Você está na página 1de 27

Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional.

Material criado para uso exclusivo de compradores do livro


Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

4 Roteiro para a anamnese

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Nome:
Idade: Sexo/gênero: ( M ) ( F ) Cor/etnia: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indígena ( ) Asiática ( )
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Viúvo ( ) Outro ( )
Natural de: Procedente de:
Residência (rua, número, bairro, cidade, UF):
Nome da mãe:
Nome do responsável/cuidador/acompanhante (em caso criança, adolescente, idoso ou incapaz):
Profissão: Local de trabalho:
Religião: Plano de saúde:

Queixa principal ou motivo da consulta


Motivo que levou o paciente a procurar o médico. Transcreva, se possível, as expressões por ele utilizadas

História da doença atual


Permita que o paciente fale sobre sua doença. Determine o sintoma-guia; descreva o sintoma e suas características; em seguida, analise o sintoma minuciosamente. Use o sintoma-guia
como um fio condutor da história e estabeleça, em ordem cronológica, relações entre ele e as outras queixas. Verifique se a história obtida tem começo, meio e fim. Não induza respostas.
Apure evolução, exames e tratamentos já realizados)

Interrogatório sintomatológico
Sintomas gerais
Alteração do peso (kg/tempo):
Astenia ( ) Cãibras ( ) Calafrios ( ) Febre ( ) Mal-estar ( ) Sudorese ( )
Pele e fâneros
Alterações na pele (cor, textura, umidade, temperatura, prurido, sensibilidade, lesões e diminuição do tecido subcutâneo) e nos fâneros (queda de cabelos, pelos faciais em mulheres e
alterações das unhas)

Promoção da saúde. Exposição solar (protetor solar), cuidados com pele e cabelos.

Porto 04.indd 51 25/11/11 17:54


52 Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Exame Clínico
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
Cabeça
Cefaleia ( ) Enxaqueca ( ) Tonturas ( ) Traumatismos ( )

Olhos
Acuidade ( ) Amaurose ( ) Ardência ( ) Diplopia ( ) Dor ( ) Escotomas ( ) Exoftalmia ( ) Fotofobia ( )
Lacrimejamento ( ) Nistagmo ( ) Olho seco ( ) Prurido ( )
Promoção da saúde. Uso de óculos ou lentes de contato, último exame oftalmológico.

Ouvidos
Acuidade ( ) Dor ( ) Otorragia ( ) Otorreia ( ) Prurido ( ) Vertigem ( ) Zumbidos ( )
Promoção da saúde. Uso de aparelhos auditivos, exposição a ruí dos ambientais, uso de equipamentos de proteção in di vi dual (EPI), limpeza dos ouvidos (com uso de cotonetes ou
outros objetos ou pelo médico)

Nariz e cavidades paranasais


Alteração do olfato ( ) Coriza ( ) Dor ( ) Dor facial ( ) Epistaxe ( ) Espirros ( ) Obstrução nasal ( )

Cavidade bucal e anexos


Aftas ( ) Boca seca ( ) Dor de dente ( ) Dor na ar ticulação temporomandibular ( ) Halitose ( ) Próteses dentárias ( ) Sangramentos ( )
Sialose ( ) Ulcerações ( )
Promoção da saúde. Escovação (dentes e língua, quantas vezes ao dia), último exame odontológico.

Faringe
Dor de garganta ( ) Pigarro ( ) Roncos ( )

Laringe
Alterações na voz ( ) Dor ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a voz (gargarejos, produtos utilizados)

Vasos e linfonodos
Adenomegalias ( ) Pulsações ( ) Turgência jugular ( )

Mamas
Dor ( ) Nódulos ( ) Retrações ( ) Secreção papilar (especificar qual mama) ( )
Promoção da saúde. Autoexame mamário, última ultrassonografia, mamografia (mulheres com idade > 40 anos).

Sistema respiratório
Chieira ( ) Cianose ( ) Dispneia ( ) Dor torácica ( ) Expectoração ( ) Hemoptise ( ) Tosse ( ) Vômica ( )
Promoção da saúde. Exposição a alergênios (qual), última radiografia de tórax.

