira triagem. Desses, 39 foram excluídos, por não atenderem
os critérios de inclusão ou por encaixarem-se nos critérios de exclusão. Portanto, restaram 126
pacientes, que foram alocados em três grupos distintos:

■■ de TMC;
■■ de protocolo focado na intolerância às incertezas (PFII);
■■ grupo controle.

O grupo do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen (2012) submetido à TMC passava por cinco
módulos básicos:

■■ no primeiro, era exposta uma introdução geral sobre o tratamento e o engajamento dos
participantes;
■■ o segundo módulo consistia em auxiliar os pacientes a eliciar metacognições;
■■ o terceiro era voltado para o exame das metacognições negativas e o desafio delas;
■■ o quarto era dedicado à análise das metacognições positivas sobre a preocupação;
■■ o quinto consistia em modificação dos vieses cognitivos e mudança de estratégias
contraproducentes, como a evitação e os comportamentos de segurança.
40
O grupo do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen (2012) submetido ao PFII também passava
TERAPIA METACOGNITIVA

por cinco módulos:

■■ o primeiro era voltado para a apresentação do tratamento e do engajamento;


■■ o segundo consistia na diferenciação entre preocupações relacionadas e não relacionadas à
resolução de problemas;
■■ o terceiro era dedicado ao treino em resolução de problemas de cinco passos;
■■ no quarto, era feita a exposição às preocupações;
■■ no quinto, era feita a reavaliação das crenças positivas sobre a preocupação. Assim, os
pacientes aprendiam a diferença entre pensamentos e fatos ligados às preocupações.

No estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, foram utilizadas algumas escalas de avaliação.
Entre elas, estão:

■■ Questionário de Preocupação do Estado da Pensilvânia (PSWQ, do inglês Penn State Worry


Questionnaire) [Meyer; Miller; Metzger; Borkovec, 1990];
■■ Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI, do inglês State-Trait Anxiety Inventory)
[Spielberger; Gorsuch; Lushene; Vagg; Jacobs, 1983];
■■ Questionário Metacognitivo (MCQ, do inglês Metacognitive questionnaire) [Cartwright-Hatton;
Wells, 1997];
■■ Escala de Intolerância à Incerteza (IUS do ingles, Intolerance of Uncertainty Scale) [Freeston;
Rheaume; Letarte; Dugas; Ladouceur, 1994].

Os escores dos participantes do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, em todas as
escalas, diminuíram após ambas as formas de tratamento, TMC e PFII.

O resultado obtido com o estudo de Heiden, Muris e Van der Molen corroborou pesquisas anteriores
que apontavam a eficácia tanto da TMC (Wells; King, 2006; Wells e colaboradores, 2010) quanto
da terapia focada na intolerância às incertezas (Ladouceur e colaboradores 2000; Dugas e
colaboradores, 2003; Dugas e colaboradores, 2010). No entanto, os autores do estudo indicaram
que a TMC produziu melhores resultados tanto no pós-tratamento quanto nas avaliações feitas no
follow-up (Heiden; Muris; Van der Molen, 2012).

Ambas as abordagens, TMC e PFII, ao longo do tratamento, procuram trabalhar as


crenças positivas sobre a preocupação que está, em grande medida, na base do TAG
(Wells, 2009; Dugas; Robichaud, 2009).

Alguns aspectos que diferem os protocolos TMC e PFII estão no fato de que o PFII
está mais voltado para a resolução de problemas e para a exposição à incerteza,
aspecto bastante presente no transtorno (Dugas; Robichaud, 2009). A TMC enfoca a
reestruturação de crenças metacognitivas negativas e a modificação dos planos de
processamento relacionados à ativação da SCA (Wells, 2009).

Além das limitações do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen, como falta de treinamento
profícuo por parte dos terapeutas, não acesso ao manual completo do PFII e outros, alguns
aspectos relacionados ao protocolo da TMC podem estar relacionados aos resultados melhores.
No entanto, mais estudos comparativos entre as duas abordagens precisam ser feitos para que se
possa afirmar com maior segurança essa superioridade.
41

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


Cabe ressaltar que uma diferença quantitativa obtida em um pós-tratamento não
necessariamente indica uma superioridade da TMC sobre o PFII. Isso porque há
diversos fatores que podem atuar sobre os grupos.

Primeiramente, os terapeutas que fizeram parte da pesquisa de Heiden, Muris e Van der Molen
foram treinados minimamente de acordo com a abordagem que aplicaram nos grupos que foram
tratados. Caso um treinamento mais extensivo fosse oferecido, uma maior fidedignidade em
relação aos resultados poderia ter sido obtida.

