TRANSTORNOS DO CONTROLE

DO IMPULSO

MARIA ANGÉLICA COMIS - Psicóloga

Especialista em Medicina
Comportamental e TCC
 O que é um transtorno adictivo?

 Os Comportamentos Compulsivos ou Aditivos

podem ser entendidos como atitudes (mal
adaptadas) de enfrentamento da ansiedade e/ou
angústia, trazendo consequências físicas,
psicológicas e sociais graves.

 Transtorno do controle de impulso

 Incapacidade de resistir a uma vontade ou tentação
 Transtorno Adictivo
 Por exemplo, recorrer ao uso abusivo do álcool,
das drogas, à fuga do convívio social, ao hábito
intempestivo do vômito, etc.
 Impulsividade reações rápidas e não
planejadas, em que a avaliação das
conseqüências não é realizada focando-se
aspectos imediatos

 Um componente hereditário, traço de

personalidade ou um fenômeno adquirido
por lesão do SNC.
 Fenômeno central do cluster B, composto pelos
transtornos da personalidade anti-social,
borderline, histriônica e narcisista. Porém, como
sintoma, nos transtornos explosivo intermitente,
as dependências e o transtorno afetivo bipolar

 Sintomaticamente apresenta-se elevada em

medida de auto-relato e em avaliações objetivas
a partir de testes e baterias neuropsicológicas
desenvolvidas para este fim.

 Ignora a divisão didática entre os Eixos I e II, e se

estabelece como um desafio real para o cuidado
da saúde mental.
 O DSM-IV contempla uma sessão de transtornos
do controle dos impulsos, eles apresentam
apenas a impulsividade em comum.

 Os diagnósticos que compõe esta sessão são:

- Transtorno Obsessivo Compulsivo
- Cleptomania
- Tricotilomania
- Jogo Patológico
- Automutilação
- Transtorno Explosivo Intermitente
- Piromania
DSM – IV DSM-5

TOC - Novo capítulo no DSM-5.

- Inclui:
- TOC
- Transtorno de Acumulação
-Transtorno de Escoriação
-TOC (induzido por
medicamento)
-TOC (induzido por condição
médica)
-TOC (induzido sem outra
especificação)
- Tricotilomania (Transtorno de
Arrancar os cabelos, movido do
T. Controle de Impulsos para
TOC)
-Com insight pobre, ausente ou
bom
- Especificador – Relacionado
com Tique
Transtorno Obsessivo Compulsivo
Estrutura do TOC
 O estado emocional do TOC é composto por 3
aspectos:

 Pensamentos (obsessões)

 Sintomas Físicos

 Comportamentos (rituais ou compulsão)

 Sintomas Físicos do TOC

 palpitações  irritação
 sudorese  tontura
 falta de ar  pressão na cabeça
 tremor  anestesias e
 fraqueza sensação de
 dor ou pressão no
formigamento
peito  insônia
 Desencadeantes
 Qualquer coisa pode funcionar como um
desencadeante para a obsessão

 Por exemplo: um local, uma frase, uma palavra, uma

pessoa, um objeto...
Situações Evitadas

 Geralmente são todas aquelas que

desencadeiam a obsessão

 Estão relacionadas aos desencadeantes de

obsessões
 Modelo Psicológico do TOC
S Obsessões
Desencadeantes
Sensação de Desconforto

Necessidade de neutralização

Comp. Evitativos Comp. Compulsivos

Alívio temporário da ansiedade

 Técnicas de TCC para TOC
 Psicoeducação

 Traçar objetivos comuns

 Técnicas de respiração e relaxamento

 Técnicas de distração

 Exposição e Prevenção de Resposta

 Exposição na imaginação

 Parada de Pensamento

 Descatastrofização

 Perfeccionismo
 Objetivos da TCC
 Enfrentar e questionar pensamentos e idéias
irreais
 Ensino de comportamentos que melhorem a
auto-estima e a auto-confiança
 Treino de relaxamento

 “Dar aos clientes a confiança para enfrentarem

aquilo que têm evitado”
 Objetivos da TCC
 “Reduzir a ansiedade ao ensinar os clientes a
identificar, avaliar, controlar e modificar seus
pensamentos negativos relacionados à noção de
perigo e comportamentos associados”
 Criar a percepção de controle pessoal e
estabilidade
 Redução da ansiedade patológica e aumento
das habilidades de enfrentamento
 Objetivos da TCC
 Definição de metas a serem alcançadas

 Os objetivos do cliente e do psicólogo devem ser

os mesmos (e de todos os profissionais envolvidos no
tratamento)

 É importante estabelecer novas atividades para

o cliente (o tempo que era gasto com a ansiedade
agora deverá ser ocupado com outras atividades, que
sejam do interesse do cliente)
 Avaliação em TCC
 Objetivos:
 Levantar lista de problemas (tipo, freqüência e
intensidade das obsessões e rituais);
 Desenvolver Formulação Psicológica de cada
problema (fatores predisponentes, precipitantes e
mantenedores);
 Avaliar a adequação do tratamento psicológico;
 Proporcionar um meio para avaliar os progressos.
 Tratamento em TCC
 Primeiro passo: Psicoeducação:

 descrição detalhada sobre a doença

 descrição detalhada sobre a terapia

 é aconselhável utilizar folhetos informativos,

livros, filmes, palestras, reportagens e
programas/ documentários sobre a doença
Tratamento em TCC
 Segundo passo: Lista de situações ansiogênicas:

 Junto com o cliente faz-se uma lista das

situações ansiogênicas para ele

 Depois enumera-se os itens da lista

utilizando a escala de ansiedade
 Escala de Ansiedade

I------I------I------I------I------I------I------I------I------I------I
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nota Intensidade
0 Sem ansiedade
1–3 Ansiedade leve
4–6 Ansiedade moderada
7–9 Ansiedade forte
10 Ansiedade muito forte (incontrolável, paralisante)
 Tratamento em TCC
 Terceiro passo: Ensina-se ao cliente técnicas de
relaxamento (no mínimo 2 tipos):

 Respiração diafragmática

 Progressivo de Jacobson

 Técnica de Distração
 Tratamento em TCC
 Quarto passo: Tratamento propriamente dito:
Através das técnicas de:

 Exposição na imaginação

 Exposição ao vivo com Prevenção de Resposta

 Parada de Pensamento
 TCC: Exposição
 Exposições prolongadas do indivíduo aos estímulos
que eliciam ansiedade e desconforto

 A repetição sistemática reduz a intensidade

dos sintomas e desconfirma as expectativas
negativas do paciente a respeito das
conseqüências
 TCC: Prevenção de Resposta
 Impede que o paciente ritualize, expondo-se à
ansiedade de forma mais completa possível:

 O cliente não deve fazer aquilo que tem vontade, ou

seja, a compulsão

 O cliente é proibido de ritualizar, com a finalidade dele

aprender que a ansiedade diminui depois de um tempo
– mesmo sem ele ritualizar (apesar de parecer o
contrário para ele)

 Permanecer nas situações ameaçadoras, sem

realizar as compulsões gradual
habituação
Exemplos de Exposição e Prevenção
de Resposta
 TCC: Parada de Pensamento
 Serve para afastar o pensamento neutralizador

 Quando o cliente tem um pensamento neutralizador, o

terapeuta o interrompe jogando algo no chão e gritando:
PARE!
 O objetivo é que o indivíduo pare de pensar na compulsão e/
ou ritualizar

 O objetivo é que o indivíduo aprenda a fazer isso sozinho

 O cliente pode usar um elástico no pulso (puxa-o toda vez que

tiver vontade de ter um pensamento neutralizador)
Exemplo de Parada de Pensamento
 Tratamento em TCC
 Sempre se inicia a exposição pela situação
menos ansiogênica da lista
 Qualquer tipo de exposição deve ser gradual, repetida
(pelo menos 3 vezes por semana) e prolongada (até
diminuir a ansiedade) e com sucesso
 Só se passa para a próxima situação após zerar a
ansiedade nesta etapa
 A exposição deve ser realizada de modo lento e
gradual
 Para suportar o desconforto usa-se as técnicas
de relaxamento e/ ou distração (pode ser
conversar ou usar o senso de humor)
 Tarefas de Casa
 Objetivo: Generalização
 Junto a todo processo terapêutico o cliente deverá
realizar tarefas em casa
 Sempre tem a ver com o que foi trabalhado na última
sessão
 As tarefas podem ser:
 Ações de exposição
 Registros
 Questionários padronizados
 Diários
CLEPTOMANIA
 Falha recorrente em resistir ao impulso de furtar
objetos desnecessários para o uso pessoal ou
destituído de valor monetário. Os objetos
normalmente são guardados (colecionismo),
dados a alguém ou mesmo jogados fora. Desejar
os itens, mas não necessariamente precisar deles
(Grant, 2006)
 Roupas, alimentos, jóias, cosméticos, dinheiro ou
utensílio de higiene pessoal

 Os pacientes vivenciam uma crescente tensão

subjetiva antes do furto. Logo após cometê-lo,
apresentam uma sensação de prazer, gratificação
ou alívio, seguida de culpa, vergonha e
arrependimento, com a adequada percepção de
que seu ato, é errado e sem sentido
 O ato como “ automático” ou como expressão de um
“hábito”. Não costumam planejar, nem considerar a
possibilidade de serem presos. Outros chegam a
relatar amnésia durante o ato de roubar.
CICLO DO IMPULSO
Local

Escolha do Objeto

Tensão

Captura do Objeto

Alívio

Presença ou não de Culpa

 Perguntas que não podem faltar na anamnese
da Cleptomania:

- Como você escolhe o objeto que deseja pegar?

Você planeja a ação antes?
- Que tipo de objeto costuma pegar?
- Como você se sente após pegar objetos?
- Qual a freqüência de comportamento de furtos?
- O que você faz com os objetos que furta:
guarda, joga fora ou mesmo dá para alguém?
- Caso não conseguisse pegar o objeto
planejado, como acha que reagiria?
 4 vezes mais o sexo feminino

 Grant (2006) os homens tendem a ser presos, e as

mulheres encaminhada para a psiquiatria

 Na população de 0,6 a 0,8%. Muitos indivíduos, por

culpa ou vergonha, evitam falar a respeito

 A idade de início é mais freqüente entre o final da

adolescência e o início da fase adulta
 Sistemas de neurotransmissão envolvidos na
regulação da impulsividade são: sistema
serotoninérgico, sistema noradrenérgico e sistema
dopaminérgico
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM–IV TR ( APA, 2002)

A. Fracasso recorrente em resistir a impulsos de furtar

objetos desnecessários para o uso pessoal ou
destituído de valor monetário.
B. Sentimento de tensão aumentada imediatamente
antes de realização do furto.
C. Prazer, satisfação ou alívio no momento de cometer
o furto.
D. O furto não é cometido para expressar raiva ou
vingança, nem ocorre em resposta a um delírio ou
alucinação.
E. O furto não é mais bem explicado por um
Transtorno de Conduta, um Episódio Maníaco ou
um Transtorno de Personalidade Anti-Social.
 Tratamento
 A avaliação inicial - considerar o padrão do
comportamento cleptomaníaco (freqüência, horário,
tempo despendido, conseqüências pessoais), a
existência ou não de precipitantes externos e/ou
internos, as fontes de reforço positivo e os
estressores psicossociais vigentes (Grant, 2006)

