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Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira

Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro


Déborah Mendes

OSCE
7ª ETAPA

Julia Posses Gentil


Maria Vitoria Sperandio
Luara Goss
Deborah Mendes
Isadora Ferreira
Maria Luisa Montechieze
Fernanda Cadamuro

UNIVERSIDADE DE RIBEIRÃO PRETO


2018.1
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

REUMATOLOGIA
OBS: a leitura da anamnese e do exame físico reumatológicos são essenciais para o início do estudo dos demais itens
nesse material!

ANAMNESE REUMATOLÓGICA

• Nome, idade, ocupação.

Acometimento articular:

• Sinais inflamatórios: sinais cardinais, que são edema, calor, eritema, dor e perda de função. Presença de
edema, calor e rubor indica artrite, e na ausência dos mesmos artralgia.
• Artrite: caracterizar início da dor -> Aguda <3 semanas, subaguda de 3-6 semanas e crônica > 6 semanas.
Número de articulações acometidas: monoartrite, oligoartrite (2-4) ou poliartrite (>4). Localização: axial,
apendicular ou de ambos.
Distribuição: simétrica ou assimétrica.
Evolução da dor: migratória ou aditiva, continua ou episódica, com ou sem deformidades.
*Artrite reumatoide é uma poliartrite simétrica, cumulativa, de localização apendicular (mãos, pés e punhos,
que poupa IFD), cursa com deformidades. Osteoartrose é assimétrica, localização axial e apendicular (mãos,
coluna, quadril e joelho), de evolução contínua.
• Caráter inflamatório ou mecânico/ degenerativo do distúrbio: pesquisar todas as características da tabela:
CARACTERÍSTICA INFLAMATÓRIO CRÔNICO:
Rigidez matinal >ou = a 1h < 30 minutos
Fadiga Profunda Mínima
Atividade/ exercício Melhora Piora
Repouso Piora sintomas Melhora sintomas
Envolvimento sistêmico Sim Não
Resposta a corticoides Sim Não
• Fatores moduladores: frio e estresse pioram dores reumáticas.
• Incidência das doenças: dados epidemiológicos importantes para elaboração de uma HD.
Artrite reumatoide: mulheres, 25-55 anos.
Gota: homens > 30 anos.
Osteoartrose: >50 anos, sem preferência para o sexo.
• Alterações periarticulares e atividades precipitantes: na maioria das vezes, alterações são de tecidos moles
e não das articulações em si, relacionadas mais com atividades exercidas pelo paciente e não por doença
reumática. Exemplos: bursite, síndrome do manguito rotador, tendinites, epicondilites, fasceíte plantar.
Sempre perguntar atividades exercidas no trabalho/ ocupação.
• Dor referida: padrão de irradiação.

FONTE PADRÃO
Cervical Occipital/ ombros
Ombros Lateral do braço
Epicondilite lateral Antebraço/ região medial
Túnel do carpo Dedos porção radial, braço e antebraço
Coluna lombar Sacroilíacas, nadegas, coxa/ posterior, perna/inf, pé
Quadril Coxa/ medial, joelho (sinal do obturador), nadega
Bursa trocantérica Coxa lateral, nadega.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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*Monoartrites:
-agudas: artrite infecciosa, por cristais (gota, pseudogota), reativa, traumática -> Gota (hálux, paciente BEG),
artrite séptica (MEG, febre, doença subjacente)!
-crônicas: artrite infecciosa também (depende do microorganismo), artrite inflamatória (induzuda por cristais,
reumatoide), espondilite anquilosante, artrite não inflamatória (osteoartrose), tumores -> Tuberculose, fungos.

*Poliartrites:
-agudas: febre reumática, LES, síndrome de Reiter, gonococcemia. -> reacional, infecções virais!
-crônicas: AR, LES também, espondiloartropatias, gota tofácea, síndrome de Sjögren -> colagenases e AR!

• Outros sintomas ou sinais: febre, anorexia, perda de peso, fadiga, apatia, depressão.
Manifestações cutâneas: eritema marginado (febre reumática), eritema descamativo (psoríase), rash malar
(LES), nódulos subcutâneos (AR).
Musculares: fraqueza, miosite.
Cardiopulmonares: dor torácica, insuficiência cardíaca, pneumonite.
Oculares: xeroftalmia, Sd. Sjögren, iridociclite, conjuntivite.
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ALTERAÇÕES LABORATORIAIS NAS DOENÇAS REUMATOLÓGICAS

Todos esses exames podem são comuns na reumatológia e podem vir a ser solicitados, dependendo do quadro clínico
e hipótese diagnóstica do paciente.

1) Proteína C reativa (PCR):

-Proteína anular pentamérica discoide que é um maior indicador de infecção do que de inflamação. Se liga na
superfície de células mortas
-Útil no monitoramento terapêutico
-Não se eleva no Lúpus.
-Se mantém elevado durante a progressão da artrite reumatoide.
-É produzida pelo fígado em fases agudas de inflamação (infecciosa).

2) Velocidade de Hemossedimentação (VHS):

-Relata o aumento de fibrinogênio e de imunoglobulinas séricas.


-Sangue normalmente possui VHS mais baixo, pois as hemácias possuem cargas que se repelem, o que diminui essa
velocidade. A partir do momento em que há presença dessas proteínas, as quais possuem cargas contrárias às das
hemácias, ocorre menor repulsão de cargas, portanto a velocidade de hemossedimentação se eleva.
-Aumentado: idosos, gravidas, doenças inflamatórias, obesidade, IRC, anemia, osteoartrose, fibromialgia.
-Diminuído na anemia falciforme e em ICC.

3) Fator Reumatóide (FR):

-São imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE, embora IgM seja mais comum) que se ligam à porção Fc de uma IgG normal
própria da pessoa.
-Baixa especificidade, não fazendo sozinho diagnóstico; possui maior sensibilidade.
-Presente em 2% da população normal; 90% das pessoas com AR possui.
-Aumentado em osteoartrose, artrite reumatoide, LES, tuberculose, hanseníase, sífilis.

4) Fator Anti-Nuclear (FAN):

-Define a presença ou ausência de autoanticorpos e a sua concentração no soro.


-Não define a especificidade do auto-anticorpo, porém direciona o diagnóstico.
-Presente no LES, Sindrome de Sjögren, AR, idosos, neoplasias, hepatite, polimiosite, esclerodermia, etc.
-Tipos de FAN’s: anti-Sm (específico de lúpus), anti-DNAds (nefrite lúpica), anti-histona (lúpus fármaco induzido),
anti-RNP (especifico de doença mista do tecido conjuntivo), Anti-Ro (lúpus neonatal, bloqueio cardíaco congênito,
síndrome de Sjögren, manifestações cutâneas).

Padrões de FAN: utilizados quando não se há ensaio laboratorial para medir os anticorpos.
-homogêneo: provavelmente anti DNAds ou anti-Histona = LES ou lúpus fármaco induzido.
-nuclear pontilhado (salpicado): anti Sm, anti-Ro, anti-RNP = LES, Sjögren, esclerodermia, doença mista do tecido
conjuntivo. *grosso: anti SM e anti RNP; *fino: anti-Ro e anti-La; *fino denso: PESSOAS SAUDÁVEIS!
-nucleolar: esclerose sistêmica.
-nucleolar homogêneo: anti-histona e anti-DNAds = nefrite lúpica, LES induzida por fármaco, hepatite autoimune.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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5) Proteínas de fase aguda: sintetizadas pelos hepatócitos nos quadros inflamatórios.

-Aumento de 50%: ceruloplasmina, complemento C3 e C4.


-Aumento de 2 a 4%: alfa 1 antitripsina, alfa 1 glicoproteina ácida.
-Aumento de 1000x: PCR, amiloidose sérica.

6) Líquido sinovial:

Líquido sinovial Normal Osteoartrose AR e outras artrites Artrite séptica


Aspecto Claro Claro Opaco Opaco
Volume (ml) 0-1 1-10 5-50 5-50
Viscosidade Alta Alta Baixa Baixa
Contagem de leuc. <200 200-10000 5000-75000 >50000
%PMF <25% <50% >50% >75%
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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EXAME FÍSICO REUMATOLÓGICO:

Exame físico articular:


-Inspeção: aumento de volume articular, rubor, deformidades, desvios, nódulos, assimetrias, alterações
cutâneas.
-Palpação: calor em articulações, consistência da capsula articular, sensibilidade, dor à pressão.
-Mobilidade articular: ativa ou passiva, amplitude de movimentos, dores, crepitações, instabilidades articulares.
Crepitação é fina na AR, e grosseira na osteoartrose.

Dor articular:
-Por comprometimento da sinóvia: artrite ou artralgia.
-Comprometimento de estruturas adjacentes: tendinites, bursites, vasos, nódulos subcutâneos – periartrite,
reumatismo não articular.

Examinar:

➔ Articulações periféricas:
Mãos: IFD, IFP, metacarpofalangianas (MCF), carpometacarpeanas (CMC). *AR poupa IFD. Osteoartrose
poupa punhos, MCF e sacroilíaca.
Punhos, cotovelos.
Pés: interfalangianas, metatarsofalangeana (MTF), talocalcaneana (subtalar)
Tornozelo e joelho.
➔ Articulações axiais:
Ombro: glenoumeral, acromioclavicular, esternoclavicular.
Quadril, sacroilíaca.
Coluna: cervical, torácica e lombar.

*Osteoartrose: osteófitos causam nódulos de Heberden (IFD) e de Bouchard (IFP), joelhos, quadris, ombros,
quadril e coluna. Palpação: consistência endurecida.
*AR: acomete mãos e articulações periféricas, poupando IFD. Consistência fibroelástica.

EXAME FÍSICO DAS MÃOS:

• Estender as mãos e coloca-las paralelamente sobre a mesa.


• Inspeção: verificar musculatura no dorso e na palma, assimetrias, aumentos de tamanho, eritema, lesões,
desvios, atrofias/ hipertrofias.
Comparar as duas mãos. Ver as articulações e as nomear.
• Palpação: procurar por dores, nódulos endurecidos (osteoartrose) ou fibroelásticos (artrite reumatoide).
Tipos: Heberden, Bouchard, rizartrose (MCF do primeiro dedo).
Palpar todas e nomeá-las. Sentir temperatura com o dorso da mão.
• Movimentação: abdução e adução dos dedos, flexão e extensão, movimento de pinça no primeiro dedo e
dos outros, flexão e extensão dos punhos.
• Alterações: nódulos de Bouchard e Heberden, rizartrose,
AR: punho em dorso de camelo (avançada), desvio ulnar; deformidades em pescoço de cisne =
hiperextensão da IFP e flexão da IFD; deformidade em botoeira = hiperflexão da IFP e extensão da IFD;
deformidade em martelo = flexão da IFD.
• Detectar anquiloses ósseas (fusão de ossos) – fusão do carpo, interfalangianas.
• Testes: testes dos tendões flexores superficiais e profundos, teste dos nervos ulnar, mediano e radial
(sensibilidade conforme inervação correspondente), teste de Phalen e Tinel.
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EXAME FÍSICO DA COLUNA:

• Paciente de pé e sem camisa, começar pela inspeção: descrever curvas (lordose cervical, cifose torácica,
lordose lombar, cifose sacral) e simetrias (ombros, pregas cutâneas, triangulo de talhe).
• Descrever ou perguntar se há desvios laterais – escoliose.
• Mobilização (movimentação) da coluna:
*Cervical: flexão, extensão, rotação e lateralização. Flexão completa = queixo na região esternal. Checar se
ocorre dor. *Torácica: cifose acentuada, aumento de curvatura (corcunda). Movimentação é restrita. Palpar
processos espinhosos e verificar dor. *Lombar: lordose aumentada? Movimentação de flexão, extensão,
inclinação lateral e rotação. Na flexão anterior, observar se há giba (escoliose).
• Palpação dos processos espinhosos.
• Realizar palpação dos músculos trapézio e da musculatura paravertebral bilateral.
• Realizar testes especiais: teste de Lásegue/ elevação dos MMII (ciatalgias), Kernig (com flexão do joelho),
Adams (inclinação anterior já descrita).

EXAME FÍSICO DOS OMBROS:

• Paciente de pé, sem camisa. Inspecionar anteriormente e posteriormente.


• Inspeção: assimetria dos ombros, sinal da dragona (luxação), assimetria/ atrofia da musculatura.
• Palpação: articulações esternoclavicular e acromioclavicular – desnivelamento, luxação; tuberosidade maior
do úmero, espinha escapular e ângulo inferior da escápula.
• Grupos musculares: deltoide, peitoral maior, contorno superior do trapézio (dolorido na fibromialgia),
músculos do manguito rotador.
• Movimentos: flexão, extensão, abdução, adução e rotações interna e externa.
• Teste da apreensão.

EXAME FÍSICO DO PÉ:

• Inspeção: primeiro dedo é o mais importante. Observar se há exagero de valguismo do hálux = “joanete”
(osteoartrose) – Teste de McBride. Deformidades em taco de golfe, em garra e em martelo.
• Movimentação do pé – flexão dorsal e flexão plantar, inversão e eversão.

EXAME FÍSICO DO COTOVELO:

• O cotovelo normal apresenta angulação em discreto valgo.


• Deve-se inspecionar e palpar o epicôndilo lateral (origem da musculatura supinadora e extensora do punho),
epicôndilo medial (origem da musculatura pronadora e flexora do punho) e o olecrano e observar se há a
formação de um triângulo isósceles entre eles.
• Palpar o nervo ulnar entre o epicôndilo medial e o olecrano; tendão do bíceps anteriormente; tendão do
tríceps posteriormente.
• Movimentos: flexão, extensão; pronação (palma da mão para baixo) e supinação (palma da mão para cima) –
cotovelo a 90° de flexão.

EXAME FÍSICO DO QUADRIL:


• Pontos de referência anatômica: crista ilíaca, espinhas ilíacas ântero-superiores e póstero-superiores,
trocanter maior e tuberosidade isquiática.
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• Movimentos: paciente em DD, mantendo tronco e pelve em posição simétrica.
- Flexão: segurando a perna e apoiando o joelho com a outra mão, realiza-se flexão simultânea do quadril e joelho.
- Rotações: manter quadril e joelhos fletidos a 90° - rotação interna do quadril a perna é dirigida para fora e rotação
externa o contrário.
- Abdução e adução: joelho estendido. Coloca-se uma mão na espinha ilíaca AS para perceber os movimentos da
bacia e com a outra mão faz-se a abdução ou adução até que a pelve comece a se movimentar.
Paciente em DV:
- Extensão.
• Testes especiais:
- Teste de Thomas
- Teste de Trendelenburg

EXAME FÍSICO DO JOELHO:


• Inspecionar: aumento de volume, desvios e sinais flogísticos.
• Observar o alinhamento do ângulo frontal do joelho que normalmente é em discreto valgo.
• Movimentos: flexão (m. bíceps sural, semitendinoso e semimembranoso) e extensão (quadríceps).
• Pontos de referência anatômica: patela, cabeça da fíbula, tuberosidade anterior da tíbia, interlinha articular,
tendão do bíceps sural e cavo poplíteo.
• Palpar o nervo ciático poplíteo externo. Quando lesado leva ao “pé caído”.
• Testes especiais:
- Teste da integridade do ligamento colateral medial.
- Teste da integridade do ligamento colateral lateral.
- Teste da integridade dos ligamentos cruzados.
- Teste de Lachman.
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OSTEOARTROSE:

“Mulher, 54 anos, doméstica, com dor nos joelhos há um ano. Refere artralgia maior à direita, que piora em
atividades e ao deambular. Edema em joelho, sem calor local, presença de crepitações. Melhora dos
sintomas temporária ao fazer uso de AINES. Refere também dor em articulações das mãos e notou
aparecimento de nódulos nas falanges distais de alguns dedos. Refere também dor lombar diária de
moderada intensidade”.

• Anamnese: idade, profissão, sexo. Identificar fatores de risco = obesidade, sexo feminino, idade,
hereditariedade, sedentarismo, disfunções hormonais, artropatias, traumas mecânicos, esforço repetitivo.
Dor que piora com atividade física ou movimentação, com rigidez matinal < 30 minutos, limitação do
movimento. Acomete principalmente IFP, IFD, CMC, joelho, quadril, mão, pé (halux), coluna cervical.
Geralmente poupa punho e MCF. Podem ocorrer crepitações ao movimento.
Espondiloartroses: coluna cervical e coluna lombar
• Exame físico: articulações acometidas não possuem sinais flogísticos. Há limitação do movimento, dor a
mobilidade e crepitação, nodulações por osteófitos (Heberden- IFD e Bouchard- IFP).
Joelho= gonartrose; Coxofemoral = coxartrose; CMC do primeiro dedo da mão = rizartrose.

Espondiloartrite
Cervical
- Anamnese: dor espontânea ou por movimentação do pescoço. Movimentação do pescoço pode estar limitada ou
bloqueada por espasmos musculares.
Cefaleia, nucalgia, torcicolos, nevralgia cervicoocipitais, cervicobraquialgias.
OBS: a dor pode ter origem radicular, medular ou vascular.
- EF: Pode evidenciar dor a movimentação do pescoço; musculatura com espasmos.
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- RX de coluna cervical: redução dos espaços discais, irregularidade de superfície vertebral e osteófitos marginais.
Lombar
- Anamnese: lombalgias, lombociatalgias.
OBS: dor devido a degeneração discal ou degeneração das pequenas articulações interapofisárias.
- EF: lobociatalgia por comprometimento de L5-S1 evidenciada pela dor à elevação do membro acima de 70°.
- RX de coluna lombar: redução progressiva e assimétrica da interlinha articular em áreas de estresse de carga.

• Exames complementares: questionar se há resultados. Se sim, perguntar quais são. Se não, solicitar na
conduta. Os exames são: RX da articulação acometida – alterações podem ser redução assimétrica do
espaço articular, osteófitos, esclerose subcondral, irregularidade da superfície articular. Pode ainda
perguntar sobre fator reumatóide para diagnóstico diferencial (pode estar positivo em pessoas normais
também).
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Imagem de RX das mãos com osteoartrose das articulações interfalangeanas, estreitamento articular, esclerose
óssea e formação de osteófitos
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• Conduta:
-Tratamento não farmacológico: perder peso, alternar posição, evitar excesso de uso das articulações
acometidas, hidroginástica, fisioterapia, calçados adequados, uso de bengalas (joelho e quadril acometidos).
-Tratamento farmacológico: Paracetamol 750mg, de 6-6h se dor; Diacereína 50mg 12-12h por 6 meses;
Cloroquina 250mg, 1x ao dia por 6 meses; AINES por no máximo 2 meses; sulfato de glucosamina ou de
condroitina (não demonstram benefício a longo prazo).

OBS: Reler exame físico - realizar exame completo de cada articulação, inspecionando e nomeando todas elas,
procurando nodulações, dor e consistência do nódulo (endurecido). Realizar manobras de oposição do polegar (pinça
digital) em todos os dedos.

Checklists antigos:
-descrever alterações (nódulos)
-descrever mecanismo da lesão como degeneração da cartilagem e formação de osteófitos.
- interpretar imagem com alteração.
- identificar osteófitos e redução de espaços discais, do disco intervertebral e de cartilagem em imagem.
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ARTRITE REUMATOIDE:

“Mulher de 44 anos vem apresentando dores articulares há 5 anos. Começam insidiosamente e atingem IFP, MCF,
punhos e cotovelos simetricamente, apresentando calor e inchaço. Fez uso de AINES e não observou melhora
importante. Há 2 anos começou também com dores nos joelhos e tornozelos, com discreto inchaço. Desde o inicio
apresenta rigidez matinal nas mãos com duração de 2h de duração. Há um ano percebeu deformidades nos dedos
das mãos. Dor em rotação bilateral da coluna cervical. Fator reumatoide positivo (456 UI/ ml), anticorpos anti -CCP
positivos. RX das mãos com osteoporose periarticular em IFP e MCF, diminuição dos espaços articulares simétrica,
lise óssea, subluxação de MCF”.

• Anamnese: idade (25-50 anos), sexo (feminino é mais prevalente). Poliartrite crônica, simétrica, cumulativa,
com preferencia para pequenas articulações (MCF, IFP, tornozelos, quadris, punhos, joelhos, ombros), que
poupa IFD.
Articulações doloridas e rígidas, especialmente ao despertar ou em períodos de inatividade prolongada.
Pode causar febre, mal-estar, fadiga, perda de peso, nódulos reumatoides, anemia e depressão.
É regra ter sinais inflamatórios nas articulações acometidas.

• Exame físico: sinais flogísticos articulares, limitação dos movimentos, atrofia muscular; pode ocorrer
nodulações e cistos de Baker nos joelhos; desvio ulnar dos dedos e desvio radial do punho (mão em Z);
nódulos subcutâneos; sinovites;
Deformidades articulares: dedos em botoeira e em pescoço de cisne, mão em dorso de camelo; subluxação
das cabeças dos metatarsos, pé com dedos em garra ou em martelo; anquilose/ fusão do carpo.
Podem ocorrer manifestações extra-articulares (em altos títulos de FR) como vasculites, quadros cutâneos,
síndrome de Sjögren, episclerite, derrame pericárdico, Sindrome de Felty (AR + esplenomegalia +
neutropenia).
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• Exames complementares: fator reumatoide positivo (70%, não é muito específico), VHS e PCR elevados
(períodos de atividade da doença), anticorpo anti-CCP (mais específico).
RX: mãos e pés com aumento das partes moles, erosões, redução do espaço articular, subluxações,
anquilose óssea, osteopenia periarticular,
Hemograma: maioria possui anemia normocítica e normocrômica discreta, leucócitos anormalmente baixos.
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• Diagnóstico:

Pontuação maior ou igual a 6 é necessária para classificação definitiva de um paciente com AR!

• Tratamento e conduta:
-Tratamento não farmacológico: repouso das articulações afetadas, nutrição adequada, fisioterapia.
-Tratamento farmacológico: drogas modificadoras da atividade da artrite reumatoide (DMARDS) biológicos
e não biológicos, AINES, corticoides e imunossupressores.
DARMDs mais utilizadas: Metotrexato (não biológico)- até 25mg/ semana.
AINES- sintomático; baixa dosagem de corticoides.
Refratários: anti-TNF (biológico), como infliximab, adalimumabe ou etanercept.
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Déborah Mendes

FIBROMIALGIA:

“Mulher, 32 anos, com queixas de dor difusa pelo corpo há 5 meses. A dor é contínua, com mialgia difusa, sem
melhora com AINEs. Paciente não dorme bem a noite e acorda cansada. Refere também cefaleia, ansiedade e
constipação intestinal. Ao exame não apresenta sinais de artrite, mas possui 16 pontos dolorosos dos ‘tender
points’”.

• Anamnese: idade (30-50 anos), sexo (mulheres 9:1 homens), profissão; localização das dores, duração,
intensidade, fatores de melhora/ piora, fatores emocionais associados ou desencadeantes, horário que a dor
piora, fatores e sintomas associados, outras comorbidades
Duração maior que 3 meses, de caráter musculoesquelética, generalizada, acompanhada de alterações
neuropsicológicas (fadiga, distúrbios do sono, cefaleia, parestesias, síndrome do colon irritável, alterações de
humor, alterações cognitivas).
• Exame físico: não há sinovite, tenossinovite ou tendinite. Única alteração é a presença dos tender points,
sensíveis à digitopressão.
Regiões: suboccipital, cervical lateral, ponto médio da borda superior do trapézio, região supraescapular,
junção condrocostal da 2ª costela, epicôndilo lateral, região glútea laterossuperior, região do trocânter
maior, região medial acima do joelho. Acometimento sempre bilateral!

• Exames complementares: solicitar hemograma, CPK, TSH para diagnósticos diferenciais!


• Diagnóstico: intensidade da dor, correspondência da dor com os tender points (pelo menos 11 pontos),
sintomas associados típicos, ausência de outra doença que possa explicar o quadro.
• Diagnósticos diferenciais:
-Dor miofascial: é uma forma localizada de fibromialgia. Dor muscular localizada em “trigger point”,
tipicamento localizados em região superior do corpo. Correspondem a regiões de banda muscular (com
tensão e nós musculares).
-Sindrome da fadiga crônica: sintomas maiores (fadiga por mais de 6 meses, sem melhora com repouso e
com limitação de atividades) e menores (dor de garganta, mialgias, adenopatias, poliartralgias sem artrite,
sono não reparador, alterações cognitivas, fadiga pós exercício por mais de 24h).
A fibromialgia pode se associar a todas as doenças reumatológicas.
• Tratamento:
-Não farmacológico: atividades físicas aeróbicas (de preferência diárias), acupuntura, pilates, hidroginástica.
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-Farmacológica: tricíclicos (amitriptilina 20-50mg/ dia antes de dormir) ou inibidores seletivos da recaptação
de serotonina (fluoxetina/ sertralina, pela manhã); associar à ciclobenzaprina à noite (relaxante muscular).
Gabapentina e Duloxetina também podem ser utilizados.
-NÃO associar benzodiazepínicos e AINEs!

CHECKLIST 2017/1:
-fez hipótese de fibromialgia?
- solicitou exames complementares (pelo menos 2)?;
- orientou utilizar amitriptilina à noite ou fluoxetina pela manhã?;
- associou a ciclobenzaprina à noite?;
- não indicou AINES (diclofenaco) e benzodiazepínico (Diazepam)?
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ARTROPATIAS MICROCRISTALINAS:

Quadros inflamatórios articulares agudos, causados por deposição de cristais intra-articulares.


Gota -> cristais de urato monossódico (ácido úrico)
Pseudogota -> cristais de pirofosfato de cálcio
Outras: oxalato de cálcio, hidroxiapatita.

GOTA:
“Homem, 45 anos, acorda de madrugada apresentando dores muito intensas na articulação do primeiro dedo do pé
(MTF) à direita, com inchaço, calor e vermelhidão no local. Não apresenta outros sintomas. Possui HAS, é fumante e
bebe 15 latinhas de cerveja nos finais de semana. No dia anterior, tinha ido a um churrasco e comeu e bebeu muito.
Exame: grande aumento de volume na primeira MTF, eritema, elevação de temperatura e muita dor à palpação.
Ácido úrico sérico: 9mg¢. RX do pé direito: aumento de partes moles. Punção articular: líquido sinovial transparente
com cristais em forma de agulha à luz polarizada”.

• Anamnese: idade, sexo (homens 20:1 mulheres); duração dos sintomas, fatores desencadeantes, fatores de
melhora e de piora; início dos sintomas (geralmente a noite), artrite aguda episódica ou artrite crônica?;
histórico familiar de gota, histórico de litíase renal (pedras de ácido úrico).
Questionar estilo de vida (fatores de risco): etilismo, dieta rica em purinas, hipertrigliceridemia, medicações
(diuréticos, AAS), obesidade, insuficiência renal crônica, HAS.
Questionar se ingeriu muito álcool ou muita proteína recentemente (churrascos) – desencadeiam crise.
Artrite (geralmente monoartrite) extremamente dolorosa de início súbito.
Questionar se já teve alguma crise antes; se sim, a intensidade das dores aumentou?
Sintomas intercrises: costuma ter resolução completa após crise; Sintomas associados: geralmente
• Exame físico:
-Inspeção: articulação afetada com aumente o articular, edema, eritema, aumento de temperatura.
-Palpação: muita dor.
-Geralmente não há sintomas associados.
- Crises posteriores e mais graves: febre alta, poliarticulares.
-Gota tofosa crônica: depósitos de cristais de urato em cartilagens, tendões e partes moles, principalmente
no pavilhão auricular externo.
Tofos = acumulo dos cristais + tecido granulomatoso.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Exames complementares:
-Líquido sinovial: cristais de urato monossódico no interior dos leucócitos e cristais em bastonete ou agulha.
-Ácido úrico sérico (>7mg/dl).
-Urina 24h: determina risco da ocorrência de cálculos.
-Creatinina, ureia, hemograma, provas de função hepática, lipídios séricos
-RX: alterações na gota tofosa crônica = erosões em saca-bocado, erosões bem definidas, alterações císticas,
proeminentes, preservação do espaço articular e ausência de osteopenia justarticular.

• Diagnóstico:
-liquido sinovial típico (confirma dx),
-hiperuricemia, quadro clínico típico
-resposta significativa à administração de colchicina.
Na crise, o ácido úrico pode estar normal ou baixo, pois as citocinas inflamatórias envolvidas podem ser
uricosúricas!
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Tratamento:
Medidas gerais: evitar fatores desencadeantes – diminuir ingestão de bebidas alcóolicas (cerveja), diminuir
ingestão de carnes, controlar obesidade, iniciar exercícios físicos, aumentar ingestão de água. Descontinuar
medicamentos que causam hiperuricemia.
Essas medidas diminuem a uricemia, por diminuírem a produção e aumentarem a excreção do ácido.

Tratamento farmacológico:
-Crise aguda: colchicina, AINEs como diclofenaco e meloxican (com cautela) ou corticoesteróides.
-Pós-crise (manutenção): Alopurinol (300 mg/dia) após pelo menos 15 dias do desaparecimento dos
sintomas; Agentes uricosúricos: Benzobromarona
Colchicina pode ser utilizada para profilaxia das crises agudas em pacientes com tofo gotoso.
Alopurinol inibe a síntese de acido úrico. Não deve ser iniciado ou descontinuado nas crises.
Uricosúricos aumentam a taxa de excreção renal do ácido. Deve ser evitado em pessoas com litíase renal,
com insuficiência renal e com mais de 60 anos.

