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2014-2015 Diretrizes SBD

Diagnóstico precoce do pé diabético

O pé diabético constitui a causa mais


Introdução Fatores fisiopatológicos
comum de internações prolongadas, implicados na ulceração
O pé diabético é conceituado no glos- compreende 25% das admissões hospi-
sário do Consenso Internacional como talares nos Estados Unidos e implica cus- Neuropatia, limitação
infecção, ulceração e/ou destruição tos elevados: 28 mil dólares por admis- da mobilidade articular
de tecidos moles associados a altera- e pressão plantar
são por ulceração, enquanto na Suécia a
ções neurológicas e vários graus de
variação decorre da realização ou não da A neuropatia diabética (ND) está pre-
doença arterial periférica (DAP) nos
amputação: 18 mil dólares (sem amputa- sente em 50% dos pacientes com DM2
membros inferiores.1 Os dados epide-
miológicos mostram-se variados pela ção) e 34 mil dólares (com amputação).3,8 acima de 60 anos, sendo a polineuro-
diversidade dos critérios diagnósti- Embora não haja dados suficientes, patia simétrica distal ou polineuropa-
cos e pelas variações regionais dos sabe-se que uma grande proporção dos tia diabética periférica (PND) a forma
desfechos: em países desenvolvidos, leitos hospitalares em emergências e mais comum, seguindo-se as autonô-
a DAP surge com maior frequência, enfermarias nos países em desenvolvi- micas.10 É também o fator mais impor-
enquanto, nos países em desenvolvi- tante, inquestionavelmente, para o
mento é ocupada por úlcera nos pés de
mento, a infecção é, ainda, a compli- surgimento de UPD em pessoas com
pacientes diabéticos (UPD). Os proble-
cação mais comum das úlceras e que DM. A PND afeta 30% dos pacientes
mas são agravados pelo acesso ruim a
resulta em amputações.1,2 em atendimento clínico hospitalar e de
sistemas de saúde, baixo nível de treina-
Considerando-se os estudos disponí- 20% a 25% entre os pacientes na aten-
mento de profissionais em relação a pé ção básica, além de estar presente em
veis, a incidência anual situa-se entre 2%
diabético (resultando em amputações 10% daqueles com pré-DM.11,12 Se um
e 4% e a prevalência documentada no
Reino Unido e nos Estados Unidos varia mal conduzidas, baixa resolução e rea- em cada dois pacientes com PND não
de 4% a 10%.3 A incidência cumulativa de lização de revascularizações), sistemas apresenta sintomas neuropáticos e a
ulceração ao longo da vida entre pacientes de referência e contrarreferência, bem dor neuropática não é devidamente
com diabetes mellitus (DM) é estimada em como registros e monitorização de UPD tratada em 39% dos casos, uma avalia-
25%,4 ressaltando-se que 85% das úlce- e amputações por DM inexistentes. ção clínica anual, a exemplo do que se
ras precedem as amputações.5 O aspecto No Brasil, 484.500 úlceras são estima- recomenda para outras complicações
mutilador da complicação é um pro- das em um modelo hipotético de uma diabéticas (nefropatia, retinopatia,
blema de saúde relevante pelo impacto doença cardiovascular), deve ser efe-
população de 7,12 milhões de pessoas
socioeconômico global resultante: a cada tuada visando ao diagnóstico precoce
com diabetes mellitus do tipo 2 (DM2),
minuto, ocorrem duas amputações em do risco de ulceração e/ou amputa-
com 169.600 admissões hospitalares
todo o mundo decorrentes do DM, con- ção.13
e 80.900 amputações efetuadas, das A PND, quando associada ao
forme cálculo do International Working
Group on the Diabetic Foot (IWGDF), em quais 21.700 evoluíram para morte. Os comprometimento motor, expressa
2011.1,6 Esses aspectos justificam o incre- custos anuais hospitalares são estima- efeito cumulativo de alteração de fibra
mento das publicações sobre o tema: dos em 461 milhões de dólares (taxa grossa – perda da propriocepção, do
0,7% (1980-1988) para 2,7% (1988-2004).7 cambial em 2008: 1 dólar = 1,64 reais).1,9 movimento articular e do feedback da