 Não há nenhuma medicação aprovada pela Food and

Drug Administration (FDA) para cleptomania.
Entretanto, várias medicações incluindo
antidepressivos tricíclicos, inibidores seletivos da
recaptação da serotonina (ISRSs), estabilizadores do
humor e antagonistas opióides têm sido estudados
 Algumas evidências sugerem que os inibidores
seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) podem
induzir sintomas cleptomaníacos (Kindler et al., 1997)
 Tratamento
Principais Técnicas Cognitivo-Comportamentais:
 Sensibilização encoberta – imaginação e
consequências associadas
 Dessensibilização por imaginação – Relaxamento
muscular pareado com imagens de exito
 Dessensibilizacao sistematica – exposicoes
hierarquizadas
 Terapia aversiva – prender respiracao ate que se
vivencie dor moderada quando ocorre o impulso
 Fontes alternativas de prazer – substituir o
comportamento por algo prazeroso
 Reestruturacao cognitiva - identificar e contestar
pensamentos disfuncionais
 Curso
 Existem poucas informações sistemáticas
sobre o curso da cleptomania, mas três dos
mais típicos foram descritos:
1. Esporádico, com episódios breves e longos
períodos de remissão

2. Episódico, com períodos prolongados de

furtos e períodos de remissão

3. Crônico, com algum grau de flutuação

 COMORBIDADES
 São relativamente comuns em pacientes com
cleptomania:
- Transtornos Afetivos: 59 a 100%
- Transtorno Bipolar: 9 a 60
- Transtornos de Ansiedade: 60 a 80%
- Transtorno do Controle dos Impulsos: 20 a 46%
- Transtornos devido ao Uso de Substâncias: 23 a
50%
- Transtorno de Alimentação: 60%
- Transtorno da Personalidade, mas comumente
Paranóide e histriônica: 43 a 55%
 É oportuno ressaltar a necessidade de
elaboração de um diagnóstico diferencial
cuidadoso
 Já foi constatado que o paciente pode agir
impulsivamente, porém em alguns casos planeja
quais objetos irá furtar, podendo haver uma
escolha, pelo colecionismo ou pelo uso, o que
não descaracteriza o comportamento
cleptomaníaco
TRICOTILOMANIA
 Em 1889, este quadro adquiriu interesse médico e
psicológico, quando o dermatologista francês
François H. Hallopeau descreveu o comportamento
de um jovem que arrancou os pelos do corpo e,
depois, os cabelos, sugerindo o nome de
tricotilomania (TTM)

 O termo é derivado dos vocábulos gregos thrix

(cabelo), tillein ( arrancar) e mania (loucura),
descrevia um comportamento anormal caracterizado
pelo impulso mórbido de arrancar os pelos por algum
motivo específico

 Comportamento recorrente de arrancar cabelos ,

resultando em perda capilar perceptível, associada a
uma sensação de tensão crescente, no momento
anterior ao arrancar o fio ou quando o individuo tenta
resistir ao comportamento, podendo vir acompanhado
de prazer, satisfação ou alívio
 A fenomenologia da TTM pode ser variável e, arrancar
cabelos e pêlos pode ocorrer em qualquer lugar do
corpo, e, de maneira freqüente, em múltiplos locais.

 A prevalência para a retirada dos fios em um estudo de

pacientes diagnosticados com TTM foi:
1. Couro Cabeludo = 80,6%
2. Cílios = 47%
3. Sobrancelhas = 43,5%
4. Região Púbica = 23,7%
5. Extremidades = 15,1%
6. Axilas = 5,4%
7. Abdome = 4,3%

(Christenson, 1995)
 Estados afetivos negativos e atividades sedentárias
ou contemplativas são referidos de forma recorrente
como desencadeadores iniciais ou exacerbadores do
arrancar cabelo
 Os sintomas também podem ser intensificados antes
da menstruação, por doença na infância, dificuldades
acadêmicas ou tensões na escola; por morte, doença
ou dano de um familiar; por nascimento ou rivalidade
de irmãos, por mudança de residência, alienação ou
separação de amigos; por início da menarca, divórcio
dos pais, breve separação dos pais ou imobilidade
forçada. Danos no couro cabeludo (queimadura do
sol) ou no cabelo (permanente mal feito), além de
doenças clínicas causadoras e alopecia, também
podem servir de precipitadores do ato em pacientes
que praticam a TTM
 Uma condição observada com freqüência em
pacientes que arrancam cabelo é a presença
de outros “hábitos nervosos”, como arrancar
cutícula, contrair a face, morder a junta do
dedo, chupar o dedo polegar, bater no rosto,
mastigar ou morder a língua, bruxismo, bater
a cabeça, masturbação, beliscar, morder ou
torcer os lábios e balançar o corpo.
 Situações associadas a TTM: ler, assistir televisão, falar
ao telefone, dirigir ou deitar na cama

 Combinação de “foco” e de “automatismo” do

comportamento de arrancar cabelos. Pode durar minutos
ou horas

 Cerca de 48% dos pacientes relatam que depois de

arrancarem os cabelos, se ocuparão de comportamentos
orais, como passar o cabelo entre os lábios, mordendo e
arrancando a raiz, comendo o cabelo ou parte dele ,
comportamento este que é chamado de tricofagia

