SEGURO COLECTIVO DE VIDA Y MEDICO HOSPITALARIO

DESCRIPCION DE COBERTURAS
SEGURO COLECTIVO DE VIDA
7) Omisiones o declaraciones inexactas: El Contratante y los asegurados están obligados a declarar
CONSTITUCION DEL CONTRATO
por escrito a la Compañía, de acuerdo con los cuestionarios relativos, todos los hechos importantes
Este Certificado, la Carátula, el Cuadro de Beneficios, la solicitud, las declaraciones adicionales, las
para la apreciación del riesgo que puedan influir en las condiciones convenidas.
condiciones generales, las condiciones particulares, endosos y anexos que se emitan simultáneamente con
8) Plazo del Certificado: Durante el primer año, el Certificado tendrá vigencia a partir de la fecha que
el certificado o que se agreguen posteriormente, constituyen el Contrato de Seguro.
se indica en la Carátula del mismo y terminará el primero de Octubre de cada año, sin embargo se
podrá renovar por períodos anuales mediante el pago de la prima correspondiente, que implica la
DESCRIPCION DE LAS COBERTURAS
aceptación por parte del asegurado de las condiciones de renovación.
I . MUERTE 9) Cualquier omisión, ocultamiento e inexactitud en las manifestaciones hechas por el Asegurado o
En caso de muerte natural de algún Asegurado, la Compañía pagará la suma básica asegurada (incluye algún familiar dependiente eximirán a la Compañía de toda obligación respecto a éste seguro en
homicidio y suicidio) de acuerdo a la opción elegida por el asegurado, misma que será descrita en el cualquier momento que tenga conocimiento de dicha omisión, ocultamiento e inexactitud.
certificado individual de seguro. 10) El seguro funciona por medio de reembolso de los gastos usuales, razonables y acostumbrados en el
La edad de ingreso para este beneficio es: De 15 a 65 años de edad, renovable hasta los 80 años. área de servicios médicos hospitalarios, necesarios para el tratamiento curativo de enfermedades
físicas o por lesiones accidentales.
II. DOBLE Y TRIPLE INDEMNIZACION, DESMEMBRAMIENTO Y PÉRDIDA DE LA 11) Los Gastos por concepto de honorarios médicos por operaciones quirúrgicas, tratamientos médicos,
VISTA POR CAUSA ACCIDENTAL. atenciones intrahospitalarias, etc. Serán reconocidos con base a la tabla de honorarios médicos
En caso de muerte accidental de algún Asegurado, la Compañía pagará el doble de la suma básica establecidos por la compañía a la que el contratante tendrá acceso en el momento que lo solicite.
asegurada; si el accidente es calificado se pagará el triple de la suma básica asegurada. 12) Queda establecido que esta póliza junto con la del CICH / Nuevos y Traslado se emitirá con un
Se extiende a cubrir el asegurado hasta la edad de 65 años. mínimo de 150 asegurados; debiendo mantenerlas en vigor con no menos de 500 afiliados entre
ambas pólizas. El no cumplimiento de esta condición facultara a la compañía para rescindir el
III. PAGO ANTICIPADO DEL CAPITAL ASEGURADO POR INCAPACIDAD TOTAL Y Contrato se Seguro.
PERMANENTE. 13) Las recetas médicas por medicamentos permanentes o controlados deben ser actualizadas cada seis
En caso de que el Asegurado sufra un accidente o una enfermedad que lo inhabilite para efectuar su meses.
trabajo u otro por el cual pudiera recibir alguna remuneración, La compañía le otorgará una renta mensual 14) Todas las hospitalizaciones programadas deberán ser estrictamente pre-certificadas, en caso de no
pagadera mediante 60 rentas mensuales. presentarse a las oficinas de la compañía para tramitar la debida pre-certificación, la compañía se
Se extiende a cubrir el asegurado hasta la edad de 60 años. reserva el derecho de aumentar a un 50% el coaseguro.
15) En virtud de tratarse de una póliza con Continuidad de Cobertura; en aquellos casos en donde exista
conflicto o controversia entre el Asegurado y la Compañía de Seguros en cuanto a la validez de una
IV. EXONERACION DEL PAGO DE PRIMAS POR INCAPACIDAD TOTAL Y
cobertura o exclusión de la póliza, se entenderá que prevalecerán las Condiciones Generales,
PERMANENTE
Especiales, Inclusiones, Exclusiones o Limitaciones descritas en la Póliza No.1505-2009-2010 de
En caso de que el Asegurado sufra un accidente o una enfermedad que lo inhabilite para efectuar su
la Compañía de Seguros que otorgo la Vigencia Anterior.
trabajo u otro por el cual pudiere recibir alguna remuneración, La Compañía lo exonerará del pago de la
16) Los asegurados en cualquier tiempo durante la vigencia de la póliza pueden cambiar el o los
prima.
beneficiarios que hubieren designado, siempre que lo autoricen por escrito a Seguros Crefisa, a
Se extiende a cubrir el asegurado hasta la edad de 60 años.
través del Colegio de Ingenieros Civiles, (CICH).