Sistema cardiovascular
Dor precordial ( ) Palpitações ( ) Dispneia aos esforços ( ) Dispneia em decúbito ( ) Ortopneia ( ) Dispneia paroxística noturna ( ) Edema ( )
Síncope ( ) Lipotimia ( ) Cianose progressiva ( ) Sudorese fria ( )
Promoção da saúde. Exposição a fatores estressantes, último check-up cardiológico.

Porto 04.indd 52 25/11/11 17:54


Roteiro Copyright
4 | Roteiro© para a anamnese
2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
53
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
Sistema digestório
Alterações do apetite (hiporexia, anorexia, perversão, compulsão alimentar) ( ) Disfagia ( ) Dispepsia ( ) Distensão abdominal ( ) Dor abdominal ( )
Enterorragia ( ) Epigastralgia ( ) Eructações ( ) Esteatorreia ( ) Flatulência ( ) Melena ( ) Hematêmese ( ) Incontinência fecal ( )
Náuseas ( ) Odinofagia ( ) Pirose ( ) Prurido anal ( ) Regurgitações ( ) Sangramento anal ( )
Ritmo intestinal (normal, diarreia, constipação intestinal) ( ) Soluços ( ) Tenesmo ( ) Vômitos ( )
Promoção da saúde. Uso de antiá cidos, laxantes, “chás” digestivos.

Sistema urinário
Anasarca ( ) Anúria ( ) Colúria ( ) Disúria ( ) Hematúria ( ) Dor lombar ( ) Edema ( ) Estrangúria ( ) Nictúria ( ) Oligúria ( )
Incontinência urinária ( ) Polaciúria ( ) Poliúria ( ) Retenção urinária ( ) Urgência miccional ( ) Urina com mau cheiro ( )

Sistema genital masculino


Alterações do jato urinário ( ) Corrimento uretral ( ) Disfunções sexuais ( ) Dor testicular ( ) Fimose ( ) Hemospermia ( ) Priapismo ( )
Promoção da saúde. Autoexame testicular, último exame prostático ou PSA, uso de preservativos

Sistema genital feminino


Ciclo menstrual (regularidade, duração dos ciclos, volume de fluxo menstrual, data da última menstruação) ( ) Corrimento vaginal ( ) Disfunções sexuais ( )
Dismenorreia ( ) Prurido vaginal ( ) Tensão pré-menstrual (cefaleia, mastalgia, dor no baixo ventre e nas pernas, irritação, nervosismo e insônia) ( )
Uso de anticoncepcionais orais ou outro tipo de contracepção ( )
Promoção da saúde. Último exame ginecológico, terapia de reposição hormonal, último exame de Papanicolaou, uso de preservativos.

Sistema hemolinfopoético
Adenomegalias ( ) Esplenomegalias ( ) Sangramentos ( )

Sistema endócrino
Alterações de pele e fâneros ( ) Alterações no desenvolvimento físico (nanismo, gigantismo, acromegalia) ( )
Alterações no desenvolvimento sexual (puberdade precoce ou tardia) ( ) Ginecomastia ( ) Hirsutismo ( ) Nervosismo ( ) Relação apetite/peso ( )
Tolerância ao calor/frio ( ) Tremores ( )

Sistema osteoarticular
Atrofia muscular ( ) Cãibras, fraqueza muscular, mialgia ( ) Deformidades ar ticulares ( ) Deformidades ósseas ( ) Calor ( ) Dor ( ) Dor óssea ( )
Edema ( ) Espasmos musculares ( ) Limitação de movimentos ( ) Rigidez articular ( ) Rubor articular ( ) Sinais inflamatórios ( )
Promoção da saúde. Cuidados com a postura, hábito de levantar peso (p. ex., pegar utensílios em locais altos e baixos), movimentos repetitivos (trabalho), uso de saltos muito altos,
prática de ginástica laboral.

Sistema nervoso
Alterações da fala ( ) Alterações da marcha ( ) Anestesias ( ) Coma ( ) Convulsões ( ) Crise de ausência ( ) Distúrbios da aprendizagem ( )
Distúrbios da memória ( ) Incoordenação de movimentos ( ) Lipotimia ( ) Paralisias ( ) Paresias ( ) Parestesias ( ) Síncope ( ) Torpor ( )
Transtornos do sono ( ) Tremores ( )
Promoção da saúde. Uso de andadores, cadeira de rodas, fisioterapia.

