COMPLICACIONES DEL PARTO EN LA DESPROPORCIÓN

PELVICOCEFÁLICA

Los mecanismos compensadores de las

desproporciones pelvicocefálicas pueden producir
complicaciones graves tanto en la madre como en el
feto. Describimos las más frecuentes:

-Retraso de la dilatación: Se produce

fundamentalmente por la alteración de la dinámica
uterina. La cabeza fetal queda detenida en el
estrecho superior y la bolsa de las aguas no ejerce
suficiente presión para dilatar de forma adecuada el
cuello uterino.

-Rotura prematura o precoz de las membranas: Detenida la cabeza en el estrecho

superior, durante la contracción la presión uterina se transmite a las membranas y con
frecuencia se rompen de forma prematura o precoz y espontáneamente.

-Alteración de la dinámica uterina: La falta de presión del polo cefálico sobre la parte
inferior del segmento inferior y del cuello uterino induce hipodinamia primitiva que
contribuye al retraso de la dilatación y a la prolongación del parto.

-Presentaciones anormales: de cara de frente o nalgas, son más frecuentes, casi el doble
que en la pelvis normales.

-Situaciones transversas y oblicuas: son' aproximadamente 3 veces más frecuèntes que

en las pelvis normales.

-El prolapso del cordón: ocurre de 3 a 6 veces más habitual mente que en la pelvis
normal.

-La infección amniótica: se ve favorecida por la prolongación del parto y la rotura de las
membranas.

-Pérdida del bienestar fetal: Si el moldeamiento de la cabeza es excesivo, como hemos

expuesto, pueden producir se lesiones intra craneales del feto.

-Comprensión y distensión del canal blando del parto: Entre la cabeza fetal y la pelvis
ósea materna se interponen partes blandas que pueden ser comprimidas (vejiga o
cuellovesical) o distendidas (segmento inferior) y ser lesionadas, dando lugar a fistulas o
rotura uterina . En la obstetricia actual estas lesiones afortunadamente son excepcionales.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la desproporción pelvicocefálica comporta el estudio de la pelvis y del

tamaño del feto. El estudio comprende los siguientes tiempos:

Interrogatorio. Se indagará sobre la existencia de antecedentes patológicos, historia de

partos difíciles terminados con cesárea y lesiones fetales. Son datos que deberán valorarse
cuidadosamente.

Inspección. La talla, las posibles deformaciones del esqueleto (muy especialmente las de
la columna vertebral) y el eventual acortamiento de uno de los miembros inferiores son
datos que pueden hacer sospechar una anomalía.

Exploración obstétrica. Realizada en las últimas semanas de la gestación, tiene un

especial valor. Un abdomen saliente o péndulo en una primípara puede ser expresión de
una pelvis estrecha o reducida en su capacidad.

Las situaciones y las presentaciones anómalas son más frecuentes en las pelvis anómalas
y obligan a investigarlas y descartarlas.

El peloteo fácil de la cabeza con desbordamiento por encima de la sínfisis del pubis
(palpación mensuradora de Pinard ) y el tacto impresor de Müller-Hillis negativo (falta
de penetración profunda de la cabeza empujada transabdominalmente) son signos de
sospecha de desproporción pelvicocefálica. Sin embargo, en un estudio prospectivo de
Thorp y cols sobre la maniobra de Müller-Hillis se concluye que la falta de penetración
de la cabeza no guarda relación con la desproporción pelvicocefálica.

Pelvimetría: Mediante
un tacto mensurador,
permite evaluar el
conjugado diagonal y
deducir de él el
conjugado verdadero,
restándole 1,5 cm.
Mediante el tacto vaginal pueden valorarse las características de las espinas ciáticas (si
son prominentes o no) y apreciar si el diámetro transversal medio está acortado.

Puede valorarse asimismo la forma del sacro, la profundidad de la pelvis y la dirección

de sus paredes (paralelas, convergentes o divergentes), así como el ángulo subpúbico
(recto, agudo u oblicuo).