CHECKLISTS PASSADOS:
-diagnóstico de gota;
-descrever mecanismo de lesão como deposito extra-articular de cristais de urato monossódico e descrever tofo
gotoso (figura);
- identificar presença de lesão em saca bocado (outra figura);
- associar corretamente o uso de bebidas alcoolicas com o desenvolvimento de gota;
-definir que habito de beber cerveja aumenta a produção de ácido úrico e diminui a excreção renal.

PSEUDOGOTA:

• Anamnese: idade, sexo (mais comum em mulheres e indivíduos com mais de 60 anos). Manifestações: dor
aguda em joelho, punho e 2ª e 3ª articulações MCF. Pode acometer mais de uma articulação.
Forma aguda: início é agudo e tem pico em 24h, com sinais fortes de inflamação nas articulações envolvidas.
Fatores precipitantes: traumas, pós-operatórios, doenças clinicas agudas.
Forma subaguda: é mais rara, poliarticular e com crises subagudas e duram de semanas até meses.
Forma crônica: crises agudas intermitentes, que acomete punhos, MCF, cotovelos e ombros. Diferente da
osteoartrite, que poupa essas articulações.
• Exame físico: dor à palpação, sinais flogísticos nas articulações envolvidas.
• Diagnóstico: punção de liquido sinovial com cristais de diidrato de pirofosfato de cálcio, rumbóides e de alta
celularidade; RX com condrocalcinose (calcificação em tendões e ligamentos), quadro clinico típico.
• Tratamento: agudo com repouso, aspiração articular, AINEs ou colchicina, corticoides; profilático: colchicina.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

BURSITES:

Causadas por trauma repetitivo (atrito, compressão), embora alguns casos estejam associados a artrite reumatoide,
gota ou infecção.

• Anamnese: duração e início da dor.


Quadro com dor bem localizada em um ponto correspondendo à uma Bursa conhecida, contínua e que piora
com a movimentação do local acometido.
Dor generalizada na articulação e possui sinais de derrame articular.
Questionar atividades, profissão, traumas, uso repetitivo de uma articulação.
• Exame físico: edema, abaulamentos, dor à palpação.

1. Bursite subacromial: dor localizada num ponto do músculo deltoide, secundária à tendinite do manguito
rotador.
Dor ao levantar o braço, sensibilidade exagerada, presença de liquido no espaço subacromial.
“Dor do professor”.
Tratamento: AINEs, imobilização de curto período com tipoia e infiltração de corticoides no espaço
subacromial em refratários.
2. Bursite olecraniana: inchaço na parte posterior do cotovelo, que pode ser assintomática ou dolorosa ao
movimento.
Processo por lesão repetitiva de quem sustenta o peso pelos cotovelos.
Muito relacionado com pessoas com gota, artrite reumatoide e infecções após traumas.
Tratamento: evitar fricção do cotovelo, crioterapia, AINES. Crônico: bursactomia.

3. Bursite isquiática: é a Bursa sobre a tuberosidade isquiática da pelve, para onde se transfere o peso do
corpo ao sentar.
Causa dor na região glútea.
Comum em quem sustenta o corpo em apenas uma nádega (tecelões, alfaiates).
Tratamento com AINEs e crioterapia.
4. Bursite trocantérica: dor no quadril/ região lateral da coxa, que piora ao andar e por digitopressão.
Mecanismo: atrito entre flexão e extensão repetitivas da coxa.
Predispostos: pessoas com distúrbios da marcha, osteoartrite, MMII de tamanhos diferentes, doença lombo-
sacra, dor crônica no joelho.
Diagnostico pelo pronto alivio após injeção de lidocaína na Bursa.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
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Tratamento: AINES, crioterapia, exercícios de alongamento do quadril. Correção dos distúrbios da marcha,
se possível.
5. Bursite pré-patelar: “joelho da empregada doméstica” ou “joelho da rezadeira”.
Dor e abaulamento na região anterior à patela, causada por hábito de se ajoelhar repetitivamente.
Tratamento: AINES, crioterapia, aspiração da Bursa, evitar se ajoelhar.
6. Bursite anserina: dor na parte medial da tíbia, próxima ao joelho.
Comum associação com osteoartrite do joelho.
Correr e subir escadas pode predispor – perguntar por atividades físicas.
Tratamento com AINES, crioterapia, infiltração de lidocaína, evitar atividades desencadeantes.
7. Bursite retrocalcânea: fricção do calcâneo contra a parte traseira do calçado.
Tratamento com AINES, crioterapia, alteração do calçado.
Não infiltrar corticoides, pois há risco de rompimento do tendão de Aquiles.
Cirurgia em refratários.

Sinais de infeção: bursite séptica – antibioticoterapia.


Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

TENDINITES E TENOSSINOVITES:

Inflamação e alterações degenerativas como fibrose ou calcificação em tendões, que pode levar ao rompimento ou
estiramento (parcial ou total) dos mesmos. Ocorrem por lesões repetitivas nos tendões, devido a forças de
estiramento, atrito ou compressão, acarretando micro traumas. Ocorre de forma aguda ou subaguda.

Tendão: estrutura longa e tubular que conecta o músculo ao osso.

• Anamnese: idade, sexo, profissão; atividades que possam ter desencadeado.; medicamentos em uso.
Quadro clinico com edema, calor local, crepitação, diminuição da força, espessamento do músculo tendíneo
acometido.

1. Ombro: Dor na região do deltoide com qualquer movimento do braço acima da ccabeça, empurrar objetos e
deitar por cima do ombro lesionado. Dor pode acordar o paciente a noite.
EF: testes do impacto de Neer, de Yokum e Hawkings-Kennedy; Testes de Jobe e de Patte. Não há sinais
flogísticos.
Rotura do tendão do manguito rotador = fraqueza na abdução e na rotação externa do braço. Testes de
Gerber e de Jobe.
Tratamento: repouso do tendão por 2 a 3 semanas, AINES e crioterapia, exercícios de fortalecimento do
tendão por alongamentos pendulares com peso; não utilizar tipoias (síndrome do ombro congelado).
2. Tendinite calcárea do ombro: depósitos de cálcio de hidroxiapatita no manguito rotador. Identificar fatores
de risco (mulheres de meia idade).
Quadro clínico: degeneração tendinea, sem cálcio recobrindo o tendão e assintomática, sem alterações
radiológicas na fase pré-calcífica. Fase calcifica com cálcio acumulado como uma pasta branca. RX mostra
deposição de cálcio. Sintomas leves e dor intensa. Depósitos desaparecem e sintomas se resolvem na fase
pós-calcífica.
Tratamento: repouso do tendão por 2-3 semanas, AINES e crioterapia; exercícios de fortalecimento.
3. Tendinite bicipital: dor em face anterior do bíceps.
Identificar fatores de risco: idade maior que 30 anos, esportes que envolvem braços acima do ombro (remo,
levantamento de peso, vôlei, natação.
Quadro clínico: dor em face anterior do ombro e do bíceps, correspondendo ao sulco bicipital, exacerbada
ao levantar objetos e flexionar cotovelo contra resistência.
Exame físico: teste de Speed positivo, digitopressão dolorosa no sulco bicipital.
Rotura: >45 anos, dor súbita, nódulo acima da fosse anticubital do cotovelo (músculo do Popeye). Fraqueza
na flexão do antebraço discreta.
Tratamento conservador, repouso, aines, crioterapia; exercícios de fortalecimento; cirurgia em refratários.
1. Epicondilite lateral: cotovelo do tenista; questionar fatores de risco: tenista, profissões e atividades que
usam muito o virar do punho, torcer e apertar.
Quadro clínico: dor na região do epicôndilo lateral, que irradia para a face dorsolateral do antebraço. A dor
piora com a extensão e desvio radial do punho e com o ato de segurar firme objetos.
Exame físico: teste de Cozen e de Mill. Digitopressão dolorosa no EL.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento; imobilização do punho com tala de
veltro de antebraço.
2. Epicondilite medial: cotovelo do golfista; Fatores de risco = atividades que envolvam a flexão do punho e
dos dedos (exceto o polegar), golfista.
Quadro clínico: dor referida no EM, à digitopressão, agravada pela flexão ou pelo desvio radial do punho, dor
ao segurar firme um objeto. Mobilidade do cotovelo preservada.
Exame físico: Neer, Hawkins, Jobe, Patte. Sem sinais flogisticos.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
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Déborah Mendes
3. Tenossinovite de DeQuervain: fatores de risco = esforço repetitivo utilizando a mão em desvio ulnar.
Exame físico: teste de Finkelstein, dor à extensão e abdução do polegar contra resistência, dor na região
radial do punho, agravada pelo movimento do polegar, que irradia para o polegar, tabaqueira anatômica
pode estar abaulada e dolorosa. Dedo pode ficar em gatilho.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, fortalecimento do tendão; imobilizar.
4. Dedo em gatilho: esforço repetitivo, adulto de meia idade;
Quadro clínico: dor na base do dedo, irradia para a porção distal e para a palma da mão, desencadeada pela
flexão do dedo. Paciente pode sentir e ouvir um estalo.
Exame físico: palpar a face ventral dos dedos. Pedir para que flexione e estenda os dedos da mão. Dor na
base do dedo afetado e possível abaulamento e dor à extensão passiva ou à flexão isométrica contra
resistência. Visualizar posição do gatilho.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento.
5. Joelho:
Tendinite patelar (joelho do saltador): uso excessivo do quadríceps, atividades de saltar, correr e andar de
bicicleta – vôlei e basquete.
Quadro clínico: dor na região infrapatelar, que piora com deambulação e com o ato de descer escada ou
rampa, correr, saltar, agachar e levantar.
Exame físico: edema em região infrapatelar, dores já descritas.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento.
6. Tornozelo:
Tendinite do tendão de Aquiles: idade > 30 anos, atividades de corrida, uso de salto alto, pé plano,
espondiloartropatias.
Quadro clínico: dor na região posterior do calcanhar, irradiada para panturrilha e agravada pela flexão
plantar com resistência.
Exame físico: dor à dorsiflexão passiva e flexão plantar contra resistência. Dor à palpação do tendão de
Aquiles.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, fortalecimento com exercícios.
7. Pé e calcanhar:
Fasceíte plantar e esporão do calcâneo: tensão excessiva ou repetitiva sobre a fáscia plantar por posição
ortostática prolongada, uso de calçado inadequado, corridas, ballet e salto.
Quadro clínico: dor na planta do pé que piora pela manhã ao se levantar, desencadeada ou agravada quando
há extensão passiva dos dedos do pé enquanto a região plantar é palpada.
Esporão aparece no RX.
Exame físico: teste da hiperextensão dos artelhos.
Tratamento: repouso, aines, crioterapia, exercícios de fortalecimento. Utilizar calçado adequado, evitar
andar descalço.

OBS: em casos refratários, desconfiar de roturas de tendão! Solicitar RNM (radiografia não diagnostica).
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

NEUROLOGIA:
EXAME NEUROLÓGICO:

1. Cumprimentar o paciente e apresentar-se.


2. Na anamnese: questionar modo de início da moléstia, sua evolução e se houve alguma regressão.
3. Avaliar estado mental (mini mental)
Avalia-se humor, capacidade de julgamento, crítica, memória.
Orientação: perguntar data, hora e onde o paciente está.
Retenção: diga o nome de três objetos e peça para o paciente repetir.
Atenção ao cálculo: peça para tirar 7 de 100 sucessivamente e pare após 5 resultados. Corrija se estiver errado.
Memória: pedir para que o paciente repita o nome dos três objetos ditos anteriormente.
Linguagem: mostre dois objetos e peça para o paciente dizer os nomes. Dê um papel em branco para que ele
escreva uma frase. Faça um desenho e peça para ele copiar exatamente como ele é.
Comunicação verbal: avaliar a fala espontânea, articulação de fonemas, compreensão oral (excluir hipoacusia),
repetição, nomeação, leitura 9seguir ordens escritas, escrita.
4. Motricidade
Força muscular, tônus, movimentos involuntários anormais.
Força muscular: realizar movimentos contra resistência do examinador em todos os segmentos do corpo,
avaliando-se a força e a simetria. Caso haja déficit, realizar as manobras deficitárias -> Mingazzini (em decúbito dorsal,
com as coxas semi fletidas em ângulo reto, pernas na horizontal e pés na vertical, mantém a posição por 2 minutos),
nas mãos mantém-se os dedos afastados enquanto o examinador tenta juntá-los, faz-se também a manobra dos
braços estendidos que deve ser sustentada por 2 minutos pelo menos.
Tônus: avalia-se pela inspeção, palpação e movimentação passiva.
5. Sensibilidade
Pergunta-se sobre alterações na sensibilidade, parestesias, dores espontâneas, importante sempre observar a
simetria.
Dolorosa: pesquisa-se com alfinetes descartáveis.
Tátil: pesquisada com algodão seco.
Térmica: usam-se tubos de ensaio com água gelada e quente.
Profunda: cinético-postural é a noção dos segmentos em relação ao próprio corpo, pede-se para que o paciente
feche os olhos e diga a posição assumida pelos segmentos deslocados passivamente pelo examinador. Vibratória é
pesquisada com o diapasão sobre as saliências ósseas. Localização e discriminação tátil é pesquisada pedindo que o
paciente diga a posição exata do ponto estimulado ou pela grafestesia (capacidade de reconhecer números ou letras
desenhadas na pele) ou discriminação de dois pontos.
6. Reflexos
Profundos e superficiais.
Profundos: importante sempre comparar os dois lados. Aquiliano, patelar, estilorradial, biciptal e triciptal.
Clono: é quando o examinador causa um estiramento brusco e teta mantê-lo estirado, se houver hiperatividade
reflexa, haverá contração simulando um tremor grosseiro.
Superficiais: realizados sobre a pele ou mucosa, se pesquisados repetidamente, eles se esgotam. São:
cutaneoplantar (patológico: Babinski); cutâneos-abdominais (abolidos nas síndromes piramidais).
7. Marcha e postura
Também avalia-se equilíbrio, principalmente durante a mudança de direção.. Observar postura, balanço dos MMSS
e alterações como aumento da base, irregularidade dos passos e desvios.
Pede-se para caminhar encostando os calcanhares nos artelhos (detecta distúrbios do equilíbrio). Andar também
de olhos fechados para frente e para trás.
Marchas mais comuns: em bloco (parkinsoniana), ebriosa (cerebelo), talonante (tabética), escavante (déficit do
reflexo dorsal do pé e dos artelhos), ceifante.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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8. Função cerebelar e coordenação
De pé observa-se a postura, oscilações, avalia-se a capacidade de equilíbrio do paciente.
Faz-se o teste de Romberg: braços estendidos e olhos fechados.
Coordenação dos movimentos é a coordenação entre o tronco e os membros. Testa-se as provas índex-nariz e
calcanhar-joelho (paciente em decúbito dorsal, pede para ele que, de olhos fechados, toque o calcanhar no pé oposto
e suba pela perna até o joelho). Avalia-se disdiadococinesia pelos movimentos alternados de pronação e supinação
das mãos e de flexão e extensão dos pés.
9. Nervos cranianos
NC I (olfatório): feito quando há queixas ou em suspeita de lesão. Examina-se cada narina separadamente
empregando-se substâncias voláteis e não irritantes como café, chocolate e pedindo para que o paciente reconheça
o que é.
NC II (óptico): avalia-se a acuidade visual, campo visual (por confrontação) e fundo de olho.
NV III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente): avaliam a motricidade ocular. Observam-se as pupilas, reflexo
fotomotor, consensual e de acomodação. Pede-se para o paciente olhar para a esquerda, direita, para cima e para
baixo. Observar a presença de estrabismo.
NC V (trigêmeo): pesquisa-se a sensibilidade da face, reflexo córneo palpebral (súbita oclusão de ambas as
pálpebras quando uma das córneas é ligeiramente estimulada com uma mecha fina de algodão).
NC VII (facial): é motor, e responsável pela mímica da face. Pede-se para o paciente fazer movimentos com a face
e deve-se sempre avaliar a simetria.
NC VIII (vestibulococlear): pode ser realizado durante o exame de equilíbrio. Pesquisa-se nistagmo espontâneo.
Função auditiva é pesquisada interrogando-se sobre surdez ou zumbidos. Com o diapasão compara-se a audição de
ambos os ouvidos, condução aérea e óssea do som.
NC IX (glossofaríngeo) e NC X (vago): participam da inervação motora e sensitiva da faringe. Pesquisa-se disfagia
alta, disfonia e comprometimento da gustação. Solicita-se ao paciente abrir a boca e falar “A”, observando-se a
simetria do palato, se a úvula continua na linha média e se a rafe mediana da faringe se eleva, caso haja alteração, é
observado o sinal da cortina.
NC XI (acessório): nervo motor que inerva o esternocleidomastóideo e a parte superior do trapézio. Solicita-se ao
paciente que vire a cabeça livremente e contra resistência, comparando a força e massa muscular de ambos os lados.
O trapézio é avaliado quando o paciente eleva os ombros livremente e contra resistência, podendo haver atrofia do
músculo.
NC XII (hipoglosso): inerva os músculos intrínsecos e extrínsecos da língua. Importante avaliar assimetrias,
fasciculações, desvios e o próprio músculo. Pede-se ao paciente que exteriorize a língua e faça movimentos para os
lados, para cima e para baixo.
10. Sinais meníngueos
Pesquisa-se rigidez nucal fletindo-se o pescoço em decúbito dorsal. Sinal de Brudzinski tentando-se fletir
passivamente o pescoço como na anterior, porém há ligeira flexão das coxas e dos joelhos. Sinal de Kernig é a
impossibilidade de permitir a extensão passiva das pernas quando o paciente está em decúbito dorsal e as coxas
semifletidas, formando um ângulo de 90° com o tronco -> todos são sinais de irritação meníngea. Irritação radicular é
pesquisada pelo sinal de Lasègue, que é caracterizado por dor lombar irradiada pela face posterior do MI quando ele
é elevado passivamente da cama pelo examinador, que com a outra mão impede que o joelho seja fletido.
11. Avaliação do estão de coma na emergência:
Inicia-se pelo ABCDE: no D avalia-se a parte sensitivo-motora, nervos cranianos e sinais meníngeos (itens 4, 5, 9 e
10 do check list). Avalia-se também a motricidade ocular extrínseca com as manobras de olhos de boneca, padrão
respiratório, padrão motor (assimetrias), pupila e Glasgow.
Níveis de consciência:
Sonolência -> obnubilação -> torpor -> estupor -> coma
Escala de Coma:
1. Sonolento -> responde a estímulo verbal;
2. Responde a estímulo doloroso;
3. Não reage a dor, mas tem funções estáveis;
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4. Sem funções estáveis.
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SONO E SEUS DISTÚRBIOS:

Sono é um processo cerebral ativo com perda de consciência reversível, alterações neuronais, cardiorrespiratórias
e metabólicas.

1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente;


2. Perguntar sobre o sono: horas de sono por noite, dificuldades de iniciar ou manter o sono, se acorda ou não
descansado, horário que vai dormir e que acorda, sonolência diurna ou se tira algum cochilo durante o dia, se toma
algum medicamento para dormir, se ronca ou apresenta algum outro sinal ou sintoma durante a noite. Também é
importante pesquisar sobre atividades físicas.
3. Perguntar sobre o trabalho (para avaliar perigo de algum medicamento usado para induzir o sono e também
para avaliar os horários de trabalho do paciente -> por exemplo: trabalhos noturnos).
4. Perguntar sobre alimentação, doenças prévias (HAS, DM, OBESIDADE), perguntar sobre doenças do sono
(insônia, hipersonias, SPI, SAOS)

❖ Para Sonolência Diurna (sua causa mais comum é insuficiência de sono e em pessoas que trabalham em turnos,
em múltiplos empregos e em pessoas de grupos socioeconômicos baixos):

5. Perguntar sobre desempenho na escola e trabalho. (diminuído e é mais evidente no paciente sedentário).
6. Pesquisar sobre dificuldade de acordar pela manhã, sonolência (solicitar ao paciente um diário de sono).
7. Perguntas sobre medicamentos sedativos, abstinência de estimulantes, TCE, inflamação sistêmica, distúrbios
neurodegenerativos, hipotireoidismo e outras doenças metabólicas, encefalopatias.
8. Fazer (ou perguntar, de acordo com o que está sendo pedido na estação) exame físico e neurológico completos.
9. Questionar sobre escala de Epworth (faz a pesquisa de sonolência diurna). E dizer que a quantificação objetiva
da sonolência se dá pelo TMLS (Teste de latências múltiplas do sono), pois mede a propensão do paciente de dormir
em condições calmas. (lembrando que ele deve sempre ser realizado após uma polissonografia para que haja uma
qualidade de sono anterior).

10. Tratamento: melhorar a higiene do sono, não comer ou tomar alimentos que tire o sono antes de ir dormir,
relaxar e ficar longe de aparelhos luminosos pelo menos meia hora antes de ir dormir, utilizar a cama somente para
dormir e não para trabalho e estudos, deitar-se somente quando estiver com sono e não ficar deitado na cama caso
não esteja com sono. Deitar-se sempre na mesma hora.
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❖ Para SAHOS (aumento do tônus simpático – causa comum de sonolência excessiva diária, e pode ser agravante
ou predisponente de depressão, HAS, IAM, DM, AVE):
5. Perguntar sobre sintomas de distúrbios ventilatórios noturnos = roncos (queixa mais comum), bufadas,
gaspeadas ou pausas respiratórias durante o sono;
6. Fatores predisponentes: alterações anatômicas nas vias respiratórias, sexo masculino, obesidade,
retrognatismo e micrognatismo mandibular, história familiar de SAHOS, síndromes genéticas que reduzem a patência
das vias respiratórias, hipertrofia adenotonsilar e síndromes endócrinas.
7. Diagnóstico pela polissonografia: cinco ou mais episódios de apneia ou hipopneia obstrutiva por hora de sono
documentados pela polissonografia.
8. Tratamento: controle dos fatores de risco e comorbidades = redução de peso, otimizar a duração do sono,
regular horários do sono, estimular o paciente a evitar dormir na posição supina, tratar alergias nasais, aumentar a
atividade física, eliminar ingestão de álcool 3h antes de dormir, minimizar o uso de medicamentos sedativos. Lembre-
se que a terapia padrão ouro é o CPAP (uma máscara nasal ou nasal-oral que mantém a via respiratória aberta).

❖ Para Narcolepsia (dificuldade de sustentar o estado alerta, má regulação do sono REM que causa sonolência
diurna excessiva, inicia-se aos 10-20 anos e permanece por toda a vida):
1. Pesquisar sobre: intrusão de sono REM na vigília e/ou fraqueza muscular súbita sem perda de consciência
desencadeada por emoções fortes (cataplexia) e/ou alucinações tipo sonhos no início ou final do sono e/ou paralisia
muscular ao despertar (paralisia do sono).
2. Diagnóstico é feito com o TMLS após um polissonografia. Ele é feito com cinco oportunidades de cochilos de
20 minutos a cada 2 horas ao longo do dia, é positivo se a latência média de sono for menor que 8 minutos ou ocorrer
sono REM em 2 ou mais cochilos.
3. Tratamento: sintomático, orientando-se dormir por tempo adequado todas as noites e tirar cochilos de 15-20
minutos após almoço; pode-se usar modafilina; a cataplexia melhora com antidepressivos que aumentam o tônus nor
e serotoninérgico, suprimindo o sono REM, são eles: venlafaxina e fluoxetina, tricíclicos (protriptilina ou clomipramina)
também são potentes supressores da cataplexia.

❖ Avaliação da insônia (paciente refere dificuldade de iniciar ou manter o sono, com diminuição da capacidade
de trabalho e estudos)
5. Perguntar sobre alterações no trabalho ou escola.
6. Questionar sobre fadiga, pouca motivação, irritabilidade, mal-estar e déficit cognitivo e duração dos sintomas.
7. Fatores de risco: mulheres, idosos, baixa condição socioeconômica, distúrbios clínicos e PQU.
8. Questionar sobre eventos estressantes que podem ter funcionado como eventos precipitantes (doença, perda,
mudança de ocupação, medicamentos, abuso de substâncias, higiene do sono inadequada, problemas clínicos como
dor).
9. Diagnóstico é feito pela história clínica e auxiliado por um diário de sono.
10. Tratamento: tratar comorbidades, doenças PQU, dor, melhorar a higiene do sono (horário regular para dormir
e acordar, estabelecer rotinas relaxantes antes de dormir, não se expor a luz nesse intervalo de tempo), tratamento
cognitivo-comportamental (são usados apenas se houver falha nos métodos anteriores) = anti-H2 (difenidramina),
agonistas dos receptores benzodiazepínicos (lorazepam, triazolam, clonazepam, zolpidem, zaleplom).

❖ Síndrome Das Pernas Inquietas (urgência irresistível de mover as pernas que pioram ao entardecer e na
primeira metade da noite, temporariamente aliviadas pelo movimento, mais comum em mulheres e idosos)
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5. Perguntar como são os sintomas, se pioram a noite e se melhoram com o movimento
6. Avaliar anemia (SPI pode ser causada por deficiência de ferro).
7. Avaliar fatores de piora dos sintomas: gestação, cafeína, álcool, antidepressivos, lítio, Neurolépticos e anti
histamínicos.
8. Diagnóstico: anamnese = polissonografia
9. Tratamento: pramipexali
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DOENÇAS DESMIELINIZANTES:

❖ Esclerose múltipla (mais comum em mulheres entre 20-40 anos. É uma inflamação, desmielinização, gliose e
perda neuronal progressiva causada por autoimunidade):

1. Apresentar-se e perguntar o nome do paciente;


2. Perguntar sobre sintomas (são predominantemente sensitivos, dependem da localização e gravidade da lesão),
como perda sensitiva (paresia, hipoestesia, sensações desagradáveis), fraqueza nos membros (fraqueza induzida por
exercício é sintoma típico), neurite óptica ocorre em 50% dos pacientes PODE APARECER ANTES DAS OUTRAS
MANIFESTAÇÕES E É PREDITOR DA DOENÇA. diminuição da acuidade visual, falta de nitidez ou redução da percepção
de cores e monoculares. Há dor periorbital agravada por movimento ocular precedendo ou acompanhando a perda
visual), diplopia, disfunção vesical (presente em 90% dos pacientes -> polaciúria, urgência, nictúria e esvaziamento
incontrolável da bexiga), disfunção cognitiva (perda de memória, desatenção, dificuldade nas funções de execução),
ataxia cerebelar (tremor e disartria).
3. Perguntar se foi de início abrupto ou insidiosos, sobre evolução da doença, medicamentos usados, quadros de
progressão e remissão, grau de incapacidade
4. Pesquisar fatores de risco: deficiência de vitamina D (se mantida durante o desenvolvimento da doença, pode
aumentar a atividade dela), exposição ao vírus Epstein-Barr (questionar sintomas de infecção recente) e tabagismo.
5. Diagnóstico: síndrome deficitária (paresia, síndrome cerebelar, de movimento ou sensitiva) em paciente sem
fator de risco e com TC normal. Dois ou mais episódios e dois ou mais sinais que reflitam a patologia em tratos da
substância branca do SNC; os sintomas devem durar mais de 24h e ocorrer em episódios separados por pelo menos 1
mês.
6. Tratamento: AGUDO -> glicocorticoides em pulso diário por 30 dias (cuidado com estrongiloidíase
disseminada, por isso deve-se dar junto albendazol e omeprazol), fisioterapia e TO ajudam a preservar a mobilidade, é
importante controlar PA e DM. TERAPIAS MODIFICADORAS DA DOENÇA -> IFN-beta, acetato de glatirâmer,
natalizumabe (reduz taxa de crises), fingolimode (melhor, reduz a taxa de crises e diminui parâmetros de gravidade,
cuidado com cardiopatas, pois pode causar BAV), corrigir deficiência de vitamina D. Prognóstico é bom de o tratamento
for iniciado cedo. TRATAMENTO SINTOMÁTICO para os sintomas específicos de cada paciente.

❖ Sídrome de Guillain-Barre (paralisia flácida, simétrica, ASCENDENTE, BILATERAL, arrefléxica, aguda, grave e
fulminante. Febre e sintomas constitucionais se presentes podem gerar dúvidas do diagnostico):
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente.
2. Perguntar ao paciente sobre sensação de peso nas pernas, alteração de força que pode ser percebida por
esbarrar nos móveis. Questionar se apresenta alteração da sensibilidade (geralmente não há) e outros sintomas
associados (pode haver formigamento nas pernas).
3. Questionar sobre início dos sintomas (geralmente agudo e fulminante), evolução dos sintomas (inicia-se nas
pernas e é progressiva e ascendente, BILATERAL).
4. Fazer provas de força: Miggazzini e braços estendidos.
5. Questionar sintomas como dor no pescoço, ombros, dorso e difusa na coluna vertebral (pois podem estar
presentes). Fraqueza facial também é sintoma comum e deve ser questionada.
6. Perguntar sobre febre e outros sintomas constitucionais (perda de peso, náusea, vômito, mal-estar).
7. Questionar disfunção vesical (pode estar presente, mas é transitória).
8. Questionar sobre envolvimento autonômico (comum): perda de controle vasomotor com flutuação da PA,
hipotensão postural e arritmias cardíacas.
9. Perguntar de dor (é comumente aguda e responde bem a analgésicos).
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10. Pesquisar processo agudo infeccioso 1-3 semanas antes do aparecimento da síndrome (geralmente quadro
respiratório), pode ser Compylobacter (mais comum), CMV, Herpes-vírus ou Epstein-Barr, HIV, LES ou linfoma.
11. Solicitar avaliação do LCS: nível elevado de proteínas sem pleocitose concomitante (dissociação albumino
citológica), ou pode estar normal nas primeiras 24 h.
12. Diagnóstico é feito pelo padrão de paralisia rapidamente progressiva com arreflexia, ascendente, ausência de
febre e sintomas sistêmicos (lembrar que a eletroneuromiografia só se altera depois de 1 mês). Exames laboratoriais
são úteis apenas para excluir outros diagnósticos.
13. Tratamento (abrevia o tempo da doença): indicado antes que o paciente alcance o platô da doença. Usa-se Ig
IV ou plasmaférese (nunca as duas juntas). GLICOCORTICÓIDES NÃO SÃO EFETIVOS.
14. Avaliar necessidade de UTI com atenção especial à capacidade vital, ritmo cardíaco, PA, nutrição, profilaxia de
TVP, função cardiovascular, e considerar ventilação mecânica, traqueostomia precoce e fisioterapia torácica.
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SÍNDROMES PARANEOPLÁSICAS:

É levantada como hipótese quando a manifestação não apresenta uma causa específica e ocorrem antes do
aparecimento do tumor. As mais comuns são: Polineuropatia periférica, encefalite límbica e degeneração cerebelar.