Exame psíquico e condições emocionais


Alucinações visuais e auditivas ( ) Angústia ( ) Ansiedade ( ) Atenção ( ) Atos compulsivos ( ) Consciên cia ( )
Dificuldade de permanecer em ambientes fechados (claustrofobia) ou abertos (agorafobia) ( ) Hábito de comer cabelos (tricofagia) ( )

Porto 04.indd 53 25/11/11 17:54


54 Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Exame Clínico
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
Hábito de roer unhas (onicofagia) ( ) Humor ( ) Inteligência ( ) Memória ( ) Orientação (tempo e espaço) ( )
Pensamento (normal, alteração do curso ou conteú do) ( ) Pensamentos obsessivos recorrentes ( ) Sensação de medo constante ( ) Sensopercepção ( )
Tiques ( ) Vômitos induzidos ( )

Antecedentes pessoais (fisiológicos)


Gestação e nascimento
Condições do parto (normal domiciliar/normal hospitalar/cesariano/gemelar/uso de fórceps):
Gestação (normal/complicações):
Ordem de nascimento:
Quantidade de irmãos:
Desenvolvimento psicomotor e neural
Aproveitamento escolar:
Desenvolvimento físico:
Idade em que se iniciaram a dentição:
O andar:
O engatinhar:
O falar e o controle de esfíncteres:
Desenvolvimento sexual
Menarca (idade):
Menopausa (idade):
Orientação sexual (hsm, hsh, hsmh, msh, msm, msmh):
Puberdade (normal/precoce/tardia):
Sexarca (idade):

Antecedentes pessoais (patológicos)


Doenças da infância:
Amigdalites ( ) Caxumba ( ) Sarampo ( ) Varicela ( ) Outras (descreva) ( )

Traumatismos e acidentes:
Doenças graves e/ou crônicas:
Artrose ( ) Diabetes ( ) Gota ( ) Hepatite ( ) Hipertensão arterial sistêmica ( ) Litíase renal ( ) Malária ( ) Osteoporose ( ) Pneumonia ( )
Outras (especifique) ( )

Cirurgias:
Transfusões sanguíneas (quantidade/quando/onde/motivo):
História obstétrica:
Gesta __ Para __ Aborto __ (espontâneo ou provocado) Prematuro __ Cesariana __.
Vacinas:
Quais (especifique)/quando/doses:
Alergias:
Medicamentos em uso (quais):
Posologia:
Motivo:
Quem prescreveu:

Porto 04.indd 54 25/11/11 17:54


Roteiro Copyright
4 | Roteiro© para a anamnese
2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
55
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
Antecedentes familiares
Doenças dos familiares
Avós:
Cônjuge:
Filhos:
Mãe:
Pai:
Primos:
Tios:

Hábitos de vida
Alimentação:
Atividades físicas diá rias e regulares:
Consumo de bebida alcoó lica (tipo, quantidade, fre quência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Ocupação atual e ocupações anteriores:
Tabagismo (tipo, quantidade, fre quência, duração do consumo, se já houve abstinência):
Uso de drogas ilícitas (tipo, quantidade, fre quência, duração do uso, se já houve abstinência):
Viagens recentes (local, perío do de estadia):

Condições socioeconômicas e culturais


Condições culturais (grau de escolaridade, religião ou credo, práticas de medicina popular):
Condições de moradia, saneamento básico e coleta de lixo:
Condições econômicas (rendimento mensal, dependência econômica, aposentadoria):
Contato com pessoas ou animais doentes (onde, quando e duração):
Vida conjugal e ajustamento familiar (relacionamento com pais, irmãos, cônjuges, filhos, outros familiares e amigos):

Porto 04.indd 55 25/11/11 17:54


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

5 Roteiro para análise do sintoma dor

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.


