IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE

 Nome completo: ___________________________________________________________________________________

 Sexo: ( ) F ( ) M
 Idade: _____________
 Data de Nascimento: __/__/__
 Profissão: _________________________________
 Telefone: _________________________________
 Data da Avaliação: __/__/__

 Peso Habitual: _________________________

 Peso ideal: ______________________________
 Altura: _______________________________
 Peso Atual:________________________________
 Circun. Cintura:____________________________

ANEMNESE ALIMENTAR SOCIAL  Há consumo de açúcar pela família? ( ) Sim ( )

 Possui alguma alergia alimentar? Não

_________________________________________ Quantidade?_______________________________

________________________________________ _________________________________________

 Pratica atividade física? Quais? Quantas vezes?  Costuma consumir refrigerantes ou sucos de

_________________________________________ caixinha? ( ) Sim ( ) Não

________________________________________ Se sim, quantas vezes por

 Número de refeições ao dia? semana?__________________________________

_________________________________________ _________________________________________

________________________________________  Há consumo de óleo pela família? ( ) Sim ( ) Não

 Etilismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade?_________________

Quantidade?_______________________________ Tipo?____________________

_______________________________________  Há consumo de sal pela família? ( ) Sim ( ) Não

 Tabagismo: ( ) Sim ( ) Não Quantidade?_______________________________

Quantidade?_______________________________ ___________

____________________________  Apresenta algum histórico de doença na família

 ( ) Sim ( ) Não. Quais?
_________________________________________
_______________
 Faz uso de algum medicamento? ( ) Sim ( ) Não.
Quais?
_________________________________________
____________________________
 Costuma consumir adoçantes? Se sim,
quais?____________________________________
________________________
 O que você não gosta de comer?
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________
 O que você adora comer e não abre mão?
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________
 Qual a quantidade de água ( em média ) que você
consome por dia?
_________________________________________
_________________________________________
 Faz uso de algum suplemento vitamínico? ( ) sim,
( ) não . Qual?
_________________________________________
_______________________________________
 Costuma comer quando esta ansiosa ? ( ) sim
( ) Não. Se sim, qual o tipo de alimento e qual é a
sensação após a ingestão alimentar?
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________
 Costuma comer quando esta triste? ( ) Sim ( )
Não. Se sim, qual o tipo de alimento e qual é a
sensação após a ingestão
alimentar?________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
 Costuma comer quando esta feliz ? ( ) Sim ( )
Não. Se sim, qual o tipo de alimento e qual é a
sensação após a ingestão
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________
 Você costuma realizar refeições na fora de casa?
Quais?
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
 Você costuma cozinhar ou possui alguém para
auxiliar no preparo dos alimentos? ( ) Sim ( ) Não.
Quanto tempo disponível possui para tal função?
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
 Você consome fast food? ( ) Sim ( ) Não. Quantas
vezes por semana?
_________________________________________
_________________________________________
________________________________________
 Gostaria de acrescentar alguma questão que não
foi mencionada?
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_______________________________________
 Seu intestino funciona diariamente?
_________________________________________
________________________________________
 Escreva abaixo no recordatório habitual o que você costuma comer, os horários e a
quantidade média.

Recordatório Habitual

Refeição/Horário Alimento Quantidade

Desjejum

Hora: ___

Colação

Hora:___

Almoço

Hora: ___

Lanche da tarde

Hora:___
 Jantar

Hora:___

Ceia

Hora:___