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percepção de posição pelos receptores Doença arterial periférica 65 anos. Em relação às UPD, o estudo
nas pernas e pés e da fraqueza mus­ constatou novos padrões na causa:
A doença arterial periférica (DAP) afeta 79% apresentavam PND, 50% tinham
cular.14 Clinicamente, observam-se as
deformidades neuropáticas típicas: pacientes mais jovens com DM, está pre- DAP, isquemia crítica estava presente
dedos em garra ou em martelo, proe- sente em 10% dos casos de DM recém- entre 12% (definida como o ITB [índice
minências de metatarsos e acentuação diagnosticado, manifestações clínicas tornozelo-braço] < 0,5) e apenas 22%
do arco, resultando em maior pressão ocorrem cinco a dez vezes mais frequen- apresentaram a UPD clássica da região
plantar (PP), como mostra a Figura 1. A temente entre pacientes diabéticos do plantar no antepé ou médio pé (antes
PP anormal é um fator importante para que em não diabéticos, e, além disso, denominada mal perfurante plantar).
UPD apenas quando associada à PND, 25% a 50% dos pacientes podem ser A infecção estava presente em 58% e,
uma vez que pacientes com artrite reu- assintomáticos ou apresentar sintomas entre esses, 31% tinham DAP nas UPD
matoide, que apresentam deformida- atípicos: 20% a 30% têm claudicação maiores e mais profundas e comorbi-
des graves, não desenvolvem úlceras intermitente e apenas 10% a 20% mani- dades, o que provavelmente contri-
pela inexistência de PND.15 A PP está festam formas mais graves da doença, buiu para que 40% evoluíssem para
relacionada com a limitação da mobi- evoluindo para isquemia crítica.18-20 amputação, enquanto 85% das UPD
lidade articular (LMA), sobretudo nas No recente estudo prospectivo, sem DAP ou infecção cicatrizaram.21
articulações do tornozelo, subtalar e observacional, Eurodiale (The Euro-
metatarsofalangianas, por comprome- pean Study Group on Diabetes and Lesão tecidual: papel da
timento do colágeno tipo IV e depo- Lower Extremity Project, Grupo de neuropatia no controle
sição de produtos finais de glicação Estudo Europeu em Diabetes e Pro- neurovascular
avançada (AGE), resultando em hiper- jeto de Membros Inferiores),20 com
queratose e calosidades, lesões pré-ul- 14 centros europeus (dez países) que Estudos apontam para uma resposta
cerativas típicas. Dos pacientes segui- incluíram 1.232 pacientes diabéticos orquestrada pela denervação com
dos prospectivamente durante 2,5 consecutivos (2003-2004), o manejo implicação no controle neurovascular,
anos, 28% desenvolveram lesões nos seguiu as Diretrizes Práticas do resultando em alteração do fluxo capi-
pés com a associação de PND e PP.16,17 IWGDF,1 observando-se que 77% cica- lar, oxigenação, filtração de fluidos e
Observam-se PP anormal no calcâ- trizaram a UPD (com ou sem amputa- resposta inflamatória, o que torna os
neo, acentuação do arco, proeminência ção), 5% sofreram amputação maior pacientes diabéticos mais suscetíveis
de metatarsos, arco desabado (Charcot), e 18% amputação menor (55% nos à lesão tecidual, infecção, inclusive ao
PP na região dorsal dos dedos, valgismo dedos, 34% em raio e 11% no médio desenvolvimento de neuroartropatia
(que não é específico do DM) e, por pé), com óbito entre 6%. As caracte- de Charcot. Essa cadeia de resposta
fim, as áreas plantares mais vulneráveis rísticas do participante eram: sexo denota a ação da PND em microva-
(Adaptado de International Consensus masculino (65%), DM de longa dura- sos com liberação de neuropeptídios
on the Diabetic Foot, versão brasileira, ção (70% > 10 anos), má condição de vasodilatadores (substância P, pep-
Pedrosa HC e Andrade A [trads.], SES-DF, saúde e mau controle glicêmico (49% tídio relacionado com o gene da cal-
MS, 2001, com per­missão).1 com HbA1c > 8,4%) e idade média de citonina [calcitonin gene-related pep-
tide – CGRP, peptídeo relacionado ao
gen da calcitonina] e fator de necrose
tumoral alfa [TNF-α]).22,23
O significado fisiopatológico dos
AGE emergiu em relação às compli-
cações crônicas do DM na década de
1980 e evidências se acumulam sobre
o seu papel em relação à inflamação,
aterosclerose e desordens neurodege-
nerativas, com vários mecanismos pro-
postos: 1) acúmulo de AGE na matriz
Figura 1 Áreas de risco de ulceração em pacientes diabéticos. extracelular, causando cruzamentos

