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CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE / CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM

SEMIOLOGIA DE SEMIOTÉCNICA DE ENFERMAGEM


HISTÓRICO DE ENFERMAGEM – ADULTO INTERNAÇÃO/ SAE
IDENTIFICAÇÃO
Nome: Registro:_____________
Idade: _____ anos Sexo: ( ) Masc. ( ) Fem. Estado civil: Admissão: ___/___/____
Escolaridade ( ) Analfabeto ( ) Alfabetização rudimentar ( ) 1o grau Completo ( ) 2o Unidade:_____________
grau Incompleto ( )Superior Leito:________________
Profissão/ocupação:
Diagnóstico médico:

1-História da Moléstia atual:


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2 - Antecedentes de saúde:
Doenças existentes:
( ) Diabetes ( ) HAS
( ) Cardiopatia ( )Infecto contagiosa
( ) Câncer ( ) Neurológica
( ) Respiratória ( ) Outros

Doenças na família:( ) Sim ( ) Não Qual grau de parentesco?


Imunização: ( ) Gripe ( ) Hepatite ( ) Tétano ( )Não sabe referir ( ) outros:
Controle de saúde: ( ) Sim ( ) Não Qual e onde?
Cirurgia: ( ) Sim ( ) Não Qual?
Recebeu transfusão sanguínea? ( ) Sim ( ) Não Quando?
Internação anterior( ) Sim ( ) Não Motivo /tempo?
Uso de medicação: ( ) Sim ( ) Não Qual? (tipo, dose, horário):___________________________________________

Alergia( ) Sim ( ) Não Qual?


OBS:

3- Hábitos
Alimentação: ( ) Apetite preservado ( ) Inapetência ( ) Polifagia ( ) Disfagia ( ) dieta especial
Quantidade de refeições/dia _________
Uso de cateter para alimentação: ( ) Não( ) Sim ___________________________________________
Sono e repouso: ( ) satisfatório ( ) insatisfatório ( ) insônia ( ) uso de medicação:_________________________
Atividade sexual: ( )Inativo ( )Ativo Obs:_______________________________________
Condições de higiene pessoal:
Corpórea: ( ) boa ( ) regular ( ) ruim Bucal:( ) boa ( ) regular ( ) ruim
Obs:__________________________________________________________________________________________
Exercícios físicos programados: ( ) exercícios aeróbicos ( ) musculação ( ) natação ( ) não pratica
Recreação e lazer: ( ) viagem ( ) cinema ( ) TV ( ) leitura ( ) jogos esportivos
Consumo de substâncias tóxicas:
Etilismo: ( ) sim ( ) não Frequência: ____/sem tempo: _______ ______Abstinência: tempo _____________
Tabagismo: ( ) sim ( ) não Frequência: ____/sem tempo: ________________ Abstinência: tempo______________
Drogas ilícitas: ( ) sim ( ) não Tipo:_____________ tempo: ______________ Abstinência: tempo______________
EXAME FÍSICO
Parâmetros vitais:
PA: _____x_____mmHg T: ____ ºC FR: ______rpm Pulso:_________ bpm
Dor: ( ) ausente ( ) presente Local:_________________________ Tipo:____________ __________________________
Fatores de melhora:____________________________________ Fatores de piora:____________________________________
Intensidade: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
ESTADO GERAL: FÁCIES:

SISTEMA NEUROLÓGICO:
( ) Consciente ( ) Com resposta verbal ( ) sem resposta verbal ( ) Responde por gestos
( ) Confuso ( ) Desorientado ( ) agitado ( ) hipoativo ( ) sonolento
( ) torporoso ( ) inconsciente ( ) Sedado ( ) plegia _________ ( ) Paresia___________ ( ) Parestesia
RFM: ( ) Presente ( ) AusentePupilas: ( ) isocóricas ( ) anisocóricas______>______ ( ) midriáticas ( ) mióticas
Estado emocional: ( ) calmo ( ) ansioso ( ) choroso ( ) irritado ( ) preocupado com: _________________________________
Acuidade visual: ( ) normal ( ) alterada____________ Acuidade auditiva: ( ) normal ( ) alterada________________

SISTEMA CIRCULATÓRIO:
Pulso: ( ) rítmico ( ) cheio ( ) filiforme ( ) arrítmico Presença de pulsos: ( ) poplíteo ( ) pedioso ( ) femural ( ) radial
Perfusão periférica: ( ) Boa ( ) regular ( ) ruim Cianose: ( ) sim ( ) não local: ______________________________________
Ausculta cardíaco: ( ) BRNF 2T ( ) Alterado ________________________________________________________________