17) La cobertura entrará en vigor hasta que la solicitud del colegiado y sus familiares dependientes haya
V. GASTOS FUNEBRES: Se otorgará el beneficio de gastos fúnebres hasta un máximo de
sido aprobada por la Compañía. Dicha fecha será la indicada en el certificado de seguro de cada
L. 10,000.00.
afiliado.
18) Durante el período de un año contado a partir de la fecha de vigencia del Certificado, la compañía
VI. SUICIDIO.
se reserva el derecho de efectuar revisiones en cada trimestre de fecha de vencimiento de las
Se otorgará la cobertura de suicidio, a partir del primer día de vigencia de la póliza.
primas, con el derecho a cambiar las tarifas, por ajustes inflacionarios, por el nivel de reclamos o
por cualquier otro factor que afecte a las mismas.
VII. PAGO ANTICIPADO PARCIAL DE LA SUMA BASICA EN CASO DE ENFERMEDAD
19) Terrorismo y guerra: la presente póliza excluye la muerte que resulte a consecuencia de actos de
TERMINAL.
terrorismo perpetrados o cometidos por una o más personas que sean o no miembros de una
La compañía se obliga a anticipar al asegurado el 25% de la suma básica asegurada, hasta un máximo de
organización, o que tengan alguna conexión o se motiven por hostilidades, acciones u operaciones
L.200, 000.00.
de guerra; o en guerra intestina, revolución, rebelión, insurrección, conspiración u otros hechos o
delitos contra la seguridad interior o exterior del país aunque no sean a mano armada en poder
VIII. ASISTENCIA FUNERARIA
militar o usurpación de poder, o en la administración o gobierno de cualquier territorio o zona del
Se otorgara hasta un máximo de $ 1,500.00, para asistencia funeraria, suma adicional a la suma asegurada
país en estado de sitio o bajo el control de autoridades militares o en confiscación que requiera por
de gastos fúnebres. Esta cobertura se otorga únicamente al titular de la póliza.
cualquier poder civil o militar.
Quedan amparadas aquellas personas naturales residentes en el territorio en donde se otorga la cobertura.
Se extiende a cubrir el asegurado hasta la edad de 65 años.
REQUISITOS PARA EL PAGO DE UN SINIESTRO DE VIDA
Al recibir notificación por la muerte de cualquiera de las personas amparadas por la póliza, para efectos de
IX. GASTOS DE REPATRIACION.
solicitar a la compañía la indemnización de la suma asegurada será requisito la presentación de los
Al fallecimiento de un asegurado fuera de Honduras, por razones de su ocupación o no, se cubrirá hasta un
siguientes documentos originales:
máximo de $. 10,000.00 adicional a la cobertura del seguro de vida, previa presentación de documentos
que soporten el gasto. Fotocopia de la Tarjeta de identidad del fallecido o partida de nacimiento original.
Este beneficio, aplica para los asegurados cuyo viaje haya iniciado dentro de la vigencia de la póliza y Certificado de defunción extendido por el Registro Nacional de las Personas.
siempre que la póliza este en pleno vigor y efecto. Certificación médica que indique la causa de la muerte.
Certificado de la autoridad que se hizo presente, en caso que la muerte fuese accidental,
ASPECTOS GENERALES homicidio o suicidio.
Fotocopia de la tarjeta identidad de los beneficiarios, si los beneficiarios fuesen menores de
1) El seguro de Vida se reducirá en un 50% al cumplimiento de los 70 años de edad. edad, será necesario presentar partida de nacimiento de cada uno y fotocopia de la tarjeta de
2) El Colegio de Ingenieros Civiles de Honduras en su calidad de Contratante de la póliza únicamente identidad del representante legal.
será un ente de agrupamiento no así como responsable de la administración, del uso indebido de la Facilitar a la Compañía toda la información que esta requiera en relación con el reclamo; así
siniestralidad y pago de cada asegurado. como concederle autorización para obtenerlas de otras fuentes. La Compañía queda
3) Las indemnizaciones por muerte a causa de enfermedades graves tales como: (cáncer, sida, tumores facultada para realizar las inspecciones que sean necesarias para la evaluación y resolución
u otras enfermedades) tendrán cobertura después del segundo año de vigencia de la póliza o del del caso.
ingreso del asegurado a la misma.
Para efectos de esta póliza se consideran enfermedades graves las siguientes: SEGURO MEDICO HOSPITALARIO
A. Enfermedades Cerebro Vasculares DEFINICIONES.
B. Enfermedades Cardiovasculares Monto Máximo Vitalicio: Es la suma máxima a reembolsar por el conjunto de siniestros que pudiera
C. Cáncer de cualquier tipo presentar el asegurado mientras esté vigente la protección que otorga la cobertura de este seguro,
D. Enfermedades Renales Crónicas debiéndosele aplicar a este valor los deducibles y coaseguros correspondientes establecidos en el
E. Enfermedades Metabólicas o Endocrinológicas cuadro de beneficios de esta póliza.
F. Enfermedades Inmunológicas SIDA Si un asegurado o familiar dependiente ha gastado por lo menos el 75 % de su máximo vitalicio,
4) Forma de pago de las primas, será de forma mensual, trimestral, semestral o anual debiéndose puede restituirlo suministrando a la Compañía evidencia de asegurabilidad satisfactoria.