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anormais e diminuição na elastici- causa de DM, por meio de antioxidan- Rastreamento:


dade dos vasos; 2) ligação a recepto- tes, antiagregantes plaquetários; como identificação dos
res (RAGE) em diferentes tipos celula- também na via RANKL/OPG, notada- pacientes em risco
res e ativação de vias como a do fator mente para pé de Charcot, através de
nuclear kapa-beta (NF-κβ) e modula- anticorpos mono­clonais.30,31 Os principais fatores de risco, com
ção da expressão gênica em células dados comprovados por meio de estu-
endoteliais, músculo liso, macrófagos; dos prospectivos, são mostrados a
Avaliação clínica
e 3) formação de AGE intracelulares, seguir:1,5,33-35,37-40
comprometendo o óxido nítrico e fato- A avaliação anual requer duas medidas • História de úlcera prévia e/ou
res de crescimento.24-26 extremamente simples: história clínica e amputação.
Recentemente, Bierhaus et al. exame dos pés, iniciando-se pela remo- • Duração do DM (superior a 10
demonstraram que ligantes de RAGE ção de calçados e meias do paciente, anos).
ativam o NFκβ, o p65 e a interleucina-6 o que ainda não constitui uma prá- • Mau controle: hemoglobina gli-
(IL-6) localizados em microvasos dos tica global.34 A perda da sensibilidade cada (HbA1c) > 7%.
nervos surais em indivíduos com PND, protetora (PSP) é o fator-chave para • Visão deficiente.
o que foi comprovado por outros acha- o desenvolvimento de ulcerações e • PND: com ou sem deformidades,
dos de maior imunorreatividade em maior vulnerabilidade a traumas (como sintomas presentes ou ausentes.
axônios e mielina em 90% de DM2 uso de calçados inadequados, quedas, • DAP: claudicação presente ou
com PND e neuropatia proximal (amio­ corte de unhas errático, caminhar des- ausente.
trofia).27,28 O acúmulo de AGE detec- calço), conferindo um risco sete vezes • Orientação/educação deficiente
tado com um leitor autofluorescente maior.32-35 Recentes dados do Brasil acer­ca de DM e de problemas
cutâneo correlacionou-se com sinais mostraram que 58% tiveram registro nos pés.
clínicos e pré-clínicos de PND e PND do exame dos pés efetuado em amos- Além dessas condições, a pouca
autonômica.29 AGE (pentosidina) tam- tra multicêntrica da atenção básica e acessibilidade ao sistema de saúde e
bém têm sido demonstrados em DAP e hospitalar, como observado no Qua- morar sozinho também têm sido rela-
DM correlacionados com o índice tor- dro 1, e uma pesquisa on-line no site da tadas como fatores contribuintes ao
nozelo-braço (ITB).30 Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), processo de UPD.1,34
Postula-se que uma subpopula- em 2005, constatou que 65% entre 311 Ao exame físico, condições der-
ção de pacientes com DM teria maior internautas nunca tinham tido os pés matológicas como pele seca, rachadu-
expressão de mecanismos inflamató- examinados (Dissat C e Pedrosa HC, ras, unhas hipotróficas ou encravadas,
rios e hormonais envolvendo os sis- pelo Departamento de Pé Diabético maceração interdigital por micose,
temas (Receptor activator for nuclear da SBD, Conferência Global, Salvador, calosidades e ausência de pelos consti-
factor kappa ligand/Osteoprotegerin 2005; comunicação pessoal).36 tuem condições pré-ulcerativas decor-
[RANK/OPG], ativador do receptor rentes de PND e DAP.1,4,34 As deformi-
do ligante do fator nuclear kappa/ dades típicas estão demonstradas na
Osteoprotegerina), que implicam em Figura 1.1
calcificação da média (um dos atri- QUADRO 1 Estudo multicêntrico
butos resultantes da PND e presente brasileiro: avaliação de pacientes
dentro das metas de cuidados Testes neurológicos
no pé de Charcot), aumento da ativi-
rotineiros na prática clínica e biomecânicos
dade osteoclástica e maior fragilidade
óssea, os quais são precedidos por Exame dos pés 58,2% (1.300)
Etesiômetro ou monofila-
traumas leves, UPD prévia, infecção ou Fundoscopia 46,9% (1.047) mento de náilon (Semmes-
cirurgia, cuja base comum a todos é a Microalbuminúria 38,9% (869) Weinstein) – 10 g
inflamação. Assim, a intervenção nas (cor laranja kit sorri®) 10 g
Tabagismo 54,5% (1.216)
vias de AGE e RAGE abre amplas pos-
sibilidades terapêuticas para dirimir Adaptado da ref. 35: os dados referem-se aos Detecta alteração de fibra grossa e
registros de exames para rastreamento de com-
oportunamente o desenvolvimento plicações crônicas em centros de atenção básica
avalia a sensibilidade protetora plan­
de complicações em extremidades por e hospitais no ano anterior. tar.1,33,34 Em vários relatos, incluindo

