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VICTÓRIA PAGUNG SEMIOLOGIA II TURMA 66 - EMESCAM

EPIDEMIOLOGIA
Atualmente, a dor lombar é a dor musculoesquelética mais comum, sendo a principal causa de
incapacidade para o trabalho. Estima-se que cerca de 80% da população terá essa queixa.
AVALIAÇÃO ADEQUADA RESOLUÇÃO

ANAMNESE

EXAME FÍSICO

ANAMNESE
1. CARÁTER DA DOR
MECÂNICA INFLAMATÓRIA
# PIORA COM MOVIMENTO # # MELHORA COM MOVIMENTO #
# POSSÍVEIS CAUSAS: # # APRESENTA QUADRO DE RIGIDEZ MATINAL#
Osteoartrite # POSSÍVEIS CAUSAS: #
Trauma
X Espondiloartrites
Alt Muscular / Bursite Trocantérica
Disco
Alt Anatômicas

2. SINAIS DE ALARME
» COM sinais de alarme » SEM sinais de alarme
ATENÇÃO: DOENÇA SISTÊMICA → LOMBALGIA (SINAIS DE ALARME)

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3. LOCALIZAÇÃO
» LOCALIZADA: sem irradiação
» COM IRRADIAÇÃO
› Qual o trajeto da dor?
▪ NÃO ultrapassa o joelho
▪ Ultrapassa o joelho
▻ COM trajeto nervoso
▻ SEM trajeto nervoso

Figura 1 - Dermátomos (FOCAR NOS TRAJETOS DE L4, L5 E S1)

4. TEMPO DE EVOLUÇÃO 6. CLAUDICAÇÃO


» AGUDA → inferior a 4 semanas » SIM
» SUBAGUDA → entre 4 e 12 semanas » NÃO
» CRÔNICA → superior a 12 semanas

5. INÍCIO DA DOR
» ESFORÇO
» SÚBITO
» TRAUMA
» PROGRESSIVO

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RESUMO DOS PRINCIPAIS TÓPICOS A SE PERGUNTAR NA ANAMNESE:

LOMBALGIA INFLAMATÓRIA
» MONOARTRITE
› Apresenta quadro de RIGIDEZ MATINAL
› Infecção / Gota
» POLIARTRITE
› Osteoartrite / Artrite Reumatoide
» OLIGOARTRITE
› Apresenta quadro de RIGIDEZ MATINAL
› Espondiloartrites

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ESPONDILOARTRITES

As espondiloartrites englobam um grupo de doenças inflamatórias autoimunes que envolvem o esqueleto


axial (articulações sacroilíacas e coluna), abrangendo ligamentos e tendões nas interfaces entre o osso e a
cartilagem articular (entesites). Possui associação com o antígeno HLA-B27 (antígeno leucocitário humano
encontrado no sangue e que está associado a algumas desordens autoimunes), de modo que é possível fazer
uma pesquisa desse antígeno no sangue de pacientes com o intuito de ajudar no diagnóstico. Afeta coluna
lombossacra, membros inferiores, região de tendão de Aquiles e calcanhar, além de membros superiores, e
eventualmente pele, olhos e trato genitourinário e gastrointestinal.

QUANDO EU VOU PENSAR EM ESPONDILOARTRITES? O que são ênteses? Os ossos de uma articulação
Deve-se pensar nesse grupo de doenças em um recebem as inserções de ligamentos, tendões,
quadro de um paciente com idade inferior a 45 anos e aponeuroses e cápsulas fibrosas articulares.
que apresenta uma lombalgia inflamatória há mais de Definimos como êntese o ponto de junção entre
3 meses. tais estruturas e o tecido ósseo. Dessa forma, as
Lombalgia Inflamatória > 3 meses + Idade < 45 anos ênteses estão em todos os tipos de articulação.
Fazem parte deste grupo de doenças a
espondilite anquilosante (EA), artrite reativa, artrite
psoriásica (APs), espondiloartrite relacionada a
doenças inflamatórias intestinais (como o Crohn e a
retocolite ulcerativa), as espondiloartrites
indiferenciadas e a uveíte anterior de repetição.
Fatores genéticos (interação familiar), ambientais e
infecciosos contribuem para que a doença se
manifeste. A inflamação da articulação sacroilíaca da
bacia ou sacroiliíte é comum nessas patologias.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA)


“Espôndilo” significa vértebra e “anquilose” significa fusão. Assim, o termo espondilite anquilosante traduz
inflamação + fusão vertebral. Entretanto, apesar de característica, a fusão da coluna vertebral surge apenas em estados
avançados da doença.
Sendo assim, a Espondilite Anquilosante é uma doença autoimune inflamatória crônica que acomete basicamente
as articulações do esqueleto axial, sendo a lesão da articulação sacroilíaca seu marco fundamental, e que leva a uma perda
de mobilidade. Pode ser considerada como o protótipo das condições que causam entesite e que se caracterizam pelo
comprometimento das articulações francamente ligamentares do quadril e da coluna vertebral. É uma espondiloartropatia
soronegativa (fator reumatoide negativo) que se caracteriza pelo comprometimento progressivo das articulações
sacroilíacas e vertebrais, de forma ascendente e com eventual ossificação destas articulações, em um processo
denominado anquilose óssea. As articulações sacroilíacas são sempre afetadas, e alguns autores costumam usar o termo
sacroileíte sintomática como sinônimo de espondilite anquilosante. As articulações periféricas também podem ser
afetadas, porém, com menor frequência.