Os autores revelaram que a abordagem focada na intolerância às incertezas não foi integralmente
utilizada, uma vez que o estudo de Heiden, Muris e Van der Molen foi iniciado em 2005 e apenas
em 2007 o manual que propõe o PFII (Dugas; Robichaud, 2007 [obra publicada no Brasil em 2009
[Dugas; Robichaud, 2009]) foi disponibilizado.

Dessa forma, os resultados do PFII poderiam ser melhores, já que as técnicas referentes ao
reconhecimento da incerteza e exposições comportamentais não foram amplamente utilizadas
(Heiden; Muris; Van der Molen, 2012).

Outra limitação importante é referente ao fato de que o mesmo treinador supervisionou os


terapeutas de ambos os grupos (de TMC e PFII). Caso os supervisores fossem os próprios Wells
e Dugas, respectivamente, os resultados poderiam ser diferentes (Heiden, Muris e Van der Molen,
2012).

Embora o estudo de Heiden, Muris e Van der Molen sugira resultados positivos em relação às
duas abordagens, a afirmação de que a TMC é superior ao PFII parece incipiente. Conforme
mencionado, alguns estudos, como Ladouceur, Dugas, Freeston, Leger, Gagnon e Thibodeau
(2000) e Dugas, Brillon, Savard, Turcotte, Gaudet, Ladouceur, Leblanc e Gervais (2010) reforçam
as evidências favoráveis ao PFII, enquanto as evidências da efetividade da TMC ainda são poucas.

Wells, Welford, King, Papageorgiou, Wisely e Mendel (2010) realizaram um ensaio piloto
randomizado que comparou a TMC com o relaxamento aplicado (Öst, 1987a). Os 20 pacientes com
diagnóstico de TAG foram tratados, sendo metade com TMC e a outra metade com relaxamento
aplicado. Como medidas, os autores utilizaram:

■■ Subescala do Inventário de Ansiedade Traço-Estado (STAI-T, do inglês Trait-Anxiety Subscale


of the State-Trait-anxiety inventory) [Spielberger; Gorsuch; Lushene; Vagg; Jacobs, 1983];
■■ PSWQ;
■■ Inventário Beck de Ansiedade (BAI, do inglês Beck Anxiety Inventory) [Beck; Epstein; Brown;
Steer, 1988];
■■ Inventário Beck de Depressão (BDI, do inglês Beck Depression Inventory) [Beck; Ward;
Menelson; Mock; Erbaugh, 1961];
■■ MCQ, que avalia crenças metacognitivas, ou seja, crenças positivas e negativas sobre as
preocupações ou outros processos cognitivos (Wells, 2009).

Os terapeutas foram treinados nas abordagens com as quais iriam trabalhar. Os pacientes
receberam em torno de dez sessões de TMC ou relaxamento aplicado. Os resultados apontaram
para a efetividade de ambas as abordagens, com reduções significativas dos escores de todos
os inventários e questionários.
42
No entanto, os resultados do grupo de TMC foram bastante superiores em relação àqueles que
TERAPIA METACOGNITIVA

receberam relaxamento aplicado (Wells e colaboradores, 2010). Os resultados se mantiveram em


follow-ups de 6 e 12 meses para os dois grupos. Uma grande limitação desse estudo consiste na
amostra pequena.

Outro ponto importante consiste no fato de que o próprio criador da TMC é o autor principal
do ensaio piloto randomizado e, possivelmente, acompanhou e/ou supervisionou os
grupos submetidos à TMC.

Os próprios autores afirmam que o estudo poderia ser melhorado caso os assessores
e os terapeutas não fossem relacionados à abordagem metacognitiva (Wells e
colaboradores, 2010). Embora os resultados do referido estudo pareçam promissores,
o RA ainda é uma abordagem bastante reconhecida para o tratamento do TAG, tendo,
inclusive, mais evidências de êxito para esse quadro do que a própria TMC até o
presente momento.

Um estudo preliminar sobre a aplicação do modelo metacognitivo ao TAG foi conduzido por Wells
e King (2006). Dez participantes entre 25 e 76 anos de idade e com diagnóstico primário de TAG
fizeram parte do tratamento. Cada uma dessas pessoas realizou sessões individuais de TMC.
Pessoas que já haviam se submetido à TCC previamente não foram aceitas na pesquisa.

Para avaliar a eficácia do tratamento, Wells e King (2006) utilizaram:

■■ o BAI, o BDI;
■■ STAI-T;
■■ Inventário de Pensamentos Ansiosos (ATI, do inglês Anxious Thoughts Inventory), criado pelo
próprio Adrian Wells para avaliar a propensão que indivíduos têm para se preocupar, incluindo
a preocupação sobre a preocupação ou metapreocupação (Wells, 2000).

As sessões do estudo de Wells e King (2006) duraram de 45 a 60 minutos e seguiram o protocolo


de dez sessões, como mencionado. O resultado apontou para reduções significativas em todas as
escalas, tendo sido mantidos os resultados em follow-ups de 6 e 12 meses.