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estudos prospectivos, observaram-se ponteaguda.1,4,10,34 Todos esses testes


sensibilidade de 66% a 91%, especifici- foram validados em estudos prospecti-
dade de 34% a 86%, e valor preditivo vos e podem ser usados para o diagnós-
negativo de 94% a 95%, ratificando o tico de PND, em formato de escores,10,34
monofilamento como o instrumento ou para o diagnóstico da perda de sen-
recomendado para rastrear risco de sibilidade protetora (PSP).34
ulceração resultante de PND.37-40 Res- A
salte-se que o monofilamento não Bioestesiômetro e
diagnostica PND, que requer outros neuroestesiômetro
testes ou uso de escores de disfunção
neuropática.1,4,34 Atualmente, reco- Ambos são instrumentos que quanti-
menda-se testar quatro áreas plantares: ficam o limiar da sensibilidade vibrató-
hálux (falange distal), primeiro, terceiro ria (LSV) mediante a aplicação de uma
e quinto metatarsos (sensibilidade 90% B C haste de borracha dura na face dorsal
e especificidade 80%).41 É importante Figura 2 A Áreas de testes e B/C aplicação do hálux, registrando-se em volts (0 a
mencionar a diversidade de mode- do monofilamento 10 g. 50, no biostesiômetro; 0 a 100, no neu-
los confeccionados sem precisão na roestesiômetro) a leitura da percepção
calibração, implicando na acurácia do estímulo vibratório. A média de três
do teste, como demonstraram Booth leituras indica o LSV, cujo ponto de corte
e Young, além disso, o uso não deve de risco de ulceração é 25 volts (sensibi-
ultrapassar dez pacientes ao dia e um lidade 83%, especificidade 63%; relação
“repouso” de 24 horas é requerido para de probabilidade positiva [likelihood
alcançar as 500 horas de meia-vida do ratio] 2,2 [intervalo de confiança {IC}
instrumento em boas condições.42 95%, 1,8 a 2,5] e negativa 0,27 [IC 95%,
Deve-se solicitar ao paciente para 0,14 a 0,48]).4,34,44 O Quadro 2 contém
dizer “sim” durante o toque com força as recentes recomendações da Associa-
apenas para curvar o monofilamento e ção Americana de Diabetes (ADA) e da
que dura 2 segundos; uma simulação de Figura 3 Monofilamento brasileiro. Associação Americana de Endocrinolo-
aplicação e outra aplicação concreta para gistas Clínicos (AACE),34 que são endos-
confirmar a identificação pelo paciente sadas pela SBD45 e pela Associação Lati-
do local testado; qualquer área insensí- boa acurácia. É usado pelo Programa no-Americana de Diabetes (ALAD), por
vel indica insensibilidade protetora alte- de Hanseníase e, atualmente, há o kit meio das Guias do Grupo Latino-Ame-
rada.1,4,34 A Figura 2 exemplifica os locais com dois monofilamentos de 10 g, ricano de Estudos sobre Pé Diabético
de teste atualmente recomendados (A) e a confeccionados exclusivamente para (GLEPED), para o rastreamento do risco
aplicação do monofilamento (B); e a Figura avaliar pacientes diabéticos. neuropático de ulceração.46
3 mostra o monofilamento brasileiro, na
cor laranja – 10 g, da SORRI-Bauru®. As Diapasão 128 Hz, martelo, pino
Diretrizes Práticas do IWGDF contêm as ou palito QUADRO 2 Perda da sensibilidade
instruções de uso do monofilamento.1,43 protetora
Avaliação da sensibilidade prote- O diapasão 128 Hz e o martelo avaliam Monofilamento 10 g + 1 dos testes
tora: as áreas de teste são as regiões fibras grossas, sensitivas e motoras, para neurológicos
plantares do hálux, primeiro, terceiro avaliação de sensibilidade vibratória Diapasão 128 Hz – vibração
e quinto metatarsos bilaterais. A força e reflexos aquileus, respectivamente;
Pino ou Palito descartável – dor
aplicada ao monofilamento deve ser enquanto o pino (neurotip) ou palito
profunda, pinprick
suficiente apenas para curvá-lo.1,34 descartável avalia fibras finas sensitivas,
Martelo – reflexo aquileu
O instrumento é confeccionado para identificar a sensibilidade dolorosa
em uma instituição sem fins lucrativos, ou o pinprick, que é a percepção da Bio ou neuroestesiômetro – LSV (se
disponível)
a SORRI-Bauru® (SP). Tem baixo custo e distinção de uma ponta romba e outra

