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PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Protocolo diagnóstico de los exantemas cutáneos


eritematopurpúricos
J. Pedraz* y E. López-Bran
Servicio de Dermatología. Hospital Clínico Universitario San Carlos. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen


- Meningococo
Concepto. El exantema es una erupción cutánea asociada a una enfermedad sistémica o general, habi-
- Parvovirus B19
tualmente de causa infecciosa. En el niño son numerosas las enfermedades que cursan con exantema;
- Púrpura algunas de ellas de causa todavía desconocida y sin un tratamiento efectivo.
- Schönlein-Henoch Clasificación. Siguiendo una clasificación morfológica o de predominio de las lesiones, podemos dividir
los exantemas en: maculopapulosos, escarlatiniformes, papulovesiculosos, petequiales o purpúricos
(objeto de nuestro protocolo), urticariales y tipo eritema exudativo multiforme.
Tratamiento. Cualquier exantema petequial o purpúrico es un signo de alerta que requiere una atención
urgente y una evaluación analítica para descartar una infección meningocócica. Solamente cuando las
petequias son puntiformes y están por encima de la línea intermamilar y el niño está afebril puede pres-
cindirse de las pruebas de laboratorio.

Keywords: Abstract
- Meningococcus Diagnostic protocol for erythematous purpuric skin rashes
- Parvovirus B19
- Purpura Concept. Erythematous skin rashes can be associated with systemic or general disease, usually caused
by an infection. There are numerous diseases in children that present with a rash; some are still of
- Schönlein-Henoch unknown cause and with no effective treatment.
Classification. Following a morphologic or predominance classification of the lesions we can divide
these rashes into: maculopapular, scarlatiniform, papulovesicular, petechial and purpuric (the subject of
our protocol), urticarial and exudative erythema multiforme.
Treatment. Any petechial or purpuric rash is a warning sign that requires urgent attention and analytic
evaluation to rule out meningococcal infection. Only when the petechiae are punctiform and above the
intermamillary line and the child is afebrile can laboratory tests be dispensed with.

Introducción exista una regla general, los exantemas que se deben a enfer-
medades graves que requieren una atención inmediata suelen
cursar con fiebre. La exploración de este signo es, por tanto,
Los exantemas son más frecuentes en la infancia que en nin-
el primer paso en un niño que padece una erupción.
guna otra etapa de la vida. En la mayoría de las ocasiones se
La historia clínica detallada es fundamental para hacer
deben a infecciones víricas autolimitadas, pero algunas veces
el diagnóstico. Deben recogerse antecedentes como la toma
son la manifestación de una enfermedad grave. Aunque no
de fármacos (exantemas medicamentosos) o la existencia de
contacto con personas enfermas (infecciones meningocóci-
cas). El antecedente de artralgias en un niño con exantema,
*Correspondencia sobre todo si tiene un componente petequial, debe hacer
Correo electrónico: javierpedraz78@gmail.com pensar en una infección meningocócica.

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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DE LOS EXANTEMAS CUTÁNEOS ERITEMATOPURPÚRICOS

