HISTORIA CLÍNICA

Hospital Adolfo Guevara Velasco – EsSalud Servicio Medicina Interna Cama 04

I.- ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: DIRECTA

1. Ectoscopia
Facies: Mixedematosa
Edad aparente: 60 años
Gravedad: No
2. Filiación
Nombres y Apellidos: R.M.P
Sexo: Femenino
Edad: 67 años
Raza: Mestiza
Ocupación: Docente Retirada
Religión: Católica
Lugar de Nacimiento: Calca
Fecha de Nacimiento: 29 /08 /1952
Lugar de Procedencia: Cusco
Estado civil: Casada
Idioma: Castellano
Persona acompañante o responsable:
Fecha de ingreso al Servicio: 31/07/18
Fecha de elaboracion de Historia clínica: 07/02/19

3. Enfermedad actual

Tiempo de enfermedad: 43 dias

Forma de inicio: Insidioso

Curso: Progresivo
 4. Signos y Síntomas:
 Dolor en el pie izquierdo
 Cianosis en los dedos del pie izquierdo
 Alza térmica no cuantificada
 Malestar general

5.- RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD:

Paciente femenino de 67 años de edad, refiere que desde hace 43 días el 27/12/2018,
inició con malestar general con sensación hinchazón y alza térmica no cuantificada de
predominio nocturno en el pie izquierdo sin lograr conciliar el sueño , en los días
posteriores noto un incremento de volumen, presencia de un dolor urente al principio con
valor de 7 (siendo 10 muy fuerte y 1 debil) con modo de aparición vespertina,
incomodándola al realizar sus actividades diarias, sobre todo al caminar, llegando a
impedir cualquier actividad física progresivamente durante 6 dias, al 7mo dia observo
que tenía una cianosis marca en la punta de los dedos del pie izquierdo por lo cual la
paciente acude a emergencia del Hospital Nacional Adolfo Guevara Velazco el dia 03 de
enero del 2019.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

Apetito: Aumentado ( Polifagia, de 4 a 5 comidas diarias)

Sed: Conservado ( 5 vasos diarios)
Sueño: Conservado (7 horas Diarias)
Sudoración: Conservado
Orina: De color amarillo oscuro (4 veces al día )
Deposiciones: Conservado ( 3 veces al día )

ANTECEDENTES PERSONALES

FISIOLÓGICOS
o Parto: Eutócico
o Enfermedades congénitas: Niega
o Inmunizaciones: Completa
 o Desarrollo psicomotriz: aparentemente adecuado

PATOLÓGICOS
o Enfermedades congénitas: Niega
o Enfermedades: Diabetes Mellitus tipo 2 recientemente diagnosticada,
Hipertensión Arterial
o Quirúrgicos: Niega
o Medicamentos de uso actual: Losartan (HTA), Metformina ( DM) ,
espinoronolactona, doxiciclina
o Hospitalizaciones anteriores: Niega
o Alergias: Niega
o Traumatismos: Niega
o Intoxicaciones: Niega

HÁBITOS NOCIVOS
o Alcohol: Ocasionalmente
o Tabaco: Niega
o Té :Niega
o Café: 2 tazas cada día
o Drogas: Niega
o Tipo de cocina: a gas
o Sal: Regular cantidad
o Carnes rojas: Regular cantidad
o Otros: Comidas picantes regular cantidad

FAMILIARES
o Padre: Fallecido, por problemas cardiacos
o Madre: aparentemente sana
o Conyugue: aparentemente sano
o Hermanos: 1 con Diabetes mellitus 2
o Hijos: 1 aparente mente sano

EPIDEMIOLÓGICOS
 o Viaje a zonas endémicas: Niega
o Crianza de animales: Niega
o Contacto con tosedores: Niega

ANTECEDENTES SOCIOECONÓMICOS

o Número de personas en casa: persona

o Número de habitaciones en el hogar: 5 habitaciones.
o Tipo de Vivienda: material noble
o Servicios Básicos: luz, agua y desagüe.

III EXAMEN FISICO GENERAL

A) CONTROL DE SIGNOS VITALES:

o Frecuencia respiratoria: 24 Respiraciones/minuto conectada con canula
binasal
o Frecuencia cardiaca: 72 latidos/minuto
o Temperatura: 36 °C
o Presión arterial: 125/85 mm Hg
o Peso : 65 kg
o Talla: 1.53 metros
o IMC: 27.77 kg /m2

B) ASPECTO GENERAL
o Nivel de conciencia: Orientada en tiempo , espacio y persona,
con atención y concentración conservada
o Constitución: Normolíneo
o Posición: Decúbito dorsal activo
o Grado de cooperación: Muy buena
o Marcha: no observada ya que está en cama por la amputación
de la pierna izquierda
o Estado general: Regular estado general.

ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION

 Estado de nutrición: Aparente regular estado de nutrición.
  Estado de hidratación: Aparente regular estado de hidratación.
 Dispositivos: Vía intravenosa en la mano derecha, canula binasal

C) PIEL Y FANERAS

 Piel:

o Temperatura: Tibia
o Hidratación: Disminuida
o Elasticidad: Disminuida
o Color: Pálido
o Brillo: conservado
o Lesiones: no se encuentran lesiones más que de la sutura de la
pierna izquierda a la altura de la rodilla. En el pie derecho en el 2do
dedo se encuentra amputado y en el cual se observa una lesión
purulenta y necrótica.

 Anexos o faneras:

o Uñas: Convexas
o Aspecto: Conservado
o Color: Pálido
o Higiene: Buena higiene
o Llenado capilar: < 2 s.

D) CABEZA
 Cráneo:
 Forma: Mesocraneo.
 Tamaño: Euencefalo.
 Consistencia: Dura, sin presencia de eminencias y depresiones.
 Cabello:
Inspección:
 Distribución: regular distribución, corto, Leucotricos.
 Cantidad: regular cantidad

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  Color: Gris (canicie fisiológica)
Palpación:
 Cuero cabelludo: Buena consistencia, implantación adecuada,
movible, sin masas palpables.
 Cara
 Ojos: Globos oculares simétricos, convexos y con movilidad
conservada, conjuntivas ligeramente rosadas.
 Pupilas: Isocoricas, puntiformes menor a 2 mm de diámetro,
circulares y foto reactivas.
 Cejas y pestañas: en regular cantidad, con buena implantación,
no frágiles.
 Parpados: con actividad conservada.
 Visión: agudeza visual conservada en ambos ojos.
 Oídos:
 Pabellones: simétricos, no lesiones evidentes.
 Implantación: con buena implantación.
 Audición: Disminuida.
 Nariz:
 Posición y forma: central y triangular, normorrinea.
 Superficie: Lisa, sin lesiones evidentes.
 Fosas nasales: Permeables.
 Olfacción: conservado.

 Boca:
 Labios: simétricos, secos, color ligeramente cianótico.
 Lengua: central y móvil.
 Mucosas: húmedas
 Sentido del Gusto: conservado.
 Dentadura: Completas.
GARGANTA: Orofaringe no congestiva ni eritematosa

CUELLO:

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 - Tamaño: Corto, delgado
- Posición: Central
- Forma: Cilíndrica
- Yugulares: Sin ingurgitación
- Movimientos: Presentes e indoloros
- Dolor a la palpación o movimiento: Indoloro a palpación o
movimiento
- Linfáticos: Sin adenopatías en región cervical supra e infraclavicular

TÓRAX Y PULMONES:
A. INSPECCIÓN:
 Tipo Corporal: Endomorfo
 Posición del esternón: central
 Tipo de respiración: Abdominal
 Inspiración/Espiración: 1/1
 Expansión de ambos hemitórax: Simétrico
 Frecuencia Respiratoria: 24 respiraciones/minuto
 Músculos accesorios: No hace uso de músculos accesorios
 Aleteo nasal: No presenta
 Uso de Dispositivos: No presenta

B. PALPACIÓN
 Amplexacion de vértices: Tórax se expande simétricamente
 Amplexacion de bases: bases se expanden simétricamente
 Elasticidad: Pared torácica conserva elasticidad
 Vibración vocal: Presentes

C. PERCUSIÓN
Sonoridad a la percusión

D. AUSCULTACIÓN
 Respiratoria

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 Murmullo vesicular: conservado en ambos campos pulmonares
Ruidos agregados: No presenta en ambos campos pulmonares
 Voz: No pectoriloquia, broncofonía ni egofonía
 Tos: no presenta ruidos agregados.

CARDIOVASCULAR:

A. INSPECCIÓN:

No Observan cicatrices antiguas, tampoco ingurgitación yugular ni se evidencia

choque de punta

B. PALPACIÓN:

No se palpa choque de punta ni frémito

C.-PERCUSIÓN:

Matidez característica en Silueta cardiaca, sin particularidades

D.-AUSCULTACIÓN:

Ruidos cardiacos rítmicos, no se auscultan soplos ni frémitos

Frecuencia cardiaca: 63 latidos/minuto

E) ABDOMEN:
 Inspección:
 Tipo: globoso ,Distendido
 Tamaño: aumentado de dimensiones
 Circulación colateral: ausente
 Maculas: Hipopigmentarias
 Lesiones en piel: no se encuentran lesiones