1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente.


2. Questionar sobre polineuropatia periférica: déficits sensoriomotores leves ou moderados de rápida
progressão e evolui com recidivas e remissões.
3. Questionar sobre encefalite límbica: confusão, depressão, agitação, ansiedade, graves déficits de memória de
curto prazo, convulsões parciais complexas e demência.
4. Questionar sobre degeneração cerebelar: tontura, oscilopsia, visão turva ou duplo, náuseas e vômitos podem
ser pródromos, depois desenvolvem disartria, ataxia da marcha e dos membros, disfagia variável. Pesquisar no exame
físico: nistagmo e opsoclono (distúrbio no movimento dos olhos).
5. Tratamento: tratar o tumor, inicialmente pode-se usar glicocorticoides e se não houver resposta -> Ig IV ou
plasmaférese.
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NEUROPATIA PERIFÉRICA:

1. Cumprimentar o paciente e apresentar-se


2. Perguntar sobre alteração da sensibilidade e local (geralmente em ‘botas e luvas’) e caracterizar o déficit
(início, progressão, simetria...).
3. Pesquisar sistemas afetados: alteração motora, sensorial (mais comum), autonômica ou uma combinação
destas (fraqueza = neuropatia motora; desmaio e hipontensão = autonômica).
4. Questionar a distribuição da fraqueza: se é só distal, ou se é distal o proximal (nunca será apenas proximal),
se é simétrica; mono, poli ou mononeuropatias múltiplas.
5. Pesquisar a natureza do déficit sensorial: hipoestesia, sensibilidade tátil, sensação desconfortável, dor (tipo),
perda da sensibilidade a temperatura, propriocepção, vibratória e força.
6. Pesquisar acometimento do neurônio motor superior: sinais e sintomas sensoriais distais e simétricos. (causa
mais comum é deficiência de B12).
7. Avaliar evolução temporal do déficit: aguda, subaguda ou crônica. Monofásica, progressiva ou recidivante.
8. Buscar evidências de neuropatias hereditárias: avaliar história familiar de outras neuropatias semelhantes.
9. Avalias outros distúrbios clínicos do paciente: DM, LES, infecções progressivas ou atuais, intervenções
cirúrgicas, fármacos, álcool, hábitos dietéticos e uso de dentaduras (fixadores com zinco levam a deficiência de cobre).
10. Diagnóstico eletroneuromiografia, estudo de condução nervosa, teste de função autonômica. ECN é
importante para avaliar se há desmielinização (condução lenta e potencial de ação alto) ou degeneração axonal
(velocidade de condução normal e potencial de ação baixo).
11. Outros exames a serem solicitados de acordo com o caso: hemograma completo, eletrólitos, urina, GJ, HbA1C,
GTT, urina, função hepática, renal, tireóidea, B12, folato, VHS, FAN, eletroforese de proteínas séricas, sorologias.
12. Tratamento: tratar a causa e controle da dor (tricíclicos)
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AVE:

Pode ocorrer por hipóxia, hipotensão, hipoperfusão, estados de baixo fluxo, isquemia focal (trombos).

4. Apresentar-se e cumprimentar o paciente;


5. Acalmar o paciente;
6. Fazer uma rápida anamnese perguntando horário de início (abrupto ou não), sintomas associados,
medicamentos usados, se já ocorreu isso antes, doenças prévias (hipertensão, diabetes, IAM ou AVE prévio, doença
cardiovascular, DLP, tabagismo, SAHOS). PS: Lembrar que o quadro clínico varia de acordo com a área cerebral
afetada.
7. Avaliar perda de função sensorial/ motora em um hemicorpo, alteração da visão (afeta a artéria oftálmica),
marcha, capacidade de falar ou compreender, cefaleia intensa e súbita.
SINTOMAS e LOCAL ACOMETIDO:
Tronco e medula: alteração da motricidade-> paresia e paralisia, alteração do tônus e dos reflexos (podem estar
aumentados, diminuídos ou ausentes ou podem estar presentes reflexos patológicos). Paralisia flácida = hipotonia,
hiporreflexia e atrofia da musculatura (síndrome do neurônio motor inferior). Paralisia espástica = hipertonia e
hiperreflexia, babinski positivo síndrome do neurônio motor superior). Sensibilidade: anestesia, parestesia,
hipo/hiperreflexia e algia.
Bulbo: NCXII (paralisia da musculatura da língua ipsilateral = desvio da língua para o lado lesado), hemiparesia
contralateral, síndrome do neurônio motos inferior. Pode haver também incoordenação de hemicorpo, NCV (perda
da sensibilidade térmica e dolorosa em hemiface ipsilateral e em hemicorpo contralateral), disfagia e disfonia.
Síndrome de Horner: miose pupilar por compressão dos nervos simpáticos (aneurisma, tumor) por lesão das vias
descendentes que vão para os núcleos pré-ganglionares.
Ponte: lesão de NCVII (paralisia dos músculos faciais, flacidez muscular do bucinador e abertura da pálpebra), lesão
de NCVIII (perda da sensibilidade gustativa), alteração do equilíbrio, enjoo, tontura, e diminuição da acuidade auditiva.
Pode ter síndrome do neurônio motor superior. NCVI (hemiplegia cruzada e hemiparesia contralateral), NCVI (lesa o
reto lateral impedindo a abdução – movimento lateral do olho – desconjuga movimentos dos olhos causando diplopia,
estrabismo convergente) NCV (paralisia da musculatura mastigatória e desvio para o lado paralisado, anestesia
ipsilateral da face e perda do reflexo corneano).
Mesencéfalo: NCIII (hemiparesia contralateral, estrabismo divergente, ptose palpebral, midríase), anestesia em
hemicorpo contralateral, tremor, movimentos anormais do lado oposto da lesão.
Cerebelo: postura, equilíbrio, propriocepção, movimentos delicados, disdiadococinesia, tremor, dismetria,
alteração do tônus muscular
Lobo frontal: alteração motora, parte lateral do cérebro são membros superiores e face e parte medial é perna.
Contralateral
Lobo parietal: sensibilidade contralateral.
Obs: quando afeta apenas o córtex o sintoma é incompleto, quando afeta o subcórtex, o sintoma é completo.
8. Após diagnóstico de AVE, encaminhar para TC sem contraste para avaliar se é isquêmico ou hemorrágico.
(hemorrágico geralmente tem PA inicial mais alta e sintomas progressivamente piores, já o isquêmico, os sintomas não
se alteram muito). Solicitar PA, glicemia, ECG.
9. Tratamento: Fazer ABC, controlar febre, pois esta agrava o quadro, controlar também hiperglicemia pelo
mesmo motivo (<200) ISQUÊMICO -> dar AAS, considerar rt-PA (trombólise) ou trombectomia e tratar causa específica.
HEMORRÁGICO -> considerar redução da PA, estabelecer e tratar causa. PÓS -> profilaxia de TVP, fisioterapia, TO e
fono, prevenção secundária de acordo com a causa (AAS para AVE isquêmico), MEV, controlar fatores de risco, cessar
tabagismo.
OBS: se os sintomas durarem menos de 24h ou não houver alteração no exame de imagem, considera-se AIT e não
AVE.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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EPILEPSIA:

1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente;


2. Perguntar sobre o quadro (importante para diferenciar e síncope): início (geralmente agudo, sem pródromo),
evolução (com perda de consciência e contrações tônico-clônicas, liberação de esfíncteres), e término (recuperação
lenta da consciência, paciente não sabe o que aconteceu), duração (menos de 5 minutos, se maior, considerar estado
de mal epilético), quantas vezes ocorreu o episódio e se teve algum fator desencadeante (estresse, privação de sono,
alterações hormonais -> ciclo menstrual, substâncias tóxicas, fármacos), se ocorre em alguma hora específica.
3. Perguntar sobre medicamentos em uso;
4. Avaliar se a crise é focal (afeta um segmento cerebral, com sintomas associados apenas àquela região ->
sensitivo-sensoriais <CHAMADOS DE AURA>; motoras; com automatismo do lobo temporal; com automatismo
hiperciético), generalizada (afeta mais de um segmento corporal e geralmente é bilateral), ausência
(comprometimento da consciência com manifestação motora discreta -> automatismo oral e manual, piscamento.
Dura de 10-30 segundos e é desencadeada por hiperventiçação, mais comum em crianças).
Marcha Jacksoniana (crise focal) -> início da crise em uma região restrita como dedos e avança para uma parte
maior dos membros.
Epilepsia mioclônica juvenil (EMJ) -> mais em adolescentes, com abalos mioclonais bilaterais únicos ou repetidos.
Mais frequentes ao acordar e pode ser causada por privação de sono, há história familiar de epilepsia.
Síndrome de Lennox-Gastaut -> mais em crianças, há múltiplos tipos de crises e a maioria apresenta disfunção
cognitiva, é grave.
5. Excluir fatores associados como trauma, febre, álcool, drogas ou abstinência, hipoglicemia (única causa
intrínseca que causa epilepsia parcial), infecção.
6. Diagnóstico: EEG é essencial, mas não imprescindível, pois o diagnóstico é clínico.
7. TRATAMENTO: Se crise = Avaliar ABCDE e tratar a crise (diazepam IV), corrigir possíveis alterações endógenas
e fatores desencadeantes.
Fármacos são usados em pacientes com crises recorrentes de etiologia desconhecida ou com causa conhecida, mas
irreversível.
Crise de ausência = etossuximida ou ácido valpróico.
Demais crises = Carbamazepina, fenitoína ou ácido valpróico.
Tratar fatores desencadeantes, se o paciente não tiver melhora de 30% das crises em 3 meses, trocar medicamento,
se ainda sim não for responsivo, associar drogas.

❖ Estado de mal epilético:


São crises continuar ou repetitivas com perda de consciência no período interictal acompanhada ou não de
convulsão. Dura de 15-30 minutos, é uma emergência e exige tratamento imediato com benzodiazepínico IV.
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CEFALEIAS:

❖ Enxaqueca:
1. Cumprimentar o paciente e apresentar-se;
2. Perguntar sobre sintomas: intensidade, localização, sensibilidade à luz ou som, sintomas associados (náusea e
vômitos).
3. Caracterizar a dor: unilateral, latejante que piora com o movimento, de intensidade moderada a grave e que
pode migrar nas crises.
4. Perguntar sobre gatilhos, quantas vezes ocorre no mês. Pedir um diário das crises.
5. Perguntar sobre medicamentos usados para excluir cefaleia por excesso de medicamentos.
6. Perguntar sobre aura: flashes luminosos, linhas em zigue-zague que se movem no campo visual.
7. Diagnóstico: uma das seguintes manifestações = dor unilateral, latejante, agravamento por movimento,
intensidade moderada ou grave e uma das seguintes manifestações = náuseas/vômitos ou fotofobia e fonofobia.
8. Duração: 4-72h.
9. Tratamento:
CRISE SEM AURA -> (desenvolvimento do tratamento caso o medicamento anterior não funcionar) AINE -> derivados
do ergot -> corticoide (dexametazona) -> clorpromazina.
CRISE COM AURA -> AINE -> corticoide -> clorpromazina.
PROFILAXIA -> MEV sempre, prevenção de gatilhos (luminosidade, alimentos, medicamentos, sono, estresse, álcool,
café, vinho tinto, queijo), para jovens usar flunarizina; para os demais propranolol, amitriptilina ou ácido valpróico.

❖ Cefaléia tensional:
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente.
2. Caracterizar a dor quanto localização, intensidade, duração, tipo de dor, fatores de melhora e piora,
frequência, sintomas associados, fatores estressantes (tensão).
(geralmente é uma dor bilateral em faixa, relatada como aperto que aparece lentamente e oscila em intensidade e
não apresenta manifestações associadas)
3. TRATAMENTO: AINE (naproxeno), deixar o paciente em local calmo, melhorar higiene do sono, evitar fatores
estressantes que possam agravar a dor. Tratamento crônico (dor por mais de 15 dias no mês por 3 meses) =
amitriptilina.

❖ Cefaléia em salvas:
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente;
2. Caracterizar a dor quanto localização, intensidade, duração, tipo de dor, fatores de melhora e piora, fatores
desencadeantes, frequência, sintomas associados, se acontece especificamente em alguma hora do dia, avaliar
sintomas autonômicos associados.
(geralmente é de rápida duração, segundos a minutos, em pontada, uma dor excruciante que recorre geralmente
no mesmo horário do dia, acompanhada de lacrimejamento, rinorréia e outros sintomas autonômicos, desencadeada
pelo álcool ou gatilho cutâneo, retro-orbital e explosiva. Presente geralmente por 3 meses no ano e demora um ano
para retornar, mais comum em homens).
3. TRATAMENTO: oxigênio 100%, por serem rápidas e demorarem para retornar, não é necessário tratamento
profilático.
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PARKINSON:

1. Cumprimentar o paciente e apresentar-se;


2. Perguntar idade (geralmente 60 anos).
3. Pesquisar tremor em repouso, rigidez (dificuldade para realizar ações), bradicinesia e comprometimento da
marcha. Outros sintomas que também podem estar presentes: congelamento da marcha, instabilidade postural,
alterações sensoriais, dificuldade na fala, distúrbios autonômicos, distúrbios de humor, disfunção do sono, déficit
cognitivo e demência.
4. Questionar sobre medicamentos usados (podem causar parkinsonismo -> metoclopramida, clorpromazina,
betabloqueadores, amiodarona, lítio) ou outras intoxicações (questionar profissão -> chumbo, cobre).
5. Questionar início dos sintomas (insidioso), simetria (geralmente o paciente chega com queixa de tremor em
repouso unilateral),
6. Avaliar outras possibilidades de parkinsonismo: atrofia de múltiplos sistemas -> parkinsonismo com
características cerebelares e autonômicas. Paralisia supranuclear progressiva -> movimentos sacádicos lentos, apraxia
das pálpebras e movimentos oculares restritos com comprometimento do olhar para baixo, distúrbio precoce da
marcha e queda. Degeneração ganglionar corticobasal -> falta de habilidade com as mãos e distúrbios sensoriais
corticais, pode acompanhar demência.
7. TRATAMENTO: Retirar agente causador. Se multicausal: L-DOPA, se ausência de resposta, duvidar do
diagnóstico, em jovens pode-se usar o pramipexoli (agonista dopaminérgico), deve-se tomar cuidado pois ele altera o
sistema de recompensas, podendo levar a transtorno de controle de impulsos.
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DISTÚRBIOS DE MOVIMENTOS HIPERCINÉTICOS:

❖ Tremor: essencial é de movimento. Tratas com primidona se necessário.


❖ Distonia: alterações musculares involuntárias sustentadas ou repetitivas. Agravadas por estresse e fadiga. E
atenuado por relaxamento e truques sensoriais. Mais comum -> torcicolo espasmódico.
❖ Coreia: Huntington é hereditária (questionar casos na família), há disfunção motora, comportamental,
oculomotora e cognitiva progressivas (início entre 25-35 anos), movimentos coreiformes involuntários, rápidos e não
padronizados; há depressão com tendência suicida, agressividade e psicose (CUIDADO PARA NÃO CONFUNDIR COM
PQU). Sydenham ocorre entre 5-15 anos e associa-se a infecção por estreptococo do grupo A, início agudo.
Hemibalismo é uma forma violenta de coreia.
❖ Tiques: síndrome de Tourette é mais comum em homens, múltiplos tique motores e fônicos. Tiques podem
ser suprimidos voluntariamente por um curto período de tempo, mas o impulso torna-se irresistível; associa-se a
ansiedade, depressão, déficit de atenção e hiperatividade.
❖ Atetose: RN com paralisia cerebral, são movimentos serpentiformes (semelhante a um polvo).
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TCE:
1. Apresentar-se e cumprimentar o paciente;
2. Acalmar o paciente;
3. Aplicar o ABCDE;
4. Avaliar lesão do couro cabeludo;
5. Avaliar midríase e déficit motor contralateral -> herniação do uncus.
6. Questionar idade e mecanismo do trauma.
7. Solicitar TC sem contraste, avaliar outros sinais como equimose periorbital, retroauricular, fístula liquórica
(rinorréia ou otorreia), disfunção dos NC VII e VIII (paralisia facial e perda da audição). Se houver lesão de carótida,
considerar angio TC.
8. TRATAMENTO:
TCE LEVE -> desorientação, amnésia e perda transitória da consciência em um doente que está consciente e
falando. Identificar perda de consciência, tempo, convulsões e estado pós-ictal, determinar amnésia anterógrada e
retrógrada. TC se suspeita de lesão ou fratura exposta, 2 ou mais episódios de vômitos, > 65 anos, perda da consciência
por mais de 5 minutos, amnésia retrógrada por mais de 30 minutos, cefaleia grave ou déficit neurológico focal. Excluir
lesões sistêmicas, fazer exame neurológico, avaliar álcool e tóxicos, se não houver nenhum critério para internação -
> alta. Voltar ao atendimento se: cefaleia, declínio do estado mental ou déficit neurológico.
TCE MODERADO -> obedecem ordens simples, mas estão confusos e sonolentos, com déficit neurológico focal.
Assegurar estabilidade cardiopulmonar. Realizar TC e contatar neurocirurgião para avaliação. Observação em UTI por
12-24h.
TCE GRAVE: não obedecem ordens simples mesmo após estabilização. Estabilização cardiopulmonar, IOT,
estabelecer normovolemia, avaliar GSCS e pupila e reconhecer fatores de confusão (drogas, álcool e tóxicos), avaliação
pelo neurocirurgião. TC de emergência após estabilização. Utilizar fluídos IV conforme necessidade de manter a
normovolemia -> hiperventilar -> manitol; barbitúricos preservam a função cerebral e devem ser usados em lesão
axonal difusa e aumento da pressão intra craniana que leva a desvio da linha média; anticonculsivantes se convulsão
(não usar como profilaxia para convulsão).
TRATAMENTO FINAL -> CIRÚRGICO.
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GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ROTINAS EM GINECOLOGIA

A consulta ginecológica se inicia com o desenvolvimento sexual,antes mesmo da menarca.


Rotina: exame físico completo anual (inclui geral,exame clinico das mamas e ginecológico) + solicitar exames
complementares de acordo com idade + orientações (DST, gestação,sexualidade,peso,qualidade de vida,exericio
físico).

✓ Inicio da vida sexual → 25 anos: rotina


✓ 25 anos → 40 anos: rotina+ exame colpocitológico
✓ 40 anos → 50 anos: rotina+ exame colpocitológico + MMG (se necesário).
✓ 50 anos → 70 anos: rotina+ exame colpocitológico + MMG+ DMO (nas maiores de 60 anos)+ hemograma,GJ,
lipidograma,PSO, USTV,TSH
✓ > 70 anos → rotina+ exame colpocitológico (se atividade sexual) + MMG + DMO (nas maiores de 60 anos)+
hemograma,GJ, lipidograma,PSO, USTV,TSH

Protocolos no BR:
CA de colo: Inicio: 25a (inicio vida sexual) | 1 em 1 ano,se 2 negativos, trienal | Termino: 64anos e 11 meses (ou fim
da atividade sexual)
CA de mama: Inicio: 50 anos | bienal | termino: 69 anos e 11 meses (ou ate 75 segundo OMS)
- Se fatores de risco (antecedente pessoal de lesão proliferativa atípica ou CA de mama; 1 ou + parente e primeiro
grau com: CA de mama <50 anos, bilateral, masculino ou CA de ovário) : Inicio: 35 anos | termino: individual –
geralmente aos 70 | anualmente
Anamnese:
- Identificação (nome,idade,profissão,estado civil,religião)
- queixa principal
- HMA: tempo,modo de instalação,sinais e sintomas associados,fatores de melhora ou piora,tratamento prévios,
características da dor (se for o caso),como esta no momento.
- IDA
- Antecedentes pessoais
• Doenças prévias (rubéola,sarampo,ITU de repetição,DSTs,operações,transfusões e internações)
• Comorbidades: HAS,DM,dislipidemia,Hipo\hipertiroidismo
- Antecedentes familiares: comorbidades (HAS,DM,dislipidemia),histórico de CA de mama,CA de ovário,CA de colo.
- Hábitos: etilismo,tabagismo,sedentarismo,drogadição,uso de medicações diarias

Anemnese Ginecologica:
• Menarca (normal: 10-16 anos)
• DUM
• Menopausa (se paciente for idosa – data da ultima menstruação). Menopausa só é diagnosticada se paciente
não menstruar durante um ano.
• Ciclo menstruação: duração,intervalo; tempo de fluxo (3 – 8 dias),cor,coágulos (normal: vermelho escuro e
fluido,sem coágulos).
• Sintomas pré menstruais\menstruais: ingurgitamento mamário,mastalgia,distensão
abdominal,dismenorréia,
- Antecedentes sexuais: sexarca,frequência,libido,orgasmo,dispareunia,sinusorragia.
- Antecedentes obstétricos: GPA,tipo de parto,intercorrencias no parto ou na gestação,evolução do
puerperio,amamentação,vitalidade e peso dos filhos ao nescer,feto natimorto.

Exame Físico Geral


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Exame Físico Ginecológico
- Exame de mamas: Inspeção estática,inspeção dinâmica,palpação dos linfonodos,palpação das mamas.
- Exame ginecológico:
• inspeção,manobra de valsalva;
• Especular
• Toque bidigital bimanual
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CONSULTA OBSTÉTRICA

Anamnese:
- Identificação (nome,idade,raça,estado civil,profissão,escolaridade)
- Já fez outras consultas de pré natal? Quantas?
- DUM \ Idade gestacional
- Esta sentindo alguma coisa? Houve alguma intercorrencia durante a gestação?
- questionar sobre corrimentos,sangramentos,descarga papilar,dores, sintomas urinários.
- percepção dos movimentos fetais:
- Gestação foi planejada?
- Antecedentes familiares: pesquisar sobre estados mórbidos, ocorrência de malformações, tanto do lado da
gestante quanto do parceiro.
- Vacinações em dia?
- Estava em uso de método anticoncepcional?
- Antecedentes pessoais:
• Comorbidades: HAS,DM,dislipidemia,Hiper\hipotiroidismo,SAF,lúpus
• cirurgias prévias,internações,transfusão sanguínea
• Doenças prévias: rubéola,sarampo,caxumba,varicela,hepatite,DSTs,cardioparia,pneumopatias,nefropatias,
hanseníase,lúpus,anemia...
• Alergias
• Desenvolvimento NPM na infância
- Habitos: tabagismo,etilismo,sedentarismo,drogadição,alimentação
- uso de medicações no curso da gestação?
- Antecedentes obstétricos:
• GPA
• Intervalo entre as gestações
• Idade da paciente em cada gestação
• Tipos de parto e idade gestacional; necessidade de reanimação do RN; peso do RN ao nascer
• Óbitos fetais; feto natimorto
• Intercorrências em gestações anteriores: eclampsia,pré-eclampsia, DMG,incompatibilidade Rh; recém-
nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia, exsanguíneo transfusões.
• Amamentação (quanto tempo,intercorrencias)
• Puerpério
- Houve ganho\perda de peso? (quantificar)
- Diagnosticar gestação de risco (comorbidades associadas,mãe adolescente,gestação não planejada,desemprego,
drogadiação, múltiplas gestaçoes, gravidez tardia,sorologias positivas etc).

Exame Físico:
- Exame físico geral (não esquecer: aferir PA,questionar IMC,glicosimetria).
- Exame físico obstétrico:
❖ Inspeção:
• Mamas: aumento a partir da 16ª semana; Sinal de Hunter (aoreola gravídica pigmentada); Tuberculo
de Montgomery (12-15 semanas); rede de Haller (aumento vascularização das mamas)
• Cloasma
• Hiperpigmentação da linha Alba
• Estrias
❖ Altura Uterina
❖ Circunferencia Abdominal
❖ Manobra de Leopold
❖ BCF: Sonnar – Doppler (10-12 semanas) ou Pinard (20 semanas). Normal: 110-160bpm
❖ Exame ginecológico:
• Exame exterior da genitália
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
• Analise do colo: tamanho,formato,ectopia
• Presença de secreção,coloração,consistência,odor
• Elasticidade,trofismo,coloração das paredes vaginais
• Coleta de citologia (apenas ectocervice é suficiente,pois endo já esta exteriorizada)
• Toque vaginal: mínimo necessário

Exames solicitados:
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Déborah Mendes

Na primeira consulta pré-natal deve ser solicitada glicemia de jejum. Caso o valor encontrado seja ≥ 126 mg/dl, é
feito o diagnóstico de diabetes mellitus pré-gestacional. Caso glicemia plasmática em jejum ≥ 92 mg/dl e < 126
mg/dl, é feito o diagnóstico de DMG. Se menor que 92 mg/dl,realizar GTT no segundo trimestre.
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Calendário de consultas (pelo SUS\AB)

Até 28ª semana – mensalmente;


Da 28ª até a 36ª semana – quinzenalmente;
Da 36ª até a 41ª semana – semanalmente.

Condutas:

• Prescrição de suplementação de sulfato ferroso (40mg de ferro elementar/dia) e ácido fólico


(5mg/dia), para profilaxia da anemia; A suplementação de ferro deve ser mantida no pósparto e no
pós-aborto por 3 meses.
• Folato\ac. Fólico: Deve ser usado rotineiramente pelo menos dois meses antes e nos dois primeiros
meses da gestação
• Oriente a gestante sobre alimentação e faça o acompanhamento do ganho de peso gestacional;
• Incentive o aleitamento materno exclusivo até os seis meses;

Vacinação
As vacinas obrigatórias na gravidez são:

I. Tríplice bacteriana (tétano, difteria e pertussis): 3º Tri (27-36s), é repetida a cada gestação;
II. Gripe trivalente; entre março e junho;
III. Hepatite B;
IV. Vacina da febre amarela é indicada caso a gestante viaje para um lugar de risco (dosar o risco benefício);
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MASTALGIA
- Identificação
- Há quanto tempo esta com esse sintoma?
- Qual a localização?
- Uni ou bilateral? Tem irradiação? Se sim,para onde?
- Qual a intensidade da dor?
- Qual o tipo de dor?
- Tem relação com o ciclo menstrual?
- Qual a duração?
- tem algum sintoma associado? (ingurgitamento mamário,descarga papilar?)
- Está grávida? Amamentando? Sofreu algum trauma? Mastite? CA de mama? Esta na menopausa?
- Tem histórico familiar ou pessoal de CA de mama?
- Faz uso de alguma medicação?
- Faz uso de anticoncepcional? Terapia de reposição hormonal? (ACO orais agravam a dor)

Mastalgia cíclica: dor mamária pré-menstrual,acompanhada de ingurgitamento mamário,ocorre regularmente na


fase lutea. Duração em média de 4 dias, podendo variar de 5-14 dias,de dor moderada a severa. Envolve quadrantes
super-externos da mama e iarradia para o braço e axila. Em sua maioria é bilateral. Mais comum na terceira e quarta
décadas de vida e sua remissão ocorre em eventos hormonais como gestação e menopausa.
A mastalgia passa a ter significado quando a dor é ≥4 numa escala de 0-10 e duração ≥7 dias.

Mastalgia acíclica: Dor constante ou intermitente que não se relaciona com o ciclo menstrual. É menos comum que a
cíclica. Tende a ser unilateral e localizada em um dos quadrantes. Mas a dor difusa e com irradiação pode ocorrer,
geralmente dor em queimação.
Sintomas geralmente se iniciam na quarta e quinta décadas de vida e em muitas inicia-se apenas depois na
menopausa. Pode ser resultado de gravidez,mastite, trauma,tromboflebite,macrocistos,adenose
esclerosante,ectasia ductal, tumores benignos ou CA.

Exame físico
- Exame clinico das mamas.
(procurar localização exata da dor, busca de nódulos, derrame papular,assimetra,retrações além de diferenciar se a
dor esta na mama ou em estruturas da parede torácica; avaliar região axilar e fossas claviculares na busca de
alterações linfonodais).

Exames solicitados:
- Mulheres jovens com mastalgia cíclica: NÃO exigem mamografia na ausência de dor focal,achados suspeitos ou
fatores de risco.
- MMG: mulheres com mastalgia focal a partir de 30-35 anos, HF de CA de mama ou outros fatores de risco.
- US: mulheres com mastalgia focal em qualquer idade.
(mastalgia não se associa a maior chance de CA se achados clínicos e radiológicos normais,caso paciente questione)

Tratamento
✓ Vitex Agnus-Castus: fitoterápico (há controvérsias dependendo do professor e da bibliografia,quanto a sua
relevância).
✓ Bromocriptina: efetiva na mastalgia cíclica. Ec: náuseas,tonturas.
✓ Danazol
✓ Tamoxifeno: dor cíclica e acíclica. Ec: fogachos,corrimentos,etc.
✓ Goserelina: Analogo do LHRH,pode ser usado em pacientes refratarias a outros medicamentos pois
apresenta muitos efeitos colaterais (corrimento,fogachos, diminuição da libido, alterações de
pele,diminuição do tamanho da mama).
✓ AINE: tendência é usar AINE tópico,pois apresenta boa eficácia e minimos efeitos colaterais.