pagar anticipadamente para tener derecho a la cobertura. Mismo que deberá efectuarse en los La Compañía se reserva el derecho de restituir o no el máximo vitalicio.
primeros 10 días de cada mes. Deducible: Es la cantidad que se establece en las condiciones especiales de esta póliza a cargo de
5) En el caso de enfermedades terminales o graves, la compañía revisara cada caso en particular y cada asegurado y cada familiar dependiente por el conjunto de gastos incurridos durante el año póliza.
podrá ser aceptado o pudiera ser rechazado. Cuando en un mismo accidente resulten afectados dos o más miembros de un mismo grupo familiar, el
6) El pago de las primas de seguro será única y exclusivamente, responsabilidad del miembro deducible se aplicará una sola vez.
asegurado, a quien se le permitirá un tiempo máximo de 30 días de período de mora, transcurrido Coaseguro: Es el porcentaje que se establece en las condiciones especiales de esta póliza a cargo de
este plazo se dará por cancelada automáticamente, la cobertura que brinda el seguro; cada asegurado y cada familiar dependiente después de haber sido aplicado el deducible
Durante este tiempo el asegurado no podrá utilizar los Servicios de Red ni le será reembolsados los correspondiente.
reclamos por gastos incurridos durante ese período. Porcentaje de Reembolso: Es el porcentaje que se establece en las condiciones especiales de esta
póliza, que en exceso del deducible estipulado, le será reembolsado al asegurado por los gastos
médicos incurridos, sujeto a los pagos máximos vitalicios y a cualesquiera otras exclusiones o
restricciones definidas en el presente contrato.
Razonable y Acostumbrado: Monto a reconocer por atención y servicios médicos, que no excede el
nivel general de cargos por suministros o tratamientos iguales brindados en la misma localidad a
individuos de iguales condiciones de riesgo y que se aplica a todos los cargos elegibles que no
aparecen en los aranceles establecidos por la Compañía ni en los contratos negociados con los
proveedores.
Hospital: Es todo establecimiento privado establecido legalmente para administrar y proporcionar
servicios médicos, quirúrgicos y de emergencia, que cuente con el equipo, instalaciones físicas y el
personal preparado profesionalmente para brindar el tratamiento que el asegurado necesite las 24
horas del día, los siete días de la semana.
Clínica: Es todo establecimiento privado establecido legalmente para administrar y proporcionar
servicios médicos, que cuenta con el equipo y el personal preparado profesionalmente para brindar el
tratamiento ambulatorio que el asegurado necesite y que no consta de servicio de internamiento.
Residencia: Para gozar de los beneficios de este Contrato los asegurados y familiares dependientes
deberán de residir en cualquier lugar dentro del territorio de la República de Honduras, debiendo
notificar a la Compañía por escrito en aquellos casos que se ausenten del país por más de 30 días.
GASTOS CUBIERTOS.
La Compañía reconocerá al asegurado, los gastos médicos que adelante se mencionan con sujeción a
lo establecido en las Condiciones Generales y Especiales de la póliza y Anexos, si los hubiere,
mientras se encuentre formando parte del grupo asegurado.
a) Gastos por suministros de hospital, incluyendo:
1) Gasto diario por cuarto y alimentos: la cantidad que le cobre el hospital, hasta el máximo
establecido en el Cuadro de Beneficios de las Condiciones Especiales.
2) Derecho al uso de sala de emergencias, sala de operaciones, cuidados intensivos y ambulancia.
3) Drogas y medicamentos que sean necesarios para el tratamiento de una enfermedad o accidente,
suministrados dentro del hospital.
4) Costo de análisis de laboratorio, de estudios de rayos x, de electrocardiografía, encefalografía o
de cualesquiera otros indispensables para diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o
accidente.
5) Gastos por consumo de oxígeno, terapia de inhalación, transfusiones de sangre, plasma, sueros u
otras sustancias similares.
6) Gastos por alquiler de: silla de ruedas, cama especial de hospital, pulmón mecánico o cualquier
equipo mecánico necesario para el tratamiento de parálisis respiratorias.
b) Gastos y honorarios por tratamiento médico suministrado por un médico autorizado legalmente
para ejercer la medicina, sujetando dichos gastos al arancel vigente.
c) Gastos y honorarios por procedimientos quirúrgicos realizados por un cirujano autorizado
legalmente, sujetando dichos gastos al arancel vigente.
d) Los gastos de anestesia y honorarios de anestesiólogo autorizados legalmente para ejercer la
profesión, sujetando dichos gastos al arancel vigente.
e) Gastos y honorarios por atención suministrada por enfermeras(os), de acuerdo a los costos
razonables y acostumbrados.
f) Gastos y honorarios por procedimientos suministrados por un radiólogo, indicado por un médico.
g) Gastos y honorarios por tratamientos suministrados por un fisioterapeuta, remitido por un médico
especialista en el ramo.
h) Drogas y medicamentos que sean necesarios para el tratamiento de una enfermedad o accidente.
i) Costo de análisis de laboratorio, de estudios de rayos x, de electrocardiografía, encefalografía,
electromiografía, ecocardiograma, pruebas de esfuerzo, estudios de velocidad de neuro conducción
o de cualesquiera otros indispensables para diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o
accidente cubiertos por esta póliza.