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Realizam-se o teste com o monofi- Association Task Force on Practice Gui- pela equipe multiprofissional) destinada a
lamento 10 g e um teste dos sugeridos: delines52 adota valores de ITB > 1,40 pacientes com risco elevado de ulceração
o teste com o monofilamento alterado como não compressível, 1,0-1,40 como é efetiva se a incidência de úlcera e ampu-
e dois ou mais testes anormais indicam normal, limítrofe entre 0,91 a 0,99, e tação for reduzida em 25%.8
PSP, portanto, risco de ulceração.34,45,46 anormal 0,90 ou abaixo. O Consenso Internacional do IWGDF
O diagnóstico clínico definitivo de PND O ITB (demonstrado a seguir) cons- recomenda a implantação de serviços
é obtido com a aplicação de escores e titui um método fácil, objetivo e repro- básicos na comunidade, de ambulató-
outros testes.10,34 duzível para o rastreamento da DAP. rios ligados a hospitais ou centros espe-
Considerando-se que 50% dos pacien- cializados, de modo a se estabelecer,
Pressão plantar tes com DM têm DAP, o custo do instru- gradualmente, uma rede integrada para
mento é irrisório perante o impacto de atendimento aos portadores de DM com
A PP pode anteceder os achados clí- uma UPD com isquemia isolada ou asso- graus variados de problemas nos pés,
nicos de PND34,47,48 e a sua valorização ciada à PND. Outros métodos incluem preferencialmente conduzida por clíni-
como fator de risco para ulceração a medida da pressão transcutânea de cos gerais e endocrinologistas ou diabe-
tem sido demonstrada em estudos oxigênio: 30 mmHg indicam bom prog- tologistas e enfermeiros (Quadro 3).1,43
prospectivos e transversais.4,17,34 Há nóstico de cicatrização, no entanto, A experiência do Distrito Federal,
uma variedade de métodos que ava- o elevado custo e a necessidade iniciada em 1992, disseminou-se para
liam a PP, desde simples plantígrafos de pessoal técnico especializado para várias regiões do país, com treina­
sem escala de força (Harris mat®)34,49,50 o seu manuseio constituem o maior mentos formais, até 2001, mediante
ou com escala de força (Podotrack/ impedimento.1,19-20 workshops patrocinados pelo Ministé-
PressureStat®), validado com relação rio da Saúde (MS) e apoiados pela SBD.
ao pedobaró­grafo,51 até plataformas O modelo ratifica a atuação em
Organização de serviços
e palmilhas dotadas de sensores que equipe multiprofissional, o que ren-