C2

Identificação do paciente:
Características semiológicas da dor Plexo cervical
C3 Cutâneo braquial

Localização: C4
Medial
Lateral
T2
T3
Irradiação: C5
T4
T5 Cutâneo
T6 antebraquial
Medial
Qualidade: T7
T8 Lateral
T9
T10
Intensidade: T11
C6
T12

Duração: L1
Ílio-hipogástrico
C7
S3 Radial

Evolução: C8
L2
Ulnar Mediano
Relação com funções orgânicas: Ilioinguinal
Genitofemoral

Fatores desencadeantes ou agravantes: L3


Cutâneo femoral lateral

Obturador

Fatores atenuantes: Femoral

Manifestações concomitantes: L5 L4
Fibular comum
Safenoso
Tipos de dor S1

Dor somática superficial ( ) Dor somática profunda ( ) Dor visceral ( ) Fibular superficial

Dor irradiada ( ) Dor neuropática ( ) Dor psicogênica ( )


C2

C3

Escala descritiva simples de intensidade da dor Plexo cervical C4


C5
C6
Cutâneo braquial C7
lateral
Sem Dor Dor Dor Dor Pior dor T1
Cutâneo braquial medial T2
dor leve moderada intensa muito possível T3
Intercostobraquial T4
intensa T5
T6
T7
T8
Cutâneo antebraquial T9
Escala analógica visual de 0 a 10 de intensidade da dor T10
T11
Lateral T12
L1
Posterior L2
L3
Medial L4
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Sem Dor Dor Dor Dor Pior dor Radial
dor leve moderada intensa muito possível S3 L5
C8
intensa Mediano Ulnar

S1
L1 S2
Escala facial de expressão de sofrimento Obturador

Cutâneo femoral lateral


L2
Cutâneo femoral posterior

Femoral L3

Sem dor Dor leve Dor moderada Dor intensa Fibular comum

Safenoso

L5
Tibial

Porto 05 novo.indd 156 25/11/11 18:00


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

6 Roteiro para avaliação do estado mental

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente: Máximo Pontos obtidos


Idade: Escolaridade (em anos): Data: normal pelo paciente
Orientação Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Retenção de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memória Repetir os nomes de 3 objetos já referidos 3
Atenção e cálculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relógio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem lá 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar FECHE OS OLHOS 1
Escrever uma frase 1
Função visuoespacial Copiar um desenho 1

Total 30
Adaptado de Folstein (1975).

Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)


Escolaridade Nota de corte mínima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
4-7 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino médio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26

Porto 06.indd 166 25/11/11 18:03


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

10 Roteiro para exame físico geral

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Avaliação do estado geral
Fácies:
Atitude e decúbito preferido no leito:
Atitude na posição de pé ou postura:
Movimentos involuntários:
Biotipo ou tipo morfológico:
Altura:
Envergadura:
Distância pubovértice:
Distância puboplantar:
Peso:
Índice de massa corporal:
Circunferência abdominal:
Relação cintura‑quadril:
Desenvolvimento físico:
Temperatura axilar:
Tecido celular subcutâneo:
Panículo adiposo:
Musculatura:
Veias superficiais:
Circulação colateral:
Edema:
Enfisema subcutâneo:
Estado de nutrição:
Fala e linguagem:
Marcha:
Nível de consciência:

Porto 10.indd 244 25/11/11 20:57


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

11 Roteiro para exame físico da pele

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Pele:

Linfonodos:

Nervos:

Sensibilidade:

Pelos:

Unhas:

Mucosas:

Porto 11.indd 267 25/11/11 21:02


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

12 Roteiro para exame dos linfonodos

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Havendo mais de uma cadeia ganglionar comprometida, anote em cada


célula correspondente a sequência da observação, separando-as com “/”.

Identificação do paciente:
Linfonodos da cabeça e do pescoço Direito Esquerdo
Nível: I ( ), II ( ), III ( ), IV ( ), V ( ), VI ( )
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogísticos:
Fístula:
Linfonodos Direito Esquerdo
Axilar ( ), infraclavicular ( ), supraclavicular ( )
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogísticos:
Fístula:
Linfonodos inguinais Direito Esquerdo
Tamanho:
Consistência:
Coalescência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Sinais flogísticos:
Fístula:

Porto 12.indd 277 24/11/11 15:07


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

16 Roteiro para exame físico do sistema respiratório

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:

Vias respiratórias superiores

Nariz:

Faringe:

Laringe:

Brônquios e pulmões

Inspeção e palpação Direito Esquerdo

Forma do tórax

Abaulamentos e depressões

Tipo respiratório

Ritmo respiratório

Amplitude da respiração

Frequência respiratória

Tiragem

Expansibilidade dos pulmões

Percussão Direito Esquerdo

Sonoridade pulmonar

Ausculta Direito Esquerdo

Traqueal

Respiração broncovesicular

Murmúrio vesicular

Estertores
Exp.
Ins. A
Murmúrio
Roncos vesicular

Ins. Exp.
Sibilos
Respiração B
broncovesicular

Ausculta da voz Ins. Exp.

