la práctica cotidiana valores y hábitos que, reconociendo la necesidad de inter-

depender, consoliden una cultura del aprendizaje y la cooperación para que los
procesos en red sean fluidos y de calidad.

5. Casos de países

El diseño e implementación de RISS en los países de LAC representa una ten-

dencia inicial y en su mayoría en etapa de implementación. En la tabla 4 se pre-
senta una síntesis de algunos aspectos en la diversidad propia de nuestros países.

6. Comentarios finales

En el proceso de elaboración del libro, los autores constatamos que se está lejos
de contar con experiencias que puedan ser presentadas como ejemplos exitosos
de hospitales trabajando cooperativamente en red. Aún las mejores experiencias
son todavía incipientes y casi anecdóticas, lo que implicará un largo camino por
recorrer.

Así mismo planteamos que en respuesta a los cambios epidemiológicos, demo-

gráficos, tecnológicos y socio culturales, los hospitales tendrán que redefinirse y
abordar profundas reformas para hacer viable la implementación de Redes Inte-
gradas de Servicios de Salud. Este concepto lo entendemos esencial para mejo-
rar la accesibilidad del sistema, reducir la fragmentación del cuidado asistencial,
mejorar la eficiencia global, evitar la duplicación de infraestructura y servicios,
disminuir los costos de producción, y responder mejor a las necesidades y ex-
pectativas de las personas.

La instalación de RISS no surgirá de replicar las actuales estructuras y maneras

de hacer las cosas. No se podrá con más de lo mismo. Nos asiste la convicción de
que los problemas que aquejan a los hospitales en la actualidad, se agudizarán
de no haber modificaciones sistémicas en la línea de los conceptos que están en
la base de la propuesta de Redes Integradas de Servicios de Salud, basadas en la
Atención Primaria. Por otra parte, hemos planteado que no será posible imple-
mentar reales sistemas integrados sin generar cambios en y desde como diseña-
mos y realizamos los procesos asistenciales hospitalarios. Dicho de otro modo,
no vemos posible RISS sin hospitales y no serán sostenibles hospitales sin RISS.

También planteamos que uno de los principales problemas para la instalación

32 / Redes Integradas de Servicios de Salud:

de sistemas integrados en LAC, es la dificultad de los hospitales para compren-
der y asumir un nuevo rol. Estos no son independientes del sistema sanitario
ni son ajenos al devenir social e histórico. La mayoría de los países de LAC,
carecen de definiciones precisas en relación a objetivos sanitarios nacionales de
mediano y largo plazo, así como de planes de beneficios explícitos que enmar-
quen políticas de financiamiento y prestación de servicios alineados a dichos
objetivos. Es así que los países de LAC oscilan entre paquetes básicos de bene-
ficios y planes declarados “universales” en el discurso, pero que solo ofrecen en
la práctica “acceso universal a listas de espera”. Por otra parte hay sistemas de
cobertura universal basados en seguridad social, como en Costa Rica, sistemas
nacionales de salud de financiamiento y prestación pública, como en Cuba o
de financiamiento público y prestación mixta, como en Brasil y un gran núme-
ro que tiene hospitales dependientes del Ministerio de Salud para los pobres;
hospitales de seguridad social generalmente adscrita a Ministerios del Traba-
jo para trabajadores formales; hospitales privados para quienes tienen recursos
de bolsillo o planes de aseguramiento privado; y finalmente, hospitales de las
fuerzas armadas o de grandes empresas. Dentro de esta diversidad, lo habitual,
es observar hospitales sobredemandados y desfinanciados que autodefinen su
oferta y presentan brechas históricas de financiamiento, de recursos humanos,
de infraestructura y de tecnología.

Al existir una atención de primer nivel de insuficiente cobertura y resolutividad,

la población sobredemanda a los hospitales, los cuales pasan a experimentar una
suerte de “colapso crónico”, que está a la base de una cultura organizacional,
caracterizada por la resignación y la negatividad y de un imaginario ciudadano
que actúa presionando por más servicios hospitalarios a la par que reclama por
la mala atención, todo lo cual potencia un círculo perverso de encuadre en la “si-
tuación hospitalaria” como sinónimo de los problemas sanitarios de los países.