captam, por meio da pisada, os pontos O treinamento de profissionais de saúde, deu uma redução nas amputações em
de pressão registrados.4,17,34 O ponto de inclusive de médicos, é crucial para a apli- torno de 77% no período de 2000 a
corte, indicativo de PP elevada, varia cação dessas técnicas para rastreamento e 2004, no hospital de referência.54
segundo os sistemas empregados.4,34 A diagnóstico de PND e DAP, visando à iden- No entanto, embora vários ambu-
PP torna-se mais relevante como risco tificação de risco de ulceração, que deve ser latórios de pé diabético tenham sido
de ulceração quando associada à PND, aplicada aos estimados 60% dos pacientes implementados,7,54 a partir de 2003
inclusive para nortear a confecção e a aparentemente sem alterações.53 Análises a capacitação não ocorreu com o
distribuição de palmilhas.4,34 da Suécia (utilizando-se o modelo Mar- suporte oficial do MS e houve descon-
kov) mostram que a prevenção intensiva tinuidade no projeto e não se implan-
Doença arterial periférica (educação do paciente, uso de calçados tou, até os dias atuais, uma política
adequados e acesso a cuidados regulares da saúde nacional visando ao rastrea-
A palpação dos pulsos deve ser sempre
efetuada, todavia incorre em significa-
QUADRO 3 Níveis de abordagem ao pé diabético, para a organização de
tiva variação intra e interobservadores
serviços de acordo com o nível de atenção à saúde
e, na dúvida, recomenda-se a tomada
do ITB com um Doppler manual de Atenção básica Médico generalista e enfermeiro
transdutor 8 a 10 MHz: afere-se a pres- (nível 1, primário)
são sistólica das artérias distais de Média complexidade Médico generalista*/endocrinologista, cirurgião (geral e/ou
ambos os pés e divide-se o maior valor (nível 2, secundário) vascular) e/ou ortopedista, enfermeiro
pelo maior valor das artérias braquiais,
Alta complexidade Centro clínico especializado em pé diabético, com vários
aferido bilateralmente.1,18-20 Os pontos especialistas
(nível 3, terciário)
de corte indicativos de ITB normal é 0,9
– 1,30, segundo o IWGDF.1,20 O recente *Médico generalista capacitado em DM. Em países onde não há disponibilidade de podiatras, espe-
cialistas em pés com formação superior, a enfermagem é quem conduz os cuidados básicos após
relatório da American College of Car- capacitação. Na América Latina apenas países como Cuba, Uruguai e Argentina dispõem de curso de
diology Foundation/American Heart podologia em nível superior.1,45