SISTEMA RESPIRATÓRIO:
( ) espontâneo ( ) dispneia com uso de dispositivo: ___________________________________________________________
Expansão do tórax: ( ) simétrico ( ) assimétrico Murmúrio vesicular: ( ) normal ( ) alterado _________________________
Ruídos adventícios: ( ) ausentes ( ) Presentes: ( ) roncos____________ ( ) estertores___________ ( ) sibilos_____________
Tosse: ( ) ausentes ( ) Presentes _________________________________________________________________________
OBS: ______________________________________________________________________________________________

SISTEMA GASTROINTESTINAL
Aceitação alimentar: ( ) Boa ( ) regular ( ) ruim ( ) disfagia
Dentição: ( ) Normal ( ) uso de próteses ______________ ausência de dentes ( ) incompleta
Abdome: ( ) plano ( ) Flácido ( ) distendido ( ) globoso ( ) tenso ( ) gravídico ( ) doloroso a palpação:___________________
RHA: ( ) normal ( ) alterado _______________________________________________________________________________
Presença de massa palpável: ( ) Não ( ) Sim local: ___________________________________________________________
Eliminação intestinal: ( ) presente ___________________________________( ) ausente há ___________________________
OBS: __________________________________________________________________________________________________

SISTEMA GENITOURINÁRIO
Mucosa: ( ) normal ( )alterada _____________________________________________________________________________
Eliminação vesical: ( ) normal ( ) alterada ___________________ Uso de dispositivo _________________________________
OBS____________________________________________________________________________________________________

SISTEMA MUSCULO ESQUELÉTICO


( ) deambula ( ) deambula com auxilio ( ) não deambula
( ) ↓ da força muscular _____________________( ) ↓ tônus muscular__________________

SISTEMA TEGUMENTAR
( ) Corado ( ) descorado ( ) pele íntegra ( ) pele ressecada ( ) ictérica ( ) fria e pegajosa
( ) sudoreica ( )edema_________________( ) hematoma __________________ ( ) escoriação_________________________
( ) lesão __________________ ( ) hiperemia ___________________ ( ) uso de dispositivo: ____________________________
OBS: __________________________________________________________________________________________________

SISTEMA IMUNOLÓGICO
( ) ausência de gânglios palpáveis ( ) presença de gânglios palpáveis
OBS: __________________________________________________________________________________________________

Informações adicionais
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Ac. de Enfermagem: Data:


Matricula: Hora:
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSITÊNCIA DE ENFERMAGEM
Nome: ___________________________________________ RG: _______________________Unidade:__________________ Leito:________ Data:__/__/__

DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM


Realizar por sistemas: SN- Sist.
NeurológicoSCR- Sist. Cárdio-Respiratório SGI-
Sist. Gastro intestinal SGU- Sist. Geniturinário
ST- Sist. Tegumentar SME- Sist. Músculo
Esquelético
Parâmetros vitais: PA: ______x_____ mmHg
P:______ bpm T: ________ºC R: ________rpm
Glicemia: ________mgdL Sat. _________%
_______DIH com diagnóstico médico de:

PESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM HORÁRIO


1. Alteração neurológica: ( ) agitação ( ) sonolência ( ) hipoatividade ( ) desorientação ( ) confusão
( ) s/ resposta verbal ( ) s/ resposta motora ( ) s/ resposta à dor ( ) ______________________________________
2.Alteração respiratória: ( ) dispneia ( ) cianose ( ) Sat <_______% ( ) FR________________________
3.Alteração da ingesta alimentar: ( ) distensão abdominal ( ) náuseas ( ) vômito ( ) inapetência ( ) disfagia
4.Alteração de eliminação intestinal: ( ) frequência ( )aspecto ( ) quantidade ( ) algia( ) ______________________
5. Alteração de eliminação vesical: ( ) frequência ( ) aspecto ( ) volume ( ) disúria ( ) _________________________
6. Alteração de sinais vitais:
7. Presença de: ( ) sangramento ( ) edema ( ) hematoma ( ) icterícia ( ) hiperemia
8.Presença de sinais flogísticos em inserção e cateter / drenos. Local:
II. (R) REALIZAR(O) ORIENTAR (E) ESTIMULAR (A) AUXILIAR (M) MANTER
9.( ) Banho ( ) no chuveiro com auxílio ( ) no leito ( ) em cadeira
10.( ) massagem corpórea de conforto c/ __________________________________________________X/dia
11.( ) Higiene oral c/ __________________________________________________________________X/dia
12.Mudança de decúbito de ......... em........h, protegendo proeminências ósseas c/ __________________________
13.Aspiração em _________________________ de ......... em........h e s/n. anotar aspecto e quantidade de secreção.
14.() Movimentação ( ) deambulação ( ) movimentação no leito ( ) sentar em poltrona
15.( ) Elevação ( ) de decúbito __________________( ) de MMSS _______________ ( ) de MMII ____________
16. Restrição no leito para segurança. Realizar rodízio de locais de restrição, atentar para edemas, cianose, queixas álgicas, lesão.