» EPIDEMIOLOGIA
A Espondilite Anquilosante (EA) é uma das poucas condições reumatológicas que predominam em homens (3-5 :
1), com idade de início entre 20 e 40 anos, mas com pico de incidência no início da vida adulta (em média, aos 23 anos). O
início após os 40 anos é incomum (5% dos casos). A epidemiologia da EA acompanha a distribuição do HLA-B27 na
população, fato que demonstra a importância do fator genético nessa doença. Tal marcador está presente em 90% dos
pacientes, ao passo que na população geral ele é encontrado em apenas 7% dos indivíduos caucasianos. Entre 1-7% dos

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portadores do HLA-B27 desenvolve EA e não parece haver correlação entre sua presença e a gravidade do quadro. No
entanto, hoje sabemos que o HLA-B27 responde por cerca de 50% do risco genético da EA, sendo que outros genes –
relacionados ou não ao complexo principal de histocompatibilidade – também parecem necessários para a expressão
clínica.

Figura 2 - Sacroileíte

Figura 3 - Pacientes com EA

Figura 4 - Coluna em Bambu

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Figura 5 - Posição do Esquiador

» PATOGENIA
O grupo das espondiloartropatias soronegativas possuem uma característica em comum muito importante: a
entesite. Trata-se de uma lesão que acomete as ênteses (como já falado: inserções ósseas de ligamentos, tendões,
aponeuroses e cápsulas articulares).
A entesite, ou entesopatia, se caracteriza por uma reação inflamatória crônica com erosão do osso adjacente,
seguida por um processo também crônico de reparação tecidual, durante o qual costuma haver neoformação óssea e
evolução para anquilose. Radiograficamente, a entesopatia se revela pela ossificação das ênteses.

Figura 6 - Lesão das ênteses na espondilite anquilosante. A. Sacroileíte (lesão mais característica) e B. Formação de um "esporão do calcâneo".

As articulações mais acometidas são aquelas de natureza “ligamentar”, como as do quadril e da coluna vertebral.
A articulação mais precocemente (e caracteristicamente) envolvida é a sacroilíaca (FIGURA 6A). Contudo, toda articulação
possui componentes ligamentares e, assim, virtualmente, qualquer uma pode ser envolvida por entesite. Além do quadril
e da coluna, merecem destaque a entesite da sínfise púbica, do calcâneo (FIGURA 2B), da patela e da articulação manúbrio-
esternal.
Na coluna, são acometidos inicialmente os discos intervertebrais. A entesite começa na região anterior da vértebra,
na inserção do ânulo fibroso do disco. Com o tempo, o osso neoformado (estimulado pela inflamação crônica) se
transforma numa protuberância óssea denominada sindesmófito, formando “pontes” entre os corpos vertebrais (FIGURA
7). Após anos de atividade clínica pode surgir a alteração mais clássica da doença: a rígida coluna “em bambu” (FIGURA 4).
Nesse momento, a postura adotada pelo paciente é inconfundível, com cifose exagerada e perda da lordose lombar
fisiológica (FIGURA 5). Outras anormalidades que podem ser encontradas na coluna são osteoporose difusa, aspecto
“quadrado” das vértebras e destruição da interface entre os discos intervertebrais e o osso.

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Figura 7 - Evolução dos sindesmófitos originando "pontes" entre as vértebras. Observe, em C, a formação de uma coluna rígida, sem mobilidade.

A artrite periférica que acompanha a Espondilite Anquilosante se diferencia da Artrite Reumatoide (AR) por não
apresentar vilosidades sinoviais exuberantes, ainda que a sinóvia possa ter também um aspecto de hipertrofia e formação
de pannus. Erosões cartilaginosas centrais causadas pela proliferação de tecido de granulação subcondral são raras na
Artrite Reumatoide e comuns na Espondilite Anquilosante. Além disse, na EA, a artrite periférica predomina em membros
inferiores, apresentando mais comumente um padrão assimétrico.
O envolvimento da coluna se faz de forma ascendente, começando pelas articulações sacroilíacas e coluna
lombossacra, atingindo posteriormente a coluna torácica e cervical. É importante ressaltar que o envolvimento das
articulações interapofisárias (sinoviais) também se faz presente, contribuindo para o processo de espondilite.

DE ONDE VEM O ESTÍMULO INFLAMATÓRIO DA DOENÇA?


Assim como na artrite reumatoide, ainda não temos uma resposta definitiva! Postula-se que o contato com
agentes ambientais (ex.: certos microrganismos) possa deflagrar um descontrole do sistema imunológico em indivíduos
geneticamente predispostos. O exato papel do HLA-B27 neste processo ainda não foi esclarecido. Curiosamente, é
comum encontrarmos títulos elevados de anticorpos contra bactérias intestinais nos portadores de EA, porém, nunca
foi confirmado que qualquer agente específico tenha um papel decisivo na gênese da doença.