Junto a la insuficiente cobertura en atención de primer nivel ya señalada, se aña-

den debilidades institucionales en funciones esenciales del Estado -por ejemplo
en rectoría- que se explican por la falta de personas con las competencias nece-
sarias, junto a la característica débil persistencia en las políticas públicas. La vida
media de un Ministro de Salud en LAC apenas llega a un año y es habitual que
cuando cambia un ministro -incluso de un mismo gobierno- este cambia a las
personas y las políticas. A lo anterior, se agrega la falta de acuerdos nacionales o
de políticas de Estado que posibiliten directrices de largo plazo que se traduz-
can en cambios sostenibles que generen impactos en los modelos de atención y
gestión de los hospitales. En este sentido, es loable el esfuerzo realizado en Perú
por plasmar un “Acuerdo Nacional” en torno a salud, que ha posibilitado una
legislación sobre un plan universal de salud y su implementación gradual a
través de pilotos.

El Desafío de Los Hospitales / 33

 Tabla 4. Resumen de características de los sistemas de salud en algunos países de LAC; aspectos integradores y desafíos

País Sistema de Salud Aspectos Desafíos

34 / Redes Integradas de Servicios de Salud:

integradores
Bolivia Sistema Nacional de Salud con un enfoque Seguro público universal que tiene Implementar de manera exitosa del Mo-
centralista hospitalario, subsidiado por el Es- como uno de sus objetivos el forta- delo Sanitario en perspectiva de RISS.
tado en paralelo a un sistema privado dirigi- lecimiento de las RISS.
do a grupos particulares.
Brasil Sistema Único de Salud -SUS- que compren- Descentralización en contexto de Disminuir la segmentación de la oferta
de un conjunto de acciones y servicios de adecuada rectoría y cultura de par- del SUS en relación a la del sistema su-
salud, prestados por organismos o institu- ticipación social. plementario, mejorando alianzas público
ciones públicas federales, estatales y muni- privadas.
cipales, así como privadas (generalmente sin
fines de lucro) en convenio.
Servicios privados para población usuaria“no
exclusiva” de SUS.