O método estatístico utilizado no estudo de Wells e King (2006) foi o teste T, para verificar os
ganhos terapêuticos no intervalo pré-tratamento e pós-tratamento. Algumas limitações desse
estudo incluem:

■■ o pequeno número de participantes submetidos à TMC (1);


■■ a preferência de pacientes sem problemas secundários ao TAG, ou seja, comorbidades (2).

Como, na prática, grande parte dos pacientes com TAG apresenta algum tipo de comorbidade,
como depressão ou outro transtorno de ansiedade, por exemplo, é possível que a amostra
selecionada para o estudo não seja tão representativa.

Wells e King (2006) reconheceram as limitações e apontaram que esse trabalho se propõe
também a encorajar novas pesquisas na área da TMC, inclusive comparando a abordagem com
a TCC tradicional ou com o RA. Tais comparações foram feitas em estudos posteriores (Wells e
colaboradores, 2010; Heiden; Muris; Van der Molen, 2012).
43

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


Como esse trabalho específico de Wells e King (2006) não comparou a TMC com nenhuma outra
abordagem eficaz para o TAG, a eficácia do modelo metacognitivo para TAG, só por esse estudo,
mostra-se inconclusiva. Esse cenário manteve-se – e ainda perdura atualmente – até a publicação
de novos estudos anos depois.

TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO
A pesquisa conduzida por Rees e Koesveld (2008) consistiu na execução do tratamento de oito
pacientes portadores de TOC. Os participantes foram avaliados com:

■■ Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos de Yale-Brown (Y-BOCS, do ingles Yale-Brown


obsessive-compulsive scale) [Goodman e colaboradores, 1989];
■■ MCQ (Wells; Cartwright-Hatton, 2004);
■■ IBD (Beck; Ward; Menelson; Mock; Erbaugh, 1961).

O protocolo utilizado seguiu os padrões do trabalho não publicado (pelo fato de esse manuscrito
não ter sido publicado, não houve possibilidade de se ter acesso a ele) realizado pelos autores
previamente (Rees; Koesveld, 2006). Tal manuscrito consiste em uma adaptação do trabalho
apresentado por Wells (2000), que contém uma versão prototípica do protocolo de tratamento
metacognitivo do TOC, formalizado, posteriormente, em Wells (2009). Nesse trabalho, o autor
delineia os princípios gerais da teoria e do tratamento metacognitivo para o TOC.

Após o tratamento, a média dos escores das escalas mencionadas reduziu. A análise individual
dos casos relatada pelos pesquisadores apontou melhoras significativas, incluindo a passagem de
graus severos de TOC para patamares mais moderados (Rees; Koesveld, 2008).

Em outros casos, cuja gravidade, inicialmente, mostrou-se moderada, houve ganhos terapêuticos
a ponto de os pacientes passarem a uma condição de TOC subclínica (Rees; Koesveld, 2008).

As limitações do estudo de Rees e Koesveld (2008) envolvem, sobretudo, um número pequeno de


participantes. Segundo os autores, por tratar-se de um ensaio aberto, a melhora pode ter ocorrido
em função de outras variáveis não controladas, como a passagem do tempo, por exemplo. No
entanto, os dados obtidos apontam um indício inicial às evidências a respeito da efetividade da
TMC para o tratamento do TOC.

O artigo de Fisher e Wells (2008) relata os resultados do tratamento de quatro pacientes portadores
de TOC submetidos à TMC. Os participantes foram avaliados com:

■■ Y-BOCS;
■■ Inventário Padua (IP) [Sanavio, 1988];
■■ BDI;
■■ BAI (Beck; Brown; Epstein; Steer, 1988);
■■ Inventário Obsessivo-Compulsivo de Maudsley (MOCI, do inglês Maudsley Obsessive-
Compulsive Inventory) [Hodgson; Rachman, 1977];
■■ Instrumento da Fusão do Pensamento (TFI, do inglês Thought Fusion Instrument) [Wells;
Gwilliam; Cartwright-Hatton, 2001];
■■ Questionário de Crenças Obsessivo-Compulsivo (do inglês Obsessive-Compulsive Beliefs
Questionnaire) [Wells; Carter, 1999].
44
Após a avaliação, os pacientes foram tratados em 12 sessões de uma hora de TMC. Os moldes do
TERAPIA METACOGNITIVA

tratamento se assemelham ao protocolo proposto por Wells (2009). Decorridas todas as sessões,
verificou-se que os escores de todos os inventários baixaram de forma significativa (Fisher; Wells,
2008), conforme ilustrado nos gráficos da Figura 7.