j) Gastos por alquiler de oxígeno, terapia de inhalación, sueros u otras sustancias similares.
k) Los gastos de recién nacido serán elegibles después de los 14 días de su nacimiento.
l) Ayuda mortuoria en caso de muerte de uno de los dependientes asegurados pagaderos contra la
presentación de la Certificación de Defunción, siempre que se haga constar en el cuadro de
beneficios que aparece en la caratula de la póliza y que haya estado asegurado con 12 meses de
cobertura continua.
m) Gastos de embarazo, incluyendo el resultado del parto, mal parto o aborto, y embarazo ectópico
salvo que se pague la prima adicional por esta cobertura, con un período de espera de 10 meses.
n) Gastos por tratamientos de una enfermedad o cirugía de los dientes o tejidos adyacentes practicados
por un dentista u otra persona profesional del ramo, siempre y cuando sean a consecuencia de un
accidente y se realicen dentro de los 180 días siguientes al mismo y que el individuo se encuentre
asegurado en la fecha de realización de los gastos.
o) Gastos por cirugía plástica reconstructiva practicado por un profesional del ramo, siempre y cuando
sean a consecuencia de un accidente y se realicen dentro de los 180 días siguientes al mismo y que
el individuo se encuentre asegurado en la fecha de realización de los gastos.
p) Gastos por transplante de órganos, exceptuando todos los gastos en que incurra el donante.
q) La compañía ha establecido un arancel de honorarios médicos que regula los honorarios médicos
por cirugía, tratamientos médicos, procedimiento quirúrgico, atenciones intrahospitalarias en las
diferentes especialidades.
Sera decisión directa del asegurado, si hace uso de la red de proveedores médicos que la compañía
ha puesto o utilizar los servicios médicos de su preferencia reconociendo siempre la compañía los
honorarios de acuerdo al Aranceles de honorarios médicos que para tal fin se ha creado.
r) Los gastos por psiquiatría tendrán un período de espera de 6 meses y se cubrirán gastos únicamente
por hospitalización hasta un 25% del máximo vitalicio.
s) La compañía reembolsará el porcentaje detallado en la póliza de los gastos incurridos después de
aplicar el deducible especificado en la póliza.
t) Control de niño sano cubre hasta el cumplimiento de los 10 años, estrictamente para niños nacidos
en la vigencia de la póliza y cuya madre haya cumplido con el período de espera por maternidad.
Control de niño sano incluye:
Consultas, vitaminas y vacunas del cuadro básico:
a) Hepatitis B
b) DPT
c) Polio
d) PPR
e) Rotavirus
u) Todos los gastos serán reconocidos utilizando el arancel de REDHSA en sujeción al cuadro de
beneficios de la póliza.
v) Consultas médicas: General Máximo Lps.400.00, Especialista Máximo Lps.600.00
w) Gastos de recién nacido con problemas congénitos o prematuros, siempre que la madre haya
pasado el período de espera por maternidad y pague la cobertura con dependientes hasta un máximo
de Lps.250,000.00, (sujeto a deducible y coaseguro)
EXCLUSIONES.
La presente póliza en ninguna forma cubre los siguientes gastos, aún cuando resulten a consecuencia
de una enfermedad o accidente:
a) Reconocimientos médicos y chequeos generales que no se relacionan ni sean necesarios para el
tratamiento de una enfermedad.
b) Gastos por exámenes de rutina de ojos, oídos, servicios del optometrista y las refracciones oculares
como: tratamiento quirúrgico para corregir astigmatismo, presbiopía, hipermetropía, miopía,
estrabismos, queratotomía radial y queratoplastia para queratoconos. Los anteojos, lentes de
contacto así como sus respectivas pruebas de ajuste. Aparatos para corrección de problemas
auditivos.
c) Tratamiento dental y la Disfunción Temporo-Mandibular., excepto el originado por causas
accidentales, contempladas en el Literal N de la Cláusula Quinta de estas Condiciones Generales,
salvo que se pague la extra prima y conste en las Condiciones Particulares de la Póliza.
d) Gastos por lesiones a sí mismo mientras esté o no en uso de sus facultades mentales.
e) Tratamiento, asesoramiento, internamiento por ingestión de bebidas alcohólicas, drogas, o cualquier
otro tipo de estupefaciente; consecuencia de alcoholismo o drogadicción.
f) Lesiones o enfermedades causadas por fenómenos sísmicos, actos de guerra (sea esta declarada o
no) o de conmoción civil, insurrección, terrorismo, rebelión o violencia política en general, riñas,
peleas o duelos en los que el individuo asegurado haya participado, voluntaria o involuntariamente,
o en la que sea una mera victima casual.
g) Gastos por accidentes originados por la práctica de deportes peligrosos tales como: Pesca en alta
mar, rodeo, Rugby, Boxeo, Lucha Libre, Buceo, Montañismo, Motocross, Alpinismo, Artes
Marciales, Esquí de cualquier tipo, Cacería, Rafting, Canopy, Bungee Jumping deportes aéreos, y
cualquier otro deporte o actividad peligrosa.
h) Gastos por objetos para el confort personal, tales como aparatos de radio, televisión, internet o
servicios de peluquería o belleza.
i) Cualquier suministro, servicio o cirugía proporcionada en relación al control de peso o el
tratamiento de la obesidad y calvicie.