Som traqueal
Pleuras: C

Porto 16.indd 373 25/11/11 21:18


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

16 Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Pulso radial A. temporal

Parede arterial: A. carótida


comum
Frequência:
Ritmo: A. axilar

Amplitude: A. braquial
Aorta
Tensão: A. ulnar
A. radial
Tipo de onda:
A. femoral
Comparação com o pulso homólogo: comum

Pulsos periféricos (amplitude + a + + + +) Direito Esquerdo A. poplítea


Temporal
Carotídeo
Axilar A. tibial posterior

Braquial A. pediosa

Radial
Ulnar
Femoral A A
C V C V
Poplíteo
A X Y X
Tibial posterior A A

Pedioso
V V
B
Pulso venoso: V V
A A
Turgência jugular:
Pulso capilar: C
Y
V V
Pressão arterial
Local de aferição Deitado Sentado De pé D
Y
Braço direito A A
C V C V
Braço esquerdo
E X X
Perna direita
Y Y
Perna esquerda
Veias periféricas:
Precórdio e regiões circunjacentes
Inspeção – Abaulamentos:

Porto 16.indd 374 25/11/11 21:18


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
Roteiro 16 | Roteiro para exame físico do sistema cardiovascular 375

Palpação Depressões:
Ictus cordis:
Frêmito:
Outros dados :
Ausculta Frequência:
Ritmo:
Bulhas, sopros, estalidos, atrito
FA ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FP ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FT ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )
FM ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( ) ( )( )

Porto 16.indd 375 25/11/11 21:18


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

16 Roteiro para exame físico das mamas

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:

Mama Direito Esquerdo

Pele

Tamanho

Forma

Simetria

Sensibilidade

Contextura

Consistência

Mamilos Direito Esquerdo

Posição

Retrato mamilar

Secreção

Linfonodos Direito Esquerdo

Axilares

Infraclaviculares

Supraclaviculares

Nódulos ( ) Áreas de condensação ( )

Localização Direito Esquerdo

Tamanho

Limites

Consistência

Mobilidade

Diâmetro

Relação com as estruturas circunjacentes

Porto 16.indd 376 25/11/11 21:18


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

17 Roteiro para exame físico do abdome

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Inspeção
Pele:
Tecido celular subcutâneo:
Musculatura:
Veias superficiais: Normal ( ) Circulação colateral ( ) Tipo cava superior ( )
Tipo cava inferior ( ) Tipo porta ( )
Forma e volume do abdome: Normal ( ) Globoso ( ) Escavado ( ) Em ventre de batráquio ( )
Pendular ( ) Em avental ( )
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Protruso ( ) Secreção ( ) Equimose periumbilical ( )
Abaulamentos ( ) Localização:
Retração ( ) Localização:
Cicatrizes ( ) Localização:
Movimentos
Respiratórios ( )
Peristálticos ( ) Localização:
Pulsações ( ) Localização:
Palpação superficial
Parede abdominal:
Sensibilidade
Pontos dolorosos: Xifoidiano ( ) Gástrico ( ) Cístico ou biliar ( ) Apendicular ( )
Esplênico ( ) Ureterais ( )
Resistência da parede abdominal
Normal ( ) Contratura voluntária ( ) Contratura involuntária ( )
Continuidade da parede abdominal
Normal ( ) Diástase ( ) Hérnias: Umbilical ( ) Inguinal direta ( )
Inguinal indireta ( ) Femoral ( )
Eventração ( ) Localização:
Pulsações ( ) Localização:
Palpação profunda
Vísceras abdominais:
Dor ( ) Localização:
Manobras especiais
Palpação bimanual para avaliar defesa localizada da parede abdominal:
Manobra do rechaço:
Manobra da descompressão súbita:
Sinal de Blumberg ( )
Pesquisa do vascolejo:
Sinal de Gersuny ( )