Paciente 1

Linha Tratamento Acompanhamento


16 de base 70

14 Inventário Beck de Ansiedade 60


Inventário Beck de Depressão
12
Inventário Beck de Ansiedade/
Inventário Beck de Depressão

Padua 50

Inventário Padua
10
40
8
30
6
20
4

2 10

1 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3 6
semanas meses

Paciente 2

Linha Tratamento Acompanhamento


16 de base 70
Inventário Beck de Ansiedade
Inventário Beck de Depressão
14 Padua 60
Inventário Beck de Ansiedade/
Inventário Beck de Depressão

10 40
Inventário Padua

8 30

6 20

2 10

0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3 6
semanas meses
45

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


Paciente 3

Linha Tratamento Acompanhamento


18 de base 140
Inventário Beck de Ansiedade
16
Inventário Beck de Depressão 120
14 Padua
Inventário Beck de Ansiedade/
Inventário Beck de Depressão

100
12

Inventário Padua
10 80

8 60
6
40
4
20
2

0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 3
semanas meses

Paciente 4

Linha Tratamento Acompanhamento


50 de base 70
Inventário Beck de Ansiedade
45
Inventário Beck de Depressão 60
40 Padua
Inventário Beck de Ansiedade/
Inventário Beck de Depressão

35 50
Inventário Padua

30
40
25
30
20

15 20
10
10
5
0 0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 3 6
semanas meses

Figura 7 – Resultado do tratamento de quatro pacientes com TOC submetidos à TMC.


Fonte: Adaptada de Fisher e Wells (2008).

O estudo de Fisher e Wells (2008), assim como o de Rees e Koesveld (2008), contou com um
número muito reduzido de participantes, o que limita a possibilidade de se afirmar uma eficácia
consistente da TMC para o TOC, embora os resultados obtidos sirvam como fonte para pesquisas
futuras.

Andouz, Dolatshahi, Moshtagh e Dadkhah (2012) conduziram um estudo no qual foi realizado
tratamento com pacientes que apresentavam TOC somente obsessivo. Os principais conteúdos
46
das obsessões dos participantes da amostra eram relacionados a pensamentos de cunho
TERAPIA METACOGNITIVA

sexual, agressivo e blasfemo. Em resposta às obsessões, todos os pacientes realizavam rituais


encobertos.

Nesse trabalho, Andouz, Dolatshahi, Moshtagh e Dadkhah (2012) mencionam o fato de que cerca
de 25% dos pacientes com TOC não respondem à terapia de EPR, fazendo com que uma parcela
significativa de indivíduos permaneça sofrendo os prejuízos atrelados ao transtorno. Além disso,
os autores apontam que a maior parte de evidências encontradas referentes ao sucesso da EPR
dizem respeito aos subtipos lavagem e checagem do TOC.

LEMBRAR
Outros aspectos, como acumulação, dúvidas e ordenação, são pouco tratados
pela técnica da EPR. Adicionalmente, para o TOC mais obsessivo, a EPR também
não apresenta evidências consistentes (Andouz; Dolatshahi; Moshtagh; Dadkhah,
2012). Partindo dessas informações, os pesquisadores mencionam as abordagens
cognitivas como alternativas à EPR, em especial a metacognitiva.

Os seis pacientes participantes do estudo de Andouz, Dolatshahi, Moshtagh e Dadkhah (2012),


que tinham entre 23 e 35 anos de idade, foram avaliados com:

■■ BDI;
■■ Entrevista Clínica Estruturada para o DSM-IV Transtorno do Eixo I (SCID-I, do inglês Structured
Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorder) [First; Spitzer; Gibbon; Williams, 1997), que avalia
presença de transtornos do eixo I do DSM-IV-TR (APA, 2002];
■■ Inventário Obsessivo-Compulsivo, Revisado C(OCI-R, do inglês Obsessive Compulsive
Inventory, Revised form (Foa; Huppert; Leiberg; Langer; Kichic; Hajcak; Salkoviskis, 2002),
que avalia os sintomas obsessivos e compulsivos por meio de 18 itens, dentre os quais há seis
subescalas que abarcam diversos subtipos de TOC, como lavagem, acumulação, ordenação,
obsessão mental, etc.;
■■ Y-BOCS;
■■ MCQ (Cartwright-Hatton; Wells, 1997), que avalia elementos metacognitivos comuns nos
transtornos, como, por exemplo, crenças positivas sobre a preocupação, crenças negativas
sobre incontrolabilidade do perigo e crenças negativas sobre a necessidade de controlar os
pensamentos;
■■ TFI (Wells; Gwilliam; Cartwright-Hatton, 2001). Esse inventário avalia crenças individuais sobre
o significado de pensamentos e suas consequências e é dividido em três subescalas, que
avaliam os domínios FPE, FPA e FPO.