Em síntese,o manejo: excluir CA,orientar e tranquilizar ao Maximo a paciente, medicar o mínimo.


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DESCARGA PAPILAR

- Identificação
- O que esta sentindo? Há quanto tempo?
- Qual a frequência dos sintomas?
- Tem relação com o ciclo menstrual?
- Uni ou bilateral?
- numero de ductos acometidos
- Espontânea ou provocada? (descarga papilar provocada não tem significado patológico)
- Persistente ou intermitente?
- Coloração?*
- Algum sintoma associado?
- Faz uso de alguma medicação?
- Faz uso de ACO ou terapia de reposição hormonal?
- Esta grávida? Esta amamentando?
- Tem HF de CA de mama? Histórico pessoal de CA de mama?

*Sanguinolenta ou serossanguinolenta: mais sugestivo de CA ou papiloma intraductal


* Leitosa: excesso de PRL
* Transparente ou leitosa,acometendo vários ductos: uso de ACO
* Purulenta: abcesso subareolar

- descarga unilateral,espontânea,sanguinolenta ou serossanguinolenta de um único ducto é causada por papiloma


intraductal ou CA intraductal.
- Antes da menstruação,é mais acentuada a descarga enspotânea de vários ductos, uni ou bilateral,por alterações
fibrocisticas, sendo uma secreção leitosa ou acastanhada.

Exames complementares:
- MMG e US (para descartar a possibilidade de tumor)
- Exame citológico não tem utilidade,mas pode identificar células malignas (mas achados negativos não excluem CA)

OBS.: descarga papilar unilateral sem localização ou sem tumor palpável deve ser reexaminada semanalmente por 1
mês; se persistir,deve-se considerar exploração cirúrgica ou acompanhamento cuidadoso a intervalos de 1-3
meses,sendo MMG fundamental.
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INTERPRETAÇÃO DE CITOLOGIAS

- Identificação (nome,idade,profissão,estado civil)


- O que esta acontecendo?
- Já realizou outras coletas? Quando?
- Existem resultados de citologia previa?
- Questionar fatores de risco:
• Multiplos parceiros
• Sexarca precoce
• Uso de preservativos
• Diagnósticos prévios
• Tabagismo

- Esta grávida?
- Fez histerectomia?
- Investigar imunossupressão: medicamentos,tratamentos,comorbidades prévias.

Adequabilidade da amostra:
- Insatisfatória
1. Material acelular ou hipocelular
2. Leitura prejudicada (>75% do esfregaço) por presença de sangue, piócitos, artefatos de dessecamento,
contaminantes externos ou intensa superposição celular.

- Satisfatória
Podem estar presentes células representativas dos epitélios do colo do útero:
− Células escamosas.
− Células glandulares (não inclui o epitélio endometrial).
− Células metaplásicas.
A presença de células metaplásicas ou células endocervicais, representativas da junção escamocolunar (JEC), tem
sido considerada como indicador da qualidade da coleta

Situações especiais:
✓ Gestantes: seguir as recomendações de periodicidade e faixa etária como para as demais mulheres, devendo
sempre ser considerada uma oportunidade a procura ao serviço de saúde para realização de pré-natal (A).
✓ Mulheres na pós menopausa: devem ser rastreadas de acordo com as orientações para as demais mulheres
(A). Se necessário, proceder à estrogenização previamente à realização da coleta.
✓ Histerectomizadas: Mulheres submetidas à histerectomia total por lesões benignas, sem história prévia de
diagnóstico ou tratamento de lesões cervicais de alto grau, podem ser excluídas do rastreamento, desde que
apresentem exames anteriores normais. Em casos de histerectomia por lesão precursora ou câncer do colo
do útero, a mulher deverá ser acompanhada de acordo com a lesão tratada.
✓ Mulheres sem historia de atividade sexual: Mulheres sem história de atividade sexual não devem ser
submetidas ao rastreamento do câncer do colo do útero.
✓ Imunossuprimidas: O exame citopatológico deve ser realizado nesse grupo de mulheres após o início da
atividade sexual com intervalos semestrais no primeiro ano e, se normais, manter seguimento anual
enquanto se mantiver o fator de imunossupressão. Mulheres HIV positivas com contagem de linfócitos CD4+
abaixo de 200 células/mm3 devem ter priorizada a correção dos níveis de CD4+ e, enquanto isso, devem ter
o rastreamento citológico a cada seis meses.
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Segundo aula Priscila:

• ASCUS; LSIL- baixo grau (NIC I). Acometimento apenas de células superficiais
→ 25-35 anos: repetir em 1 ano. >35 anos: repetie em 6 meses.
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• HSIL – alto grau (NIC II e NIC III*); ASC-h. acomete células superficias e profundas.
→ Colposcopia + biopsia: ver se há comprometimento além da camada basal.

• AGUS. Alteração glandular (células atípicas para região. Podem ser de origem glandular,endometrial, tuba).
→ USTV + Colposcopia (se normais) → histeroscopia.

*NIC III: CA IN SITU (atingiu células profundas,no limite da basal).


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SANGRAMENTO UTERINO ANORMAL

Anamnese:
- Identificação (nome,idade..)
- O que esta sentindo? Há quanto tempo?
- Tem esse problemas desde a menarca? (se sim,pode indicar distúrbios da coagulação)
- Qual a duração dos ciclos?
- Qual a duração do fluxo?
- Caracteristicas do fluxo: cor, odor,presença de coágulos.
- Tem cólicas? (carcacterizar)
- Esta sangrando no momento?
- questionar comorbidades: hipo\hipertiroidismo,gravidez,SOP,obesidade,DSTs,coagulopatia, insuficiência renal,
insuficiência hepática.
- possui sangramento pós-coital ou intermenstrual?
- faz uso de alguma medicação? (ACO,anticoagulantes,TRH..)
- possui DIU?
- qual a data do ultimo citopatologico?

Exames para investigação


• BetaHCG
• Pesquisa de DSTs
• Hemograma
• Coagulograma,função plaquetária,PT,PTT ativada,VWF,fibrinogênio.
• USTV

Tratamento Ambulatorial:
1. Tem SUA, mas tem histórico: investigação.

2. Tem história de SUA e sangramento ativo: TTO empírico,investigação mínima inicial (BetaHCG e
Hemograma); investigação posteriormente.
1ª AINE’s isolado (iboprufeno,diclofenaco,meloxican,acido mefenamico)
2ª Fibrinolitico: acido tranexâmico (não usar em paciente com histórico de trombose; apenas curto período)
3ª 1ª+2ª (acido mefenamico + acido tranexâmico)
4ª ACO combinado
5ª Estrogênio na primeira fase do ciclo + progesterona na 2ª fase
6ª Somente progesterona

Tratamento Emergencial:
1. Estavel: Anamnese,cateter O2,hidratação, Hemograma (Hb,Ht,triagem),BetaHCG, Imagem (US;RX);
AINEs venoso,transamin venoso e ACO combinado (E+P) para casa.

2. Instavel: ABCDE, interromper sangramento de acordo com exames solicitados; Se ruim: transfundir. Se
discrasia sanguínea: plaquetas,plasma, criopreciptado.
Reposição com Ringer Lactato ou cristaloides
Estrogenio venoso ou curetagem
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AMENORRÉIA SECUNDÁRIA

Anamnese:
- Identificação
- O que esta sentindo?
- Há quanto tempo tem esses sintomas?
- Seus ciclos são regulares?
- Esta grávida?
- Possui hipo\hipertiroidismo?
- Esta passando por algum estresse? Sofreu algum abuso?
- Faz uso de ACO? (se sim,combinado ou isolado?)
- Faz uso de outras medicações? (ex: antidepressivos tricíclicos,que diminuem a dopamina podendo elevar PRL)
- Pratica exercício físico extenuante?
- Qual IMC da paciente?
- Possui sintomas como: fogachos,fraqueza.
- Existe algum resultado de exame prévio?

Exames solicitados para investigação (em ordem,se um negativo,segue para o próximo)


1º. Beta hcg
2º. Dosar PRL e TSH → se positivo, tto: agonistas dopaminérgicos (cabergolina,bromocriptina)

3º. Há anovulação crônica com níveis adequados de E2? (Testa da Progesterona)


• Se E2 normal: o problema é que paciente so prolifera endométrio (so tem 1ª fase)
• Se E2 ausente: problema é que paciente não tem o que sangrar

Da progesterona isolada para paciente (ela é responsável por estabilizar o endométrio).


Quando tira,paciente sangra → teste positivo,E2 normal. (SOP,Cushing,HAC).
Quando tira,paciente não sangra → teste negativo.

4º. Há primeira fase? Há problemas anatômicos ou hipogonadismo? (Teste do ACO combinado)


Da estrógeno + progesterona
• Se não menstrua: teste negativo. Problemas no útero (sinequias, Sd. Ashman, metrose de
receptividade – endométrio sem receptor E2) → histeroscopia.
• Se menstrua: teste positivo (ou seja,paciente só prolifera endométrio para haver menstruação
quando recebe estrógeno exógeno). – hipogonadismo.

5ª. Dosagem de FSH


• Normal: hipogonadismo normogonadotrofico (1)
• Diminuido: hipogonadismo hipogonadotrófico (2)
• Aumentado: hipogonadismo hipergonadotrofico. (3)

(1) e (2): problemas centrais (exercício físico extenuante,estresse grave, anorexia, IMC<17, pacientes
em guerras e conflitos,vitimas de abuso sexual,tumores de Caiológ ou Caiológic).
(3) Sd. De Savage: ovário não tem receptores para FSH,então não produz estrógeno em resposta ao
estimulo desse hormônio. → biópsia de ovário
Paciente tem ovário alterado (sem córtex,oocito,folículo): insuficiência\falencia ovariana (patlogico
se antes dos 40 anos e Caiológico se após 42 anos de idade).
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CA DE MAMA

- Identificação (idade,profissão..)
- Há queixas? Se sim,há quanto tempo,como apareceu,fatores de melhora e piora,como esta hoje.
- Pesquisar fatores de risco para CA de mama:
• Tabagismo
• Uso de ACO
• Menarca precoce\menopausa tardia
• Nuliparidade ou primeira gestação após 30 anos
• Terapia de reposição hormonal
• Obesidade (questionar IMC)
• Radiação
• Historico pessoal de lesão atípica ou de CA de mama
• HF de CA de mama em parentes de primeiro grau <50 anos
• HF de CA de ovário em parentes de primeiro grau
• HF de CA de mama bilateral em parentes de primeiro grau
• HF de CA de mama masculino em parentes de primeiro grau
- Tem resultados de exames prévios? Qual a data?
- Realiza auto exame?
- Notou a presença de alterações na pele da mama semelhante a casaca de laranja?
- Dor na mama?
- Derrame papilar (se sim: cor,uni ou bilateral,quantos ductos acomete,espontâneo ou provocado)
- Sinais flogisticos na mama?
- Notou aparecimento de nódulo?( se sim,localização,há quanto tempo apareceu,sintomas associados).

Exame físico:
Exame físico geral + exame clinico das mamas

Exames complementares:
- US: rastreamento de CA de mama em mamas jovens e densas; esclarecimento e caracterização de
nódulos mamograficos (se há conteúdo liquido); monitorização de punções esvaziadoras de cistos;
orientação de biopsias. Achados na US:
Nodulos císticos: até 0,5cm e não são palpáveis

Eixo: perpendicular,paralelo ou redondo.


Feixe: reforço,sombra ou não altera.

✓ Eixo paralelo: sinal de benignidade


✓ Eixo perpendicular: sinal de malignidade
✓ Sombra lateral: benignidade
✓ Sombra posterior: malignidade
✓ Ex: sombra+perpendicular: investigar. \ reforço + paralelo: benigno.

Nodulos sólido: ecotextura homogênea arredondada ou ovoide,bem delimitado (benigno); bordas


irregulares, heterogenicidade (maligno).

- MMG:
diagnostica e rastreamento em mulheres a partir dos 50 anos (segundo diretrizes brasileiras) ou
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em mulheres com alto risco para Ca de mama,10 anos antes da idade em que a parente de primeiro grau
teve o câncer (ou a partir dos 40 anos nessas mulheres) – INDIVIDUALIZAR.
Em mulheres com linfonodo axilar suspeito ou fluxo papilar significativo (independente da idade)

Laudo mamografico deve conter:


• Padrão do parênquima
• Presença de lesões focais (massas,nódulos – tamanho,contorno,densidade,calcificações)
• Presença de calcificações (tamanho: micro ou macro – preocupante; localização,numero, padrão de
distribuição). As suspeitas de malignidade são: agrupadas, pleomorficas, irregulares, linear,
vermiforme.
• Presença de alterações estruturais. (densidade assimétrica ou distorção do parênquima)

Obs.: Lesão é valorizada se aparecer no mínimo em três incidências diferentes;

Magnificação: exame para esclarecer microcalcificação e distorção de parquima.


US: esclarece nódulo e densidade assimétrica.
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NEFROLOGIA
DOENÇA RENAL CRÔNICA

Definição: caracterizada por dano renal (albuminúria >30mg/dia ou alterações equivalentes) e/ou perda da função
renal (TFG< 60Ml/min/1,73m²) por um período maior ou igual a 3 meses.

1. Cumprimentou o paciente e se apresentou.

2. Realizou a anamnese questionando:

Fatores de risco para DRC:


- HAS;
- DM;
- Obesidade;
- Histórico de doença do aparelho circulatório (doença coronariana, AVC, doença vascular periférica, IC);
- Idosos;
- HF de doença renal;
- Descendência africana;
- Tabagismo;
- Uso de agentes nefrotóxicos.

Sinais e sintomas

Desequilíbrio hidroeletrolítico e ácido básico:


- Estado hipervolêmico e hiponatremia;
- Hipercalemia ( demora para ocorrer pois os pacientes aumentam a excreção de potássio por efeito direto da
hipercalemia e pela aldosterona, além de aumentar a perda fecal de potássio pelo cólon, como mecanismos
adaptativos);
- Acidose metabólica (inicialmente ocorre AM hiperclorêmica devido a menor produção renal de amônia, o que
dificulta excreção do H+; posteriormente ocorre AM com ânion gap aumentado, pois ocorre maior produção de
ácidos, os quais são eliminados). Há aceleração do metabolismo proteico, o que pode levar a perda de massa
muscular.

Manifestações do TGI:
- Hálito urêmico;
- Anorexia;
- Gastrite;
- Náuseas e vômitos;
- Anorexia (sintoma mais precoce);
- Plenitude abdominal, enantema e edema da mucosa gastrointestinal;
- Disgeusia (gosto amargo na boca) e diarreia urêmica;
- Hemorragia digestiva (alta ou baixa).

Manifestações neurológicas:
- Sonolência;
- Redução da atenção e da capacidade cognitiva;
- Alterações de memória e lentificação, letargia;
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- Distúrbios do sono;
- Síndrome das pernas inquietas;
- Dormência nas pernas, parestesia em bota
- Mioclonias;
- Confusão mental;
- Convulsão;
- Coma;
- Síndrome da disautonomia (alteração de PA e FC, anidrose, impotência, distúrbios TGI).

Hipertensão arterial sistêmica;

Manifestações cardíacas:
- ICC (sobrecarga volêmica): dispneia, ortopneia, DPN, hepatomegalia congestiva, derrame pleural, ascite, edema
MMII;
- Pericardiopatia: pericardite e edema pericárdico (normalmente exsudato hemorrágico) que podem cursar com dor
retroesternal, tamponamento cardíaco, ECG com depressão no intervalo PR

Manifestações pulmonares:
- Edema pulmonar (predomina no interstício pulmonar, mas pode acometer espaço alveolar);
- Aumento do trabalho respiratório (manifestada como dispneia), pode ocorrer disfunção da musculatura
respiratória pela miopatia urêmica;
- Derrame pleural ( dor pleurítica, tosse, dispneia).

Distúrbios de hemostasia:
- Tendência a sangramentos (uremia inibe a função plaquetária de adesão e agregação): tempo de sangramento
aumentado, sangramento gengival, epistaxe, prova do laço positiva, petéquias;
- Anemia contribui para distúrbio hemostático: hemácias facilitam a interação das plaquetas com a parede vascular.

Intolerância à glicose e metabolismo da insulina alterado:


- Diminuição da depuração plasmática.

Distúrbios endócrinos:
- Hipogonadismo;
- Disfunção sexual e redução da libido;
- Infertilidade;
- Atraso ou mesmo ausência da maturação sexual;
- Intolerância à glicose

Distúrbios hematológicos:
- Anemia normocítica normocrômica por deficiência de eritropoietina;
- Disfunção plaquetária;
- Alteração de função neutrofílica;
- Maior susceptibilidade à infecções e neoplasias;
- Agravantes: deficiência de ferro e vitaminas.

Doença mineral óssea:


- Alto turnover (osteíte fibrosa cística): a retenção de fosfato atua inibindo a produção de calcitriol, o qual, por ser
inibidor fisiológico do PTH, promove a produção PTH (hiperparatireoidismo secundário);
- Laboratório: elevação de PTH; elevação do fosfato sérico; queda dos níveis de calcitriol; cálcio sérico pode estar
normal ou levemente reduzido (sd urêmica provoca resistência do osso ao efeito hipercalcemiante do PTH).
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- Dor óssea (predomina lombalgia);
- Fraturas patológicas.

Manifestações cutâneas:
- Xerose urêmica (pele seca) e hiperpigmentada (principalmente em áreas expostas ao sol);
- Palidez urocrômica (pele amarelada);
- Prurido urêmico: região dorsal, aumenta no período noturno e está principalmente relacionada ao
hiperparatireoidismo; não melhora pós diálise;
- Cabelo quebradiço, seco e pode perder coloração;
- Unha meio a meio: discromia bem demarcada de tom marrom ou róseo na metade distal da unha.

Manifestações articulares e musculares:


- Envolvimento articular e periarticular: depósitos de cristais ou artrite séptica;
- Fraqueza muscular proximal: dificuldade de levantar da cadeira, subir escadas, pentear cabelo, etc. (enzimas
musculares não se elevam).

Dislipidemia:
- Hipertrigliceridemia isolada;
- Queda do HDL; LDL e colesterol total na faixa normal.

Estado hipercatabólico- desnutrição proteico calórica:


- Catabolismo proteico acelerado + ingestão de pouco quantidade de proteína (anorexia): desnutrição proteico
calórica;
- Desnutrição e hipoalbuminemia são fatores de MAU PROGNÓSTICO.

Distúrbios imunológicos:
- Função de neutrófilos (PNM): capacidade fagocítica e bactericida está deprimida na uremia, o que predispõe a
infecções bacteriana ou fúngicas;
- Comprometimento da função de linfócitos T e monócitos/macrófagos;
- Deficiência da imunidade humoral dependente de linfócitos B: aumenta a chance de infecções virais como Hep B e
Influenza: VACINAÇÃO MANDATÓRIA!

Outros:
- Nictúria;

Obs.:
Nas fases iniciais da DRC, estágios 1 e 2, os pacientes são assintomáticos e a ureia e creatinina são normais.
No estágio 3 (3A e 3B), os pacientes costumam ser assintomáticos, mas já é possível observar elevação de ureia e
creatinina, aparecimento de anemia e alterações do cálcio, fósforo e paratormônio, além de hipertensão arterial.
No estágio 4, os sinais e sintomas são mais evidentes com anemia, acidose metabólica, hipocalcemia,
hiperfosfatemia e hiperpotassemia.
Na fase final, estágio 5 (FG < 15 mf/min), os pacientes estão sintomáticos, com sinais e sintomas evidentes de
síndrome urêmica.

3. Solicitou exames laboratoriais, interpretou os resultados (relação com QC e TTO):

. Creatinina; . Sódio;
. Ureia; . Potássio;
. Urina 1; . Cloreto;
. Proteinúria de 24 h; . Fosfato;
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. Hemograma; . Cálcio;
. Glicemia de jejum; . ViT D;
. Lipidograma . PTH;
. Ácido Úrico;

Distúrbio Na+ e H2O:


- Normal: 135 a 145 mEq/mol
- Maior que isso: EDEMA e HAS
- TTO: estágio 1 e 2: hidroclorotiazida
estágio 3, 4 e 5: furosemida

Distúrbio K+:
- Normal: 3,5 a 5,1 mEq/mol
- Maior que isso: onda T apiculada, contribui para acidose.
- TTO: avaliar o risco de arritmia. Se há risco, dar GLUCONATO antes. Depois disso, orientar redução da ingesta de
potássio, indicar quelante (sorcal).
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Acidose metabólica:
- Bicarbonato < 20mEq
- QC: catabolismo proteico, desnutrição
- TTO: Bicarbonato

Osteíte fibrose cística (fosfato):


- Normal:
fosfato: 2,8 a 4,8
PTH: 4 a 58
Ca total: 8,5 a 10
Vit D: 30 a 100
- QC: dor óssea, deformidades, fraturas, cacifilaxia na pele
- TTO: redução de fosfato, se não melhorar: quelante (sevelamer). Repor calcitriol se fosfato estiver baixo.
- RX: reabsorção periosteal das falanges

Anemia:
-Hb< 10, tratar
-Dosar:
.Ferro sérico: 50 a 150 mcg/dL: normal
.Ferritina < 100: tratar
.Índice de saturação de transferrina (IST) < 20: tratar
- QC: anemia normocítica normocrômica, fraqueza, fadiga, baixa tolerância aos esforços
- TTO: sulfato ferroso, vit B e ácido fólico
.Após 5 semanas, das eritropoietina
- Alvo: Hb só até 11 (pode causar doença cardiovascular)

Sintomas endócrino/ metabólicos:


- DM, valores normais:
GJ < 100
Hb Glicada <7%
- TTO: Clearence < 50, trocar metformina por insulinoterapia
Obs.:
mulheres: estrógeno baixo, infertilidade, aborto
homem: baixa testosterona

4. Diagnóstico:
Marcadores de Dano renal (um ou mais):
- Albuminúria (≥30mg em 24h ou razão albuminúria/creatininúria ≥30mg/g);
<30 mg/dia: normal;
30 – 299 mg/dia: microalbuminúria;
> 300 mg/dia: macroalbuminúria;
- Anormalidades do sedimento urinário: hematúria de origem glomerular (cilindros hemáticos ou dismorfismo
eritrocitário);
- Anormalidades eletrolíticas ou outras devido a doenças tubulares (alterações de reabsorção e excreção dos túbulos
renais);
- Anormalidades detectadas por histologia (biopsia renal);
- Anormalidades estruturais detectadas por exames de imagem (Rins policísticos, hidronefrose, cicatrizes corticais ou
alterações da estrutura cortical, sinais de doença infiltrativa, estenose de artéria renal).
- História de transplante renal;
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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Redução da TFG:
- Cálculo pelo Clearance de creatinina por uma das 3 fórmulas: Cockroft-Gauldt, MDRD ou CDK-EPI. A fórmula de
Cockroft-Gauldt: 𝑇𝐹𝐺=(140−𝐼𝑑𝑎𝑑𝑒)𝑥 𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑖𝑑𝑒𝑎𝑙/72 𝑥 𝐶𝑟𝑒𝑎𝑡𝑖𝑛𝑖𝑛𝑎
*Se mulher: multiplicar resultado por 0,85.

5. Definir o estágio da DRC.

6. Solicitou exames de imagem.


- US de vias urinárias: diagnóstico de obstrução; doença policística; sinais de doença crônica como redução do córtex
renal e aumento da ecogenicidade entre parênquima e pelve renal.

7. Definir a possível etiologia:


- DM e HAS (>70% dos casos);
- Glomerulopatias primárias (doenças de lesões mínimas, GESF, Doença de Berger, glomerulopatias membranosa,
glomerulopatias membranoproliferativa, etc);
- Doença renal policística;
- Uropatias obstrutivas (RVU, principalmente em crianças).

8. Indicou a conduta de acordo com o estágio:

Fase precoce da nefropatia crônica (G1, G2, G3a):


- Controle da PA (alvo <140x90 mmHg para não diabéticos e ≤130x80 mmHg para diabéticos)
.Uso de IECA ou BRA II : reduzem a hiperfiltração dos néfrons remanescentes, reduzem a proteinúria e aliviam a
hipertensão intraglomerular (ideal para ser usada até o estágio 3);
- Glomerulonefrites e vasculites devem ser tratadas agressivamente com Corticosteroides e Imunossupressores.
- Controle dos fatores de risco (Obesidade, Sedentarismo, Tabagismo, Dislipidemia e DM): Manter hemoglobina
glicada ≤ 7%.
- Hiperuricemia deve ser tratada (alopurinol);
- Restrição proteica: diminuição das escórias nitrogenadas e redução da sobrecarga de filtração glomerular.
Manter ingesta proteica entre 0,8 g de proteína/ kg de peso/ dia.
- Restrição da ingesta de sódio (<2g/dia)
- Vacinação contra Hepatite B e Pneumonia: Quanto maior a redução da TFG, menor é a capacidade de
soroconversão dos pacientes.
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Fase inicial da síndrome urêmica (G3b, G4):


- Controle rígido da PA: nesta fase, o emprego de Diuréticos tem papel importante para controla da PA:
.Recomenda-se emprego de Diuréticos de Alça (Furosemida) em doses altas.
.IECA ou BRA II podem ser empregados, porém com cautela devido ao risco de hipercalemia e retenção aguda de
escórias nitrogenadas.
- Controle glicêmico rigoroso: se paciente em uso de metformina e função renal menor que 45mL/min/1,73m²,
suspender metformina e iniciar Insulina.
- Controle/Tratamento da Anemia:
.EPO recombinante por via subcutânea: manter Hb entre 10-12g/dL e Ht entre 30-36% (média 33%).
.Sempre avaliar estoques de ferro: Ferritina e Índice de saturação da Transferrina: se ferritina <100ng/mL e IST
<20%: reposição de ferro (sulfato ferroso) por 5 semanas antes da primeira dose de EPO.
.Se necessário, tratar outros desvios de anemia, como por exemplo deficiência de vitamina B12 e ácido fólico.
- Controle/Tratamento da Doença mineral óssea (PTH mantido entre 150-300pg/mL);
.Restrição de fosfato na dieta (<800 mg/dia) (primeira linha de tratamento): restrição proteica.
.Quelantes orais de fosfato junto às refeições (se restrição dietética for insuficiente);
.Reposição de calcitriol (casos refratários);
.Paratireoidectomia subtotal (casos de dor refratária, fraturas recorrentes, prurido refratário, calcifilaxia).
Obs.: Tomar cuidado com quelantes orais de fosfato (carbonato de cálcio) e reposição de calcitriol (aumento da
reabsorção de cálcio intestinal): risco de hipercalcemia, com risco consequente de aumentar o produto CaxP e levar
a calcifilaxia (isquemia e necrose de extremidades).
- Tomar cuidado com a restrição excessiva de sódio na dieta, especialmente quando apresentam perdas
gastrintestinais ou nefropatia perdadora de sal propensão a hipovolemia e agudização da insuficiência renal.
- Vacinar: caso vacinação não tenha sido realizada, ou imunização não efetiva.

Doença renal em fase terminal (G5):


.Paciente normalmente apresenta TFG <15, Cr sérica >6-8 mg/dL e uréia sérica >120-180 mg/dL.
.O débito urinário pode estar normal ou reduzido.
- Restrição proteica menos acentuada (1,2-1,3 g/kg/dia): evitar a desnutrição proteico-calórica.
- Restrição da ingesta de sódio (100 mEq/dia) Reduzir retenção volêmica;
- Restrição de potássio (40 mEq/dia): Evitar hipercalemia;
- Restrição de ingesta hídrica (1000—1500 mL/dia: Reduzir ou prevenir Hiponatremia;
- Reposição oral de Bicarbonato de sódio se concentração sérica <20 mEq/L;
- Reposição de sulfato ferroso e ácido fólico está indicada em todos os pacientes em programa de hemodiálise;
- Método de Substituição Renal é inquestionável:
.Transplante Renal;
.Diálise.

Indicações de diálise (geral):


- Desnutrição;
- Neuropatia periférica;
- Náusea incontrolável;
- Anemia incontrolável (sangramentos espontâneos);
- Hipercalemia intratável;
- Pneumonite urêmica;

Diálise de Urgência:
- Encefalopatia;
- Pericardite;
- Sangramentos;
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- EAP;
- Hipercalemia refratária;
- Acidose metabólica com pH < 7,1 refratária.

Medidas gerais (resumo) 😊


- Dieta hipossódica (máximo 2g/dia);
- Atividade física;
- Reduzir tabagismo;
- HAS: não DM- <140X90mmHg// DM- <130X80mmHg
IECA ou BRA só até estágio 3
- DM: trocar metformina por insulina quando Hb glicada>7 e/ou Cl< 50;
- Edema: estágio 1 e 2: HCTZ// estágio 3, 4 e 5: furosemida;
- Vacinar todos (principalmente contra hepatite B e pneumonia);
- Suspender AINES. Caso dor, trocar por dipirona/paracetamol.
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LESÃO RENAL AGUDA

Definição: Aumento de Cr sérica ≥ 0,3mg/dL em 48h; ou aumento ≥ 50% do valor basal de Cr dentro de 7 dias; ou
débito urinário < 0,5mL/kg/h por >6h.

