Clínica Cirúrgica – bloco VII - JC

APENDICITE
É a principal causa de abdome agudo não traumático.
Anatomia: o apêndice é um órgão vestigial, não tem uma função digestiva propriamente dita. Faz parte do resquício
do tecido embrionário do intestino médio. Qual a função do apêndice? Funciona como ‘amígdalas’ do intestino.
Fisiopatologia do apendicite na criança é diferente dos adultos. Localiza-se em 95% das vezes na fossa ilíaca direita e
SEMPRE acompanha o ceco, até porque ele fica na confluência das tênias (tênia lateral e tênia medial do ceco). Ele
pode ‘caminhar’, por isso pode ter apendicite do lado esquerdo, no meio, na pelve, porque em 5% das pessoas o
ceco é móvel.
Então, o apêndice pode estar retroperitoneal/retrocecal, pode estar apontado para a
pelve, medial ao ceco ou lateral, apontado para a parede abdominal. Qual a posição
mais comum? É a apontada para a pelve. O Sabiston diz que a posição mais comum é a
retrocecal, mas professor discorda, até porque na retrocecal ele está posterior ao ceco e
a doença fica subclínica, demora mais dias para evoluir e doente fica sem peritonite, pois
está por trás e a cirurgia fica mais difícil, além de complicar mais, perfurar.
Quando compõe o saco herniário é chamado de hérnia de Amyand.
Vascularização: artéria apendicular é ramo da artéria ileocolica que é ramo da mesentérica superior. Aorta 
mesentérica superior  ileocolica  apendicular. Na cirurgia é importante a ligadura da artéria e veia apendicular.
Veia faz o caminho inverso: veia apendicular drena pra mesentérica superior que drena para veia porta.
Os nódulos linfoides do apêndice: Ela é a viscera oca que tem a maior concentração de tecido linfoide. Então, é
como se o apêndice fosse as amigdalas do intestino. O órgão do sistema digestivo que tem mais é o fígado em
quantidade/em peso, mas em proporção é o apêndice. O que as crianças têm? Um pico de crescimento linfoide,
pico com 3 anos e 10 anos. Da mesma forma, ocorre o crescimento desses nódulos. Eles crescem tanto que
obstruem a luz do apêndice e faz apendicite. Por isso a PRINCIPAL causa de apendicite nas CRIANÇAS é a
HIPERPLASIA NODULAR LINFOIDE. Nos ADULTOS a principal causa são os FECALITOS (fezes ressecadas/calcificadas
dentro do apêndice). Mas pode ser por tumor, adenoma, cálculos biliares...
O apêndice tem as 4 camadas do intestino: 1 mucosa, 1 submucosa, 2 camadas musculares e uma serosa.
Por que incide mais no sexo masculino? Porque nas mulheres tem muito mais diagnostico diferencial, como
inflamação das estruturas da pelve (vulvovaginites, salpingites, DIP....). 60% das cirurgias de apendicite são
realizadas em homens. Não pode afirmar que homem tem mais fator de risco para apendicite do que a mulher,
porém a mulher tem outros diagnósticos.
Pico de idade é de 10-25 anos.
Mortalidade aumenta quando tem perfuração.
Fisiopatologia: víscera oca, que pode obstruir. Porém, as vezes não precisa desse fator mecânico, pode ter bactérias
que ativem o gatilho. Mas a literatura clássica, afirma que deve existir um fator mecânico que provoque uma
obstrução, como fecalito, nódulos linfoides hipertrofiados, corpo estranho. Essa obstrução provoca um aumento da
pressão da luz, vai provocar edema, isquemia e infiltração bacteriana.
A apendicite apresenta 4 fases
Fase I – fase hiperêmica: ninguém opera nessa fase. Há dor episgastrica, você não sabe o que é, a viscera está
distendida.
Fase II – fase edematosa e fase fibrinosa  maioria das apendicites são operadas nessas fases
- Fase edematosa: É um edema da parede, o apêndice fica congesto, ele inflama e começa a tocar no peritônio
parietal. Na hora que toca no peritônio parietal a dor se torna parietal, localizada na fossa ilíaca direita (migração da
dor), antes a dor era visceral, era imprecisa, no mesogástrio.