É importante se atentar para importantes diferenças entre a Espondilite Anquilosante e a Artrite Reumatoide:
1. A infecção avançada pelo HIV pode desencadear uma forma grave de espondilite anquilosante (na AR, a depleção
de linfócitos T CD4+ associada à SIDA costuma amenizar a artrite);
2. Enquanto na AR ocorrem tipicamente erosões do osso articular, na EA ocorre estímulo para neoformação óssea
nas áreas afetadas (ex.: sindesmófitos);
3. A histopatologia da sinóvia na EA mostra predomínio de neutrófilos, macrófagos e hipervascularização, enquanto
que na AR encontramos agregados linfoides, células dendríticas e hiperplasia das células de revestimento da sinóvia
(linning cells);
4. Não se observa aumento da citrulinização proteica no tecido articular de portadores de EA.

» QUADRO CLÍNICO
Como dissemos, a EA predomina em homens, e na maioria das vezes se inicia no final da adolescência/início da
vida adulta. O primeiro sintoma costuma ser a dor lombar (pela sacroileíte), tipicamente unilateral (pelo menos no início),
insidiosa e profunda, podendo ser localizada (região lombar) ou ter irradiação para glúteos/alternante e é acompanhada
de rigidez matinal ou após longos períodos de inatividade. Essa rigidez melhora com as atividades físicas, mas retorna tão
logo o doente volte a permanecer em repouso.

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Passados alguns meses, muitos pacientes evoluem com piora da dor, que se torna bilateral e persistente, podendo
apresentar exacerbações durante o repouso noturno de modo a obrigar o paciente a se levantar para aliviá-la. Observa-se
também uma redução na amplitude de movimento da coluna lombar, especialmente nos planos anteroposterior e latero-
lateral.
O comprometimento das sacroilíacas pode ser evidenciado por manobras que tensionam essas articulações
(FIGURA 8). Já a limitação da mobilidade lombar, por sua vez, pode ser avaliada pelo teste de Schöber (ver adiante).
Inicialmente, a limitação lombar é devido ao espasmo da musculatura paraespinhal, porém, em fases avançadas, o principal
motivo passa a ser a anquilose óssea.

Figura 8 - Manobras que tensionam as articulações sacroilíacas, identificando a existência de hipersensibilidade (sacroileíte).

Outra característica marcante é a presença de hipersensibilidade óssea (refletindo a existência de entesite/osteíte


subjacente). Nos locais acometidos pelo processo inflamatório, a digitopressão costuma desencadear dor. Tal fenômeno é
mais evidente nas junções costocondrais, apófises espinhosas das vértebras, cristas ilíacas, trocânteres maiores,
tuberosidades isquiais e tibiais e nos calcâneos.
Artrite em grandes articulações “centrais” (quadril e ombro) é encontrada em 25-35% dos casos. Artrite periférica,
geralmente assimétrica, pode ser vista em até 30%. Alguns pacientes, principalmente os mais idosos, podem apresentar
um importante componente sistêmico, queixando-se prioritariamente de sintomas constitucionais inespecíficos (ex.: fadiga,
anorexia, perda ponderal, febre baixa).
O grau de comprometimento axial da Espondilite Anquilosante é variável, indo desde artrite exclusiva da articulação
sacroilíaca até anquilose completa da coluna. O envolvimento das vértebras se faz de forma ascendente e progressiva. A
ossificação das sínfises vertebrais é conhecida como “coluna em bambu” (FIGURA 4).
O envolvimento da coluna torácica gera dor e cifose progressiva. Comumente se associa à lesão das articulações
costovertebrais, costoesternais e manúbrio-esternal, justificando uma redução da expansibilidade torácica (podendo
causar uma síndrome respiratória restritiva). Alguns pacientes referem uma dor que se confunde com a angina pectoris ou
a síndrome de Tietze (costocondrite idiopática).
O envolvimento da coluna cervical, com dor e rigidez, costuma ser tardio, levando anos para aparecer. Alguns
pacientes apresentam episódios recorrentes de torcicolo. Outros evoluem com perda quase completa da extensão cervical,
ficando muitas vezes impossibilitados de olhar para cima. Muitos pacientes, quando em posição ortostática e com os pés
juntos, não mais conseguem encostar o occipto na parede, como é visto no “teste occipto-parede” (FIGURA 9).

Figura 9 - Teste Occipto-Parede

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# TESTE DE SCHÖBER #
Com o paciente de pé marca-se a apófise espinhosa da 5ª vértebra lombar e traça-se outra marca horizontal
10 cm acima dela. Solicita-se então que o paciente faça uma flexão da coluna. Em condições normais, as duas marcas
devem ficar a mais de 15 cm de distância (aumento de 5 cm ou mais da distância na posição ereta). Aumentos
inferiores a 4 cm indicam comprometimento funcional da coluna lombar. A medida da expansibilidade do tórax deve
ser feita na altura do quarto espaço intercostal em homens e logo abaixo das mamas em mulheres, sendo a diferença
entre a inspiração e expiração máximas. O valor normal é ≥ 5 cm.