1.Cumprimentou o paciente e se apresentou.

2. Questionou sobre a etiologia de acordo com o quadro clínico:

LRA PRÉ RENAL: a causa é o hipofluxo renal!


- Ingestão recente de algum medicamento: AINEs, IECA/BRA, ciclosporina;
- Hemorragia, vômitos, diarreia, fistulas digestivas, poliúria, sudorese intensa ou perda para 3ª espaço, sepse;
- Histórico de IC: IC descompensada (ativação excessiva do SRAA), IAM, tamponamento pericárdico, embolia
pulmonar;
- Estados de choque;
- Vasodilatação periférica: bacteremia, anti-hipertensivos;
- Aumento da resistência vascular renal: anestesia, cirurgia, síndrome hepatorrenal.
- Obstrução vascular renal bilateral.

Obs.: pode ser revertida se restaurado o fluxo renal.

QC :
- Oligúria;
- Taquicardia;
- Membranas e mucosas secas, olhos encovados, diminuição do turgor da pele;
- Alterações da pressão arterial ortostática;
- Presença de insuficiência cardíaca ou insuficiência hepática: edema

LRA INTRÍNSECA: a causa é a lesão do parênquima!


- Sepse;
- Isquemia;
- Nefrotoxinas endógenas e exógenas.

LRA intrínseca- Necrose tubular aguda (NTA) isquêmica:


- IRA pré-renal não corrigida: pode evoluir para NTA isquêmica e não respondem mais à volume.
- Choque séptico (vasoconstrição renal e vasodilatação sistêmica + endotoxinas lesam os túbulos renais);
- Exposição aos fármacos vasoativos ou nefrotóxicos;
- Rabdomiólise;
- Estados inflamatórios sistêmicos associadas à queimaduras e à pancreatite.
- Oligúria refratária a volume: urina rica em sódio e água = diluída.
- Pode cursar com manifestações de síndrome urêmica (mau prognóstico).

LRA intrínseca- NTA tóxica:


- Trauma (esmagamento), exercício físico extenuante: RABDOMIÓLISE: dor muscular, urina acastanhada, oligúria.
- Imobilização prolongada;
- Grande mal epiléptico;
- Hipocalemia ou hipofosfatemia grave;
- Intoxicações (aminoglicosídeos, anfotericina B, contraste iodado (são os três principais), etanol, cocaína,
anfetamina, metais pesados-chumbo, mercúrio-, inseticidas, etilenoglicol, envenenamento por cascavel ou aranha,
hemoglobina- incompatibilidade ABO, malária falciparum, deficiência de G6PD);

LRA intrínseca- Nefrite intersticial aguda (NIA):


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- Causada principalmente por alopurinol, penicilina, sulfa;
- QC: febre, rash cutâneo eritematoso, história de medicamento novo.

LRA PÓS RENAL: a causa é obstrutiva!


- Obstrução ureteral bilateral: CA metastático, no colo uterino principalmente; linfoma pélvico; fibrose
retroperitoneal; cálculo bilateral;
- Obstrução ureteral unilateral (em rim único): cálculo, papila necrosada, coágulo, inflamação, tumor;
- Obstrução no colo da bexiga e uretra prostática: HPB, CA de próstata, CA de bexiga, bexiga neurogênica;
- Obstrução uretral: congênita como valva uretral, estenose e fimose; estenose iatrogênica, como cateter de Foley
prolongada, cálculo uretral;
- Obstrução dos óstios vesicais: CA de bexiga;

QC:
- Oligúria ou anúria abrupta (poliúria pode ocorrer por perda da capacidade de concentrar a urina resultante da
nefropatia obstrutiva crônica);
- Cólica renal;
- Giordano positivo;
- Desconforto hipogástrico;
- Bexigoma;
- Síncope vasovagal (distensão aguda da bexiga);
- Urina paradoxal (urina por transbordamento);
- Sintomas prostáticos- HPB (incontinência, alteração do jato urinário, urgência, sensação de esvaziamento
incompleto, etc);
*Grande risco de surgimento de infecção: pielonefrite pode levar a perda renal em poucos dias, tornando a
obstrução um procedimento de emergência.

3. Solicitou exames laboratoriais e de imagem:


LRA pré renal:
- Elevação de ureia e creatinina: relação ureia/creatinina>40;
- EAS inocente, mas pode apresentar cilindros hialinos;
- Sódio urinário baixo (<20mEq/dia);
- Fração de Excreção Na (<1%);
- Osmolaridade alta (>500 mOsm/L);
- Densidade alta (>1020);

LRA intrínseca:
- NTA isquêmica:
.Ureia/Cr plasmática <20-30;
.FE de sódio >1%;
.Na urinário > 40;
.Osmolaridade urinária <350 mOsm
.EAS: cilindros granulosos pigmentares marrons.
- NTA tóxica:
.Elevação das enzimas musculares;
.EAS: mioglobinúria, cilindros granulosos pigmentados;
.Hipercalemia;
.Hipocalcemia;
.Hiperfosfatemia.
-NIA:
.Eosinofilia significativa, eosinofilúria;
.Hematúria;
.Proteinúria;
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.Cilindros piocitários.

LRA pós renal:


- EAS: hematúria e piúria, proteinúria se lesão de mucosa;
- USG de rins e vias urinárias: pode mostrar hidronefrose.

4. Solicitou biópsia renal:


A biópsia renal está indicada quando a causa da IRA permanece desconhecida, suspeita-se de doenças sistêmicas
ou manifestações clínicas extra-renais, proteinúria maciça ou persistente, hipertensão arterial grave na ausência de
hipervolemia, oligúria prolongada por mais de 4 semanas, anúria na ausência de uropatia obstrutiva, suspeita de
necrose cortical ou de nefrite intersticial por agentes necessários ao tratamento do paciente.

5. Indicou o TTO:
- Manutenção hemodinâmica sistêmica e renal;
- Correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos;
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- Interrupção de agentes nefrotóxicos – IECA, BRA, AINES etc;
- Indicações de diálise: hipercalemia grave refratária, acidose grave e refratária, hipervolemia grave e refratária,
síndrome urêmica, uréia> 200, Cr> 8;
- Monitorização clínica cuidadosa.

TTO específico:
- LRA pré-renal:
.Reposição volêmica (cristaloides, concentrado de hemácias);
.Se uso de AINEs, BRA, IECA, ciclosporina: suspender!

- LRA Intrínseca:
.NTA isquêmica: restaurar volemia evitando hipervolemia, restrição hidrossalina, restrição K+ e Na+ , diuréticos de
alça (furosemida), suporte nutricional devido catabolismo, diálise;
.Rabdomiólise: primeiras 24-48hs- diurese forçada por hidratação vigorosa com SF 0,9%; manitol e bicarbonato
.Por medicamentos: suspender medicamento.
*Diálise de urgência:
- Sinais específicos de síndrome urêmica (encefalopatia, pericardite, hemorragia, etc);
- Hipervolemia grave refratária (HAS, edema pulmonar);
- Hipercalemia grave refratária ou recorrente;
- Acidose metabólica grave refratária ou recorrente;
- Azotemia grave: Ur >200; ou Cr>8-10 (controverso).

- LRA pós renal:


.Cateter de Foley se obstrução por HPB;
.Cateter duplo J se obstrução ureteral com hidronefrose;
.Remoção de cálculos.
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GLOMERULONEFRITES

SÍNDROME NEFRÍTICA ou Glomerulonefrite difusa aguda (GNDA)

1.Cumprimentou o paciente e se apresentou.

2. Realizou a anamnese questionando:


- Oligúria: adulto < 400 ml/24h, criança < 0,5 ml/kg/24h;
- Hematúria macroscópica (urina acastanhada);
- Urina com espuma ou com outras alterações;
- Edema, principalmente periorbitário;
- Sinais e sintomas de insuficiência cardíaca secundária a hipervolemia (dispnéia, hepatomegalia, estase jugular);
- Sinais e sintomas de uremia (perda de peso, fraqueza, anorexia, anemia, náuseas, vômitos).

3. Realizou o exame físico:


- Edema generalizado, congestão pulmonar, HAS (volume dependente).

4. Solicitou exames complementares:


- Urina 1:
.Proteinúria leve a moderada (subnefrótica): 150mg até 3,5g/dia;
.Cilindros hemáticos e glóbulos vermelhos dismórficos (indicam a lesão glomerular);
.Hematúria (3 a 5 hemácias/campo) e piúria (leucócitos); cilindros leucocitários

5. Conduziu o tratamento:
- Restrição hidrossalina;
- Diurético de alça;
- Anti-hipertensivo;
- Balanço hídrico;
- TTO da causa básica
- Diálise se tiver insuficiência renal até recuperação;
- Investigar a causa:

GNDA PÓS ESTREPTOCÓCICA ou GNPE:


- Sequela tardia da infecção do estreptococo beta hemolítico do grupo A;
- Período de incubação:
. 1 a 2 semanas após aparecimento de faringoamigdalite surge a nefrite;
. 3 a 6 semanas para surgir as lesões piodermais (impetigo) a partir da nefrite;
FR:
- Acomete principalmente crianças de 5 a 12 anos;
QC:
- Dor lombar e abdominal;
- Hematúria micro ou macro;
- Oligúria em 50% dos casos;
- Edema periorbitário matutino, anasarca (primeiro sinal de GNPE);
- HAS em 50 a 90% dos casos;
- Encefalopatia hipertensiva- crise convulsiva.
Diagnóstico:
- Questionar episódio de infecção;
- Verificar se período de incubação é compatível;
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- Documentar a infecção estreptocócica (via faríngea: ASO, via cutânea: antiDNAse B);
- Demonstrar queda transitória do C3 (volta ao normal em cerca de 8 semanas).

TTO:
- HAS e edema: restrição hídrica, dieta hipossódica, furosemida, anti hipertensivos;
- Controle de diurese e balanço hídrico;
- Controle da FC, FR e temperatura;
- Retenção azotêmica: diálise;
- Antibióticos: não previne aparecimento de GNPE, mas está indicado iniciar antibioticoterapia para erradicar a cepa
nefrogênica para evitar recidiva;
- Fazer swab de orofaringe, se + para a cepa, tratar.
Prognóstico:
. Geralmente bom e se resolve após 6 a 8 semanas.

DOENÇA DE BERGER:
FR:
- Acomete principalmente jovens de 20 a 30 anos de idade, prevalente no sexo masculino;
QC:
- Hematúria macroscópica recorrente (é o sinal característico): dura de 2 a 6 dias;
- Fator precipitante: faringoamigdalite, exercício extenuante, imunização;
- Apresenta bom prognóstico.

Exames complementares:
- Urina I: dismorfismo eritrocitário;
- Normocomplemento (dx diferencial de GNPE);
- IgA sérica aumentada;
- Depósito cutâneo de IgA por biópsia;
- Hematúria macro e micro;
- Certeza do diagnóstico somente com biópsia (depósito de IgA e proliferação mesangial).

TTO:
- IECA para pacientes com proteinúria ou declínio da função renal;
- Esteroides, agentes cititóxicos e plasmaférese;
- Corticoide e óleo de peixe podem ajudar;
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.

SÍNDROME DE GOODPASTURE:
- Causada por anticorpo Anti- MBG que compromete glomérulo e alvéolo (hemorragia alveolar)- SD PULMÃO RIM.
FR:
- Acomete principalmente homens de 20 a 30 anos;
QC:
- Hemoptise intensa;
- Hematúria;
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- Febre;
- Dispnéia;
- Oligúria;
- Edema;
- Urina com espuma;
- Anemia.
DX:
- Biópsia: crescente glomerular na microscopia e padrão linear na imunofluorescência indireta;
- Complemento normal;

TTO:
- Plasmaférese até negativar anti MBG;
- Imunossupressão: ciclofosfamida e corticoide;
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.

NEFRITE LÚPICA
- Deposição de imunocomplexos.
QC:
- Urina com espuma;
- Hematúria;
- Edema;
- Redução do volume da urina;
- Sintomas sistêmicos de uremia;
- Lesões na pele: rash malar em asa de borboleta, fotossensibilidade;
- Alopécia.
TTO:
O mais importante no LES é classificar o tipo de lesão renal para que se possa estabelever o tratamento, o qual é
conduzido pela biópsia.
- Mesangial mínima: sintomatologia discreta
- Proliferativa mesangial: proteinúria e hematúria discreta com Cr normal
TTO: cloroquina + corticoide
- Nefrite focal: hematúria, proteinúria, Cr elevada, HAS, redução do complemento
- Nefrite difusa: hematúria, proteinúria, Cr elevada, HAS, redução do complemento
TTO: cloroquina + corticoide + dose de ataque de imunossupressor como ciclofosfamida seguida por uma dose de
manutenção com mofetil.
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SÍNDROME NEFRÓTICA

1.Cumprimentou o paciente e se apresentou.

2. Realizou a anamnese questionando:


- Espuma na urina;
- Edema inicialmente periorbitário que conforme avança a proteinúria, evolui para anasarca.

3. Solicitou exames complementares:


- Proteinúria maciça: adulto > 3-3,5 g/24h, criança > 40-50 mg/kg/24h;
- Dismorfismo eritrocitário;
- Ureia e creatinina;
- Hipoalbuminemia;
- Lipidúria;
- Transferrina: está em níveis reduzidos. Pode levar a anemia hipocrômica e microcítica.
- Hiperlipdemia;
- Moderada retenção nitrogenada.

4. Identificar possíveis complicações:


- Trombose de veia renal: apresentação insidiosa, dor discreta em flanco, varicocele à esquerda, hematúria;
- TEP;
- Infecções;
- Aterosclerose acelerada;
- Proteinuria que lesa ainda mais o rim.

4. Conduziu o tratamento:
- Tratar eventos tromboembólicos: warfarina;
- Se albumina <2 e/ou PTN 24hs< 10g: anticoagulação profilática;
- Tratar a hipercolesterolemia;
- IECA – diminui a excreção de proteínas;
- Diuréticos com uso criterioso, evitando a depleção de volume;
- Pesquisar e tratar a etiologia.

NEFROPATIA DIABÉTICA
FR:
- Hiperglicemia;
- Hipertensão;
- Dislipidemia;
- Tabagismo.
QC:
-Espuma na urina;
-Hematúria;
-Edema;
-Oligúria.
Exame físico:
- HAS: se presente, indica progressão mais rápida da doença;
- Obesidade;
- Edema;
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- Fundoscopia (IMPORTANTE): Retinopatia diabética – associada a nefropatia diabética em 90% dos casos de DM 1 e
60% dos casos de DM 2.
Exames complementares:
- Urina I
- Microalbuminúria (30-300mg/24h) é a primeira manifestação;
- Proteinúria variável (500mg-25g/24h) – 5-10 anos após a microalbuminúria;
- Ureia e Creatinina (clearence);
- Na e K
- Glicemia de jejum e Hb A1c- normalmente aumentados;
- Lipidograma;
- US de vias urinárias: rins de tamanho normal ou aumentados.
TTO:
- Orientações dietéticas e de exercício físico;
- Controle da glicemia;
- IECA ou BRA;
- Dieta hipossódica, normo ou hipoproteica;
- Balanço hídrico controlado;
- Furosemida se edema;
- Controle da PA;
- DM 1 por 5 anos que desenvolveram albuminúria ou declínio da função renal devem ser tratados com IECA.
- DM 2 e microalbuminúria ou proteinúria podem ser tratados com IECA ou BRA.

NEFROPATIA HIPERTENSIVA
FR:
- Tabagismo.
- Hipercolesterolemia.
- Duração da HAS.
- Baixo peso ao nascer.
- Lesão renal preexistente.
- Hábitos de vida: sedentarismo, alta ingesta de sódio.
- Raça: afro-americanos.
Exame físico:
- HAS.
Exames complementares:
- Urina I: Dismorfismo eritrocitário;
- Proteinúria discreta;
- Nefrítico na HAS maligna.
- Ureia, creatinina, Na e K;
- Lipidograma;
- Albumina;
- Arterioloesclerose hialina, atrofia isquêmica, infiltrado linfocítico intersticial.
TTO:
- Orientações: dieta hipossódica, exercícios físicos;
- TTO da HAS: diuréticos tiazídicos + IECA como primeira escolha; os casos devem ser individualizados considerando
as comorbidades do paciente;
.Meta: PA < 130x80 mmHg se houver DM ou doença renal preexistente.

DOENÇA DE LESÕES MÍNIMAS


FR:
- Idade: acomete mais crianças entre 1 e 7 anos. Também pode acometer adultos;
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- Sexo: predomínio no sexo masculino.
QC:
- Edema de início súbito, podendo chegar a anasarca;
- Atopia ou sintomas alérgicos: 40% das crianças;
- Condições que podem estar relacionadas: IVAS, alergias, uso de AINES e neoplasias (linfoma de Hodkin);
Exame físico:
- Hipertensão em 30% das crianças e 50% dos adultos.

Exames complementares:
- Urina I: Proteinúria maciça e seletiva: 3,5g/24h de praticamente só albumina;
- Hematúria microscópica;
- Gotículas de gordura;
- Cilindros hialinos e granulosos;
- Ureia e creatinina;
- Hipoalbuminemia: albumina sérica inferior a 3,5 g/dl;
- Colesterol total, as lipoproteínas de baixa densidade e os triglicerídeos estão elevados;
- Diagnóstico diferencial: complemento normal
TTO:
- Tratar o edema: AINE, furosemida, IECA, BRA;
- Prednisona na dose de 1 a 2 mg/kg/dia durante oito semanas com retirada progressiva.
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.

GLOMERULONEFRITE FOCAL E SEGMENTAR


FR: Mais comum em homens de 30 a 50 anos;
QC: quadro abrupto
- Urina com espuma;
- Hematúria;
- Edema;
- Redução do volume urinário
- Diferenciar com causas secundárias: LES, vasculites, HAS, DM, anemia falciforme, história familiar, nefropatia por
refluxo, cirurgias, HIV, heroína.
Exame físico:
- HAS;
- Edema.
Exames complementares:
- Urina I: dismorfismo eritrocitário;
- Hipoalbuminúria;
- Elevação de ureia e creatinina;
- Elevação de TGC e colesterol;
- Complemento normal.
Tratamento:
- IECA, BRA, estatinas;
- Corticoide imunossupressor;
. Dieta hipossódica;
. Uso de furosemida se edema e HAS;
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
. HAS refratária, tratar com hidralazina;
. Controle do balanço hídrico;
. Controle do peso;
. Controle da PA, FC, FR e temperatura.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANO PROLIFERATIVA


QC: pode apresentar-se como nefrítica, nefrótica ou mista
- Espuma na urina;
- Hematúria;
- Edema;
- Oligúria.
- Causas secundárias: cioglobulina, hepatite C, leptospirose.
Exame físico:
- PA;
- Edema.
Exames complementares:
- Urina I: dismorfismo eritrocitário;
- Albumina;
- Ureia;
- Creatinina;
- TGC, colesterol
- Complemento REDUZIDO (única que tem hipocomplementonemia).
TTO:
- IECA;
- Estatina;
- Corticoide imunossupressor;
. Dieta hipossódica;
. Uso de furosemida se edema e HAS;
. HAS refratária, tratar com hidralazina;
. Controle do balanço hídrico;
. Controle do peso;
. Controle da PA, FC, FR e temperatura.

GLOMERULONEFRITE MEMBRANOSA
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
FR:
- Mais comum em homens entre 45 e 50 anos (sempre que for um idoso com quadro de acometimento renal, pensar
primeiro em Membranosa);
- Brancos;
QC:
- Espuma na urina;
- Hematúria;
- Edema;
- Oligúria;
- Hipertensão;
Exames complementares:
- Urina 1: dismorfismo eritrocitário;
- Proteinúria maciça não seletiva.
- Hematúria microscópica.
- Ureia e creatinina
- Normais ou ligeiramente aumentados no início da doença.
- Lipidograma
- Hiperlipidemia.
- Biópsia
TTO:
- Tratar o edema, a dislipidemia e a HAS.
- IECA;
- Imunossupressão – GNM primária e proteinúria persistente (>3,0g/24h);
- Anticoagulação profilática para pacientes com proteinúria acentuada ou prolongada na ausência de fatores de risco
para sangramento. GNM apresenta altas incidências de trombose da veia renal, embolia pulmonar e TVP;
- Dieta hipossódica;
- Uso de furosemida;
- HAS refratária, tratar com hidralazina;
- Controle do balanço hídrico;
- Controle do peso;
- Controle da PA, FC, FR e temperatura.
Diagnóstico diferencial:
- Tumor (mama, pulmão e colon);
- Hanseníase;
- Hepatite B;
- Sífilis;
- Malária;
- Lupus
Exames para o DD:
- Raio X;
- Colonoscopia;
- Mamografia;
- HBS Ag;
- VDRL;
- FAN/ complemento;
- Biópsia.
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Déborah Mendes

LITÍASE RENAL

1.Cumprimentou o paciente e se apresentou.

2. Realizou a anamnese questionando:


Sinais e sintomas: questionar em todos os sintomas há quanto tempo se iniciaram.

Dor:
1 - Localização: ângulo costovertebral, flanco, abdominal. Geralmente unilateral.
2 - Irradiação: trajeto ureteral, região da bexiga, genitais (testículo, grandes lábios).
3 - Caráter ou qualidade: cólica.
4 - Intensidade: forte intensidade.
5 - Duração: relativa, pacientes costumam procurar ajuda médica com curto período de duração quando a dor é
muito intensa.
6 - Evolução: início súbito, com piora progressiva e pode haver atenuação se o cálculo for expelido.
7 - Relação com funções orgânicas.
8 - Fatores desencadeantes ou agravantes.
9 - Fatores atenuantes: não aliviada pelo repouso ou posição.
10 - Manifestações concomitantes:
- Hematúria: pode ser um sinal isolado.
- Gerais: náuseas, vômitos, diarreia, sudorese fria, síncope, taquicardia, hipertensão e febre.
- Urinários: disúria, polaciúria, urgência e dor uretral.

Antecedentes:
- Episódio prévios: se houve, idade na primeira e última crise, consequências e intervenções (hidronefrose,
hospitalização, remoção de cálculos por litotripsia, endoscopia ou cirurgia). Passagem espontânea de cálculos.
- Doenças sistêmicas que estão associadas: afecções como bexiga neurogênica, infecções urinárias de repetição,
diarreia crônica, gota, hiperparatireoidismo primário, obesidade, DM;
- Hábitos de vida: deve ser pesquisado se existe exposição excessiva ao sol, baixa ingestão de líquidos, alta ingesta
de proteína de origem animal e de sódio, restrição de leite ou derivados, uso de medicações sem prescrição médica
(por exemplo, vitaminas, antiácidos e suplementos de cálcio);
- História familiar positiva de nefrolitíase;
- Medicações em uso.

3. Realizou o exame físico:


- Geral: taquicardia, palidez, sudorese;
- Abdominal: dor à palpação costovertebral e distensão abdominal leve, sem sinais de irritação peritoneal.

4. Solicitou exames laboratoriais:


- Urocultura: tratar primeiro infecções (cipro) para depois desobstruir o cálculo;
- Urina 1;
- pH: quanto mais ácido facilita o aparecimento de cálculos de ácido úrico e cistina, e quanto mais básico, cálculos de
estruvita e apatita (fosfato de cálcio);
- Volume urinário;
- Hematúria macro ou microscópica;
- Leucócitos podem estar presentes;
- Cristal de cistina – diagnóstico.
- Cristal de estruvita – diagnóstico.
- Cristal de oxalato de cálcio – sugestivo.
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- Cristal de ácido úrico – sugestivo.
- Ureia e creatinina.
- Dosagem sérica de cálcio, ácido úrico, bicarbonato, potássio, magnésio e fosfato: eletrólitos que podem se
depositar e formar cálculos.
5. Solicitou exames de imagem:
- TC helicoidal sem contraste: exame ouro. Identifica diversos tipos de cálculos, localização mais precisa e
hidronefrose;
- RX simples de abdome: detecta apenas cálculos radiopacos; não detecta cálculos de ácido úrico;
- US renal: primeira escolha para mulheres grávidas e crianças. Identifica hidronefrose.

6. Definiu a conduta:

TTO da crise aguda:


- Analgesia: AINEs, tansulosina (0,4mg/dia);
- Caso a dor persista, aliar opioide, antieméticos;
- Complicações, vômitos, dor que não cessa, obstrução grave, infecção: INTERNAR E NÃO HIDRATAR (pode piorar o
quadro);
- A conduta final depende do tamanho do cálculo, fazer US:
. Se <1cm: TME
. Se> 1cm: cirurgia
- Orientações gerais: aumentar a ingesta hídrica, diminuir a ingesta de sódio e excesso de proteínas de origem
animal.
- Hospitalização: necessidade de administração frequente de analgésicos
parenterais, vômitos persistentes, suspeita de pielonefrite aguda associada, elevação de ureia e creatinina,
desenvolvimento de anúria ou oligúria.

TTO Conservador:
- Para cálculos ureterais; paciente com controle da dor; sem alterações da função renal; sem infecção associada; sem
hidronefrose; tempo de sintomas (prolongado provavelmente não irá expelir).
- Conduta até no máximo 2 semanas.
- Pode-se utilizar Tansulosina (0,4 mg/dia) – bloqueador de receptor α – promove o relaxamento do ureter e da
bexiga.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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- Cálculos < 0,5 cm tem mais chances de serem eliminados espontaneamente. Entre 0,5 e 1,0 cm a avaliação deve ter
individualizada.

TTO Cirúrgico:
Nefrolitotripsia percutânea
- Cálculos > 2 cm ou coraliformes;
- Cálculos em divertículos caliciais;
- Cálculos em rim em ferradura ou ectópico;
- Não resolvidos pela LECO ou com CI para LECO;
- Cálculos em grupo calicial inferior;
- Cálculos grandes ou impactados no ureter superior.

Ureterolitotripsia
- Para cálculos utererais.

LECO (Litotripsia extracorpórea)


- Cálculo renal < 2,5 cm;
- Cálculo ureteral < 1cm;
- CI: uso de anticoagulantes, HAS, infecção, IMC >30.

Avaliação metabólica:
Utilizada para descobrir a causa da produção do cálculo

- Hipercalciúria idiopática: Normocalcemia + Hipercalciúria.


TTO: Dieta pobre em sódio e proteínas + Diuréticos tiazídicos (reduzem o cálcio urinário).

- Hiperuricosúria: Causa relacionada a dieta rica em purinas.


TTO: Dieta com baixo teor de purinas + alopurinol ( se falhar o TTO conservador e se ác úrico > 1.000mg/dia).

- Hiperparatireoidismo primário: Hipercalcemia + PTH aumentado (não suprimido). Neoplasia é uma das causas.
TTO: Cirurgia.

- Acidose tubular renal distal: Acidose hiperclorêmica sistêmica + pH urinário > 5,5 + hipercalciúria + nível baixo de
citrato na urina -> formação de cálculos de fosfato de cálcio.
TTO: citrato de potássio 0,5 – 2,0 meq/kg 2-3x/dia.
Monitorar o citrato e o pH urinário.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

- Hiperoxalúria dietética: Dieta rica em oxalato e pobre em cálcio – espinafre, nozes, chocolate.
TTO: dieta pobre em oxalato e normal em cálcio.

- Hiperoxalúria entérica: Cirurgias intestinais e lesões na mucosa intestinal podem ser as causas. Há maior absorção
de oxalato. Oxalato urinário > 75mg/24h.
TTO: dieta pobre em oxalato e cálcio VO.

- Hiperoxalúria primária: Hereditária, por defeito enzimático. Oxalúria grave, manifestando-se com cálculos de
oxalato de cálcio recorrentes na infância.
TTO: líquidos, piridoxina, citrato e fosfato neutro. Transplante de fígado e rim.
- Hipocitratúria: hereditário ou devido a dieta.
TTO: Suplemento de álcalis.

- Doença calculosa idiopática: avaliação metabólica normal.


TTO: Aumento da ingesta hídrica (manter a densidade urinária ≤ 1,005) + fosfato VO.

- Cálculos de ácido úrico: associado a dieta, obesidade, hiperlipidemia, síndrome metabólica, gota, diarreia crônica
ou idiopático. A urina ácida é fator de risco.
TTO: Dieta com baixo teor de purinas + álcalis -> Se falhar -> Alopurinol (p/ ácido úrico urinário > 1.000mg/dia)

- Cálculos de cistina: hereditário, com distúrbio no transporte de aa. Diagnóstico pelo aumento da excreção de
cistina na urina e o tipo específico do cálculo.
TTO: quantidades maciças de líquidos + álcalis + dieta pobre em sódio -> se falhar -> penicilamina/tiopramina.

- Cálculos de estruvita: associado a infecções de repetição por bactérias (proteus) que possuem uréase. O
diagnóstico é pelo tipo de cálculo.
TTO: antimicrobiano + remoção do cálculo (nefrolitotomia percutânea) + esterilização do TU + irrigação da pelve com
hemiacidrina que dissolve a estruvita.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

CISTITE

1.Cumprimentou o paciente e se apresentou.