O tratamento utilizado na pesquisa foi o mesmo proposto por Wells (2009), utilizando as técnicas
para TOC já descritas neste artigo. Os resultados estão sintetizados na Figura 8.
47

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


45 120
14
40 100
12
35
10 30 80
8 25 60
6 20
15 40
4
10 20
2 5
0 0 0
Linha de base Tratamento Acompanhamento Linha de base Tratamento Acompanhamento Linha de base Tratamento Acompanhamento
Diagrama 1: tendência dos escores dos pacientes Diagrama 2: tendência dos escores dos pacientes Diagrama 3: tendências do escores dos pacientes no
na escala Inventário Obsessivo-Compulsivo, Revisado na Escala de Sintomas Obsessivo-Compulsivos Questionário Metacognitivo.
(subescala de obsessões). de Yale-Brown.

45
100 40
90
35
80
70 30
60 25
50 20
40 15
30
20 10 paciente 1 paciente 4
10 5 paciente 2 paciente 5
0 0 paciente 3 paciente 6
Linha de base Tratamento Acompanhamento Linha de base Tratamento Acompanhamento
Diagrama 4: tendência do escore dos pacientes Diagrama 5: tendência dos escores dos pacientes no
no Inventário da Fusão Pensamento. Inventário Beck de Depressão.

Figura 8 – Resultados do tratamento de seis pacientes com TOC submetidos à TMC.


Fonte: Adaptada de Andouz, Dolatshani, Moshtagh e colaboradores (2012).

Conforme demonstrado nos gráficos presentes na Figura 8, pode-se perceber redução


significativa de todos os escores dos instrumentos aplicados. Segundo Andouz, Dolatshahi,
Moshtagh e Dadkhah (2012), a TMC é uma ferramenta útil para ser utilizada com pacientes com
TOC puramente obsessivo e que apresentam rituais encobertos. Esse achado foi consistente com
pesquisas anteriores, como Andouz (2006) (essa pesquisa não foi adicionada a este artigo em
virtude do fato de ter sido encontrada apenas em língua árabe. Entretanto, no resumo, pôde-se ter
acesso à informação de que se trata de um estudo de caso no qual foi obtido sucesso com o uso
da TMC para o TOC), Fisher e Wells (2008) e Rees e Koesveld (2008), que também verificaram a
eficácia da TMC para o TOC.

Shareh, Gharraee, Atef-Vahid e Eftekhar (2010) realizaram uma pesquisa cujo objetivo foi comparar
a eficácia da TMC versus tratamento com fluvoxaminasomente versus TMC e fluvoxamina
combinados. Para isso, dividiram 21 pacientes diagnosticados com TOC, de acordo com os
critérios do DSM-IV-TR, em três grupos.

LEMBRAR
A fluvoxamina é um inibidor seletivo de recaptação da serotonina (ISRS) que possui
eficácia comprovada para depressão maior e alguns transtornos de ansiedade,
como TOC, fobia social e transtorno de pânico (TP). É também utilizada para tratar
quadros obsessivo-compulsivos em crianças e adolescentes (Cordioli, 2011).

Os instrumentos utilizados para avaliação dos participantes foram as entrevistas semiestruturadas


SCID-I/P e SCID-II para detecção de transtornos de eixo I e II, respectivamente. Caso fossem
identificados pacientes com transtornos de personalidade, eles seriam excluídos da pesquisa. Foi
utilizado também o Y-BOCS, o BDI-II (Beck; Steer; Brown, 1996) e o BAI.

Dos 21 pacientes que iniciaram na pesquisa, 19 concluíram-na. Os dois participantes que deixaram
o estudo eram pertencentes um ao grupo tratado apenas com medicação e outro àquele cujo
tratamento era combinado (medicação e TMC).
48
Os autores utilizaram o método da significância clínica para investigar os efeitos do tratamento.
TERAPIA METACOGNITIVA

Portanto, foi considerada uma melhora significativa quando houve uma redução de dez pontos ou
mais no Y-BOCS dos participantes (Shareh; Gharraee; Atef-Vahid; Eftekhar, 2010). Aqueles que
apresentaram escore igual ou menor do que 14 (ponto de corte) foram considerados recuperados.

Os resultados da pesquisa de Shareh, Gharraee, Atef-Vahid e Eftekhar apontaram para melhora


significativa dos pacientes pertencentes tanto ao grupo tratado com TMC quanto ao que recebeu
tratamento combinado.

Os participantes do grupo tratado somente com medicação obtiveram poucas melhoras em


comparação aos outros dois grupos (Shareh; Gharraee; Atef-Vahid; Eftekhar, 2010). Quatro
dos sete pacientes do grupo tratado com TMC, dois dos seis do grupo que recebeu tratamento
combinado e nenhum do grupo tratado com a fluvoxamina, ficaram assintomáticos.