Figura 10 - Teste de Schöber

# MANIFESTAÇÕES EXTRA-ARTICULARES #
→ OFTALMOLÓGICAS → Uveíte Anterior Aguda
o A uveíte anterior aguda é a manifestação extra-articular mais comum da EA, ocorrendo em 30-40% dos
indivíduos em algum momento da evolução da doença, principalmente naqueles que têm o HLA-B27.
Pode preceder a espondilite. Não existe qualquer relação do quadro ocular com a gravidade da doença.
A uveíte é quase sempre unilateral e origina sintomas de dor, lacrimejamento excessivo, fotofobia e
turvação da visão. Os episódios costumam ser autolimitados, por vezes recorrentes, mas só
eventualmente exigem terapia com corticoides. Em alguns casos, a uveíte pode abrir um quadro de EA,
como manifestação única. Outras complicações possíveis são o glaucoma secundário e a catarata.
→ PULMONARES → Fibrose Bolhosa dos Lobos Superiores
o O comprometimento pulmonar mais comum na EA é caracterizado pelo desenvolvimento insidioso de fibrose
pulmonar dos lobos superiores, que geralmente aparece após duas décadas de doença. Os pacientes podem
se apresentar com tosse produtiva crônica e dispneia progressiva. A formação de cistos (fibrose bolhosa) e a
subsequente invasão por Aspergillus podem resultar nos micetomas e justificar uma eventual hemoptise. Em
alguns casos, a infiltração e a fibrose pulmonar podem evoluir de forma silenciosa. A ventilação pulmonar
costuma ser bem mantida pelo diafragma, apesar da rigidez da parede torácica.
→ CARDÍACAS → Insuficiência Aórtica e Distúrbios de Condução (BAVT)
o Até 10% dos pacientes com EA grave desenvolvem insuficiência aórtica, cardiomegalia e distúrbios
permanentes de condução. O comprometimento cardíaco pode ser tanto silencioso quanto dominar o
quadro clínico. As valvas aórticas encontram-se espessadas e com um certo grau de fibrose. A extensão
do processo fibroso para o nódulo AV pode levar ao bloqueio AV completo (BAVT).
→ RENAIS → Amiloidose e Nefropatia por IgA
o Cerca de 1-3% dos casos de EA acabam desenvolvendo amiloidose secundária, que se manifesta
principalmente por proteinúria. Outra forma de dano renal que pode ser adquirido no curso desta
espondilartropatia é a nefropatia por IgA.
→ NEUROLÓGICAS → Deslocamentos e Fraturas da Coluna Cervical e Síndrome da Cauda Equina
o Além dos reconhecidos riscos de deslocamentos e fraturas, especialmente da coluna cervical, os
pacientes com EA ainda podem desenvolver uma insidiosa “síndrome da cauda equina”. Os sintomas
iniciais incluem perda sensorial nos dermátomos sacrais (“anestesia perineal em sela”), dor e fraqueza
dos membros inferiores, com hiporreflexia e flacidez. Também faz parte do quadro a perda do tônus dos
esfíncteres retal e urinário. O diagnóstico pode ser confirmado por TC ou RNM.
→ INTESTINAIS → Doença Inflamatória Intestinal
o Até 60% dos pacientes pode ser que apresentem inflamação no cólon ou íleo, o que geralmente é
assintomático. No entanto, em cerca de 5-10% dos pacientes com EA abrem o quadro florido de doença
inflamatória intestinal. Observaram-se ainda como associação à EA a ocorrência de fibrose
retroperitoneal e aumento da prevalência de prostatite em homens.

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RESUMO DO QUADRO CLÍNICO


» Ocorrência maior em homem jovem (entre 20 e 40 anos, mas com pico de prevalência aos 23 anos)
» Lombalgia inflamatória com rigidez matinal
» Sinais de Alarme presentes:
› Rigidez Matinal
› Dor Inflamatória
› Dor Noturna
› Perda de Peso
» Dor localizada (na região lombar) ou com irradiação para os glúteos / alternante
» Evolução crônica (superior a 12 semanas)
» Exame Físico → Teste de Schöber
» Manifestações no esqueleto periférico
› Oligoartrite: grandes articulações, assimétrico, MMII
▪ 50% quadril
› Entesite
» Manifestações Extra Articulares
› Uveíte Anterior Aguda

QUANDO EU VOU PENSAR EM ESPONDILITE ANQUILOSANTE (EA)?


Deve-se pensar nessa doenças em um quadro de um paciente homem, com idade inferior a 45 anos e que
apresenta dor lombar inflamatória.
Dor Lombar Inflamatória + Idade < 45 anos + Homem

» DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da Espondilite Anquilosante é feito pela associação de uma anamnese bem feita (que relata quadro
de lombalgia inflamatória em um paciente jovem), de exames de imagem (que evidenciam uma sacroileíte), de provas
inflamatórias aumentadas e da pesquisa do antígeno HLA-B27.

LOMBALGIA MECÂNICA
HÉRNIA DISCAL

A Hérnia de Disco corresponde à herniação do núcleo pulposo vertebral, comprimindo as raízes nervosas
que saem e chegam à medula. Em qualquer lugar da coluna pode haver hérnia de disco, mas ela é mais comum
na coluna lombar, originando o quadro clássico de lombalgia com irradiação para o membro inferior, chamada
de lombociatalgia ou, popularmente, “ciática”.

» PATOGENIA
As vértebras são separadas entre si por estruturas denominadas “discos intervertebrais”. Esses discos são
formados por uma massa fibrogelatinosa chamada de núcleo pulposo, circundado por um ânulo (anel) fibroso. Por razões
ainda pouco claras, esses anéis podem inflamar e até mesmo se romper, levando à herniação do núcleo pulposo, o que
comprime as raízes nervosas. Além da compressão mecânica, a liberação de fatores locais como o TNF-α e a fosfolipase
A2 podem piorar o processo inflamatório neural.
Os núcleos pulposos que mais frequentemente herniam são aqueles localizados entre L4-L5 e L5-S1. Como as raízes
nervosas que deixam a medula espinhal nessa região são responsáveis pela inervação dos membros inferiores, é comum
que esses paciente apresentem lombalgia com irradiação para os membros inferiores, chamada de dor radicular ou ainda
“dor ciática”. O quadro de lombalgia associada à dor radicular também é chamado de lombociatalgia. Entre todas as
raízes nervosas, a raiz de S1 costuma ser a mais acometida, devido ao fato de se tratar da maior raiz nervosa do plexo
lombossacral que passa pelo forame mais estreito.

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Figura 11 - Estrutura normal de um disco intervertebral. Figura 12 - Estrutura normal versus Hérnia de Disco

» QUADRO CLÍNICO
O paciente chega ao médico queixando-se de lombalgia, com irradiação, geralmente “em choque”, para a porção
posterolateral do membro inferior (unilateral na maioria dos casos) – a chamada lombociatalgia. A lombalgia costuma piorar
com a flexão do tronco para frente, enquanto a dor radicular no membro inferior piora com a flexão do quadril.
No exame físico, as alterações mais frequentes são a redução da força, da sensibilidade e dos reflexos, de acordo
com a raiz nervosa acometida.
Raízes Redução de Redução
Dor Fraqueza
Nervosas Sensibilidade de Reflexo
Raramente para
L1 Inguinal Inguinal -
flexão do quadril.
Dorso, irradiando para a face anterior da Face anterior da Flexão e adução do
L2-L3-L4 coxa e, ocasionalmente, para a face medial coxa, ocasionalmente quadril, extensão do Patelar
da perna. medial da perna. joelho.
Abdução do quadril,
Face lateral da perna, flexão do joelho,
Dorso, irradiando para a nádega, face lateral dorso do pé, espaço dorsiflexão do pé,
L5 -
da coxa e perna, dorso do pé e hálux. entre 1º e 2º extensão do hálux,
pododáctilos. inversão e eversão do
pé.
Dorso, irradiando para nádega, face lateral Face posterior da Extensão do quadril,
S1 e/ou posterior da coxa, face posterior da perna, lateral e/ou flexão do joelho, Aquileo
perna, lateral e/ou planta do pé. planta do pé. flexão planta do pé.

Alguns sinais devem ser pesquisados para confirmar o diagnóstico de dor radicular:
Sinal de Lasègue: pesquisado através da flexão da coxa sobre
o abdome, sendo a perna mantida em extensão (joelho reto). A
manobra é considerada positiva para radiculopatia se ocorre
exacerbação da dor quando o ângulo entre a coxa e o plano horizontal
está entre 10° e 60°.
Existe uma manobra mais específica para radiculopatia, porém
menos sensível, que é o Lasègue cruzado: neste caso, a elevação do
membro inferior “sadio” traz dor ao lado onde está a radiculopatia.
Manobra de Valsava: o aumento da pressão intra-abdominal
Figura 13 - Pesquisa do Sinal de Lasègue. Observe que o
pela manobra de Valsava também exacerba a dor radicular. examinador mantém o joelho do paciente reto enquanto eleva
o membro inferior.

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» DIAGNÓSTICO
Embora a Tomografia Computadorizada possa dar o diagnóstico, a ressonância magnética (RNM) é preferível, pois
visualiza melhor as partes moles. A eletroneuromiografia deve ser encarada como um método complementar a RNM. Ela
é capaz de dizer se os achados da RNM realmente são compatíveis com a neuropatia suspeita. Além disso, ela é capaz de
indicar a cronicidade do processo e nos permite realizar o diagnóstico diferencial com outras doenças da espinha que
podem cursar com sintomas semelhantes (por exemplo, compressão medular). Assim, podem considerar a RNM como
exame mais sensível e a EMG como exame mais específico.

Figura 14 - Ressonância Magnética de coluna mostrando discos intervertebrasi normais e hérnias discais comprimindo as raízes nervosas.

QUANDO EU VOU PENSAR EM HÉRNIA DE DISCO?


Deve-se pensar na hérnia de disco em um quadro de dor lombar mecânica, aguda e com trajeto nervoso
específico.
Dor Lombar Mecânica + Dor Aguda + Com trajeto nervoso específico

CONTRATURA DA MUSCULATURA PARAVERTEBRAL

A lombalgia mecânica mais comum, ou lombalgia idiopática, é a forma mais frequente de dor lombar na
população. Postula-se que seja causada por espasmos dolorosos na musculatura paravertebral. Na maioria dos
casos, se limita à região lombar e às nádegas, raramente se irradiando para as coxas (nesses casos, pode ser
confundida com uma hérnia de disco). Pode aparecer subitamente pela manhã e ser acompanhada por escoliose
antálgica. O episódio doloroso tem duração média de 3 a 4 dias. Após esse tempo, o paciente volta a completa
normalidade, com ou sem tratamento.
Obviamente, para firmar o diagnóstico de lombalgia idiopática, é preciso excluir outras doenças como
osteoartrose e hérnia de disco, através do exame físico e de exames de imagem.

» QUADRO CLÍNICO
EXAME FÍSICO
› Lombalgia aguda
› Contratura (Ponto Gatilho)
› Sem sinais de alarme
› Sem irradiação / sem trajeto nervoso
› Aguda
› Associada a movimento súbito

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SÍNDROME DO CANAL ESTREITO

A estenose do canal medular lombar (ECL), também conhecida como Síndrome do Canal Medular Lombar
Estreito, é o estreitamento do canal da medula lombar, que pressiona a corda ou as raízes do nervo isquiático
antes da saída pelo forame. Ela causa dor lombar posicional, sintomas de compressão da raiz nervosa e dor nos
membros inferiores ao andar ou suportar peso.
A estenose medular pode ser congênita ou adquirida. Isso pode envolver as colunas cervical ou lombar.
A estenose medular lombar adquirida consiste em um mecanismo para a ciatalgia em pacientes de meia-idade
ou idosos. A maioria das causas de estenose medular lombar são osteoartrite, doença discal
degenerativa, espondilose e espondilolistese (subluxação de uma vértebra lombar que costuma ocorrer durante
a adolescência) com compressão da cauda equina. Outras causas são doença de Paget, artrite
reumatoide e espondilite anquilosante.

» QUADRO CLÍNICO
› Lombalgia Mecânica
› Sem sinais de alarme
› Irradia para os membros inferiores
› Trajeto nervoso
› Crônica
› Com claudicação
› Melhora ao repouso, ao flexionar a coluna lombar e ao sentar-se (embora a parestesia possa continuar)

QUANDO EU VOU PENSAR EM SÍNDROME DO CANAL ESTREITO?


Deve-se pensar na Síndrome do Canal Estreito em um quadro de dor lombar mecânica, crônica e com
claudicação.
Dor Lombar Mecânica + Dor Crônica + Com claudicação

OSTEOARTRITE (OA)

A osteoartrite é uma doença degenerativa das articulações e, como tal, sua incidência têm aumentado
consideravelmente nos dias atuais. Trata-se de uma causa extremamente comum de dor osteoarticular nos
consultórios de Ortopedia e Clínica Médica, seja ela na coluna, quadril, joelho ou mãos.
A osteoartrite, também chamada de doença degenerativa articular, osteoartrose ou, simplesmente,
artrose, é uma doença degenerativa das articulações sinoviais. As articulações mais acometidas são as da coluna
vertebral (zigoapofisária), as interfalangianas distais, os joelhos e o quadril (a ordem de acometimento é
controversa). É uma causa clássica de lombalgia no nosso meio e é a artropatia mais comum no mundo. É
caracterizada, clinicamente, por dor articular com limitação funcional; radiologicamente, pela presença de
osteófitos, redução do espaço articular e esclerose do osso subcondral; e, histologicamente, pela perda da
integridade da cartilagem articular.
A prevalência de OA na população é alta, principalmente nos mais velhos. Dados recentes apontam para
uma prevalência de 2% na população até 45 anos, que pode passar de 50% na população idosa. É importante
ressaltar que, a maioria desses pacientes apresenta apenas alteração radiológica, sem quadro clínico. Assim, a OA
muito frequentemente não é diagnosticada. É interessante observar, ainda, que o quadro clínico não guarda boa
relação com o quadro radiológico. Assim, temos pacientes assintomáticos com alteração radiológica exuberante
e outros muito sintomáticos com pouca alteração radiológica.

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Os principais fatores de risco para a osteoartrite primária (idiopática) são idade (principal), sexo feminino,
história familiar e obesidade. A OA pode ser secundária a trauma, a defeitos articulares congênitos, a
endocrinopatias, a distúrbios metabólicos, etc. Na maioria dos casos, a OA é uma doença primária (idiopática).

Figura 15 - Articulação Zigoapofisária, a articulação acometida na OA da coluna.

» PATOGENIA
Para entender a Osteoartrite (OA) é necessário, antes, compreender os elementos responsáveis pela
proteção da articulação:
I. Cartilagem Articular: É o principal mecanismo de proteção da articulação. Uma fina camada de cartilagem
recobre os ossos e permite seu deslizamento sem fricção. Funciona ainda como um grande
“amortecedor”, transmitindo a carga imposta a articulação durante o movimento para os tecidos
adjacentes. A fibra cartilaginosa nada mais é do que o meio extracelular formado pelos condrócitos, sendo
rico em colágeno do tipo II e agrecano (um proteoglicano rico em cargas negativas).
II. Líquido Sinovial: Aumenta a lubrificação entre os ossos articulados, diminuindo a fricção durante a
movimentação.
III. Ligamentos e Cápsula Articular: São os responsáveis por guiar e limitar o movimento articular. Além da
barreira mecânica imposta ao movimento, essas estruturas possuem mecanorreceptores de
propriocepção que levam as informações sobre movimentação para a medula e SNC, permitindo assim
que os músculos e tendões se reorganizem para diminuir a sobrecarga articular.
IV. Tendões e Músculos: São os grandes “estabilizadores” da articulação, impedindo sua sobrecarga ou
movimentação incorreta.
A OA se inicia através da quebra desses mecanismos (fatores de proteção), num processo conhecido
como vulnerabilidade articular. O meio mais comum para tornar uma articulação vulnerável é sobrecarrega-la,
seja por seu uso excessivo ou pelo excesso de carga. Independentemente da origem da vulnerabilidade articular,
a lesão se iniciará da mesma maneira: pela destruição da cartilagem hialina articular. Esse evento é condição
essencial e indispensável para que a osteoartrite se desenvolva.
A degeneração progressiva da cartilagem articular leva à exposição do osso subcondral, que é
traumatizado. Esse estímulo faz com que os osteoblastos sintetizem mais matriz óssea, formando osteófitos
(prolongamentos osteocartilaginosos encontrados nas margens da articulação acometida), achado típico da OA.
Além disso, os fragmentos ósseos e cartilaginosos que se desprendem da articulação degenerada podem causar
inflamação da sinóvia (sinovite), semelhante ao que ocorre na artrite reumatoide.

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» FATORES DE RISCO
› Idade (principal)
› Sexo feminino
› História familiar
› Obesidade
É interessante ressaltar que indivíduos com osteoporose e tabagistas apresentam menor risco de OA, por
fatores ainda não explicados.
Perceba que a maior parte dos fatores de risco de alguma forma interferem com os mecanismos de
proteção articular: a idade, pelo enfraquecimento tendíneo e muscular além da sobrecarga crônica; a obesidade
pelo aumento da carga sobre a coluna e MMII; a história familiar, por defeitos na produção e aumento da
degradação da cartilagem.
Além dos principais, fica fácil também imaginar outros fatores predisponentes como a lesão da inervação
sensitiva e proprioceptora da articulação (artropatia de Charcot), lesão por esforço repetitivo (p. ex., LER),
alterações estruturais adquiridas ou congênitas (fraturas, displasia do quadril, osteonecrose da cabeça do fêmur,
epifisiólise, etc.).

» ARTICULAÇÕES MAIS ACOMETIDAS


As referências não são tão claras quanto à frequência específica de cada local acometido, mas pode-se
dizer, de uma forma geral, que:
‒ As articulações mais acometidas são: Coluna cervical e lombossacra (zigoapofisária), quadril,
joelho, 1ª metatarsofalangeana proximal (MTP), interfalangeanas proximais (IFP) e distais (IFD) e
carpometacarpiana (CMC) do polegar.
‒ Punho, cotovelo e tornozelo tendem a ser preservados.
‒ Antes dos 55 anos, praticamente não há diferenças entre homens e mulheres. Homens mais
velhos têm mais OA de quadril, enquanto as mulheres têm mais OA das mãos. As negras, em
especial, possuem mais OA de joelhos que as brancas, porém menos acometimento da IFD.
As metacarpofalangeanas não são caracteristicamente acometidas, ao contrário do que ocorre na artrite
reumatoide.

Figura 16 - Evolução da OA

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» QUADRO CLÍNICO
› Lombalgia Mecânica
› Sem sinais de alarme
› Crônica / Agudização
O principal sintoma é a dor articular, precipitada ou piorada pelo uso da articulação, geralmente tendo um
caráter “em aperto”. No caso da OA de joelhos e de quadril, o próprio peso do paciente, quando fica em pé, pode
desencadear dor. Porém, não é raro que o indivíduo tenha dor em repouso.
Além da dor, outra queixa frequente é a rigidez matinal, que geralmente dura apenas alguns minutos (não
mais que meia hora). Nos casos de doença mais avançada, pode haver limitação persistente do movimento
articular. A fraqueza da musculatura periarticular é um achado frequente, provavelmente pelo desuso da
articulação (o paciente tenta “poupar” as articulações acometidas, para não precipitar dor). Só que essa fraqueza
muscular instabiliza a articulação, forçando os tendões e ligamentos, o que também causa dor.
Alguns pacientes apresentam, ainda, sinais de sinovite, geralmente leve, com dor, calor, edema e discreto
derrame articular. É especialmente importante, nesses casos, o diagnóstico diferencial com artrite reumatoide,
gota, artrite infecciosa, etc. Observe a comparação abaixo:

OSTEOATRITE ARTRITE REUMATOIDE


Dor articular geralmente associada ao movimento
Dor articular mesmo em repouso
(alivia com o repouso – dor mecânica)
Rigidez Matinal < 30 minutos Rigidez Matinal geralmente > 1 hora
Poucos sinais inflamatórios Mais sinais inflamatórios (sinovite)
Nas mãos: nódulos de Heberden (IFD) e Bouchard (IFP) Só nódulos de Bouchard (IFP)
Poupa articulações metacarpofalangeanas Acomete metacarpofalangeanas
Fator reumatoide (FR) negativo e VHS normal Geralmente FR positivo e VHS aumentada

» DIAGNÓSTICO
O exame que mais ajuda o médico a diagnosticar a OA é a radiografia. Os principais sinais radiológicos são:
• Presença de osteófitos (proeminências ósseas nas bordas da articulação);
• Redução do espaço articular;
• Esclerose do osso subcondral (acentuação da hipotransparência óssea sob a cartilagem);
• Cistos subcondrais (imagens arredondadas radioluscentes sob a cartilagem);
• Colapso do osso subcondral.