2. Realizou a anamnese questionando:


FR:
- Mulher;
- Vida fértil e vida sexual ativa;
- Sexo desprotegido;
- Não urinar após relação sexual;
- Duchas vaginais;
- Sexo anal antes do sexo vaginal;
- Relações sexuais frequentes; novo parceiro sexual; uso de diafragma e espermicida;
- Limpar-se de trás para frente;
- Episódio anterior (12 meses); história materna de ITU;
- DM e incontinência urinária;
- Hábito de urinar pouco ou manter volume residual de urina na bexiga;
- Homens idosos (por hipertrofia prostática);
- Homens com anomalia congênita (RN masculino, ou ainda adolescentes) ou não-circundados;
- Mulheres menopausadas (atrofia da mucosa da vagina);
- Gestação (refluxo vesicoureteral);
- Cateterismo vesical;
- HPB.
QC:
- Disúria;
- Polaciúria;
- Dor suprapúbica;
- Hematúria;
- Urina com odor fétido/coloração turva;
- Mulheres com sintomas há mais de 7 dias com DM, cateter, imunodeprimida, cálculos: dx é clínico, tratar
empiricamente.

3. Realizou o exame físico:


- Importante para realização de diagnóstico diferencial de DST.
- Secreção purulenta que sai pela glande;
- Pode haver sinais de DST no exame pélvico.

4. Solicitou exames complementares:


- Cistite em mulheres: diagnóstico clínico quando o quadro é típico. Se não for típico, solicitar Urina 1, e se vier
negativo solicita-se urocultura;
- Em homens, sempre deve ser considerada como cistite complicada, portante, sempre deve-se solicitar urocultura,
urina I e antibiograma;
- Lembrar-se que em homens com cistite, o foco pode estar na próstata, por isso a importância de estudo urológico.

5. Diagnóstico:
Fez o diagnóstico de cistite aguda não complicada e citou os agentes etiológicos mais comuns: E. coli ; Proteus ;
Klebsiella ;Estafilococos.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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6. Realizou a conduta:
- Orientações sexuais;
- Uso de creme vaginal de estradiol caso menopausadas;
- Não segurar urina;
- Aumentar ingesta hídrica;
- Orientar hábitos de limpeza.
- Medicamentos:
. Norfloxacino 400mg 12/12h por 3 dias;
. Gestante: amoxicilina, cefalexina, nitrofurantoína (tto por 7 dias)
. Fluoroquinolona (cipro) por 7 – 14 dias para ITU em homem ou complicada.

PIELONEFRITE AGUDA

1.Cumprimentou o paciente e se apresentou.

2. Realizou a anamnese questionando:


FR:
- Mulher;
- Vida fértil e vida sexual ativa;
- Sexo desprotegido;
- Não urinar após relação sexual;
- Duchas vaginais;
- Sexo anal antes do sexo vaginal;
- Relações sexuais frequentes; novo parceiro sexual; uso de diafragma e espermicida;
- Limpar-se de trás para frente;
- Episódio anterior (12 meses); história materna de ITU;
- DM e incontinência urinária;
- Hábito de urinar pouco ou manter volume residual de urina na bexiga;
- Homens idosos (por hipertrofia prostática);
- Homens com anomalia congênita (RN masculino, ou ainda adolescentes) ou não-circundados;
- Mulheres menopausadas (atrofia da mucosa da vagina);
- Gestação (refluxo vesicoureteral);
- Cateterismo vesical;
- HPB.

QC:
- Calafrios;
- Febre (39 a 40°C) de aparecimento súbito e com calafrios;
- Febre em padrão de “estaca de cerca” de pico alto e que sofre redução em 72h da adm da terapia;
- Náuseas e vômitos;
- Prostração;
- Taquicardia e hipotensão arterial podem ocorrer;
- Dor em um ou em ambos os flancos, com irradiação para a fossa ilíaca e região suprapúbica;
-Dor lombar uni ou bilateral (sensação de peso, dor à pressão ou à movimentação, às vezes dor à inspiração
profunda);
- Disúria, polaciúria, nictúria, urgência e eliminação de urina turva, denotando a presença de cistite associada.
Obs: Pielonefrite leve pode manifestar-se com febre baixa, com ou sem dor lombar.
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3. Realizou o exame físico:
-PA, FC e FR;
-Geral: febre, mal-estar geral, fascies de dor, alteração da marcha e da postura;
-Giordano presente.

4. Solicitou exames complementares:


-Urina I
- A urina deve ser colhida após cuidadosa limpeza da região perineal, e, de preferência, deve ser examinado nestes
casos o jato médio urinário.
- A presença de piúria (> 8 leucócitos por campo de grande aumento na mulher, e > 5 leucócitos nos homens) sugere
inflamação em algum ponto do trato urinário.
- Pode haver cilindros leucocitários.
- Hematúria.
- Nitrito positivo (pode não estar).
- Urocultura e antibiograma;
- Hemograma
- US de vias urinárias: verificar o tamanho, a forma e o contorno dos rins, indica a existência de fatores obstrutivos
ao longo do aparelho urinário, assim como a presença de abscesso perinefrético ou intra-renal.

5. Diagnóstico:
Fez o diagnóstico de pielonefrite aguda e citou os agentes etiológicos mais comuns: E. coli ; Proteus ; Klebsiella ;
Outras enterobactérias ; Estafilococos.

6. Indicou o TTO:
- Iniciar antibioticoterapia empírica e depois ajustar medicamento com resultado de urocultura.
- Iniciar com fluoroquinolona;
- Se GRAM + : amoxicilina ou ampicilina;
- Gestante: ceftriaxone;
- Analgesia para dor, antitérmico.

ITU DE REPETIÇÃO
- 3 ou mais episódios de ITU no período de 12 meses;
FR:
- Relações sexuais frequentes;
- Espermicidas;
- Primeira ITU antes dos 15 anos;
- História materna de ITU;
- Fatores anatômicos que afetam esvaziamento de bexiga (cistocele, incontinência, urina residual).
TTO:
- Terapia contínua e profilaxia pós coito: baixas doses de fluoroquinolonas por 6 meses;
- Medidas comportamentais.

ITU ASSOCIADA A CATETERES


QC:
- Febre;
- Taquipneia;
- Taquicardia;
- Lombalgia.
TTO:
- Se sintoma de cistite: TTO por 7 dias;
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Déborah Mendes
- Se sintoma de pielo: tratamento por 14 dias;
- Medicamentos: fluoroquinolona ou ampicilina.

URETRITE
O quadro clínico é muito semelhante ao de cistite.
FR:
- Sexo desprotegido;
- Inúmeros parceiros sexuais;
- Sexo anal.
QC:
- Disúria;
- Polaciúria;
- Urgência miccional;
- Dor suprapúbica;
- Em homens cursa com secreção peniana.
TTO:
- Ceftriaxone 250mg IM + Doxaciclina 100mg 12/12hs por 14 dias.
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UROLOGIA:
ANAMNESE EM UROLOGIA

1. se apresentar e cumprimentar o paciente

2. caracterizar QD e HMA

3. questionar sinais e sintomas


• alteração da micção:
disúria (dor, ardor ou desconforto, causas irritativas/ inflamat[orias/ infecciosas)
polaciúria (aumento da frequencia sem aumento do volume, irritação vesical)
urgência urinária
esforço urinário
hesitação
retenção urinária
noctúria
parurese (bexiga tímida)
enurese (emissão involuntária de urina)
incontinência urinária
• alteração do volume:
oligúria (<400ml/dia)
anúria (<100ml/dia)
poliúria (>2500ml/dia)

• alteração da cor e do aspecto: urina avermelhada, turva, com espuma, mal cheiro

• febre, dor, edema

4. questionar AP, AF, medicamentos em uso


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EXAME FÍSICO EM UROLOGIA

1- INSPEÇÃO:

Topografia da cólica renal (pcte localiza a dor com a mão, dor muito intensa e progressiva)
Checar se tem abaulamento(examinar o pcte em pé e deitado): palpa testiculo, vê o cordão e vai para o lado para
palpar anel inguinal com indicador. Palpa o anel e pede pro pcte fazer valssava, se tocar a ponta ponta do dedo é
hernia indireta, se tocar a polpa digital é hernia direta por fragilidade da parede.
Bexigoma: abaulamento, dor na região supra-púbica, macicez
edema generalizado ou de MMII = IRA pós-renal
esvaziar lentamente com a sonda vesical para evitar o reflexo vagal (= dor) gerando diminuição da PA e da FC

Examinar o períneo (principalmente no trauma/ urgencia)


uretra pode chocar-se contra o pubis causando o hematoma em asa de borboleta.
contra-indica sondagem
Bolsa escrotal: hiperemia, temperatura, aumento do volume do epididimo, sinais flogisticos, ausencia de testiculo na
bolsa escrotal ( criptorquidia)
Varicocele: varizes do testiculo, mais comum do lado E, examina solicitando manobra de vassalva. acarreta
infertilidade.
Cistos de cordão: cistos acima do testiculo, fazer trasiluminação para ver cisto
Hidrocele: acumulo de liquido ao redor do testiculo, bolsa escrotal aumentada, pode ser por trauma, tumor, hernia.
Faz transiluminação
Testiculo ectopico: fora do trajeto normal de descida

Traumas: para trauma ureteral associado a hematoma asa de borboleta não pode passas sonda devido a presença de
sangue na bolsa escrotal. contra-indicação de sondagem: hematoma perineal, uretorragia, sangue no perineo/ meato/
bolsa escrotal, prostata nao palpavel.

Penis: pode ter fimose (dificuldade de expor a glande), parafimose ( exposição exacerbada da glande sem retorno ao
normal)

2- PALPAÇÃO:
Palpar topografia das cólicas renais
Palpar massas renais
Palpar abaulamentos do flanco, hipocôndrios e região inguinal, bexigoma (palpar e percutir)
Palpar massas em bolsa escrotal: hidrocele, tumor testicular (normalmente indolor), varicocele
Palpar bolsa escrotal: criptorquidia, deferentes/epidídimo, cauda e cabeça (o epidídimo pode torcer, causando
isquemia após as 6 primeiras horas), hidrocele, testículos ectópicos (ex.: perineal).
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Toque retal: posições:
decúbito lateral com perna fletida ou em posição genopeitoral (paciente brevelíneo)
em pé com o tronco fletido sobre a mesa
realizar a inspeção anal identificando possíveis doenças no orifício
realizar a introdução do dedo indicador lubrificado avaliando tônus do esfincter anal e próstata:
tamanho: normal de 2-3 dedos
consistência: normal( parenquimatosa/fibroelástica), endurecida, amolecida
dor
superfície: lisa ou não
presença de sulco mediano
nódulos ou áreas endurecidas

Pênis:
meato uretral (estenose)
palpação de fibrose (entre o corpo cavernoso e a túnica albugínea, causando curvatura do pênis)
cálculos na uretra

3- PERCUSSÃO:
Giordano: sinal de irritação retro-peritoneal
Presente: pielonefrite, cálculo, psoíte, fratura de vértebra com abscesso

Punho-percussão:
Na região supra-púbica quando tiver abaulamento
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EXAMES COMPLEMENTARES EM UROLOGIA

1- CITOSCOPIA: para diagnóstico ou procedimento auxiliar em cirurgias, avaliar bexiga e próstata. Invasivo (entra pela
uretra), com sedação, com microcâmera, pelo Urologista
indicações: litiase vesical, corpo estranho vesical, tumores e auxilio para procedimentos.

2- ULTRASSON(com bexiga cheia):


Nao invasivo, rapido, facil acesso, baixo custo, nao tem radiação ionizante(usado em grávidas e crianças)
Limitações: acurácia: operador-dependente, sobreposição de gás em alças, obesidade

Importância:
▪ Rins:
• Espessura do parênquima (- função)
• Tamanho dos rins
• Hidronefrose (dilatação do sistema pielocalicial, pode ser obstrutiva ou irreversível
após um longo tempo de obstrução)
• Facilita biópsia percutânea
• Aspiração de coleções perirrenais
• Avaliação de massas renais
▪ Bexiga:
• Sensibilidade de 60% para massas de 1-2cm
• Medida do resíduo pós-miccional (>120ml é patológico, ideal é sem residuo)
• Presença dos jatos ureterais
• Litíase renal: sensibilidade de 61%
▪ Bolsa escrotal:
• Exame de escolha
• Diagnóstico entre massas intra (maligna) e extratesticular (benigna)
• Afecções agudas:
o Torção testicular (doppler para avaliar se o testículo está perfundido)
o Epididimites
o Orquites
▪ Próstata: pode ser via abdominal (benigna) ou via transretal (para fazer biopsia)
• Tamanho
• Guia a biópsia
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• Massas
• Não difere lesões sólidas benignas das malignas

3- UROGRAFIA EXCRETORA:
-Importância:avaliar a pelve e o ureter
Padrão-ouro para hematúria
Detecção de tumores uroteliais (bexiga, ureter, pelve renal)
Seguimento de tumores uroteliais
Detecção de necrose papilar
Planejamento cirúrgico de litíase
-Limitações:
Detecção de massas renais e litíase
Não diferencia massas malignas e benignas
Sensibilidade para litíase = 66%
Sensibilidade para massas < 2cm = 21%; 2-3 cm = 52%; > 3cm = 82%
-Técnica:
Preparo intestinal, intestino deve estar limpo
Medicações antialérgicas, devido ao contraste
Uso de contraste, com faixa abdominal p ele n desce
Radiação ionizante
RX simples:1 min, 5 min, 10 min, 15 min, 25 min, pré-miccional e pós-miccional

4- PIELOGRAFIA ASCENDENTE:
Feita pelo urologista, no centro cirurgico com sedação
Cistoscopia
Introdução de cateter no meato lateral do ureter
Injeta contraste (intensificador de imagem)
Usada quando os exames não invasivos são negativos

5- URETROCISTOGRAFIA:
Avalia
Estenose de uretra
Divertículo de uretra
Refluxo vesico-ureteral
Trauma de uretra (queda de cavaleiro)
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Trauma de bexiga

Técnica:
Contraste pela uretra e bexiga com bico injetor ou sonda vesical (contraste 50%)
Fase injetora e ficcional
RX uretra, bexiga AP, oblíquas e miccional

6- TOMOGRAFIA:
Importante na informação anatômica (rins, ureteres, bexiga);
Permite a avaliação de outros órgãos;
Vem substituindo a urografia excretora; não faz em grávidas.
Ajuda a classificar massas renais em malignas e benignas:

- Malignas – Captação significativa de contraste (nem todos os tumores são bem vascularizados, mas a chance de os
malignos serem é grande);, densidade heterogênea: coeficiente UH; distorção do contorno renal, Distorção do
contorno renal: irregularidades muito grandes é suspeita de malignidade

- Benígna - sem captação de contraste significativa, baixa densidade, limites precisos, paredes indetectaveis

CISTOS CARACTERÍSTICAS:
• É o tumor benigno mais frequente;
• Não tem captação de contraste;
• Densidade UH <15 UH : tumor de densidade relativa a tecido gorduroso
(angiomiolipoma);
• Parede regular e fina
Indicações de tomografia:
• Litiase renal e uretral:
• Para grávidas com litíase, primeiro é preconizado o ultrassom, depois a ressonância magnética e por fim a
tomografia com apenas três incidências de cortes devido a alta carga de radiação.
• Caracterização de massas renais;
• Estadiamento do adenocarcinoma;
• Detecção de estendes da artéria renal;
• Trauma (com contraste);
• Guias para biópsias;
• Doadores renais (hoje me dia ressonancia);
• Avaliação da hematúria (síndrome do quebra nozes);
SINDROME DO QUEBRA NOZES:
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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o Tomografia computadorizada com contraste:
▪ Pinçamento aorto-mesentérico da veia renal esquerda, com ectasia do seu segmento
proximal
o É causada por pinçamento da veia renal esquerda pelas artérias mesentérica superior e aorta. Esta
compressão resulta em aumento da resistência à drenagem venosa renal, gerando um regime de
hipertensão no território da veia renal esquerda.
o Comumente ocorre o surgimento de circulação colateral e de sintomas variados, como dor pélvica,
lombalgia, hematúria, proteinúria, dor abdominal e dispareunia associada a episódios de hematúria
macroscópica e anemia, com 3 meses de evolução

7- RESSONÂNCIA MAGNÉTICA (n usa contraste):


Indicações:
Avaliação do TGU com reação alergia ao contraste;
Estenose da artéria renal;
Estadiamento do câncer (renal, prostata, bexiga);
Detecção e caracterização de massas renais;
Avaliação de doadores renais (primeira opção);
Planejamento da nefrectomia parcial: Ex em caso de tumores ou litíase;
Dá para observar muitos detalhes anatômicos

8- MEDICINA NUCLEAR:
• Cintilografia renal estática (DTPA): avalia a função tubular
padrão ouro para dilatação, hidronefrose
dá para ver pielonefrite renal (estenose da pelve), cicatrizes, refluxo renal e detecção de estenose renal.
• Cintilografia renal dinâmica (DMSA): Avalia a filtração glomerular e excreção urinária, diagnosticando processos
obstrutivos, funcionais e anatômicos.
• Cintilografia da bolsa escrotal: pode ser utilizada na suspeita de torção testicular
• Cintilografia óssea: Ver metástase
• Cintilografia renal: padrão ouro em caso de dilatações, hidronefrose. Dá pra ver pielonefrite renal (estenose da
pelve), cicatrizes, refluxo renal, detecção de estenoses renais

Na cintilografia renal, o rim normal esvazia rápido (o marcador é excretado), enquanto que o rim doente permanece
muito mais tempo com o marcador.
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URGÊNCIAS EM UROLOGIA

1- URETRITES: (inflamação na uretra)

• Uretrite Gonocócica (+rápido, +sintomas, +abrupto) - Nisseria Gonorrhae, Pili


- se apresentar e cumprimentar o paciente

- identificar fatores de risco: atividade sexual desprotegida 2 a 3 dias antes do inicio dos sintomas

- identificar sinais e sintomas: disúria, palaciúria, febre, descarga uretral amarela em grande quantidade e purulenta,
glande inchada, incubação de 4 a 8 dias.

- realizar o exame físico: glande avermelhada e secreção ereteral purulenta

- solicitar exames:
Bacterioscopia:
Diplococo Intracelular - confirma
Diplococo extracelular - pede cultura
Sem Diplococo - exclui diagnóstico
Cultura do esxudato uretral.

- identificar o agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram-negativo intrecelular)

- conduta: ciprofloxacino VO (1dose) ou ceftriaxona IM (500mg) , tratar parceira sexual

• Uretrite não Gonocócica (gradual, sintomas +leves) - Clamídia, Tricomonas, Candida, Herpes
- se apresentar e cumprimentar o paciente

- identificar os fatores de risco: atividade sexual desprotegida 10 a 15 dias antes do inicio dos sintomas

- identificar sinais e sintomas: o quadro clínico é variado e pode ser assintomático, pode ou não ter exsudato
esbranquiçado mucóide em pequena quantidade, ardor e prurido ureteral e disuria

- realizar o exame físico: adenopatia inguinal (sugere herpes)

- solicitar exames:cultura de exsudato e estudo de Gram (sem diplococo gram- na lâmina)

- identificar possíveis agentes etiológicos: Clamídia trachomatis (mais comum), Tichomonas vaginalis, micoplasma,
fungos)

- conduta: doxiciclina VO (7dias), azitromicina VO (1dose), tratar parceira sexual

2- ORQUITE AGUDA (infecção testicular aguda)


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- se apresentar e cumprimentar o paciente

- identificar os fatores de risco: relação anal desprotegida, sonda vesical, HPB, DST, uretrite, parotide precedente,
uso de amiodarona, raro antes da puberdade

- identificar sinais e sintomas: dor testicular insidiosa que pode irradiar para o pé da barriga, aumento do volume
testicular, febre nauseas e vômito

- realizar o exame físico:


pele escrotal vermelha e edemaciada
sinal de Prehn + ( eleva o testículo com a mão espalmada e a dor melhora)
sinal de Angel - ( positivo na torção testicular)

- solicitar exames: cintilografia testicular e US Doppler (para descartar torção testicular e tumor)

- conduta: repouso
se viral: gelo local, suspensão escrotal, AINES, analgésicos
se bacteriano: ciprofloxacino por 14 dias

3- TORÇÃO TESTICULAR: (dor súbita)


cordão espermático dá uma volta em torno do seu próprio eixo

- se apresentar e cumprimentar o paciente

- identificar os fatores de risco:


torção intravaginal: atividades físicas dinâmicas, processo inflamatório local
torção extravaginal: período perinatal

- identificar sinais e sintomas: dor súbita e intensa após esforço, edema, eritema, espessamento da pele escrotal,
náuseas e vômitos

- realizar o exame físico: palpar o testículo não acometido, depois o acometido, pele escrotal pode estar
avermelhada, quente, edemaciada e espessada),
reflexo cremastérico -
sinal de Prehn - ( levanta a bolsa escrotal e não melhora),
sinal de Angel + ( palpa testículo contralateral e ele esta horizontalizado e não na posição obliqua)
sinal de Brunzel + (testículo acometido esta mais elevado que o oposto devido encurtamento do cordão espermático
e espasmo dos músculos cremastéricos)

- solicitar exames: cintilografia testicular e US Doppler

- conduta: analgesia e distorção cirúrgica

4- PRIAPRISMO: ( rigidez importante dos corpos cavernosos)


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- se apresentar e cumprimentar o paciente

- identificar sinais e sintomas: ereção peniana involuntária por mais de 4h.

- diferenciar entre baixo fluxo (isquêmico) e alto fluxo (não isquêmico)


• ISQUÊMICO, venocluisiva, baixo fluxo
pode ter como causas anemia falciforme, cocaín, drogas vasoativas. Ocorre a oclusão das venulas do corpo cavernoso
(sangue para)
diagnóstico- DOR, sangue escuro e muito viscoso, gasometria: PO2 <40mmHg, PCO2>60mmHg, pH<7,25
TTO- urgência, lavagem, irrigação cavernoso, vasoconstritor (fenil efrina), shunts se refratario
• NÃO ISQUÊMICO, arterial, alto fluxo
pode ter como causas traumas penianos ou perineal que levam a fístula (fluxo a mais)
diagnóstico - sangue vermelho rutilante, gasometria: PO2>80mmHg, PCO2<40mmHg, pH>7,4
TTO- é eletivo, embolização (para diminuir o fluxo arterial)
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HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA


1. Se apresentar e cumprimentar o paciente, nome idade e profissão
2. identificar fatores de risco: HF de Ca de próstata, >50 anos, hipertensão, obesidade, inflamação crônica da
próstata, negros, níveis elevados de andrógenos, DM tipo2, baixos níveis de HDL

3. identificar sinais e sintomas:

4. avaliar os sintomas com o


questionário I-PSS (não é
específico para HPB)

leve: 0 a 7 moderado: 8 a 19
severo: 20 a 35
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5. realizar o exame físico: toque retal com paciente em decubito lateral com uma perna fletida ou em posição
genupeitoral, dedo indicador lubrificado avaliando o tonus do esfincter anal e a prostata.
6. solicitar exames complementares
urina 1: pode apresentar leucocitúria, hematúria
creatinina (pacientes que tratam HPB podem ter IR)
PSA
urocultura se queixa disuria
US de próstata, de bexiga

7. avaliar presença de complicações e FR para progressão da doença:


complicações: calculo vesical, ITU de repetição, hematúria, IRA pós renal, retenção urinária
progressçao: PSA>1,6ng/ml; idade>62 anos ; Qmax <10,6mL/s; volume da próstata >ou =31 ; RPM > ou =39.

8. conduta:
- ambulatorial:
• a-bloqueadores (Doxazosina 2mg, Tansulosina 0,4mg) : agem no estroma fiblomuscular relaxando a musculatura da
prostata, pode altera a PA
• anti-androgênicos - inibidor da 5-alfa redutase (Finasterida 5mg, Dutasterina o,5mg): para próstata >40g, reduz o
tamanho da próstata apos 1 ano de uso e reduz o PSA pela metade em 6meses
• inibidor da 5-fosfodiesterase (tadalafil 5mg) : indicado para disfunção eretil e melhora sintomas da HPB mas não
melhora o fluxo urinário
• tratamento combinado
Combodart (tansulosina + dudasterina) : melhor eficácia em relação aos sintomas, menor chance de progressao para
cirurgia e diminuição do volume prostático.
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Vesomini (succinato de solifenacina + tansulosina) : melhora jato urinário e diminui quantidade de vezes para urinar

- cirúrgico: pacientes que não respondem ao tratamento ambulatorial, IPSS alto (>8) com criterios de progressão,
PSA elevado.
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LITÍASE RENAL

- se apresentar e cumprimentar o paciente

- identificar sinais e sintomas: colica renal, dor lombar, febre, disúria, hematuria, poliúria

- questinar AP, AF e uso de medicamentos

- solicitar exames complementares:


urina rotina (avaliar hematúria, leucocitúria, nitrito+, leucocitose) urocultura
Uro-CT ou CT abdomen

- conduta:
alívio da dor com anti-inflamatório (profenid)
• tratamento expulsivo/clíinico:
indicado para pacientes com função renal normal, sem infecções e ausencia de hidronefrose, calculos <ou= 0,7cm (no
guideline americano e europeu fala <1cm, mas a chance é muito pequena)
a-bloqueadores para dilatação do ureter (Tansulosina 0,4mg 1cp ao dia), Nifedipina

• tratamento intervencionista - procedimento para desobstrução:


LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LECO)

- contra indicações:
infecções, anticoagulante, obstrução, e paciente obeso (IMC>30)

- indicações:
cálculo <1cm ou cálculo de 1 a 2cm se UH<1000
cálculo em grupo calicial inf <1cm com anatomia boa
cálculo em ureter proximal ou distal <1cm

URETROSCOPIA

- semi rígida : quando o cálculo emureter proximal >1cm

- flexível (>1cm e insucesso de outro procedimento):


cálculo >1cm, insucesso da LECO
cálculo de 1 a 2cm se UH>1000 e distância cálculo-pele >9cm
cálculo em grupo calicial inf <1cm com anatomia desfavorável
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NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA ( NLP)

- contra indicações: infecções e anticoagulante

- indicações:
cálculo >2cm, cálculo coraliforme (cálculo renal ramificado, que se amolda aos contornos do sistema coletor e ocupa
mais de uma porção do mesmo)
cálculo não resolvidos na LECO
cálculo de 1 a 2 com com UH>1000 e distância cálculo-pele >9cm
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ORTOPEDIA:
ORTOPEDIA GERAL

Anamnese
-Se apresentou.
-Nome, idade, profissão.
-Ajudou o paciente a se sentar?
-Perguntar o que ocorreu e há quanto tempo?
-Perguntar o local acometido.
-Dor: localização, duração, intensidade, caráter, presença de fatores agravantes ou atenuantes.
-Melhora ou piora com movimentação.
-Rigidez.
-Antecedentes de Fraturas e cirurgias ortopédicas.
-Comorbidades
-Medicações
-Atrapalha atividades diárias?

Exame Físico
-Fazer inspeção (avaliar presença de sinais flogísticos: edema, dor, calor, rubor; deformidades)
-Fazer palpação (pontos dolorosos; atrofia/hipertrofia).
-Fazer movimentos passivos e ativos (avaliar se movimentação está preservada).
-Realizar manobras específicas para cada caso.
-Pedir exames, se necessário (raio-X, TC, RM, USG).
-Falar hipótese diagnóstica.
-Prescrever analgésico (maioria dos casos) e AINES (se necessário; avaliar se pcte tem contra-indicação).
-Orientações (ex. repouso, fisioterapia, reavaliação, etc).
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FRATURAS
-Apresentou-se e chamou pcte pelo nome?
-Ajudou o pcte a se sentar?
-Perguntou o que ocorreu e há quanto tempo (detalhar onde foi o trauma e a cinemática do ocorrido).
- Dor: localização, duração, intensidade, caráter, presença de fatores agravantes ou atenuantes. (A dor óssea
costuma ser relatada como "profunda” "surda” e "intensa". Dor óssea de fratura piora com o movimento).
-Perguntar qual o lado acometido.
-Fazer inspeção (avaliar presença de sinais flogísticos: edema, dor, calor, rubor; avaliar fratura: exposta ou não)
-Avaliar presença de deformidade.
-Fazer palpação (dor; fraturas: crepitação).
-Fazer palpação de pulso e verificação de perfusão (pra ver se lesionou alguma artéria).
-Comparou a perfusão e pulsos com o membro contralateral.
-Procurou alteração de motricidade (ativa e passiva) e sensibilidade no membro acometido.
- Pedir exames (raio-X).
-Descrever a fratura.
-Inspecionou a ferida.
-Ser cuidadoso ao manipular o membro. Imobilizar o membro (colocar tipóia quando necessário), reduzir fraturas.
-Avaliou cartão vacinal e viu se tem necessidade de refazer a vacinação antitetânica (reforço a cada 10 anos)
-Avaliou necessidade de prescrever ATB.
-Orientações (ex. repouso, reavaliação, etc).
-Prescreveu analgésico (maioria dos casos) e AINES (se necessário; avaliar se pcte tem contra-indicação).
-Encaminhar para ortopedia para colocar tala ou gesso.
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COLUNA VERTEBRAL

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico:
.Pedir para o pcte ficar de pé e retirar a camisa.
.Inspeção da coluna: lordose cervical, cifose torácica, lordose lombar, cifose sacral; observar se tem desvios laterais
(escoliose).
-Palpação:músculo trapézio e musculatura paravertebral bilateral.