Sin embargo, la pelvimetría es sólo un método aproximado de medición de la pelvis que

debe completarse con otras mediciones más exactas.

Radiopelvimetría: Con técnicas apropiadas, de ejecución nada difícil, suministra datos

de gran exactitud sencillez interpretativa respecto a ejes, diámetros y forma de la pelvis.
Debido a los peligros de irradiación fetales se aconseja practicar la exploración a partir
de las semanas 35-36.

No obstante, la radiopelvimetría sólo informa sobre uno de los factores que intervienen
en el parto. Probablemente por ello no existe consenso sobre su valor en el diagnóstico
de la desproporción pelvicocefálica. Para algunos autores, en las presentaciones cefálicas
el valor predictivo de la radiopelvimetría sobre la desproporción es bajo. Otros autores
sólo la indican en presentaciones podálicas en cambio, algunos preconizan su uso, además
de en las presentaciones de nalgas, cuando existen signos clínicos de sospecha de
estrechez pelviana, con antecedentes de partos distócicos, cesáreas y en caso de falta de
progresión de la presentación

Radiopelvimetría: practicada en el posparto inmediato se ha utilizado en gestaciones

primíparas terminadas con cesárea para conocer las
posibilidades de un parto ulterior por vía vaginal.

Ecografía. Permite establecer el peso aproximado

del feto, medir los diámetros parietales y la
circunferencia de la cabeza del feto, pero en la
medición de los diámetros de la pelvis su sensibilidad
no supera a la radiopelvimetría.

Morgan y cols. desarrollaron en 1986 un método para identificar la desproporción

fetopélvica que comparaba las circunferencias fetales de la cabeza y del abdomen con las
maternas de entrada a la pelvis y de la pelvis media. Las circunferencias fetales eran
medidas por ecografía y las maternas mediante radio pelvimetría. Este método fue
denomina de índice fetopélvico y se consideró que tenga una sensibilidad del 85% y una
especificidad del 92%. Posteriormente, otras publicaciones de este grupo y algún otro
estudio confirmaron estos resultados, en el sentido de que el índice fetopélvico era eficaz
para detectar la presencia o ausencia de desproporción. Sin embargo, en 1998, en un
estudio en el que participaron 176 mujeres, Ferguson y cols. ( concluyeron que el índice
fetopélvico tiene un bajo valor predictivo de la desproporción fetopélvica.)

En la actualidad se considera que no existe un límite del tamaño de la cabeza del feto por
encima del cual se pueda prever que existirá una desproporción y algunos autores
mantienen que no hay ningún método que permita predecir con exactitud la desproporción
fetopélvica originada por aumento anormal de la cabeza del feto.

Tomografía computarizada (TC): La pelvimetría realizada mediante TC tiene alguna

ventaja sobre la radiopelvimetría, lo cual ha motivado que en algunos centros la haya
sustituido. La irradiación que reciben la mujer y el feto con la TC es menor. Tiene una
gran exactitud, superior a la radiopelvimetría; es de técnica sencilla y de fácil
interpretación, mientras que los costes son semejantes.

Resonancia magnética (RM): Esta prueba tiene tres ventajas fundamentales sobre los
otros métodos anteriormente descritos: ausencia de radiaciones ionizantes, posibilidad de
detectar la distocia originada por tejidos blandos y visualización completa del feto. Es
además muy exacta a la hora de medir los diámetros pélvicos (estrecho superior y pelvis
media), superior a la radiopelvimetria. En cambio, tiene la desventaja del elevado coste
que con eva la explotación un estudio piloto realizado por Fox y cols. en 2004

CONDUCTA ANTE LAS ANOMALIAS PÉLVICAS

Los datos expuestos en el apartado anterior deben ser cuidadosamente valorados para
tomar la más importante decisión ante las anomalías pélvicas: ¿cesárea electiva o parto
por vía vaginal?