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- Fase fibrinosa: presença de fibrina na serosa.
Fase III – fase flegmonosa: quando tem pus dentro do apêndice. Pra acontecer isso aqui tem que ter pelo menos 24
horas de evolução.
Fase IV: fase perfuração: tem risco de perfurar.
Então, é uma doença que tem um componente infeccioso muito importante. Logo, o que mata é a INFECÇÃO.
Aeróbios gram – e gram +, destaque para E. coli, enterococcos, e tb, anaeróbios (bacteroides fragilis). Geralmente,
quando existe perfuração do apêndice existe uma chance de colonização do peritônio por enterococcos deve ser
considerada, então obrigatoriamente você tem que cobrir gram – entéricos, associar cefalosporina de 3° ou 4°
geração ou uma ampicilina.
Quadro Clínico: Principal sintoma é a dor. Contudo, o sintoma mais precoce da apendicite é a ANOREXIA, devido o
TNF alfa que é a citocina da anorexia e eles antecedem até 24 horas a dor aguda! Paciente que está com abdome
agudo e não tem anorexia são os abdomes agudos hemorrágicos (gravidez ectopia, por exemplo)
A dor é do tipo visceral, imprecisa. Paciente vai referir dor epigastrica com posterior migração para FID a medida que
a víscera distende, inflama a parede e começa a tocar no peritônio parietal, por isso, é mais difícil fazer diagnostico
de apêndice retrocecal, pois está atrás do ceco, mais distante do peritônio. Então, paciente que chega com apêndice
retrocecal ele tem lombalgia, Giordano positivo e a clinica se assemelha muito com a cólica nefretica.
Padrão da dor: dor visceral que até 24 horas ela vai migrar para FID.
Febre não é a regra.
Outros sintomas: vômito, diarreia, distensão abdominal e até mesmo sinais e sintomas de obstrução intestinal.
Por que a dor migra? Sai do intestino delgado, uma fibra eferente visceral que não é especializada em dor, so que
essa fibra capta o estimulo nociceptivo (distensão, estiramento, inflamação). Essa fibra que NÃO mielinizada, de
resposta lenta e definição imprecisa. Então, essa fibra vai chega no cérebro de maneira imprecisa, so que parte
desse estimulo vai ser enviado junto com uma fibra eferente da pele especializada em dor (essa fibra vai chegar no
cérebro com informações bem precisas), so que vai pegar uma carona com neurônio, por exemplo, de T12. Então,
vou ter uma fibra mielinizada, especializada em dor da pele de T12, o estimulo vai ser gerado aqui, so que pro
cérebro, uma maneira pro corpo dizer que tem algo errado, ele vai mandar estimulo doloroso por essa via dolorosa,
e o cérebro vai entender que a dor é em T. Se confunde, não sabe aonde é a dor, so sabe que tem desconforto na
pele ao nível de T12. Essa fase é a hiperêmica. Quando a doença evolui para fase II,III..o apêndice distende e começa
a tocar no peritônio parietal, esse é mielinizado e é uma fibra de resposta rápida. Então, a dor se localiza, pois essa
dor parietal transmite direto para o cérebro em uma inserção diferente. A dor visceral é em T10-T12, a parietal se
insere em L1 e chega resposta rápida e precisa.
O sinal de Blumberg so aparece na fase II, III e IV. Sinal de Blumberg é dor na DESCOMPRESSÃO BRUSCA da FID,
especificamente, no ponto de McBurney (transição dos 2/3 mediais com 1/3 lateral em uma linha que vai da cicatriz
umbilical a espinha ilíaca superior). Não existe Blumberg do lado esquerdo, pode existir dor a descompressão
brusca na fossa ilíaca esquerda. Mas, Blumberg é no lado direito!!
Sinal de Rovsing: dor contralateral, aperta lado esquerdo e doi lado direito, devido circulação gasosa do lado
esquerdo para lado direito. Deve ser feito com a mao espalmada de baixo para cima.
Sinal do psoas: contratura involuntária do psoas. Psoas é um musculo que compõe a pelve, e ele cruza bem próximo
do apêndice. Então, próximo inflamatório no apêndice gera uma contratura involuntária desse musculo e seu
estiramento é doloroso. Coloca o paciente em decúbito lateral E, flexão do quadril e joelho E e faz uma hiprextensão
do quadril e joelho, puxa para tras o pcte refere dor.