COLUNA CERVICAL

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico:

Inspeção estática
. Assimetrias do pescoço – deformidade redutível ou não.
. Inspeção da musculatura – observar se há espasmos.
. Alterações no tegumento e na implantação dos cabelos.
. Tumorações.
. Vesículas, descolorações e cicatrizes.
Alteração: torcicolos espasmótico/congênito.
Inspeção dinâmica
Pode ser solicitado que o paciente coloque uma espátula entre os dentes.
Explicar ao paciente os movimentos:
. Flexão do pescoço: deve ser capaz de encostar o queixo no tórax.
. Extensão do pescoço: alinhamento da fronte e do nariz com o plano horizontal.
. Rotação: alinhar o queixo com os ombros.
. Inclinação lateral: encostar a orelha no ombro. Não deve movimentar os ombros nessa manobra.
Alteração: assimetrias nos movimentos pode ser devido a deformidades ou bloqueio antálgico.

Palpação
Paciente deitado
. Palpar o músculo esternocleidomastóideo – avaliar dor e tumorações. (Alterado nas lesões de hiperextensão).
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. Cadeia linfática na borda anterior do esternocleidomastóideo – não costuma ser palpável.
. Palpar glândula tireóide, parótidas e fossa supraclavicular – avaliar irregularidades, cistos e tumorações.
. Palpar pulso carotídeo e comparar os dois lados.
. Palpar o osso hióde, acima da cartilagem tireoidiana (C3); cartilagem tireoidiana (C4); primeiro anel cricoide (C6);
tubérculo carotídeo.

. Palpar o occipício; linha nucal superior e processo mastoideo.


. Palpar processos espinhosos de C2 e C7 (fáceis), C1, C3, C4, C5 e C6 (profundos) – avaliar dor, crepitação e
desalinhamento.
. Avaliar a movimentação passiva do pescoço.

Paciente sentado
. Palpar músculo trapézio – avaliar dor e tumoração. (Lesões de flexo-extensão).
. Palpação de linfonodos e do nervo occipital maior indicam condições patológicas.
. Palpar o ligamento nucal superior (protuberância occipital – processo espinhoso de C7) – procurar pontos
dolorosos.

Exame neurológico
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Testes especiais:

Teste da distração
- P/ avaliar dor consequente a compressão radicular.
- Paciente sentado. Mãos do examinado no queixo e na região posterior da cabeça, realiza-se a distração da região
cervical que abre os forames vertebrais e diminui a compressão.
- Positivo: diminui os sintomas.
Manobra de Spurling
- P/ avaliar sintomas de compressão radicular.
- Examinador realiza flexão lateral da cabeça do paciente e aplica pressão sobre o topo.
- Positivo: aumenta os sintomas radiculares (dor, formigamento) nas extremidades.
Sinal de Lhermitte
- P/ avaliação de irritação meníngea.
- Paciente sentado, o examinador flete a cabeça do paciente de encontro ao tórax podendo fletir os quadris.
- Positivo: parestesia e/ou dor que pode irradiar para as extremidades.
Manobra de Valsalva
- P/ avaliar se o aumento da pressão intratecal agrava os sintomas de compressão do canal.
- Paciente prende a respiração e faz força.
Teste de Adson
- P/ testar a permeabilidade da artéria subclávia.
- Abduzir e rodar externamente o MS palpando o pulso radial. Pedir para que o paciente preda a respiração e mova a
cabeça em direção ao membro examinado.
- Positivo: diminuição ou ausência do pulso radial.
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COLUNA TORÁCICA

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Inspeção
Paciente em pé, tórax despido e sem sapatos.
. Postura global e massa muscular – verificar assimetrias, contraturas ou aumento de volume.
. Nível dos ombros – um dos ombros elevado indica provável escoliose torácica para esse lado.
. Simetria das escápulas – assimétricas indicam escápula alta congênita.
. Linha média vertebral – não deve ter desvios.
. Observar os triângulos de Talhe – assimetrias indicam escoliose.
. Pele: manchas cutâneas, nódulos, cicatrizes e estigmas como tufos pilosos ou retração de pele.
Pedir para paciente se virar lateralmente com os braços em extensão, paralelos ao solo.
. Curvaturas – lordose cervical e lombar compensadas pela cifose torácica.
Pedir para paciente se virar anteriormente.
. Presença de dois músculos peitorais.
. Projeção de um dos seios – indica rotação das costelas quando há escoliose.
. Deformidades da parede – pectus carinatus e pectus excavatum.

Palpação
Paciente sentado e examinador atrás da maca.
. Palpar a escápula e identificar sua espinha – normalmente vai da 2ª – 7ª/8ª costela.
. Palpar os processos espinhosos das vértebras torácicas. Referencias: T3 está alinhada com a espinha da escápula e
C7 é saliente.
. Palpar todo o gradeado costal.
. Palpar e delimitar os músculos trapézio e grande dorsal; musculatura paravertebral (nódulos, sinais dolorosos).
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Manobras de mensuração
Mensuração da flexibilidade entre C7-T12
- P/ avaliar se há diminuição da flexibilidade da coluna.
- Colocar uma fita métrica entre C7 e T12 e medir a coluna com o paciente em pé e flexionado. O normal é ≥ 2,5cm.
Teste de inclinação anterior – ADAMS.
- P/ determinar a presença de desvios na coluna.
- Solicitar ao paciente que ele incline a coluna para frente até estar paralela ao solo e manter os braços pendentes.
- Positivo: formação de giba costal ou lombar.
Teste do músculo serrátil anterior
- P/ verificar insuficiência do músculo serrátil anterior.
- Paciente de frente para a parede com as mãos apoiadas sobre ela e empurrando-a.
- Positivo: escápula se inclina afastando-se do gradeado costal.
Teste da avaliação da retração dos músculos isquiotibiais.
- Paciente inclina-se para frente tentando tocar o solo com os joelhos em extensão. Nessa posição a cifose se
acentua. Deve-se então medir a distância entre as pontas dos dedos e o solo.

Avaliação dos dermátomos


- T4: altura dos mamilos
-T7: apófise xifóide
-T10: cicatriz umbilical
-T12: virilha

COLUNA LOMBAR

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.
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Inspeção
Paciente em posição ereta e despido, examinar a face anterior, posterior e lateral.
. Pele – cicatrizes, escoriações, equimoses ou hematomas, manchas, tufos pilosos, edema e depressão anormal.
. Postura do paciente e alinhamento das curvaturas – observar no plano sagital.
. Aumento ou redução da lordose.
. Plano frontal: alinhamento vertical da coluna, alinhamento horizontal das cristas ilíacas, simetria do contorno
lateral da cintura, altura dos ombros, simetria do triangulo de talhe – desvios da coluna nesse plano podem estar
relacionados a escoliose ou postura antálgica.
Palpação
. Cristas ilíacas e espinhas ilíacas póstero-superiores e ântero-superiores – verificar a horizontalização da bacia.
. Processos espinhosos – pontos dolorosos e depressões.
. Musculatura paravertebral – contratura, nodulações e tumorações.
. Nervo ciático – palpar o trajeto desde a nádega até a região poplítea.
. Palpação da musculatura abdominal.

Avaliação dos movimentos


. Flexão, extensão, inclinação lateral e rotação – deve-se avaliar amplitude, dor, espasmo muscular, rigidez e
bloqueio.
Teste de schober modificado
- P/ identificar os pacientes que apresentam limitação verdadeira da movimentação da coluna lombar.
- Paciente em posição ortostática, delimita-se um espaço de 15 cm (10cm acima e 5cm abaixo do processo espinhoso
de L5).
- Positivo: não ocorre aumento de pelo menos 6cm na flexão máxima.

Exame neurológico
. Força/ sensibilidade
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. Reflexos
- Patelar: percussão do tendão patelar. Mediado pelo nervo femoral e corresponde ao nível de L4.
- Aquileo: percussão do tendão de aquiles que responde com a flexão plantar do pé. Mediado pelo ramo tibial do
nervo ciático e corresponde a raiz de S1.
- Cutâneo abdominal: toque da pele dos quadrantes do abdome com objeto pontiagudo, cuja reação normal é a
contração do músculo abdominal para o lado do quadrante estimulado. Ausência bilateral do reflexo indica lesão do
neurônio motor superior e unilateral, lesão no neurônio inferior de L7 a T12.
- Cremastérico: estímulo da pele na face interna da coxa que provoca a elevação unilateral do sacro escrotal.
Relacionado ao neurônio motor superior e testa a integridade no nível de T12 e L1.
. Sinal de Babinski
- Flexão dos artelhos após estimulação da superfície plantar – normal.
Extensão dos artelhos indica lesão do neurônio motor superior.
. Sinal de Oppenheim
- Percussão da tíbia que causa extensão do hálux e flexão dos demais dedos.
OBS: ambos avaliam mielopatia.

. Dermátomos
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Testes especiais
. Teste da elevação do membro inferior
- Elevação passiva do MI com o joelho em completa extensão. O MI é elevado pelo tornozelo e é anotado o grau de
flexão do quadril no qual os sintomas aparecem (dor, parestesia).
Sintomas entre 35° e 70° - tensão no nervo ciático.
Sintomas > 70° - tensão na coluna lombar.
Para diferenciar se os sintomas são da raiz nervosa ou dos músculos isquiotibiais, pode-se abaixar o membro até a
posição em que os sintomas desaparecem e então é realizada a dorsiflexão passiva do tornozelo que provoca
reaparecimento dos sintomas quando há irritação da raiz nervosa.
Quando se eleva o membro assintomático e ocorre sintomas no membro não elevado, é indicado a presença de
hérnias de disco, principalmente L4-L5 e L5-S1.
. Teste da elevação bilateral dos mmii
- Elevar os dois mmii pelo calcanhar e com o joelho em extensão e verificar a angulação em que os sintomas
aparecem.
Até 70° - articulação sacroilíaca.
> 70° - coluna lombar.
. Teste de estiramento do nervo femoral
- Paciente em decúbito ventral, é realizada a flexão passiva do joelho até que o calcanhar toque a nádega.
- Positivo: dor na região lombar, nádega ou coxa indica compressão das raízes L2-L3.
. Teste de Brudzinski
- P/ irritação meníngea.
- Paciente em decúbito dorsal é instruído a realizar flexão ativa da coluna cervical.
- Positivo: a flexão cervical causa sintomas e o paciente flete joelhos e quadris para aliviar.
. Teste de Kernig
- P/ irritação meníngea.
- Paciente em decúbito dorsal com joelhos e quadris fletidos realiza a extensão do joelho.
- Positivo: a extensão dos joelhos causa sintomas e a flexão alivia.
. Teste de Patrick ou Fabere
- P/ acometimento da coluna lombar.
- Paciente em decúbito dorsal com quadril e joelho flexionados, e o pé apoiado sobre o joelho contralateral. A pelve
é fixada com uma das mãos enquanto a outra exerce pressão sobre o membro.
- Positivo quando a dor aparece ou é exacerbada.
. Teste de Gaenslen
- Paciente em decúbito dorsal com quadris e joelhos fletidos até a face anterior do tronco. Soltar o membro do lado
da nádega sem apoio em direção ao solo.
- Positivo: dor na região sacroilíaca.

. Teste de Hoover
- P/ verificar simulação.
- Paciente em decúbito dorsal, são elevados ambos os mmii pelos calcanhares.
- Positivo: ausência de força para baixo com o membro contrário ao da elevação.
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OMBRO

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Inspeção estática
Paciente com o tórax despido.
. Vestígios de lesão traumática – edema, equimose, deformidades.
. Deformidade – ombro em cabide ou em dragona – luxação anterior.
. Deformidade – sinal da tecla – luxação acromiclavicular.
. Deformidade da coluna cervical e torácica com repercussão no formato, posição, simetria e mobilidade da
escápula.
. Alterações no relevo muscular – atrofia do supra e infra-espinhal (lesão do nervo supra-escapular) e atrofia do
deltoide e redondo menor (lesão do nervo axilar).
. Atrofia de desuso.
. Escápula alada – lesões do músculo serrátil anterior devido ao acometimento do nervo torácico longo.
. Miopatias com comprometimento de toda a cintura escapular.
. Posição anormal do ms livre em relação à escápula.
. Deformidade do ventre muscular do bíceps – rotura do tensão da cabeça longa ou de lesão do nervo
musculocutâneo.

Inspeção dinâmica
. Abdução - 0-90°.
. Elevação – 0-180°.
. Adução – 0-75°.
. Flexão – 0-60°.
. Rotação interna.
. Rotação externa.

Palpação
. Articulação esternoclavicular – dor, edema e mobilidade anormal.
. Clavícula – deformidade palpável, dor, edema, crepitações e sinais de traumatismo recente.
. Articulação acromioclavicular – dor, edema, crepitação e mobilidade anormal.
Sinal da tecla: compressão digital sobre a extremidade lateral da clavícula luxada causa redução e depois volta a
posição anterior da luxação, como uma tecla.
. Região supra-espinhal, infra-espinhal e deltoidea – consistência da musculatura, nodulações.
. Bolsa serosa subdeltóidea – pode estar aumentada de volume e dolorosa.
. Tubérculo maior do úmero e tendões dos músculos supra e infra-espinhal e redondo menor, nesse inseridos –
dolorosos em tendinites e na rotura do manguito rotador.
. Tubérculo menor – subescapular e tendão da cabeça longa do bíceps.
. Palpação com movimentos ativos do ombro – verificar crepitações.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
Testes especiais

. Teste do impacto de Neer


- P/ verificar se há irritação da bolsa serosa ou do tendão do supra-espinhal/
Ruptura ou impacto do manguito rotador.
- MS em extensão e rotação neutra é elevado passivamente e rapidamente no
plano da escápula. Ocorre o impacto do tubérculo maior do úmero no acrômio.
- Positivo: paciente refere dor.

. Teste do impacto de Hawkins-Kennedy


- P/ ruptura ou impacto do manguito rotador – avialia tendinite do supra
espinhal.
- MS em 90° de elevação e em rotação neutra e cotovelo em 90° de flexão é
passivamente rodado para dentro (rotação interna). O tubérculo maior será
projetado contra o ligamento coracoacromial – impacto coracoide.

. Teste do impacto de Yokum


- P/ lesão acromioclavicular.
- Paciente coloca a mão sobre o ombro oposto e procura fletir o braço elevando
ativamente o cotovelo sem elevar a escápula.
- Positivo: piora da dor.

. Teste do supra-espinhal
- P/ tendão do músculo supra-espinhal.
- Elevação ativa do MS em extensão e rotação neutra contra resistência oposta
pelo examinador (pcte com braço estendido tenta levantar o braço e o
examinador faz resistência no cotovelo).
- Positivo: dor, diminuição da força ou incapacidade de se elevar.

. Teste de Jobe
- P/ supra-espinhal.
- MMSS em rotação interna (polegar para baixo), realizar força para cima contra
a resistência.
-Positivo: dor ou diminuição da força.
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. Teste de Speed (Bíceps)
- P/ alteração da cabeça longa do bíceps.
- Flexão ativa do MS, em extensão e rotação externa contra a resistência
imposta pelo examinador (palma da mão pra cima, braço estendido, pedir para
o pcte levantar).
- Positivo: dor ou impotência funcional associada.

. Teste do infra-espinhal
- Cotovelo a 90° de flexão, fazer rotação externa contra a resistência.
-Positivo: dor e/ou impotência funcional.

. Teste do infra-espinhal de Patte


- MS em abdução de 90° com cotovelo fletido a 90°. Forçar a rotação externa
contra resistência (faz força pra trás).
-Positivo: dor e/ou impotência funcional.

. Teste da rotação externa não mantida ou da cancela


- P/ infra-espinhal e redondo menor.
- Cotovelo em 90° de flexão e rotação externa, rodar o braço passivamente no
sentido lateral.
- Positivo: Se não há sustentação da rotação externa, o braço retorna
espontaneamente, como uma cancela
. Teste do subescapular ou de Gerber
- P/ lesão do subescapular.
- Dorso da mão no nível de L5 e afasta a mão do dorso.
- Positivo: não consegue afastar.

. Teste do subescapular (Belly Press)


- P/ lesão do subescapular.
- Paciente coloca a mão sobre o abdome com o braço no plano coronal e força
contra o abdome.
- Positivo: o cotovelo se desloca posteriormente.
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. Teste da apreensão
- P/ instabilidade da articulação do ombro.
- Examinador faz abdução, rotação externa e extensão passiva do braço do
paciente e com o polegar da outra mão pressiona a face posterior do úmero.
- Positivo: sensação de luxação eminente.

. Teste da instabilidade posterior ou de Fukuda


- P/ instabilidade da cabeça do úmero.
- Examinador faz adução, flexão e rotação interna passiva do braço procurando
deslocar posteriormente a cabeça do úmero.
- Positivo: cabeça do úmero sofre subluxação.

. Teste da gaveta anterior e posterior


- P/ instabilidade ou frouxidão capsuloligamentar do úmero.
- Examinador com uma mão sobre a escápula e a outra sobre a cabeça do
úmero faz força contrária uma a outra.
- Positivo: queixa de dor durante a manobra.

. Teste do sulco
- P/ frouxidão capsuloligamentar do úmero.
- Braço a 90° de abdução é puxado no sentido caudal e para baixo.
- Positivo: aparece um sulco de 1cm entre o acrômio e a cabeça do úmero.

. Teste da recolocação
- P/ subluxação.
- Paciente em decúbito dorsal, com o cotovelo fletido a 90° tem o braço
abduzido a 90° e colocado em rotação externa máxima por uma das mãos do
examinador, que com a outra mão, segura a cabeça do úmero e a traciona para
cima procurando subluxá-la, em seguida empurra para baixo para reduzi-la.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
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COTOVELO

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Inspeção
Fazer: lateral, anterior, posterior e medial
Lateral
. Observar se há aumento do volume da articulação e atrofia muscular – sugestivo de artrite séptica ou artrite
reumatoide.
. Se há preenchimento do recesso infracondilar (abaixo do côndilo lateral do úmero) – derrame articular.
Anterior
. Determinação do ângulo de carregamento (entre o úmero e o antebraço) – em média 10° no homem e 13° na
mulher – alterado devido a traumatismos e lesão na placa de crescimento.

Posterior
. Observar se há proeminência da ponta do olecrano – luxação do cotovelo, perda de massa óssea da articulação
úmero-ulnar, articulação de Charcot.
. Bursa olecraneana – proeminente em processos inflamatórios.
. Nódulos reumatoides.

Medial
. Epicôndilo medial – visível exceto em obesos.

Palpação
Lateral
. Palpar o epicôndilo lateral, origem da musculatura extensora do punho, complexo ligamentar – dor está
relacionada a epicondilite lateral ou à síndrome do túnel do rádio.
. Cabeça do rádio – dor pode indicar sinovite ou osteoartrite; proeminência está relacionada a luxação.
. Recesso posterior (entre a cabeça do rádio e a borda lateral do olecrano) – derrame articular.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
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Anterior
. Fossa cubital de lateral para medial: nervo cutâneo lateral do antebraço, tendão do bíceps, artéria braquial e nervo
mediano.
. Palpar o tendão do bíceps pedindo ao paciente que faça flexão do cotovelo contra resistência – no rotura há dor na
fossa cubital e o tendão não é palpável.
. Palpar o pulso braquial medialmente ao tendão do bíceps.
Posterior
. Palpar a Bursa olecraneana – espessa e dolorosa se estiver inflamada.
. Palpar o olecrano com o cotovelo em flexão.
. Fossa olecraneana pode ser palpada em algumas pessoas com o cotovelo em semiflexão.
. Palpar o epicôndilo medial, lateral e o olecrano e identificar o triângulo formado entre eles.

Medial
. Nervo ulnar(entre o epicôndilo medial e o processo olecraneano) – deve ser suave, flexível e cilíndrico. Deve-se
tentar colocar o nervo ulnar em seu sulco.
. Grupo muscular medial – de lateral para medial – pronador redondo, flexor radial do carpo, palmar longo e flexor
ulnar do carpo – verificar continuidade e dor.
. Ligamento colateral medial.

Testes especiais
. Teste de Cozen
- P/ epicondilite lateral.
- Cotovelo em 90° de flexão e antebraço em pronação. Pedir para que o paciente faça extensão ativa do punho
contra resistência.
- Positivo: dor no epicôndilo lateral.
. Teste de Mill
- P/ epicondilite lateral.
- Mão fechada, punho em dorsoflexão e cotovelo em extensão. O examinador forçara o punho em flexão e o
paciente é orientado a resistir ao movimento.
. Teste para epicondilite medial
-ver “cotovelo do golfista”
- Cotovelo fletido, antebraço em supinação e punho em extensão. O cotovelo será estendido vagarosamente. (mão
do examinador no cotovelo e outra segurando a palma da mão, paciente faz força para levantar e examinador faz
resistência.)
- Positivo: dor no epicôndilo medial.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
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PUNHO

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Inspeção
Sempre comparativa.
Anotar as alterações com precisão de localidade.
. Observar a pele, se apresenta escoriações e abrasões e a cor.
. Deformidade e aumento de volume (edema, sinovite, tumoração).
. Existência e qualidade de cicatrizes.

Palpação
. Alterações da temperatura – aumentada na inflamação e na infecção.
. Deformidades.
. Tumorações – localização e consistência (mole, fibrosa, dura).
. Pontos dolorosos – fazer correlação anatômica com a estrutura palpada.
. Palpar a tabaqueira anatômica e no fundo da tabaqueira palpa-se o osso escafoide.
. Palpar as articulações.
Verificar se há pontos dolorosos, crepitações e estalos.
.Movimentação: flexão, extensão, desvio radial e ulnar, pronação (medial) e supinação (lateral).

Testes específicos
. Teste de Finkelstein
- P/ tenossinovite de DeQuervain.
- Manter o polegar aduzido e fletido na palma da mão e realizar desvio ulnar do punho.
- Positivo: dor no processo estiloide do rádio.
. Teste de Phalen
- P/ síndrome do túnel do carpo.
- Manter os punhos em flexão máxima por 1 min.
- Invertido: extensão máxima.
- Positivo: formigamento ou dormência na região inervada pelo nervo mediano.
. Teste de Tinel
- Percussão suave no trajeto do nervo.
- Positivo: sensação de choque que irradia distalmente.
. Teste de Allen
- P/ verificar patência das artérias radial e ulnar.
- Comprimir as artérias radial e ulnar com ambas as mãos. Elevar o membro e pedir que o paciente abra e feche a
mão até ficar pálida. Liberar uma artéria e verificar a perfusão; realizar o mesmo procedimento com a outra artéria.
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MÃO

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Anatomia óssea

Inspeção
. Mão em repouso e progressão da flexão dos dedos.
. Musculatura intrínseca.
. Palpa da mão em forma de concha devido aos arcos palmares – transverso palmar proximal, transverso palmar
distal e longitudinal palmar.
. Presença de sindactilia.
. No dorso observar as saliências e os sulcos formados pelas cabeças dos metacarpos.
. Unha e leito ungueal.
. Saliências / tumoração – mais frequentes são os cistos sinoviais.
. Depressões.

Palpação
. Compartimento 1 – região do processo estiloide do rádio. Passa os tendões abdutor longo do polegar e extensor
curto do polegar. O processo inflamatório dessa região é denominado tenossinovite de DeQuervain.
. Compartimento 2 – Tendões extensor radial longo e curto do carpo. Pedir para paciente fletir os dedos e extender o
punho facilita na palpação.
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. Compartimento 3 – extensor longo do polegar. Tendão que se rompe frequentemente devido ao atrito.
. Compartimento 4 – extensor comum dos dedos e extensor próprio do indicador.
. Compartimento 5 – extensor próprio do dedo mínimo.
. Compartimento 6 – extensor ulnar do carpo.
. Flexor ulnar do carpo – pedir para paciente fletir o punho.
. Artéria ulnar.
. Palmar longo – palpar com o punho fletido.
. Flexor radial do carpo.
. Túnel do carpo – síndrome do túnel do carpo – compressão do nervo mediano causa hipoestesia na região deste
nervo e uma paresia com hipotrofia da eminência tenar. Pode resultar de fraturas (Colles) ou de sinovites.
Diagnóstico clínico com anamnese sugestiva + teste de Phalen e Tinel. Se duvidoso, pode ser solicitado uma
eletroneuromiografia.
. Tendões dos flexores dos dedos e do polegar. Ocasionalmente a primeira polia arciforme pode tornar-se estreita
para a passagem de tendões flexores do dedo, o que resulta no dedo em gatilho.
. Eminência tenar – hipotrofiada nas lesões do nervo mediano.
. Eminência hipotênar – lesões do nervo ulnar.
. Palpar a aponeurose palmar.
. Nódulos de bouchart (aumento de volume devido a sinovite) e nódulos de Heberden (nódulos duros e dolorosos
resultantes de osteoartrose).
. Polpas digitais.
. Palpar rádio, ulna, ossos do carpo, metacarpo e falanges.

Deformidades especificas
. Dedo em martelo – flexão da IFD. Lesão do tendão extensor terminal em sua inserção na falange distal.
. Dedo em botoeira – flexão da IFP. Lesão do tendão extensor central em sua inserção na base da falange média.
. Deformidade em pescoço de cisne – extensão da IFP + flexão da IFD. Lesão dos elementos contensores do aparelho
extensor. Pode resultar da evolução do dedo em martelo.
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Testes especiais
. Teste para flexor superficial dos dedos.
- Realizar flexão dos dedos.
. Teste para flexor profundo dos dedos.
- Realizar a flexão dos dedos bloqueando a IFP – fletir apenas a IFD.
.Teste dos extensores dos dedos
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-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Inspeção
. Articulações interfalangeanas (mobilidade), fórmula digital do pé (egípcio, grego e quadrado) e deformidades:
- Dedo em martelo: hiperextensão da MTF e da IFD com flexão da IFP.
- Dedo em garra: hiperflexão das IIFF com ou sem hiperextensão da MTF.
- Dedo em taco de golfe: hiperextensão da IFF.

Testes especiais
. Teste de Thompson
- P/ avaliar a integridade do tendão de aquiles.
- Paciente em DV com os joelhos fletidos a 90°, aplica-se compressão manual sobre a panturrilha.
- Positivo: pé faz flexão plantar – tendão íntegro.
. Teste da compressão lateral da perna (Pillings)
- P/ avaliar se há inflamação dos ligamentos e articulações tibiofibulares distais.
- Comprimir, no terço médio da perna, a fíbula contra a tíbia.
- Positivo: tíbia arqueia e produz dor aguda na face anterolateral do tornozelo.
. Manobra da hiperextensão do tornozelo e dos artelhos
- P/ distender a fáscia plantar e torna-la mais superficial e palpável em toda sua extensão.
- Examinador produz extensão máxima dos artelhos e do tornozelo.
- Se houver inflamação haverá dor aguda à manobra e se houver ruptura haverá dor e aparecimento de hematoma.
. Teste de Jack
- P/ determinar a liberdade de movimento da articulação subtalar, integridade do tendão flexor longo do hálux e a
sincronização entre as musculaturas intrínsecas e extrínsecas do pé.
- Examinador provoca extensão passiva do hálux (MTF), ao mesmo tempo que observa o retropé em varo, o
surgimento ou acentuação da abóboda do pé e a rotação externa da perna.
- Positivo: quando há essas alterações. Indica bom prognóstico para pé valgo flácido da infância.
- Negativo: necessita de mais avaliações.
. Sinal dos muitos dedos
- P/ instabilidade do músculo tibial posterior e pé plano. Indica presença de deformidade em abdução do antepé em
relação aos demais segmentos.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- Observar o tornozelo posteriormente. O numeral do artelho visível mais medialmente define a intensidade da
abdução.
. Prova da redutibilidade do valgismo do hálux (McBride)
- P/ determinar o grau de retração dos tecidos moles laterais na deformidade do hálux valgo.
- Paciente em posição ortostática. Examinador aplica força na borda lateral do hálux anotando o grau de
redutibilidade da deformidade.
- Normal: hálux se alinha com o eixo do metatarso.
- Anormal: esse limite não é atingido e indica necessidade de liberação das estruturas laterais na cirurgia.
. Teste da compressão látero-lateral do antepé.
- P/ detectar processos inflamatórios e neoplásicos expansivos dos espaços intermetatarsais.
- Aplica-se força de compressão nas cabeças do I-V metatarsos no sentido de aproximação entre si causando
redução substancial dos espações intermetatarsais.
- Positivo: dor com ou sem parestesia na região.
. Sinal de Mulder
- No teste da compressão latero-lateral do antepé vai causar dor em choque irradiada para os dedos
correspondentes aos ramos neuronais acometidos pelo neuroma de Mortor. Há também estalito característico e
ressalto doloroso resultante da movimentação brusca do neuroma no espaço entre as cabeças metatarsais.
. Teste da redutibilidade das garras (Teste de Kelikian-Ducroquet)
- P/ testar a existência de retrações e contraturas capsuloligamentares e tendíneas das articulações MTF e IIFF dos
dedos quando apresentam deformidades em martelo ou garra.
- Aplica-se pressão com os polegares na região central do antepé (bola do pé), no sentido de acentuar ou produzir o
arqueamento transverso dessa região.
- Se a manobra não corrigir – rígidos ou estruturados.
- Se a manobra corrigir – flexíveis ou funcionais.
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QUADRIL

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Inspeção
- Marcha, desvio posturais, contraturas, cicatrizes e hipotrofias.
Palpação
- Espinha ilíaca AS.
- Artéria femoral (NAV).
- Articulação do quadril.
- Trocanter maior.
- Espinha ilíaca OS.
- Articulação sacroiliaca posterior.
- Tuberosidade isquiática.
- Cristas ilíacas.
Mobilidade articular
- Flexão – comparar bilateralmente e avaliar a coxa.
- Extensão – DV, joelho levemente fletido, empurra a coxa.
- Rotação interna – quadril em extensão. O examinador roda o tornozelo internamente.
- Rotação externa – tornozelo externamente.
- Abdução – DD. Estabilizar a pelve com uma mão e com a outra afasta o tornozelo da linha média.
- Adução – DD. Estabilizar a pelve e cruza uma perna sobre a outra.