 A ingestão completa dos cabelos pode conduzir a

conseqüências mais graves, como o desenvolvimento do
tricobezoar gástrico intestinal. Essa massa tende a ser grande e
a ocupar o lumem gástrico e, em alguns casos, estende-se até a
válvula ileocecal, fenômeno conhecido como “Síndrome de
Rapunzel”
 Uma das observações mais notáveis da fenomenologia da
TTM é a alienação social que acompanha com freqüência
esta condição. Pacientes relatam de maneira eventual,
fortes sentimentos de vergonha e embaraço, e muitos
tentam disfarçar a perda de cabelos usando perucas,
fazendo penteados especiais, maquilagem, usando
bonés/chapéus e lenços
 Esse comportamento de evitação e seu eventual sucesso
podem contribuir para retardar a procura por tratamento
 No Brasil até o momento não se tem estudos
epidemiológicos da TTM
 A maior parte dos pacientes que buscam tratamento são
mulheres adolescentes e adultas (9:1 homem)
 Essa diferença de gênero pode refletir uma real diferença
clínica ou tão somente a aceitabilidade social da perda do
cabelo em homens ou, ainda, diferenças no
comportamento para procurar ajuda médica
 A idade média de início da TTM é de 13 anos. Quando o
transtorno aparece na infância , representa uma forma
relativamente benigna, de fácil resolução, com pequena ou
nenhuma interferência terapêutica. Entretanto, quando o
início é tardio, trata-se de uma condição mais grave,
resistente a tratamentos e associada com freqüência a
comorbidades do Eixo I
 Transtornos do humor, transtorno de ansiedade, abuso e
dependência de drogas são associados de forma
recorrente. Taxas de 20% de prevalência em transtorno da
alimentação e de 23% para transtorno dismórfico corporal
 A prevalência de Transtorno da Personalidade varia de 25
a 55%, sendo que os transtornos da personalidade
histriônica, borderline, passivo-agressiva e obsessivo-
compulsiva são os mais frequentes
 Perguntas que não podem faltar na anamnese da
TTM:

1. Você tem o “hábito” de arrancar cabelos, cílios,

sobrancelhas ou pêlos de alguma parte do corpo?
2. Ás vezes você percebe que esse hábito é
incontrolável? Descreva como acontece.
3. Por quanto tempo você fica arrancando os cabelos /
pêlos?
4. Arrancar cabelos / pêlos lhe preocupa? Costuma,
em função disso, deixar de fazer coisas ou sair de
casa?
5. Você chega a se isolar em unção desse
comportamento?
6. Você se lembra de quando começou a arrancar
cabelos / pêlos, ou consegue associar tal costume
com algum fato ou situação de sua vida? Descreva.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM–IV TR ( APA, 2002)

A. Comportamento recorrente de arrancar os cabelos,

resultando em perda capilar perceptível.
B. Sensação de tensão crescente, imediatamente
antes de arrancar os cabelos ou quando o indivíduo
tenta resistir ao comportamento.
C. Prazer, satisfação ou alívio ao arrancar os cabelos.
D. O distúrbio não é mais bem explicado por outro
transtorno mental, nem se deve a uma condição
médica geral (ex: uma condição dermatológica).
E. O distúrbio causa sofrimento clinicamente
significativo ou prejuízo no funcionamento social ou
ocupacional ou em outras áreas importantes da
vida do indivíduo.
 Tratamento
 Praticamente todas as classes farmacológicas já foram
utilizadas, incluindo lítio, clorpromazina, amitriptilina,
buspirona, IMAOs, venlafaxina, fenfluramina e naltrexona
associada a fluoxetina. Antidepressivos serotoninérgicos
são as drogas mais utilizadas nos 5 dos 6 estudos
controlados existentes até o momento

 O treinamento da reversão do hábito (TRH) é um

tratamento que combina técnicas comportamentais que
tratam de patologias como tiques, chupar o dedo polegar e
a TTM. O pacote de tratamento original inclui nove
componentes projetados para aumentar a consciência do
comportamento, ensina alternativas que contenham
habilidades, manter a motivação e aumentar as
generalizações.
 Tratamento
 Outro método é a TCC, que enfoca as cognições
disfuncionais (padrões de pensamentos) ou
comportamentos (ações) que causam danos à pele ou ao
cabelo. Utiliza-se de conceitos da TCC para identificar
comportamentos disfuncionais e substituí-los por
comportamentos positivos ou para tornar fraco o quadro
de pensamento, oferecendo uma perspectiva nova e mais
realista. Também é aplicada em parte, a alteração do
comportamento, com base no condicionamento clássico
(Pavlov e Watson) e no condicionamento operante
(Skinner)

 A evolução dos quadros de TTM ainda é pouco conhecida,

embora a maior parte das populações clínicas
acompanhadas apresente curso crônico sem remissão
completa. Aparentemente, um melhor ou pior prognóstico
depende da idade de início do quadro, da área
comprometida pela TTM e da comorbidade associada.
 JOGO
PATOLÓGICO
 Os jogos de azar implicam um desfio para qual o jogador deve
pesar custo e benefício de várias opções e tomar decisões.
Associado a esse exercício de tomada de decisões há um risco:
a perda de controle e a continuidade das apostas em condições
adversas, com os conseqüentes problemas emocionais,
financeiros e sociais

 Dados internacionais apontam que apostar é um hábito para

quase 80% da população, porém somente uma minoria (4%)
desenvolverá problemas com essa atividade.