Sinal de lapinski: ele é também de pesquisar irritação do psoas. Você vai levantar, contrais o musculo psoas, tentar
fazer contração voluntaria. Esse da mais falso negativo. Sinal do psoas é mais especifico.
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Sinal do obturador: as vezes não deu pra apendicite irritar o psoas, mas irritou o obturador da coxa, que faz rotação
interna do quadril. Então, você faz o movimento inverso, você faz flexão do quadril e joelho e move o quadril para
fora. Vai ser extremamente doloroso quando o apendicite esta apontado para pelve. Gravidez tubaria não faz isso,
pois sangue não irrita.
Sinal de Lenander: diferença de temperatura axilar e retal > 1 grau
Sinal de chutro: desvio da cicatriz umbilical para o lado D, contratura involuntária dos mm. da parede abdominal.
Diagnostico é CLÍNICO. Exames complementares são uteis em casos de duvidas, para diagnostico diferencial. Se
historia e exame físico forem positivos  95% de chance de ser apendicite, nenhum exame complementar tem
essa acurácia.
Laboratório é inespecífico. Vai ter leucocitose, aumento de VHS e PCR.
Paciente chega com abdome agudo tem uma sequencia radiológica: começa com radiografia, depois US, depois TC
e por ultimo RM.
Sinal indireto: não tem nenhuma doença que provoque alças paréticas bloqueadas na FID – isso é um sinal de
apendicite na radiografia.
US: sensibilidade de 85% e especificidade de até 90%, mas é operador dependente, poucos veem espessamento do
apêndice, eles geralmente notam mais sinais indiretos, como borramento da gordura, liquido na FID.
Melhor exame é TC: ver o próprio apêndice, a presença de fecalito. Imagem clássica é alça distendida em fundo ceco
na FID.
SCORE DE ALVARADO: mostra importância de sinais clínicos e laboratoriais.
Pontuação > 7 : opera, entre 5-7: probabilidade é intermediária, faz imagem, < 5: prob baixa

Mulher idosa: fazer TC, pois faz DD com diverticulite.

Doente ta comendo = 5 pontos, tem probabilidade baixa.
Principal DD da apendicite é a colecistite por acometer faixas, relativamente, iguais.
Tratamento: é CIRÚRGICO. Só tem uma indicação de tratamento clinico quando tem APENDICITE AGUDA COM
ABSCESSO BLOQUEADO (não tem contato com peritônio) SEM PERITONITE, doente tem que estar estável, porque se
for operar, não vai encontrar o apêndice e vai ter que fazer uma colectomia. Então, é melhor ‘esfriar’, drenar por
exames de imagem, TC ou US, trata clinicamente e depois faz uma apendicectomia no terceiro ou segundo tempo.
Nesse caso, não tem Blumberg, pois não há irritação do peritônio.
Laparoscopia é o padrão ouro. Mais fácil de fazer por vídeo do que aberta.
Além da remoção do apêndice, deve tratar a infecção. Então nas apendicites fase I e II, pode fazer apenas
atbprofilaxia, pois a doença não saiu do apêndice, com cefoxitina (cefalosporina 2 geração) ou cipro + metro
profilático por 24 horas. Na fase III que tem pus e fase IV que tem perfuração, deve-se fazer atbterapia, além da
atbprofilaxia feita na indução anestésica, prolonga o tratamento para 7, 14 ou 21 dias, dependendo da evolução da
infecção. Geralmente, faz-se atbterapia para maioria, apesar de ser fase II (o professor faz em todos).
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Quando acontece perfuração, sempre lembrar da AMPICILINA e CEFALOSPORINA DE 3° GERAÇÃO, pois considera
enterococcos e cipro não cobre.
Complicações: mais comum é a infecção de ferida operatória (infecção incisional superficial).
- Mais graves: abscesso cavitário, íleo paralitico, fistula entérica, piliflebite (mais mata, é a trombose séptica dos
vasos mesentéricos, da veia porta. Trombose da veia porta é igual transplante hepático, so que não da tempo
transplantar).