DECLARACION JURADA

Yo, YRIS AGRIPINA MAYURI VALENZUELA identificado con D.N.I: N°22269133 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 17-19-20-22-23-25-27-28-29-30 DE JUNIO, (10 días) la suma de S/.

400.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 400.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: YRIS AGRIPINA MAYURI VALENZUELA

N° DNI: 22269133
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, VALLE APAZA SCHERLY DESIREY identificado con D.N.I: N° 46010704 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 15-16-21-22-24-26-27-28-29-30 DE JUNIO, (10 días) la suma de S/.

400.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 400.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: VALLE APAZA SCHERLY DESIREY

N° DNI: 46010704
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, LOPEZ ALVAY EDITH ZORAIDA identificado con D.N.I: N° 70821317 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 16-18-20-22-24-25-27-28-29-30 DE JUNIO, (10 días) la suma de S/.

400.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 400.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: LOPEZ ALVAY EDITH ZORAIDA

N° DNI: 70821317
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, ARUCANQUI YLLANES AMELIA identificado con D.N.I: N° 22280033 del

Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 25-27-28-29-30 DE JUNIO, (5 días) la suma de S/. 200.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 200.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: ARUCANQUI YLLANES AMELIA

N° DNI: 22280033
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, CARBAJAL BRAVO CARLOS LUIS identificado con D.N.I: N°22282289 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 17-19-20-22-23 DE JUNIO, (5 días) la suma de S/. 200.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 200.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: CARBAJAL BRAVO CARLOS LUIS

N° DNI: 22282289
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, GUTIERREZ CRUZ LUIS ALBERTO identificado con D.N.I: N° 22270405 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del,15-16-21-22-24 DE JUNIO, ( 5 días) la suma de S/. 200.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 200.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: GUTIERREZ CRUZ LUIS ALBERTO

N° DNI: 22270405
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, PEREZ GARCIA YULIANA ELIZABETH identificado con D.N.I: N°46403730 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 18-20-22-24 DE JUNIO, (4 días) la suma de S/. 160.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 160.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: PEREZ GARCIA YULIANA ELIZABETH

N° DNI: 46403730
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, MENDOZA ESTEBAN GABY DEL PILAR identificado con D.N.I: N° 74147222 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 25-28-29-30 DE JUNIO, (4 días) la suma de S/. 160.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 160.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: MENDOZA ESTEBAN GABY DEL PILAR

N° DNI: 74147222
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, MARCA RAMOS JACINTA identificado con D.N.I: N° 00470429 del Establecimiento
de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO de la
DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado en el
BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA, PAROTIDITIS Y
POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local, durante los días:

Del, 23-30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/. 80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 80.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: MARCA RAMOS JACINTA

N° DNI: 00470429
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, INCA ÑAÑEZ DIANA CAROLINA identificado con D.N.I: N° 45528090 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 23- 30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/.80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 80.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: INCA ÑAÑEZ DIANA CAROLINA

N° DNI: 45528090
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, PILLACA DIAZ EULOGIO identificado con D.N.I: N°22277292 del Establecimiento
de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO de la
DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado en el
BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA, PAROTIDITIS Y
POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local, durante los días:

Del, 23- 30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/.80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 80.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: PILLACA DIAZ EULOGIO

N° DNI: 22277292
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, GARCIA SANCHEZ PABLO VICTORIANO identificado con D.N.I: N° 22276265 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 15-17-21-23- 30 DE JUNIO, (5 días) la suma de S/.200.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 200.00

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: GARCIA SANCHEZ PABLO VICTORIANO

N° DNI: 22276265
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, CANDIA CIPRIAN JANNET ANGELITA identificado con D.N.I: N° 70253004 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 15-17-19-21-23-25-26-27-29-30 DE JUNIO, (10 días) la suma de

S/.400.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

Movilidad Local S/. 400.00

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FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: CANDIA CIPRIAN JANNET ANGELITA

N° DNI: 70253004
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, AQUINO CANDIA MARLENE identificado con D.N.I: N° 45224276 del

Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 23- 30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/.80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

S/. 80.00
Movilidad Local

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: AQUINO CANDIA MARLENE

N° DNI: 45224276
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, LICAPA SOLORZANO IRMA KAGUATA identificado con D.N.I: N° 43074045 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 23- 30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/.80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

S/. 80.00
Movilidad Local

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: LICAPA SOLORZANO IRMA KAGUATA

N° DNI: 43074045
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, ALMERON ALVIS ERIKA LUZ identificado con D.N.I: N° 73029417 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 23- 30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/.80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

S/. 80.00
Movilidad Local

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: ALMERON ALVIS ERIKA LUZ

N° DNI: 73029417
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, CCAHUANTICO CCASA JUAN CARLOS identificado con D.N.I: N° 44834297 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 23- 30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/.80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

S/. 80.00
Movilidad Local

-----------------------------------------------
FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: LICAPA SOLORZANO IRMA KAGUATA

N° DNI: 43074045
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones
 DECLARACION JURADA

Yo, HUAMAN HUAMAN MARIA ANGELICA identificado con D.N.I: N° 08516115 del
Establecimiento de Salud BERNALES de la Red de Salud CHINCHA - PISCO
de la DIRESA/GERESA/DIRIS ICA, declaro bajo juramento, haber participado
en el BARRIDO NACIONAL CONTRA EL SARAMPION, RUBEOLA,
PAROTIDITIS Y POLIOMIELITIS”, y haber efectuado gastos en movilidad local,
durante los días:

Del, 23- 30 DE JUNIO, (2 días) la suma de S/.80.00xxxxxxxxx

Descripción Importe Total S/.

S/. 80.00
Movilidad Local

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FIRMA

NOMBRE Y APELLIDOS DEL DECLARANTE: HUAMAN HUAMAN MARIA ANGELICA

N° DNI: 08516115
Se adjunta: Copia del DNI

V° B° Responsable de Inmunizaciones