Figura 17 – A evolução do desgaste no quadril de um paciente. 1 - Redução do espaço Figura 18 - Esclerose Subcondral (local onde a densidade
articular. 2 e 3 - Osteófitos. óssea é maior)

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Figura 19 - Cistos Subcondrais Figura 20 - Colapso Subcondral Figura 21 - Radiografia de pelve com artrose em quadril direito.
(locais onde o osso foi reabsorvido) (achatamento)

O encontro de algumas dessas características associadas ao quadro clínico típico fecha o diagnóstico de
osteoartrite. Mas, lembrando, a maioria dos indivíduos com alterações radiológicas de OA é assintomática.
Outros exames mais sofisticados, como a TC e a RM, geralmente não são necessários para o diagnóstico.
Caso o líquido sinovial seja puncionado, será encontrado um derrame não inflamatório, com poucas células (<
2000 leucócitos/mm3), com predomínio de mononucleares. A glicose é normal.
As provas de atividade inflamatória (VHS, PCR) não costumam estar alteradas na OA, assim como o
hemograma, o fator reumatoide e o FAN. Vale lembrar que o fator reumatoide é positivo, em baixos títulos, em
até 20% dos idosos.

» PECULIARIDADES DO ACOMETIMENTO DA COLUNA VERTEBRAL POR OSTEOARTRITE


A inflamação das articulações zigoapofisária geralmente é acompanhada por degeneração do disco
intervertebral. As “colunas” mais acometidas são a cervical e a lombar. A dor cervical pode irradiar para os ombros,
e a lombar para as nádegas e coxa. A dor geralmente piora com a extensão da coluna, o que a difere da hérnia
de disco (que piora com a flexão).
As complicações mais importantes são compressão radicular, estenose do canal vertebral lombar,
compressão da artéria vertebral e espondilolistese.

Figura 22 - Radiografias de coluna de pacientes com OA. Observe a presença de "bico de papagaio".

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BURSITE TROCANTÉRICA

É uma inflamação da bursa trocantérica, que é um tecido sinovial localizado na porção lateral do quadril,
que serve de proteção entre o músculo lateral da coxa e o ponto mais proeminente do osso do fêmur, chamado
de trocânter maior. Esta inflamação resulta em dor na face lateral da coxa muitas vezes com irradiação para glúteo,
lombar e joelho.

Figura 23 - Representação Anatômica

A bursite trocantérica muitas vezes é de causa desconhecida, acomete mais mulheres que homens, e
pode ser causada por vários fatores, abaixo os mais comuns:
‒ Contusão desta região resultante de queda sobre o quadril ou traumatismo em algum objeto;
‒ Pressão prolongada sobre o trocânter maior (deitar sobre o quadril ou ficar muito tempo em mesma
posição);
‒ Sobrecarga mecânica, resultante de atividade física ou de trabalho em excesso;
‒ Relacionada à outras doenças como artrite reumatoide, gota, psoríase, patologias da tireoide,
fibromialgia ou processos infecciosos;
‒ Cirurgias prévias no quadril e ou coluna, que podem mudar a mecânica dos quadris, e aumentar a
possibilidade de piora das dores;
‒ Formato Ginecoide do quadril (quadril largo – culote), característico das mulheres;
‒ Alterações hormonais, principalmente após a menopausa nas mulheres, causada por diminuição da
lubrificação;
‒ Quanto maior a idade, maior a predisposição, porem pode acometer qualquer idade.

A dor resultante da bursite trocantérica fica localizada na região lateral do quadril e piora com a palpação
dessa região, podendo ser tipo pontada, ou queimação. A piora da dor pode ser acentuada ao deitar sobre o
quadril acometido, levantar de uma cadeira mais baixa ou sair do carro, corridas principalmente em subidas e
descidas, assim como subir ou descer escadas, dentre outras atividades.

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Figura 24 - Representação da Bursite Trocantérica

A avaliação e história clínica, costumam ser conclusiva, mas exames de imagem podem auxiliar no
diagnóstico. Os exames utilizados no diagnóstico podem ser radiografias, ecografia (ultrassonografia) e
ressonância magnética. Os exames de imagem podem ajudar também na identificação de lesões associadas,
como tendinites ou lesão do tendão dos músculos glúteos médio e mínimo, artrose coxo femoral e outras
alterações patológicas.
O tratamento pode incluir redução das atividades nos casos de sobrecarga articular, aplicação de gelo no
local, analgésico, uso de anti-inflamatórios não esteroides via oral e de injeções/infiltrações de corticosteroides
no local da inflamação.

CAUSAS EXTERNAS DE LOMBALGIA


NEFROLITÍASE

Popularmente conhecida como “pedra nos rins”, a nefrolitíase é a formação de cristais na urina que se
agrupam e formam cálculos (pedras) que podem causar danos ao paciente. Sabe-se que aproximadamente 12%
dos homens e 5% das mulheres apresentarão sintomas decorrentes de cálculos em algum momento da vida.
Outra informação importante: o paciente que apresenta um cálculo tem grandes chances de formar outros.

» QUADRO CLÍNICO
› Dor em flanco
› Irradiação para virilha, testículos e grandes lábios
› Tipo cólica
› Náuseas e vômitos
› Forte intensidade
› Exame Físico → Sinal de Giordano
A dor em cólica (geralmente de forte intensidade na região lombar) é o principal sintoma dessa doença.
Pode haver irradiação da dor para o flanco e até para a região genital. Outros sintomas que podem ocorrer são
a presença de sangue na urina, dor ou ardência para urinar, náuseas e vômitos. Entretanto, a maioria dos
pacientes não têm sintomas até o momento da primeira cólica renal, que acontece de maneira repentina.

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