Porto 17.indd 405 25/11/11 21:22


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
406 Exame Clínico

Palpação do fígado
Impalpável ( ) Palpável ( ) Hepatomegalia: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( )
Borda hepática ( ) Espessura: Fina ( ) Romba ( )
Superfície: Lisa ( ) Irregular ( )
Consistência: Normal ( ) Diminuída ( ) Aumentada ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( )
Palpação da vesícula biliar Colecistite
aguda
Palpável: Sim ( ) Não ( ) Sinal de Murphy ( )
Palpação do baço
Colecistite
Impalpável ( ) Palpável ( ) aguda
Infarto
(dorso)
Esplenomegalia agudo do
miocárdio
Magnitude: Pequena ( ) Média ( ) Grande ( ) Pleurite
Sensibilidade: Indolor ( ) Dolorosa ( ) Pleurite
Apendicite
Palpação do ceco aguda

Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( ) Cólica


Palpação do sigmoide renal

Palpável ( ) Indolor ( ) Doloroso ( )


Percussão
Timpanismo ( ) Localização:
Hipertimpanismo ( ) Localização:
Submacicez ( ) Localização:
Macicez ( ) Localização:
Pesquisa de ascite
Forma e volume abdominal: Normal ( ) Globoso ( )
Arco costal
Cicatriz umbilical: Normal ( ) Plana ( ) Protrusa ( ) Vesícula
Sinal do piparote ( ) Umbigo
Borda externa
Pesquisa de macicez móvel: do músculo
reto abdominal Crista ilíaca
Pesquisa dos semicírculos de Skoda ( )
Ausculta
Ruídos hidroaéreos: Presentes ( ) Ausentes ( )
Massa abdominal
Presente ( ) Ausente ( )
Localização:
Dimensão:
Contorno:
Consistência:
Mobilidade:
Pulsações:
Relação com órgãos abdominais:
Relação com parede abdominal:
Pele da região circunjacente:

Porto 17.indd 406 25/11/11 21:22


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

17 Roteiro para exame físico do sistema digestivo

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Cavidade bucal
Lábios:
Mucosa oral:
Língua:
Gengivas:
Palatos duro e mole:
Dentes:
Glândulas salivares:
Abdome
Dor:
Inspeção:
Pele:
Tecido muscular subcutâneo:
Circulação venosa:
Forma e volume do abdome:
Cicatriz umbilical:
Abaulamentos:
Retrações:
Veias superficiais:
Cicatrizes:
Movimentos respiratórios:
Movimentos peristálticos:
Pulsações:
Palpação superficial
Sensibilidade:
Pontos dolorosos:
Resistência da parede abdominal:
Continuidade da parede abdominal:
Palpação profunda
Figado:
Veícula biliar:
Ceco:
Colon transverso:
Sigmoide:
Rins:
Manobras especiais:
Percussão
Limite superior do fígado:
Área de macicez hepática:
Pesquisa de ascite:
Ausculta
Ruídos hidroaéreos:
Sopros:
Exame da região anoperineal
Inspeção:
Toque retal:

Porto 17.indd 407 25/11/11 21:22


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

18 Roteiro para exame físico dos órgãos


genitais masculinos

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Bexiga
Identificação do paciente:
Pênis (inspeção e palpação) Reto
Sínfise
Tamanho: pubiana
Vesícula
Prepúcio: seminal
Glande: Uretra
Próstata
Sulco balanoprepucial:
Meato uretral externo: Corpo
cavernoso
Áreas de endurecimento:
Corpo
esponjoso Epidídimo
Placas fibrosas:
Artéria dorsal: Glande
Testículo
Bolsa escrotal
Anomalias congênitas: ou escroto

Lesões:
Bolsa escrotal (inspeção e palpação)
Forma:
Tamanho:
Pele:
Massas escrotais:
Sinais flogísticos:
Fístulas:
Lesões:
Testículos, epidídimos e canais deferentes (inspeção e palpação)
Posição:
Consistência:
Forma:
Contornos:
Tamanho:
Cordões espermáticos:
Epidídimos:
Canais deferentes:
Transiluminação:
Linfonodos inguinais (inspeção e palpação)
Tamanho:
Consistência:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Pele:

Porto 18.indd 421 25/11/11 21:25


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

18 Roteiro para exame físico da região anoperineal

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Inspeção
Pele:
Orifício anal:
Escoriações ( ) Hemorroidas ( ) Condilomas ( ) Fissuras ( ) Fístulas ( ) Neoplasias ( )
Pólipos ( ) Prolapso da mucosa retal ( )
Toque retal
Canal anal
Tônus do esfíncter anal: Normotônico ( ) Hipotônico ( ) Hipertônico ( )
Sensibilidade: Indolor ( ) Doloroso ( )
Elasticidade: Normal ( ) Inelástica ( ) Diminuída ( )
“Tumoração”:
Reto:
Paredes:
Próstata:
Tamanho:
Consistência:
Superfície:
Contornos:
Sulco mediano:
Mobilidade:
Parede lateral esquerda:
Parede lateral direita:
Parede posterior:
Lesões:
Vesículas seminais:

Porto 18.indd 422 25/11/11 21:25


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

18 Roteiro para exame físico dos órgãos


genitais femininos

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação da paciente:
Exame da genitália
Vulva
Implantação dos pelos:
Fenda vulvar: Região
Grandes lábios: pubiana –
monte de
Clitóris: Vênus

Óstio uretral: Comissura


anterior
Hímen: Grande lábio
Clitóris
Introito vaginal: Pequeno lábio
Meato uretral
Umidade:
Glândulas
Secreções: Vestíbulo de Bartholin
valvar Comissura
Malformações: posterior
Lesões: Hímen

Períneo
Integridade: Ânus

Ânus
Hemorroidas:
Pele perianal: Ureter

Toque vaginal (toque unidigital)


Expressão da uretra: Tuba uterina Ovário
Glândulas vestibulares:
Ligamento
Útero
Paredes vaginais: redondo

Colo do útero: Bexiga Fundo de


urinária saco de
Toque bidigital Douglas
Sínfise
Colo do útero: pubiana Reto

Fundos de saco vaginais: Uretra

Toque combinado Clitóris

Útero Pequeno
lábio
Posição: Grande
lábio Vagina
Tamanho:
Forma:
Consistência:
Superfície:
Mobilidade:
Sensibilidade:
Toque retal:
Exame especular
Vagina:
Colo uterino:
Conteúdo vaginal:

Porto 18.indd 423 25/11/11 21:25


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

19 Roteiro para exame físico das articulações


dos membros inferiores

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Posição neutra Flexão
Quadril Direito Esquerdo Interna

Flexão
Flexão permanente
Hiperextensão Rotação

Abdução Hiperextensão Flexão permanente Flexão permanente

Rotação em extensão
Posição neutra Flexão
Rotação em flexão Interna Externa

Interna Externa

Rotação em extensão

Hiperextensão Flexão permanente Flexão permanente Rotação em flexão

Joelho Direito Esquerdo


Posição neutra

Flexão
Extensão
Extensão

Flexão

Tornozelos e articulações metatarsofalangianas Direito Esquerdo


Flexão dorsal
Flexão plantar
Posição neutra
Eversão
Inversão
Eversão Inversão
Extensão
Extensão Flexão
Dorsal
Flexão
Flexão
Plantar

Porto 19 novo.indd 441 25/11/11 21:27


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

19 Roteiro para exame das articulações


dos membros superiores

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Ombro Direito Esquerdo
Extensão Flexão
Flexão
Extensão
Flexão e extensão Posição neutra Abdução
Abdução
Rotação em abdução Interna Externa

Externa
Interna
Na posição neutra
Elevação
Rotação em abdução Rotação na posição neutra Elevação

Cotovelo Direito Esquerdo


Flexão
Extensão Supinação Pronação

Flexão
Supinação
Supinação e pronação

Pronação Extensão

Posição neutra Flexão e extensão

Punho Direito Esquerdo Radial Cubital

Flexão
Posição neutra
Extensão
Extensão
Desvio radial dorsal

Flexão Desvio radial e cubital


Desvio cubital palmar
Flexão e extensão

Articulações metacarpofalangianas e interfalangianas Direito Esquerdo Posição neutra