j) Cualquier tratamiento o intervención quirúrgica para disfunción sexual, impotencia o insuficiencias
sexuales o transformación sexual. Cualquier complicación tratada con el medicamento Sineldafil
(VIAGRA) u otro.
k) Gastos incurridos para el diagnóstico, tratamiento o procedimiento de infertilidad, esterilidad,
control de natalidad y otros gastos relacionados con el tratamiento de la fecundación In Vitro y sus
complicaciones y otros similares.
l) Gastos por tratamiento de Síndrome de Deficiencia de la Hormona de Crecimiento y Tratamiento
de reemplazo hormonal por menopausia.
m) Gastos ocasionados por enfermedades mentales y trastornos nerviosos funcionales y estrés en los
que se requiera servicios de psiquiatría o psicología profesional como paciente externo, salvo que
se haga constar en el Cuadro de Beneficios que aparece en la carátula de la póliza.
n) Pruebas para diagnóstico o tratamiento de cualquier impedimento para el aprendizaje, educación
para la salud, déficit de atención, autismo, retraso psicomotor, orientación matrimonial, retraso del
lenguaje, Hiperkinesis o hiperactivismo.
o) Tratamientos y exámenes practicados por podiatras, quiroprácticos, homeópatas, acupunturistas,
naturistas, medicina holística y terapia celular.
p) Suplementos alimenticios y vitaminas, excepto cuando sean necesarias para el tratamiento de una
enfermedad o estén indicados en la Cobertura de Control de Niño Sano.
q) Tratamiento por el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y sus complicaciones salvo
que pague la prima adicional por ésta cobertura y que se haga constar en el Cuadro de Beneficios
que aparece en la carátula de la Póliza.
r) Los padecimientos congénitos de cualquier naturaleza salvo que pague la prima adicional por ésta
cobertura y que se haga constar en el Cuadro de Beneficios que aparece en la carátula de la Póliza.
s) Tratamientos suministrados en un hospital que pertenezca o sea manejado por el gobierno bien sea
estatal, provincial, municipal, o cualquier sub-dirección política de éstos o en caso de reclusión en
hospital en el cual no se le exija pagar por cualquier servicio o asistencia médica.
t) Tratamientos cosméticos (incluyendo melasma y cloasma) y de Cirugía plástica, excepto en lo
estipulado en el Literal “Oo” de los Gastos Cubiertos.
u) La Compañía no asume ninguna responsabilidad por gastos ocasionados por enfermedades o
accidentes para los cónyuges de los asegurados por los cuales exista responsabilidad patronal.
v) No se cubrirán los tratamientos médicos, procedimientos quirúrgicos y suministros proporcionados
al asegurado o familiar dependiente por médicos, enfermeros, fisioterapeutas y anestesiólogos que
se encuentren comprendidos con estos dentro del cuarto grado de consanguinidad y segundo de
afinidad.
w) Aislamiento, curas de reposo, convalecencia, curas en custodia o periodos de cuarentena.
x) Gastos por concepto de alquiler o compra de equipo médico (no desechable) fuera del hospital por
ejemplo: muletas, sillas de ruedas, taques de oxígeno, andadores y tacones para yeso, zapatos
especiales u ortopédicos, cabestrillo, rodilleras, etc., así como también el alquiler o compra de
prótesis, implantes, vaporizadores, nebulizadores equipo para ejercicio.
y) Cualquier tratamiento o complicación por enfermedad de Chagas.
z) Gastos por Acne Juvenil, ya sea este infla torio o no y verrugas vulgares; Se cubrirá los gastos de
acné juvenil sobre infectado siempre que haya una segunda evaluación médica por parte de la
compañía.
aa) Durante el primer año de vigencia de esta póliza o del ingreso del asegurado a la misma, no se
reconocerán Indemnizaciones por amigdalotomía, adenoidectomia, Asma, EPOC, Enfisema, Bronquitis
Crónica, Padecimiento Genital Urinario, Enfermedades ácido pépticas, Enfermedades Renales
Litiasicas, Cólicos biliares, y renales, Colecistitis aguda o crónica, Hemorroides , Circuncisiones a
causa de infección comprobada, artroscopias y resonancia nuclear magnética.
La artroscopia y resonancia nuclear magnética serán cubiertas desde el primer día de vigencia de la
póliza o del ingreso del asegurado siempre y cuando sea a causa de un accidente; en caso de requerir
cualquiera de los estudios mencionados para una enfermedad los mismos estarán sujetos a los periodos
de espera estipulados en las condiciones de la póliza.
bb) Toda enfermedad grave de la cual tenga o no conocimiento el asegurado tendrá un periodo de espera
de 24 meses (si el asegurado tiene conocimiento de estas enfermedades deberá reportarlas a la
compañía) entendiéndose como enfermedades graves el conjunto de enfermedades que se caracterizan
por el alto riesgo en que se pone la vida y la integridad de la salud de una persona y que además
involucran elevados costos de atención y tratamiento así como un requerimiento elevado de
especialización medica.
Para efectos de esta póliza se consideran enfermedades graves las siguientes:
1. Enfermedades cerebro vasculares incluyendo accidente cerebro vasculares y los procedimientos
neuro quirúrgicos respectivos para su tratamiento.
