Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico

Av. barão de Itapura, 1123, Guanabara, Campinas SP

CEP: 13020-901 Fone: 0800 136688 - Fax: (19) 3738 7434
CNPJ: 46.124.624/0001-11

Vencimento parcela: 15/11/2019 Usuário Titular: 9905035791 Nome: CARLOS EDUARDO DAL MOLIN
Demonstrativo das mensalidades referentes ao mes de Novembro/2019 (01 a 30/11/2019)

Descrição Registro Data Faixa etária Mês reajuste Mês reajuste Valor
produto Inclusão faixa etária contrato
PLANO PARTICIPATIVO

COLETIVO

CARLOS EDUARDO DAL MOLIN 448767042 25/11/2009 DE 34 ATE 38 8 11 286.55

TOTAL: 286.55

DEMONSTRATIVO FATOR MODERADOR / CO PARTICIPAÇÃO

Data Usuário Medico/Clinica Serviço Pct Limite Qtd fator Valor fator

06/09/2019 CARLOS EDUARDO DAL M TAISA BERTOCCO CARREGAL CONSULTA EM CONSULTO 30 26.10
TOSCAN
06/09/2019 CARLOS EDUARDO DAL M TAISA BERTOCCO CARREGAL TONOMETRIA - BINOCUL 30 3.77
TOSCAN
06/09/2019 CARLOS EDUARDO DAL M TAISA BERTOCCO CARREGAL BIOMICROSCOPIA DE FU 30 9.36
TOSCAN
TOTAL: 39.23

LEI 12.741/12 DEMONSTRACOES DOS TRIBUTOS: ALIQUOTA COFINS 4% E PIS 0,65%

CODIGO DE IDENTIFICACAO - DEBITO AUTOMATICO: 9905035791152. O DEBITO SERA NO BANCO: 104 AGENCIA: 0602 CONTA CORRENTE:
001001019598.Ref.: Reajuste Anual de Preco - Contratos com aniversario em novembro/19

De acordo com a resolucao normativa RN n171 em 2019, a Agencia Nacional de Saude Suplementar - ANS estabeleceu normas para reajuste das
contraprestacoes pecuniarias dos planos privados de assistencia suplementar de saude, definindo para os contratos de pessoas fisicas com data de aniversario
entre os meses de maio/19 e abril/20, que os reajustes deveriam ser aplicados mediante autorizacao daquele orgao governamental.

Para a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Medico - CNPJ 46.124.624/0001-11 a ANS autorizou, para aplicacao a partir de maio/19, o indice de 7,35%
(Sete virgula trinta e cinco por cento) conforme Oficio GEFAP/GGREP/DIPRO/ANS - 196/2019 - Protocolo n 33910.006102/2019-43.

Considerando que a data de aniversario de seu contrato e no mes de novembro/19, estamos aplicando o referido reajuste. O proximo reajuste esta previsto para
novembro/20.

CONSIDERAR ESTA FATURA QUITADA, SE EFETUADO O DEBITO EM CONTA CORRENTE, MEDIANTE SUFICIENTE PROVISAO DE FUNDOS E
COMPROVACAO ATRAVES DE EXTRATO BANCARIO.

VALOR TOTAL: 325.78