Flexão
Extensão
Flexão Extensão

Polegar Direito Esquerdo


Abdução
Oposição
Posição neutra Abdução Oposição

Porto 19 novo.indd 442 25/11/11 21:27


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

19 Roteiro para exame físico da coluna vertebral

Este roteiro está disponível para download em http://gen-io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Coluna vertebral
Curvaturas:
Coluna cervical
Flexão:
Extensão:
Rotação direita:
Rotação esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:

Esquerda Direita

Coluna torácica
Flexão:
Extensão:
Posição neutra Rotação
Rotação direita:
Extensão Flexão Direita Esquerda
Rotação esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:

Flexão e extensão Lateralidade

Coluna lombar
Flexão:
Extensão:
Rotação direita: Flexão

Extensão
Rotação esquerda:
Lateralidade direita:
Lateralidade esquerda:

Esquerda Direita
Lateralidade
Rotação

Porto 19 novo.indd 443 25/11/11 21:27


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.

20 Roteiro para exame neurológico

Este roteiro está disponível para download em http://gen‑io.grupogen.com.br.

Identificação do paciente:
Paciente deitado Direito Esquerdo

Motricidade

Mãos‑dedos: flexão, extensão, ab/adução, aperto

Erguer pernas estendidas

Estender/fletir pés e dedos

Mingazzini e Barré

Provas de habilidades

Tônus muscular

Inspeção

Palpação

Movimentos passivos

Trofismo muscular

Movimentos involuntários

Sensibilidade

Tátil

Dolorosa

Térmica

Vibratória

Cinético‑postural

Estereognosia

Prova calcanhar-joelho

Reflexos cutaneoabdominais

Reflexos cutaneoplantares

Sinais meningorradiculares

Rigidez da nuca

Brudzinski

Kernig

Lasègue

Porto 20.indd 472 25/11/11 21:30


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
Roteiro 20 | Roteiro para exame neurológico 473

Paciente sentado Direito Esquerdo

Nervos cranianos

I – Olfação

II – Acuidade visual

Campos visuais

Fundo do olho

II, III – Pupilas

III, IV, VI – Movimentos oculares

V – Sensibilidade na face e córnea

Musculatura da mastigação

VII – Motricidade facial

VIII – Audição

IX, X – Véu do palato, deglutição

XI – Flexão‑rotação da cabeça

Elevação de ombros

XII – Língua dentro e fora da cabeça

Motricidade da língua

Reflexos

Bicipital

Tricipital

Supinador

Pronador

Flexor dos dedos

Patelar

Aquileu

Prova indicador-nariz

Diadocinesia

Braços estendidos/horizontal

Braços estendidos/vertical

Paciente de pé Direito Esquerdo

Marcha de olhos abertos

Marcha de olhos fechados

Equilíbrio de olhos abertos

Equilíbrio de olhos fechados (Romberg)

Apoiar na ponta dos pés

Apoiar nos calcanhares

Movimentos involuntários

Postura

Porto 20.indd 473 25/11/11 21:30


Copyright © 2012 | GEN | Grupo Editorial Nacional. Material criado para uso exclusivo de compradores do livro
Porto | Exame Clínico - 7a edição, 2012. São proibidas quaisquer alterações no conteúdo destes roteiros.
474 Exame Clínico

Identificação do paciente: Pontos obtidos


Idade: Escolaridade (em anos): Data: Máximo normal pelo paciente
Orientação Ano, mês, dia do mês e da semana, hora aproximada 5
Nome do estado, cidade, andar/setor, local em que se encontra 5
Retenção de dados Repetir os nomes de 3 objetos 3
Memória Repetir os nomes de 3 objetos já referidos 3
Atenção e cálculo Diminuir 7 de 100, cinco vezes seguidas, ou soletrar a palavra mundo na ordem inversa 5
Linguagem Nomear caneta e relógio 2
Repetir nem aqui, nem ali, nem lá 1
Prova dos 3 comandos 3
Ler e executar “Feche os olhos” 1
Escrever uma frase 1
Função visuoespacial Copiar um desenho 1

Total 30
Adaptado de Folstein (1975).

Notas de corte do MEEM (de acordo com a escolaridade em anos)


Escolaridade Nota de corte mínima considerada normal
Analfabetos 14
4 anos 18
4‑7 anos 20
Ensino fundamental completo (8 anos) 21
Ensino médio completo (11 anos) 23
Ensino superior completo 26

Porto 20.indd 474 25/11/11 21:30