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mento e à assistência, por meio de Uma ferramenta importante é para o seguimento com base na pes-
de linha de cuidado específica para a efetuar, após o rastreamento, a clas- quisa de PSP e DAP (Quadro 4).41,45
complicação.55 Por meio do Programa sificação do risco detectado, e sua Em conclusão, as recomendações
Step by Step, do IWGDF-IDF (SbS, Passo graduação norteia as linhas básicas referentes ao pé diabético, com vistas
a Passo), que se inspirou no Projeto Sal- de cuidados a serem seguidos, como ao diagnóstico precoce, prevenção de
vando o Pé Diabético, do Brasil, a SBD também auxilia a organizar em que complicações e posterior implantação
apoia a iniciativa de retomar o objetivo nível de assistência o paciente deve de linhas para organizar o cuidado,
do projeto brasileiro no país nos próxi- ser seguido.1 A classificação do risco do estão contidas no Quadro 5, com base
mos dois anos, buscando a redução de IWGDF foi validada em 200157 e recen- nas seguintes avaliações e evidências
úlceras e amputações.56 temente alterações foram efetuadas classificadas em A, B, C e D.58-70

QUADRO 4 Classificação do risco, recomendações e acompanhamento periódico, segundo o nível de atenção de saúde
(ADA-AACE-SBD-ALAD/GLEPED)1,41
Risco/
Definição clínica Tratamento/ recomendações Acompanhamento
categoria
0 PSP e DAP ausentes Educação do paciente, incluindo aconselhamento Anual, por uma equipe generalista
sobre o sapato adequado (previamente treinada) ou
especialista
1 PSP ± deformidade Considerar uso de calçados especiais e cirurgia A cada 3-6 meses, por equipe
profilática se a deformidade não puder ser adaptada especialista
aos sapatos
Continuar a educação
2 DAP ± PSP Considerar sapatos especiais e consulta com um A cada 2-3 meses
cirurgião vascular para seguimento conjunto (por equipe especialista)
3 Histórico de úlcera ou Considerar o uso de sapatos especiais e consulta com A cada 1-2 meses
amputação cirurgião vascular para seguimento conjunto (se DAP (por equipe especialista)
estiver presente)

Quadro 5 Recomendações e conclusões finais


Grau de
Recomendação
Recomendação
PND: rastreamento deve ser efetuado à época do diagnóstico de DM2 e anualmente D
PND: rastreamento deve ser efetuado após 5 anos do diagnóstico para o DM1 D
Rastreamento de PND: identificar sintomas e sinais (deformidades neuropáticas - dedos em garra, proeminência
de metatarsos, calosidades, limitação da mobilidade articular; pesquisar a Perda de Sensibilidade Protetora Plantar
A
(PSP) – insensibilidade ao monofilamento 10 g e um dos testes sensitivo-motores alterados (sensibilidade
vibratória, sensibilidade dolorosa, reflexo aquileu)
DM1: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7,0%) para prevenção e
A
progressão da PND
DM2: devem ser tratados intensivamente para atingir bom controle da glicose (A1C < 7,0%) para prevenção e
B
progressão da PND
O exame clínico dos pés deve integrar uma abordagem do DM pelos profissionais e dos gestores de saúde para
D
diminuir o risco de lesões e amputações nos pés (PND, DAP e evidência de infecção)
(continua)

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Quadro 5 Recomendações e conclusões finais (continuação)


Grau de
Recomendação
Recomendação
A recomendação para realização do ITB envolve qualquer paciente diabético com sintomas e idade acima de 50
B
anos

Os pacientes diabéticos com alto risco de ulceração (história prévia de úlcera e amputação) devem receber
educação (inclusive aconselhamento para evitar traumas), aconselhamento sobre calçados, cessação de B
tabagismo e referência precoce para cuidados por profissionais treinados para lidar com lesões em pés

Pacientes com úlceras devem ser seguidos por uma equipe multidisciplinar com expertise evidente no manuseio
C
para prevenir recorrência de úlceras e amputações

A classificação de Texas, validada, mostrou ser mais eficaz em refletir o risco de amputação e predizer a
B
possibilidade de cicatrização do que a de Wagner

Todo o paciente diabético com lesão no pé deve receber atendimento em 24 horas D

Qualquer infecção relacionada a lesões em pés de pacientes diabéticos deve ser tratada de forma adequadamente
D
agressiva

(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de casos
– estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.