La edad es otro factor que hay que tener en cuenta. La La enfermedad se manifiesta, con mucha frecuencia, con
mayoría de los exantemas en niños menores de 4 años se fiebre y exantema, que en el 50% de los casos es petequial,
deben a infecciones por enterovirus. Sin embargo, la preva- pero que puede ser maculoso o maculopapuloso.
lencia de enfermedad meningocócica también es mayor por La localización de las petequias por debajo de la línea
debajo de los 2 años de edad que en cualquier otra etapa de intermamilar aumenta el riesgo de infección meningocócica.
la vida. Las infecciones por parvovirus ocurren, sobre todo, Las artralgias intensas que aparecen hasta en un 10-25% de
en niños en edad escolar. La exploración física, a su vez, debe los pacientes con infección meningocócica son una pista im-
ser minuciosa. portante. Es necesario observar, durante 4 a 6 horas a todos
El estado general del niño es quizás el parámetro que los lactantes con fiebre y exantemas maculosos de pocas ho-
mejor define la gravedad de un cuadro. Se ha demostrado ras de evolución.
que en los casos de infección meningocócica, los signos más En la figura 2 se pueden observar las lesiones típicas de
precoces, más allá de los síntomas inespecíficos como fiebre meningococo en la piel.
o anorexia, son el dolor en las extremidades, pies y manos La meningococemia y la meningitis se asocian con alta
fríos y color anormal de la piel. morbimortalidad. La meningococemia fulminante es la for-
En la figura 1, se pueden observar los diferentes tipos de ma más rápidamente letal de shock séptico. Difiere de la ma-
exantemas petequiales y purpúricos. yoría de las otras formas de shock séptico por lo notorio de las
lesiones cutáneas purpúricas y petequiales, y por el desarro-
llo constante de coagulación intravascular diseminada.
Meningococo El diagnóstico se realiza mediante el aislamiento de la
bacteria en sangre, líquido cefalorraquídeo u otros sitios es-
El causante etiológico corresponde a Neisseria meningitidis o tériles y se previene mediante la vacunación que es solo par-
meningococo. Esta bacteria coloniza con cierta frecuencia cialmente eficaz.
las mucosas.
La epidemiología de este tipo de lesiones puede ocurrir
como casos esporádicos, brote institucional o como epide-
mias. La mayoría de las infecciones meningocócicas ocu- Enterovirus (Echovirus y Coxsackie)
rre en los meses de noviembre, diciembre, enero, febrero y
marzo. A continuación enumeramos los enterovirus que pueden
Los diferentes síndromes clínicos dependen de la veloci- producir lesiones cutáneas.
dad de replicación del microorganismo en el torrente san- Echovirus (virus intestinales):
guíneo: 1. Echovirus 9 (E9): erupción rubeliforme (máculas rosa-
1. Bacteriemia intermitente: meningococemia crónica. das separadas) con/sin fiebre.
2. La replicación lenta siembra distintos órganos: menin- 2. Echovirus 16: exantema de Boston; erupción roselifor-
ges, pericardio y articulaciones grandes. me (pápulas rosadas confluentes) con/sin fiebre.
3. La replicación más rápida produce una respuesta infla- 3. Virus Coxsackie A16 y enterovirus 71 (EV71).
matoria rápida: meningococemia con shock y muerte. 4. Enfermedad mano-pie-boca.

Enterovirus (Echovirus
Meningococo Parvovirus B19
y Coxsackie)

Exantemas petequiales
y purpúricos

Púrpura de Schönlein- Edema hemorrágico Reacciones


Henoch del lactante medicamentosas

PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL

Fig. 1. Exantemas petequiales y purpúricos.


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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

Fig. 3. Lesiones cutáneas de la enfermedad mano-pie-boca. Las lesiones son


ocasionalmente purpúricas.