 Auscultación:

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  Ruidos hidroaereos conservados
 Palpación:
 Abdomen tenso, globoso
 Palpación superficial: indolora
 Palpación profunda: dolor ligero, ausencia de visceromegalia,
ausencia de masas
 Percusión:
 Matidez generalizada

F) SISTEMA GENITOURINARIO:
 Inspección:
Región lumbar: sin alteraciones
Genitales externos: no se observo
 Palpación:
Palpación del Riñón: Maniobra de: Guyon negativo
Puntos reno Ureterales:

- ANTERIORES:

* superior derecho: Negativo

*superior izquierdo: Negativo

* medio derecho: Negativo

*medio izquierdo: Negativo

*Inferior: No se realizo

- POSTERIORES:

* Costomuscular: Negativo
*Costovertebral: Negativo
 Percusión: puño percusion derecha positivo e izquierda negativa.
 AUSCULTACIÓN:
Sin anormalidades

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G) SISTEMA LINFATICO:

 Inspección:
 Áreas Cervicales: ausencia de elevaciones cutáneas y cambios en
la coloración
 Áreas Inguinales: ausencia de elevaciones cutáneas y cambios en
la coloración
 Áreas Axilares: ausencia de elevaciones cutáneas y cambios en la
coloración
 Palpación:
 Áreas cervicales: ausencia de masas
 Áreas inguinales: ausencia de masas
 Áreas axilares: ausencia de masas

H) SISTEMA OSEOARTICULAR:
 EXTREMIDADES SUPERIORES:
 Simetricas, Trofismo muscular y fuerza muscular conservada , con
puntaje (5) en la escala MRC , con motildad activa.
 Edema: No se observa edemas en miembros superiores.
 Maniobras:
 Signo de Yocum: negativo
 Test de Neer: negativo
 Test de Jobe: positivo
 Test de Codman: Negativo
 Test de Gerber: Negativo
 Maniobra de Yergason: negativo
 Signo de Phalen: Negativo

 EXTREMIDADES INFERIORES:

 La extremidad inferior izquierda se encuentra amputada y la

extremidad inferior derecha se encuentra con el segundo dedo del

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 pie amputado con bordes cianóticos, necróticos, purulentos y con
un eritema en forma de anillo alrededor.

 Maniobras:
 Maniobra de Volkman:
 Maniobra de Erichsen: no se realizo
 Signo de Hommans: no se realizo
 Prueba de Thompson: no se realizo
 Prueba de cajón anterior de tobillo: no se realizo
 Prueba de inclinación astragalina: no se realizo

COLUMNA
1. COLUMNA:
a. Columna Cervical:
 Inspección:
I. Posición de la cabeza lateralizada hacia el lado izquierdo, libre y móvil
II. Piel de color normal, con regular estado de hidratación.
III. No se evaluó la lordosis cervical

 Palpación:
I. Puntos de Arnold no dolorosos
II. Tono muscular adecuado
III. No doloroso a la palpación
IV. Sensibilidad conservada

 Exploración de la movilidad:
I. Extensión: normal o adecuada
II. Flexión: reducida
III. Rotación: normal
IV. Lateralización: normal, aumentada hacia lado izquierdo
V. No hay rigidez de nuca.

b. Columna dorso lumbar

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  Inspección:
I. Piel de color normal, con regular estado de hidratación.
II. No se evaluó cifosis torácica ni lordosis lumbar

 Palpación:
I. Sensibilidad conservada
II. No doloroso a la palpación
 Movilidad: No se pudo evaluar

c. Región sacroilíaca
Hay presencia de edema. Piel con regular estado de hidratación.

Prueba de Soto-Hall: negativa

EXAMEN NEUROLOGICO:

A) EXAMEN NEUROLOGICO:
Estado de conciencia: Lucido, orientado en espacio, tiempo y persona.

FUNCIONES SUPERIORES:

Fascia: Fluencia, entendimiento oral y escrito, nominación y repetición

conservados.
Palabra espontánea: Conservada.
Comprensión: Entiende ordenes simples y las realiza sin dificultad.
Praxia: conservada
Gnosia: conservada.
Estereognosia: describe características generales de objetos y logra
reconocerlo en base a dichas características descritas.
Grafestesia: reconoce las figuras, números y objetos trazados.
Discriminación de dos puntos: conservada.
Mnesia: memoria anterógrada y retrograda conservadas.