Os autores concluem, portanto, que, embora a fluvoxamina seja um medicamento eficaz para
o TOC, a TMC combinada a ela ou não promove efeitos mais significativos (Shareh; Gharraee;
Atef-Vahid; Eftekhar, 2010). O número reduzido de participantes desse estudo consiste em uma
limitação importante, assim como ocorre em outros estudos sobre TMC aplicada ao TOC.

Simons, Schneider e Herpertz-Dahlmann (2006) conduziram um estudo com 10 crianças e


adolescentes com TOC. Os autores apontam que a EPR tem sido o tratamento mais utilizado para
esse tipo de população e que a TMC é uma proposta nova na área de psicoterapia infantil e da
adolescência.

O intuito da pesquisa de Simons, Schneider e Herpertz-Dahlmann (2006) foi, portanto, comparar


a TMC com a já consagrada EPR. Para isso, 10 crianças e adolescentes de 8 a 17 anos de idade
foram divididos em dois grupos de tratamento: um recebeu sessões de TMC e o outro, EPR. Todos
os pacientes receberam 20 sessões de tratamento de periodicidade semanal. Nessas sessões,
estão inclusas as sessões com os pais.

Os instrumentos de avaliação utilizados foram:

■■ Escala de Sintomas Yale-Brown Obsessive-Compulsive das Crianças (CY-BOCS, do ingles


Children’s Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale [Scahill; Riddle; McSwiggin-Hardin; Ort;
King; Goodman; Cicchetti; Leckman, 1997];
■■ Inventário de Depressão Infantil (CDI, do inglês Children’s Depression Inventory) [Kovacs,
1985].

O tratamento com base em EPR seguiu os parâmetros do publicado em March e Mulle (1998), que
alia a EPR à terapia narrativa. O protocolo de TMC seguiu diretrizes de Salkoviskis (1999) e de
Wells (1997, 2003). Foram feitas adaptações desses protocolos para a população infantil (detalhes
sobre essa adaptação não consta no artigo) [Simons; Schneider; Herpertz-Dahlmann, 2006].

Os resultados obtidos no referido estudo apontaram para melhora significativa dos pacientes nos
dois grupos. Tanto os pacientes tratados com EPR quanto por TMC apresentaram redução na
severidade dos sintomas. Os resultados estão sintetizados na Figura 9.
49

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


Exposição e prevenção de resposta
40

sivos de Yale-Brown – versão para crianças


1 2 3 4 5

Escala de Sintomas Obsessivo-Compul-


35
30
25
20
15
10
5
0
Pré-tratamento Pós-tratamento 3 semanas 2 semanas
Acompanhamento Acompanhamento

Terapia metacognitiva
40
sivos de Yale-Brown – versão para crianças

6 7 8 9 10
Escala de Sintomas Obsessivo-Compul-

35
30
25
20
15
10
5
0
Pré-tratamento Pós-tratamento 3 semanas 2 semanas
Acompanhamento Acompanhamento

Figura 9 – Resultados do tratamento de dez pacientes pediátricos


com TOC submetidos à EPR e à TMC.
Fonte: Adaptada de Simons, Schneider e Herpertz-Dahlmann (2006).

Como pode-se verificar na Figura 9, ambas as formas de tratamento foram eficazes e se


mantiveram os ganhos ao longo de dois anos. No caso desse estudo, pode-se concluir, portanto,
que a TMC pôde ser considerada uma abordagem alternativa à EPR (Simons; Schneider; Herpertz-
Dahlmann, 2006).

ATIVIDADE

19. Sobre alguns estudos publicados sobre a eficácia da TMC para o TAG, qual é a opção
correta?

A) A TMC tem se mostrado superior em estudos comparativos com outras abordagens,


como o relaxamento aplicado e a TCC tradicional. Isso corresponde a dizer que ela
é melhor do que essas abordagens.
B) O número de participantes de grande parte dos estudos sobre TMC para TAG permite
dizer que a abordagem é amplamente validada.
C) Os resultados da TMC para TAG são promissores e os estudos preliminares indicam
resultados animadores.
D) A TMC é a única forma de terapia eficaz para o TAG.
Resposta no final do artigo
50
20. Cite algumas das limitações do estudo preliminar sobre a aplicação do modelo
TERAPIA METACOGNITIVA

metacognitivo ao TAG conduzido por Wells e King.

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

21. Sobre os estudos de eficácia da TMC para o TOC, qual NÃO está correta?

A) A TMC tem se mostrado eficaz em alguns estudos. No entanto, a abordagem carece


de evidência em estudos com número de participantes maior.
B) A TMC já se mostrou eficaz para TOC eminentemente obsessivo em um estudo.
C) A TMC parece uma boa alternativa à EPR em todos os casos.
D) A TMC mostra resultados superiores quando aliada à medicação em relação a
pacientes tratados somente com medicação.
Resposta no final do artigo

22. Quais foram os resultados da pesquisa de Shareh, Gharraee, Atef-Vahid e Eftekhar


quanto ao uso da fluvoxamina?