 Existe diferentes graus de envolvimento com as atividades de

jogo de azar. Shaffer, Hall e Vander Bilt (1999) classificaram a
gravidade dos problemas com jogos em quatro níveis genéricos:
- O nível 0 inclui todos aqueles que não praticam qualquer
forma de aposta.
- O nível 1 envolvem aqueles que praticam alguma forma de
aposta com freqüência variada, mas não apresentam
problemas decorrentes dos jogos de azar.
- O nível 2 descrevem as pessoas que jogam e apresentam
problemas decorrentes das apostas, mas que ainda não
preenchem todos os critérios para a formulação do
diagnóstico de jogo patológico.
- O nível 3 abarca os jogadores patológicos , sendo o nível mais
grave quanto á ocorrência de problemas decorrentes do jogo.

 O jogo patológico apresenta um padrão progressivo, embora

muitos indivíduos aparentem oscilar entre os níveis 2 e 3 ao
longo da vida. Em todo caso, as conseqüências a longo prazo
são com freqüência devastadoras para a socialização e o
ajuste psicossocial.
 Depois do tabaco e do álcool, o jogo é provavelmente o
comportamento de abuso mais comum na população,
superando a prevalência de dependência e de abuso de
substâncias como a maconha e cocaína. Estima-se que 0,5 a
1% da população preencha critérios para o jogo patológico e
um contingente adicional de 1 a 3% apresente problemas
relacionados.
 O jogo patológico também está associado a comportamentos de risco
para doenças sexualmente transmissíveis, atividades ilegais para
financiar o jogo, sedentarismo, longos períodos de jejum, privação
crônica de sono, estresse emocional sustentado, abuso de álcool e
nicotina. Ou seja, jogar faz mal a saúde, implica um estilo de vida
insalubre e aumenta os riscos de doenças crônicas como hipertensão
arterial e doença cardiovascular

 No Brasil ainda não existem dados epidemiológicos sobre a prevalência

de jogadores patológicos

 Dados da população clínica do Ambulatório do Jogo Patológico e outros

Transtornos do Impulso do Instituto de Psiquiatria da USP indicam que
o perfil d jogador que procura tratamento é o de um homem ou mulher
com idade média em torno dos 45 anos e com ensino médio completo.
Essa pessoa é, em geral, chefe de família, isto é, o núcleo familiar
depende, em grande parte, de seus proventos, o que mostra a
dimensão da gravidade do problema

 Com relação as mulheres, o perfil parece apresentar-se diferenciado.

Elas mostram evolução mais rápida do que os homens, preferência por
jogos eletrônicos e mais comorbidades com depressão
 Perguntas que não podem faltar na anamnese
do Jogo Patológico:

- Perguntas de Varredura: Respostas negativas a

ambas praticamente descartam problemas com o
jogo. Pelo menos uma resposta positiva é
considerada como um sinal de provável jogo
patológico e requer investigação adicional :

1. Você já teve de mentir para pessoas que são

importantes para você sobre o quanto joga?
2. Você já sentiu a necessidade de apostar mais e
mais dinheiro enquanto joga?
- Perguntas para confirmação diagnóstica:
1. Ás vezes, você se sente deprimido ou ansioso depois de
jogar?
2. Ás vezes você se sente culpado depois de jogar?
3. Você acredita que o jogo tem, algumas vezes, lhe causado
problemas?
4. Ás vezes, você prefere não contar aos outros, em especial
á sua família, quanto tempo ou dinheiro gastou no jogo?
5. Você nota que, com freqüência, quando pára de jogar, não
tem mais dinheiro?
6. Você sente que, com freqüência, precisa ou sente muita
vontade de voltar ao jogo para recuperar o dinheiro perdido
nas apostas anteriores?
7. Você já foi criticado antes pela forma como joga?
8. Você já tentou ganhar dinheiro para pagar dívidas?
- Respostas positivas a pelo menos 4 a 8 questões acima
significam provável diagnóstico de jogo patológico.
 CHECK LIST ANAMNESE
 O diagnóstico de jogo patológico compartilha os mesmos eixos
teóricos do conceito de dependência de substâncias:perda do
controle, tolerância e abstinência; prejuízos psicossociais e a
persistência do comportamento. No jogo patológico, esses eixos
são espelhados pelos seguintes achados:
1. Perda do Controle: perda da noção da passagem das horas ou
gastos acima do planejado.
2. Tolerância e abstinência: jogar estimula a atividade cerebral. A
exposição crônica a essa atividade conduz a uma necessidade
cada vez maior de estimulação, que se reflete a uma escalada
típica do valor das apostas. Quando estas se tornam altas
demais, causando prejuízo financeiro significativo, a primeira
reação é prometer a si mesmo não fazê-las por um longo prazo.
Contudo, passado um ou dois dias, o jogador se sente inquieto,
irritado e com dificuldade de se concentrar, retomando ao jogo
para aliviar tais sensações.
 CHECK LIST ANAMNESE
3. Prejuízos Psicossociais: o jogo promove desajuste
sociofamiliar acentuado e rápido. As mentiras, as
ausências injustificadas e a perda de dinheiro levantam
suspeitas de infidelidade e geram acusações de
irresponsabilidade; o juízo negativo por parte da família
costumam ser severos.
4. Jogar para recuperar ou para aliviar emoções negativas:
embora jogar para recuperar dinheiro, de maneira
isolada, não seja suficiente para confirmar o diagnóstico,
é certamente um comportamento que marca uma relação
pouco saudável ou de risco com jogos de azar. Usar o
jogo como sedativo para a angústia, ansiedade ou
solidão é um comportamento muito recorrente entre
jogadores patológicos.
 CHECK LIST ANAMNESE
5. Checar outras explicações possíveis para o
endividamento: portadores de transtorno afetivo bipolar
podem se envolver em apostas vultosas, levados por
sua autoconfiança patológica. Tal envolvimento,
contudo, é episódico e cessa quando o humor maníaco
não prevalece

6. Checar o ocorrência de comorbidades: a co-ocorrência

de outros quadros psiquiátricos atinge de metade a três
quartos dos pacientes que procuram tratamento para o
jogo patológico, sendo que os diagnósticos mais comuns
em associação são tabagismo, depressão, transtornos
de ansiedade, abuso de álcool e de outras drogas e
outros transtornos do controle dos impulsos.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM–IV TR ( APA, 2002)
A. Comportamento de jogo mal-adaptativo, persistente e
recorrente, indicado por no mínimo cinco dos seguintes
quesitos:
1. Preocupação com o jogo (p. ex. preocupa-se com reviver
experiências de jogo passadas, avalia possibilidades ou
planeja a próxima parada, ou pensa em modos de obter
dinheiro para jogar)
2. Necessidade de apostar quantias de dinheiro cada vez
maiores, a fim de obter a excitação desejada
3. Esforços repetidos e fracassados no sentido de controlar,
reduzir ou parar de jogar
4. Inquietude ou irritabilidade quando tenta reduzir ou parar de
jogar
5. Jogo como forma de fugir de problemas ou de aliviar um
humor disfórico (p. ex. sentimentos de impotência, culpa,
ansiedade, depressão)
6. Após perder dinheiro no jogo, freqüentemente volta outro dia
para ficar quite (“recuperar o prejuízo”)
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM–IV TR ( APA, 2002)
7. Mente para familiares, para o terapeuta ou outras
pessoas, para encobrir a extensão de seu
envolvimento com o jogo
8. Cometeu atos ilícitos, tais como falsificação, fraude,
furto ou estelionato, para financiar o jogo
9. Colocou em perigo ou perdeu um relacionamento
significativo, o emprego ou uma oportunidade
educacional ou profissional em razão do jogo
10. Recorre a terceiros com o fim de obter dinheiro
para aliviar uma situação financeira desesperadora
causada pelo jogo

B. O comportamento de jogo não é mais bem

explicado por um Episódio Maníaco
 Tratamento
 O tratamento utilizado com jogadores patológicos é
predominantemente psicoterápico, e estudos sobre o
tratamento farmacológico ainda não são conclusivos
(Toneatto; Ladoceur, 2003). Contudo, a elevada ocorrência
de comorbidades torna essencial a avaliação psiquiátrica
 O tratamento farmacológico dividi-se entre o tratamento
das comorbidades e o tratamento dos sintomas
específicos, como a redução da fissura ou desejo de jogar,
que se apresenta como um fenômeno pervasivo e intenso
em jogadores patológicos em início de tratamento
 As modalidades de cunho psicoterapêutico envolvem
programas psicoeducacionais e terapias, em grupo e
individuais, de abordagem cognitivo-comportamental
(TCC)
 Tratamento
 Dois processos terapêuticos de exposição e dessenssibilização
foram descritos: um por imaginação e outro in vivo (Brown, 1987).

- Exposição por imaginação: é pedido ao paciente que, já sentado e

relaxado, retrate mentalmente a situação que em geral o leva ao
jogo. O terapeuta conduz o cliente, através desta cena mental, até
o momento em que este se depara com a oportunidade de jogar.
Então, o terapeuta sugere uma resposta alternativa ao jogo, por
exemplo, deixar o locar e iniciar outra atividade. A sessão termina
com técnicas de respiração e relaxamento.
- Exposição In Vivo: Segue-se o mesmo procedimento da exposição
por imaginação, mas o paciente é levado a enfrentar uma situação
real (ir e ficar um tempo em frente a máquina), e então prevenir a
resposta. Para reduzir o potencial de recaída, o cliente é exposto
gradualmente, pela manipulação de elementos como a distância, a
disponibilidade de dinheiro e o apoio externo de um co-terapeuta.
 O curso do jogo patológico é descrito em três fases, originalmente
propostas por Robert Custer: fase da vitória, da derrota e do desespero.