2. Enfermedades cardio vasculares que incluyen hipertensión arterial, infarto agudo al miocardio,
cardiopatías y demás enfermedades que requieran de: cateterismo cardiaco, angioplastias y demás
procedimientos de cirugías cardiacas.
3. Cáncer de cualquier tipo que incluye los procedimientos quirúrgicos respectivos para su
tratamiento y los tratamientos ambulatorios mayores como quimioterapias y radioterapia (solo con
bomba de cobalto).
4. Enfermedades renales crónicas incluyendo los procedimientos quirúrgicos respectivos y
tratamientos ambulatorios mayores como la diálisis peritoneal y la hemodiálisis.
5. Enfermedades metabólicas o endocrinológicas como diabetes, dislipidemias, tiroides o de cualquier
otra glándula endocrina.
6. Enfermedades inmunológicas: Sida
7. Otras Enfermedades con periodo de espera de 24 meses: hernia abdominal, inguinal, discal o
lumbar, diafragmática y otras, padecimientos articulares incluyendo artritis de cualquier etiología.
8. Límite de máximo anual por persona en el año póliza para los planes A, B y C será de Lps.
400,000.00 para enfermedades graves sujeto a coaseguro y deducible.
La septo plastia y rino septo plastia no estética se reconocerán después del último año de vigencia o
del ingreso del asegurado a la misma. Sin embargo, si dentro del primer año es necesario efectuar
alguna de estas cirugías como consecuencia de un accidente, la misma se indemnizará siempre y
cuando presenten radiografías con sus respectivas lecturas en las cuales se identifique el trauma.
OTROS SEGUROS.
Si el Asegurado tiene contratado con otra u otras instituciones en todo o en parte, coberturas de la
misma naturaleza que ampara el presente contrato y que cubran el mismo riesgo, tomados en la misma
fecha, antes o después del presente contrato, el Asegurado está obligado a declararlo inmediatamente
por escrito a la Compañía expresando el nombre de los Aseguradores y las sumas aseguradas.
La anterior información debe anotarse en el contrato o en anexo al mismo. La omisión de la
información a que se refiere esta cláusula se considera dolosa y en tal consecuencia, el asegurado no
tendrá derecho a indemnización alguna proveniente de este contrato.
De confirmar el Asegurado que goza de beneficios de plan médico con otra compañía, Seguros
Crefisa, S. A. únicamente pagará el exceso de los gastos elegibles no cubiertos por dicha Compañía.
Si un asegurado bajo esta póliza, está cubierto también bajo otro plan emitido por Seguros Crefisa, S.
A. e incurre en gastos elegibles en ambas pólizas, el beneficio máximo pagadero no excederá del
100% de los gastos elegibles presentados.
SUBROGACIÓN
Como consecuencia del pago de cualquier indemnización, la Compañía se subrogará en los derechos
del asegurado así como en las acciones que a este competan contra los autores o responsables del
siniestro por cualquier carácter o título que sea. Además, el asegurado cederá a la Compañía todos los
derechos o acciones que le competen en virtud del siniestro, quedando obligado, si fuere necesario, a
reiterar la cesión por escritura separada, y ante notario, aún después del pago de la indemnización.
ESTIPULACIONES APLICABLES AL ASEGURADO PRINCIPAL Y SUS FAMILIARES
DEPENDIENTES.
Definición:
Asegurado Principal
Aquella persona que ha cumplido con todos los requisitos y condiciones exigidas en este contrato y
que ha sido aceptada por escrito por parte de la Compañía.
Dependientes:
Se consideran dependientes:
a) El cónyuge o en su defecto la persona con quien el asegurado vive en calidad de compañero o
compañera permanente y que ha sido aceptada por escrito por parte de la Compañía.
b) Los hijos solteros de un asegurado incluyendo hijastros o hijos adoptados legalmente que no se
encuentren cubiertos en calidad de asegurado principal y que ha sido aceptada por escrito por
parte de la Compañía.
ELEGIBILIDAD
Asegurado Principal:
Además de las condiciones incluidas en la carátula de la póliza cada asegurado del contratante es
elegible para este seguro sí en el momento de la inscripción:
a) La edad de su cumpleaños más próximo se encuentre comprendida entre 15 y 65 años de edad,
Renovables hasta los 75 años de edad, y 80 años para la cobertura especial.
Dependientes:
Cónyuges:
a) La edad de su cumpleaños más próximo se encuentre comprendida entre 15 y 65 años de edad,
Renovables hasta los 75 años de edad.
Hijos:
b) La edad comprendida desde el catorceavo día de nacido hasta los 19 años de edad, extendiéndoseles
la cobertura hasta los 25 años de edad, siempre y cuando dichos dependientes sean estudiantes de
tiempo completo en un colegio acreditado o en una universidad y dependan económicamente del
asegurado principal para su ayuda y sostenimiento.
INICIO Y TERMINACIÓN DE LA COBERTURA DE SEGURO PARA CADA ASEGURADO
Y FAMILIAR DEPENDIENTE
Inicio: La cobertura del Seguro para cada asegurado o familiar dependiente aceptados por la
Compañía, inicia a las doce horas del mediodía de la fecha que aparece en el Certificado de seguro
emitido por la Compañía.