Testes de contraturas musculares:


. Teste da contratura do M. reto femoral (ELY).
- Paciente em DV na mesa, segura-se o tornozelo do membro a ser examinado e flexiona-se o joelho passivamente.
Se houver contratura haverá flexão do quadril.
. Teste para contratura do trato iliotibial (OBER).
- Paciente em DL, joelho e quadril estendidos, abduzir o quadril. Tenta-se aduzir o quadril e verificar a presença de
contratura da musculatura abdutora, caso o membro permaneça abduzido.

Testes Especiais:
. Teste de Trendelenburg.
- P/ m. glúteo médio.
- Examinador atrás do paciente pede para que ele flexione um joelho, mantendo o quadril em extensão. Quando a
musculatura glútea contralateral for suficiente, a crista ilíaca ipsilateral do joelho se elevará. Se houver insuficiência
do glúteo médio a crista ilíaca irá cair para o lado do joelho.
O paciente deve ficar mais de 30 seg na posição para que possa ser avaliado.
. Sinal de Trendelenburg.
- Alteração na marcha devido a insuficiência do glúteo médio.
. Teste de Thomas.
- P/ avaliar o grau de contratura em flexão do quadril.
- Paciente em DD e ambos os quadris fletidos até o tronco, pede para paciente abraças os mmii. Segura-se pelo
tornozelo um dos membros tentando estendê-lo ao máximo em direção a mesa do exame, até que a pelve comece a
se movimentar. Mede-se o ângulo formado entre a mesa e o membro.
. Teste da flexo-adução.
- P/ verificar se há alguma patologia que restrinja esse movimento.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
- Paciente em DD, flexiona-se o quadril e o joelho a 90°. Ao se fazer a adução do membro, o joelho consegue
atravessar a linha média podendo chegar a axilar.
. Teste do m. piriforme.
- P/ avaliar se há espasmo do músculo comprimindo o n. ciático, que passa sobre ele.
- Dor na região glútea com exacerbação dos sintomas por abdução e rotação interna, que aumenta a tensão sobre o
músculo.
. Teste do câmbio.
- P/ avaliar a amplitude de abdução do quadril.
- Paciente em DL, com os mmii em extensão. Faz-se abdução do quadril, podendo haver um bloqueio a abertura do
quadril em virtude do trocanter maior chocar com o ílio. Realiza-se a flexão do quadril e tenta a abdução novamente.

Testes Quadril Pediátrico:


. Sinal de Ortolani.
- P/ avaliar displasia do desenvolvimento do quadril. (avalia instabilidade)
-quadril em flexão de 90°, joelho fletidos. Faz abdução da coxa fletida e pressão com o indicador e o dedo médio
sobre o trocanter maior. Produz uma ressalto provocado pela cabeça femoral ao retornar ao acetábulo.
- a medida que o bebê vai crescendo, o sinal de ortolani torna-se negativo, caso não se negative, há DDQ.
. Sinal de Barlow.
- P/ verificar se o quadril é luxável.
-um membro de cada vez.
-Primeira etapa: quadril 90°; pressão longitudinal (pressionar a coxa com o dedão empurrando para baixo), a cabeça
instável desloca-se do acetábulo. Segunda etapa: promove o retorno da cabeça ao acetábulo; faz abdução da coxa
pressionando o trocanter maior com os dedos.
. Teste da telescopagem.
- P/ instabilidade do quadril.
- Quadril em 90° de flexão. Ao exercer pressão no sentido longitudinal sobre a coxa, a cabeça femoral desloca-se no
sentido AP.
. Assimetria de pregas.
- Pregas glúteas ou das coxas assimétricas entre 3-4 meses é sinal de DQ.
. Dismetria dos mmii.
- Medir desde a espinha ilíaca AS até o maléolo interno.
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JOELHO

-Se apresentou e cumprimentou o paciente.


-Realizou a anamnese.
-Realizou o exame físico.

Testes da Patela:

. Teste da compressão patelar.


- P/ condromalácia, artrose ou instabilidade femoropatelar.
- Compressão sobre o sulco femoral, com o joelho em extensão e
em flexão de 25-30°.
- Positivo: dor e crepitação.

. Teste da inclinação patelar.


- P/ avaliar o grau de tensionamento exercido sobre os retináculos
medial e lateral.
- Mobilização lateral e medial da patela em extensão e em 30° de
flexão.

. Sinal da apreensão.
- P/ luxação recidivante da patela.
- Quando a patela apresenta grau de mobilidade lateral maior que
o normal, detecta-se luxação ou subluxação patelar. Este teste
pode ser acompanhado por uma sensação de apreensão por parte
do paciente, que tenta impedir que o examinador tire sua patela
do lugar.

Testes meniscais:

. Teste de McMurray.
- P/ lesões dos cornos posteriores dos meniscos.
- Paciente em DD, quadril a 90° e joelho em flexão máxima.
Examinador palpa as interlinhas articulares com uma mão e com a
outra segura o pé provocando rotação interna e externa da perna.
- Positivo: dor com ou sem estalitos – linha medial (menisco
medial), linha lateral (menisco lateral).
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Déborah Mendes
. Teste de Appley.
- P/ lesões nos meniscos.
- Paciente em DV, quadril em extensão e joelho em flexão. Aplica-
se compressão axial junto ao pé e rotação externa da perna até
sentir dor. Na perna oposta: força de distração e rotação.
- Positivo: dor ou estalito junto as interlinhas articulares durante a
compressão para o menisco medial em rotação externa e para o
menisco lateral em rotação interna.
Contraprova: na distração diminui a dor.

. Teste de Steinmann.
- P/ lesão dos meniscos.
- Paciente sentado sobre a maca, com os joelhos fletidos a 90° e
pendentes, faz-se rotação externa e interna da perna, segurando o
pé.
- Positivo: dor ou estalito.

. Sinal de Smillie.
- P/ lesão dos meniscos.
- Palpar as interlinhas articulares.
- Lesão patelar – dor na região anterior e medial.
- Lesão no corno posterior do menisco medial – dor junto a
interlinha medial.
- Lesão no menisco lateral – dor na região anterior e lateral.

. Marcha de pato.
- P/ lesão do corno posterior do menisco medial.
- Paciente agachado no chão, solicitar para que ele de alguns
passos. Se houver a lesão, ele relatará dor que impede de fazer o
movimento

Testes de função ligamentar:

. Teste de Lachman.
- P/ lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) e ligamento cruzado
posterior (LCP).
- Paciente em DD, joelho fletido a 30°, o examinador segura com
uma das mãos a região supracondilar do fêmur e com a outra a
região superior da tíbia e empurra um e puxa o outro.
- Lesão do LCA – tíbia desloca para frente.
- Lesão do LCP – tíbia desloca para trás.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes
. Teste da gaveta anterior e posterior.
- P/ lesão do ligamento cruzado anterior.
- Paciente em DD, joelho fletido a 80°. Examinador apoia o pé do
paciente e com ambas as mãos na região posterior do terço
superior da tíbia tracionando-a para frente provocando um
deslizamento da perna sobre a coxa. Fazer em rotação interna,
neutra e externa.
- P/ lesão do ligamento cruzado posterior.
- Rotação neutra da perna com o joelho fletido a 80°. Empurra para
trás e sente movimentos posteriores com o dedo palpando os
rebordos anteriores.

. Teste da abdução (valgo).


- Interlinha patológica – LCP.
. Teste da adução (varo).
- Interlinha patológica – LCA.
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

TÉCNICAS CIRÚRGICAS:
LAVAGEM DAS MÃOS

Observações importantes:

A lavagem das mãos elimina 100% da flora transitória (são removidos com facilidade, pela simples lavagem com água
e sabão ou até mesmo atrito com a roupa) e 90% da flora residente (remoção é mais difícil, antissepsia causa redução
transitória, logo se restabelecendo a seu nível anterior).

Para redução ao máximo da flora bacteriana da pele na antissepcia cutânea, escova-se (antissepsia por agente
mecânico) a área cutânea com um antisséptico (antissepsia por agente químico)

Antissépticos: substâncias que matam ou inibem o crescimento dos microorganismo quando aplicadas sobre tecidos
vivos (geralmente pele e mucosas). O ideal deve ser de amplo espectro de ação, alto poder germicida, rápida e
prolongada ação sobre os microorganismo, manter sua ação mesmo em presença de líquidos orgânicos, ter bom índice
terapêutico, e baixa incidência de reação de hipersensibilidade.

*Iodo: mais eficaz e barato, possui largo espectro de ação. Suas desvantagens são: falta de efeito residual (aquele que
persiste mesmo depois de algumas horas após seu uso) e reação dermatológica de hipersensibilidade. Iodóforo é um
complexo de iodo fracamente ligado a um elemento transportador que serve tanto para aumentar solubilidade do iodo
quanto para ser um reservatório deste elemento.

-Povidine degermante: usado para degermação (primeiro da foto)

-Povidine tintura: usado em antissepsias na pele

-Povidine tópico: usado em antissepsias nas mucosas

Em 1 minuto já elimina maioria das bact., mas esporos demoram 15 minutos.

*Clorexidina: possui maior efeito bactericida sobre bactérias gram positivas do que gram negativas, atuando mesmo
na presença de sangue ou exsudatos.

-Clorhexidine Degermante: usado para degermação

-Clorhexidine Alcoólico: antissepsia na pele

-Clorhexidine Aquoso: antissepsia na mucosa

Começa ação em 15 segundos. Duracao de 6 horas.

OBS.: o agente utllizado para lavagem das mãos da equipe, escovação e preparo da pele do paciente no pré-operatório
deve ser SEMPRE O MESMO. (Clorhexidine ou PVPI)
Maria Vitória Sperandio Julia Posses Gentil Isadora Ferreira
Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

Realização do procedimento:

-Estar com unhas cortadas e retirar anéis e pulseiras

-Realizar primeiramente lavagem normal das mãos e antebraços, com ensaboamento abundante utilizando
degermante, sem técnica específica

-Pegar escova esterilizada de cerdas moles, se necessário colocar mais produto, e espalhar em ambos os braços com
a parte esponjosa da escova

-Iniciar escovação (deve durar 5-7 minutos) com clorexidina ou PVPI (20-25 passadas por quadrante):

1- Pontas dos dedos e Unhas;


2- Palma da mão (dividir em 2 quadrantes, medial e lateral);
3- Dorso da mão (dividir em 2 quadrantes, medial e lateral);
4- Interdigitais (iniciar pela face ulnar do 5º dedo e sucessivamente as faces ulnares dos demais dedos e,
depois, as faces radiais dos dedos);
5- Antebraço (dividir em 4 quadrantes, anterior/posterior/medial/lateral).
- Enxaguar em agua corrente, sempre mantendo as mãos acima do nível dos cotovelos (inclusive durante escovação).

OBS: Nunca voltar em uma área já escovada

- Entrar de costas na sala operatória.

-Na sala operatório, pegar compressa estéril e secar iniciando por uma das mãos, passar a compressa pelo antebraço
e realizar movimentos circulares. Ao terminar, dobrar a compressa do outro lado e repetir procedimento na outra mão
e antebraço. Após terminar, descartar compressa no ramper.
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Luara Goss Maria Luísa Montechieze Fernanda Cadamuro
Déborah Mendes

COLOCAÇÃO DO AVENTAL

A enfermagem da sala abre e expõe o pacote cirúrgico, onde estão os aventais estéreis e as compressas estéreis para
enxugarem as mãos dos membros da equipe. É preciso vestir corretamente o avental esterilizado a fim de se evitarem
contaminações.

-Pegar firmemente o avental pela gola (parte posterior), afastando-se de qualquer local não estéril, segura-o ao nível
dos ombros, com as mãos elevadas, e deixa-o desdobrar-se totalmente (com gestos suaves, sem sacudi-lo).

-Introduzir as mãos correspondentes, guiando cada membro superior através das mangas correspondentes.

-Solicitar ajuda do circulante de sala, que por trás puxará o avental até os ombros, descobrindo as mãos do cirurgião,
e amarrará as suas tiras dorsais.

-Posicionar a pequena alça ou cadarço de tecido resistente que fica no punho dos aventais ao redor da base do polegar.

*Se o avental apresentar 2 tiras (uma à direita e outra à esquerda, em sua parte da frente): entregar cadarço direito
para membro da equipe que esteja com a mão enluvada, girar no sentido anti-horário e realizar nó na parte da frente
do avental.
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COLOCAÇÃO DAS LUVAS

Uma vez estando de avental, o cirurgião pode calçar suas luvas sozinho ou também pode ser enluvado pelo auxiliar ou
pelo instrumentador.

SEMPRE LEMBRAR DA REGRA: CONTAMINADO SÓ ENCOSTA NO CONTAMINADO E ESTÉRIL NO ESTÉRIL.

-Abrir o pacote com as luvas, virando as bordas das laterais com cuidado

-Iniciar a colocação com a mão de preferência, colocando os dedos e deixando a borda da luva até cerca de dois/três
dedos do punho

-Segurar levemente a parte dos dedos da luva que ficou no pacote com a parte estéril da luva que você já estiver
colocada e dar uma leve puxadinha para desgrudar (isso facilita a colocação da segunda mão)

-Pegar a segunda luva com a parte dos dedos já enluvados e iniciar a colocação da segunda mão, colocar até onde for
possível e posteriormente puxar a luva para cima com cuidado para não contaminar (dica: puxar a parte lateral e fazer
o movimento giratório com a mão que está sendo colocada)

-Por fim, arrumar a luva da primeira mão, pegando a parte interna (estéril) com a mão que já está toda enluvada e
subir até a borda dos punhos da opa.

Após calçarem suas luvas, estando adequadamente paramentados, a equipe deve esperar o momento de iniciar a
cirurgia com as mãos à altura do tórax, com extremo cuidado para não encostar em qualquer superfície não estéril.
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PRÉ OPERATÓRIO

-Se apresentar e cumprimentar o paciente pelo nome

-Questionar tabagismo e caso esteja presente solicitar que o paciente pare ou reduza o número de cigarros por dia

-Questionar antecedentes pessoais e medicações em uso (internações, asma, trombose, IAM, AVC, uso de
AAS/varfarina/hipoglicemiantes ou outros medicamentos, DM, HAS, câncer, HIV, alergias (iodo, medicação), doença
de coagulação, cardiopatia, doença renal, doença hepática, etilismo.

-Questionar HF ( Se algum morreu ou teve alergia com alguma das anestesias)

-Avaliar como será a entubação desse paciente (pedindo para ele abrir a boca) – Classificação de Mallampatti

-Realizar exame físico (peso, altura, IMC, PA, FC, FR, glicemia, edemas, exame cardíaco, exame respiratório)

- Indicar o tipo de anestesia

Local (tópico ou injetável): indicado em cirurgias pequenas, como pontos, colocação de sonda, tirar pinta.
LIDOCAÍNA – DOSE MÁXIMA SEGURA

SEM VASOCONSTRITOR 4mg/kg COM VASOCONSTRITOR 7mg/kg

Bloqueio (de ramo, de nervo, de plexo, raqui, peridural)

*Peridural – indicada para parto, cirurgias da parte inferior do corpo; pode ser feita acima de L4, porém é arriscado,
só se justifica em cirurgias de muita dor.

*Raqui – indicada para cirurgias até duas horas; só pode ser feita abaixo de L4; não pode ser feitas em idosos, crianças,
pacientes com risco de TVP (tabagismo, TRH, outros) e HP de meningite (cauda eqüina mais rígida); indicação relativa
se grande desvio na coluna.

Geral – única que pode ser usada a emergência (pois não causa alterações vasodinâmicas); pode ser usadas em
qualquer situação, inclusive extremos de idade, crianças, problemas na coluna e outras contra indicações dos outros
tipos de anestesia. Ela é indicada em cirurgias de cabeça e pescoço.

Pode ser feita em duas vias: inalatória (muito rápida; muito usada pra hipnose) e intravenosa (Sempre usada, inclusive
quando usa a via inalatória).

Quando for realizar devemos utilizar relaxante muscular (ex. succilcolina), hipnótico (mais famoso é o propofol) e
analgésico ( por exemplo fentanil).
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-Classificar o risco anestésico (ASA)

-Pedir exames pré operatórios mínimos

Se ASA 1 e cirurgia de pequeno porte: pedir Hb(mínimo para operar é 10)/Ht

Se ASA 1 e cirurgia de grande porte: pedir hemograma

Se maior que 40 anos ou doença cardiopulmonar ou doença sistêmica grave mas não incapacitante: pedir hemograma,
RX de tórax e ECG

Se ASA 2 e 3: pedir hemograma, RX de tórax, ECG, uréia, creatinina, sódio e potássio

Se antecedente de distúrbio da coagulação: pedir também TP e TTPA

-Orientar jejum de 8h para sólidos e 6h para líquidos (exceções leite materno que também deve ser de 8h)

- Tirar as dúvidas do paciente e tentar reduzir ansiedade do paciente.


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POSICIONAMENTO DO PACIENTE PARA A OPERAÇÃO

Existem três objetivos principais no posicionamento do paciente: Fornecer uma exposição ideal para o procedimento
cirúrgico; evitar complicações relacionadas à posição do paciente; assegurar o conforto ideal da equipe cirúrgica.

Sempre verificar se não há comprometimento de vasos nervos e, ainda, da respiração, contato do paciente com metais
da mesa e vícios de posição.

Observar se mesa está fixa, com doente devidamente atado, sem risco de que o doente venha a se mexer durante
operação.

Posições possíveis:

-Posição supina (Decúbito dorsal): posição tolerada pelos pacientes anestesiados; utilizada em intervenções
abdominais, supra e infra umbilicais, intervenções sobre as mamas e outras da parede anterolateral do tórax e do
abdome.

-Posição de Trendelenburg (com elevação da pelve e membros inferiores) utilizada nas intervenções abdominais que
exigem o afastamento das alças intestinais. Não deverá ser usada em casos de derrames purulentos.

-Decúbito ventral (intervenções sobre crânio, coluna vertebral, ou sobre região lombar ou sacrococcígea.

-Posição de proclive : decúbito dorsal com a cabeça em nível superior ao dos pés (Trendelenburg Reverso).

-Posição ginecológica ou de litotomia (paciente em decúbito dorsal com as pernas suspensas em suportes especiais-
perneiras) utilizada em intervenções sobre o Períneo, quer ginecológicas ou proctológicas.

-Decúbito lateral: equilíbrio obtido pela flexão da perna inferiormente colocada e com auxílio de uma fita esparadrapo
passada transversalmente sobre o quadril, fixando-a à mesa operatória. Utilizadas para acesso à loja renal
(lombotomias) posições laterais intermediárias são utilizadas nas toracotomias e toracolaparotomias.
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MONTAGEM DA MESA CIRÚRGICA E INSTRUMENTOS

Para montagem da mesa primeiramente devemos nos atentar a dois pontos de extrema importância, a posição do
paciente e se o cirurgião é destro ou canhoto.

Cirurgião destro: mesa no pé do paciente do lado esquerdo.

Cirurgião canhoto: mesa no pé do paciente do lado direito.

Importante se atentar que a diérese é sempre do lado do pé do paciente

Posição do instrumentador (em pé e de frente para parte da mesa com a diérese, hemostasia e
antissepsia).

DIÉRESE HEMOSTASIA ANTISSEPSIA/ CAMPO

Cabo bisturi + lâmina + Pinças de Halsted + Kelly + Cuba rim + cubinha +


Tesouras (Mayo e Metzenbaum Crile + Kocher (retas e Pinça de Backaus + pinça
– reta e curva) curvas) de cheron

SECÇÃO/DIVULSÃO/DISSECÇÃO PARADA SANGRAMENTO Cuba, compressas, gaze


SÍNTESE ESPECIAIS EXPOSIÇÃO

Porta agulha mayo hegar + Cureta + pinça de pean + AFASTADORES


pinça anatômica + pinça dente pinça de Allis + pedículo
de rato + pinça nelson de mixter + clamp Doyen, Maleável,
intestinal Finochietto baby, Farabeuf
FECHAMENTO POR PLANOS
VARIAM POR CIRURGIA
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Importante:

- Posicionar primeiro a reta e depois a curva

-Posicionar as pontas dos instrumentos para baixo, exceto porta agulha.

-Posicionar o bisturi com a lâmina para dentro e o porta-agulha com agulha para fora e ponta do porta agulha para
cima.

Área da diérese:

-Bisturi com lâmina (utilizar pinça hemostática reta para colocar a lâmina no bisturi)

Cabo números 3 e 7 : lâminas no 10, 11, 12 e 15

Cabo número 4 : lâmina no 20, 21, 22, 23 e 24

- Tesoura de Metzenbaum (reta e curva) - ponta romba; cortar tecidos, seccionar vasos sanguíneos pinçados e para
dissecção em geral. “mais fina”

- Tesoura de Mayo (reta e curva) - debridamento e corte de tecidos menos delicados e mais espessos, como fáscia e
músculo necrosado. “mais gorda”

Cabo de bisturi + lâmina


Tesoura de Metzenbaum reta e curva

Tesoura de Mayo curva e reta


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Área da hemostasia:

Pinça de
Halsted
Reta e
curva

Pinça de Halsted
Pinça de Crile Pinça de delicadíssima
Pinça de Kelly
Kocher Reta e curva Reta e curva
Reta e
Reta e curva curva
-Pinça de Halsted delicadíssima (menor que a pinça de Halsted. Usada em cirurgias oftálmicas, vasculares)

-Pinça de Haslted (pequena,de 8 a 12 cm; Possuem ranhuras em toda parte prensora. São utilizadas para pinçamento
de vasos de menos calibre)
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-Pinça de Kelly (ranhuras da parte prensora ocupam 2/3 da extensão)

-Pinça de Crile (possuem ranhuras transversais em toda a extensão da sua parte prensora. 14 a 17cm)

-Pinça de Kocher (semelhante a de Crile, pois possuem ranhuras transversais em toda a extensão da sua parte prensora,
mas na extremidade possuem “dente de rato”, o que aumenta sua capacidade de prender-se aostecidos, mas a torna
mais traumática)
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Área do campo operatório:

Cubinha

Cuba rim

Pinça de
Cheron
Pinça de
Backaus

-Pinça de Cheron (realização de antissepsia; por possuir hastes longas, assegura que o auxiliar não irá se contaminar.
Apresentam cremalheiras e angulação em suas hastes. Garras ligeiramente ovais e com ranhuras para fixação das
gazes)

-Pinça de Backaus (extremidade aguda e curva; finalidade de fixar os campos)


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Área da síntese:

-Pinça dente de rato

-Pinça anatômica (marcações serrilhadas e sem dente)

-Pinça Nelson (maior e com ponta igual pinça de Allis com dentículos)

-Porta agulha Mayo Hegar: ponta da agulha virada para fora da mesa; ponta da tesoura virada para fora da mesa
(contrária ao restante das tesouras/pinças).

Porta
agulha
Mayo Hegar

Pinça dente de rato

Pinça
anatômica
Pinça
Nelson
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Área dos instrumentos especiais:

Cureta

Pea
n
Pinça de
Allis

Pedículo de
Mixter

Clam
p

-Pinça de Allis (preensão de tecidos com mínima lesão. Sua porção prensora possui hastes que não se tocam, com
exceção das extremidades, curvadas uma em direção a outra com dentículos)
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Área de exposição:

-Afastadores (afastam e retêm os tecidos ou órgãos para facilitar e mesmo possibilitar acesso cirúrgico)

Afastador Doyen

Afastador
maleável

Finochietto
baby
Farabeuf

MUITO IMPORTANTE: SEMPRE FALAR NOME COMPLETO DOS INSTRUMENTOS!!!


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FIOS E SUTURAS

- Se apresentar e cumprimentar o paciente

-Lavar o ferimento com soro fisiológico (retirada mecânica da maior parte das sujidade)

- Passar antisséptico (só ao redor da lesão para a anestesia)

*Importante : produtos podem conter PVPI (possui efeito residual de 6-8 horas e açõ bactericida após 2 minutos de
fricção) ou clorexidina (ação bactericida em 15 segundos de fricção e efeito residual de 4-6 horas)

Solução aquosa: menos agressivo; indicado para mucosa

Solução alcoólica: pode ter ressecamento da região; indicado para pele íntegra

- Fazer anestesia local (sempre aspirar antes de injetar o anestésico)

- Indicar tipo de agulha

Circular/cilíndrica (ponta fura, mas o corpo não corta;Lacera sem cortar; Não cria pontos de fraqueza em que o tecido
“rasga”; indicada para tecidos macios: pele de idoso, mucosas, músculos)
Cortante Triangular
Cortante Invertida (mais usada)
Prime (fura e corta; cria pontos de fraqueza, assim fica mais fácil do tecido rasgar; indicada para tecidos mais rígidos
como tendão, periósteo, pele normal
O modelo mais usado é a triangular invertida
Se o tecido for muito duro → agulha triangular prime

- Pegar o porta agulhas Hegar utilizando o primeiro e quarto dedos (CUIDADO PARA NÃO CONFUNDIR
COM A PINÇA KELLY RETA); utilizar o segundo dedo na articulação do parafuso
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-Indicar fio correto


MONOFILAMENTAR - Menor trauma tecidual, sem capilaridade (não passa conteúdo entre meio externo
e interno), porém é difícil de travar, duro (desconfortável para paciente) e tem memória (fica do jeito que
você coloca).
MULTIFILAMENTAR- forte (ex: fio de seda); macio; fácil de usar; trava bem o nó
SINTÉTICO - Não absorvíveis; são inertes (não causa reação inflamatória/alergia); bom para realizar força
tensil.
BIOLÓGICO - fácil manuseio e baratos, porém maior reação tecidual (usar em tecidos mais profundos,
não usar em mucosa e pele)
Obs: Casos que necessite resistência e força extra em que o nó não deva mais sair daquele local → fio
multifilamentar (forte), inabsorvível (permanecerá ali) e biológico (realiza fibrose) → fios de seda e
algodão.
Exemplos: ligar vaso, pedículo vascular.
ABSORVÍVEL- Obrigatório quando tiver líquido perto para que não haja formação de cálculo. Ex: via
urinária, salivar, pancreática, biliar.
Em caso de mamas é bom usar absorvível tbm para evitar que calcifique e cause confusão na
mamografia.
Nunca usar em caso de vaso, tendão ou músculo.
INABSORVÍEL- Usar em suturas permanentes: vaso, músculo, tendão

Exemplos:
Vicryl rapide: absorção rápida; pele de criança pequena sem tensão, para não ter que tirar os pontos;
multifilamentar; transparente/incolor
Monocryl: alta qualidade
Obs: Superfície → fio incolor para não tatuar a pele do paciente.
Profundidade → cor escura para aumentar contraste (violeta).
Vicryl: multifilamentar; macio; utilizado em via biliar, mucosa
Seda e algodão: Fio multifilamentar (forte), inabsorvível (permanecerá ali) e biológico (realiza fibrose)
Nylon: maioria é monofilamentar
Mersilene: multifilamentar; muito usado em músculo, principalmente coração; fino e forte
Ethibond: muito resistente; multifilamentar; macio; usado para tendão
Prolene: monofilamentar; sutura de vasos grandes (cirurgia vascular; ex: fístula artério-venosa); mais
maleável que o nylon

-Posicionar a agulha no porta agulha (no terço final mais próximo do fio e na ponta do porta agulha)
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- Selecionar a sutura:
As suturas continuas tem uma fase destrutiva da cicatrização (causando edema) mais prolongada devido a
tendência de reduzir a microcirculação das bordas das feridas.
As suturas interrompidas são mais fortes, tem maior força de tensão e garantem mobilidade do tecido e
distensibilidade. Já as contínuas, são usadas quando se precisa de uma hemostasia leve e para ganhar
tempo.
Não usa-se as suturas contínuas em caso de infecção ou presença de sangue, e em casos em que se
precisa manter a força tensional.

Suturas Interrompidas:
Simples:
Entrada 90 graus através do tecido de um lado, passando através de quantidade de tecido do lado oposto
e o nó é amarrado. Os nós devem ser colocados fora da linha de incisão.
É uma sutura de oposição. Usada em suturas internas (visceral) e externas (pele).

Simples Invertido (“dentro-fora, fora-dentro)


Aproxima planos profundos, diminui tensão da ferida. Usado em mucosas.

Donati (“longe-longe, perto-perto”)


Promove aposição completa e precisa dos tecidos, com leve eversão após confecção dos nós;
Pode ser usada como sutura de tensão como ajuda a uma primeira linha de sutura, porém é mais
demorada e tem maior reação inflamatória; Usado em casos de dificuldade de cicatrização, DM, idosos.

Polia (“longe-perto, perto-longe”)


É uma combinação de uma sutura de aposição com sutura de tensão; O componente longe atua
diminuindo a tensão, ao passo que o perto faz aposição.
Usado quando a pele requer tensão moderada para aposição, por exemplo em tendões.

Em X (Dar um nó simples, depois outro simples, e quando amarrá-los, cruzam-se formando um X)


Usada em hemostasia com um só ponto.

Em U (Dar um ponto simples, desce e da outro ponto simples, mas do lado contrário)
Usado em suturas de feridas sem tensão (pele).
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Suturas Contínuas:
Chuleio Simples:
Usado normalmente em pequenas áreas.
Obs: Em áreas maiores está indicado fazer um ancorado no meio (4 simples e 1 ancorado).

Chuleio Ancorado:
Raramente usado por ser isquemiante.

Barra Grega:
Ponto U contínuo;
Usado em área sem tensão, tecido macio (peritônio, retroauricular).