- Fase da Vitória: É descrita como um período inicial de sorte ou da eleição

de jogos que requerem mais habilidade, possibilitando vitórias freqüentes
e gerando uma excitação sempre crescente. Essa fase pode durar de
meses a anos. Embora não se diferencie significativamente do jogador
social, é nessa fase que o futuro jogador patológico começa a alimentar
suas fantasias de ter qualidades excepcionais para jogo.
- Fase da Derrota: Inicia-se com uma série de perdas não previstas pelo
paciente. No entanto, como este está munido de um otimismo irracional
em relação ao jogo, passa a apostar sozinho maiores quantidades de
dinheiro e, diante das perdas, tende a jogar mais a fim de recuperá-lo.
Nessa fase, aposta-se com um senso de urgência, o que reduz a
habilidade do jogador, resultando em perdas ainda maiores. O dinheiro
emprestado não chega a preocupá-lo, pois de acordo com sua convicção,
as dívidas serão saldadas com a premiação iminente. Algumas vezes,
diante de situações preocupantes (ameaça de divórcio, perda de
emprego), o jogador patológico faz uma confissão parcial e pede dinheiro
emprestado. Ele então se compromete a parar de jogar, o que pode
ocorrer em um curto intervalo de tempo.
- Fase do Desespero: A pressão sobre o jogador é
dupla pois, as dívidas soma-se o peso das
promessas de abstinência e temperança quebradas.
Ele então fica desesperado. Atos imorais ou ilegais
(como fraude, cheques sem fundo, roubos) tornam-se
uma necessidade e, a sensação de que a “grande
vitória” o aguarda a qualquer momento se intensifica.
Irritação, oscilação do humor, isolamento, fantasias
escapistas e idéias ou tentativas de suicídio são
comuns. As dívidas se acumulam e mais
empréstimos são solicitados.
AUTOMUTILAÇÃO
 A automutilação pode ser definida como qualquer
comportamento intencional envolvendo agressão
direta ao próprio corpo sem intenção consciente de
suicídio. Esse comportamento é repetitivo, chegando,
em alguns casos, a mais de 100 vezes em um
período de 12 meses. As técnicas empregadas
costumam ser de baixa letalidade, pois do contrário, a
repetição freqüente não seria possível. Os pacientes
que se utilizam dessa prática podem, em outros
momentos, tentar suicídio com overdoses ou com
outros métodos convencionais
 As formas mais recorrentes de automutilação são:
- Cortar a própria pele = 70%
- Bater em si mesmo = Entre 21 e 44%
- Queimar-se = Entre 15 e 35%
 CLASSIFICAÇÃO:
- Simeon e Favazza (2001) classificaram o comportamento
automutilante (CA) em quatro categorias, com base em critérios
clínicos e fenomenológicos:
1. CA Esteriotipado: é bastante repetitivo, monótono, fixo, com
freqüência ritmado e aparentemente comandado. As lesões
tendem a manter um mesmo padrão, que pode variar desde
ferimentos leves até graves que, algumas vezes, colocam em
risco a vida do paciente. Esse tipo de automutilação em geral é
associado a retardo mental, autismo, entre outras.
2. CA Maior: inclui formas de autoferimento graves, que colocam
de maneira recorrente, a vida do paciente em risco, causando
danos irreversíveis como castração, enucleação e amputação de
extremidades. A tendência a repetição é menor, talvez pela
própria gravidade das lesões. Presentes em quadros de
Esquizofrenia, intoxicações, transtorno bipolar, transtorno da
personalidade severo e transtorno da identidade do gênero.
Delírios com temas religiosos são comuns, incluindo idéias de
salvação, punição e tentação.
3. CA Compulsivo: inclui comportamentos repetitivos, às
vezes rítmicos, podendo ocorrer várias vezes durante o
mesmo dia e diariamente, tais como a tricotilomania

4. CA Impulsivo: é o mais comum dos comportamentos de

automutilação e inclui cortar a própria pele, queimar-se e
bater-se. Tais comportamentos podem ser conceituados,
de forma geral, como atos impulsivos agressivos, para
os quais o alvo da agressão, é o próprio indivíduo. Eles
costumam ocorrer após a vivência de uma forte emoção,
como a raiva, sendo vistos como forma de lidar com
esta. Logo, podem ser desencadeados por uma vivência
traumática ou apenas por sua lembrança

 O CA impulsivo está presente em alguns transtornos

psiquiátricos como personalidade borderline,
personalidade anti-social, transtorno de estresse pós-
traumático, transtornos dissociativos, transtornos da
alimentação, abuso de substâncias e transtorno
explosivo intermitente
 Perguntas que não podem faltar na anamnese
da AutoMutilação:
1. Alguma vez você cortou ou fez vários pequenos
cortes em sua pele?
2. Alguma vez bateu em você mesmo de
propósito?
3. Alguma vez queimou sua pele (p.ex. com
cigarro, fósforo ou outro objeto quente?
4. Você costuma ter este tipo de comportamento
diante das pessoas com quem convive?
5. Quando praticou algum dos atos mencionados,
você estava tentando se matar?
6. Quanto tempo gasta pensando em fazer tal(is)
ato (s) antes de realmente executá-lo(s)?
 CHECK LIST ANAMNESE
1. Apresentar pelo menos um dos seguintes comportamentos,
mais do que uma vez, sem lesão corporal grave: cortar, queimar
os esfolar a própria pele propositalmente; bater em si mesmo;
inserir objetos embaixo da própria unha ou sob a pele; morder a
si mesmo
2. Apresentar esses comportamentos sem a intenção de suicidar-
se
3. Passar algum tempo pensando na automutilação antes de
executá-la
4. Não associar dor intensa aos ferimentos
5. As razões apresentadas para justificar a automutilação são mais
freqüentemente ligadas a aliviar sensações de vazio ou
indiferença; sentir alguma coisa, mesmo que seja dor; castigar-
se; fazer parar sentimentos / sensações ruins; fazer algo
quando está sozinho; sentir-se relaxado
6. Verificar a ocorrência de abuso físico, sexual ou qualquer outra
possibilidade de trauma atual e/ou anterior
 FATORES DE RISCO PARA
AUTOMUTILAÇÃO
 Abuso Emocional, Físico ou Sexual na infância;
 Viver com apenas um dos pais;
 Conflitos familiares;
 Conhecimento de que algum membro da família ou
colega pratica automutilação;
 Abuso de álcool e tabaco ou outras substâncias;
 Ser vítima de Bulling na adolescência;
 Presença de sintomas depressivos, ansiosos,
impulsividade;
 Baixa Auto Estima;
 Ideação ou tentativa de suicídio prévia;
 Transtorno dissociativo associado ou não com
Transtorno de Personalidade Borderline.
 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
DSM–IV TR ( APA, 2002)
 Alguns estudos mostram maior prevalência do comportamento entre
a população mais jovem sendo que o início ocorre entre 15 e 16 anos
de idade. Apesar desse aumento, principalmente entre a população
jovem, a automutilação é descrita de forma superficial no DSM-IV-TR
(2000) aparecendo como parte de alguns transtornos psiquiátricos.
Entre eles está a tricotilomania ou o transtorno do controle dos
impulsos sem outra especificação (ambos no Eixo I). No Eixo II, é
associada ao transtorno da personalidade borderline, sendo esse
comportamento citado por um dos critérios diagnósticos (“recorrência
de comportamentos, gestou ou ameaças suicidas ou de
comportamento automutilante”). Também é relacionada a transtorno
estereotipado de movimento com comportamento autodestrutivo,
entre os transtornos geralmente diagnosticados na infância ou
adolescência.
 Como o comportamento automutilante não é visto como uma
síndrome com diagnóstico a parte até o presente momento, não
existem critérios diagnósticos estabelecidos, além da própria
definição do quadro.
 Tratamento
 Não há qualquer medicação formalmente indicada ou
aprovada para o tratamento dos comportamentos
autodestrutivos. Estudos sobre o tratamento para a
automutilação são escassos e a maioria é realizada
com amostras de pacientes com transtornos de
Personalidade Borderline. Apesar disso, existem
evidências de que alguns medicamentos podem ajudar
no controle do comportamento, enquanto outros
parecem agravar o quadro