............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................

■■ EXEMPLO CLÍNICO
C. S., 45 anos de idade, dois filhos, enfermeira, procurou atendimento por estar muito
preocupada. Relata que se preocupa o tempo todo, vive tensa e com dores musculares.

A cliente conta também que tem dificuldades para dormir e, atualmente, está se irritando
com todos à sua volta. Essa irritação ocorre, inclusive, com ela mesma, pois, ultimamente,
tem se irritado com o fato de ser tão preocupada.

C. S. relata que as principais preocupações estão relacionadas aos filhos e ao trabalho.


Porém, ao perceber-se muito ansiosa por estar preocupada, recrimina-se por estar
“agindo como louca”.

Diz que, quando está muito preocupada, chega a ligar para a casa dos amigos dos filhos
para saber se eles estão lá, mesmo que seja de madrugada. Relata também ligar a TV
em busca de notícias de tragédias. Crê que se preocupar dessa forma é uma maneira
de “estar preparada para o pior”.
51

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


C. S. diz não gostar de ser tão preocupada e irritadiça e, por isso, quer pensar e agir
diferente com ela e com as pessoas ao seu redor. As preocupações dela tendem a se
apresentar na forma de imagem ou verbalmente.

A enfermeira contou que já teve situações em que viu a filha sequestrada ou o filho em
uma gaveta do Instituto Médico Legal. Além disso, pensa que pode fazer coisas erradas
em sua profissão mesmo tomando todas as precauções necessárias.

Alguns dos pensamentos que tem são “E se eu errei a dose da medicação?”; “E se eu


matar um paciente sem querer?”; ou “Serei processada pela família do paciente”. Ela diz
que essas preocupações tomam muito tempo de seu dia e que fica em estado de alerta
constante. Algumas vezes, tem tanta dificuldade para dormir que não repousa, ficando
mais distraída e, consequentemente, mais preocupada em cometer algum erro.

ATIVIDADE

23. Sobre o exemplo de C.S., qual alternativa NÃO está correta?

A) A paciente apresenta crenças positivas e negativas sobre a preocupação.


B) As preocupações são adaptativas, pois é adaptativo se preocupar com os filhos e
com um erro profissional.
C) Comportamentos como “ligar a TV à procura de tragédias” e “ligar para a casa dos
amigos dos filhos” constituem formas de expressão da SCA.
D) Algumas estratégias úteis para esse caso seriam aplicar o DM e o adiamento às
preocupações. No entanto, seria necessário explicar de forma pormenorizada como
é o problema da paciente de acordo com o modelo metacognitivo do TAG.
Resposta no final do artigo

■■ CONCLUSÃO
A TMC é uma das formas possíveis de tratamento para alguns transtornos de ansiedade e
depressão. Seu diferencial em relação à terapia cognitiva tradicional reside, principalmente, no fato
de se enfatizar primariamente as crenças sobre os pensamentos e outros processos cognitivos em
vez do conteúdo deles.

Neste artigo, foram delineadas estratégias que podem ser utilizadas com o TAG e com o TOC, dois
quadros clínicos que costumam aparecer com certa frequência nos consultórios. As evidências
que apontam a eficácia da TMC para esses dois quadros são, ainda, modestas. No entanto, os
resultados de alguns estudos comparativos e ensaios clínicos são encorajadores.
52
■■ RESPOSTAS ÀS ATIVIDADES E COMENTÁRIOS
TERAPIA METACOGNITIVA

Atividade 1
Resposta: C
Comentário: Criada a partir dos anos 1990, por Adrian Wells, a TMC parte do princípio de que a
interpretação sobre processos cognitivos está na base da gênese e da manutenção de transtornos
psicológicos.

Atividade 3
Resposta: B
Comentário: A TMC é uma abordagem cognitivo-comportamental que se baseia na premissa de
que as cognições sobre as cognições estão na base do entendimento e da manutenção de uma
série de transtornos psicológicos. Criada por Adrian Wells, a abordagem começou com investiga-
ções do autor acerca da importância dos processos de atenção na manutenção da ansiedade e
da preocupação desadaptativa. Nesse trabalho, os autores fizeram uma extensa revisão sobre o
papel da atenção nos sintomas de ansiedade. O conceito de metacognição não é novo. Ele foi
descrito, inicialmente, na década de 1970, por John Flavell, que descreveu uma série de estudos
feitos com crianças sobre a capacidade delas entenderem seus próprios fenômenos cognitivos.

Atividade 4
Resposta: A terapia cognitiva tradicional foca-se, principalmente, no conteúdo das cognições, ao
passo que a TMC enfatiza a interpretação que os indivíduos fazem acerca de processos cogniti-
vos, como preocupações, ruminações, pensamentos obsessivos, entre outros.

Atividade 5
Resposta: B
Comentário: As alternativas A, C e D dizem respeito à terapia cognitiva.

Atividade 7
Resposta: B
Comentário: O nível de processamento automático não envolve a alocação de recursos atencio-
nais. O nível 3 do modelo S-REF está relacionado à base de conhecimentos sobre um processo
cognitivo. O descrito na afirmativa está de acordo com o nível 1 do modelo.

Atividade 8
Resposta: A SCA é caracterizada por um estilo cognitivo perseverativo que se manifesta na forma
de preocupação, de ruminação, de monitoramento das ameaças, entre outros. Sua relação com
o modelo S-REF consiste no fato de que, no nível 2 do modelo, o indivíduo mobiliza recursos
atencionais para estímulos internos ou externos. Logo, ao entrar na SCA, o indivíduo está proces-
sando informações no nível 2 do modelo S-REF.

Atividade 10
Resposta: A
Comentário: A TMC para o TAG tem como objetivo reestruturar crenças que o indivíduo tem sobre
a preocupação desadaptativa. Wells (2009) aponta que pessoas com TAG tendem a utilizar a
preocupação como a principal forma de antecipar problemas e gerar respostas de enfrentamento.
Desse modo, um pensamento inicial leva a pessoa a ativar metacrenças positivas sobre a preocu-
pação.

Atividade 11
53

| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


Resposta: D
Comentário: Não se incentiva o cliente a suprimir pensamentos porque se entende que, quanto
mais se suprime um pensamento, maior é sua intensidade (efeito urso branco). O adiamento das
preocupações não consiste em suprimir as preocupações, mas sim em não se engajar nelas por
um momento, reservando um tempo para pensar sobre elas posteriormente. Esse tempo não deve
ser superior a 10 ou 15 minutos, e sua utilização não é obrigatória.

Atividade 13
Resposta: B
Comentário: Wells (2005) estabelece uma comparação entre o DM e a SCA, conforme mostra o
quadro a seguir.
COMPARAÇÃO ENTRE DETACHED MINDFULNESS
E SÍNDROME COGNITIVA ATENCIONAL (OPOSTOS)
DM SCA
Metaconsciência alta. Metaconsciência baixa.
Não centrado nas cognições. Centrado nas cognições.
Atenção desapegada (dos pensamentos que Atenção apegada (engajamento perseverativo
causam preocupação, ruminação ou outros em pensamentos que causam preocupação,
processos cognitivos). ruminação ou outros processos cognitivos).
Baixa atividade conceitual. Alta atividade conceitual.
Baixo enfrentamento direcionado a metas. Alto enfrentamento direcionado a metas.

Atividade 15
Resposta: D
Comentário: Após a modificação das crenças negativas e positivas sobre a preocupação, a etapa
final do tratamento do TAG em TMC consiste em recapitular o que foi aprendido ao longo das
sessões.

Atividade 16
Resposta: D
Comentário: O pensamento obsessivo atua como gatilho para pacientes com TOC, que fazem
uma avaliação da intrusão e emitem respostas (rituais) que o fazem sentir alívio temporário. Em
um momento posterior, o processo ocorrerá novamente, pois novos pensamentos intrusivos
acontecerão.

Atividade 17
Resposta: B
Comentário: Tanto as preocupações quanto as ruminações estão presentes no TOC, especialmen-
te quando o indivíduo, em virtude do conteúdo obsessivo, preocupa-se ou rumina sobre alguma
possível consequência relacionada à não realização do ritual.

Atividade 19
Resposta: C
Comentário: Embora os estudos utilizando TMC apresentem resultados promissores, com o nível
de evidência atual, não é possível afirmar a superioridade da abordagem em relação a outras
formas de tratamento para o TAG. O número de participantes dos estudos ainda é pequeno, com
exceção do estudo de Heiden, Muris e Van der Molen (2012). Portanto, não se pode dizer que a
54
TMC é amplamente validada empiricamente. Outros protocolos, como o focado na intolerância
TERAPIA METACOGNITIVA

às incertezas, o de TCC tradicional e o relaxamento aplicado, também são alternativas para o


tratamento do TAG, sendo o primeiro mais amplamente estudado.

Atividade 21
Resposta: C
Comentário: Em alguns casos, a EPR já fornece bons resultados, melhores do que intervenções
cognitivas, como é o caso da TMC.

Atividade 23
Resposta: B
Comentário: As preocupações da cliente são desadaptativas, uma vez que estão atrapalhando,
de forma significativa, o seu funcionamento e comprometendo sua vida em diferentes domínios.

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| PROCOGNITIVA | Ciclo 1 | Volume 2 |


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