CENTRO UNIVERSITARIO DEL SUR

Solicitud de salidas para viajes escolares

División F1
Departamento

Nombre del evento Fecha de realización

De: dd/mm/aa A: dd/mm/aa
Unidad de Aprendizaje (materia) Programa académico (carrera)

Lugar(es) del evento Número de estudiantes

Objetivo

Materiales y métodos

Ciudad Guzmán, Mpio. de Zapotlán el grande Jalisco a _____de ___________________ de 201____

Profesor responsable de la salida Vo.Bo.

Jefe del Departamento

Nombre y firma
Nombre y firma

Deberá adjuntarse:
1) Formato 2 “Listado general de participantes” debidamente requisitado
2) Copia de Constancia de Vigencia de derechos de todos los participantes
https://serviciosdigitales.imss.gob.mx/gestionAsegurados-web-externo/vigencia

Av. Enrique Arreola Silva 883, Centro, C.P. 49000

Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax 46066
www.cusur.udg.mx
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LISTADO DE PARTICIPANTES

VEHICULO RESPONSABLE
DESTINO CODIGO
FECHA TELEFONO
CARRERA DEPARTAMENTO

TELÉFONO TELÉFONO TIPO

No NOMBRE CÓDIGO CARRERA SEM ALERGIAS
PERSONAL EMERGENCIAS SANG
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
* Anexar copia de identificación oficial (Alumnos credencial estudiante) y comprobante de vigencia del IMSS (otro)
Liga IMSS https://serviciosdigitales.imss.gob.mx/gestionAsegurados-web-externo/vigencia

Firma Académico
responsable

Av. Enrique Arreola Silva 883, Centro, C.P. 49000

Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax 46066
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Reporte de salida de viajes escolares

División F3
Departamento

Nombre del evento Fecha de realización

De: dd/mm/aa A: dd/mm/aa
Unidad de Aprendizaje (materia) Programa académico (carrera)

Lugar(es) del evento Número de estudiantes

Actividades realizadas

Resultados

Comentarios

Ciudad Guzmán, Mpio. de Zapotlán el grande Jalisco a _____de ___________________ de 201____

Profesor responsable de la salida Vo.Bo.

Jefe del Departamento

Nombre y firma
Nombre y firma

Av. Enrique Arreola Silva 883, Centro, C.P. 49000

Cd. Guzmán, Jalisco, México, (01341) 575.22.22, Fax 46066
www.cusur.udg.mx