y las extremidades. Suele aparecer una poliartritis simétrica,


especialmente de articulaciones pequeñas.
Fig. 2. Lesiones cutáneas purpúricas de meningococo en piel. La infección por parvovirus B19 se puede manifestar tam-
bién como un síndrome papular purpúrico pruriginoso en
guantes y calcetines (edema simétrico, doloroso y eritematoso
A 1-10; 16, 22, CB1-5; EV6, 9, 11, 16, 17, 25; EV71: que se localiza en manos y pies y que evoluciona hacia pápulas
herpangina. purpúricas y petequiales). También se suele asociar a la presen-
Los enterovirus, sobre todo los Echovirus, producen exan- cia de petequias en manos y pies o incluso en muñecas y tobillos.
temas petequiales y purpúricos que pueden ser indistingui- En la figura 4 se observan lesiones purpúricas caracterís-
bles de los de la sepsis meningocócica. Este tipo de exante- ticas del síndrome en guante y calcetín característico del par-
mas son más frecuentes en verano y otoño, aunque también vovirus B19.
se producen en meses de la estación meningocócica. Dentro A veces hay manifestaciones sistémicas como fiebre, ar-
de todos ellos, destaca por su frecuencia y características di- tralgias, mialgias, linfadenopatía, anorexia y cansancio. Las
ferenciales la enfermedad de mano-pie-boca. úlceras orales no son infrecuentes en la adolescencia.
Este síndrome suele desaparecer espontáneamente en el
Enfermedad de mano-pie-boca plazo de unas dos semanas.
En sangre pueden verse leucopenia y trombocitopenia.
Los agentes etiológicos de esta enfermedad corresponden a En raras ocasiones puede producir crisis aplásicas en pacien-
virus intestinales, virus Coxsackie A16 y enterovirus 17. tes con aumento del recambio de glóbulos rojos, anemia cró-
Corresponde a una infección sistémica que se caracteriza nica en personas inmunocomprometidas e hidropesía fetal.
por la presencia de síntomas generales leves, lesiones orales No existe un tratamiento específico disponible para la
ulceradas y un exantema vesicular en la porción distal de las infección por parvovirus B19.
extremidades que, en ocasiones, puede ser purpúrico.
Este exantema inicialmente se manifiesta como lesiones
maculopapulares de 2-8 mm que rápidamente evolucionan Púrpura de Schönlein-Henoch
a vesículas. Las vesículas tienen un líquido claro con un as-
pecto acuoso o un tinte amarillento. Característicamente, Es un subtipo específico de vasculitis alérgica que afecta
las lesiones aparecen en palmas y plantas, especialmente principalmente a los niños, aunque también a personas adul-
sobre las caras laterales de los dedos de las manos y los pies tas con una incidencia menor. En los pacientes que sufren
y en la región de los glúteos. Ro-
deando a estas lesiones puede exis-
tir un componente eritematoso y/o
purpúrico.
En la figura 3 se observan lesio-
nes cutáneas de la enfermedad de
mano-pie-boca.

Parvovirus B19
El parvovirus B19 es el causante
del eritema infeccioso o quinta en-
fermedad. La quinta enfermedad se
manifiesta en niños con las «meji-
llas abofeteadas», seguida por una
erupción eritematosa en el tronco Fig. 4. Lesiones cutáneas purpúricas características del síndrome en guante y calcetín del parvovirus B19.

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este tipo de púrpura, suele haber antecedentes de infección tánea. Afecta a niños de 4 meses a 2 años y muchos autores
del aparato respiratorio superior en un 75% de los casos por consideran que es la misma entidad que la púrpura de Schön-
estreptococo del grupo A. lein-Henoch. Lo más característico de la enfermedad es la
La púrpura de Schönlein-Henoch se suele manifestar presencia de unas lesiones cutáneas muy llamativas en con-
como un exantema purpúrico en forma de lesiones purpúri- traposición al buen estado general del niño. Puede haber
cas elevadas (púrpura palpable) que se suele localizar en las febrícula.
extremidades inferiores. En la figura 5 se pueden observar las Se caracteriza por la presencia de un edema eritematoso
lesiones purpúricas características de la púrpura de Schön- y lesiones purpúricas en región de extremidades, mentón,
lein-Henoch. región malar y pabellones auriculares. No existe afectación
Se suele acompañar de artralgias, dolor abdominal (dolor del tronco. Las lesiones pueden estar aisladas en algunas zo-
intestinal difuso que empeora después de las comidas) e is- nas y confluentes en otras. También se ha observado la pre-
quemia intestinal que con frecuencia incluye diarrea sangui- sencia de diarrea sanguinolenta y hematuria microscópica en
nolenta. A veces se ha detectado la presencia de compromiso un 25-30% de los casos.
renal con hematuria microscópica y cilindros hemáticos. No existe un tratamiento específico para el edema agudo
El diagnóstico se hace por la clínica y mediante biopsia hemorrágico del lactante.
de las lesiones: vasculitis leucocitoclástica necrosante y depó- En la figura 6 se puede observar una imagen típica de un
sitos cutáneos de inmunorreactivos que son IgA. edema agudo hemorrágico del lactante.
Esta patología tiene cierta morbilidad a largo plazo como
consecuencia de la enfermedad renal progresiva (5%).
Reacciones medicamentosas
Edema hemorrágico del lactante Las reacciones cutáneas adversas medicamentosas son fre-
cuentes en pacientes hospitalizados (2-3%) y ambulatorios
El edema agudo hemorrágico del lactante es una entidad be- (≥ 1%). La mayoría de las reacciones son leves, se acompañan
nigna que se caracteriza por una vasculitis leucitoclástica cu- por prurito y se resuelven rápidamente una vez suspendido
el agente desencadenante. Pero en ocasiones se pueden pro-
ducir reacciones cutáneas adversas medicamentosas graves y
potencialmente fatales que a veces son impredecibles.
Las erupciones medicamentosas pueden imitar práctica-
mente a todas las expresiones morfológicas en dermatología
y deben ser la primera consideración en los diagnósticos di-
ferenciales de una erupción que aparece súbitamente.
Las erupciones medicamentosas son producidas por me-
canismos inmunitarios o no inmunitarios y son provocadas

Fig. 5. Lesiones cutáneas purpúricas en la púrpura de Schönlein-Henoch. Fig. 6. Edema agudo hemorrágico del lactante.

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ENFERMEDADES DE LA PIEL (II)

TABLA 1
Diagnóstico de los exantemas purpúricos Conflicto de intereses
Pruebas diagnósticas esenciales en exantemas purpúricos Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Historia clínica: edad, datos epidemiológicos, posible desencadenante (sol,
picaduras, viajes, fármacos), antecedentes de enfermedades previas, calendario
vacunal, estado inmunológico, prácticas de riesgo, periodo de incubación
Exploración física: tipo de exantema, localización, evolución, fiebre, otros síntomas
Bibliografía recomendada
generales (náuseas, vómitos, artralgias)
Pruebas complementarias: analítica sanguínea (sistemático de sangre, PCR, VSG),
biopsia cutánea (vasculitis leucitoclástica, eosinofilia, IFD), cultivo de
r Importante rr Muy importante
microorganismos en sangre
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
por la administración sistémica o tópica de un fármaco. La ✔ Epidemiología
mayoría está mediada por un mecanismo de hipersensibili-
dad de los tipos I, II, III o IV.
No es infrecuente que exista un componente purpúrico o
✔ senting
rr García-Porrúa C, González-Gay MA. Bacterial infection pre-
as cutaneous vasculitis in adults. Clin Exp Rheumatol.
1999;17:471-3.
petequial en los exantemas medicamentosos. Existen deter-
minados fármacos que con cierta frecuencia provocan reac-
✔ (internet).
r Guerra A,Treasure
Waseem M. Hand foot and mouth disease. StatPearls
Island (FL): StatPearls Publishing; 2017.
ciones medicamentosas purpúricas: penicilina, sulfamidas, ✔ common
r Hommemimics.
JL, Block JM. Acute hemorrhagic edema of infancy and
Am J Emerg Med. 2016;34:936.
quinina o isoniazida. ✔ distributed
rr Kazandjieva J, Antonov D, Kamarashev J, Tsankov N. Acrally
dermatoses: vascular dermatoses (purpura and vasculi-
La púrpura es una reacción cutánea adversa morbilifor- tis). Clin Dermatol. 2017;35:68-80.
me que no es rara en las extremidades inferiores. También se ✔ vity
r Romano A, Gaeta F, Arribas Poves MF, Valluzzi RL. Cross-reacti-
among beta-lactams. Curr Allergy Asthma Rep. 2016;16:24.
ha informado de la presencia de púrpura pigmentada progre-
siva asociada con fármacos. En la tabla 1 podemos observar
✔ hemorrhagic
r Serra E, Moura García C, Sokolova A, Torre ML, Amaro C. Acute
edema of infancy. Eur Ann Allergy Clin Immunol.
2016;48:22-6.
las pruebas diagnósticas esenciales para la determinación del
tipo de exantema purpúrico ante el que nos encontramos. ✔ 2004;
r Vafaie J, Schwartz RA. Parvovirus B19 infections. Int J Dermatol.
43:747-9.

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