PARES CRANEALES:

I.-OLFATORIO: Conservado

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 II.- OPTICO: Agudeza visual, campo visual y visión de colores
conservados.
III, IV y VI.-
Ducciones y Versiones: Conservadas
Pupilas: isocóricas isoreactivas
Parpados: no se observa ptosis.
V.- TRIGEMINO:
Función motora: conservada
Función sensitiva: conservada
Función refleja: conservada
VII.- FACIAL:
Función motora: conservada
Función sensorial: conservada
VIII.- VESTÍBULO COCLEAR: conservado
IX, X.- GLOSOFARINGEO Y NEUMOGASTRICO: conservado
XI.- ACCESORIO: conservado
XII. HIPOGLOSO: conservado

MOTILIDAD ACTIVA Y FUERZA MUSCULAR:

Movimientos activos: Presenta movimientos activos que vencen gravedad y
oposición del examinador (5/5)

(5/5) (5/5) (5/5) (5/5)

(5/5) (5/5)
(5/5) (5/5)

(5/5)
(5/5)

(5/5) (5/5)

TONO MUSCULAR Y MOTILIDAD PASIVA:

Resistencia: Conservada, aumentada en tobillo y parte del pie izquierdo, leve
aumento en ambas muñecas.

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Pasividad: Conservada, disminuida en tobillo y parte del pie izquierdo
Extensibilidad: Conservada, disminuida en tobillo y parte del pie izquierdo

(2/2) (2/2)
(2/2) (2/2)

(2/2) (2/2)

(2/2) (2/2)

(2/2) (2/2)

(2/2) (3/2)

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS:
DERECHO IZQUIERDO
Nasopalpebral: 2/2 2/2
Superciliar: 2/2 2/2
Mentoniano: 2/2 2/2
Coracobraquial: 2/2 2/2
Bicipital: 2/2 2/2
Tricipital: 2/2 2/2
Estilo radial: 2/2 2/2
Cubitopronador: 2/2 2/2
Medio pubiano: 2/2 2/2
Suprarotuliano: 2/2 2/2
Patelar: 2/2 2/2
Aquíleo: 2/2 2/2

SENSIBILIDAD: conservada (2/2)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
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  DIAGNOSTICO SINDROMICO

1. PIE DIABETICO

2. DIABETES MELLITUS tipo 2

3. HIPERTENSION ARTERIAL

4.

 DIAGNOSTICO NOSOLOGICO

1) DIABETES MELLITUS TIPO 2

PLAN DE TRABAJO

1. Por la HTA, interconsulta Cardiología y solicitar EKG

El electrocardiograma evalúa el ritmo y la función cardiaca a través

de un registro de la actividad eléctrica del corazón, es por ello que se
solicita cuando la función cardiaca se encuentra comprometida, en este
caso al tener como antecedente hipertensión arterial, una de las
repercusiones es hipertrofia ventricular izquierda. Así mismo, LES
afecta hasta un 25% de los pacientes puede tener pericarditis, infarto
de miocardio, lo cual un EKG nos mostraría como se encuentra su
actividad cardiaca. Sin embargo la mayor utilidad es la prevención,
tratando con precocidad la hipertensión, la hipercolesterolemia, la
diabetes, la obesidad y el tabaquismo, es fundamental

2. Por DM2 , interconsulta a Endocrinología

La diabetes mellitus tipos 2, se caracteriza por presentar resistencia

a la insulina que con el tiempo puede causar falla orgánica, es por ello
que el paciente diabético se realiza controles de glucosa, para observar
si el tratamiento es efectivo o si se rota. Y sobre todo, si el paciente
desarrolla diferentes complicaciones, teniendo como las más
importantes a la retinopatía diabética, neuropatía diabética o pie
diabetico, causando un desgaste en la calidad de vida.
DESCRIPCION DE PIE DIABETICOS

1. Pie derecho

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Pie derecho se púede observar que presenta la piel seca con
descamasion a nivel dorsal, presenta color oscuro en la zona
del metatarso y falanges roximal y media.

Se puede observa en la cara medial una lesión de tipo ulcera

profunda que penetra tejido dérmico sin afectar el metatarso.
La lesión manifiesta bordes definidos con aparente isquemia
alrededor de la ulcera.

La lesion presentada tiene un contenido purulento en su

interior y prtesenta tendencia a necrosar.
2. Pie izquierdo

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Pie izquierdo, se puede observar que presenta piel seca y
descamacion a nivel dorsal, tambien se obsrerva de color
oscuro en toda la zona dorsal del pie.

Se observa una lesión en la cara lateral de tipo gangrenosa

que necrosa los tres últimos dedos al igual que las falanges
proximales, medial y distal del segundo deso y las falanges
proximal y m,edia del primer dedo

Tambien se observa necrosis en la parte del dorso lateral

afectando piel y tendones.

La lesión expuesta presenta bordes indefinidos con

contenido purulento e infeccioso en su interior.

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