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TÉCNICAS DE HIGIENE DAS

VIAS AÉREAS

Fisioterapia Aplicada às Disfunções Respiratórias/6º período


Profa. Me. Ivana Arigoni Pinheiro
CONDIÇÕES FISIOLÓGICAS DE ELIMINAÇÃO
DAS SECREÇÕES:

 O epitélio vibrátil das células da mucosa bronquial está em


permanente movimento ondulante facilitando a clearence das vias
aéreas em uma ação que arrasta as secreções desde os
pequenos brônquicos até a traqueia sendo em seguida expelidos
pela tosse ou deglutidas
 Na fase inspiratória os brônquios se ampliam e se estendem
permitindo que o ar chegue aos alvéolos sem que a secreção seja
levada mais profundamente

 Na fase expiratória os brônquios se estreitam e se encurtam


propiciando a mobilização das secreções (acentuada com a
tosse)
Secreção em vias aéreas

  ventilação pulmonar

  resistência ao fluxo aéreo

  trabalho dos mm. respiratórios

 Alteração das trocas gasosas

  suscetibilidade à infecção pulmonar


TÉCNICAS DE HIGIENE
BRÔNQUICA

A higiene brônquica é realizada por aplicação


de técnicas que auxiliam na mobilização e
eliminação de secreções retidas nas vias aéreas,
melhorando a permeabilidade ao fluxo aéreo, as
trocas gasosas e prevenindo as complicações de
um quadro de pneumopatia previamente instalado
 Uso da gravidade

 Ondas de choque

 Variação de fluxo aéreo

 Oscilação oral de alta frequência

 Tosse / depuração de VA extratorácica

 Inaloterapia

 Aspiração
• Técnica por uso da gravidade

É uso da ação da gravidade para auxiliar a


movimentação das secreções no trato respiratório,
direcionando-as para as vias aéreas centrais onde
poderão ser removidas pela tosse.

Denomina-se essa técnica de DRENAGEM POSTURAL


Cuidados Gerais:

- realizar a técnica antes das refeições ou pelo menos 1½ à 2 horas


após (via enteral tb)

- explicar a técnica para o paciente

- hidratar a secreção o melhor possível

- verificar os sinais vitais e ausculta pulmonar (importantes para


monitorização da resposta do paciente durante o procedimento e podem
auxiliar na determinação do resultado)

- acompanhamento da técnica por um oximêtro de pulso


Posturas de drenagem:

 Lobo superior/segmento apical


paciente sentado ligeiramente inclinado para frente

 Lobo superior direito ou esquerdo/segmento posterior


paciente deve girar ¼ do decúbito ventral com o braço direito ou
esquerdo estendido por trás e elevar a cabeça e os ombros
(auxílio de travesseiros ou almofadas)

 Lobos superiores/segmentos anteriores


paciente em decúbito dorsal
 Língula (lobo superior esquerdo)
paciente deve girar ¼ do decúbito dorsal, tendo o
lado esquerdo mais elevado. Posicionar o leito em
Trendelemburg com uma elevação de 35 cm

 Lobo médio
paciente deve girar ¼ do decúbito dorsal, tendo o
lado direito mais elevado.Posicionar o leito em
Trendelemburg com uma elevação de 35 cm
 Lobos inferiores/segmento apical:
paciente em decúbito ventral

 Lobos inferior esquerdo/segmento basal lateral:


paciente em decúbito lateral. Os ombros não devem descansar
sobre as almofadas. Posicionar o leito em Trendelemburg com
uma elevação de 50 cm

 Lobos inferiores/segmentos basais anteriores:


paciente em decúbito dorsal e em Trendelemburg com uma
elevação de 50 cm
 Lobos inferiores/segmentos basais posteriores:
paciente em decúbito ventral com duas almofadas por
baixo do abdômen em Trendelemburg com elevação de
50 cm

 Lobo inferior/segmento basal lateral:


paciente rodado ¼ sobre o decúbito lateral com o HT a ser
drenado para cima. Colocar duas almofadas embaixo do
quadril e posicionar em Trendelemburg com uma elevação
de 35 cm
Contra – indicações (Trendelemburg):
- PO imediatos

- edema ou embolia pulmonar

- ICC (insuficiência cardíaca congestiva)

- arritmias cardíacas

- hemoptise ativa/hemorragia ativa com instabilidade hemodinâmica

- cirurgia medular recente ou lesão medular aguda

- PIC > que 20 mmHg

- derrames pleurais volumosos

- IAM

- intolerância do paciente às posições


Contra – indicações (relativas):

- dispneia intensa

- obesidade

- hérnia de hiato

- RGE

- pós refeição
• Técnicas por Ondas de Choque

São percussões pulmonares que


abrangem qualquer manobra realizada com as
mãos sobre a superfície externa do tórax do
paciente proporcionando vibrações mecânicas
transmitidas aos pulmões e aumentando a amplitude
dos movimentos ciliares, gerando mobilização das
secreções pulmonares
Tapotagem:

Consiste na aplicação das mãos em forma de conchas


ou ventosa para gerar ondas de energia mecânica
sobre a superfície torácica correspondente ao
segmento pulmonar a ser drenado, sendo essas ondas
transmitidas aos pulmões, provocando um deslocamento
das secreções para os brônquios de maior calibre,
mobilizando-as e produzindo uma excitação das zonas
reflexas da tosse
- ondas mecânicas geradas por meio da percussão
externa da parede torácica

- frequência necessária: 25 a 35 Hz

- frequência produzida: 1 a 8 Hz

- velocidade necessária: 150 a 200 golpes/min

- parecer do Consenso de Lyon


Aplicação da técnica:

 Terapeuta deve executar um movimento de flexo-extensão do


punho e quase nenhum movimento de cotovelo e nenhum
movimento de ombro, percutindo ritmicamente a parede torácica
em um movimento de onda, utilizando ambas as mãos
alternadamente e em sequência de distal para proximal

 O som produzido é um indicativo de acerto ou erro de


aplicação da técnica. Deve-se causar um som ressonante,
semelhante ao "soar de um bumbo", em uma escala sonora bem
menor
Cuidados gerais:

- aguardar de 1 à 2h após a refeição

- não tapotar direto na pele

- não tapotar sobre proeminências ósseas, lesões e/ou


escoriações, mamas, áreas doloridas, dreno e eletrodos

- a técnica não pode causar dor nem desconforto

- pouco eficiente em indivíduos obesos


Contra indicações:
- osteoporose

- edema agudo de pulmão

- fraturas de costelas

- cardiopatias???

- hemoptise

- dor

- metástase pulmonar???
Percussão Cubital:

Consiste em percutir o tórax mediante


movimento de desvio rádio-ulnar com as mãos
semi-fechadas ou uma mão espalmada sobre o
tórax e a outra semi-fechada
Aplicação da técnica:

 Executada sobre o tórax do paciente protegido por


um tecido fino

 Executada de forma indireta, pela interposição de


uma das mãos do terapeuta sobre o tórax, enquanto
a outra realiza a percussão

 Executar de distal para proximal


Vibração e vibrocompressão:

Produzida pela tetanização dos músculos do


braço e antebraço transmitida pelos punhos e mãos
ao tórax do paciente. Atua na propriedade de
tixotropismo do muco brônquico, deslocando as
secreções pulmonares e conduzindo-as para vias
aéreas de maior calibre podendo ser eliminadas pelo
reflexo de tosse
Aplicação da Técnica:

 Consiste em movimentos rítmicos, rápidos, com uma


intensidade em torno de 20 a 25 Hz capaz de causar
vibração bronquial

 A vibração deve acompanhar o movimento da caixa


torácica durante a expiração (crâniocaudal, fora p/
dentro)

 A técnica pode ser potencializada associada com a


tosse
Contra indicações:

- fraturas de costelas ou esterno

- osteoporose

- dor

- rigidez torácica

- pouco eficaz na obesidade


• TÉCNICAS POR VARIAÇÃO DE
FLUXO AÉREO

A higiene brônquica pode ser realizada por meio


de técnicas que geram variação dos fluxos
expiratórios de forma rápida ou lenta de acordo com
a região que a secreção está retida:

- fluxo expiratório rápido para vias aéreas proximais


- fluxo expiratório lento para vias aéreas distais
AFE – Aumento do Fluxo Expiratório

Descrita por J. Barthe em 1976, consiste em um


movimento toracoabdominal sincronizado no sentido
encefálico, gerado pelas mãos do terapeuta sobre o
tempo expiratório completo que se inicia após o platô
inspiratório sem ultrapassar os limites fisiológicos da
expiração do paciente
A técnica pode ser realizada de forma:

passiva – lactantes e cças pequenas ou quando


não se obtêm a cooperação do paciente

ativo-assistida – cças a partir de 03 anos (relativo)

ativa – pacientes completamente cooperativos


AFE passivo:

- paciente em DD ou sentado (qdo há equilíbrio de tronco)

- terapeuta posiciona uma mão sobre o tórax e outra sobre o


abdômen

- terapeuta movimenta a mão apoiada na região abdominal no


sentido encefálico e estabiliza a região torácica

* Em lactantes se realiza o movimento contrário como uma ponte


- a técnica é realizada pela movimentação e estabilização
sem usar o peso do corpo

- quando possível a técnica deve ser precedida de uma


inspiração máxima

- são realizadas de 5 à 10 manobras sucessivas com tempo


de repouso

- na cça taquipneica a manobra pode ser realizada a cada 2


ou 3 ciclos respiratórios
AFE ativo-assistido:

- paciente sentado ou em DD

- mãos do terapeuta posicionadas como no AFE passivo


e realizar o mesmo movimento

- expirações devem ser realizadas com a glote aberta

* Usar um bocal para facilitar


AFE ativo:

- auto aplicação da técnica

- o paciente deve apresentar consciência ventilatória e


musculatura íntegra

- o paciente deve realizar variações de velocidade do ar


expirado
Variações do AFE
AFE reflexo – mais próximo da tosse

AFE unilateral

AFE fracionado

AFE torácico unicamente – técnica da ponte

AFE transtorácico

AFE sobre a tosse


ELPr – expiração lenta prolongada

Descrita por Postiaux (1980) para lactantes,


obtida por meio de pressão manual externa lenta
iniciada ao final de uma expiração espontânea e
realizada até o volume residual, ou seja,
prolongamento de uma expiração espontânea que a
técnica acompanha e completa

* pode ser realizada em cças até 12 anos de idd


- paciente em DD

- o terapeuta posiciona as mãos no tórax e abdômen do


paciente e aplica uma pressão manual conjunta aproximando
as 2 mãos do final do tempo expiratório até o VR

- a pressão é lenta e pode se opor a 2 ou 3 tentativas


inspiratórias

- não exercer pressão durante a 1ª parte do tempo expiratório

- a manobra pode ser acompanhada de vibrações


Prudências
- atresia de esôfago operada

- malformações cardíacas

- afecções neurológicas centrais

- síndrome abdominal não identificada

- PO abdominal ou torácico

- tumores abdominais

- broncoespasmo

- RGE
ELTGOL – expiração lenta total com a
glote aberta em decúbito infralateral

Descrita por Postiaux (1980) é uma técnica ativo-


assistida ou ativa, para pacientes > de 12 anos.
Consiste na realização de uma expiração lenta
iniciada na CRF e continuada até VR com a área
obstruída em decúbito infralateral

* ELTGO – quando não é possível o decúbito infralateral


Ativo-assistida:

- paciente posicionado em DL (sobre o HT acometido) realiza


expirações lentas à partir da CRF até VR com a glote aberta

- a inspiração profunda não deve anteceder a técnica

- terapeuta posicionado atrás do paciente exerce uma pressão


abdominal infralateral diagonal com uma mão e com a outra
mão realiza um contra-apoio no gradil costal supralateral

- para facilitar o paciente manter a glote aberta durante a


expiração, pode-se utilizar um bucal
Contra - Indicações
- descompensação cardiorrespiratória

- obstruções cavitárias

- precauções com acometimentos pulmonares unilaterais,


ventilatórios ou perfusionais

- fraturas de costelas, vértebras e esterno


- embolia pulmonar
- enxertos cutâneos recentes
- enfisema subcutâneo
DA - Drenagem Autôgena

Descrita por Chevaillier (década de 1970) é uma


técnica ativa e promove a mobilização da secreção
por meio de inspirações e expirações a diferentes
volumes pulmonares

* cças acima de 8 anos


Fases da DA

Descolar – ventilação a baixos volumes pulmonares para


mobilizar as secreções de vias aéreas distais

Coletar – ventilação a médios volumes pulmonares (VC)


para reunir as secreções em vias aéreas médias

Eliminar – ventilação a altos volumes pulmonares para


promover a expectoração das secreções das vias aéreas
centrais
- paciente sentado e com as mãos espalmadas sobre o tórax

- inspirar por via nasal e realizar apneia de 3” a 4” mantendo


as VAS abertas

- expirar via nasal ou oral lentamente como um suspiro

- usar volume adequado para cada região pulmonar (baixo, médio,


alto)

- 30’ a 45’ 2x ao dia

- cooperação total do paciente

- usar um Huff ao invés da tosse


 DAM – Drenagem Autôgena Modificada

É a DA modificada na Alemanha (1984) e


propõe volumes pulmonares em torno do VC
enquanto sustenta a respiração por 2” a 3” ao final de
cada inspiração. A tosse é utilizada para eliminar o
muco da traqueia
- paciente sentado ou em DD

- inspiração nasal lenta seguida de apneia de 2” a 3”

- expiração nasal ou oral:

Passiva – fluxo de ar inicial rápido até VRE

Ativa – fluxo de ar lento (sustentação dos mm


respiratórios) dentro do VRE
 CAR – Ciclo Ativo da Respiração

Desenvolvido por Pryor e Webber (1979)


consiste na combinação do controle respiratório (CR),
dos exercícios de expansão torácica (EET) e a
técnica de expiração forçada (TEF) para desprender,
deslocar e retirar as secreções pulmonares
* Controle Respiratório (CR):

- paciente preferencialmente sentado

- respiração tranquila (VC) usando a região abdominal e


relaxamento da região torácica

* é parte essencial do CAR, pois permite o descanso que varia de


acordo com cada paciente e previne o  da obstrução do fluxo
aéreo
* Exercícios de Expansão Torácica (EET):

- inspiração profunda (VRI) e expiração tranquila e


silenciosa

- apneia de 3” ao final de cada inspiração pode  o efeito


da técnica

- 3 a 4 EET

- podem ser combinados com vibração ou percussão


torácica e devem ser seguidos de CR
Nota
- com o  do volume pulmonar a resistência ao fluxo
aéreo dos canais colaterais é reduzida

- a mobilização das secreções podem ser facilitadas pelo


ar passando ao longo desses canais e por trás da
secreção

- tapotagem e vibração ajudam em alguns pacientes, mas


não em todos
* Técnica de Expiração Forçada (TEF):

Desenvolvida por Pryor e Webber (1979/86) define-


se como a combinação de uma ou duas expirações
forçadas “huffs” obtidas por meio de contração
energética dos músculos expiratórios, essencialmente
os abdominais, realizadas a alto, médio ou baixo
volume pulmonar e períodos de controle da respiração

(CR)
O objetivo desse método é promover a remoção
de secreções brônquicas acumuladas com a menor
alteração da pressão pleural e menor probabilidade de
colapso bronquiolar

* musculatura abdominal deve ser íntegra


- o paciente realiza uma inspiração a alto, médio ou
baixo volume e logo após, realiza uma expiração com a boca
e glote abertas conforme o volume pulmonar usado na
inspiração, como um “huff ”

- induzir pausa entre 1 ou 2 “huffs” e realizar o controle


respiratório - CR (auxílio do terapeuta)

- a técnica é modulável
- a técnica deve ser repetida até que os huffs apresentem som
improdutivo ou iniciar CR

- associando a DP, apenas 2 posturas são usadas por sessão


com o mínimo de 10’ em um posicionamento produtivo

- duração total entre 15’ a 30’


Nota
- um "huff" de baixo e médio volume pulmonar move
secreções periféricas

- um "huff" de alto volume pulmonar remove secreção


localizada nas partes proximais das vias aéreas superiores
*o "huff" deve ser longo o bastante para descolar secreções mais distais
porém, não deve se prolongar muito (tosse paroxística) ou deve ser
curto para retirar as secreções que já atingiram as vias aéreas proximais
ou superiores

- o “huff” pode ser usado em cças > de 2 anos. Cças < usar o
AFE, que 2º Postiaux é o mesmo que a TEF
Contra - indicações

- fadiga

- falta de comprometimento ou compreensão do


paciente
TOSSE

 Elimina da árvore traqueobrônquica proximal o excesso


de muco, as partículas inaladas e em geral todo material
indesejável da VA

 Sem uma tosse eficaz, a maior parte das técnicas de


higiene brônquica não consegue a depuração completa
das secreções
 Tosse Dirigida

Tosse voluntária, obtida quando solicitada no paciente


cooperante

*se fundamenta nos princípios de um aumento da velocidade das


partículas de ar no segmento a fluxo limitado resultante da
existência do ponto de igual pressão sobre o trajeto brônquico
- paciente em DD, DL ou semi-fowler

- solicitar a tosse quando as secreções estiverem em VA


proximais ou superiores

- o terapeuta deve realizar uma cinta abdominal com as mãos


durante a tosse do paciente

* tosse com volumes pulmonares diferentes conforme a idade e


cooperação do paciente
Poderia estar melhor
Limitações
- fadiga

- fragilidade osteoarticular

- reflexo de vômito

- PO (abdominal/torácico)
 Tosse Provocada

Tosse reflexa estimulada na criança pequena


incapaz de cooperar ou realizar uma tosse ativa
voluntária
- paciente em DD com extensão da cabeça ou DV

- terapeuta realiza breve pressão do polegar sobre a


traqueia ao final da inspiração ou começo da
expiração

- realizar a cinta abdominal manual


Variação da técnica – TIC traqueal

- paciente em DD com extensão da cabeça

- terapeuta realiza movimentos circulares na traqueia do


paciente seguido de um movimento lateral da traqueia
durante a inspiração

- realizar a cinta abdominal manual


Contra - indicações

- afecções laríngeas

- vômito
Outras formas de TP
- compressão manual brusca do tórax

- vibração mecânica posicionando o vibrador na porção externa


da cânula traqueal

- troca de decúbitos

- instilação de 2 ml de água ou soro fisiológico

- introdução do catéter de aspiração na VAS

- pompage traqueal
CONSENSO DE LYON
- a remoção de secreção brônquica pelo controle de fluxo
expiratório é reconhecida como eficaz

- as posturas são somente um coadjuvante

- as vibrações e percussões ocupam posição pouco


significativa e não podem ser recomendadas

- a eficácia da Fisioterapia no tratamento da obstrução


brônquica foi reconhecida e aceita por todos os membros do
Comitê
OOAF
(Oscilação Oral de Alta Frequência)

Consiste em uma pressão positiva expiratória em torno


de 20 cm H2O e uma oscilação vibratória do ar dentro das
vias aéreas de frequência aproximada de 8 a 16 Hz que
favorecem o descolamento e a mobilização das secreções
- válvula composta por um dispositivo em forma de
cachimbo contendo uma abertura única na peça bucal

- estrutura arredondada e angulada coberta por uma tampa


com uma série de pequenos furos

- armazena em seu interior uma esfera de aço inoxidável em


um pequeno cone

Durante cada expiração a esfera de aço se movimenta


dentro do cone gerando um ciclo de abertura/fechamento
numa interação entre pressão expiratória e gravidade
atmosférica
As oscilações vibratórias transmitidas dentro
das vias aéreas são geradas por meio de 3
modelos de válvulas:

- Flutter - VRP1

- Shaker

- Acapella – permite acoplar a inalação simultaneamente e


independe da gravidade
Flutter – VRP1
Shaker
Acapella
- paciente sentado, tronco inclinado à frente e cotovelos
apoiados em superfície estável

- inspirar normal e vagarosamente - não usar VRI

- manter a inspiração por 2” ou 3”

- contrair as bochechas para manter as ondas de pressão na


cavidade oral

- expirar com rapidez razoável, mas não com velocidade


forçada
- a válvula deve ser posicionada horizontalmente e inclinada
levemente para baixo até que o máximo de efeitos
oscilatórios seja obtido

- o paciente pode controlar a pressão alterando seus fluxos


expiratórios, enquanto que as oscilações podem ser
modificadas pela mudança da inclinação do aparelho

- após 4 a 8 respirações, o "huffing" pode ser solicitado para


eliminar as secreções mobilizadas

- é necessária uma pausa entre uma série e outra de


exercícios para controle respiratório e relaxamento
Contra - Indicações
- hemoptise

- pneumotórax não drenado

- cardiopatias

- ruptura do tímpano ou outra doença do ouvido


médio
Depuração das VA
extratorácicas

Da permeabilidade da nasofaringe depende o


conforto e até mesmo a liberdade ventilatória da
criança pequena (POSTIAUX)

*assoar ou aspirar?
 DRR (Desobstrução rinofaríngea retrógrada):

Manobra de inspiração forçada para desobstrução


da rinofaringe com ou sem instilação local de uma
substância terapêutica

passiva – cças < de 2 anos

ativa – cças > de 2 anos


- paciente em DD

- aproveitar o reflexo inspiratório da ELPr, TP e o choro

- instilar substância líquida (se necessário)

- ocluir via oral do paciente com o polegar na base da


língua ou com as costas da mão

- na cça >, instilar SF 0,9%, massagear a narina c/ o rosto


virado do lado contrário a narina instilada e solicitar a
nasoaspiração “ronco do porquinho”
 GPR (Glossopulsão Retrógrada):

Manobra aplicada na criança pequena que


não consegue expectorar, para conduzir as
secreções expulsas pela tosse desde o fundo da
cavidade bucal até a comissura labial
- paciente em DD

- o terapeuta segura a cabeça da cça com apoio dos 4


dedos no crânio e o polegar na base da língua,
impedindo a deglutição

- no tempo expiratório seguinte, o estreitamento da região


orofaríngea  a velocidade do ar expirado e impulsiona
a secreção até a comissura dos lábios

- coletar a secreção com papel ou recipiente

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