Terminación: El seguro de cualquier asegurado o familiar dependiente y con ello los beneficios que
confiere la presente póliza, cesarán automática e inmediatamente al ocurrir cualquiera de los
siguientes hechos:
a) El cumplimiento de la edad máxima que se establece en lo relativo a elegibilidad.
b) Vencimiento del período por el cual se pagó la última prima, a cuenta del asegurado o no haberse
efectuado el pago de primas correspondiente al mismo.
c) Por omisiones, declaraciones inexactas o declaraciones falsas debidamente comprobadas.
d) Terminación del contrato.
e) Por haber agotado el máximo vitalicio descrito en el cuadro de beneficios que aparece en la
carátula de la póliza.
REQUISITOS PARA ADICIONAR LOS FAMILIARES DEPENDIENTES.
Un asegurado puede escoger que la cobertura para sus miembros familiares entre en vigor en el
mismo momento en que entre la suya.
Los hijos nacidos dentro de la vigencia del Contrato deben ser notificados en los primeros treinta (30)
días de nacido, acompañando el formulario de inscripción de familiar dependiente así como la
fotocopia de la boleta de inscripción o de la partida de nacimiento. La Compañía tiene el derecho de
exigir testimonio de buena salud del niño (a) y pudiere aceptarlo o no con una exclusión, en caso de
ser aceptado su cobertura será efectiva a partir del décimo día de nacido. En caso que sea notificado
posterior a los treinta días de nacido, la Compañía tiene el derecho de exigir testimonio de buena salud
del niño (a) y pudiere aceptarlo o no con una exclusión, en caso de ser aceptado su cobertura será
efectiva del primer día del mes siguiente de la aceptación.
El asegurado que contraiga matrimonio dentro de la vigencia del Contrato podrá solicitar la inclusión
de su cónyuge si es elegible, mediante presentación de declaración de salud, dentro de los treinta (30)
días siguientes al acontecimiento, adjuntando el formulario de inscripción de familiar dependiente, así
como la fotocopia del certificado de matrimonio y esperar la aceptación de la Compañía. Si la
cobertura mencionada es aceptada por la Compañía, se iniciará a partir del primer día del mes
siguiente de su aceptación.
Si no se notifica oportunamente la Compañía se reserva el derecho de otorgar o no esta cobertura a
partir del primer día de la siguiente renovación.
BENEFICIO DE MATERNIDAD.
ESTIPULACIONES APLICABLES AL BENEFICIO DE MATERNIDAD.
a. El reembolso por los gastos de maternidad quedarán sujetos al ARANCEL DE REDHSA.
b. El beneficio de maternidad queda amparado siempre y cuando el embarazo se origine 10 meses
posteriores al inicio de cobertura en la póliza.
Dicho beneficio ampara únicamente al asegurado principal y a la cónyuge del asegurado.
c. Queda entendido y convenido que los gastos ocasionados por el recién nacido sano (sala cuna y
control de pediatría) no será cubiertos bajo el beneficio de maternidad, sino como una condición
independientemente a las condiciones y limitaciones de esta póliza.
d. Gastos Ambulatorios de Maternidad equivalentes a: 9 consulta médicas, 3 ultrasonidos y
medicamentos incluyendo vitaminas.
EN TESTIMONIO DE LO CUAL: La Compañía emite el presente certificado en la ciudad de Tegucigalpa, M.D.C., en la fecha contenida en las condiciones particulares de la misma.
FIRMA AUTORIZADA
e. Este beneficio es pagadero solo una vez por año incluyendo alguna de y todas las complicaciones
relacionadas con un embarazo y bajo los siguientes límites al momento del alumbramiento (Parto).
Plan A Plan B
Parto Normal L. 20,000.00 Parto Normal L. 25,000.00
Cesárea L. 25,000.00 Cesárea L. 35,000.00
Aborto Terapéutico L.10, 000.00 Aborto Terapéutico L.15, 000.00
Plan C Plan D
Parto Normal L. 15,000.00 Parto Normal L. 15,000.00
Cesárea L. 20,000.00 Cesárea L. 20,000.00
Aborto Terapéutico L. 8,000.00 Aborto Terapéutico L. 8,000.00
La compañía reembolsara el 80% establecido en la presente póliza basándose en los límites antes
establecidos conforme a las cláusulas de lo justo, razonable acostumbrado y de acuerdo con la tabla de
honorarios médicos que la compañía ha establecido. Si los gastos presentados exceden los límites indicados,
la compañía no será responsable por exceso en descubierto.
SINIESTROS.
Requisitos que debe cumplir un asegurado en caso de reclamo:
a) Enviar las solicitudes de reembolso a Seguros Crefisa, S.A. a más tardar dentro de los 120 días
siguientes a la fecha en que fueron erogados los servicios o proporcionados los suministros.
b) Facilitar a la Compañía toda la información que ésta requiera, en relación con el reclamo; así como
concederle autorización para obtenerla de otras fuentes. La Compañía queda facultada para
practicar las inspecciones que sean necesarias verificar y ajustar los gastos de reembolso solicitado.
c) La Compañía se reserva el derecho y por su propia cuenta de solicitarle que se someta a exámenes
médicos cuantas veces sea razonablemente necesario, así como verificar la enfermedad o lesión del
asegurado y/o dependiente y la comprobación de los gastos realizados.
d) El asegurado deberá autorizar a todos los hospitales y todos los médicos que lo hubieren tratado a
dar información a la Compañía o persona asignada por ésta mientras un reclamo esté en proceso. Si
el asegurado no cumple con lo anterior perderá su derecho a la indemnización correspondiente.
e) A toda persona mayor de 60 años de edad se aplicará el descuento correspondiente en todos sus
reclamos, de acuerdo con el Artículo No.14 del Decreto 220-93 de la Ley de Régimen de
Tratamiento Especial para Personas de la Tercera Edad.
Reclamos dentro de Honduras:
Al producirse una enfermedad o accidente que dé lugar al pago de los beneficios otorgados por el
presente contrato el Asegurado se obliga a:
a) Avisar por escrito a la Compañía dentro de los cinco (5) días de la fecha en la que inició la
enfermedad y ocurrió el accidente, expresando cualquier dato importante para su calificación.
b) En casos de cirugía Electiva y Laparoscópica deberá solicitar a la Compañía de Seguros su
aprobación presentando a la misma toda la documentación relacionada con el procedimiento por
lo menos con quince días de anticipación.
Reclamos fuera de Honduras:
Los gastos médicos incurridos fuera de Honduras, se reembolsarán siempre y cuando se cumplan con
las siguientes condiciones:
a) Que el asegurado y/o dependiente haya sido remitido por el médico de cabecera a tratamiento en el
exterior, dicha remisión deberá ser presentada a Seguros Crefisa en papel del Colegio Médico
Hondureño por lo menos con 15 días hábiles de anticipación, la cual será revisada y evaluada por
los médicos asesores de la Compañía y autorizados por el Director Médico. De no cumplirse con el
requisito anterior la Compañía, se libera de responsabilidad en cuanto al pago de cualquier gasto.
b) De no ser aprobada por el Director Médico de la Compañía, la solicitud para tratamiento en el
extranjero, Seguros Crefisa únicamente reembolsará dichos gastos de acuerdo a los costos usuales,
razonables y acostumbrados que se aplican en Honduras y al porcentaje de reembolso estipulado en
la póliza.
c) En lo que se refiere a la compra de medicamentos, realización de exámenes de laboratorio, rayos x
etc., se reembolsarán siempre y cuando los medicamentos se encuentren agotados en nuestro país y
que los exámenes de laboratorios y rayos x no se realicen en el mismo, debiéndose comprobar tales
hechos.
d) Las atenciones de emergencia se reconocerán si se comprueba mediante informe del médico
tratante que el servicio de emergencia era indispensable.
e) Únicamente los casos anteriores la Compañía reconocerá el costo usual y acostumbrado en
Honduras.
PRESENTACIÓN DE RECLAMOS
a) Llenar totalmente el formulario de reclamación, en la parte que corresponde al informe del
asegurado debiendo asegurarse de detallar la enfermedad o accidente sufrido, sus causas y
consecuencias.
b) Llenar totalmente la parte que corresponde al informe del médico, debiendo asegurarse que el
mismo anote todos los datos de suma importancia, referente a la enfermedad o accidente sufrido
sin olvidar que debe colocar la fecha, firma y sello.
c) Presentar los comprobantes de pago originales, que respalden el gasto efectuado como ser:
recibos de honorarios médicos, recetas médicas, facturas de farmacia, orden de examen médico,
recibos de laboratorio, rayos x etc. Estos deben reunir invariablemente los requisitos fiscales que
para tal efecto exige la ley como son: número de factura, número de recibo, RTN, el membrete
correspondiente etc.
PRESCRIPCIÓN
Todas las acciones que se deriven de éste Contrato prescribirán en tres (3) años, contados desde la
fecha del acontecimiento que les dio origen. El plazo a que se refiere esta cláusula no correrá en caso
de omisión falsa o inexactas declaraciones sobre el riesgo corrido, sino desde el día en que la
Compañía haya tenido conocimiento de él; y si se trata de la realización del siniestro, desde el día en
el que haya llegado a conocimiento de los interesados quiénes deberán demostrar que hasta entonces
ignoraban de dicha realización.
CONCILIACIÓN Y ARBITRAJE: Cualquier controversia o conflicto entre las partes relacionada
directa o indirecta con este contrato, ya sea de naturaleza, interpretación, cumplimiento, ejecución o
terminación del mismo, se resolverá mediante el proceso de Conciliación y Arbitraje de conformidad
con lo establecido en la Ley de Conciliación y Arbitraje vigente, el fallo que se emita mediante este
proceso es definitivo e inapelable, de aceptación inmediata y obligatorio su cumplimiento a las partes,
ya que produce efecto de cosa juzgada. Los gastos y los costos que pudieran producirse en el proceso
del arbitraje estarán a cargo de la Compañía y del Asegurado por partes iguales.
Este certificado es únicamente de carácter informativo para los Agremiados del CICH, por lo que
cualquier discrepancia que se presentare, lo que prevalecerá es lo estipulado en la póliza emitida a
nombre del Colegio de Ingenieros Civiles de Honduras.
GERENTE GENERAL