CESÁREA ELECTIVA

No hay evidencia científica de que el índice

fetopélvico por si solo sea suficientemente
eficaz para indicar qué gestantes deben ser
sometidas a cesárea electiva y cuáles a parto
vaginal. Como hemos expuesto en el apartado
anterior, en algunos estudios se destaca el valor del índice fetopélvico para seleccionar la
vía del parto en gestantes que tuvieron un parto anterior por cesárea; sin embargo, también
hay estudios que consideran que este índice tiene poco valor para confiar en la selección
de la vía del parto. En la actualidad es sólo un dato más que debe tenerse en cuenta.

Se admite que la cesárea electiva tiene que realizarse en, los siguientes casos:

 Diámetro conjugado verdadero del estrecho sup. de la pelvis menor de 8,5 cm.
 Pelvis con asimetría marcada en el estrecho superior o medio
 Presentación primitiva de cara o de nalgas
 Partos anteriores en los que la prueba de parto terminó con feto muerto o dañado
 Cesárea anterior. Es sólo una indicación relativa. Deberá analizarse
detenidamente el caso y la indicación de la cesárea anterior. En algunos casos se
someterá a la mujer a la prueba de parto.
 Primípara añosa. Es igualmente una indicación relativa
 Primípara después de un largo tratamiento de esterilidad. Es igualmente una
indicación relativa.
 Peso estimado del feto superior a S.000 g o en diabéticas superior a 4.500 g (16),
fundamentalmente con la finalidad de evitar la distocia de hombros
 La cesárea debe programarse en la gestación a término. Si en la espera se iniciase
el parto, la cesárea se realizará inmediatamente

PARTO POR VIA VAGINAL

En este grupo se incluyen pelvis reducidas,

que no reúnen las condiciones arriba
señaladas para realizar cesárea selectiva. Se
consideran pelvis límite, pero posiblemente
viables. Se recurre entonces a un ensayo
Clínico que se conoce con el nombre de parto de prueba

El parto de prueba o prueba de parto

Consiste en un ensayo obstétrico que se realiza de forma espontánea o ayudada para

conocer si la cabeza fetal es susceptible o no de encajarse en la pelvis materna en el
transcurso del parto.
Se trata de presentaciones cefálicas. Desde el comienzo, el parto ha de ser considerado de
alto riesgo.

El parto se realizará con un riguroso control de la dinámica uterina, de la dilatación

cervical, de la frecuencia cardíaca fetal, del descenso y la rotación de la cabeza, así como
de eventuales cambios de la acomodación de la cabeza. El parto debe ser monitorizado
con registro de las contracciones de la frecuencia cardíaca fetal y el estudio del equilibrio
ácido-base del feto en los momentos adecuados.

Es necesario que la dinámica uterina sea eficaz, y si no es adecuada se administrará

oxitocina intravenosa.

Iniciada la fase activa del parto (dilatación cervical de 3-4 cm) con dinámica eficaz,
pasadas 2-3 horas se aconseja la amniorrexis artificial si no se ha producido la rotura
espontánea de las membranas. Si con dinámica eficaz la dilatación del cuello uterino
permanece estacionaria, pasadas 2 h se considera fracasado el parto de prueba y se indica
la práctica de una cesárea. Si se consigue la dilatación completa, se espera a que, tras un
número de contracciones (alrededor de 30) o de un tiempo determinado (alrededor de 100
min en las primíparas y 45-50 min en las multíparas) la cabeza se encaje. En caso de que
la cabeza no se haya encajado pasado este tiempo, se finalizado el parto y se procede a la
práctica de una cesárea.

Se calcula que la duración del parto desde el comienzo de la fase activa es de 4-8 h según
la paridad de la mujer. Transcurrido este tiempo, si la presentación no se ha encajado, el
parto de prueba se considera fallido.

Bibliografía
BOSQUET, E. (1675). GINECOLOGIA . GUAYAQUIL. DISTOCIAS DE CANAL OSEO