Caribe de Sistemas Nacionales de Salud como herencia Sistemas cada vez más regionaliza- Generar arreglos institucionales para ser-
habla de la historia inglesa en búsqueda de integra- dos de atención secundaria y tercia- vicios compartidos potenciando la aten-
Inglesa ción regional. ria. ción de primer nivel.
Costa Rica Constituido por todas las instituciones pú- Nuevo Modelo de Atención Inte- Adaptar la oferta sanitaria a los nuevos
blicas y privadas de prestación de servicios gral de Salud. Busca superar los desafíos sanitarios derivados de los cam-
de salud, además de la Caja Costarricense esquemas basados en un enfoque bios epidemiológicos. Déficit de cobertu-
de Seguridad Social; el Instituto Nacional de predominantemente curativo y la ra por movimientos migratorios. Mejorar
Seguros que administra el seguro de riesgos atención de la libre demanda, que la integración y la coordinación entre los
profesionales; las universidades privadas y ha generado gran insatisfacción en- niveles de atención, superando barreras
públicas como son la Universidad de Costa tre los usuarios y proveedores de los jerárquicas y burocráticas.
Rica y la Universidad Nacional, encargadas servicios de salud en el país, y poner
de la formación de Recursos Humanos; el Ins- en práctica un modelo de atención
tituto Costarricense de Acueductos y Alcan- mucho más integral, que opere se-
tarillados; las municipalidades; y los servicios gún los niveles de mayor equidad y
privados de salud. solidaridad.
 Chile Sistema de Salud partiendo con una exten-
sión en la separación de funciones, al crear
dos Subsecretarias de Salud, dependientes
del Ministerio respectivo y con una serie de
modificaciones en el financiamiento, el ase-
guramiento y también en la provisión de la
atención.
Cuba Sistema Nacional de Salud. Sólida atención
de primer nivel.
El Desafío de Los Hospitales / 35
Colombia Sistema Nacional de Salud, con orientación
de Atención Primaria en Salud, organización
de redes de servicios por niveles de atención
y escalones de complejidad tecnológica y,
descentralización de competencias y recur-
sos en los entes territoriales.
Ley 19.937, de Autoridad Sanitaria y
nuevo Modelo de Gestión. Se crea la
Subsecretaría de Redes Asistenciales
y reestructuran los Servicios de Sa-
lud hacia la “gestión de la red”, con
la formación de un Consejo Integra-
dor de la Red Asistencial, una nueva
ubicación para la atención de primer
nivel y un nuevo diseño de adminis-
tración, llamado: “autogestión hos-
pitalaria en red”.
Integración vertical con lógica de
mando y control. Cultura sistémica
con valorización de la actividad de
primer nivel.
Ley 1438 de 2011 que pretende dar
respuesta a la refinanciación del sec-
tor, la Atención Primaria en Salud, el
trabajo intersectorial para afectar los
determinantes de la salud, creación
de un Instituto de evaluación tec-
nológica; ajustes administrativos y
financieros para la red de hospitales
públicos y la exigencia de la confor-
mación de Redes Integradas de Ser-
vicios (RISS).
La insuficiencia de recursos y la carencia
de incentivos alineados con RISS, mejorar
la gestión de la relación entre los actores
de la red y la coordinación de acciones de
ellos mismos, que plantea una tarea espe-
cial en la cultura de nuestros equipos de
salud hospitalarios.
Fortalecer el paraguas organizacional que
permita coordinar las acciones de todos
los componentes de la red. Primer nivel
de atención estable para mejorar el des-
empeño y el compromiso de los trabaja-
dores sanitarios con el sistema de salud.
Perfeccionar la entrega de servicios espe-
cializados y la coordinación entre niveles.
Superar la dificultad de instalar RISS en un
contexto que privilegia la competencia
sobre la complementariedad de los pres-
tadores, dado el modelo colombiano de
mercado interno.
36 / Redes Integradas de Servicios de Salud:
Ecuador Organizado en tres subsectores paralelos: el Marco constitucional que reafirma
público, dependiente del Ministerio de Salud, el mandato de conformación de un
organizado según la división política del país; Sistema Nacional de Salud, jerarqui-
el de la seguridad social, con jurisdicciones za explícitamente a la Atención Pri-
diferentes y capacidad instalada propia o con- maria, y ordena la creación de una
tratada; y el privado, con una amplia gama de red pública de salud. La red pública
provisión, desde consultorios ambulatorios integral será parte del sistema nacio-
hasta unidades de alta especialización. nal de salud y estará conformada por
el conjunto articulado de estableci-
mientos estatales, de la seguridad so-
cial y otros proveedores que pertene-
cen al Estado; con vínculos jurídicos,
operativos y de complementariedad.
México Sistema Nacional de Salud (SNS), Secretaría Modelo Integrado de Servicios de
de Salud y el Instituto Mexicano del Seguro Salud (MIDAS). Define como estrate-
Social (IMSS). Instituto de Seguridad y Servi- gia para prestar servicios integrales
cios Sociales para los Trabajadores del Estado de salud “el desarrollo de redes de
(ISSSTE). servicios y la interrelación entre uni-
Las tres instituciones mencionadas son la base dades con distintos grados de equi-
sobre la que se edificó el sistema público de pamiento, así como la integración
salud de México. funcional de recursos y unidades de
atención para crear redes virtuales
de unidades de salud para utilizar de
manera eficiente los recursos públi-
cos para la salud”.
Mejorar, la gestión al interior de los hos-
pitales, profesionalizar la gestión médica
y clínica e incorporar personal de discipli-
nas administrativas y económicas. Incluye
adoptar prácticas gerenciales innovado-
ras que rompan la rigidez administrativa
pública, cuando la conveniencia institu-
cional y la oportunidad de la atención así
lo demanden.
Decisión política para implementar RISS.
Planear de manera conjunta acciones de
salud para los espacios geopoblacionales
asignados a la red y en la que participen
todos los actores sociales involucrados.
Evaluar el desempeño de las redes de ser-
vicios.
 Paraguay Hospitales dependientes del Ministerio de Sa-
lud no coordinados con los pertenecientes a
la seguridad social. Sector privado y hospitales
propios de FFAA en contexto de débil rectoría
y de escasa cobertura en Atención Primaria.
Perú Sistema Nacional Coordinado y Descentrali-
zado de Salud. Fragmentado por existir Hos-
pitales dependientes del Ministerio de Salud,
Hospitales dependientes de seguridad Social
(Essalud) y Hospitales de FFAA y de seguros
privados (EPS). Descentralización con débil
El Desafío de Los Hospitales / 37
rectoría.
Ministerio impulsa la construcción
de RISS, basadas en la Atención
Primaria de Salud. Se reconoce ex-
plícitamente la necesidad de dotar
de adecuada capacidad resolutiva
al nivel primario, para asegurar un
adecuado funcionamiento de hos-
pitales y así reorientar, racionalizar y
mejorar la atención. Fuerte impulso
reciente a la generación de oferta de
primer nivel.
En abril del 2009 se aprobó la Ley
Marco de Aseguramiento Universal
en Salud – Ley N° 29344 que preten-
de englobar al conjunto de Institu-
ciones Administradoras de Fondos
de Aseguramiento en Salud (IAFAS),
sobre la base de un Plan Esencial de
Aseguramiento en Salud (PEAS).
Procurar la cohesión y el manejo de dife-
rencias de enfoques y métodos por parte
del equipo central del sector de la salud
que ponen en riesgo la continuidad del
esforzado proceso emprendido.
Lograr articular aseguramiento pese a
que Seguridad Social depende de Minis-
terio del Trabajo. Lograr articulación de
prestadores en torno a un Plan de presta-
ciones obligatorias de carácter universal,
a través de arreglos inter institucionales.
Lograr potenciar la Atención Primaria
(dado que el foco está excesivamente
puesto en los hospitales); Lograr evitar
que la descentralización pierda valor de-
bido a débil rectoría y al efecto de caudi-
llismo y clientelismo local.
Por otra parte, recién surge la necesidad de contar con una masa crítica de per-
sonas con competencias gerenciales para conducir hospitales en LAC, así como
la existencia de incentivos para contar con dichas competencias y de fórmulas
de selección, basadas en el mérito y no en el clientelismo político. Ejemplos de
ello son los avances en gerencia hospitalaria en Colombia, el sistema de Alta
Dirección Pública en Chile, la formación de postgrado en administración en
salud en Perú y la formación de pregrado en profesionales del ámbito de la ad-
ministración hospitalaria en Brasil.