cular o ITB para o rastreamento da DAP, mendações já estejam contempladas


Guia de bolso para exame
dos pés também estão contemplados. em documentos científicos, inclusive
O conteúdo do guia contribui, por na versão de 2007 do Consenso In­ter-
A ADA lançou, em 2009, o Foot Exami- meio de um formato simples, para o nacional (<www.idf.org/bookshop>).
nation Pocket Chart (Guia de bolso para seguimento das orientações cardinais A seleção de calçados para pacientes
exame dos pés). Após entendimentos do pé diabético, desde o exame clínico diabéticos é considerada uma prescri-
com os autores, David Armstrong e até o cuidado com as lesões e orienta- ção e deve envolver critérios clínicos
Lawrence Lavery, e a coordenadora ção sobre calçados.71 e confecção dentro de normas padro-
do Departamento de Pé Diabético da nizadas. No nosso país, a Associação
SBD, Hermelinda C. Pedrosa, a gerente
Recomendações sobre cal- Brasileira de Normas Técnicas (ABNT)
administrativa, Anna Maria Ferreira, çados para pacientes diabé- e o Instituto Nacional de Metrologia,
promoveu os arranjos burocráticos ticos Normalização e Qualidade Industrial
necessários para a cessão dos direitos
(Inmetro) dispõem de dados técni-
autorais para impressão e divulgação O Departamento de Pé Diabético
cos para a aprovação de calçados. O
no site da SBD. O guia contém os pon- coordenou, juntamente com vários
Departamento de Pé Diabético da
tos relevantes referentes à avaliação especialistas que atuam na área de Pé
Diabético, Ana Ravazzani, Domingos SBD elaborou um conjunto de normas
clínica dos pés dos pacientes diabéticos
com ênfase na PSP, além de orienta- Malerbi, Cândida Parisi, Geisa Macedo, técnicas, com base em conceitos glo-
ção para prescrição de calçados, anti- Helena Schmid, Karla Rezende e Maria bais mínimos para a emissão do Selo
bioticoterapia, versão simplificada da Regina Calsolari, a elaboração das SBD de Calçado Adequado. O selo da
classificação do Texas,69,70 resumo das recomendações para um calçado espe- SBD é um avanço para difundir entre
indicações de curativos e classificação/ cialmente confeccionado para uso os médicos e demais profissionais da
seguimento/referência com base no pelos pacientes diabéticos. Este anexo saúde, bem como entre os usuários, a
risco de ulceração. Ilustrações do uso do contempla os pontos considerados necessidade de se usarem critérios téc-
monofilamento de 10 g e os pontos de essenciais. nicos para indicar calçados adequados,
teste (hálux, primeira, terceira e quinta Inexiste um consenso sobre calça- com base na atividade e no risco de
cabeças de metatarsos), de como cal- dos adequados, embora várias reco- ulceração (Figura 5).

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Diretrizes SBD 2014-2015

Figura 4 Guia de bolso para exame dos pés.


2014-2015

Figura 5 Guia de bolso para exame dos pés.

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Diretrizes SBD
Diretrizes SBD 2014-2015

Critérios globais mínimos ponto, formas hiperprofundas, com no tic foot lesions. Clin Infect Dis. 2004;
mínimo três larguras de base diferentes, 39(suppl 2):S132-S139.
• Peso: < 400 g (máximo: 480 g).
confeccionados com forração e solados   9. Rezende KF, Ferraz MB, Malerbi DA,
• Parte anterior (frente): ampla,
especiais, para reduzir pontos de atrito Melo NH, Nunes MP, Pedrosa HC,
com largura e altura suficientes
ou compressão, dotados de palmilhas Chacra AR. Predicted annual costs
para acomodar os dedos. Modelos
removíveis e especiais, para pés neuro- for inpatients with diabetes and
com até três larguras.
páticos de criança ou adulto, com base foot ulcers in a developing country
• Parte externa: couro macio e flexível.
tipo rocker (mata-borrão), contraforte — a simulation of the current situa-
• Forração interna: em couro de
reforçado, colar e pala almo­fadados. tion in Brazil. Diabetes UK. Diabetic
carneiro, microfibra antialérgica e
Medicine. 2010;27:109-12.
antibacteriana, passível de absor-
10. Boulton AJM, Vinik AI, Arezzo JC et
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• Entressola: palmilhado com fibras
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• Solado: não flexível, do tipo mata
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-borrão, com redução de impacto
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e antiderrapante, de couro ou bor-
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espessura mínima de 20 mm.
2011: disponível em www.idf.irg/ editors. Oxford, Oxford Diabetes
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prevenindo atrito no calcâneo e/  2. Unwin N. The diabetic foot in the 12. Pedrosa HC. Neuropatia Diabética.
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