 Depois que o paciente é avaliado e, quando

necessário, faz tratamento medicamentoso, inicia-se a
terapia. Essa divide-se em quatro etapas, com metas
específicas:
 Tratamento
1. Redução e /ou eliminação do comportamento
de risco, incluindo automutilação; redução e/ou
eliminação de comportamentos que interfiram
no tratamento; e a diminuição de
comportamentos que interfiram na qualidade de
vida e no treino de habilidades
2. Move-se emocionalmente, ou seja, o paciente
deve ser ajudado a viver emoções
integralmente
3. Resolução de problemas da vida diária
4. Mudar do “Ser Incompleto” para o “Ser
Completo”
 Os pacientes que provocam ferimentos em si mesmos o fazem por
razões muito distintas: alguns para pertencer a um grupo, outros, em
busca de alívio. Há aqueles eu o fazem para manipular pessoas ou
situações.
 Teoricamente, a dor gerada pela produção de um ferimento seria um
estímulo aversivo. Entretanto os pacientes que se automutilam o
fazem de forma repetida e, em alguns casos, de maneira
compulsiva, sem conseguir parar. De forma semelhante aos
pacientes com TOC, alguns referem sentimentos ou preocupações
bastante desconfortáveis, obtendo certo alívio quando se cortam ou
se ferem de alguma forma, ainda que se envergonhem e tentem
esconder as lesões.
 O Objetivo principal é aliviar o desconforto causado por forte
emoção, como a raiva, e não a manipulação. Aliviar ou evitar
situações emocionalmente desagradáveis são razões relatas para a
automutilação, que aumenta ainda mais a probabilidade de
ferimentos futuros.
 Alguns quadros iniciam com a ocorrência de automutilação, ou seja,
sem qualquer idéia de morte ou suicídio. Entretanto, podem evoluir
com o aparecimento de quadros depressivos de muita gravidade. Os
pacientes passam, então, a se ferir como tentativa de suicídio e não
mais como automutilação.
 AUTOMUTILAÇÃO X
SUICÍDIO
 A distinção é feita por três características básicas:
letalidade, repetição e intenção ou ideação.
 A automutilação apresenta baixa letalidade, com danos
físicos variando de superficiais a moderados. Ao
contrário das tentativas de suicídio, na automutilação
são recorrentes os relatos de atos repetitivos, podendo
situar-se entre 2 a 100 episódios, com média de 21
episódios ao ano. Por fim, não é a intenção e nem a
ideação suicida que levam ao ato de se ferir no
momento da automutilação, mas sim a necessidade de
alívio para um grande desconforto emocional.
TRANSTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
Transtorno Explosivo
Intermitente
 Episódios isolados de perda de controle de
impulsos agressivos

 Desproporcionada em relação ao estímulo

 A normalidade do comportamento entre episódios

 Transtorno Explosivo
Intermitente
As características comuns:
 Incapacidade ou fracasso de resistir a impulsos ou
tentação de executar uma ação

 Nocivo para uma ou mais pessoas

 Acompanhado por um crescente sentimento de tensão

prévia

 Traz prazer, satisfação ou alívio

 Posteriorsentimento de culpa e/ou arrependimento

 Eles são comportamentos egossintônicos
Curso e Prognóstico
 Início na adolescencia

 80% homens

 Comorbidade com dependência de álcool

 Instabilidade emocional, perdas de emprego e

condutas ilegais
PIROMANÍA
Piromania
 Comportamentos repetidos de planejar e
provocar incendios sem motivos como resposta a
um impulso incontrolável

 Sensação interna de tensão e inquietação

 Comumente possuem fascinação, interesse,

curiosidade e atração pelo fogo

 Ausência de arrependimento
Piromania
 Início na infancia

 Comum em homens

 Principal comorbidade – alcoolismo

 Comportamentos antisociais
Avaliação
 Caracterize os transtornos adictivos e de controle
do impulso.
 Cite 2 transtornos, seus principais critérios
diagnósticos e técnicas cognitivas
comportamentais para tratamento.
OBRIGADA!!!