Los hospitales son empresas de alta complejidad que atienden a segmentos pe-
queños de la población, son responsables de la mayor proporción del gasto en los
sistemas sanitarios y su actividad genera un gran impacto en la economía de los
países y también un alto impacto comunicacional y político. Por lo tanto refor-
mar los hospitales para incorporarlos a sistemas integrados, pasa necesariamente
por efectuar cambios profundos en nuestros modelos de desarrollo y en nuestras
políticas sociales. Dicho de otro modo, implementar sistemas integrados es una
empresa difícil de generar y mantener en sociedades fuertemente estratificadas
y marcadas por la exclusión social. Asimismo dificulta la instalación de sistemas
de salud integrados la debilidad o carencia de políticas sociales coherentes, per-
sistentes, de carácter universal y garantizadoras de derechos. Finalmente será
obstáculo permanente el no ver la relevancia de generar cambios desde y con los
hospitales (cambios culturales y organizacionales) que posibiliten la viabilidad
de los sistemas integrados.

La visión de RISS será posible en todos nuestros países cuando en simultáneo se

desarrollen políticas y conductas a nivel macro (cambios en nuestros modelos de
desarrollo y políticas sociales); meso (modificaciones estructurales en gobernan-
za, en asignaciones e incentivos y en formación del recurso humano); y micro
(cambios en la cultura organizacional).

En los aspectos macro, deben avanzar en temas como: (i) la construcción de un

discurso de política de salud soberano sobre integración, salud y gobernabilidad;
(ii) la articulación de las políticas de salud con políticas públicas saludables y la
macroeconomía; (iii) el diseño de políticas de salud basadas en la equidad; (iv) el
empoderamiento de las comunidades excluidas; (v) el desarrollo de ciudadanía
en salud (derechos de las personas); (vi) el fortalecimiento del Estado en la salud
pública, en su capacidad de diseñar políticas públicas en salud, de regular su
cumplimiento, de articular a diversos agentes y actores públicos, privados y de la
propia sociedad civil en la implantación de dichas políticas, y (vii) el desarrollo
de sistemas de información que permitan medir la línea de base y los progresos
en la accesibilidad a los servicios y la inclusión social de salud.

38 / Redes Integradas de Servicios de Salud: